(Z tt mot «e iw f» <t f: C4 M person fr; (jg; (14, (Q ' /flujt/lt _ f U" E] Selskap/lag /sameie. Oppgi Organisasjonsnr:, l

Transkript

1 A-1. Søknad om utslipp av sanitært og kommunalt hus og hytter avløpsvann fra Søknaden skal benyttes for etablering av nye utslipp og vesentlig økning av eksisterende utslipp av sanitært avløpsvann jf. forskrift om begrensning av forurensning av (forurensningsforskriften) kapittel l2. Søknadskjemaet gjelder for utslipp fra bolighus, hytter, turistbed I ter mad komrr virksomhet med utslipp mindre enn 50 pe. Søknadsskjemaet gjelder også for u av'sanitaert* " "' i avløpsvann mindre enn 50 pe i tettbebyggelser som er større enn 2000 pe i innl ndet og 10 kysten. Skjemaet gjelder ikke for påkobling til offentlig avløpsnett. i ' `"..e fwäof i ll rx lnformasjonz å? i i Utslippet av sanitært avløpsvann er søknadspliktig jf. forurensningsforsk ifitenvkapittel 122. 'Søknad med alle nødvendige opplysninger vil bli behandlet av kommunen. Søknad i samsvar med standardkravene i kapittel 12 behandles innen seks uker, mens søknad om unntak fra standardkravene i kapittel 12 behandles uten ubegrunnet opphold. men behandlingen kan ta mer enn 6 uker. For prosjektering og utførelse av avløpsanlegget gjelder bestemmelsene i plan- og bygningslovens 93 vedr. søknad om tillatelse til tiltak, godkjenning av foretak og ansvarsrett. Bygging av anlegget kan først starte når det foreligger en igangsettingstillatelse fra kommunen. 1. Ansvarlig (søker)*: Navn: _, Á, '_ j y ` _ Telel`on(datgiid): _ V _ ~ V M O' Via CH1 J (ft In v day Lt V C/;»-14,;.-L etter' :, poststed: _- f «J,_7 -l I _ 7 (Z tt mot «e iw f» <t f: C4 M E-post " _ [X] Enkclt person fr; (jg; (14, (Q ' /flujt/lt _ f U" E] Selskap/lag /sameie. Oppgi Organisasjonsnr:, l J f) T -f.(1 j. X ') j, f"..j "7 f'.i _/ ' f L41 Z *Hvis ansvarlig søker ikke er den samme soin ansvarlig eier (ansvarlig eier tilsvarer tiltakshaver i plan- og byggesaker) skal dette angis. 2. Søknaden gjelder: E Nyttutslipp ü Helårsbolig, antall:..... Installeres /er E] Vesentlig økning av utslipp El Fritidsbolig, antall: det vannklosett? Annen bygning, antall:....spesifiser: E ja E] nei 3. Eiendom /byg_gested: Gnr: Bnr; ". i (Lif/il Kitty? t, if Lif f j CÃii/ ÆQ Planstatus: Samsvar med endelige planer etter plan og bygningsloven: lzlja I:I nei Hvis nei, foreligger det samtykke fra kommunens planmyndighet: D ja, dato:

2 4. Utsl_i2pssted: Type: U Innsjø UBekk /Elv UEIVemUnning Esp U Stedegne løsmasserí Annet:..... Navn på lokalitet: 'PH fufílááé av, Q;,7 r C r( ~i P f _/L; p Koordinater på utslippssted: (i (72 (fly (Al, / i fry å,,' y. Ø Oppgi kartdatum (WGS 84, ESO 50, NGO 48, annet):, _ Utslippsdyp under laveste vannstand: minst 2 m Efl ja U nei, spesifiser:.län...m U ikke Utslippets størrelse i antall personekvivalenter: pc 5. Rensegrad: U Utslippssted i følsomt/normalt område (rensegrad jf. 12-8): Rensekrav for sanitært avløpsvann, utslippssted med brukerinteresser: a) U 90 % reduksjon av fosfor. 90 % reduksjon av BOF5 Rensekrav for sanitært avløpsvann, utslippssted med fare for eutrofiering/overgjødsling: b) U 90 % reduksjon av fosfor og 70 % reduksjon av BOF5 Rensekrav for sanitært avløpsvann, utslippssted uten fare for eutrofiering/overgjødsling: e) U 60 % reduksjon av fosfor og 70 % reduksjon av BOF5 Kun utslipp av gråvann, alle utslippssteder: U stedegne løsmasser eller tilsvarende, spesifiser: m Utslippssted i mindre følsomt område (rensegradjf. l2-9): Rensekrav for sanitært avløpsvann, utslipp til sjø: a) U 20 % reduksjon av suspendert stoff eller b) U 180 mg suspendert stoff/liter i restkonsentrasjon Kun utslipp av gråvann, utslipp til sjø: urenset U Det søkes unntak fra l2-8 til 12-9, spesifiser i vedlegg nr: 6b). 79

3 Type renseanlegg: Tillegg for minirenseanlegg: U Urenset U slamavskiller U lnfiltrasjonsanlegg U Sandfilteranlegg U Biologisk renseanlegg U Kjemisk renseanlegg U Kjemisk/biologisk renseanlegg U Tett tank (for alt avløpsvann) U Tett tank for svartvann U Biologisk toalett U Konstruert våtmark U Tett tank for svartvann, gråvannsfllter U Biologisk toalett, gråvannsfilter U Annen løsning, spesifiser:..... CE-merke (EN ): U ja U nei Anleggets dimensjonene størrelse i antall personekvivalenter:.....pe 6. Vedlegg til søknaden: a) Navn på nøytral fagkyndig (person/firma) som har bistått med valg av rensemetode og/eller dokumentasjon av rensegrad b) Begrunnelse for ønske om unntak fra 12-7 til 12-I3 og dokumentasjon c) Dokumentasjon av rensegradjf og beskrivelse av anlegg d) Plassering av avløpsanlegg, utslippssted, cicndomsgrcnscr og vegadkomst på kart i målestokk l:5000eller større e) Liste over eiendommer tilknyttet avløpsanlegget med gnr., bnr. og adresse t) Oversikt over interesser som blir berørt (drikkevannsforsyning. rekreasjon, næringsvirksomhet ete). Beskrivelse av tiltak for ånlotvirke interessekonflikter og tiltak for å ivareta helse og miljø g) Oversikt over hvem som er varslet h) Eventuelle mottatte klager/protester Dja U ja U ikke Bie ' Ula U ja -moo (i Cums ikke Dja ja U ikke Uja E ikkc 7. Eventuelle merknader (ikke obligatorisk): f' Å, 4 J, l,(,4 «l.,.;»»..l v/ f, / V K.-.,, pg //, 'C,_'/ i l I v)a, `.1 ' l f -. if» i /,/ /,4 J/,./.M ~ I,_ j, jmf/z,, -c', f, L..«

4 8. Underskrift og erklæring: Jeg forplikter mcg til åfølge bestemmelsene i forurensningsforskriften og enkeltvedtak i henhold til forurensningsforskriften. Som ansvarlig eier erjeg ansvarlig for forskriftsmessig drift og vedlikehold. Dato' Underskrift ansvarlig eier: Gjentas med blokkbokslaver: /ii//27~g_`?@f~/fg' ÅLA/ÉÉtlä-'íçäát/ fkf «.~>(:..éa {zl (:3?/.: /. c z 1 /fag /LM»{" (3} /;'{7": 4. ( 4>){,4z{/(J,-gig, 9. Kommunens merknader: 8 I

5 f, /. g., _.f <.Å r.. å.ul - Mm; f /. f f _.. k f.: 5 <.. ø.,,.w A, _.Js., I,.~J` _. `.,>_. ä, v x.?.:4)/. f,. f i F. f?./... x L -a w., /fk._,,

6 Vedlegg nr. 0 F'P1~ Opplysningar gjeve l nabovarsel skal sendast kommunensamanmed søknaden (Gjenpart av nabovarsel) fl Pbl 21-3 Tiltak på eigedommen: Gnr. l Bnr. _ i Festenr. l Seksjonsnr. Eiged/omen si adresse l Poststad _ J / W L twczg/a 'T 4/S 56 y" ä Ø/wc Eigar/festar 7 Kommune i,, _ ~. ' f, f ff-lcrrfctirríl (zracfi/(ag /1&7///1/1.: rzzrc Det varslast med dette om :l Nybygg l:j Anlegg l:l Endring av fasade l:i Riving :I Påbygg/tilbygg El Skilt/reklame ü innhegning mot veg El Bruksendring :l Mellombels bygning, konstruksjon eller anlegg G Antennesystem l:l% g; 2:%gi1ee'}$1g';%figr"t; :g::geini"9 [E Ama Dispensasjon etter plan- og bygningslova kapittel 19 Plan- og bygningslova Vedlegg "frrred rorskrrfrer l:l Kommunale vedtekter ü Arealplanar Q Veglova 5 _ Arealdlsponerlng Set kryss for gjeldande plan j Arealdel av kommuneplan E] Reguleringsplan E] Utbyggingsplan Namn pa plan Beskriv nærare kva nabovarslet gjeld f;.g.1'~racu:=vzzz/l cw V /z'zz a; mim /Jr;.24 /z«)f(l cw /jr"<./r ('% (L7/3;}/».1/ (,(z {" /1L<.?7(..M a </'6 //<7/CCILV,/."/ z ZJ ( fra ( C I g. v _; `, _ h _, n '_ f -.N a r /. ' x VFL/if z'l c { lit J. rfirf/»~tl'/l (c Z/L/L HSM, ax _ zétfli/clk. (H. '1/ -~J ~"*{" d _,.i`_.`_. ");',.7 _' - (_ 71-- (l Lklvairl/.J.J{L: l K./.1 '/(_J1L/L(l~./(Hui (il _//K /I/_ Vedleggnr. _. - i,, _ f,'-- _, {A f,- gcrm %r*» tw,,<c é/(j($+(/zr/; 1< <<«'-Lcuv, ~ Q L <~v 0 Spørsmål som gjeld nabovarsel skal rettast tll Foretak/tiltakshaver Kontaktperson. namn E-post Telefon Mobil Søknaden finst pà heimeside: (ikkje obligatorisk) Merknader skal sendast til Eventuelle merknader skal vere mottekne innan 2 veker etter at dette varslet er sendt. Ansvarleg søkjar/tiltakshavar skal saman med søknad sende innkomne merknader og gjere greie for ev. endringar. Namn Postadresse i Poststad E-post Vedlegg B.. i lkkje esknvlng av vedlegg Gruppe Nr. fra - tll Dispensasjonssøknad/vedtak B y' Situasjonsplan D _ Teikningar snitt, fasade E ' Andre vedlegg Q X/ Underskrift Tilsvarande opplysningar med vedlegg er sendt i nabovarsel til naboar og gjenbuarar som er berørte. Kvittering for nabovarsel viser mottakarar av nabovarslet. Stad, l Dato Underskrift ansvarleg søkjar eller tiltakshaver C tuc /1 - LC; /g.wi zurffcr; v fr K,/,3 L, (4 L Gjenta med blííkkbokslavar, f, - ~ 7. f (= '4/ C("//'7 Cf U L/Å -45 f) 45.- Blankett 5155 Nynorsk Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet Side 1 av 1

7 Vedlegg Side i - av C. Kvittering for nabovarsel skal sendast kommunen saman med søknaden flr~1~ DIREKTORATET FOE BVCGKVALIIEI Nabovarsel kan anten sendast som rekommandert sending, overleverast personleg mot kvittering eller sendast på e-post mot kvittering Med kvittering for at e-posten er motteken melnest e-post trå nabolgjenbuar som stadteser at nabovarslet er motteke. Ved personleg overievering vil signatur gjelde som atadfesting av at varslet er motteke. Det kan óg signerast på at ein gir samtykke til tiltaket. Tiltaket gjeld Gnr. l` l Bnr.._ Eigedom! f i byggiestad Adres_se l Festenr. flap C731 m /u 7 4/9' i Seksjonsnr. Bygningsnr. i Bustadnr. i Kommune _ Poägr. i Poststad, I J 7 ; { 'J' /C/LC'' /L //)/7/I/ u."z'? Z(L >< Følgjande naboar har motteke eller fått rek. sending av vedlagte nabovarsel med tilhøyrande vedlegg: Nabo-/glenbuareigedom b 7 Gnr_.f l Bnr. i Festenr. GÅ. fl:.f,.«( gått/va k; i Postnrge 7) li Poststad ØL V, C l Seksjonsnr. Eigar/testar Namn pa eigar/testar /V/(U ({'(Ut HLJ av nabo-lgjenbuareigedom (5n?LcF(fi4» A re "' _ d SO: 9w(4ua;m, WA Post I l Poststad gytå E* (//(éc>~( Personleg kvittering to Dato J K» f) Å. I _, Personleg kvittering tor Dato, ; ) (F]motteke varsel O / i Q / Ö Uvfltí è - /jzlègfl/à samtykke til tiltaket Nabo-/glenbuarelgedom Eigar/festar av nabo-/gjenbuareigedom //C Vi) Gnr. _v ; i Bnr., Å i Festenr., lseksjonsnr. Namnlpa eigar/testar I f q v* 'o L» s v O.4c Lr:i*arc+ s, tvtmzdiflt/m ' i 'I g v _, Adress _J _. _ wfvfiör <qkffl tl-i 03P7(,vcw:/pom/' 475 lpoststad ' f = ~ lpogtsta,!` :i II, :j. v_ Æ _ Kvittering mà leggjast ved signii/l4 /W m «2ézL Kvittering má leggjast ved ' 2 4 ` f- )_< motteke varsel ifli/ f J Nabo-/gjenbuareigedom Gnr. l Bnr. l Festenr..,._ 'J CM/ /i/ Q/ { _,I_4, v i Seksjonsnr. Eigar/testar Personleg kvittering for Dafo _ samtykketiltiltaket //O D Namn pa eigar/testar av nabo-/gjenbuareigedom i/lcuzzg/trétófzuzw., J 1 Kvittering má leggjast ved i Poststad T Poststad motteke varsel Personleg kvittering tor _] samtykke til tiltaket Dato Nabo-/gjenbuarelgedom Gnr. l Bnr. i Festenr. i Seksjonsnr. Eigar/testar Namn pa eigar/festar av nabo-/gjenbuarelgedom Kvittering må leggjast ved l Poststad l Poststad motteke varsel Personleg kvittering for.7 samtykke til tiltaket Dato Nabo-/glenbuareigedom Gnr_ i Bnr. ifestenr. i Seksjonsnr. Elgarlfestar av nabo-/gjenbuareigedom Namn pa eigar/testar Kvittering má leggjast ved i Poststad l Poststad motteke varsel í samtykke til tiltaket Det er per dags dato innlevert rekommandert sending til ovannemnde adressatar. Samla tal sendingar: Blankett 5156 Nynorsk Utgitt av Direktoratet tor byggkvalitet Side 1 av l