Institutt for sykepleie og helsefremmende arbeid, Pilestredet, Fakultet for helsefag

Transkript

1 Institutt for sykepleie og helsefremmende arbeid, Pilestredet, Fakultet for helsefag Kandidatnummer: 425 Eksamensnavn: SYBA3900 Dato: Klasse: 3B Kull: 2013 Antall ord: 9210

2 Smertevurdering av barn kan du se det gjør vondt? Hvordan kan kartleggingsverktøy være til hjelp i vurdering av postoperative smerter hos barn? Bildet er gjengitt med tillatelse fra norskbarnesmerteforening.no Bacheloroppgave i sykepleie Antall ord: 9210 År: 2016

3 Høyskolen i Oslo og Akershus Dato: 26/5-16 Tittel Smertevurdering av barn kan du se det gjør vondt? ABSTRAKT Bakgrunn: Smertevurdering av barn er et tema som har fanget min interesse etter min ti ukers praksisperiode på en kirurgisk barneavdeling. Jeg ønsker å se på hvordan sykepleieren på best mulig måte kan vurdere barns smerte ved å ta i bruk kartleggingsverktøy som går på tolkning av kroppsspråk og adferd. Problemstilling: Hvordan kan kartleggingsverktøy være til hjelp i vurdering av postoperative smerter hos barn? Metode: Benyttet metode er litteraturstudie som bygger på relevant fag- og forskningslitteratur, kombinert med egne erfaringer fra praksis, for å belyse oppgavens problemstilling. Drøfting: Problemstillingen er drøftet i lys av sykepleierens smertevurdering, bruk av kartleggingsverktøy, sykepleierens kunnskap og holdninger i forhold til smertevurdering og faktorer som kan skape godt samspill mellom sykepleieren og barnet. Konklusjon: Litteraturen viser at bruk av kartleggingsverktøy kan forbedre sykepleierens smertevurdering av barn. En får målbare verdier som et supplement til den kliniske vurderingen, og dokumentasjon som viser utvikling og eventuelt endring i pasientens tilstand og effekt av iverksatte tiltak. Nøkkelord: barn, smerte, kartleggingsverktøy, smertevurdering.

4 Innholdsfortegnelse 1.0 INNLEDNING BAKGRUNN FOR VALG AV TEMA OG FORMÅL MED OPPGAVEN PRESENTASJON AV PROBLEMSTILLING FØRFORSTÅELSE AV TEMA AVGRENSING, PRESISERING OG BEGREPSAVKLARING OPPGAVENS DISPOSISJON METODE LITTERATURSTUDIE SOM METODE SØKEPROSESSEN KRITERIER FOR VALG AV LITTERATUR OG KILDEKRITIKK PRESENTASJON AV FORSKNINGSARTIKLER OG FUNN TEORI SMERTE Barn og smerte Smertefysiologi hos barn Postoperative smerter hos barn Forhold som kan påvirke barns smerteopplevelse SYKEPLEIEFAGLIG KARTLEGGING OG VURDERING AV SMERTE SMERTEKARTLEGGINGSVERKTØY FLACC (Face, Leg, Activity, Cry, Consolability) Andre kartleggingsverktøy Dokumentasjon KOMMUNIKASJON OG UTVIKLING Verbal og nonverbal kommunikasjon Kommunikasjon med barn i alderstrinn 2-4 år JURIDISKE OG ETISKE ASPEKT SYKEPLEIERETTET PERSPEKTIV DRØFTING SYKEPLEIERENS SMERTEVURDERING SYKEPLEIERENS BRUK AV KARTLEGGINGSVERKTØY SYKEPLEIERENS KUNNSKAP OG HOLDNINGER I FORHOLD TIL SMERTEVURDERING FAKTORER SOM KAN SKAPE GODT SAMSPILL MELLOM SYKEPLEIEREN OG BARNET KONKLUSJON KILDEHENVISNINGER VEDLEGG VEDLEGG VEDLEGG

5 5 1.0 INNLEDNING I denne oppgaven ønsker jeg å belyse temaet barn og smerter. Helt frem til 1990-tallet var det en allmenn, felles forståelse for at sped- og småbarn ikke kunne sanse smerte på lik linje med voksne, med en umoden smerterespons der de verken kunne føle eller huske smerte (Finley & McGrath, 1997). På tross av dette viser nyere forskning at barn kan ha en kraftigere smertestimuli enn voksne (Lundeberg & Holm, 2014). 1.1 Bakgrunn for valg av tema og formål med oppgaven. Smertevurdering av barn er et tema som har fanget min interesse etter min ti ukers praksisperiode på en kirurgisk barneavdeling. Her fikk jeg følge flere pasienter pre-, per- og postoperativt, og fikk se hvor sentralt smertevurdering er. Jeg observerte hvordan sykepleierne vurderte barnets smerte ved hjelp av smertekartleggingsverktøyet, FLACC. Etter å selv ha bidratt i smertevurderingen, innså jeg at dette er en utfordrende arbeidsoppgave. Gråter barnet av smerte? Eller kanskje er barnet sulten, trøtt eller engstelig? Det var utfordrende å kartlegge hvor vondt barnet hadde, og videre hvor mye smertestillende det var behov for. På bakgrunn av dette har jeg valgt å skrive en oppgave om postoperativ smertevurdering av barn. Jeg ønsker å lære mer om temaet for å bli bedre rustet til å møte utfordringer på feltet. Oppgaven vil belyse hvordan sykepleieren på best mulig måte kan gjøre en adekvat smertevurdering ved hjelp av kartleggingsverktøy hos en pasientgruppe som har utfordringer med å sette ord på sine egne smerter. 1.2 Presentasjon av problemstilling. Jeg har kommet fram til følgende problemstiling: Hvordan kan kartleggingsverktøy være til hjelp i vurdering av postoperative smerter hos barn? 1.3 Førforståelse av tema. Noe av det problematiske ved smertevurdering hos barn handler om begrenset verbal samhandling. Derfor synes jeg det er interessant å se på hvordan sykepleieren på best mulig måte kan vurdere barns smerte ved å ta i bruk smertekartleggingsverktøy som går på tolkning av kroppsspråk og adferd. Det kan være etisk utfordrende å jobbe med barn. Min erfaring i

6 6 praksis ved en barneavdeling vil påvirke mye av det jeg skriver i oppgaven. 1.4 Avgrensing, presisering og begrepsavklaring. Jeg har valgt å avgrense oppgaven til å gjelde barn i aldersgruppen 2-4 år som er innlagt på sykehus. Fokuset er på kartlegging av postoperative smerter og utfordringene ved dette, da små barn har begrenset evne til å uttrykke seg verbalt om ubehag og smerter (Reinertsen, 2008). Derfor er det knyttet ekstra utfordringer til vurdering og lindring av smerte i denne aldersgruppen. Grunnet oppgavens omfang velger jeg å fokusere på barn med normal utvikling. Fokuset i oppgaven vil være på hvordan sykepleieren kan gjøre en best mulig smertevurdering av barnet etter et kirurgisk inngrep, uten at jeg vil gå nærmere inn på inngrepets karakter. Det finnes flere ulike verktøy for å kartlegge postoperative smerter hos barn. Jeg velger å ha fokus på smertekartleggingsverktøyet FLACC (Face, Leg, Activity, Cry, Consolability), da jeg har erfaring med dette verktøyet fra praksis, og i følge Reinertsen (2008) er dette et godt verktøy egnet til smertevurdering av små barn. Jeg vil også kort presentere og sammenligne FLACC med to andre kartleggingsverktøy, henholdsvis COMFORT-skala og ansiktssmerteskala. Grunnet oppgavens omfang velger jeg å fokusere på smertevurderingen sykepleieren gjør før smertebehandling. Foreldre har en viktig funksjon som datakilde i smertekartleggingen. Jeg velger å avgrense oppgaven til sykepleierens bruk av kartleggingsverktøy og da får foreldrene en mindre rolle. Jeg er klar over foreldrenes svært viktige funksjon ettersom det er de som kjenner barnet best og kommer derfor til å belyse deres betydning under drøftingskapittelet. Jeg vil gjennom oppgaven omtale pasienten som barnet, pasienten eller han. Sykepleieren vil jeg omtale som sykepleieren eller hun. Dette for å få litt variasjon i språket. Sentrale begreper i oppgaven vil bli gjort rede for i oppgavens teoridel. 1.5 Oppgavens disposisjon. I det følgende kapittelet følger metode hvor litteraturstudie, søkeprosess, kriterier for valg av litteratur og kildekritikk omtales. Videre vil jeg presentere forskningsartikler jeg finner relevant for å svare på oppgavens problemstilling med funn. I oppgavens teoridel vil jeg belyse relevant faglitteratur, derav et delkapittel om smerte med et påfølgende kapittel om smertekartleggingsverktøy og vurdering av smerte. Deretter blir kommunikasjon med barn og dets utvikling presentert, etterfulgt av relevant yrkesetikk og lovverk. Teorikapittelets slutt presenterer Joyce Travelbees sykepleieteori. I drøftingsdelen ønsker jeg å se nærmere på

7 7 sykepleierens smertevurdering, hvilken betydning bruk av kartleggingsverktøy har, betydningen av sykepleierens kunnskap og holdninger i forhold til smertevurderingen og faktorer som kan skape godt samspill mellom sykepleier og barnet og som i sin helhet vil kunne gi et utfyllende svar på problemstillingen. Jeg vil til slutt komme med en konklusjon.

8 8 2.0 METODE En metode er et redskap i undersøkelsesprosessen, og et hjelpemiddel i innsamlingen av data. Dalland (2012) presenterer et sitat av Vilhelm Aubert (1985) hvor han beskriver hva metode er: «En metode er en fremgangsmåte, et middel til å løse problemer og komme frem til ny kunnskap. Et hvilket som helst middel som tjener dette formålet, hører med i arsenalet av metode» (Dalland, 2012, s. 111). 2.1 Litteraturstudie som metode. Denne oppgaven er utformet som en litteraturstudie i tråd med skolens krav og retningslinjer. En litterær oppgave skal i hovedsak bygge på skriftlige kilder. Dens fordel er at aktuelt stoff er tilgjengelig hele tiden og dette kan være med på å øke kunnskapen under prosessen (Dalland, 2012). Utgangspunkt for tema og problemstilling er noe jeg har opplevd i praksis og jeg ønsker å styrke mine kunnskaper ved å skrive denne litterære oppgaven. Jeg har benyttet meg av relevante lærebøker, fagbøker og annen litteratur for å kunne belyse oppgavens tema og problemstilling. Jeg har anvendt skolens bibliotek i søk etter litteratur, som også har lagt grunnlag for hvilke ord jeg har benyttet i søk etter forskning. 2.2 Søkeprosessen. I søket etter forskningsartikler har jeg benyttet følgende søkeord: Barn/ child, FLACC, smertevurdering/ pain measurement, kartleggingsverktøy/ assessment tool, smerte/ pain/, smerteskala/ pain scale. For å finne de rette engelske søkeordene har jeg benyttet databasen SveMed+ som er en svensk database med MeSH-termer (Medical Subdject Heading). Jeg har benyttet anerkjente sykepleiefaglige databaser med tilgang til adekvat forskning som jeg anser som relevante for å kunne besvare min problemstilling. Databasene jeg har brukt er Cinahl, som er den største sykepleiefaglige databasen, PubMed, SveMed+ og jeg har også benyttet Sykepleien.no. Ved hjelp av et PICO-skjema har jeg kommet fram til kombinerte søk med overnevnte søkeord. PICO er et verktøy som bidrar til å presisere problemstillingen ved å dele opp spørsmålet slik at det kan strukturers på en hensiktsmessig måte (Nortvedt et al., 2012). I mitt første søk brukte jeg søkeordene «child», «pain» og «assessment tool». Søket ga relevante treff, men jeg så det nødvendig å anvende flere søkeord for å åpne muligheten for å finne flere relevante artikler. Jeg benyttet videre ordet «pain measurement» for å spisse søket.

9 9 Ytterligere kombinasjoner med «pain scale» og «FLACC» ble inkludert i søk. Alle søkeordene ble kombinert med «AND» og i ulike kombinasjoner. Tilsvarende norske ord ble brukt i databasene som tillatte norske søkeord. Søkene avgrenset jeg med inklusjonskriterier som årstall, språk, forskningsartikkel, aldersgruppe og om artiklene var fagfellevurdert. Språk ble begrenset til norsk, engelsk, svensk og dansk. Dette for å sikre at jeg kunne tolke og forstå artiklene. For å finne forskning som er av nyere dato begrenset jeg årstall fra Videre ble «Full text» krysset av. Eksklusjonskriterier satt jeg til at forskningen ikke skulle være eldre enn fra 2002 og smertelindring da jeg ønsker å ha fokus på smertevurdering. Jeg endte opp med 6 forskningsartikler etter en rekke søk og søkekombinasjoner. Disse vil jeg presentere under kapittel Kriterier for valg av litteratur og kildekritikk. For å fastslå om en kilde er sann brukes kildekritikk som metode (Dalland, 2012). Det er viktig med kritisk vurdering av tekst ved bruk av litteraturstudie som metode. Det metodiske redskapet i denne litterære oppgaven er vurderingene av de skriftlige kildene i form av kildekritikk (Dalland, 2012). For å plukke ut artiklene jeg ville bygge oppgaven min på har jeg sett både på gyldighet, holdbarhet og relevans for min problemstilling, i tillegg til at jeg har tatt hensyn til oppgavens omfang og avgrensing. Jeg har derfor vektlagt studier som jeg anser har et sykepleierettet perspektiv. For å vurdere relevans har jeg sett på om kildene belyser problemstillingen min. For å vurdere gyldighet og holdbarhet, så jeg på teksttype, kildens formål og forfatter. Jeg er blitt oppmerksom på at flere av studiene jeg har valgt å ha med i oppgaven refererer til hverandre og at artikkel 2 og artikkel 3 har to av de samme forfatterne. Engelske artikler er brukt i oppgaven som kan by på mangelfulle tolkninger grunnet mine engelske ferdigheter. Oppgavens øvrige kunnskapskilder er selvvalgt og kan derfor bære preg av hva jeg som sykepleierstudent mener er viktig kunnskap for å kunne besvare problemstillingen. Egne erfaringer fra praksis vil også påvirke oppgaven fordi det jeg leser og skriver vil relateres til erfaringer jeg har gjort som student. Jeg vil også kritisere valget mitt av sykepleieteori, da teoretikeren er en psykiatrisk sykepleier. Likevel har jeg valgt å bruke Travelbees teori da jeg mener hennes sykepleieverdier, som omhandler viktige grunnleggende prinsipper for samhandling, har stor overføringsverdi til sykepleie til barn. Jeg har anvendt flere sekundærkilder i oppgaven og ser begrensinger ved dette, da teksten kan være formgitt av forfatter.

10 PRESENTASJON AV FORSKNINGSARTIKLER OG FUNN Artikkel 1: Ved å søke i databasen SveMed+ med søkeordene barn og smerte fikk jeg opp 34 artikler ved å kun inkludere norske artikler i søket. Jeg fant én artikkel relevant etter å ha lest igjennom artiklenes abstrakter. De andre falt ut grunnet mine eksklusjonskriterier. «Norske sykepleieres kunnskap om og holdning til smerte hos barn» av Kari Raaum Hovde, Tone Höilo Granheim, Knut-Andreas Christophersen og Alfhild Dihle (2011). Studien er en tverrsnittsstudie som inkluderte 238 sykepleiere og spesialsykepleiere ved åtte barneavdelinger og en høyskole. Forskningens hensikt var å kartlegge norske sykepleiere og spesialsykepleieres kunnskap og holdninger til smerter hos barn og ungdom i alder 0-18 år innlagt i sykehus gjennom en spørreundersøkelse bestående av 40 spørsmål som omhandlet smertevurdering, smertehåndtering og bruk av medikamentell og ikke-medikamentell smertelindring. Det endelige utvalget i studien bestod av 183 deltakere som ga en svarprosent på 76, 9 %. 71,2 % av spørsmålene ble besvart riktig av sykepleierne, mens det var en signifikant bedre skår blant spesialsykepleierne. Det kommer fram at det teoretiske kunnskapsnivået var godt for henholdsvis både sykepleierne og spesialsykepleierne. Imidlertid avdekker studien et sprik mellom kunnskapen sykepleierne og spesialsykepleierne hadde når det kom til vurderingene som ble gjort når de ble stilt ovenfor to pasientsituasjoner. Artikkel 2: I databasen Cinahl fikk jeg opp 26 artikler ved å benytte meg av søkeordene FLACC AND pain measurement AND child. Jeg valgte her ut to artikler jeg fant relevante for min oppgave etter at de andre falt bort ved inklusjons- og eksklusjonskriterier. Disse er følgende: Reliability and validity of the face, legs, activity, cry, consolability behavioral tool in assessing acute pain in critically ill patients skrevet av Voepel-Lewis, Zanotti, Dammeyer og Merkel (2010). FLACC-skala blir vurdert og sammenlignet med COMFORT-skala i vurderingen av smerter hos kritisk syke voksne og barn som ikke kan selvrapportere smerte. 29 voksne og 8 barn ble observert og scoret smerteadferd på av tre sykepleiere uavhengig av hverandre før og etter gitt medikamentell behandling. Av funn kom det fram at påliteligheten mellom de to skalaene er meget god.

11 11 Artikkel 3: The COMFORT behavioural scale and the modified FLACC scale in paediatric intensive care skrevet av Monica Johansson and Eva Kokinsky (2009). Hensikten med studien var å evaluere og vurdere COMFORT-skala og FLACC-skala samtidig for vurdering av smerte hos barn. 40 barn i alderen 0-10 år postoperativt deltok i studien. Resultatene viser at det er høy pålitelighet mellom COMFORT-skala og FLACC-skala. Artikkel 4: I databasen Cinahl fikk jeg opp 5 artikler ved å benytte meg av søkeordene FLACC AND pain measurement AND assessment tool AND child. Jeg valgte her ut én artikkel jeg fant relevant. FLACC Behavioral Pain Assessment Scale: a comparison with the child s self-report skrevet av Martha H. W. Willis, Sandra I. Merkel, Terri Voepel-Lewis og Shobha Malviya. (2003). I denne kvantitative studien forskes det på å ytterligere teste gyldigheten til smertevurderingsverktøyet FLACC til bruk for barn ved å la barnet, etter at sykepleier har flaccet det, selvrapportere sin egen smerte ved hjelp av ansiktsskala. Tretti barn i alderen 3-7 år som hadde gjennomgått en rekke ulike kirurgiske prosedyrer ble observert og vurdert for smerteintensitet etter operasjonen. FLACC score ble tildelt av en sykepleier, og selvrapport av smerte, ved hjelp av ansiktsskalaen FACES, ble innhentet fra barnet. Det var betydelige og positive relasjoner mellom FLACC og ansiktsscorene for resultatet av barn over 5 år, men barna under 5 år hadde problemer med å selvrapportere sin egen smerte etter ansiktskala. Disse funnene gir ekstra støtte for den konstruktive gyldigheten av smerteverktøyet FLACC. Artikkel 5: I databasen PubMed brukte jeg søkeordene FLACC, pain scale AND child og fikk på dette søket 33 treff, hvorav 1 relevante artikler etter å ha ekskludert de øvrige artiklene ved å inkludere både valgte inklusjonskriterer og eksklusjonskriterier: «Clinical Validation of FLACC: Preverbal Patient Pain Scale» skrevet av Manworren og Hynan (2003). Her ønsket de å teste gyldigheten av smertekartleggingsverktøyet FLACC ved å måle endringer i skåringene i respons på smertestillende behandling. 147 barn under tre år ved ulike barneavdelinger var inkludert i studien. Funn viser at pre-medikamentell FLACC score var betydelig høyere enn post-medikamentell FLACC score. Resultater viser at FLACC er hensiktsmessig for preverbale barn med smerte etter kirurgi eller andre sykdomsprosesser.

12 12 Artikkel 6: Jeg har også benyttet meg av Sykepleien.no ved sykepleien forskning og brukte der søkeordet FLACC i tillegg til å søke etter artikler som er fagfellevurdert. Dermed fikk jeg opp 2 resultater og valgte artikkelen «Validering og reliabilitetstesting av smertevurderingsverktøyet FLACC» skrevet av Hanne Reinertsen, Knut-Andreas Christophersen og Sølvi Helseth (2014). Forskningen bygger på at det er viktig å benytte standardiserte smertevurderingsverktøy for å kunne observere og dokumentere smerte og smerteintensitet hos barn. Det er et kvantitativt studie hvor reliabilitet og validitet til den norske versjonen av smertevurderingsverktøyet FLACC (FLACC-N) undersøkes. 52 barn i alder 0-5 år ble smerteskåret seks-sju ganger post operativt av to uavhengige observatører ved en barnekirurgisk avdeling. Interrater reliabilitet ble undersøkt ved Cohens Kappa. Begrepsvaliditeten ble undersøkt ved eksplorerende faktoranalyse og konvergerende validitet ved å se på korrelasjonen mellom uavhengige skåringer med FLACC-N og skåringer med Numeric Rating Scale (NRS), som er en ellevepunkts skala som består av en rett linje med tall fra 0-10 og dens utgangspunkt bygger på sykepleiers subjektive vurdering og tolkning av barnets smerte. En sykepleier anvendte NRS. Det vises av funn at det er høy reliabilitet for FLACC-N. Indikatorene i FLACC-N representerer smertebegrepet. Indre konsistens reliabilitet er meget tilfredsstillende. Korrelasjonen mellom FLACC-N og NRS indikerer moderat samsvar.

13 TEORI Teorien er redskapet for å utvikle innsikt og for å angi perspektivet det arbeides innenfor (Dalland, 2012). I kapittelet presenteres relevant litteratur som skal gi utgangspunkt for drøfting og diskusjon rundt min problemstilling. 4.1 Smerte. Smerte er en individuell og subjektiv opplevelse som kan beskrives på mange og ulike måter. International Association for the Study of Pain har i dag den mest brukte smertedefinisjonen presentert av Merskey og Bogduk (1994): «Smerte er en ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse assosiert med aktuell eller potensiell vevsskade, eller beskrevet som slik skade» (Gjengitt etter Stubhaug & Ljoså, 2008, s. 25). Spesifikke teknikker for å måle smerte finnes ikke, noe som gjør det umulig å sammenligne smerteopplevelsen hos en person med opplevelsen hos en annen (Norrbrink & Lundeberg, 2014). Smerter eksisterer når personen som opplever smerter sier at han har vondt (McCaffery & Beebe, 1998). Både emosjonell opplevelse og sanseopplevelse er viktig i smertebegrepet for å kunne forstå pasienten (Stubhaug & Ljoså, 2008) Barn og smerte. Barns smerter er tradisjonelt sett undervurdert og underbehandlet. I mange år ga helsepersonell uttrykk for at de trodde at små barn ikke kunne føle smerte på samme måte som voksne, eller at de i alle fall ikke kunne huske smerte. Derfor var hverken smertevurdering- eller behandling i fokus (Finley & McGrath, 1997). Dette skyltes blant annet manglende kunnskap og at smertevurdering av barn er vanskelig da de ikke uttrykker seg med ord. I dag er kunnskapen om barns smerter blitt større og det har vært en dramatisk forandring i holdninger over de siste årene. Selv de mest premature barn er født med fysiologisk og anatomisk sanseapparat som er tilstrekkelig til å oppleve smerte. Smertehukommelse har barnet allerede fra fødselen (Den norske legeforening, 2009) Smertefysiologi hos barn. I løpet av de første leveårene er barn svært følsomme for smertestimulering. De nedadgående smertehemmende nervebanene er ikke utviklet hos nyfødde. Disse utvikles til full funksjon

14 14 under barnets andre leveår. Effekten av dette blir at den nociceptive tilstrømningen (aktiviteten i smertenervene) blir kraftigere for samme skadelige stimuli hos barn sammenlignet med voksne (Lundeberg & Holm, 2014). Smertesansen skiller seg ut ved at smerte påvirker det autonome nervesystemet. Det fører blant annet til at blodtrykket og hjertefrekvens øker, samtidig som blodsirkulasjonen i huden reduseres (Sand et al., 2012). For små barn derimot er responsen på smerte i liten grad differensiert etter svake og sterkere smertestimuli, noe som kan føre til at barnet reagerer med samme generelle refleksartede reaksjonen på både en svak eller en kraftig stimulus. Vanlige fysiologiske tegn er ikke alene pålitelige som mål på smerte hos små barn (Reinertsen, 2008) Postoperative smerter hos barn. En av årsakene til at postoperative smerter oppstår er at den synaptiske overføringen i smertebanene er forbedret på grunn av stor aktivitet i smertefibrene under operasjon (Sand et al., 2012). Både bevegelsesevne og pusteevne er avhengig av tilstrekkelig smertefrihet. God smertevurdering for riktig og presis smertebehandling frigjør fysiske og mentale ressurser som er nødvendige for rehabilitering (Nakstad, 2011). Små barn er mer utsatt for komplikasjoner fordi de har mindre reservekapasitet å møte økte krav med enn pasienter i andre aldersgrupper. Fare for blødning, sårinfeksjon og inflammatorisk respons følger vevsskaden som oppstår under kirurgi (Berntzen et al., 2013) Forhold som kan påvirke barns smerteopplevelse. Med sykdom og sykehusinnleggelse følger stress, ubehag og usikkerhet hos barn. Det er flere faktorer som kan spille inn. Barn blir lett utrygge i skremmende og ukjente omgivelser. Undersøkelser og prosedyrer, så vel som adskillelse fra foreldre kan skape ubehag for barnet. Det er derfor viktig å opprettholde barnets normale hverdag så langt som mulig under et sykehusopphold. Faktorer som kan bidra til trygghet og velvære er foreldrenes tilstedeværelse, glede, humor, kjente rutiner og lek. Sykepleierens virksomhet i pediatrien rettes mot familien slik at barnets avhengighetsforhold til omsorgspersonene blir ivaretatt (Grønseth & Markestad, 2011). Barn er sårbare for belastning. En sykehusinnleggelse med alt det innebærer kan forårsake stress og svekke barnets mestringsevne. Dette kan være alt fra ulike undersøkelser og prøver til å forholde seg til ukjente, hvitkledde voksne. Derfor er det svært viktig å stille høye krav til

15 15 sykepleierens moral og refleksjon over egen praksis i den pediatriske sykepleien. Å styrke barnets mestringsstrategier gjennom avledningsteknikker, som for eksempel narresmokk eller vugging, og følelsesmessig støtte, som en hånd å holde i, kan være effektivt (Grønseth & Markestad, 2011). God sykepleie til barn forutsetter at sykepleier har en spesiell kompetanse som brukes og formidles hensiktsmessig. Kompetansen sykepleier innehar sies å være tredimensjonal. De tre dimensjonene er viten eller kunnskap, handlingesrepertoar og etisk grunnlag. I virkeligheten går disse dimensjonene over i hverandre (Tveiten, 2000). 4.2 Sykepleiefaglig kartlegging og vurdering av smerte. Kartlegging og vurdering av smerte er avgjørende for å kunne gi tilfredsstillende smertelindring til pasienten. Sykepleier trenger da informasjon om smertens intensitet, kvalitet, lokalisasjon, variasjon og varighet (Berntzen, Danielsen & Almås, 2013). Dette er utfordrende når det kommer til små barn, og for at sykepleieren skal kunne vurdere barnets smerte må smerteopplevelsen på bakgrunn av direkte smerteuttrykk, verbale uttrykk og fysiologiske uttrykk anslås. Jo yngre barnet er, jo vanskeligere har de for å gi uttrykk for ubehag og smerte, og jo mer må sykepleieren stole på sin egen tolkning. De minste barna uttrykker typisk ubehag og smerte gjennom gråt eller ved at de virker klynkete og engstelige (Markestad, 2003). Ofte er hjelp av foreldrene som kjenner barnet nyttig (Den norske legeforening, 2009). Ofte har pasienter med smerter høy grad av stress. Generelle observasjoner av smerte dreier seg derfor mye om å identifisere tegn til stress og hvordan smertene og stresset påvirker barnets grunnleggende behov. Indirekte kan sykepleieren observere smerte ut i fra fysiologiske tegn, men samtidig er tegnene usikre da de ikke forteller om smertens alvorlighetsgrad, nettopp fordi fysiologien påvirkes så lett av stress. Å vise tegn til smerte gjennom nonverbal adferd og atferdsendringer er den viktigste smerteindikatoren hos barn som selv ikke kan beskrive sin smerte, så visst som fysiologiske smertereaksjoner (Berntzen et al., 2013). Hos ikke-verbale barn (nyfødte til tre år og eldre med funksjonshemninger) skjer smertevurdering først og fremst etter atferds-skala. Hvilken skala som blir anvendt spiller liten rolle, men den skal være lett å anvende i klinisk sammenheng. Det er viktig at en smertevurdering med kartleggingsverktøy kun er en del av en fullstendig smertevurdering

16 16 samt at sykepleieren gjør vurdering av barnet både i hvile og i bevegelse. Pasientens kognitive utvikling er koblet opp til smerteopplevelsen og må tas i betraktning av smertevurderingen. Det er derfor viktig å sette seg inn i og forstå hvordan et barn reagerer i ulike alderstrinn. Verbale barn fra tre til fire års alder kan mange ganger svare på spørsmål om smerten er akseptabel (Lundeberg & Holm, 2014). 4.3 Smertekartleggingsverktøy. Det finnes flere ulike verktøy som kan være med på å gjøre smertekartleggingen for sykepleieren enklere. I denne oppgaven vil jeg presentere tre smertekartleggingsverktøy som jeg ønsker å belyse i drøftingskapittelet. Disse er FLACC-skala, som jeg som nevnt har valgt å ha hovedfokus på i denne oppgaven, samt to verktøy som blir forsket på til sammenligning med FLACC-skala. Disse er som nevnt innledningsvis COMFORT-skala og ansiktssmerteskala. Skåringsverktøy er laget for å kunne vurdere smerte både hos nyfødte, småbarn og større barn. Noen av verktøyene tar utgangspunkt i grimaser, bevegelsesmønster og skrik, mens andre i fysiologiske parametere som blodtrykk, hjertefrekvens, respirasjonsfrekvens og lignende. Ved barneavdelinger i norske sykehus skal det finnes rutiner for å anslå og vurdere barnets smerteintensitet som gir grunnlag for god smertebehandling (Den norske legeforening, 2009). Vurdering av adferd er mer konsis enn fysiologiske målemetoder, som derfor ikke bør vurderes alene. Smertekartleggingsverktøy bidrar til at vurderingen sykepleieren foretar er systematisk og må gjennomføres regelmessig for en adekvat vurdering. Helsepersonell er ofte motvillig til å akseptere barns egne rangeringer av smerte, spesielt når de ikke svarer til deres egen forventning av hvor intens smerten burde være eller til deres tolkning av barnets oppførsel (Finley & McGrath, 1997) FLACC (Face, Leg, Activity, Cry, Consolability). FLACC er et atferdsskjema som ble utviklet av Merkel, Voepel-Lewis, Shayevitz og Malviya i Ut fra fem ulike parametere kan en angi smerte ved å skåre 0,1 eller 2 poeng for hver parameter: ansiktsgrimaser, bevegelser i bena, aktivitet, gråt eller grad av trøstbarhet. Minimum poengskår er 0 og maksimalt gir 10 poeng. 0 poeng angir «ingen smerte», mens 10 poeng er «verst mulige smerte» og barnet vil da ha en høy grad av aktivitet/ubehag/smerte (Reinertsen, 2008). Smertevurderingsverktøyet er laget for barn i alderen 2 måneder til 8 år, men er også blitt anvendt på personer opp til 18 år (Grønseth & Markestad, 2011). Norsk

17 17 barnesmerteforening (2011) benytter seg av skalaen og presentere den slik: «r-flacc er et smertevurderingsverktøy for barn (3mnd-19år) med fysisk og psykisk funksjonsnedsettelse uten språk» Andre kartleggingsverktøy. Ansiktssmerteskala er en skala med bilder av ansiktsuttrykk som svarer til smertegrad. Skalaen består oftest av fem eller flere ansikter som har ulike ansiktsuttrykk fra «ingen smerte» til «verst tenkelige smerte» (Reinertsen, 2008). Skalaen er beregnet til barn i alderen 5-7 år, men kan brukes på barn helt ned til tre års alder (Reinertsen, 2008; Den norske legeforening, 2009). Comfort-skala er beregnet til barn mellom 0-17 år. Skalaen er noe mer omfattende i bruk enn FLACC, og egner seg blant annet til smertevurdering etter kirurgiske inngrep og hos intensivpasienter (Grønseth & Markestad, 2011). Skalaen er validert i forhold til å vurdere smerte og sedasjon hos barn som ligger i respirator og kan også benyttes til ikkeintuberte barn. Sykepleier gir barnet skår fra 1-5 ut i fra seks ulike kategorier. Dette gir en minimumsskår på 6 og en maksimumskår på 30. En skår over 17 tyder på ubehag/smerte (Sørensen, 2012) Dokumentasjon. Å dokumentere skriftlig og tydelig ved kartlegging av postoperative smerter er nødvendig for at det skal være mulig for sykepleiere og annet helsepersonell å skjønne hvilke tiltak som er iverksatt, og hvilken effekt det har gitt pasienten (Wøien & Strand, 2008). Ved å benytte et pålitelig, lettvint og valid smertevurderingsverktøy blir dokumentasjon og rapportering mer presis. Sykepleierne må bruke verktøyene aktivt i smerteregistreringen, og evalueringen av effekt på smertelindrende tiltak for at nytteverdien av verktøyene skal være god. En god rapport skal inneholde fakta, ikke antakelser (Berntzen, Danielsen & Almås, 2013). I tillegg skaper god dokumentasjon et felles begrep på tvers av yrkesgrupper (Lundeberg & Holm, 2014). 4.4 Kommunikasjon og utvikling. Kommunikasjon med barn forutsetter kunnskap om barnets modnings- og utviklingsnivå. Kommunikasjonens budskap kan uttrykkes blant annet gjennom ord, lyder og kroppsbevegelser (Tveiten, 2000). God kunnskap om normal utvikling og vekst er derfor basiskunnskap i den pediatriske sykepleien og en nødvendighet for å kunne opprette

18 18 tillitsforhold til barn. Disse kunnskapene er også nødvendige for å kunne tolke og vurdere uttrykk og tegn for ubehag og smerter. Hva som forårsaker stress og hvordan barnet reagerer og mestrer situasjonen avhenger blant annet av utviklingstrinn og alder (Grønseth & Markestad, 2011). Faktorer som kan bidra til å skape helt unik utvikling er et barns unike måte å være på, miljøets respons overfor barnet og transaksjonen mellom barnet og omgivelsene (Steen, 2012). Sykepleieren må ha kunnskap om ulike aldersgruppers utviklingspsykologi. Spesialt for denne oppgaven som omhandler barn fra 2-4 år er trassalderen. Barnet er her i selvstendighetsutviklingen. I denne tiden skal barnet lære at det er en egen person, adskilt fra foreldrene, det skal utvikle sin egen vilje og få en viss forståelse av rett og galt. Grensesetting er viktig for barn i denne alderen, selv om de kanskje ikke forstår meningen med dem. Barnet må oppdage hva de voksne står for og prøve ut sin egen vilje. Språkutvikling starter med lyder som tolkes som uttrykk for barnets behov og for hvordan barnet har det. Når barnet er 1 år kan det vanligvis si ord som har med begreps- og symbolutvikling å gjøre. De fleste toåringer kan sette ord sammen til korte setninger. Tidsbegrepet er lite utviklet før barnet er 4-5 år gammelt (Tveiten, 2000) Verbal og nonverbal kommunikasjon. Kommunikasjonen kan være verbal eller nonverbal, og som oftest er den en kombinasjon. Lyder, stemme eller ord i tale eller skrift er verbal kommunikasjon. Den nonverbale kommunikasjonen er for eksempel berøring, kroppsspråk, bevegelser og ansiktsuttrykk. Begrepsforståelse og ordforråd er ulikt for barn i ulike aldre. Den nonverbale kommunikasjonen og lyder er viktig, likedan nyanser i lyder, når barnets språk er lite utviklet. Sped- og småbarn kan for eksempel roe seg når de hører lav nynning eller vugges i armene. Ulike opplevelser og følelser kan komme til uttrykk i nyanser i spedbarnets gråt. I kommunikasjonen med barn er lek viktig. Gjennom lek kan barn uttrykke følelser og opplevelser (Tveiten, 2000) Kommunikasjon med barn i alderstrinn 2-4 år. I denne alderen er barn her og nå orientert, og tidsperspektivet deres er kort. Hukommelsen er god og de assosierer lett til kjente ting. Har barnet hatt en negativ opplevelse fra tidligere vil det ofte ikke forholde seg til den gjeldene situasjonen, men til det som skjedde forrige gang.

19 19 Det er viktig å forklare at det som nå skal skje er noe annet, men dette vil ikke nødvendigvis forandre barnets forestilling. Barn i denne alderen har ikke evne til å fortelle sammenhengende historie, men kan komme med utsagn som omhandler det de har opplevd. De er impulsstyrte, kan herme og er gjerne påvirket at deres fantasi (Eide & Eide, 2007). 4.5 Juridiske og etiske aspekt. Sykepleieren må vurdere og reflektere over sine handlinger. Sykepleie til barn byr på mange etiske utfordringer som kan forstås som refleksjon over moralen (Tveiten, 2012). I de yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere finner vi igjen normer fra allmennmoralen som autonomi, respekt, taushetsplikt og ansvar. Retningslinjene er imidlertid overordnede og sier ingenting om hvordan den konkrete situasjonen skal løses, men angir hvilke verdier som står sentralt i situasjonen. Allikevel kan det oppstå situasjoner der ulike verdier står mot hverandre (Slettebø, 2007). Barn har rettigheter fra tidlig alder, men er ikke myndige før fylte 18 år. Fram til fylte 18 år, er barnet på mange områder underlagt sine foreldre (Tveiten, 2012). Det står i de yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere at sykepleieren skal ha et faglig, personlig og etisk ansvar for sine handlinger og vurderinger, og at sykepleieren må være oppdatert på lovverk som regulerer tjenesten (Norsk sykepleieforbund, 2011). Det finnes egen forskrift om barns rettigheter ved opphold i helseinstitusjon (Forskrift om barns opphold i helseinstitusjon, 2000). Forskriften sier blant annet at barnet fortrinnsvis skal tas hånd om av det samme personalet, samt at roller og ansvar ovenfor barnet under sykehusoppholdet skal avklares i samråd med foreldrene. Forskriften gir barnet rett på samvær med mist en av foreldrene under oppholdet og rett til besøk utenom vanlig besøkstid. Pasient- og brukerrettighetsloven og helsepersonelloven gjelder også for barn (Tveiten, 2012). Pasient- og brukerrettighetsloven (1999) formål er å sikre lik tilgang på helsehjelp av god kvalitet til befolkningen. Loven gir pasienter rettigheter overfor helsetjenesten, den ivaretar respekt for den enkeltes liv, menneskeverd og integritet. Loven bidrar til tillit i forholdet mellom pasient og helsetjeneste og vektlegger pasientens rett til medvirkning og informasjon (Pasient- og brukerrettighetsloven, 1999). Helsepersonelloven (1999) gjelder alt helsepersonell inkludert studenter under opplæring og virksomheter som yter helsehjelp. Handlinger som har forebyggende, diagnostiske, helsebevarende, behandlende og rehabiliterende mål, og som utføres av helsepersonell defineres som helsehjelp. Å bidra til

20 20 sikkerhet for pasienter og til kvalitet i helsetjenester er lovens formål. Loven setter blant annet krav til helsepersonells yrkesutøvelse (Helsepersonelloven, 1999). 4.6 Sykepleierettet perspektiv. Joyce Travelbees sykepleieperspektiv bygger på en mellommenneskelig prosess. Hun vektlegger betydningen av personlig kommunikasjon mellom pasient og sykepleier, altså et menneske-til-menneske forhold (Eide & Eide, 2007). Travelbees menneskesyn bygger på at ethvert menneske er en unik person som er enestående og uerstattelig. Hun beskriver familie som betydningsfull for den syke (Kristoffersen, 2012). Travelbee (1977) definerer sykepleie som: Nursing is an interpersonal process whereby the professional nurse practitioner assists an individual, family, or community to prevent or cope with the experience of illness and suffering and, if necessary, to find meaning in these experiences (gjengitt etter Tveiten, 2000, s.47). I Travelbees definisjon må barn og familie ses som en helhet. Barnets mestringsevne vil alene kanskje ikke være tilstrekkelig verken til å forebygge, finne mening eller mestre. Alder og utviklingsnivå er avgjørende for dette. Travelbee presiserer betydningen av at sykepleien er individuell. Det betyr at hvert enkelt barn må møtes der det er. Hennes teori underbygger betydningen av tillit mellom barnet og sykepleier (Tveiten, 2000). For å oppfylle sykepleiens hensikt mener Travelbee at det er viktig å møte behovene til pasienten, pårørende eller andre involverte. Hennes perspektiv på kommunikasjon er at det er et middel til å realisere sykepleiens formål gjennom å opprettholde menneske-til-menneske forholdet. Det pasienten formidler både verbalt og nonverbalt er det viktig at sykepleieren forstår for å kunne bruke denne informasjonen til å planlegge og iverksette sykepleietiltak (Eide & Eide, 2007). En forutsetning for å kunne planlegge og utføre sykepleie som samsvarer med pasientens behov er å bli kjent med pasienten som person og å kunne identifisere hans særegne behov, hevder Travelbee: Vi mener at det å lære den syke personen å kjenne er en like opplagt og nødvendig sykepleieaktivitet som det å utføre prosedyrer eller sørge for fysisk omsorg. Enhver samhandling kan fremme den prosessen det er å lære pasienten å kjenne. Dersom samhandlingen ikke bevisst oppfattes som en måte å oppnå dette målet på, er det en

21 21 stor fare for at de aktivitetene sykepleieren utfører, vil få forrang framfor det enkeltmennesket som aktiviteten utføres for (gjengitt etter Kristoffersen, 2011, s. 221). I følge Travelbee kjennetegner det å bruke seg selv terapeutisk en profesjonell sykepleier. Dette innebærer at en bruker sin egen personlighet på en hensiktsmessig og bevisst måte i samhandling med pasienten. Handlingen er terapeutisk når den bidrar til å redusere eller lindre pasientens plager. Å være oppmerksom på hvordan ens egen adferd innvirker på andre mennesker er en forutsetning for dette (Kristoffersen, 2011).

22 DRØFTING I dette kapittelet drøfter jeg sykepleierens smertevurdering, bruk av kartleggingsverktøy, sykepleierens kunnskap og holdninger i forhold til smertevurdering og faktorer som kan skape godt samspill mellom sykepleieren og barnet for å gi svar på problemstillingen: Hvordan kan kartleggingsverktøy være til hjelp i vurdering av postoperative smerter hos barn? 5.1 Sykepleierens smertevurdering. Systematisk vurdering av smerter og effekten av eventuelle tiltak danner grunnlaget for god smertelindring (Grønseth & Markestad, 2011). For at sykepleieren skal kunne foreta en god vurdering av barnets smerter postoperativt trenger hun informasjon om blant annet smertens lokalisasjon og intensitet (Berntzen et al., 2013). Når det kommer til små barn er dette utfordrende. Den norske legeforening (2009) poengterer i deres retningslinjer for smertelindring at sykepleieren må anslå barnets smerteopplevelse på bakgrunn av direkte smerteuttrykk, fysiologiske uttrykk og verbale uttrykk for å kunne vurdere barnets smerte. Barn med smerter er ofte påvirket av en høy grad av stress, noe som kan gjøre det utfordrende for sykepleieren å skille hva som er smerter og hva som er stress. Sykepleieren kan observere smerte ut i fra fysiologiske tegn som eksempelvis hjertefrekvens og respirasjonsmønster, men tegnene er samtidig usikre da de ikke forteller om smertens alvorlighetsgrad. Berntzen et al. (2013) underbygger dette ved å påpeke at fysiologien lett påvirkes av stress. Hos barn som ikke kan beskrive sine egne smerter må sykepleieren observere tegn til smerte gjennom adferd i form av fysiologiske endringer og nonverbal kommunikasjon. Reinertsen (2008) påpeker at vanlige fysiologiske tegn ikke alene er pålitelige til å måle smerte hos små barn. Dette er fordi barnet kan reagere med samme refleksartede reaksjon på både en svak og en sterkere stimulus. Smerte er subjektivt og Norrbrink og Lundeberg (2014) påpeker at det er umulig å sammenligne opplevelsen av smerte hos en person med enn annens smerteopplevelse. Det er derfor utfordrende for sykepleieren å anslå barnets smerter, da det ikke har tilstrekkelige verbale kommunikasjonsferdigheter til å kunne beskrive sine smerter. Jeg erfarte i praksis at smertekartleggingsverktøy var et godt hjelpemiddel i smertevurderingen og at verktøyet ga sykepleierne en felles metode i utfordrende situasjoner. Jeg vil påpeke hvor viktig sykepleierens kliniske blikk er, og mener derfor at kartleggingsverktøy kun bør være et supplerende verktøy i sykepleierens kliniske vurdering.

23 23 Det er helt nødvendig med regelmessige vurderinger av smerte for å kunne ta stilling til grad av smerte samt gjøre vurderinger av effekt av eventuell smertelindrende behandling (Lundeberg & Holm, 2014). Lundeberg og Holm (2014) sier på sin side at kartleggingsverktøy gjør vurderingene sammenlignbare fra gang til gang. Kartleggingsverktøyet må kun være en del av en fullstendig vurdering, der sykepleieren anvender sitt kliniske blikk, og verktøyet må være pålitelig og valid for vurdering av barnet både i bevegelse og i hvile (Lundeberg & Holm, 2014). Lundeberg og Holm (2014) sier videre at barnets kognitive utvikling henger sammen med opplevelsen av smerte og at dette må tas i betraktning i smertevurderingen. På grunnlag av dette er det svært viktig å sette seg inn i barns utviklingspsykologi. Verbale barn fra tre års alder mestrer å svare på spørsmål vedrørende smerte og om den er akseptabel. På tross av dette sier Finley og McGrath (1997) at helsepersonell ofte er motvillige til å akseptere barnets egen rangering av smerte. Dette er spesielt hvis barnets rangering ikke svarer til deres egen tolkning av oppførselen til barnet eller til forventning av hvor sterk smerten burde være (Hovde et al., 2011). I dette avsnittet har jeg drøftet nødvendige aspekter ved sykepleierens smertevurdering av barnet. Et godt, trent klinisk blikk kan utgjøre en forskjell i smertevurderingen. Det kan på den ene siden være utfordrende for sykepleieren å skille mellom hva som er stressreaksjoner hos barnet og hva som er reelle smerter. Berntzen et al. (2013) underbygger dette ved å påpeke at fysiologien lett påvirkes av stress. Ved bruk av kartleggingsverktøy kan sykepleieren systematisere sine observasjoner og vurderinger. 5.2 Sykepleierens bruk av kartleggingsverktøy. Det byr på spesielle utfordringer å skulle kartlegge smerter hos mennesker som ikke har godt språk eller kan beskrive sine smerter med ord. For å gjøre kartleggingen systematisk og valid er det nødvendig å bruke smertekartleggingsverktøy (Berntzen et al., 2013). Regelmessig vurdering av smerte er nødvendig for å kunne ta stilling til smertens grad og lokalisasjon samt for å kunne vurdere effekten av den smertelindrende behandling. Dessuten blir vurderingene sammenlignbare fra gang til gang, og sykepleierne får et felles begrepsapparat (Berntzen et al., 2013; Lundeberg & Holm, 2014).

24 24 Det er mange kartleggingsverktøy som er utarbeidet og brukes av sykepleiere som hjelpemiddel i smertekartlegging av pasienter. Reinertsen, Christophersen og Helseth (2014) har forsket på viktigheten av å benytte standardiserte kartleggingsverktøy for å kunne observere og dokumentere smerte og smerteintensitet hos barn. Studien bekrefter at FLACC er enkel å lære og lett anvendelig, da sykepleierne som vurderte barnas smerte med FLACC, uavhengig av hverandre, vurderte barnas smerteintensitet tilnærmet likt. Dette kan jeg av praksiserfaring understøtte da jeg som sykepleierstudent anvendte FLACC i smertekartleggingen av pasienter. Sykepleieren jeg fulgte gjorde tilsvarende vurdering etter meg og kom fram til samme score. Som sykepleierstudent konkluderer jeg derfor med at skalaen er lett anvendelig og forståelig selv for helsepersonell med lite erfaring med kartleggingsverktøy. Alle de øvrige studiene som er tatt med i oppgaven som har forsket på FLACC bekrefter også dette (Voepel-Lewis et. al., 2010; Willis et al., 2003; Johansson & Kokinsky, 2009; Manworren & Hynan, 2003). I Reinertsen et al. (2014) sin studie ble FLACC sammenlignet med ordinær klinisk praksis, nettopp at hver enkelt sykepleier vurderte barnets smerte ved bruk av NRS (Numeric Rating Scale) når barnet hadde behov for medikamentell smertelindring. Samsvaret mellom observasjonene gjort ved bruk av FLACC og NRS var moderat og burde vært sterkere. Kan en på grunnlag av dette påstå at det er nødvendig med bruk av flere kartleggingsverktøy ved en og samme smertevurdering for å oppnå en adekvat vurdering? Eller vil det si at kartleggingsverktøyene ikke er riktig anvendt? På sin side vil kanskje bruken av flere kartleggingsverktøy gjøre vurderingen så teknisk at sykepleieren glemmer å se pasienten. Lundeberg og Holm (2014) påpeker at det spiller liten rolle hvilket kartleggingsverktøy som blir anvendt, men det skal være lett å anvende i klinisk sammenheng. Voepel-Lewis et al. (2010) og Johansson og Kokinsky (2009) har i sine studier undersøkt og sammenlignet FLACC- og COMFORT-skala. Funnene understøtter Lundeberg og Holm (2014) sin uttalelse om at hvilket kartleggingsverktøy som blir benyttet har lite å si. Begge studiene viser at påliteligheten mellom de to skalaene er meget god og at FLACC kan brukes på tvers av populasjoner. Videre er scoringene sammenlignbare med de vanlige 0-10 nummer skalaene (Voepel-Lewis, 2010; Johansson & Kokinsky, 2009).

25 25 I artikkelen «Clinical Validation of FLACC: Preverbal Patient Pain Scale» (Manworren & Hynan, 2003) går det fram at FLACC er et godt og enkelt hjelpemiddel i smertekartleggingen av preverbale barn og at kartleggingsverktøyet sørger for en objektiv metode for å evaluere smerte. Sykepleierne som deltok i studien krevde mindre enn ti minutters opplæring for å oppnå pålitelighet ved bruk av FLACC. FLACC er dermed et enkelt kartleggingsverktøy sykepleieren kan bruke som et supplement i sin kliniske vurdering for en systematisk vurdering samt for å synliggjøre dokumentasjon. På sin side er det en forutsetning at sykepleieren har grunnleggende kunnskaper for å kunne utføre kliniske vurderinger. Samtlige artikler i litteraturstudien som omhandler FLACC understreker dette. I tråd med overnevnte kreves det at sykehusene gir god opplæring til flest mulig sykepleiere for god nytte av kartleggingsverktøy. Det økonomiske tidsaspektet, med tanke på opplæring, vil ha avgjørende betydning for om kartleggingsverktøy blir brukt systematisk. Av den grunn vil jeg påstå av FLACC er et bedre egnet kartleggingsverktøy ved en postoperativ avdeling for barn. COMFORT-skala er i følge Grønseth og Markestad (2011) noe mer omfattende i bruk enn FLACC og opplæringstid vil sannsynligvis ta noe lengre tid enn for FLACC. Å anvende ansiktsskala i situasjoner hvor barnet er gammelt nok til å angi egen smerte kan være virkningsfullt da smerte er en individuell og subjektiv opplevelse. Barnet blir da nødt til å ta stilling til hvor vondt det har på en skala med seks ulike ansikter som viser forskjellige stemningsuttrykk. I studien FLACC Behavioral Pain Assessment Scale: a comparison with the child's self-report (Willis et al., 2003) blir FLACC sammenlignet med barns selv rapport av smerte ved anvendelse av ansiktssmerteskala. Studien viser imidlertid at ansiktssmerteskala ikke egner seg for oppgavens målgruppe; barn mellom 2-4 år. I nevnte studie, som tar for seg barn mellom tre til syv år, viste nemlig scorene fra både FLACC og ansiktssmerteskala betydelig sammenheng hos barna over fem år. Det viste seg derimot ikke å være samsvar mellom scorene for barna mellom tre- fem år. Kan dette skyldes at barna i den yngste aldersgruppen ikke er i stand til å bruke ansiktssmerteskala grunnet at det på dette utviklingsstadiet kan være for tidlig for barna å gradere smertens intensitet? I følge Markestad (2003) er det først ved fem-årsalder barn kan uttrykke hvilken intensitet smerter har. På lik linje sier Reinertsen (2008) det samme, nettopp at ansiktssmerteskala er beregnet på barn fra femårsalder.

26 26 Nødvendigheten av god dokumentasjon er vesentlig og smertekartleggingsverktøy er utviklet for å kunne gjøre kartleggingen valid og systematisk (Berntzen et al., 2013). Lundeberg og Holm (2014) vektlegger kartleggingsverktøyets betydning for sykepleiernes felles begrepsapparat. I praksis så jeg hvordan bruken av FLACC skapte systematikk og felles forståelse for sykepleierne i avdelingen. De jobbet ut i fra samme utgangspunkt og kunne lett overta en annens sykepleiers arbeid ettersom dokumentasjonsarbeidet var oversiktlig og pålitelig. Wøien og Strand (2008) støtter dette ved å si at dokumentering ved kartlegging av postoperative smerter er viktig for at sykepleiere og annet helsepersonell kan forstå hvilke tiltak som er iverksatt og effekten pasienten har hatt av disse. I Hovde et al. (2011) sin studie kommer det imidlertid fram at smerte vurderes og dokumenteres mangelfullt i praksis. Berntzen et al. (2013) påpeker at ved at sykepleieren benytter et pålitelig kartleggingsverktøy i smertevurderingen blir dokumentasjonen mer presis. Kan dette bety at kartleggingsverktøyet gjør sykepleier mer bevisst i sin smertevurdering? For at det skal være et poeng i å vurdere smerten med jevne mellomrom er det også helt nødvendig å dokumentere skriftlig og tydelig. Wøien og Strand (2008) poengterer at god dokumentasjon er kilden til at smertevurderingen og lindringen samsvarer og for at det skal være mulig for kollegaer å skjønne hvilke tiltak som er iverksatt, og hvilken effekt det har gitt barnet. I dette kapittelet har jeg sett på sykepleierens bruk av kartleggingsverktøy. Det spiller liten rolle hvilket verktøy som anvendes så lenge det er pålitelig og valid. Kartleggingsverktøy kan gjøre smertevurderingen for sykepleieren mer systematisk og må gjennomføres jevnlig for en god vurdering (Finley og MacGrath, 1997). I tillegg gir kartleggingsverktøy et godt grunnlag for god og presis dokumentasjon (Berntzen et al., 2013). Dette er viktig i samhandling med kollegaer, slik at de kan forstå hvilke tiltak som er iverksatt og virkningen av dem (Wøien & Strand, 2008). 5.3 Sykepleierens kunnskap og holdninger i forhold til smertevurdering. I de yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere står det at sykepleieren skal ivareta den enkelte pasients behov for helhetlig omsorg (Norsk sykepleieforbund, 2011). For å kunne vise pasienten denne omsorgen er det en forutsetning at både kunnskap og holdninger ligger til grunn. Dette for at en god vurdering kan gjennomføres og for at tilstrekkelige smertelindrende tiltak blir iverksatt. Studien til Hovde et al. (2011) om norske sykepleieres kunnskap om og holdning til smerte hos barn viste at sykepleiernes holdninger og manglende kunnskap var

27 27 viktige årsaker til utilfredsstillende smertevurdering og lindring. Studien bekrefter at sykepleierne mente at barnet selv er den som kan bedømme egen grad av smerte og at smerte er det pasienten sier at det er. Kunnskapen ble imidlertid ikke nyttiggjort da sykepleierne ble stilt overfor to pasienthistorier som omhandlet smertelindring. Hovde et al. (2011) konkluderer med at ut i fra studiens funn er ikke smerte lenger det pasienter sier at det er, men det sykepleierne mener at det er. Kan det være at sykepleierens manglende kunnskap påvirker hennes holdninger på grunn av usikkerhet eller uvisshet? På den andre siden sier Capellini et al. (2014) at helsepersonell har kunnskap om smerter hos barn, men at kunnskapen ikke reflekteres i klinisk praksis. Dette underbygger Al-Shaer et al. (2011) ved å si at kunnskapen blant sykepleiere er god, men at mange ikke klarer å ta vare på pasienten som opplever smerte. Videre sier Al-Shaer et al. at sykepleiere må avstå fra å basere smertebehandlende vurdering og tiltak på personlige oppfatninger og vurderinger. Betyr dette at sykepleiere heller velger å høre på seg selv framfor pasienten til tross for at opplevelsen av smerte er subjektiv? I så tilfelle vil jeg tørre å påstå at kunnskapsnivået ikke er høyt nok som speiles i dårlige holdninger overfor pasienten. Funn fra en annen norsk studie Hovde et al. (2014) refererer til viser at helsepersonell vurderte egen kunnskap som mangelfull, og at utilstrekkelig smertevurdering og mangelfull ordinasjon av medikamenter var hinder for effektiv smertebehandling. Dette kan kanskje være årsak til at kunnskap og holdninger ikke samsvarer mer i praksis. I praksis ble jeg fortalt at sykepleieres kunnskapsnivå har svært mye å si for hennes holdninger. Et eksempel jeg fikk høre er at noen sykepleiere kan være redd for at barnet for eksempel kan få respirasjonsdepresjon ved for stor dose analgetika. Sykepleieren velger derfor å ikke gi tilstrekkelige doser morfin ved sterke smerter fordi hun heller foretrekker å se om smertene blir redusert med en mindre dose. Eksempelet satt betydningen av kunnskapsnivå og holdninger i perspektiv for meg. Dårlige holdninger trenger derfor ikke å være at sykepleieren ikke gjør en god jobb, men at hun ikke vet bedre grunnet kunnskapsmangel eller rett og slett frykter at noe skal gå galt. Dette påpeker de Rond et al. (2000) ved å si at grunnene til utilstrekkelig smertebehandling er for lite kunnskap om smerte og smertebehandling, og at fordommer ligger til grunn for holdninger. Sykepleiernes holdninger endret seg i takt med deres kunnskapsnivå og ferdigheter i å lindre smerte, vilje til å vurdere smerte på daglig basis og oppmerksomhet på pasientens klager. Stanley og Pallard (2013), som har sett på sammenhengen mellom nivået av kunnskap og års erfaring, underbygger dette. De mener at

28 28 sykepleierens holdninger og kunnskap kan påvirke hennes evne til å gi adekvat pediatrisk smertebehandling og påpeker at sykepleiere med mer enn to års erfaring hadde en signifikant høyere skår i både kunnskap og holdninger om smertevurdering og behandling. Jeg opplevde i praksis at barna som var i den postoperative fasen ble smertevurdert med jevne mellomrom, der det ble gitt smertestillende ved behov. Sykepleieren nølte for eksempel ikke med å gi maksdose morfin da barnet ble vurdert til 8 på smerteskala på en skala fra I avdelingen så jeg at sykepleiernes kunnskaper samsvarte med deres holdninger og jeg opplevde at sykepleieren hadde gode holdninger i forhold til smertelindring, slik at barna ble tilfredsstillende smertelindret. På den andre siden sier Dihle et al. (2006) at det ofte er et gap mellom hva sykepleiere sier og hva de gjør ved postoperativ smertebehandling, men at gapet er mindre når sykepleierne må tenke over sin utførelse. Kanskje dette kan ha hatt noe å si for min praksiserfaring da sykepleieren visste at hun ble iakttatt og ble nødt til å tenke ekstra over egen utførelse av sykepleie med student tilstede. Jeg tror nok ikke dette var tilfellet, men syns det er en interessant tanke med bakgrunn i Dihles et al. (2006) uttalelse. Likevel vil jeg poengtere at pasienten, annet helsepersonell, andre involverte og andre faktorer kan være bidragsytere i sykepleierens valg og utførelse av sykepleie. Tegn til smerte gjennom nonverbal adferd og atferdsendringer er den viktigste smerteindikatoren hos barn som selv ikke kan beskrive sin smerte, like så som fysiologiske smertereaksjoner (Berntzen et al., 2013). For meg var det viktige observasjoner at barnets gråt, klamme hud og høye hjertefrekvens fort ble redusert etter at barnet ble smertelindret basert på vurderinger med FLACC. Likevel er det vanskelig å anslå barnets egen opplevelse av smerte i situasjonen fra praksis da dette barnet var omkring to år gammelt og ikke kunne angi smerte på egenhånd. Derfor kan det stilles spørsmålstegn til om smertelindringen sykepleieren utførte etter smertevurderinger var optimal eller om smertelindringen kunne vært redusert. Hovde et al. (2011) sier at å gi smertestillende medikamenter ikke alltid vil ha synlige, observerbare virkninger. Sykepleieren kan være den som fremmer optimal smertelindring, eller være et hinder med økt lidelse for barnet som konsekvens. I Helsepersonelloven (1999) 4 er kravet til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp forankret. Grønseth & Markestad (2011) legger fokus på at barn lett blir utrygge i ukjente omgivelser. Adskillelse fra foreldrene, usikkerhet, sårbarhet og stress kan også være forhold som spiller

29 29 inn på barnets adferd, så visst som eksempelvis sult eller kvalme. Dette er faktorer det er viktig å ta i betraktning i smertevurderingen av barnet post operativt. I dette avsnittet har jeg drøftet sykepleierens kunnskap og holdninger i forhold til smertevurdering. Ut i fra både Hovde et al. (2011) og de Rond et al. (2006) sier har sykepleien som utføres stor betydning av kunnskap og holdninger. Capellini et al. (2014) og Al-shaer et al. (2011) mener at kunnskapsnivå ikke reflekteres i praksis på grunn av dårlige holdninger. Har ikke sykepleieren tilstrekkelige kunnskaper kan dette påvirke hennes holdninger på grunn av usikkerhet. Dette bekrefter Hovde et al. (2011) i sin studie ved at det viser seg å være et gap i kunnskap mellom sykepleiere og spesialsykepleiere, som speiles i holdninger og valg sykepleierne utførte. 5.4 Faktorer som kan skape godt samspill mellom sykepleieren og barnet. Det er viktig å ikke glemme hvor viktig kommunikasjonen mellom barnet og sykepleieren er til tross redusert verbal samhandling når det gjelder å forklare smertens intensitet. Grønseth og Markestad (2011) skriver at for å kunne opprette et tillitsforhold til barn er det nødvendig med god kunnskap om normal vekst og utvikling. Eksempelvis må sykepleieren inneha kunnskap om at barn i alder 2-4 år har et kort tidsperspektiv og at barnet ikke vil ha evne til å fortelle sammenhengende historier, men ofte kan komme med korte utsagt som omhandler det de har opplevd (Eide & Eide, 2007). Ukjente og skremmende omgivelser kan gjøre barnet utrygt. Gjennom den nonverbale kommunikasjonen i form av for eksempel berøring eller nynning kan sykepleieren ivareta barnets trygghet. Tveiten (2000) underbygger dette ved å si at barn ofte roer seg når de hører lave lyder eller vugges i armene. En annen faktor som er viktig for barnets trygghet er at foreldrene til barnet er tilstede ved barnets oppvåkning postoperativt. Ofte kan foreldrene, som kjenner barnet best, være nyttige i smertevurderingen (Den norske legeforening, 2009). Adskillelse, eller trussel om adskillelse, fra foreldrene kan skape ekstra stress hos barnet. I følge Tveiten (2000) bygger Travelbees sykepleiedefinisjon på at barn og familie må ses som en helhet. Travelbee vektlegger betydningen av familiens tilstedeværelse for den syke (Kristoffersen, 2011). I følge hennes teori er det altså viktig at sykepleieren ser helheten i sykdomsprosessen til barnet. Det er foreldrene som kjenner barnet best og er i følge Tveiten (2000) de som lettest kan tolke barnets adferd og kjenne igjen ulike nyanser i eksempelvis barnets gråt.

30 30 Eide og Eide (2007) påpeker betydningen av at sykepleieren forstår hva barnet forsøker å formidle verbalt og nonverbalt, da dette gir grunnlag for planlegging av gjennomføringen av sykepleietiltak. Travelbee vektlegger også betydningen av individuell sykepleie samt betydningen av tillit mellom barnet og sykepleier. Travelbee hevder at en forutsetning for dette er at sykepleier må prøve å bli kjent med pasienten som person og identifiserer pasientens særegne behov (Kristoffersen, 2011). Kunnskap, handlingsrepertoar og etisk grunnlag er viktige faktorer i samhandlingen mellom sykepleieren og barnet (Tveiten, 2000). I Kristoffersen (2011) står det at i følge Travelbee kjennetegner en profesjonell sykepleier å bruke seg selv terapeutisk ved at handlingen sykepleieren gjør bidrar til å redusere eller lindre pasientens plager. Dette gjelder også overfor barn hvor sykepleieren må bruke egen personlighet bevisst og hensiktsmessig i samhandling med pasienten. I praksis så jeg hvordan sykepleieren kommuniserte aktivt med barnet kun ved å være tilstede. Ansiktsuttrykk, lyder og nærhet gjorde at barnet virket rolig da det til en hver tid var mennesker tilstede. Utviklingspsykologi er sentralt for sykepleieren å inneha kunnskaper om. Tveiten (2000) sier at språkutvikling starter med lyder som tolkes som uttrykk for hvordan barnet har det og barnets behov. Jeg opplevde at sykepleieren var fokusert og i godt samspill med de andre sykepleierne i avdelingen. Kartleggingen sykepleieren foretok så jeg gjorde det enklere for kollegaene å få oversikt i situasjon da annen sykepleier måtte overta barnet og gjennomføre videre vurderinger. For at dette skal fungere kreves det gode sampillet jeg var vitne til. Imidlertid sier forskriften om barns rettigheter ved opphold i helseinstitusjon (Helse- og omsorgsdepartementet, 2000) at barnet fortrinnsvis skal tas hånd om av det samme personalet. Forskriften sier også at ansvar og roller overfor barnet skal avklares i samråd med foreldrene under sykehusoppholdet. Å inkluderer foreldrene til barnet er svært viktig og kan ha stor betydning for sykepleierens tilknytning til barnet. Lover som omhandler helsepersonell og pasient- og brukerrettigheter skal bidra til tillit i forholdet mellom pasient og helsetjeneste samt sikre god helsehjelp til den syke (Helse- og omsorgsdepartementet, 1999). Lovregulerte faktorer skaper ikke bevisst trygghet for barnet, men kan være med på å skape ekstra trygghet for foreldrene som er en stor del i barnets sykdomsforløp.

31 31 Når det gjelder kartleggingsverktøy sier Reinertsen et al. (2014) i sin undersøkelse om FLACC at verktøyet er viktig for å få fram riktige observasjoner. Kartleggingsverktøy vil være et hjelpemiddel for å ikke glemme noe i vurderingen samt gjøre sykepleier oppmerksom. Allikevel er det viktig at verktøyet ikke får all oppmerksomhet slik at andre viktige parametere som hjertefrekvens eller klam hud blir oversett. Det kan være vanskelig for sykepleieren å vurdere om barnets smerte er reell eller om barnets adferd skylles stress eller utrygghet. Jevnlige smertevurderinger er nødvendig både etter eventuelt gitt medikamentell behandling eller ikke-medikamentell behandling. For små barn kan skjerming være nødvendig. Selv de minste barna har sanseapparat som gjør at de føler på stress og opplever smerte (Den norske legeforening, 2009). I dette avsnittet har jeg sett på ulike faktorer som kan fremme samspillet mellom sykepleieren og barnet. Grønseth og Markestad (2011) vektlegger viktigheten av sykepleierens kunnskaper i tillitsforholdet mellom sykepleieren og barnet, men jeg mener hennes holdninger er vel så viktige. Foreldrene til barnet kan være viktige brikker i samspillet mellom sykepleieren og barnet.

32 KONKLUSJON God kunnskap og tilsvarende gode holdninger er avgjørende for at sykepleieren kan gjøre en god smertevurdering av barn i den postoperative fasen. Sykepleierens samspill med barnet i form av å skape tillit og å bruke ulike kommunikasjonsteknikker samt å lytte til barnets foreldre er også viktig. For å kunne utføre systematiske og pålitelige vurderinger er kartleggingsverktøy til svært god hjelp for sykepleiere. Dokumentasjonen blir mer presis og en felles begrepsforståelse oppstår ved innføring og bruk av kartleggingsverktøy. FLACC er et meget godt egnet verktøy i smertevurderingen av barn fra 2-4 år, da den er enkel å lære, enkel å bruke og gir pålitelige observasjoner.

33 33 Kildehenvisninger. Al-Shaer, D., Hill, P. D. & Anderson, M. A. (2011). Nurses Knowledge and Attitudes Ragarding Pain Assessment and Intervention. Medsurg Nurs 20 (1):7-11 Berntzen, H., Almås, H., Gran Brun, A. M., Døvre, S., Giskemo, A., Dåvøy, G. & Grønseth, R. (2013). Perioperativ og postoperativ sykepleie. I Almås, H., Stubberud, D- G. & Grønseth, R. (red.). Klinisk sykepleie 1. Gyldendal Norske Forlag AS Berntzen, H., Danielsen, A. & Almås H. (2013). Sykepleie ved smerter. I Almås, H., Stubberud, D- G. & Grønseth, R. (red.). Klinisk sykepleie 1. Gyldendal Norske Forlag AS Capellini, V. K., Daré, M. F., Castral, T. C., Christoffel, M. M., Leite, A. M. & Scochi, C. G. S. (2014) Knowledge and attitude of health professionals regarding pain assessment and management in neonates. Revista eletrônica de enfermagem 16 (2): Den norske legeforening (2009). Retningslinjer for smertelindring. Hentet fra: f.pdf de Rond, M. E., de Wit, R., van Dam, F. S., van Campen, B. T., den Hartog, Y. M. & Klievink, R. M. A pain monitoring program for nurses: effects on nurses pain knowledge and attitude. Journal of Pain and Symptom Management 19 (6): Dihle, A., Bjølseth, G. & Helseth, S. (2006). The gap between saying and doing in postoperative pain management. Journal of Clincal Nursing, 15 (4): Eide, H. & Eide, T. (2007). Kommunikasjon i relasjoner. Samhandling, konfliktløsning, etikk. Gyldendal Norske Forlag AS Finley, A. G. & McGrath, P. J. (1997). Measurement of Pain in Infants and Children. IASP Press, International Association for the Study of Pain, Seattle, USA

34 34 Forskrift om barns opphold i helseinstitusjon. (2000). Forskrift om barns opphold i helseinstitusjon. Hentet fra: Helsepersonelloven (1999). Lov om helsepersonell m.v. Hentet fra: Hovde, K. R., Granheim, T. H., Christophersen, K.-A., & Dihle, A. (2011). Norske sykepleieres kunnskap om og holdning til smerte hos barn. Sykepleien Forskning 6 (4): Johansson, M. & and Kokinsky, E. (2009). The COMFORT behavioural scale and the modified FLACC scale in paediatric intensive care. Nursing in Critical Care 14 (3): Kristoffersen, N. J. (2011). Teoretiske perspektiver på sykepleie. I Kristoffersen, N. J., Nortvedt, F. & Skaug, E.-A. Grunnleggende sykepleie: Sykepleiens grunnlag, rolle og ansvar. Bind 1. (s ). Gyldendal Norske Forlag AS Manworren, R. & Hynan, L. S. (2003). Clinical Validation of FLACC: Preverbal Patient Pain Scale. Pediatric Nursing 29 (2), Markestad, T. (2003). Klinisk pediatri. (3. utg.) Bergen: Fagbokforlaget Nakstad, A. R. (2011). Pre-, per- og postoperativ behandling. I Ørn, S., Mjell, J. & Bach Gansmo, E. (red.). Sykdom og behandling. Gyldendal Akademisk Nortvedt, M. W., Jamtvedt, G., Graverholt, B., Nordheim, L. V. & Reinar, L. M. (2012). Jobb kunnskapsbasert!: En arbeidsbok. Oslo: Akribe. Norrbrink, C. & Lundeberg, T. (2014). Om smärta. I Norrbrink, C. & Lundeberg, T. (red.) (2014). Om smärta ett fysiologisk perspektiv. Studentlitteratur AB, Lund

35 35 Lundeberg, T. & Holm, S. (2014). Smärta hos barn och ungdomar. I Norrbrink, C. & Lundeberg, T. (red.). Om smärta ett fysiologisk perspektiv. Studentlitteratur AB, Lund Norsk Sykepleieforbund (2011). Yrkesetiske retningslinjer for sykepleie: ICNs etiske regler. Hentet fra: YERhefte_pdf.pdf Pasient- og brukerrettighetsloven (1999). Lov om pasient og brukerrettigheter. Hentet fra: Reinertsen, H. (2008). Smerte hos barn. I Rustøen, T. & Wahl, A. K. (red.) Ulike tekster om smerte. Fra nocisepsjon til livskvalitet. (s ).Gyldendal Norsk Forlag AS Reinertsen, H., Christophersen, K.-A. & Helseth, S. (2014). Validering og reliabilitetstesting av smertevurderingsverktøyet FLACC. Sykepleien forskning (2): Sand, O., Sjaastad, Ø. V., Haug, E. & Bjålie, J. G. (2012). Menneskekroppen (2. utg). Oslo: Gyldedal Akademisk Slettebø, Å. (2007). Sykepleie og etikk. Oslo: Gyldendal Akademisk Stanley, M. & Pollard, D. (2013). Relationship Between Knowledge, Attitudes, and Self Efficacy of Nurses In the Management of Pediatric Pain. Pediatric Nursing 39 (4):165 Steen, H. F. (2012). Utviklingspsykologi. I Tveiten, S., Wennick, A. & Steen, H. F. Sykepleie til barn. Familiesentrert sykepleie. (s ). Oslo: Gyldendal akademisk Stubhaug, A. & Ljoså, T. M. (2008). Hva er smerte? I Rustøen, T. & Wahl, A. K. (red.) Ulike tekster om smerte. Fra nocisepsjon til livskvalitet.(s ). Gyldendal Norsk Forlag

36 36 AS Sørensen, K. (2012). Norsk Barnesmerteforening. Hentet fra: tevurderingsverktøy/bruk%20av%20smertevurderingsverktøy%20til% 20barn%20og%20ungdom_0.pdf Tveiten, S. (2000). Barnesykepleie. Oslo: Gyldendal akademisk Tveiten, S. (2012). Barns helse og livskvalitet. I Tveiten, S., Wennick, A. & Steen, H. F. Sykepleie til barn. Familiesentrert sykepleie. Oslo: Gyldendal akademisk Tveiten, S. (2012). Etisk perspektiv på sykepleie til barn. I Tveiten, S., Wennick, A. & Steen, H. F. Sykepleie til barn. Familiesentrert sykepleie. Oslo: Gyldendal akademisk Voepel-Lewis T., Zanotti, J., Dammeyer, J. A. & Merkel, S. Reliability and validity of the face, legs, activity, cry, consolability behavioral tool in assessing acute pain in critically ill patients. American Journal of Critical Care 19 (1):55-62 Willis, M. H. W., Merkel S. I., Voepel-Lewis T. & Malviya, S. (2003). FLACC Behavioral Pain Assessment Scale: a comparison with the child's self-report. Pediatric nursing 29 (3): Wøien, H. & Stand, A. C. (2008). Sykepleietiltak ved postoperativ smertelindring. I Rustøen, T. & Wahl, A. K. (red.) Ulike tekster om smerte. Fra nocisepsjon til livskvalitet. (s ). Oslo: Gyldendal Norsk Forlag AS

37 37 Vedlegg 1. FLACC: evurderingsverkt%c3%b8y/r-flacc%20m-retttigheter._0.pdf