Postboks 54, 8138 Inndyr

Transkript

1 SAL TEN KONTROLLUTVALGSSERVICE Vår dato: Postboks 54, 8138 Inndyr SAKSPROTOKOLL - KONTROLLUTVALGET I FAUSKE Saksbehandler: Lars Hansen Saksgang Kontrollutvalget i Fauske /08 20/08 Forvaltningsrevisjonsrapport - Internkontroll i pleie og omsorg Fauske kommune Innstiling ti vedtak (innstiling til kommunestyret): l. Rapport fra Salten kommunerevisjon IKS: Forvaltningsrevisjonsprosjektet Internontroll pleie og omsorg i Fauske kommune, tas til etterretning. 2. Rapporten viser at vesentlige elementer av internontroll er på plass, men at det er områder hvor det kan gjennomføres forbedringer. Kommunestyret ber rådmanen merke seg de områder hvor revisjonen påpeker svakheter, og sette i verk nødvendige tiltak for å gjennomføre forbedringer av internontrollsystemet. Omforent forslag (innstiling til kommunestyret): 1. Rapport fra Salten kommunerevisjon IKS: Forvaltningsrevisjonsprosjektet Internontroll pleie og omsorg i Fauske kommune, tas til etterretning. 2. Rapporten viser at vesentlige elementer av internontroll er på plass, men at det er områder hvor det kan gjennomføres forbedringer. Kommunestyret ber rådmanen merke seg de områder hvor revisjonen påpeker svaketer, og sette i verk nødvendige tiltak for å gjennomføre forbedringer av internontrollsystemet. 3. Kommunestyret vil særlig trekke frem behov for gjennomføring av brukerundersøkelser og medarbeidersamtaler, og ber om en tidsplan for dette. Votering: Omforent forslag ble enstemmig vedtatt. Vedtak (innstiling til kommunestyret): 1. Rapport fra Salten kommunerevisj on IKS: Forvaltningsrevisj onsprosj ektet Internontroll pleie og omsorg i Fauske kommune, tas til etterretning. 2. Rapporten viser at vesentlige elementer av internontroll er på plass, men at det er områder hvor det kan gjennomføres forbedringer. Kommunestyret ber rådmanen merke seg de områder hvor revisjonen påpeker svaketer, og sette i verk nødvendige tiltak for å gjennomføre forbedringer av internontrollsystemet.

2 3. Kommunestyret vil særlig trekke frem behov for gjennomføring av brukerundersøkelser og medarbeidersamtaler, og ber om en tidsplan for dette. Rett utskrift: Dato: 23. september 2008 Ç n J~ Sekretær for kontrollutvalget Saksprotokoll sendt: Fauske kommune 2

3 SAL TEN KONTROLLUTV ALGSERVICE Vår dato: SAK 20/08 Forvaltningsrevisjonsrapport - Internkontroll i pleie og omsorg Fauske kommune Saksgang: Kontrollutvalget Møtedato: Vedlegg: Salten kommunerevisjon IKS Forvaltningsrevisjonsrapport - Internontroll i pleie- og omsorg i Fauske kommune Bakgrunn for saken: "Helhetlig pleie- og omsorgstilbud" er ett av de prioriterte områdene i kommunens plan for forvaltningsrevisjon For å belyse det gjennomført et forvaltningsrevisjons prosjekt Internontrollsystemer i pleie og omsorg i Fauske kommune. Prosjektet har som formål å "Kartlegge og vurdere hvordan kommunen følger opp de formelle krav til internkontroll og kvalitetssikring i omsorgstjenesten. " Ut fra dette formålet er følgende to problemstilinger gjennomgått og vurdert i prosjektet: 1. Hvordan dokumenterer kommunen sitt internontrollsystem i omsorgstjenesten? 2. Fungerer internontrollen i praksis? Internontroll innen pleie- og omsorgssektoren har til hensikt å bidra til faglig forsvarlige helsetjenester. Et internkontrollsystem er et verktøy som skal bidra til at daglige arbeidsoppgaver blir utført, styrt og forbedret i henhold til krav som følger av lover og forskrifter. For å belyse problemstilingene har revisor intervjuet enhetsledere innen pleie og omsorgen i tilegg til et par medarbeidere fra hver enhet. I tilegg er det samlet inn rutiner, materiale og gjennomført dokumentstudier. Funene i undersøkelsen er vurdert i forhold til et sett revisjonskriterier, altså de krav og forventninger som kan stiles til den funksjon, aktivitet eller prosedyre som undersøkes. I dette prosjektet er revisjonskriteriene utledet av bla Kommunehelsetjenesteloven, og forskrift om internontroll i sosial- og helsetjenesten, samt veileder til forskriften. Forskriftens formål

4 er å bidra tilfagligforsvarlige sosial- og helsetjenester og at sosial- og helselovgivningen oppfylles gjennom krav til systematisk styring og kontinuerligforbedringsarbeid i tjenestene. Jfr forskriften skal følgende grunnleggende forhold være tilfredsstilt for at tilstrekkelig internontroll skal oppnås: a) beskrive virksomhetens hovedoppgaver og mål, herunder mål for forbedringsarbeidet samt hvordan virksomheten er organisert. Det skal klart fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt, b) sikre tilgang til aktuelle lover og forskrifter som gjelder for virksomheten, c) sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internontroll, d) sørge for at arbeidstakerne medvirker slik at samlet kunskap og erfaring utnytes, e) gjøre bru av erfaringer fra pasienter/tjenestemottakere og pårørende til forbedring av virksomheten, f) skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav, g) utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen, h) foreta systematisk overvåking og gjennomgang av internontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten Revisjonens funn Revisjonens vurderinger a Tjenesten har samlet dokumentasjon i Det er viktig for en virksomhet å ha klare prosedyrepermer, og det finnes et nyt og mål og å være klar på organiseringen. oppdatert organisasjonskart. Plan for helse Lederavtalene og resultatavtalene er gode og sosial er fra ny plan utarbeides. dokumenter for dette. Det er en svakhet at Det utarbeides årsmeldinger hvor mål og plan for pleie og omsorg ikke er oppdatert, resultatoppnåelse beskrives, i tilegg til at samt at det mangler oppdaterte det påpekes forhold for forbedring. stilings beskrivelser. b Det finnes prosedyrepermer på hver enhet Tilgang til lover og regler er med viktige lover og retningslinjer. tilfredsstilende. Det er en svakhet at det Kommunen har ingen praksis på opplæring ikke foretas noen form for opplæring i i sentrale lover og forskrifter. Ingen bruken av lov/forskrift for de ansatte. dokumentasjon på opplæring i bruk av regelverk. c Det er ikke utarbeidet egen opplæringsplan Det ser ut som ledelsen overholder sitt for ansatte, men gis likevel kontinuerlig ansvar i forhold tillovkrav om kompetanse tilbud om kurs / etterutdanning. Det er satt i og opplæring. Tilbud om gang kompetansekartlegging for å få en kompetanseutvikling finnes, men oversikt over hvem som har fått hvilken manglende opplæringsplan er en svakhet. opplæring. d Medarbeidersamtaler er ikke gjennomført Muligheter til medvirkning oppfattes som på noen år innen hjemmetjenesten. Det er gode. Tilitsvalgte fremstår som aktive, og utarbeidet egen mal for ledelsen som nærværende. Det er registrert medarbeidersamtaler i pleie og omsorg. følgende svakheter ved

5 Lederavtaler og resultatavtaler gir enhetslederne og medarbeiderpåvirkning i forhold til rådmannsnivået. Stilingsbeskrivelse for Sykepleier L er medarbeiderpåvirkning: Mangler utarbeidet rutine for problemløsning / -analyse, og Mangler oppdaterte stilingsbeskrivelser for alle stillnger. dokumentert, mens andre stilinger ikke har oppdaterte stilingsbeskrivelser. Det finnes ikke dokumenter som omhandler rutiner for problemløsning. Ledelsen opplyser at arbeidsmiljøet er godt. Det har ikke vært skriftlige undersøkelser av arbeidsmiljø på flere år. Enhetslederne opplyser ansatte bruker tilltsvalgt, og de får gode muntlige tilbakemeldinger. e Tjenesten har ikke rutiner eller system for Virksomheten plikter å innente brukernes brukermedvirkning. Brukerundersøkelser er synspunkter, og bruke dem i aldri foretatt, og det finnes ikke forbedringsarbeid. Her er det svakheter med spørreskjema. Tilbakemeldinger fra dokumentasjon og at det aldri er brukerne er muntlige. Klager registreres, og gjennomført brukerundersøkelser, selv om rapport om forholdene er sendt innenting av synspunkter er et krav i driftsutvalget. Informasjon til brukere og lederavtalene. pårørende er god. Serviceerklæringer finnes. f Arbeidet med en fullstendig risiko- og Svakheter i dokumentasjon i forhold til krav sårbarhetsanalyse er satt i gang. Det kan dokumenteres en handlingsplan / risikoanalyse for distrikt sentrum. Det gjennomføres HMS-gjennomganger ogrunder. i forskrift: Ingen fullstendig risikoanalyse, ikke rutiner for avdekking av områder med fare for svikt. Manglende oversikt over antall avvik og innold i disse, og manglende system for tilbakemelding fra brukerne. g Det finnes egne dokumenter for avvik, Pleie- og omsorgstjenesten har herunder 5 ulike avviksskjema. Undersøkte prosedyrepermer med god dokumenter på forhold ved institusjon viser at faglige prosedyrer, men det er en svakhet at avviksmeldinger brukes, men at de ikke bruk av avviksmeldinger ikke fungerer fungerer optimalt i praksis: de brukes i for optimalt i praksis. Det er også en svakhet at liten grad og det er uklarheter i hva et avvik det mangler klare nedfelte rutiner for å består i. kartlegge daglig arbeids- og ansvarsfordeling i praksis. h En rekke tiltak og dokumentasjon gjelder Arenaer for å vurdere og følge opp egen for overvåking av internontrollen: Faste ledermøter med rapportering om avvik, sykefravær etc. Resultat-/ lederavtaler. virksomhet er etablert. Det er fortsatt noen svakheter i forhold til internontroll grunnet følgende mangler: HMS-gjennomganger. Avvik avdekket av. risiko- og sårbarhetsanalyser Helsetilsynet i 2006 er luket.. rutiner for avdekking av områder med fare for svikt. brukerundersøkelser. systematisk bruk av tilbakemeldinger fra brukere. registrering av antall avvik

6 Revisors konklusjoner og anbefalinger I forhold til den undersøkte problemstilingen Hvordan dokumenterer kommunen sitt internontrollsystem i omsorgstjenesten?, mener revisor følgende: Helhetlig sett har Pleie- og omsorgstjenesten i Fauske kommune et internkontrollsystem som ikke fungerer optimalt. Dokumentasjon er et noe svakt punkt innen tjenesten. Dersom både en overordnet plan for helse og sosial, risikoanalyser og en opplæringsplan blir utarbeidet vil det være med på å forbedre internkontrollen. Det finnes likevel en del mangler i forhold til de krav forskrifen setter for at internkontrollen kan betegnes som tilstrekkelig, og revisjonen vil spesielt fremheve ett avvik: Manglende bruk av brukerundersøkelser. I forhold til den undersøkte problemstilingen Fungerer internontrollen i praksis? mener revisor følgende Når det gjelder praksisen ute i enhetene mener vi at heller ikke her er internkontrollen helt tilfredsstilende. Det er rom for forbedringer når det gjelder bruk og oppfølging av avviksmeldinger, og å utarbeide klare ansvarsfordelinger og rutiner for praktiske gjøremål. I sin anbefaling viser revisor til rapportens konklusjoner, og peker på følgende forhold hvor det kan gjøres forbedringer:. Innføring av brukerundersøkelser. Bruk av avviksmeldinger i praksis - her oppfattes det spesielt at det er viktig å arbeide med holdninger hos de ansatte om at det er akseptabelt og viktig å bruke avviksmeldinger samt at ledelsen følger opp og iverksetter eventuelle nødvendige tiltak slik at de ansatte ser at det har en hensikt. Dette for å minske fremtidig risiko.. Utarbeide opplæringsplan for ansatte i sektoren, og ferdigstile kartleggingsarbeidet over eksisterende kompetanse/opplæring.. Fokus på forbedringsarbeid med aktiv bruk av avviksmeldinger, klager, brukerundersøkelser, og medarbeiderpåvirkning i slikt arbeid.. Utarbeide rutiner og system for problemanalyser og å kartlegge risikoområder. Rådmannens kommentar Rådmannen har hatt rapporten til gjennomgang og kommentar. Rådmanens kommentar finnes i sin helhet i rapportens vedlegg 4. Vurdering Salten kommunerevisjon IKS har gjennomført en revisjon i samsvar med kontrollutvalgets bestiling. Konkete problemstilinger er belyst, og revisjonen har gitt anbefalinger til forbedringer. Revisors gjennomgang og vurdering av internontroll i pleie- og omsorgstjenesten gir et bilde av at vesentlige elementer av forskriftens krav om internkontroll innen pleie og omsorg er på plass. For hvert av forskriftens enkeltstående krav til innold i kommunens internkontroll, er det gjort vurderinger opp mot dokumentasjon i kvalitetssystem og dokumentasjon i HMShåndbok, og det kan vises til at kravene er helt eller delvis oppfylt. Samtidig viser dette at det ikke finnes et samlet dokumentert system for internkontroll på dette området. Blir

7 dokumentasjonen av internontroll for fragmentert, kan dette føre til manglende oversikt og dermed ulik praksis i tjenesteenhetene i forhold til dokumentasjon, avvikshåndtering etc etc. Videre dokumenteres at der hvor overordnede styringsdokumenter er på plass, resulterer dette ikke alltid i gjennomføring og/ eller dokumentasjon av gjennomføring på tjenesteenhetene, jfr bla usikkerhet om bruk av avviksmeldinger. Som et innspil til kontrollutvalgets videre arbeid legges saken frem med følgende Innstiling til vedtak (innstiling ti kommunestyret): i. Rapport fra Salten kommunerevisjon IKS: Forvaltningsrevisjonsprosjektet Internontroll pleie og omsorg i Fauske kommune, tas til etterretning. 2. Rapporten viser at vesentlge elementer av internontroll er på plass, men at det er områder hvor det kan gjennomføres forbedringer. Kommunestyret ber rådmannen merke seg de områder hvor revisjonen påpeker svakheter, og sette i verk nødvendige tiltak for å gjennomføre forbedringer av internontrollsystemet. Inndyr 15. september 2008 Lars Hansen Sekretær for kontrollutvalget

8 KOMMUNEREVISJON INTERNKONTROLL I PLEIE- OG OMSORG FAUSKE KOMMUNE FORVALTNINGSREVISJONSPROSJEKT Vår 2008

9 Internkontroll Pleie og Omsorg Fauske kommune FORORD Forvaltningsrevisjon er en pålagt oppgave for revisor i henhold til kommunelovens 60 nr. 7. Formålet med forvaltningsrevisjon er å utføre systematiske undersøkelser av den kommunale tjenesteproduksjon, myndighetsutøvelse og økonomiske forvaltning, herunder se på muligheter til forbedringer, eventuelt påpeke svakheter og mangler. Kontrollutvalget i Fauske kommune har bedt Salten kommunerevisjon IKS undersøke om kommunen har et internkontrollsystem innen pleie - og omsorgsektoren som bidrar til å sikre at tjenesten drives i tråd med helse- og sosiallovgivningen. /..,,- Denne rapporten oppsummerer resultatene fra undersøkelsen. Bodø, den ~W~I~~ oppdragsansvarlig revisor ~, Vv.Çtn h/1, VHli~~lngebrig4;~ V forvaltningsrevisor /-.. Salten kommunerevisjon IKS 2

10 Intern kontroll Pleie og Omsorg Fauske kommune Innholdsfortegnelse: o. SAM M E N DRAG I N N LEDN I N G PROBLEMSTILLINGER, DEFINISJONER OG AVGRENSNINGER Problemstillinger Definisjoner og avgrensninger i Defin isjoner Avgrensn inger M ETODE OG GJ EN NOM FØRI NG REVISJON SKRITE RI E R In ternkon trollforskrif ten i. i Formål I n n holdet i intern kontrollen FAKTA OG VU RDE RI NG E R Hvordan dokumenterer og gjennomfører kommunen sitt internkontrollsystem i omsorgstjenesten?... 1 O 6. KO N KLUSJON AN BE FALl NG E R o 8. RADMAN N ENS KOM MENT AR VEDLEGG NR. 1- Sjekkliste intern kontrollsystem - institusjon VEDLEGG NR. 2 - Sjekkliste internkontrollsystem - hjemmetjenesten VEDLEGG NR. 3 - Forskrift om internkontroll i Sosial- og helsetjenesten VEDLEGG NR. 4 - Rådmannens uttalelse Salten kommunerevisjon IKS 3

11 Internkontroll Pleie og Omsorg Fauske kommune o. SAMMENDRAG Salten kommunerevisjon IKS har i denne undersøkelsen forsøkt å kartlegge og vurdere internkontrollsystemet for pleie og omsorgstjenesten i Fauske kommune. Internkontroll beskrives som systematiske tiltak som sikrer at aktiviteten i en virksomhet planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i lov og forskrift. Hensikten er å sikre kvalitet i helsetjenesten. i undersøkelsen har vi benyttet to problemstillinger: 1. Hvordan dokumenterer kommunen sitt internkontrollsystem i omsorgstjenesten? 2. Fungerer internkontrollen i praksis? Innsamlingen av data er basert på intervju med to enhetsledere og medarbeidere henholdsvis i institusjon og hjemmetjenestei samt dokumentstudier. Vi har tatt for oss pleie og omsorgssektorens dokumentasjon når det gjelder internkontroll, og har spesielt sett på om de grunnleggende elementene for internkontroll ifølge forskriften, er oppfylt. Vi har vurdert om tjenesten har dokumenter som beskriver hovedoppgaver, mål og organisering, om ansatte har tilgang til aktuelle lover og forskrifter og om det sørges for opplæring og oppdatering slik at ansatte har nødvendig kompetanse. Videre har vi sett på om arbeidstakernes medvirkning blir ivaretatt, om det innhentes brukererfaringer, og om ledelsen har utarbeidet oversikter over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller lovbrudd. Undersøkelsen viser at en del dokumentasjon er på plass innen sektoren, blant annet gode prosedyrepermer og leder- og resultatavtaler. I tillegg er de i ferd med å utarbeide ny plan for Helse og Sosia'l samt kartlegge kompetanse. I de undersøkte enhetene finnes det gode faglige prosedyrebeskrivelser, og god kommunikasjon på alle nivå. Rapporten konkluderer likevel med at internkontrollsystemet i kommunen ikke fungerer optimaltiog revisjonen vil spesielt peke på ett avvik: manglende innhenting og bruk av pasienterfaringer. Det har ikke vært gjennomført brukerundersøkelser i pleie og omsorgssektoren. Den overordnede dokumentasjonen har videre en del mangler: manglende opplæringsplan, ikke oppdaterte stillingsbeskrivelser og svakheter når det gjelder å ha fokus på forbedringsarbeid. Systematiske kartlegginger med problem- eller risikoanalyser ser ikke ut til å være godt innarbeidet i kommunens pleie og omsorgstjeneste, noe som står sentralt i internkontrollforskriften. Det føres heller ikke systematiske oversikter over avvik. I enhetene vil vi påpeke svakheter rundt bruk og oppfølging av avviksmeldinger, manglende nedfelte rutiner for praktiske gjøremål og ikke klar ansvarsfordeling. Salten kommunerevisjon IKS 4

12 Internkontroll Pleie og Omsorg Fauske kommune Revisjonen har i tråd med våre funn anbefalt tjenesten å sette større fokus på forbedringsarbeid og problem - og risikoanalyser. I tillegg bør de sørge for innføring av brukerundersøkelser, se på bruk av avviksmeldinger og utarbeide en egen opplæringsplan. Fungerende rådmann har i sin kommentar uttalt at revisjonens anbefalinger tas til etterretning og vil bli diskutert med enhetslederne innen pleie og omsorg. Salten kommunerevisjon IKS 5

13 Intern kontroll Pleie og Omsorg Fauske kommune 1. INNLEDNING Kontrollutvalget i Fauske kommune ønsker kartlagt og vurdert hvordan kommunen følger opp de formelle krav til internkontroll innen Pleie- og omsorgstjenesten. Helsetjenesten ble i Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten fra og med pålagt å etablere system for internkontroll. I Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten ( ) ble det med utgangspunkt i denne bestemmelsen, satt som mål at alle som yter helsetjenester skal ha etablert internkontrollsystemjkvalitetssystem for hele virksomheten innen år Kvalitet i omsorgstjenestene er et område som det fra sentrale myndigheter er høyt prioritert å sikre. Derfor er det laget en rekke dokumenter som skal veilede kommunene i dette arbeidet. Spesielt gjelder dette forskrift og veileder om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene og forskrift og veileder om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. I tillegg til kommunens egne føringer på området er det spesielt forskrift og veileder om intern kontroll som legges til grunn for de vurderinger som gjøres i denne forvaltn ingsrevisjonen. Boka "Kvalitetsstyring i pleie og omsorgl", har også vært et viktig bidrag i arbeidet med denne rapporten. 2. PROBLEMSTILLINGER, DEFINISJONER OG AVGRENSNINGER 2.1 Problemstillnger På bakgrunn av kontrollutvalgets bestilling har vi utledet følgende problemstillinger: 1. Hvordan dokumenterer kommunen sitt internkontrollsystem i omsorgstjenesten? Vurdere skriftlige prosedyrer, dokumentasjon på rutiner rundt kvalitetssikring, og se dette opp mot hva et slikt system bør og skal inneholde, jf forskrift og veiledning til denne. 2. Fungerer internkontrollen i praksis? Teste kommunens praksis (to utvalgte tjenesteenheter) i forhold til de enkelte elementene i internkontrollforskriften. i Kvalitetsstyring i pleie og omsorg, Oslo kommune, Kommunerevisjonen, Kommuneforlaget. Salten kommunerevisjon IKS 6

14 Internkontroll Pleie og Omsorg Fauske kommune 2.3 Definisjoner og avgrensninger Definisjoner I boka "Kvalitetsstyring i pleie og omsorg211, gis følgende definisjon på internkontroll for helsesektoren: Il Hensikten med internkontroll er å bidra ti faglig forsvarlige helsetjenester. Et internkontrollsystem er et verktøy som skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir utført, styrt og forbedret i henhold til krav som følger av lover og forskrifter" Avgrensninger Mens kvalitet betegner de tjenestene som blir levert direkte til brukerne, er altså internkontroll et verktøy for å oppnå god kvalitet og rettes mot virksomhetens indre styring og organisering. Denne forvaltningsrevisjonen har valgt å kun undersøke sistnevnte, og gjennomgår kommunens internkontrollsystem på et overordnet nivå, og vurderer det opp mot internkontrollforskriften. Av omfangsmessige årsaker ser vi derfor ikke på kvaliteten på de konkrete tjenestetilbud til brukere. 3. METODE OG GJENNOMFØRING Undersøkelsen er gjennomført i henhold til Norges kommunerevisorforbunds Standard for forvaltningsrevisjon RSK 001. Innsamlingen av data baserer seg på intervju med enhetsledere innen pleie og omsorg, et par medarbeidere fra hver enhet og innsamling av rutiner og materiale og dokumentstudier. Dokumentene er i hovedsak rutine- og prosedyrebeskrivelser for virksomheten, som belyser hva internkontrollsystemet deres består av. I To enheter er tilfeldig utvalgt for å belyse praksis i kommunen. En avdeling på sykehjem, og en avdeling fra hjemmetjenesten. Intervjuene med representantene fra enhetene er ikke ment å være representativt for et samlet syn fra ansatte, men motivet har kun vært å se nærmere på kommunens rutiner. 2 Kvalitetsstyring i pleie og omsorg, Oslo kommune, Kommunerevisjonen, Kommuneforlaget. Salten kommunerevisjon IKS 7

15 Internkontroll Pleie og Omsorg Fauske kommune 4. REVISJONSKRITERIER Revisjonskriteriene er en samlebetegnelse på de krav og forventninger som kan stilles til den funksjon, aktivitet eller prosedyre som er gjenstand for forvaltningsrevisjon. Kriteriene holdt sammen med faktagrunnlaget danner basis for de analyser og vurderinger som foretas, og de konklusjoner som trekkes i en forvaltningsrevisjon. Aktuelle kilder for utledning av revisjonskriterier er lover, forskrifter, retningslinjer, vedtak, avtaler og anerkjent teori. I denne undersøkelsen har vi lagt til grunn: Kom m u neh elsetj en estelove n Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten Veileder til forskrift Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten St meld nr 45 ( ) om bedre kvalitet i de kommunale pleie- og omsorgstjenestene Kvalitetsstyring i pleie og omsorg, Oslo kommune, Kommunerevisjonen, Kommuneforlaget 4.1/nternkontrollforskriften Formål I forhold til intern kontroll spesifikt er det internkontrollforskriften3 som regulerer aktiviteten, og det er grunnelementene i forskriften denne undersøkelsen måles opp mot. Formålet med forskriften er å bidra til faglig forsvarlige sosial- og helsetjenester og at sosialog helselovgivningen oppfylles gjennom krav til systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid i tjenestene. I denne forskriften betyr intern kontroll systematiske tiltak som skal sikre at virksomhetens aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen. Internkontrollen skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig for å etterleve krav fastsatt i eller i medhold av sosialog helselovgivningen. 3 Forskriften trådte i kraft 1. januar 2003 Salten kommunerevisjon IKS 8

16 Internkontroll Pleie og Omsorg Fauske kommune I tillegg skal internkontrollen "dokumenteres i den form og det omfang som er nødvendig på bakgrunn av virksomhetens art, aktiviteter, risikoforhold og størrelse." Og dokumentasjonen skal til enhver tid være oppdatert og tilgjengelig. Internkontroll omfatter kommuneadministrasjonens styring og ledelse av helsetjenesten, samt de områdene der kommunen yter helsetjenester. Som regel vil det gjelde ved helsestasjon, i skolehelsetjenesten, i jordmortjenesten, i hjemmesykepleieni ved kommunale sykehjem og boformer for heldøgns omsorg og pleie og i kommunalt drevne legepraksiser og fysioterapipraksiser Innholdet i internkontrollen Forskriften fastsetter ikke en detaljert standardmal for hvordan internkontrollen i den enkelte virksomhet skal se ut, men beskriver hvilke funksjoner internkontrollen skal ivareta. Virksomhetene stilles langt på vei fritt til å bestemme hvilke prosedyrer og andre administrative tiltak internkontrollen skal omfatte. Det er likevel noen grunnleggende elementer som må være på plass for at virksomheten skal ha tilstrekkelig internkontroll: a) beskrive virksomhetens hovedoppgaver og mål, herunder mål for forbedringsarbeidet samt hvordan virksomheten er organisert. Det skal klart fremgå hvordan ansvari oppgaver og myndighet er fordelt, b) sikre tilgang til aktuelle lover og forskrifter som gjelder for virksomheten, e) sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll d) sørge for at arbeidstakerne medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttesi e) gjøre bruk av erfaringer fra pasienter/tjenestemottakere og pårørende til forbedring av virksomheten, f) skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav, Det er disse elementene som legges til grunn for undersøkelsen og en nærmere utredning av hvert enkelt punkt gis fortløpende under behandlingen av problemstillingene. Salten kommunerevisjon IKS 9

17 Intern kontroll Pleie og Omsorg Fauske kommune s. FAKTA OG VURDERINGER For å undersøke hvorvidt intern kontrollen i en virksomhet er tilfredsstillende kan man "... sjekke om virksomheten har bygd opp en passende dokumentasjon med overordnede hovedområder som oppgaver og mål for virksomheten, organisasjonskart, fullmakter, regelverk, ansattes kompetanse, medvirkning, planer, prosedyrebeskrivelser, sjekklister osv. En kan videre undersøke hvordan tiltak, hendelser, effekter og avvik registreres og rapporteres.,a 5.1 Hvordan dokumenterer og gjennomfører kommunen sitt intern kontrollsystem i omsorgstjenesten? Her tar vi opp de to problemstillingene, og måler fakta opp mot internkontrollforskriftens krav: 1. Hvordan dokumenterer kommunen sitt internkontrollsystem? Dokumentasjon er et virkemiddel som bidrar til at internkontrollen fungerer. Stikkord for god dokumentasjon er tilgjengelighet og oppdatering. Dokumentasjon består både av styrende dokumenter og resultatdokumenter. 2. Fungerer internkontrollen i praksis? Se på to utvalgte tjenesteenheter i forhold til de enkelte delementer i forskriften Vi vil altså se på både praksis og dokumentasjon i forhold til de enkelte delelementer i intern kontrollforskriften : I forskriften fremgår det at: "Virksomhetens hovedoppgaver innen sosia/~ og/eller helsetjenesten skal avklares. Dersom virksomheten er oppdelt i flere deltjenester, avdelinger eller lignende, bør hovedoppgavene til hver av disse være spesifisert. Målet for tjenestene, eventuelt også for deltjenestene, mv bør fastsettes. Det samme gjelder målene for planlagte forbedringstiltak. Det skal foreligge en oversikt over hvordan tjenestene og eventuelt deltjenestene er organisert. Denne oversikten bør vise lederstrukturen, og hvordan oppgaver, ansvar og myndighet er fordelt. 4 Kvalitetsstyring i pleie og omsorg, Oslo kommune, Kommunerevisjonen, Kommuneforlaget. Salten kommunerevisjon IKS 10

18 Internkontroll Pleie og Omsorg Fauske kommune Eksempler på aktuelle dokumenter: Organisasjonskart Delegasjonsreglement. Funksjonsbeskrivelser Oversikt over ansatte Planer Budsjett' A - FAKTA: Dokumentasjon: Pleie og omsorgstjenesten har samlet dokumentasjon i prosedyrepermer. Her finnes lover og forskrifteri rutiner, legemiddelhåndtering, smittevern og journalsystem. Alle nyansatte ved Pleie og omsorgsavdelingen får også tildelt en perm når de tiltrer med følgende innhold: Sjekkliste opplæring, grunnleggende kunnskap om brukere/pasienter, arbeidsreglementi etikkreglement, og organisasjonskart. Pleie og omsorgstjenesten har som følge av omlegging av kommunemodellen gjennomgått store omorganiseringer og har dokumentert ett nytt og oppdatert organisasjonskart over sektoren. Det foreligger også en felles plan for Helse og sosial, men som ikke er oppdatert siden Denne inneholder; Mål, hovedorganisering, beskrivelse av ledernivå, stillings- og funksjonsbeskrivelser for avdelingsleder, soneleder og faglig koordinator, samt verneområder. Målene som er nedfelt er overordnede og vage. En ny plan for Helse og Sosial er nå under arbeid. Den skal godkjennes politisk, og vil ferdigstilles våren Denne utarbeides etter en modell de kaller SMT - Situasjon, Mål og Tiltak. De ansatte er godt involvert i arbeidet med planen (medvirkning) Det utformes årsmeldinger for sektoren, hvor vedtatte mål for enheten er skissert opp (for perioden ), samt resultatoppnåelse og hvor man også påpeker forhold som burde vært forbedret. I tillegg til dette inngår enhetslederne lederavtaler og resultatavtaler med rådmannen. Lederavtalene omhandler arbeidsområder, vedtatte mål og strategier, resultatenhetsleders ansvari fullmakter, forpliktelser og rapportering. Resultatavtalene er mer konkrete og omhandler prioriterte mål og del mål. Det er dokumentert en ny og oppdatert stillingsbeskrivelse for sykepleier 1 som er nærmest underordnede enhetsleder. Øvrige stillingsbeskrivelser er ikke oppdaterte. Salten kommunerevisjon IKS 11

19 Internkontroll Pleie og Omsorg Fauske kommune Årlige budsjetter finnes. I årsmelding blir også regnskapet for inneværende år kommentert opp mot vedtatte budsjett mht avvik. UNDERSØKTE TJENESTEENHETER Institusjon I undersøkt avdeling finnes det dokumentasjon som beskrevet ovenfor. De har tilgjengelig prosedyrepermer, og permer til nyansatte med viktig informasjon. Eksisterende plan for Helse og Sosial er ikke tilgjengelig på institusjon og fås heller ikke ved ansettelse. Både stillingsinstrukser, pleie og omsorgsplan og mål, er eldre dokumenter som ikke lenger er aktuelle. De ansatte har dermed ikke oppdaterte dokumenter å forholde seg til i avdelingen. Årsmelding er tilgjengelig. Hjemmetjenesten Her gjelder det samme i forhold til foreliggende dokumentasjon. Permer med den viktigste informasjon og organisasjonskart tildeles ved ansettelse. Oppdatert plan for sektoren er heller ikke her tilgjengelig. Dette er ikke noe som etterlyses i og med at hjemmetjenesten har svært konkrete, oppdaterte arbeidslister for hele uker som de i hovedsak forholder seg til. Ansvar og rutinebeskrivelser fungerer bra. A - VURDERING Essensen her ligger i at det er viktig for en virksomhet å fastsette klare mål og hovedoppgaver, samt være klar på organiseringen av virksomheten. Dette er nødvendig for at medarbeidere skal kunne arbeide sammen mot et felles mål og vite klart hva de skal levere, slik at tjenestene blir av god kvalitet. Gode dokumenter på dette er spesielt lederavtalene og resultatavtalene som pleie og omsorg har innført. Disse gir enhetslederne gode mål å arbeide mot, og klare ansvarsområder. En svakhet er at pleie og omsorg ikke har en oppdatert plan for sektoren på plass, noe som revisjonen ser på som meget essensielt. Arbeidet med en ny plan er som sagt i gang, og med denne på plass kan det være at dokumentasjonen i forhold til forskriftens krav kan anses som tilfredsstillende. Revisjonen ser også en svakhet når det gjelder manglende oppdaterte stillingsbeskrivelser. Det kan føre til økt trygghet og forutsigbarhet for medarbeidere dersom de har klare stillingsinstrukser og ansvarsområder å forholde seg til. Salten kommunerevisjon IKS 12

20 Internkontroll Pleie og Omsorg Fauske kommune I forskriften fremgår det at: /I Ledere og øvrige medarbeidere skal ha tilgang til de deler av sosial- og helselovgivningen som gjelder for virksomheten eller virksomhetens ansatte. Regelverket kan være tilgjengelig elektronisk eller i papirformat. I tilegg til selve lov- og forskriftstekstene, bør aktuelle rundskriv, veiledninger og lignende finnes tilgjengelig. Under dette punktet bør det gjøres en vurdering av hvilke myndighetskrav som er relevante for virksomheten. Eksempler på tiltak: Gi medarbeidere tigang til elektroniske regelverkssamlinger Opplæring av medarbeiderne i å bruke tilgjengelige regelverkssamlinger Eksempler på dokumenter: Lov- og forskriftssamlinger Rundskriv Veiledere Faglige retningslinjer Når det gjelder hvilke dokumenter som skal inngå i systemet, står virksomhetene fritt utover minstekravet som er lover og forskrifter. Forarbeider ti loven og ulike lærebøker i aktuelle rettsområder kan være eksempler på hva som kan føyes til./i B - FAKTA. Tilgang Det finnes tilgjengelige prosedyrepermer på hver enhet (i papirformat), og administrasjonen har egne. I prosedyrepermene finner man samlet informasjon om viktige lover og retningslinjer. o Lovperm inneholder: Helsetjenesteloven, Sosialtjenesteloven, Pasientrettighetsloven, Helsepersonelloven, HMS veileder, Forvaltningsloven, Forskrifter om individuell plan, kvalitetsforskrift og internkontrollforskrift. o Lover og forskrifter innen smittevern. Opplæring Fauske kommune har ingen praksis på opplæring i sentrale lover og forskifter innen pleie og omsorg. Ansatte blir opplyst om tilgangen til permene og oppfordres til selv å gjøre seg kjent med innholdet i disse på egen hånd. Altså ingen dokumentasjon på opplæring i bruk av regelverk. UNDERSØKTE TJENESTEENHETER Både institusjon og hjemmetjenesten har tilgang til permer med samlet lovverk som beskrevet, men ingen har hatt opplæring i bruk av disse. Dette ble heller ikke etterlyst av Salten kommunerevisjon IKS 13

21 Intern kontroll Pleie og Omsorg Fauske kommune våre informanter. Hjemmetjenesten har også egen informasjonsperm på vaktrom hvor aktualiteter som både nye St. meldinger og aktuelle rundskriv blir satt inn. De ansatte må selv holde seg oppdatert i denne. B - VURDERING Tilgang til aktuelle lover og forskrifter er tilfredsstillende i henhold til revisjonens vurdering. Det finnes godt tilgjengelige permer med de viktigste lover og forskrifter, samt faglige retningslinjer. Svakheten ligger i at det ikke foretas noe form for opplæring i bruken av lovene og forskriftene for de ansatte. Sistnevnte kan ikke leses som et absolutt krav fra internkontrollforskriften slik revisjonen ser det, men vi mener det ville styrke oppfølgingen av internkontrollforskriftens intensjon hvis slik opplæring ble gitt. I forskriften fremgår det at: "Virksomheten skal sørge for at medarbeiderne har tistrekkelige kunnskaper og ferdigheter til å utføre sine oppgaver. Dette forutsetter at virksomheten kartlegger kompetansebehov og rekrutterer personell med nødvendig kompetanse samt sørger for at alle medarbeidere får tilstrekkelig opplæring og etterutdanning. Ressursbehovet kan tydeliggjøres gjennom opplæringsplaner og opplæringsbudsjett. Kommunehelseloven 6-2 inneholder bestemmelser om videre- og etterutdanning. Sosialtjenesteloven har i 2-3 bestemmelser om opplæring av sosialtjenestens personell. Dette gjelder alle personellgrupper, også de som er ((Ufaglærte)) for eksempel støttekontakter, avlastere, assistenter og vikarer. Disse bestemmelsene kan med fordel ses i sammenheng med dette punktet i forskriften. Eksempler på tiltak Kurs Veiledning Etter- og videreutdanning Mentorordninger Eksempler på dokumenter Funksjonsbeskrivelser Ansettelsesavtaler Kompetanseoversikter (ev) Kartleggingsskjema for kompetansebehov Opplæringsplaner Oversikter over gjennomførte opplæringstiltak og deltakere" Salten kommunerevisjon IKS 14

22 Internkontroll Pleie og Omsorg Fauske kommune c - FAKTA Pleie og omsorgsektoren har ikke utarbeidet en egen opplæringsplan for ansatte. Det gis likevel kontinuerlig tilbud om ulike kurs og muligheter for etterutdanning. Noen kurs foregår hvert år (legemiddel, brann og førstehjelp), ellers har det foregått undervisning i bla kreftomsorg, demens, takling i utagerende atferd og medikamenthåndtering. Mange ansatte har også deltatt i "ryggskole". Pleie og omsorg har samarbeid med RKK om opplæring, og mottar midler fra fylkesmannen. Enhetslederne ser behov for en opplæringsplan. Informasjon om ulike kurs sendes ut til alle ansatte. Dette fører ofte til problemer da ansatte melder seg på uten avklaringer med ledelse og tar for gitt at de får både permisjon og dekket kostnader. Som følge av dette har sektoren satt i gang med et kartleggingsarbeid for å finne ut hvilke kompetansebehov de har og vil bli strengere i forhold til hvem som kan delta på hvilke kurs sett i sammenheng med behov. Skjema er sendt ut til alle ansatte slik at de kan registrere alle kursjfagkurs og opplæring den enkelte ansatte innehar. Som nevnt tidligere får også alle nyansatte permer med god informasjon om hva de skal gjennom av opplæring, grunnleggende kunnskaper om brukere og pasienter, etikk og arbeidsreglementer. Dette er en viktig del av opplæringsopplegget. Oppsummert ser vi at Pleie og omsorg mangler en egen opplæringsplan, men at de er godt i gang med en kompetansekartlegging slik at de får en fullstendig oversikt over hvem som har fått opplæring i hva. UNDERSØKTE TJENESTEENHETER Institusjon: Tilbud om aktuelle kurs henges opp på oppslagstavie på vaktrom. I tillegg kan ansatte søke om å delta på kurs i egen regi. Ansatte opplever fleksibilitet når det gjelder mulighet til å delta på kurs og gjennomføre videre- og etterutdanning. Det fremgår likevel at det er et noe snevert tilbud, mange kurs repeteres, og det er ganske sjeldent ansatte faktisk er på kurs. Intern opplæring eller undervisning i institusjonen foregår ikke, men det har forekommet at medarbeidere som har deltatt på kurs videreformidler kunnskapen i avdelingen. Ofte må en tilegne seg informasjon på eget initiativ gjerne ved selv å ta kontakt med leder. Hjemmetjeneste: Godt kurstilbud. Oppslag på vaktrom om aktuelle kurs. Oppleves som fleksibel når det gjelder muligheter til videre- og etterutdanning. ordning også c - VURDERING Bestemmelser om kompetanse og opplæring er nedfelt i både kommunehelseloven j sosialtjenesteloven og Intern kontroll forskriften, og det er altså virksomhetens ledelse som har ansvar for at arbeidstakerne innehar nødvendig kompetanse i forhold til de tjenestene som skal leveres. Etter revisjonens vurdering synes det som ledelsen overholder lovverket på dette punktet. Det kan ikke sies å mangle tilbud innen kompetanseutviklingjheving i Salten kommunerevisjon IKS 15

23 Internkontroll Pleie og Omsorg Fauske kommune sektoren, men dokumentasjon satt i system ifølge krav om intern svakhet i form av: o Manglende opplæringsplan kontroll har spesielt en i forskriften bemerkes det også viktigheten av å kartlegge eksisterende kompetanse og dertil behov. Dette arbeidet er Pleie og omsorg i gang med nå, ved at de har utarbeidet et kartleggingsskjema som er sendt ut til alle ansatte. De vil dermed få oversikt over hvem som har fått opplæring i hvilke tema. Oppsummert mener revisjonen at svakheten her ligger i organiseringen av opplæring og manglende dokumentasjon i form aven egen Opplæringsplan. i forskriften fremgår det at: "Medarbeidernes engasjement og deltakelse i prosesser bør motiveres og belønnes, tilbakemeldinger bør tas på alvor, påpekt svikt bør korrigeres og forslag til forbedringer bør følges opp gjennom konkrete tiltak. Eksempler på tiltak Arbeidsgrupper Kvalitetssirkler Medarbeidersamtaler Forslagskasser Avviksbehandling Forbedringsarbeid" Eksempler på dokumenter Skriftlig arbeidsgiverpolitikk med angivelse av hva som forventes av arbeidstakere og ledere Rutiner for problemanalyser og problemløsning Handlingsplaner D - FAKTA Det skal gjennomføres medarbeidersamtaler for både sykehjem og hjemmetjeneste årlig, men avdelingen innen hjemmetjenesten hadde ikke fått gjennomført dette på noen år. Det er også utarbeidet en egen mal for medarbeidersamtalene innen Pleie og omsorg. De ansatte har deltatt i kurs i "Medarbeiderskap" med både gruppearbeid og prosjektoppgaver i regi av KS. I tillegg kan nevnes lederavtalene og resultatavtalene som er dokumenter som gir enhetslederne i forhold til rådmannsnivå god medarbeiderpåvirkning og angivelse av hva som forventes av begge parter. Her er det nedfelt ansvarsområder for begge parter, fullmakter, rapportering og oppfølging. Det samme gjelder stillingsbeskrivelsene. Salten kommunerevisjon IKS 16

24 Internkontroll Pleie og Omsorg Fauske kommune Stillingsbeskrivelse for sykepleier 1 er dokumentert. Stillinger på andre nivå har derimot ikke klare oppdaterte stillingsbeskrivelser med angivelser av hva som forventes både når det gjelder resultater og ansvarsområder. Etter den informasjon revisjonen har mottatt finnes ikke dokumenter som omhandler rutiner for problemanalyser/løsninger. Arbeidsmiljø er godt ifølge ledelsen. Det har ikke vært skriftlige evalueringer /kartlegging av arbeidsmiljø på flere år, men ifølge enhetslederne er de ansatte flinke til å bruke tillitsvalgt og de får gode muntlige tilbakemeldinger. UNDERSØKTE TJENESTEENHETER Institusjon: Sykehjemmet har personalmøter hver 6.uke. i forkant av møtene avholdes møte med tillitsvalgt og verneombud. Avviksmeldinger følges opp personalmøtene. Møtereferater skrives og settes i perm på vaktrom. De ansatte har selv ansvar for å holde seg oppdatert. I tillegg avholdes avdelingsmøter, og enhetslederen oppleves som nærværende og lett å ta kontakt med. Tillitsvalgt er aktiv og en viktig person som blir mye brukt av medarbeiderne. Medarbeiderpåvirkning fungerer bra. Hjemmetjeneste: Hjemmetjenesten har faste personalmøter hver 8.uke. Det henges opp sakslister til møtene slik at de ansatte kan forberede seg. Avviksmeldinger behandles i disse møtene. I forkant av møtene er det et møte med HMS gruppa for å kartlegge saker der. Referater fra personalmøtene skrives fra hvert møte og legges inn i permer som er tilgjengelige på vaktrom. Referatskriving går på omgang mellom de ansatte. Medarbeiderne blir hørt og har god kontakt med enhetsleder. D - VURDERING Krav om medvirkning for arbeidstakerne slik at mest mulig kunnskap og erfaring utnyttes kan oppnås på flere måter. Forskriften kommer med noen eksempler på tiltak og dokumentasjon, og selv om meget få av disse eksisterer inne Pleie og omsorgtjenesten er signalene fra de to utvalgte avdelingene at muligheter til medvirkning likevel er gode. Personalmøter og avdelingsmøter er arenaer hvor medarbeiderne får være med å påvirke, medarbeidersamtaler gjennomføres årlig i sektoren, med noe variasjon mellom avdelingene. I tillegg kan nevnes aktive tillitsvalgte og en ledelse som er nærværende. Når det gjelder dokumentasjon mener revisjonen at dette ikke er helt på plass i forhold til hva kravene tilsier. Oppsummert er svakhetene rundt medarbeiderpåvirkning: o Mangler utarbeidet rutine for problemløsning /analyse o Mangler oppdaterte stillingsbeskrivelser for alle stillinger med beskrivelse av forventninger i forhold til resultater og ansvar. Salten kommunerevisjon IKS 17 i L.

25 Internkontroll Pleie og Omsorg Fauske kommune I forskriften fremgår det at: "Virksomheten skal skaffe seg innsikt i hva tjenestemottakerei pasienter og pårørende mener om de tilbud og tjenester som ytes. Dette kan gjøres på flere måter. Eksempler på tiltak: Brukerundersøkelser i egen regi ved enkle spørreskjema og ((postkasse)). Brukerundersøkelser i andres regi. Pårørende og brukerpanel Ombudsordninger. Systematisering av innholdet i klager Eksempler på aktuelle dokumenter: Rutiner for innhenting og bruk av brukererfaringer Rapporter fra kartlegginger eller undersøkelser om brukererfaringer Erfaringene fra pasienter/tjenestemottakere og pårørende bør brukes aktivt til forbedring av de deler av virksomheten som ikke fungerer godt nok. Brukererfaringene bør ses i sammenheng med annen kunnskap virksomheten har om de aktuelle områdene." E - FAKTA Pleie og omsorgstjenesten i Fauske har ikke skriftlige rutiner/system for innhenting av pasienterfaring/brukermedvirkning. Det er aldri foretatt brukerundersøkelseriog det finnes ikke utarbeidet spørreskjema. Enhetslederne mener selv de bør ta tak i dette. Tilbakemeldinger fra brukere foregår kun gjennom muntlig kommunikasjon. Når det gjelder klager føres de skriftlig inn i datasystemet PROFIL. Her registreres antall klager kategorisert etter hva de gjelder: Avslag, for lite hjelp eller klage på kvalitet. I 2006 var det totalt 4 klager, i klager og fra til totalt 5 klager. Det er få klager som kommer inn, og ofte dreier det seg om klage på avslag om plass. Ellers er det noen klager som har dreid seg om: o Areal/rom - Fauske bygdeheim o Omsorgslønn o Renhold - brukere i hjemmetjenesten har fått vedtak om renhold i hjemmet hvorpå hjemmetjenesten ikke har klart å utføre tjenesten/ overholde vedtaket på grunn av manglende ressurser o Støttekontakt avslag Det er sendt rapport om disse forhold til driftsutvalget. Inntil har rutinene omkring klager på pasientvedtak vært at klager som ikke får medhold i omsorgsutvalget som gjør vedtakene, sendes direkte til fylkesmannen for videre Salten kommunerevisjon IKS 18

26 Internkontroll Pleie og Omsorg Fauske kommune behandling. Nå er det imidlertid blitt oppnevnt en klagenemnd i henhold til krav i kommunehelsetjenesteloven ( 2.4) Nemnda består av tre politiske representanter. Informasjon til brukere og pårørende er god. Serviceerklæringer finnes. God informasjon angående klagerett og ankemuligheter ved klage. De oppfordrer brukere til å klage dersom de er misfornøyde. Det arrangeres årlige fester for pårørende i både sykehjem og innen hjemmetjenesten. UNDERSØKTE TJENESTEENHETER Institusjon: Brukerundersøkelser er ikke gjennomført. Kontakt med brukere og pårørende foregår muntlig, og der det er behov for kontakt fungerer dette bra. Eventuelle problemer bringes videre til enhetsleder. Det kom opp synspunkt på at et offisielt møte med pårørende burde vært en fast post ved innleggelse. Hjemmetjeneste: Her skjer tilbakemeldinger fra pasientene på samme måte; gjennom muntlig kontakt i det daglige arbeidet. Dette dokumenteres i rapportsystemet. Det avholdes møter med pårørende etter behov. Brukerundersøkelser er ikke gjennomført E - VURDERING Når det gjelder brukererfaring/medvirkning er virksomheten pliktig å innhente brukernes synspunkter, og bruke de aktivt i forbedringsarbeid. Her må det påpekes en del svakheter når det gjelder dokumentasjon, spesielt det faktum at det aldri er foretatt brukerundersøkelser. Dette til tross for at det er nedfelt i lederavtalene at leder har resultatansvar gjennom: /lå utvikle bruker/kundeholdning i enheten gjennom bl.a. å etablere faste eller midlertidige brukersamlinger. Innhente synspunkter fra brukeren og bruke disse tilbakemeldingene aktivt/l. Selv om det foregår kontinuerlige dialoger med pasienter daglig som klart er den viktigste og mest verdifulle kommunikasjonen for brukerne, vil det likevel være vanskeligere å dra nytte av synspunkter og behov hos pasienter dersom de ikke blir satt i skriftlig system. Med andre ord, uten å kunne dokumentere brukererfaringer, vil de i mindre grad kunne brukes aktivt i forbedringsarbeid. I praksis finnes heller ingen av de tiltak som nevnes som eksempler i forskrift om intern kontroll. Oppsummert er svakhetene i forhold til forskriften: o Ikke gjennomført noe former for brukerundersøkelser verken i egen eller andres regi o Ingen rapporter fra kartlegginger om brukererfaringer o Ingen pårørende/bruker panel. Salten kommunerevisjon IKS 19

27 Internkontroll Pleie og Omsorg Fauske kommune I forskriften fremgår det at: "Virksomheten må foreta en systematisk gjennomgang av sine tjenester og resultater for å finne fram til de aktiviteter eller prasesser der det er fare for svikt eller brudd på regelverk. Målet for kartleggingen er å: finne fram til områder der svikt kan inntre oftere enn akseptabelt finne fram til områder der svikt kan få alvorlige eller uheldige følger for klienter, pasienter eller andre hindre at svikt skjer. Eksempler på tiltak: Risiko- og sårbarhetsanalyser. Etablere ordninger for registrering av feil og uønskede hendelser Bruk av avviksmeldinger i forbedringsarbeidet Systemer for håndtering av tilbakemeldinger fra brukere" Eksempler på aktuelle dokumenter: Rutine for avdekking av områder i virksomheten hvor det er fare for svikt Rutine for risiko- og sårbarhetsanalyse Rapporter fra risiko- og sårbarhetsanalyser Sjekklister F - FAKTA Pleie- og omsorgstjenesten har ikke per i dag fått på plass en fullstendig risiko- og sårbarhetsanalyse, men arbeidet er satt i gang. Enhetslederne skal utarbeide risikoanalyser i samarbeid med verneombudene, hvor de skal ta for seg område for område. Dette er en del av HMS - arbeidet som er pålagt av kommunen. Det kan dokumenteres en utarbeidet handlingsplan/risikoanalyse for distrikt sentrum. Denne er delt i tre områder: A. Fysiske forhold B. Psykososiale/organisatoriske forhold C. Sikkerhet Enhetslederne mener de har vært lite flink til å kartlegge forholdene innen sektoren. En stor risiko innen sektoren i dag er at det blir stadig flere brukere og pleietyngden øker, noe som igjen kan føre til belastninger og sykemeldinger for de ansatte. Det gjennomføres HMS gjennomganger, både HMS runder en gang hvert år og faste vernerunder. Disse blir annonsert slik at ansatte kan komme med innspill. Salten kommunerevisjon IKS 20