BekkOpp et tiltak for gravide med bekkenleddsmerter En pilotundersøkelse med fokus på deltagere og bekymring

Transkript

1 BekkOpp et tiltak for gravide med bekkenleddsmerter En pilotundersøkelse med fokus på deltagere og bekymring En pilotundersøkelse Silje T. Heiszter Avdeling for helsefag Institutt for helse og samfunn Det medisinske fakultetet UNIVERSITETET I OSLO 2015

2 II

3 BekkOpp et tiltak for gravide med bekkenleddsmerter En pilotundersøkelse med fokus på deltagere og bekymring En pilotundersøkelse Silje T. Heiszter Masteroppgave Avdeling for helsefag Institutt for helse og samfunn Det medisinske fakultetet UNIVERSITETET I OSLO 2015 III

4 Silje T. Heiszter 2015 BekkOpp et tiltak for gravide med bekkenleddsmerter. En pilotundersøkelse med fokus på deltagere og bekymring Silje T. Heiszter Trykk: Reprosentralen, Universitetet i Oslo IV

5 Sammendrag Bakgrunn: Bekkenleddsmerter i svangerskapet er en vanlig tilstand for ca halvparten av alle gravide, etiologi er uavklart. Prosjektet BekkOpp ( ) prøver å påvirke gravides sykdomsforståelse (bekymring) vedrørende bekkenleddsmerter. Formålet med masterprosjektet var å undersøke deltagere ved BekkOpp, sammenheng mellom grad av plager og grad av bekymring, undersøke endring i grad av bekymring etter BekkOpp og sammenheng mellom baselinekarakteristika og endring i grad av bekymring. Til slutt undersøkes om BekkOpp gjør det lettere for deltagerne å orientere seg i informasjonsmylderet vedrørende bekkenleddsmerter i svangerskapet. Metode: Spørreskjema benyttes som målemetode og problemstillingene (PS) besvares ved hjelp av to typer design, tverrsnittsdesign før BekkOpp (PS I og PS II, n=50) og prospektivt design før/etter BekkOpp (PS III, n=39). Baselinekarakteristika og spørsmål om informasjonsmylderet undersøkes ved deskriptive analyser. Sammenheng mellom grad av plager og grad av bekymring, samt baselinekarakteristika og endring i grad av bekymring ble evaluert ved bruk av korrelasjonsanalyser. Endring i bekymring (før/etter BekkOpp) ble undersøkt ved Wilcoxon signed rank test. Resultater: Med unntak av psykologiske variabler og grad av plager er utvalget sammenlignbart med gravide og korsryggspopulasjoner. Det var ingen sammenheng mellom grad av plager og grad av bekymring ved baseline, derimot var det en signifikant endring (p<0.001) i bekymring etter BekkOpp. Én baselinevariabel (fysisk aktivitet i svangerskapet) viste signifikant korrelasjon med utfallsvariabel (endring i bekymring fra før til etter BekkOpp), odds ratio med 95 % konfidensintervall (95 % KI) for sammenhengen var 6 (95 % KI: ). Stor spredning på KI gjør resultatet usikkert. Det var lettere å orientere seg i informasjonsmylderet vedrørende bekkenleddsmerter etter BekkOpp. Konklusjon: Det anbefales å undersøke og evaluere pasienters sykdomsforståelse. BekkOpp bør derimot plasseres i en kontekst med kombinasjon av andre tiltak for gravide med bekkenleddsmerter. Forskningsmetodiske svakheter gjør det vanskelig å trekke konklusjoner for resultatene. Mulige forklaringer av resultatene og kliniske implikasjoner diskuteres. V

6 Stikkord: BekkOpp, gravide, bekkenleddsmerter, sykdomsforståelse, bekymring, smerte, funksjon, kunnskap, informasjonsmylder. VI

7 Forord Det er med blandede følelser jeg nå setter punktum for min studietid ved Avdeling for helsefag, Institutt for helse og samfunn, Medisinsk fakultet, Universitetet i Oslo. Masteroppgaven ville ikke ha vært en realitet uten viktige støttespillere som jeg derfor ønsker å takke. Først og fremst vil jeg takke min hovedveileder Kjersti Storheim, som med sin faglige tyngde og klokskap har bidratt med sin positivitet i ulike faser gjennom hele oppgaven. Jeg føler meg privilegert som har hatt deg som veileder, du er tålmodig, engasjert og har en egen evne til å oppmuntre. Hele prosessen har vært enormt lærerik med deg på laget, du har utfordret og gitt meg tro på prosjektet til tross for en del utfordringer underveis. Jeg er stum av beundring for deg som fagperson og setter enormt stor pris på din lærdom. En stor takk også til Milada C. Småstuen som midt i sin travle hverdag tok seg tid til å hjelpe meg med statistikkutfordringer i denne masteroppgaven, det var over all forventing, tusen takk. Stor takk også til Kathrine Løvendahl og Avdeling for helsefag for praktisk hjelp. Vil også takke Aage Indahl som har bidratt til at min nysgjerrighet for forskning tok form og etter hvert resulterte i denne masteroppgaven, hvor du innledningsvis var min veileder. Det er alltid morsomt å diskutere med deg, du slutter aldri å imponere meg med din kunnskap. Videre vil jeg takke min nåværende sjef Ida Gottlieb som i noen korte perioder klarte å tilrettelegge for at jeg kunne ha fokus på masterprosjektet, det satte jeg pris på. En stor takk til Marjon Elizabeth Alberdina Wormgoor for alltid å være behjelpelig til alle døgnets tider, setter enormt stor pris på din raushet. Jeg vil spesielt takke BekkOpp gjengen, Maria, Kjersti, Ragnhild, Nora og Gina. Det var en veldig morsom og inspirerende periode som jeg alltid vil ha med meg videre. Alle faser og gode diskusjoner i utviklingen av BekkOpp sammen med dere har vært ubetinget positivt. Jeg må også takke mine fantastiske kollegaer ved RT poliklinikken i Hønefoss Annika, Agnethe, Inger Johanne og Kjersti, dere er noen herlige kollegaer som gjør at det aldri er en kjedelig dag på jobb. En stor takk også til dere ved Medisinsk bibliotek ved Rikshospitalet for god hjelp til litteratursøk og «kildesortering» og alltid god service. VII

8 En stor takk til alle deltagerne ved BekkOpp som tok seg tid til å fylle ut spørreskjema og bidro med viktige innspill til hvordan BekkOpp skulle formes. BekkOpp var avhengig av dere. Tusen takk til Maria Julnes Gram og Nora Østbø Boldermo for gjennomlesning av masteroppgaven og gode innspill, dere stiller alltid opp. Kjære Nora, medstudent og gode venn. Du var selv gjennom tilsvarende prosess i fjor og kjenner godt hva dette innebærer. Du har vært et solid og robust støttehjul gjennom hele denne prosessen noe som jeg har verdsatt veldig høyt, du er alltid trygg, støttende og motiverende uansett hvor værhardt det er. Setter pris på alle stunder sammen med deg, gjerne med en god kopp kaffe i hånden. Det har vært viktig å vite at du alltid er tilgjengelig og har heiet på meg, en bedre sparringpartner skal man lete lenge etter. Kjære besteforeldre Turid og Gunnar som slipper alt de har i hendene og stiller opp som barnevakt på dagen, selv om dere bor 100 mil unna. Mamma og pappa som tok over stafettpinnen den siste perioden. Dere har alle sammen bidratt på alle mulige måter noe som har vært helt avgjørende, jeg ville aldri ha kommet i mål med denne masteroppgaven hadde det ikke vært for dere. Dere har latt meg få lov til å gå inn i master boblen vel vitende om at de søte små er i de aller beste hender. Er evig takknemlig til dere. Tore, mannen i mitt liv. Du har en stund fått hørt om alt vi skal gjøre når oppgaven er ferdig, nå er dagen her du har igjen min fulle oppmerksomhet. Tusen takk for all hjelp med tekniske utfordringer, gjennomlesning av oppgave, gode innspill og tålmodighet. Du har vært en viktig og avgjørende brikke i hele denne prosessen, jeg er heldig som har deg som min beste støttespiller. Kjære Anna og Maria, skattepusene våre. Det er alltid så kjedelig når mamma bare skal gjøre lekser, men det har hjulpet på min motivasjon å snakke med dere om alt det artige vil skal gjøre når jeg er ferdig. Nå skal vi endelig leke sammen igjen, førstemann... Oslo, november 2015 Silje T. Heiszter VIII

9 Forkortelser Brief IPQ Brief illness perception questionnaire LBP Low back pain ADL Activities of Daily Life FABQ Fear Avoidance Questionnaire ODI Oswestry Disability Index LKB Landsforeningen for kvinner med Bekkenløsningsplager ASLR Active straight leg raising P4 Posterior pelvic pain provocation NRS Numeric rating scala BI Brief intervention VAS Visual analoge scale PGQ Pelvic girdle questionnaire I

10 Innholdsfortegnelse 1 Innledning Bakgrunn for oppgaven Formål og problemstillinger Formål Problemstillinger og hypoteser Begrepsavklaringer Teori Fødsler og sykefravær blant gravide i Norge Bekkenleddsmerter i svangerskapet Prevalens og insidens Etiologi og symptomatologi Diagnostiske utfordringer Risikofaktorer og prognoser for bekkenleddsmerter i svangerskapet Forebygging og behandling av bekkenleddsmerter i svangerskapet Sykdomsforståelse (illness perceptions) Helseinformasjon på internett Rasjonale for utvikling av BekkOpp Metode Design Utvalg og rekruttering Målemetode og datainnsamling i studien Målemetode og datainnsamling Variabler Demografiske og deskriptive data Grad av plager Kartlegging av sykdomsforståelse og psykologiske forhold BekkOpp BekkOpp samtale Statistisk analyse Etikk Resultat Utvalget i studien Problemstilling 1: Hva karakteriserer gravide som henvises til BekkOpp? Deltagere bare besvart spørreskjema ved baseline Problemstilling 2: Sammenheng mellom grad av plager (smerte og funksjon) og grad av bekymring (Brief IBQ 6) Problemstilling 3: Endrer grad av bekymring seg etter deltagelse ved BekkOpp? Og er det en sammenheng mellom baselinekarakteristika og grad av endring i bekymring? Lettere å orientere seg i informasjonsmylderet om bekken- og ryggplager? Diskusjon Oppsummering av resultatene Styrker og begrensninger Design... 35

11 5.2.2 Datainnsamling Instrumentet Brief IPQ Statistiske vurderinger Styrker Diskusjon av resultatene Utvalg Hva karakteriserer gravide som henvises til BekkOpp? H 2: Det er ingen sammenheng mellom grad av plager og grad av bekymring H 3: Det er ingen endring i grad av bekymring etter deltagelse ved BekkOpp og H 4: Det er ingen sammenheng mellom baselinekarakteristika og grad av endring i bekymring Sykdomsforståelse og bekkenleddsmerter i svangerskapet BekkOpp og bekkenleddsmerter i svangerskapet Bekkenleddsmerter i svangerskapet og den store world web(en) Oppsummering diskusjon Kliniske implikasjoner Konklusjon Litteraturliste Vedlegg I

12 1

13 1 Innledning 1.1 Bakgrunn for oppgaven Nasjonale Faglig retningslinjer for svangerskapsomsorgen i Norge (2005) betegner graviditet som en normal fysiologisk prosess for de fleste gravide kvinner (1), men for ca. halvparten er svangerskapet forbundet med bekkenleddsmerter, i Norge ofte omtalt som bekkenløsning (1-5). Bekkenleddsmerter i svangerskapet er en muskelskjelettplage (6) som kan føre til dårlig nattesøvn, hindre kvinner å utføre sitt daglige arbeid, gi funksjonsbegrensninger, og for noen vedvarer bekkenleddsmerter også etter fødsel (1, 3). Det er mange spørsmål knyttet til bekkenleddsmerter i svangerskapet, både fra de gravide, helsepersonell og forskningsfeltet. Vanlige behandlingstiltak er ikke konsistente og effekten er uklar, en mulig årsak kan være alle teorier og myter i forhold til hva bekkenleddsmerter i svangerskapet er, samt hvordan man skal forholde seg til plagene (7). Interessen for temaet i masteroppgaven kom opp da jeg på min arbeidsplass ved en av Kysthospitalet i Staverns Raskere tilbake rygg og nakkepoliklinikker, fikk være med å utvikle et nytt prosjekt for kvinner med bekkenleddsmerter i svangerskapet. Poliklinikkene er finansiert gjennom Raskere tilbake-midler og er en del av spesialisthelsetjenesten. Ved poliklinikkene møtte vi gravide med bekkenleddsmerter i svangerskapet som ga uttrykk for bekymring og full forvirring over å få så mange ulike råd fra helsevesenet, venner, familie og internett. Mange motstridene beskjeder gjorde det utfordrende å vite hvem man kunne stole på. Behovet for oppdatert kunnskapsbasert informasjon vedrørende bekkenleddsmerter i svangerskapet førte til at det ble nedsatt en prosjektgruppe med faglig ledelse av prof. dr med. Aage Indahl (Kysthospitalet i Stavern), og en lokal prosjektgruppe med ansvar for den daglige driften av prosjektet. Prosjektgruppen søkte i 2008 om midler fra ExtraStiftelsen, Helse & Rehabilitering via Ryggforeningen for et prosjekt den gang kalt Løsning på bekkenløsning?. Målgruppen var gravide som opplever bekkenleddsmerter i svangerskapet, og hovedfokus var å gi kvalitetssikret kunnskap om bekkenleddsmerter i svangerskapet. Tilsvarende tilnærming var tidligere utprøvd på ryggpasienter. Tilbudet skulle være et lavterskeltilbud hvor de gravide selv kunne ta direkte kontakt for å få svar på de mange spørsmål. Prosjektet fikk midler fra Extrastiftelsen og et tiltak ble utviklet og utprøvd i et pilotprosjekt ved Kysthospitalets i Staverns to poliklinikker i Buskerud fylke (Drammen og Hønefoss) Min rolle i prosjektet var primært knyttet til kartlegging av 2

14 deltagerne og evaluering av BekkOpp (i tett dialog med Kysthospitalet i Stavern). I tillegg fikk jeg benytte hele datamaterialet i mitt masterprosjekt. Prosjektet endret etter hvert navn til BekkOpp. 1.2 Formål og problemstillinger Formål Det er enighet i fagmiljøet om at bekkenløsning er et uheldig begrep som foreslås erstattet (8). Diagnosen bekkenløsning i seg selv kan utløse en del negative assosiasjoner. Usikkerhet som relateres til nye symptomer og smerter under svangerskapet ser ut til å skape mye bekymring og frykt (7). Uhensiktsmessig sykdomsforståelse vedrørende korsryggssmerter har en sammenheng med dårligere klinisk utfall (9). Dersom gravide tror at bekkenet bokstavelig talt løsner ( bekkenløsning ), har låst seg fast ( bekkenlåsning ), skrangler eller kan skli ut, er det lett å bli engstelig for smertenes betydning og bli forsiktig med aktiviteter som genererer smerte. Ved hjelp av kunnskap var målet med BekkOpp å redusere bekymring ved å erstatte negativ sykdomsforståelse med en forståelse for bekkenleddsmerter i svangerskapet som en smertefull, men oftest godartet og forbigående tilstand (3, 10). Vi ønsker at de gravide skal være trygge på at bekkenleddsmerter i svangerskapet er en naturlig konsekvens av et svangerskap og at gravide i utgangspunktet ikke trenger å bekymre seg for plagene. Formålet med denne oppgaven er å kartlegge gravide som ble henvist til BekkOpp, undersøke sammenheng mellom grad av plager og bekymring, om grad av bekymring endrer seg fra før til etter deltagelse ved BekkOpp, samt undersøke om det er sammenheng mellom baselinekarakteristika og grad av endring i bekymring etter deltagelse ved BekkOpp Problemstillinger og hypoteser Tre spesifikke problemstillinger er formulert for å belyse dette: Problemstilling I: Hva karakteriserer gravide som henvises til BekkOpp? Problemstilling II: Er det sammenheng mellom grad av plager og grad av bekymring? Problemstilling III: Endrer grad av bekymring seg etter deltagelse ved BekkOpp? Og er det sammenheng mellom baselinekarakteristika og grad av endring i bekymring? 3

15 Problemstillingene II og III vil besvares ved hjelp av følgende hypoteser: H 2 : Det er ingen sammenheng mellom grad av plager og grad av bekymring H 3 : Det er ingen endring i grad av bekymring etter deltagelse ved BekkOpp H 4 : Det er ingen sammenheng mellom baselinekarakteristika og grad av endring i bekymring 1.3 Begrepsavklaringer BekkOpp retter seg mot gravide som opplever bekken- og ryggplager i svangerskapet. Bekkenplager i svangerskapet har mange begreper, som tidligere nevnt er den mest kjente den folkelige betegnelsen bekkenløsning, som også er en diagnose (ICD-10 kode bekkenløsning) (8). Diagnosen bekkenløsning med gangvansker gir rett til fri fysikalsk behandling i 6 måneder (ibid). Bekkenløsning hevdes å være et misvisende og omdiskutert begrep, og foreslås erstattet (8, 11, 12). I 2005 ble det engelske begrepet pregnancy-related pelvic girdle pain (PPGP) introdusert, som kanskje er det best egnede ord for beskrivelse av tilstanden (13, 14) da både etiologi og prevalens er uklar (2, 7, 15, 16). Et tilsvarende norsk begrep er bekkenleddsmerter i svangerskapet, et begrepet som insinuerer plager fra bekkenets muskel-skjelett system og ekskluderer plager fra andre organsystemer (8). Noe litteratur skiller på lokalisering av smertene og flere foreslår å differensiere mellom bekkenleddsmerter og korsryggssmerter (LBP) i svangerskapet (6, 16-20). I noen studier beskrives ulik etiologi for bekkenleddsmerter og LBP i svangerskapet, smerter vedrørende LBP rapporteres å være mildere enn bekkenleddsmerter i svangerskapet mens det postpartum ofte er omvendt (4). Det er imidlertid ikke et tydelig skille mellom bekkenleddsmerter og LBP i svangerskapet (1, 15), og gravide har ofte både bekkenleddsmerter og LBP (4). Denne oppgaven vil derfor ikke skille mellom bekken- og ryggplager i svangerskapet. Begrepet bekkenleddsmerter i svangerskapet vil benyttes for gravide som rapporterer bekkenledd- og/eller korsryggsmerter i svangerskapet. 4

16 2 Teori Teorien i denne oppgaven er primært basert på litteratur fra databasen PubMed. I tillegg er noe litteratur hentet fra Cochrane, BIBSYS og GoogleScholar. Søkeord som ble benyttet var blant annet pelvic girdle pain, pregnancy-related pelvic girdle pain, pelvic girdle pain pregnancy, classification pelvic girdle pain pelvic girdle pain and treatment, pregnancy pelvic girdle pain AND brief illness perception questionnaire og pelvic girdle pain AND brief illness perception questionnaire. Ved bruk av norske søkemotorer ble søkeord bekkenløsning, bekkenleddsmerter i svangerskapet, bekkenplager i svangerskapet, norske retningslinjer bekkenløsning i svangerskapet, diagnose bekkenløsning benyttet. Det ble gjennomført et systematisk søk ved Universitetsbiblioteket (Medisinsk bibliotek, Rikshospitalet) 28. november 2013, i tillegg er det gjort enkeltsøk frem til november Referanselister til ulike kilder, ulike fagbøker og doktoravhandlinger (thesis) på temaet ble også benyttet. 2.1 Fødsler og sykefravær blant gravide i Norge I Norge ble det i 2014 født barn (21). I 2005 publiserte Helsedirektoratet Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsomsorgen som betegner graviditet som en normal fysiologisk prosess for de fleste gravide kvinner (1). I følge en norsk studie fra 2012 ble imidlertid hele 75 % av de gravide sykemeldt i løpet av svangerskapet, og av disse var ca 1/3 sykemeldt på grunn av bekkenleddsmerter (22). Hvert år uføretrygdes 30 kvinner som følge av invalidiserende bekkenleddsmerter (1). 2.2 Bekkenleddsmerter i svangerskapet Prevalens og insidens Omtrent halvparten av de gravide vil oppleve bekkenleddsmerter i svangerskapet (2-5). Norge har hatt lang tradisjon for forskning innenfor dette feltet, i 1929 fant Skajaa og medarbeidere at ca. 17 % (31/185) av de gravide opplevde painful relaxation of the symphysis and sacro-iliac ligaments (23). I de siste tiårene har det vært en økende oppmerksomhet for bekkenleddsmerter i svangerskapet, spesielt i de skandinaviske landene (13, 15). Insidensen av bekkenleddsmerter i svangerskapet varierer, i Danmark var insidensraten 7,6-18,5 per 1000 innbyggere, mens i Norge per 1000 innbyggere (15, 5

17 24, 25). Hva som kan forklare den store forskjellen mellom to ellers sammenlignbare land er uklart (15). I tillegg til en høyere insidens i de Skandinaviske landene og Nederland, er også alvorlighetsgraden ved bekkenleddsmerter i svangerskapet beskrevet å være høyere i disse landene (13). Det er primært i Skandinavia og et fåtall andre land som har forsket på bekkenleddsmerter i svangerskapet (15, 26). Bekkenleddsmerter i svangerskapet er beskrevet som en motediagnose som et resultat av bekymring og stress (27). Det har også blitt hevdet at et så komplekst og muligens kulturspesifikt fenomen som bekkenleddsmerter i svangerskapet ikke utelukkende kan forklares biologisk (28). Björklund og Bergström (2000) viste i sin studie at etnisitet mest sannsynligvis ikke har noen betydning for prevalens av bekkenleddsmerter i svangerskapet (29). Tilstanden er klinisk kjent i afrikanske land men ukjent i asiatiske land. Etniske pakistanske kvinner som har kommet til Norge og ikke kjente til bekkenleddsmerter i svangerskap fra hjemlandet, opplevde bekkenleddsmerter når de ble gravide i Norge (28). Manglende rapportering i hjemlandet kan skyldes at tilstanden anses som en normal bieffekt av svangerskapet (15). Kanakaris og medarbeidere (2011) mener derimot at bekkenleddsmerter i svangerskapet finnes i mange ulike land og at det er et universalt problem (13). I de Europeiske retningslinjene fra 2008 ( European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic gidle pain ) refereres insidens av bekkenleddsmerter i svangerskapet til å være mellom 4 % og 76 % avhengig av hvilken definisjon som er benyttet (3, 4, 13). Retningslinjene opererer med en prevalens på 20 % (3). Prevalens av vedvarende bekkenleddsmerter postpartum varierer også mye i litteraturen. For de fleste går plagene over 1 3 måneder postpartum (3, 4, 15, 16, 30-32). Kanakaris og medarbeidere (2011) beskrev i sin review at opp mot 93 % av tilfellene av bekkenleddsmerter oppstått i svangerskapet forsvinner spontant seks måneder etter fødsel, hos de resterende blir plagene mer en kronisk karakter (13). Wu og medarbeidere (2004) rapporterte en prevalens på 25 % postpartum, og 20 % dersom man eliminerte de gravide som var lettere plaget (4). Prevalens og insidens varierer i ulike studier, en mulig årsak kan være ulike definisjoner Etiologi og symptomatologi Bekkenleddsmerter i svangerskapet er beskrevet allerede av Hippokrates 400 år f. Kristus, og er sådan ikke et nytt fenomen (4, 13, 15). Det verserer mange ulike versjoner i beskrivelse og klassifikasjoner av bekkenleddsmerter i svangerskapet (15). Etiologien er ukjent, det samme gjelder forekomst (3, 4, 6, 7, 13, 33). Det har gjennom tidene vært gjort mange forsøk på å forstå opprinnelsen til bekkenleddsmerter i svangerskapet. I 1926 ble hormonet relaxin påvist 6

18 og var i mange år vurdert som mulig årsak til bekkenleddsmerter i svangerskapet (15), det er imidlertid ikke funnet vitenskapelige bevis for dette (3, 15, 34-36). I tillegg til hormonelle faktorer er genetiske, psykologiske, metabolske, traumatiske, biomekaniske og sosiale faktorer blitt foreslått som årsaksgivende for bekkenleddsmerter i svangerskapet (13). Mest sannsynlig er bekkenleddsmerter i svangerskapet en mulitfaktorell tilstand (ibid) og det foreslås å forstå vedvarende bekkenleddsmerter ut fra en biopsykososial kontekst (37). Hensikten med de europeiske retningslinjene var å utarbeide felles europeiske retningslinjer for bekkenleddsmerter (3). Retningslinjene beskriver bekkenleddsmerter i svangerskapet som en subgruppe av korsryggsmerter (LBP) som kan oppstå separat eller i sammenheng med korsryggsmerter (3). Det antas at nesten alle gravide opplever en eller annen form for smerte i korsrygg, sete, symfyse, lyske og/eller utstråling ned i beina (4, 13, 15, 33, 38, 39). Smertene lokaliseres i området rundt spina iliaca posterior superior (SIPS), i setemuskulatur, på utside av lår og/eller ved symfysen (8). En nøyaktig lokalisering av smertene er ofte umulig og smertene kan også endre seg i løpet av svangerskapet (13). Smertene karakteriseres som en muskelskjelettlignende smerte (13), og beskrives som hugg, stikkende, murrende og brennende (13). Ofte kombinert med vanskeligheter med å gå, stå og sitte over tid (8). Det er stor variasjon når i svangerskapet smertene inntrer, fra første trimester til fødsel. Bekkenleddsmerter knyttet til svangerskapet kan i noen tilfeller også oppstå rett etter fødsel. I gjennomsnitt starter bekkenleddsmerter i svangerskapet rundt uke 18 med en intensitetstopp mellom svangerskaps uke 24 og 36 (14). Smerteintensitet ved bekkenleddsmerter i svangerskapet er gjentatte ganger rapportert til å være rundt 50 til 60 mm på smerteskala, visual analogue scale (VAS). Bekkenleddsmerter i svangerskapet kan komme gradvis eller plutselig, og smerter som vedvarer postpartum er oftere mildere enn under svangerskapet (ibid). Ca. 8 % av kvinner med bekkenleddsmerter i svangerskapet får alvorlige funksjonsbegrensninger og sterke smerter (13). Bekkenleddsmerter i svangerskapet varierer i smerteintensitet og smertelokalisasjon, og det er ingen klare mønstre på inntreden eller forløp. 7

19 2.2.3 Diagnostiske utfordringer Bekkenløsning er en omdiskutert diagnose. Diagnosen er klinisk basert, det vil si basert på en et visst symptomtilfang uten sikre objektive forandringer (28). Bekkenleddsmerter i svangerskapet er tilsynelatende en tilstand som ikke er så lett å beskrive eller diagnostisere (33). Selv med utvikling av mange ulike diagnostiske nyvinninger finnes det per i dag ingen objektive metoder for å påvise bekkenleddsmerter i svangerskapet (40, 41). Det er ingen korrelasjon mellom økt bevegelse i symfyse og bekkenleddsmerter i svangerskapet, de fleste gravide med bekkenleddsmerter har normale funn (40, 41). Vi må derfor støtte oss til en god anamnese (grundig sykehistorie og smertelokalisasjon) og klinisk undersøkelse (inkludert active straight leg raising, ASLR og posterior pelvic pain provocation test, P4-test) for å stille en diagnose (3, 8, 40). En annen utfordring er mangel på konsensus med hensyn til terminologi. De fleste begrepene som benyttes indikerer ofte patologi med et biomekanisk uttrykk, som relaxation, arthropaty og instability (4). En artikkel fra 1995 ( Bekkenløsning en tilstand med mange navn og uklare kriterier ) problematiserer inkonsistensen i ulik bruk av nomenklatur og kategoriseringer (42). Ti år senere fant Wu og medarbeidere (2004) 24 ulike benevnelser for smerter i bekken- og korsryggregion under svangerskapet (4). Følgelig er det uklart om alle benevnelser refererer til samme patologiske tilstand (ibid). Motstridende nomenklatur gjør det utfordrende både for forskningsfeltet og klinikere, det foreslås å gå vekk fra begrep hentet fra patologien og i stedet for fokusere på å definere symptomer (4) Risikofaktorer og prognoser for bekkenleddsmerter i svangerskapet Risikofaktorer for bekkenleddsmerter i svangerskapet er også uavklarte og mange velmente råd har blitt gitt opp gjennom tidene, for eksempel ikke å sitte med beina i kors for å unngå bekkenleddsmerter i svangerskapet. De europeiske retningslinjene for diagnostisering og behandling av bekkenleddsmerter finner i de fleste tilfeller ikke noen åpenbar forklaring på hvorfor noen opplever bekkenleddsmerter i svangerskapet (3). En cochrane-rapport (2015) som vurderer effekt av intervensjoner for forebygging og behandling av bekkenleddsmerter og LBP i svangerskapet ( Interventions for preventing and treating low-back and pelvic pain during pregnancy ) gjennomgikk også forskning på risikofaktorer (43). I følge rapporten øker smertene ved kompliserte svangerskap, arbeidssituasjonen, ADL (snu seg i sengen, gå, løfte 8

20 lette gjenstander, reise opp fra stol og gå i trapper) og søvn. En review fra 2004 fant at kvinner som rapporterer tidligere korsryggsmerter og/eller bekkenleddsmerter har større sannsynlighet for å utvikle bekkenleddsmerter i svangerskapet enn kvinner uten tidligere rygg- og/eller bekkenhistorie (4). Dette støttes av andre rapporter og er av de fleste ansett som risikofaktorer for å utvikle bekkenleddsmerter i svangerskapet (3, 4, 13, 15, 26). Traume på bekkenet og fysisk arbeid som innebærer vridning og bøy av ryggen er mest sannsynlig også risikofaktorer, men det er noe uklart om tungt arbeid isolert sett er risikofaktor for å utvikle bekkenleddsmerter i svangerskapet. Det er enighet om at tid mellom svangerskap, høyde og vekt (kroppsmasseindeks, BMI), fosterets vekt og alder mest sannsynlig ikke er risikofaktorer for utvikling av bekkenleddsmerter i svangerskapet (3, 4, 13). I en stor norsk undersøkelse fant man en sammenheng mellom tidlig menstruasjon og bekkenleddsmerter i svangerskapet (44), mens bruk av hormonbaserte prevensjonsmidler før svangerskapet derimot ikke har noen sammenheng (45). Det er uenighet om antall paritet har en betydning for utvikling av bekkenleddsmerter i svangerskapet (3-5, 8, 15). Det er også funnet en sammenheng mellom emosjonelle plager og bekkenleddsmerter i svangerskapet (5), samme kohorte viste at emosjonelle plager under graviditeten hadde en sammenheng med vedvarende bekkenleddsmerter 6 måneder postpartum (32). Robinson og medarbeidere (2010) fant derimot ingen sammenheng mellom emosjonelle plager i svangerskapet og smerteintensitet 12 uker postpartum (46). Bortsett fra ryggplager før svangerskapet og bekkenleddsmerter i tidligere svangerskap, er litteraturen motstridene på risikofaktorer for å utvikle bekkenleddsmerter i svangerskapet. Når det gjelder risikofaktorer for at plagene vedvarer postpartum rapporterer en stor norsk studie fra 2013 at sjansen for bedring av bekkenleddsmerter postpartum avtok med økende grad av smerter i svangerskapet målt i svangerskapsuke 17 og 30 (32). Dette sammenfaller med økt risiko for vedvarende bekkenleddsmerter 6 måneder postpartum hos de kvinnene som foretok et keisersnitt i forhold til de som hadde født vaginalt (ibid). Det kan derimot se ut som at amming har en liten positiv effekt vedrørende bedring av bekkenleddsmerter (47). Det har også vært undersøkt om antall smertefulle områder predikerer prognosen. En vanlig inndeling av smerteområder (basert på hvor kvinnene lokaliserer smertene) er smerter i fremre bekken, smerter i bakre del av bekken, smerter i fremre del og ene side av bakre bekken, smerter i fremre del av bekken og begge bakre del av bekken, og bekkenleddsmerter uten lokalisasjon av smertene (2, 48). Studier har funnet at antall smertelokalisasjoner og sterke smerter i svangerskapet er avgjørende i forhold til vedvarende bekkenleddsmerter 9

21 postpartum (32, 41, 46, 49). Robinson og medarbeidere (2014) rapporterte uendret prevalens på bekkenleddsmerter mellom 12 uker og ett år postpartum (50). En svensk studie (2008) fant at mistrivsel på jobb henger sammen med vedvarende bekkenleddsmerter postpartum (49). Vøllestad og Stuge (2009) derimot rapporterte i sin studie at troen på bedring var signifikante prediktorer både for smerte og funksjon postpartum, og at tidligere ryggplager har ingen sammenheng med prognoser (51). Generelt er det gode prognoser for å bli bra av bekkenleddsmerter postpartum Forebygging og behandling av bekkenleddsmerter i svangerskapet Generelle anbefalinger fra de norske retningslinjer for svangerskapsomsorgen er moderat fysisk aktivitet for de som ikke har vært aktive før svangerskapet med en gradvis progresjon opp til 30 minutter daglig. Gravide som har vært fysisk aktive før svangerskapet bør fortsette med dette også i svangerskapet, i følge retningslinjene, på et hensiktsmessig nivå (1). I 2014 lanserte Helsedirektoratet nye anbefalinger for fysisk aktivitet, deriblant også for gravide (52). Anbefalingene for kvinner som ikke er fysisk aktive før svangerskapet er moderat intensitet og gradvis øke aktiviteten til minst 150 minutter i uken. Kvinner som har vært fysisk aktive før svangerskapet anbefales å fortsette som før, eventuelt med tilpasninger. Fysisk aktivitet bidrar til et enklere svangerskap og fødsler, de gravide legger mindre på seg og gir færre komplikasjoner enn de som ikke er fysisk aktivitet i svangerskapet (52). Anbefalingene har ingen spesifikke råd til kvinner med bekkenleddsmerter i svangerskapet. Fysisk aktivitet påvirker ikke prevalens av bekkenleddsmerter i svangerskapet, men det kan se ut til at de som trener regelmessig håndterer plagene bedre (53). Alle gravide som følger ordinær svangerskapsomsorg i Norge får tilbud om et gratis hefte fra Helsedirektoratet, Gravid, med et utvalg av retningslinjene (54). Alminnelige plager i svangerskapet (kvalme, oppkast, halsbrann, obstipasjon, hemoroider, åreknuter, utflod, bekkenleddsmerter, tretthet, strekkmerker og leggkramper) blir ofte møtt med ulike råd i svangerskapsomsorgen, derimot er effekten varierende (1). En nylig publisert norsk studie rapporterte en sammenheng mellom fysisk aktivitet tre måneder før svangerskapet og bekkenleddsmerter i svangerskapet (null parietet). De som trente 3 5 ganger i uken hadde 14 % lavere risiko for å utvikle bekkenleddsmerter i svangerskapet enn de som ikke var fysisk aktive før svangerskapet (55). Forfatterne konkluderer med at fysisk 10

22 aktivitet før svangerskapet kan forebygge bekkenleddsmerter i svangerskapet (ibid). En systematisk review (2003) rapporterte ingen effekt av fysioterapi som forebygging og behandling av bekkenleddsmerter i svangerskapet (56), og ytterligere en studie viste at veiledet gruppetrening (inkludert ergonomiske råd) ikke har effekt på prevalens og alvorlighetsgrad for bekkenleddsmerter i svangerskapet (57). En Cohrane rapport fra 2015 inkluderer 34 randomiserte kontrollerte studier (RCT) som har evaluert forebygging og behandling for korsryggsmerter, bekkenleddsmerter og kombinert korsrygg- og bekkenleddsmerter i svangerskapet (43). Studier vedrørende forebygging (seks studier) fant en svak evidens for at gruppetrening (8 12 uker) reduserte antallet som rapporterte LBP og bekkenleddsmerter i svangerskapet, effekten hadde derimot liten klinisk signifikans (ibid). Det finnes mange ulike behandlingstilbud for kvinner med bekkenleddsmerter i svangerskapet, men de fleste er uten dokumentert effekt (11). Akupunktur ga mindre kveldssmerter enn stabiliserende øvelser og vanlig svangerskapsomsorg, mens craniosacralterapi bedret funksjon om morgenen mer enn vanlig svangerskapsomsorg (43). Det var en svak evidens for en studie som gjennomførte en multimodal intervensjon (manuell terapi, øvelser og veiledning) ga bedre funksjon og mindre smerter (ibid). Effekt som ble rapportert var generelt liten og kortvarig (ibid). Metodisk kvalitet varierte fra moderat til lav, resultatene av Cohrane - rapporten må derfor sees i lys av dette. Cohrane rapporten konkluderer med økt behov for mer forskning på subgrupper slik at behandlingen kan bli målrettet (ibid), dette støttes av Stuge (2010) som mener det er holdepunkter for at flere subgrupper av bekkenleddsmerter i svangerskapet kan ha behov for ulike behandlingsformer (11). De europeiske retningslinjer for bekkenleddsmerter finner ingen studier som viser effekt av fysikalsk behandling (øvelser, ryggskoler, massasje, mobilisering/manipulasjon, bekkenbelte, vanngymnastikk, elektroterapi og akupunktur). Retningslinjene anbefaler adekvat informasjon, trygge pasientene og individuelle øvelser (3). Motstridende funn og ulike klassifiseringer gjør det utfordrende å konkludere noe effekt av behandling for bekkenleddsmerter i svangerskapet. Kun én studie har vist god effekt av behandling for bekkenleddsmerter postpartum. En individuell tilpasset fysioterapibehandling med fokus på stabiliserende øvelser, kroppsbevissthet (ergonomi) og spesifikk funksjonell trening sammenlignet med ordinær fysioterapi uten stabiliserende øvelser, ga etter 20 ukers behandling en statistisk og klinisk signifikant positiv effekt (bedring) for funksjon, smerte og livskvalitet (30, 58). 11

23 2.3 Sykdomsforståelse (illness perceptions) De siste tiårene har det vært økt fokus på å kartlegge psykiske forhold hos smertepasienter og sykdomsforståelse (illness perceptions) har fått mye oppmerksomhet (9, 59-61). I følge Leventhals common sense model (CSM), vil pasienter forsøke å finne en mening med nyervervet sykdom ved å utvikle egne sykdomsmodeller basert på tidligere erfaringer, tolkning av symptomer og foreliggende informasjon (62, 63). Weinman og Leventhal (1997) mener pasienter utvikler egne, personlige sykdomsmodeller for plagen som kan være vanskelig å oppdage for klinikere (64). Pasienters sykdomsforståelse er dynamisk og viktig å kartlegge for å oppnå best mulig (helse)resultat (9, 61, 64, 65). Selvreguleringsmodellen beskriver prosessen individet gjennomgår ved nyervervet sykdom og består av tre faser; 1) først formes en sykdomsmodell 2) deretter genereres adferd for å håndtere sykdom og 3) til slutt vurderes effekten av adferden. Dette foregår i en kontinuerlig runddans hvor resultatet fra fase 3) tas med inn i fase 1) og 2) (66). Tiltak som påvirker sykdomsforståelsen kan ha en betydning for et positiv og ønsket klinisk utfall (59). Det vil derfor være viktig å kartlegge og evaluere pasienters sykdomsforståelse. Det er utarbeidet flere instrument for å identifisere de ulike sykdomsmodellene pasientene danner av sine plager. Teoretisk rammeverk for disse instrumentene er Leventhals CSM og selvreguleringsmodellen. Instrumentene er ment å undersøke hvordan pasienter forholder seg til plager og bidra til tiltak som tar høyde for ulik sykdomsforståelse (66-68) Helseinformasjon på internett Internett er mye brukt for å finne helseinformasjon. I en artikkel i Tidsskrift for Den norske legeforening fra 2006 ble det fastslått at bruk av internett for søk av helseinformasjon er økende (69). Scaioli og medarbeidere (2015) rapporterer i sin studie at 86 % av italienske gravide kvinner benyttet internett for å finne svangerskapsrelatert helseinformasjon. Bruk av internett som kilde til helseinformasjon og kunnskapsformidler er veldig lett tilgjengelig og i tiden, både på godt og vondt. Også norske pasienter bruker internett for å finne helseinformasjon og for å delta i diskusjonsfora. Det hevdes at de ulike diskusjonsfora for gravide øker faren for feilinformasjon, usikkerhet og bekymring (7). 12

24 2.4 Rasjonale for utvikling av BekkOpp De mange uklarheter og myter rundt bekkenleddsmerter i svangerskapet både i litteraturen og som vi klinikere opplevde i møte med gravide med bekkenleddsmerter, var hovedårsaken til at Bekkopp ble utviklet. BekkOpp ønsker å være en instans som gir deltagerne innsikt og forståelse for plagens natur, samt en trygghet for at smertene ikke nødvendigvis representerer en skade eller noe alvorlig (ikke-skademodell) (10, 70, 71). Det er ikke BekkOpps intensjon å behandle eller kurere bekkenleddsmerter i svangerskapet, men gi adekvat kunnskap for å påvirke uhensiktsmessige sykdomsforståelse/bekymring, og gi gravide muligheten til å selv bestemme og ta egne valg, samt gjøre det lettere å orientere seg i informasjonsmylderet (10). Innholdet i BekkOpp er teoretisk forankret i (Indahls) teorier om sansemotorisk kontroll og forøket aktivitet i muskulatur som kan gi bekkenleddsmerter i svangerskapet (72, 73). Det er foreslått mange årsaker til bekkenleddsmerter i svangerskapet, instabilitet i bekkenet er en av dem (56), noe som i følge Holm og medarbeidere (2002) til viss grad er en klinisk etablert sannhet (74) Det er ikke målt mer bevegelighet i bekkenet hos gravide med bekkenleddsmerter enn kvinner uten bekkenleddsmerter (40, 74), og det er lite som tyder på at det oppstår låsninger i bekkenet eller at bekkenet kommer delvis ut av stilling (70). I et svangerskap skjer det mange naturlige endringer i løpet av en relativt kort periode, som en respons på disse endringene kan sensitive nerveendinger i iliosacralleddet (IS-leddet) føre til økt aktivering i det muskulære nettverket i og rundt bekkenet som over tid kan bli smertefulle (70, 74). Det kan også være noe av forklaringen på at noen kvinner med bekkenleddsmerter i svangerskapet beskriver en følelse av at bekkenet løsner (70). Bekymring for hva disse plagene er, kan bidra til å øke og opprettholde forøket aktivitet i muskulatur (ibid). BekkOpp er en brief intervention basert på Indahls ikke-skademodell (10, 71-73). Brief intervention i denne sammenheng er et kort møte med helsevesenet (ansatte ved poliklinikkene) i et intensivt tiltak (75). Ikke-skademodellen ser på ryggen, og i dette tilfellet også bekkenet, som en robust struktur hvor smerte ikke nødvendigvis er et tegn på skade eller adferd (10, 71-73). Ved å benytte en nondirective tilnærming forsøkes det å formidle et relativt komplekst tema enkelt, uten å bagatellisere. Nondirective kunnskapsformidling innebærer en tilnærming hvor vi anerkjenner de ulike sykdomsmodeller og valg som blir foretatt, uten å korrigere (76). Denne tilnærmingen har vist seg å være hensiktsmessig blant annet for sykdomsmestring, adaptive coping, tilfredshet, self-efficacy og livskvalitet (76, 77). 13

25 De europeiske retningslinjer for bekkenleddsmerter i svangerskapet understreker viktigheten av å gi tilstrekkelig informasjon for å trygge personer som opplever bekkenleddsmerter (3). De presiserer behovet for en konsistent helseinformasjon fra de ulike profesjoner vedrørende bekkenleddsmerter til de gravide for å unngå unødig bekymring. Retningslinjene foreslår videre at en generell informasjon må presenteres med en presisering av at tilstanden (bekkenleddsmerter i svangerskapet) ikke er farlig verken for barnet eller for de gravide, og at de mest sannsynlig vil bli bra etter fødsel (ibid). De norske faglige retningslinjer for svangerskapsomsorgen etterspør studier med informasjon som tiltak, sitat;..hvor kvinnen forstår og har kunnskap om sine spesielle problemer (1). Mange i målgruppen opplever å få ulike råd vedrørende agering av plagene som oppstår, og til tider kan det være vanskelig å orientere seg i mylderet av informasjon om bekkenleddsmerter i svangerskapet (7). Prosjektperioden var dynamisk for å kunne gjøre nødvendige justeringer underveis i arbeidet med BekkOpp. Alle prosjektmedarbeiderne var delaktig i utforming og utvikling av BekkOpp. I prosjektperioden samarbeidet vi med en brukerrepresentant fra Landsforeningen for kvinner med Bekkenløsningsplager (LKB) som ga oss verdifulle innspill underveis. Alle spørsmål som omhandlet foster og svangerskapet generelt, skulle deltagerne ta med den eller de instanser som fulgte de opp i svangerskapet (svangerskapskontroll). 14

26 3 Metode Dette kapitelet gir en mer nøyaktig beskrivelse av design, rekruttering, utvalg, variabler, BekkOpp som tiltak, statistiske analyser og forskningsetiske overveielser i studien. 3.1 Design Problemstillingene (PS) i denne studien undersøkes ved hjelp av to design, PS I og PS II benytter et tverrsnittsdesign mens PS III benytter et prospektivt design. Tverrsnittsundersøkelser svarer på forekomst av en tilstand i en definert populasjon på et gitt tidspunkt. Prospektive design er et studiedesign som kan benyttes for å undersøke endring etter eksponering i grupper, hvor eksponeringsinformasjon er samlet inn før responsen oppstår (78-80). Problemstillingene er eksplorerende og hypotesegenererende, og studien er å anse som et pilotprosjekt. Pilottesting er et egnet design ved uttesting av et nytt tiltak som BekkOpp (81). Design for pilottesting er et èn gruppe før- og etter design (one group before-after design) uten kontrollgruppe og kan illustreres på følgende måte: T 0 T 1 T 0 er baseline, illustrer BekkOpp og T 1 er ettermålinger. 3.2 Utvalg og rekruttering Målgruppen for BekkOpp er gravide med bekkenleddsmerter, og er i denne studien kalt deltagere. Inklusjonskriterier ble gitt etter Raskere tilbake kriterier, siden poliklinikkene var finansiert gjennom Raskere tilbake - midler. Det vil si at deltagerne er i et arbeidsforhold som gir rett til sykepenger. Raskere tilbake er et nasjonalt prosjekt etablert i 2007 og er en del av den offentlige helsetjenesten. Målet er å unngå sykemelding eller å bringe sykemeldte raskere tilbake i jobb (82). I tillegg måtte deltagerne kunne forstå muntlig og skriftlig norsk. Eksklusjonskriterier var gravide som ikke var i et arbeidsforhold og bekkenleddsmerter som ikke var svangerskapsrelaterte. Det var ønskelig å få de gravide inn til BekkOpp så raskt som mulig for å unngå ventetid og gi deltagerne en rask avklaring. Det ble jobbet systematisk for å få inn så mange deltagere som mulig i prosjektperioden. BekkOpp ble annonsert gjennom lokalaviser, en egen internettside ( ble opprettet og offensive informasjonsmøter med fastleger 15

27 og jordmødre i distriktene ble gjennomført. Fastlegene ble oppfordret til å henvise gravide som rapporterte bekkenleddsmerter inn til prosjektet, fastlegens diagnose ble ikke etterprøvd før start av BekkOpp. Det var kun de som takket ja til en BekkOpp samtale etter kurs som fikk tilbud om klinisk undersøkelse. Siden poliklinikkene var en del av spesialisthelsetjenesten, måtte deltagerne ha legehenvisning for å få et tilbud. Alle som ble henvist fikk tilbud om BekkOpp selv om de ikke ønsket å delta i evalueringen av BekkOpp. 3.3 Målemetode og datainnsamling i studien Målemetode og datainnsamling Spørreskjema ble benyttet som målemetode i studien. Deltagerne fylte ut skjemaene skriftlig på egen hånd før (T 0 ) og etter (T 1 ) deltagelse ved BekkOpp. T 0 ble sendt ut sammen med informasjonsskriv om studien og samtykkeerklæring. Spørreskjema og underskrevet samtykkeerklæring ble levert prosjektmedarbeider før deltagelse ved BekkOpp, med en variasjon fra to uker før per post til samme dag som BekkOpp startet. Tidsrommet T 1 ble returnert varierte fra samme dag som avsluttet tiltak til noen uker etter per post. 3.4 Variabler Det finnes få diagnosespesifikke spørreskjema for gravide kvinner med bekkenleddsmerter. De fleste prosjekter benytter skjema utarbeidet for pasienter med korsryggsmerter som er en tilstand som på mange områder symptomatisk og diagnostisk er vanskelig å skille fra bekkenleddsmerter (4, 13, 26). Spørreskjemaet benyttet i BekkOpp ble opprinnelig utarbeidet med tanke på å kartlegge deltagerne og evaluere et helt nytt tilbud for gravide, og var i utgangspunktet kun tenkt til internt bruk. Under utarbeidelsen av spørreskjemaene ble det forsøkt å begrense lengden på spørreskjema for å forebygge missing data og frafall. I tidlig fase ble ulike piloter av spørreskjemaet utprøvd, siden prosjektperioden skulle være dynamisk og innholdet i BekkOpp og spørreskjemaet kunne endres underveis basert på tilbakemeldinger fra prosjektgruppen og deltagere. Spørreskjemaene var pasientrapporterte og bestod av lukkete og åpne spørsmål. Variablene som er valgt ut for å besvare problemstillingene i denne masteroppgaven er beskrevet i eget 16

28 avsnitt. En del variabler er tidligere benyttet innenfor feltet bekkenleddsmerter i svangerskapet. Noen instrument som er hentet fra rygglitteratur, er ved behov modifisert til å gjelde bekkenleddsmerter. Dette gjelder Brief IPQ, FABQpa og FABQw Demografiske og deskriptive data Sosiodemografiske variabler Et utvalg av demografiske og deskriptive variabler følger i dette avsnittet. For en mer utfyllende oversikt, se vedlegg 3. Sosiodemografiske variabler er fødselsdato, BMI, morsmål og utdanningsnivå. Fysisk aktivitet før og i nåværende svangerskap kartlegges ved spørsmålet: Hvor ofte er du så fysisk aktiv at du blir andpusten eller svett?, henholdsvis siste 3 måneder før dette svangerskapet og i dette svangerskapet med svaralternativene Aldri, Mindre enn en gang pr. uke, 1 gang pr. uke, 2 ganger pr. uke, 3-4 ganger pr. uke, 5 ganger pr. uke eller mer. Deskriptive variabler som omhandler svangerskap og plager er antall uker gravid, svangerskapsuke start plager, behandling for plager, hjelpemidler for plager og opplevelse av nåværende svangerskap. Variabelen tidligere plager utenom svangerskap undersøkes ved spørsmålet: Har du hatt tidligere bekken- og ryggplager (utenom svangerskap)?. Tidligere plager i tidligere svangerskap er et følgespørsmål etter spørsmålet Har du vært gravid tidligere? og lyder: Hvis ja, har du hatt bekken- og ryggplager under tidligere svangerskap?. Inntektsgivende spørsmål er målt ved spørsmålet Hva er din hovedsysselsetting til vanlig?, hvor respondentene skal krysse av for det alternativet som best beskriver deres situasjon. Tilfredshet på jobb blir målt med en NRS-skala (0-10). I tillegg undersøkes status for sykemelding og andre stønadsordninger grunnet bekkenleddsmerter i svangerskapet Grad av plager Grad av plager blir undersøkt ved kartlegging av smerter og funksjon. Smerter kartlegges ved bruk av smerteskala: Hvordan vil du gradere de bekken- / ryggplagene du har hatt i løpet av 17

29 den siste uken?. Svaralternativene er rangert i en numerisk ratingskala (NRS) fra 0 ( Ingen plager ) 10 ( Så ille som det går an å ha ). Smerteskala er mye brukt i LBP-studier (83). Konstrukt validitet av NRS er godt dokumentert, instrumentet er lett å administrere, score og gir signifikante korrelasjoner med andre målinger av smerteintensitet (83). En fordel med smerteskala er at de er gode på sensitivitet og responsiveness (84). Ved prosjektstart fantes det ikke et spesifikt skjema for å kartlegge funksjon i dagliglivet for gravide med bekkenleddsmerter i svangerskapet. Tidligere studier for denne målgruppen har brukt ulike funksjonsskjemaer, de fleste er designet for pasienter med korsryggsmerter (3, 6, 38, 85). Det finnes en hel rekke skjema utviklet for å måle funksjonsstatus hos pasienter med korsryggsmerter, et av de vanligste er The Oswestry Diasbility Index (ODI) (86). ODI er et svært anerkjent, godt utprøvd skjema og ble først publisert i Senere ble skjemaet revidert og det er den reviderte versjonen (2.0) som blir benyttet som instrument for funksjonsstatus i denne oppgaven (86, 87). Skjemaet fokuserer på begrensninger av fysiske aktiviteter (stå, gå, løfte, sitte, ligge, kle på og personlig stell) ved akutt eller kronisk smerte (ibid). Respondenten svarer utfra dagens situasjon og hvert spørsmål har seks svaralternativer, rangert fra 0 ingen problem til 5 ikke mulig. Skalaen går fra 0 (ingen funksjonsnedsettelse) 100 (maksimum funksjonsnedsettelse). Moderat funksjonsnedsettelse er %. Skjemaet utmerker seg med sine gode psykometriske egenskaper, anbefales internasjonalt og er oversatt til en hel rekke språk (83, 86, 88). I tillegg er skjemaet lett å score og passer både for akutte og kroniske pasienter (88) Kartlegging av sykdomsforståelse og psykologiske forhold Weinman og medarbeidere (1996) utviklet The Illness Perception Questionnaire (IPQ), et selvrapporteringsinstrument som er ment å undersøke hvordan pasienter forholder seg til plager og bidra til tiltak som tar høyde for sykdomsforståelse (67). The Illness Perception Questionnaire Revised (IPQ-R) videreutviklet IPQ ved blant annet å supplere emosjonell sykdomsforståelse (sykdomsmodeller) (68). IPQ-R er et relativt omfattende spørreskjema. I 2006 publiserte Broadbent og medarbeidere The Brief Illness Perception Questionnaire (Brief IPQ). Brief IPQ er et pasientrapportert spørreskjema utviklet for å oppdage kognitive og emosjonelle oppfatninger i forhold til plagen ( illness ). Hensikten med Brief IPQ var å lage 18