(2,. J.;). Søknad om utslipp av sanitært og kommunalt avløpsvann fra hus og hytter i Tana kommune. Søknadsskjema versjon 1.0 ( ).

Transkript

1 Søknadsskjema versjon 1.0 ( ). (2,. J.;). Søknad om utslipp av sanitært og kommunalt avløpsvann fra hus og hytter i Tana kommune. Søknadsskjemaet gjelder for: utslipp fra bolighus, hytter, turistbedrifter og lignende virksomhet med utslipp på mindre enn 50 pe. utslipp av sanitært avløpsvann på mindre enn 50 pe i tettbebyggelser som er større enn 2000 pe i innlandet og pe ved kysten. Skjemaet gjelder ikke for påkobling til offentlig avløpsnett. Informasjon: Utstippet av sanitært avløpsvann er søknadspliktig jf. forurensningsforskriften kapittet 12. Søknad med alle nødvendige opplysninger vit bli behandlet av kommunen. Søknad i samsvar med standardkravene i kapittel 12 behandles innen seks uker. Søknad om unntak fra standardkravene i kapittel 12 behandles uten ubegrunnet opphold, men behandlingen kan ta mer enn seks uker. For prosjektering og utførelse av avløpsantegget, gjelder bestemmelsene i plan- og bygningslovens 20-1 vedr. søknad om tillatelse tit tittak, godkjenning av foretak og ansvarsrett. Bygging av antegget kan først starte når det foreligger en igangsettingstillatelse fra kommunen. Les "Veitedning tit søker" før du starter utfyllingen 1. Ansvarlig (søker)*: Navn: Telefon (dagtid): 'd/ Adresse: Postnr, poststed: E-post: Enkeltperson Selskap/lag/sameie. Oppgi organisasjonsnr.: * Hvis ansvartig søker ikke er den samme som ansvartig eier (ansvarlig eier titsvarer tiltakshaver i plan- og byggesaker) skal dette angis. Søknaden gjelder: Nytt utslipp Vesentlig økning av utslipp Ej Rehabilitering av eksisterende utslipp Eiendom /byggested: Gnr: Bnr: Adresse: 3 7 ), Hetårsbolig, antall: Fritidsbolig, antall: Annen bygning, antall: Spesifiser: c. Installeres/er det vannklosett? ja nei Side 1 av 4

2 Gnr. S1,bnr. tei -3-4 kommune Vedlegg: A Dokumentasjon fra nøytral fagkyndig Firmainformasjon: Firmanavn: Adresse: Telefon: E-post: Hjemmeside: /741 4( / Kontaktperson: E-post: Direkte telefon: Mobil:,/.,,..(frule Dokumentasjon av kompetanse: Det bekreftes herved at firmaet har følgende kompetanse og erfaring:, y 5: Kort beskrivelse av firmaet: // / / ( Navn på medarbeider: Utdanning: År: Antall år relevant erfaring: Retevante kurs: År: År: Navn på medarbeider: Utdanning: År: Antall år relevant erfaring: Relevante kurs: År: År: Referanseprosjekter: Prosjektnavn Kort beskrivelse av prosjekt Det bekreftes herved at er et uavhengig foretak med tilstrekkelig hydrogeologisk og avløpsteknisk kompetanse. har ingen økonomisk interesse i søkers valg av avløpsløsning. søker å etablere den renseløsningen som er best egnet ut fra de naturgitte og økonomiske forutsetningene, miljø og brukerinteresser, uten på forhånd å promotere en bestemt renseløsning eller produsent. Sted og dato: Underskrift, nøytral fagkyndig: I ' IL navn

3 Søknadsskjema versjon 1.0 ( ). Planstatus: Samsvar med endelige planer etter plan og bygningsloven: ja LII nei Hvis nei, foreligger samtykke fra kommunens planmyndighet: LI ja, dato: Utslippssted: Type: Innsjø Bekk/Elv 111Elvemunning Sjø Z Stedegne løsmasser Annet: Navn på lokalitet: id Koordinater på utslippssted: Oppgi kartdatum (WGS84, ESO50, NGO48, annet): Utslippsdyp under laveste vannstand: minst 2 m Elja nei, spesifiser: m ikke relevant Utslippets størrelse i antall personekvivalenter: pe Rensegrad ElUtslippssted i normalt område (til ferskvann) (rensegrad jf. S12-8, se også "Veiledning til søker"): Rensekrav for sanitært avløpsvann, utslippssted hvor det verken er fare for eutrofiering/overgjødsling eller er brukerinteresser: c)i3 60 % reduksjon av fosfor og 70 %reduksjon av BOF5 Kun utslipp av gråvann, alle utslippssteder: LI stedegne løsmasser eller tilsvarende, spesifiser: El Utslippssted i mindre følsomt område (til sjø)(rensegrad jf. S12-9): Rensekrav for sanitært avløpsvann, utslipp til sjø: 20 % reduksjon av suspendert stoff eller El 180 mg suspendert stoff/liter i restkonsentrasjon Kun utslipp av gråvann, utslipp til sjø: El urenset El Det søkes unntak fra SS12-8 til 12-9/lokal forskrift, spesifiser i vedlegg B (se punkt 6) Side 2 av 4

4 Søknadsskjema versjon 1.0 ( ). Type renseanlegg: LI Urenset, direkte utstipp Slamavskiller Infittrasjonsantegg 111Fitterbed/Konstruert våtmark ElBiologisk minirenseantegg Kjemisk minirenseantegg [I] Kjemisk/biologisk minirenseantegg Sandfitterantegg Tett tank for svartvann og gråvannsfilter Biologisk toatett og gråvannsfilter Tett tank (for att avløpsvann) 13 Tett tank for svartvann Biologisk toalett Annen løsning, spesifiser: Tillegg for minirenseanlegg: Tilfredsstitter minirenseantegget NS-EN ? : ja LInei Anteggets dimensjonerte størrelse i antall personekvivatenter: pe 6. Obligatoriske vedlegg til søknaden: ja B. Begrunnelse for ønske om unntak fra 12-7 tit (eventuelt tokat LI ja forskrift) og relevant dokumentasjon Ei ikke relevant C. Beskrivelse av lokate grunnforhold, inkludert relevant dokumentasjon (gjelder infiltrasjonsantegg). Kommunen kan ved behov i etterkant kreve yttertige dokumentasjon etter skjema C _ ja ikke relevant ri ja E. Liste over eiendommer tilknyttet avløpsanlegget med gnr., bnr. og adresse (hvis det er ftere enn én eiendom) ja 12ikke relevant ja G. Oversikt over hvem som er varstet (blant annet naboer, aktuelle tokattag og foreninger, eiere av brønner/andre drikkevannskilder og vanningsantegg i området) og kopi av nabovarselet H. Eventuette mottatte klager/protester 111ja ikke relevant 111ja fl ikke relevant Side 3 av 4

5 Søknadsskjema versjon 1.0 ( ). Eventuelle merknader (ikke obligatorisk): Underskrift og erklæring: Jeg forplikter meg til å følge bestemmelsene i forurensningsforskriften og enkeltvedtak i henhold til forurensningsforskriften. Som ansvarlig eier er jeg ansvarlig for forskriftsmessig drift og vedlikehold. Dato: Underskrift ansvarlig eier: Gjentas med blokkbokstaver: Kommunens merknader: Side4 av 4

6 Dokumentasjon av rensegrad og beskrivelse av anlegg Vedlegg: C Det er gjennomført befaring og grunnundersøkelse på gnr., bnr., i kommune for å vurdere best egnet avløpsløsning på eiendommen. Vurdering av grunnforhold på best egnet lokalitet: Terrengets helningsretning og fall i %: Mektighet av egnede løsmasser, m: Løsmassenesvannledningsevne, m/døgn: (.i Løsmasseneshydrauliske kapasitet, m3/døgn: Infiltrasjonskapasitet for avløpsvann, liter per m2 og døgn: xx m3 per døgn. Se punkt 1) på side 6 xx liter per m2 og døgn. Se punkt 2) på side 6 Beskrivelse av løsmassenes egenskap som rensemedium: Kan det oppstå konflikter i forhold til lokale drikkevannskilder eller bebyggelse i nærheten? Muligheter for å etablere renseanlegg med infiltrasjon i stedegne løsmasser? Ja: Nei: Kommentar: Beskrivelse/dokumentasjon av anlegg: Anbefalt anleggstype: InfiltrasjonsaMegg: (sett kryss) Minirenseanlegg: Filterbedanlegg: Biologisk gråvannsfilter: Sammen med separat toatettløsning SandfilteraMegg: Annet: Type bebyggelse: Bolig: Hytte: Turistvirksomhet: Dimensjonerende pe: pe Dimensjonerende vannmengde: liter/døgn Annet: Forsamlingslokale: / L Dimensjoneringsgrunnlag/ dokumentasjon: VA/Miljø-Blad 48, Stamavskiller: NS-EN :2000+A1, Harmonisert standard for prefabrikkerte slamavskillere opptil 50 pe NS-EN , Prefabrikkerte avløpsrenseanlegg og/eller montert på stedet, for opptil 50 pe VA/Miljø-Blad 49, Våtmarksfiltre VA/Miljø-Blad 59, Lukkede infiltrasjonsamegg

7 VA/Miljø-Blad 60, Biologiske filtre for gråvann Kapittel 7 i "forskrift om utslipp fra separate avløpsanlegg", fastsatt av MD i 1992 (gjelder sandfilteranlegg) NS9426, Bestemmelse av personekvivalenter (pe) i forbindelse med utslippstillatelse for avløpsvann Andre standarder: Andre normer/retningslinjer: Kort beskrivelse av anlegg: (type, størrelse, komponenter etc.) Samletank: A-11 4, 4 Jj /1/ jj(//, Volum: m3 Kommentar: Annet: Alarm for høyt Ja: vannivå: Nei: Slamavskiller: Volum: m3 Kommentar: Annet: Antall kammer: Pumpekum: Volum: m3 Kommentar: Pumpekapasitet: l/sek Støtvolum: liter Alarm for høyt Ja: vannivå Nei: Biofilter: Filterareal: m2 Kommentar: Annet: Høyde filtermateriale: Type filtermateriale: Type spredesystem: Fordelingskum: Type fordeling: Kommentar: Infiltrasjonsfilter: Filterareal: i".5- m2 Kommentar: Lengde/bredde: Antall grøfter: Infiltrasjonsdyp: cm Fordelingslag: Manifoldrør: Infiltrasjonsrør: Hull i infiltrasjonsrør:

8 Overdekning: Frostisolering: Annet: Filtebasseng: Størrelse: m2 Kommentar: Lengde/bredde: Bunntetting: Type filtermateriale: Dybde filter: Overdekning: Frostisolering: Annet: Minirenseanlegg: Type anlegg: Kommentar: Biologisk/kjemisk: Biologisk: Kjemisk: Etterpolering/ Ja: Beskrivelse etter olerin : hygienisering: Nei: Sandfilter: Filterareal: m2 Kommentar: Lengde/bredde: Antall sprederør: Type filtermateriale: Fordelingslag: Infiltrasjonsrør: Hull i infiltrasjonsrør: Overdekning: Frostisolering: Inspeksjons- / Volum: m3 Kommentar: prøvetakingskum: Etterpolerings - / Filterareal: m2 Kommentar: utslippsfilter: Lengde/bredde: Antall grøfter: Infiltrasjonsdyp: cm Fordelingslag: Infiltrasjonsrør:

9 Hull i infiltrasjonsrør: Overdekning: Frostisolering: Annet: Generell kommentar vedrørende frostisolering av anlegget: 4 6 /1 I4- '>(.; a>», S Utslippsted: Nedenfor er det gitt en kort beskrivelse av utslippssted. For ytterligere beskrivelse av utslippssted, se vedlegg F, "Oversikt over berørte interesser". < x;'1 // (7? ), y ' / _7( I r Behov for service/vedlikehold: Alle typer separate avløpsanlegg trenger et minimum av tilsyn og kontroll for å fungere som forutsatt. Nedenfor er det gitt en kort beskrivelse av behov for service og vedlikehold av den omsøkte løsningen. 2/71:1, -t 2/ 7c I //,

10 GIS/LINE WebInnsyn- Kartutskrift 0 C:3 Stuorrarohtu - Vegvesenet.., i 0 o..... \ ---7 \4-- / / //, \\ / \\ \\, \\,, \. \\ ,- \\ 0 TDeasedran kommane Grunnkart Målestokle 1:2 500 Dato dopplysninger som kreves ved ornsetningav Mendommer, skel bestilles 70m iim=~=1 Ellors Ileåridm lasnmunen Offflefig. 1 av :17

11 Unsupported Personal ity UNKNOWN

12 Gnr.S /, bnr.a i 1t kommune Vedlegg: F Oversikt over berørte interesser Brukerinteresser vit være avgjørende for valg av renseløsning og utslippspunkt. I dette skjemaet gis en oversikt over berørte brukerinteresser. Tittak for å motvirke eventuell interessekonflikt og for å ivareta helse og miljø, beskrives. Utslippssted: (sett kryss) Innsjø: Navn: Utstippsdyp: meter Sjø: Navn: Utstippsdyp: meter Ely: Navn: Helårs vannføring: Ja: Nei: Bekk: Navn: Hetårs vannføring: Ja: Nei: Elvemunning: Navn: Stedegne løsmasser: Beskrivelse: Annet: Beskrivelse: -77 c,-',7d Merknad: Berørte brukerinteresser: Drikkevannsforsyning: Lokate brønner: Borebrønner: Gravde brønner: Kommunal vannforsyning: Kan tokat drikkevannskilde bli forurenset av utstippet: Ja: Nei: Utstippsstedets plassering i forhold tit tokat drikkevannskilde: Beskrivelse av tiltak for å motvirke konflikt med drikkevann: Badeplass: Berøres badeplass av det omsøkte utstippet: Ja: Nei: Utstippsstedets plassering i forhold tit badeplass: Beskrivelse av tiltak for å motvirke konflikt med badeplass: Fiskeplass: Berøres fiskeplass av det omsøkte utslippet: Ja: Nei: Utstippsstedets plassering i forhold tit fiskeplass: Side 1 av 3

13 Gnr., bnr. i kommune Beskrivelse av tittak for å motvirke konflikt med fiskeplass: Rekreasjon (f.eks. lekeområder, turområder etc.) og estetiske forhold (f.eks. terreng- etter vegetasjonsendringer i forhold tit annen bebyggelse): Berøres rekreasjonsområder og/etter estetiske forhold av det omsøkte utslippet: Berøres nærområde til annen bebyggelse: Ja: Nei: Ja: Nei:.><" Utstippsstedets plassering i forhold tit rekreasjonsområder/annen bebyggelse: Beskrivelse av tittak for å motvirke konflikt med rekreasjonsområder/annen bebyggelse: Næringsvirksomhet (f.eks. vanningsvann grønnsaksdyrking, beiteområder etc.): Berøres næringsvirksomhet av det omsøkte utstippet: Ja: Nei: Utstippsstedets plassering i forhold tit næringsvirksomhet: Beskrivelse av tiltak for å motvirke konftikt med næringsvirksomhet: Andre brukerinteresser: Beskrivelse: Berøres andre brukerinteresser av det omsøkte utstippet: Ja: Nei: Utstippsstedets plassering i forhold tit andre brukerinteresser: Beskrivelse av tittak for å motvirke konflikt med andre brukerinteresser: Generell beskrivelse av tiltak for å ivareta helse og miljø: Side 2 av 3

14 Gnr., bnr. i kommune Generell merknad vedrørende brukerinteresser: Side 3 av 3