Modell for utvikling av Lokalmedisinske tjenester i Knutepunkt Sørlandet kommuner

Transkript

1 Modell for utvikling av Lokalmedisinske tjenester i Knutepunkt Sørlandet kommuner Grete Dagsvik, Prosjektleder, Knutepunkt Sørlandet

2 Modell for utvikling av Lokalmedisinske tjenester i Knutepunkt Sørlandet Hvordan kan korttidsplassene i kommunen inneha funksjonen som kommunens lokalmedisinske tjenester? Prosjektperiode 1 1

3 2

4 Innholdsfortegnelse Innholdsfortegnelse Bakgrunn og definisjoner Knutepunkt Sørlandet Hva er lokalmedisinske tjenester? Pasientforløp og samhandling Korttidsplass og rehabiliteringsplass Øyeblikkelig hjelp Prosjektperiode Mål for prosjektet Korttidsplasser en del av pasientforløpet Eksklusjon Tidspunkt for prosjektet Prosjektorganisering Styringsgruppe og referansegruppe Prosjektgruppe Informasjonsmøter Studietur til Danmark Delprosjekter Forundersøkelse Pasientflyt Brukergrupper Utnyttelsesgrad Bemanning Sentrale spørsmål for videre diskusjon Korttidsplasser som kommunenes lokalmedisinske tjenester Organisering av korttidsplasser Andel korttidsplasser Sirkulasjon av korttidsplasser Målgrupper Bemanning og faggrupper Et skille mellom korttidsplasser og rehabiliteringsplasser? Forutsetninger Gode eksempler Fokusområder: Samhandling Transport Etiske vurderinger/utskrivinger/faglige vurdering Informasjonsflyt/ Kommunikasjon Beredskap sykehus og kommune Forskrift om utskrivningsklare pasienter Pasientforløp Kreft

5 6.2.2 Kols Demens Diabetes Hjerneslag Felles anbefalinger Medisinsk faglig samarbeid Pasient og pårørendeopplæring Kompetanse Særlige utfordringer innen kompetansefeltet Vurdering av behovet om kompetanse tilknyttet nivå Basiskompetanse Tilstedeværende kompetanse Spesialkompetanse Kommunestørrelse og kompetanse Bemanning/ ressurser Elektronisk samhandling Tverrfaglig organisering Oppsummering / Konklusjon / Videre planer Implementering Videreføring Vedlegg Litteraturliste

6 5

7 1.0 Bakgrunn og definisjoner Helse- sosial og omsorgsnettverket i Knutepunkt Sørlandet er oppdragsgivere for prosjektet, som er finansiert på Samhandlingsmidler fra Helsedirektoratet. Samhandlingsreformen sammen med den Nasjonale helse og omsorgsplanen er grunnlaget for arbeidet med prosjektet om lokalmedisinske tjenester. Prosjektet fikk i million i tilskudd fra Helsedirektoratet, og har videre fått tilskudd på henholdsvis 1 million kroner i 2011 og i mai Knutepunkt Sørlandet Knutepunkt Sørlandet består av 7 kommuner med totalt et befolkningsgrunnlag på Dette er nær halvparten av hele Agders befolkning som er innbyggere. Knutepunkt kommunene er Søgne, Songdalen, Vennesla, Iveland, Kristiansand, Birkenes og Iveland. Målet er å være en felles utviklingsaktør, ta hånd om spesielle tjenester med store krav til faglig dyktighet og bidra til å ta ut stordriftsfordeler. Med dette ønsker man å sikre innbyggerne i regionen et så godt og effektivt tjenestetilbud som mulig ved å finne gode fellesløsninger og utnytte hverandres kompetanse. Nettverket fungerer som et interkommunalt forum for samhandling og koordinering innenfor helse- sosial og omsorgstjenestene. Partene planlegger og iverksetter relaterte prosjekter.( 1.2 Hva er lokalmedisinske tjenester? I Nasjonal helse- og omsorgsplan beskrives lokalmedisinske tjenester slik: «tilbyr helhetlige og integrerte tjenester før, istedenfor og etter spesialisthelsetjenester, basert på sammenhengende pasientforløp legger stor vekt på egenmestring og tidlig intervensjon. Inkluderer rehabilitering og lærings- og mestringstilbud, Legger vekt på tverrfaglig tilnærming, Inkluderer habiliterings- og rehabiliteringstjenester, tjenester til barn og unge, tjenester til personer med kroniske lidelser og tjenester til personer med kognitiv svikt.» (Meld.St.16 Nasjonal helse og omsorgsplan kapittel 5.2) Lokalmedisinske tjenester er en del av den helhetlige helse- og omsorgstjenesten i kommunene. Samhandlingsreformen, ny helse- og omsorgstjenestelov og ny folkehelselov angir en ny retning for kommunesektoren. Utviklingen i helse- og omsorgssektoren tilsier at kommunene kan og bør ta et økt ansvar for helsetjenestetilbudet til befolkningen. Det er også behov for tettere samarbeid med spesialisthelsetjenesten for å få til bedre og mer helhetlige pasientforløp. Samhandlingsreformen legger vekt på etablering av nye tjenester i kommunene. Lokalmedisinske tjenester kan være ulike tjenester som er samlokalisert eller det kan være tjenester som ligger geografisk spredt, men som samlet sett utgjør en felles organisasjon Etablering av lokalmedisinske tjenester som tilbud før, istedenfor og etter sykehusbehandling vil kreve en annen kompetanse enn hva som er vanlig i dag. Det vil kreve høyere generalistkompetanse og tilgjengelighet til spesialistkompetanse. Det kan også få konsekvenser for personellsammensetning. Stor grad av tverrfaglig samarbeid, og samhandling mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten blir nødvendig. For å sikre at tjenestene er robuste over tid, kan det være 6

8 hensiktsmessig med et tilstrekkelig befolkningsgrunnlag. Befolkningsgrunnlaget kan sikres ved at kommunene velger å samarbeide med andre kommuner. ( 1.3 Pasientforløp og samhandling Pasientforløp er et gjennomgående begrep i prosjektet. Helsedirektoratet sier dette om betydningen av pasientforløp: «Ett viktig mål med samhandlingsreformen er å gi pasientene helhetlige og koordinerte helse- og omsorgstjenester. Tjenestene skal sette seg klare mål, de skal evalueres og forbedres med vekt på sammenhengende pasientforløp. Tilbudet skal ta utgangspunkt i den enkelte persons helhetlige behov, oppsummert kunnskap om hvilke tiltak som har god effekt og tjenestene skal gis i en planlagt og uavbrutt kjede. Samhandling er uttrykk for helse- og omsorgstjenestenes evne til oppgavefordeling seg imellom for å nå et felles, omforent mål, samt evnen til å gjennomføre oppgavene på en koordinert og rasjonell måte. Samhandling er nøkkelen til gode tjenester for pasientene. Å skape god samhandling mellom ulike aktører og nivåer er helsevesenets største utfordring. Dette er nødvendig for å forhindre at pasientene faller mellom tjenestestolene. Graden av samarbeid vil avhenge av oppgavene som skal løses. ( Å ha kjennskap til de ulike delene av pasientforløpet er nødvendig for å sikre gode overganger mellom tjenestene. Brukermedvirkningen er helt sentralt for å få til god samhandling. Selv om helsetjenesten har ansvaret for at det skjer en nødvendig koordinering og samhandling mellom tjenestene, kan brukermedvirkning også bidra til å fremme samhandling. Bakgrunnen for dette er at det finnes mye erfaringsbasert informasjon og kunnskap hos pasientene om behovet for tjenester og for helheten i tilbudet. Derfor mente utvalget at pasienten burde kunne være en inspirasjonskilde og en ressurs for samhandling. Innovasjon i omsorg, NOU 2011: Korttidsplass og rehabiliteringsplass Det er vanskelig å finne fram til en klar definisjon som skiller mellom korttidsplasser og rehabiliteringsplasser i kommunene. Ut fra tallene i forundersøkelsene på hvordan brukergruppene fordeles mellom de ulike funksjonene, kan det se ut som om det er et uklart skille mellom disse funksjonene. Erfaringsvis kan det se ut som om rehabiliteringsplassene har en noe høyere grad av tverrfaglig tilnærming, det også se ut som om det arbeides mer med brukernes egne mål på rehabiliteringsplasser. Ut fra forundersøkelsene kan man få en antagelse om at det er brukere ut fra en forståelse om medisinsk rehabilitering som benytter rehabiliteringsplassene. På Kristiansand kommunens hjemmeside beskrives korttidsplassene som et sted som har blitt mer tverrfaglig, hvor fokuset er å «satse på tiltak som fremmer god mestring av hverdagen i eget hjem». Rehabiliteringsplassene beskrives som et tilbud som kan «gis til personer som er motivert og i stand til å delta aktivt i sin rehabilitering, som har et definert mål med oppholdet» 7

9 Tilbakemeldingene er at personer som trenger tettere medisinsk oppfølging, har lungeproblematikk eller demens får tilbud om korttidsplass. Mens personer som skal ha opptrening, har nytte av daglig tverrfaglig oppfølging og er selv motivert for trening, får en rehabiliteringsplass. Felles for både korttidsplassene og rehabiliteringsplassene, er at hensikten er å heve funksjonsnivået til brukerne slik at de kan fungere i eget hjem. Korttidsplassene ser ut til å i høyere grad bli benyttet til personer som venter på langtidsplass enn rehabiliteringsplassene. Det er kun Kristiansand kommune som har korttidsplasser og rehabiliteringsplasser adskilt på egne institusjoner og i ulike enheter. 1.5 Øyeblikkelig hjelp Tilbudet skal gjelde pasienter som har behov for akutt hjelp eller observasjon, men som ikke trenger sykehusbehandling. Med ordningen vil de som sliter med kjente og langvarige sykdommer få god og raskere helsehjelp, nærmere der de bor. Kommunen skal sørge for tilbud om døgnopphold for helse- og omsorgstjenester til pasienter og brukere med behov for øyeblikkelig hjelp. Plikten gjelder kun for de pasienter og brukere som kommunen har mulighet til å utrede, behandle eller yte omsorg til (Helse- og omsorgstjenesteloven 3-5) Tilbudet som etableres skal være bedre eller like godt som et alternativt tilbud i spesialisthelsetjenesten. Kommunenes tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp skal bli til ved et samarbeid mellom kommune og spesialisthelsetjenesten og dokumenteres i de lovpålagte samarbeidsavtalene (Helsedirektoratet) Ut fra definisjonene og beskrivelsene er det noe uklart hvordan Øyeblikkelig hjelp funksjon og Lokalmedisinske tjenester knyttes sammen, eller avgrenses fra hverandre. I de ulike eksemplene kan øyeblikkelig hjelp funksjon noen steder knyttes innunder og være en del av et Lokalmedisinsk senter. Andre steder defineres de Lokalmedisinske tjenestene til å ha hovedvekt på rehabilitering og læringsog mestringsvirksomhet, mens Øyeblikkelig hjelp funksjonen ivaretar det akutte uten at disse to funksjonene har noen vesentlig sammenheng. Uansett hvilken løsning Knutepunkt Sørlandet velger, vil avgrensning, kriteriemodeller og fleksibilitet stå sentralt 8

10 2. 0 Prosjektperiode Mål for prosjektet Målet for prosjektet er brukerne skal oppleve en individuelt tilpasset, forutsigbar og sammenhengende tjeneste fra skade eller sykdom oppstår og videre i et livsløpsperspektiv. Samarbeid om utvikling av spisskompetanse, felles overordnet systemarbeid og samarbeid med spesialisthelsetjenesten er overordnet for knutepunktsamarbeidet, og skal være førende for prosjektarbeidet. 2.2 Korttidsplasser en del av pasientforløpet Dekningsgraden på korttidsplasser er på 15,7 % av det totale antallet institusjonsplasser. Det foreligger ikke eksakte anbefalinger for hvordan fordelingen bør være mellom langtids- og korttidsplasser, men i en forskningsundersøkelse foretatt i Vestfold fremkommer et anslag på ca. 20 % som en egnet fordeling. Et annet mål på behovet kan være en prosentandel av befolkningen over 80 år. Vestfoldundersøkelsen anslår 2,75 % som et rimelig antall. Med tanke på den demografiske utvikling og iverksetting av kommunenes medfinansiering av utskrivningsklare pasienter fra spesialisthelsetjenesten, er det svært viktig at kommunen har god dimensjonering av korttidsplasser og rehabiliteringsplasser. Prosjektet skal ta utgangspunkt i arbeidet omkring kommunenes korttidsplasser, med formål om å forbedre kvaliteten på behandling og rehabilitering på korttidsplassene. For å få effekt av dette er det viktig å se korttidsplassene som en integrert del av pasientforløpene, hvor leddene før og etter pasientforløpet er like viktige å vurdere i forhold til bl.a kvalitet, struktur og samhandling. I prosjektets arbeid om korttidsplassene vil dette være sentrale temaer: Utnyttelsesgrad av korttidsplassene Tverrfaglig koordinering Aktuelle brukergrupper for korttidsplassene Kompetanseutveksling Elektronisk samhandling Medisinsk faglig samarbeid Arbeidet med prosjektet skal skape et fundament slik at kommunene er mer forberedt til å innføre endringene som kommer med samhandlingsreformen. Prosjektet dreier seg dermed om å avklare hva som skal til for at korttidsplassene i kommunen kan inneha funksjonen som kommunens lokalmedisinske senter. Spørsmålet må vurderes i forhold til pasientforløp, medisinsk faglig samarbeid og kompetanse. Samhandling internt i kommunene, interkommunalt og mellom kommune og sykehus vil også bli vurdert. 9

11 2.3 Eksklusjon Det er ikke en del av prosjektets mandat til å fysisk samlokalisere kommunenes korttidsplasser eller andre funksjoner som kan inngå i et lokalmedisinsk senter. Prosjektet omfatter heller ikke etablering av nye lokaler eller bygge et såkalt B-sykehus. 2.4 Tidspunkt for prosjektet Når prosjektsøknaden ble sendt var hensikten blant annet at dette prosjektet skulle være med på å forberede kommunene i Knutepunktet på Samhandlingsreformen. Samhandlingsreformen trådte imidlertid i kraft , midt i prosjektperioden, det samme gjorde Forskrift om utskrivningsklare pasienter. I perioden har også kommunene utarbeidet de fastsatte samarbeidsavtalene med Sørlandet sykehus HF. Med andre ord har det pågått store prosesser både lokalt i kommunene og i Sørlandet sykehus i samme periode. Prosjektets første periode har til dels vært noe preget av endringer i samarbeid mellom partene, samt uklarhet i forhold til konsekvenser av både de nasjonale og de lokale foreslåtte endringer og avtaler. Iverksetting av prosjektet i forkant og samtidig med det ovennevnte, kan ha gitt både positive og negative effekter. 3.0 Prosjektorganisering Prosjektet kan foreløpig skisseres i tre prosjektperioder. Først prosjektperiode vil hovedsakelig oppsummeres i denne rapporten, samtidig som flere av de iverksatte utredninger og tiltak vil fortsette inn i prosjektet i sin helhet. Prosjektperiode 1 har hatt hovedfokus på kommunenes korttidsplasser sett i et pasientforløpsperspektiv. Prosjektets hovedaktivitet har vært utredningsvirksomhet og sammenfatning av eksisterende kunnskap tilknyttet hovedfokusområdene. Prosjektperiode 2 har hovedfokus på pasient- og pårørendeopplæring i kommunene i samarbeid med frivillighetens hus. Hovedaktiviteten for perioden vil være kartlegging av eksisterende tilbud, vurdere muligheter for samkjøring av disse, samt pilotering av ulike opplæringstilbud. Prosjektperiode 3 vil ha fokus på kompetanse tilknyttet korttidsplassene, opprettelse av diagnosespesifikke funksjoner og utredning av sykepleiepoliklinikk. I tillegg til de beskrevne prosjektperiodene, vil det være mulighet for både eksterntfinansierte og egenfinansierte delprosjekter for en eller flere av Knutepunktkommunene, som vil naturlig henge sammen med videreutvikling av Lokalmedisinske tjenester. Prosjektperiode 2 Prosjektperiode 1 Prosjektperiode 3 10

12 3.1 Styringsgruppe og referansegruppe Styringsgruppen for prosjektet er Helse, sosial, og omsorgsnettverket i Knutepunkt Sørlandet + fagdirektør ved Sørlandet Sykehus. På et tidlig tidspunkt i prosjektet ble det anbefalt etablert en referansegruppe. Det var imidlertid liten tilbakemelding fra de forespurte personer til referansegruppen. Samtidig ble det igangsatt flere arbeidsgrupper til delprosjekter. Dette samtidig med de andre pågående prosjekter og prosesser i regionen, noe som førte til at prosjektlederen ikke iverksatte en egen referansegruppe denne første perioden. Det har imidlertid vært erfaringsutveksling med flere sammenlignbare prosjekter, tilknyttet ulike temaer med de andre kommunesammenslutningene. 3.2 Prosjektgruppe Ved iverksetting av prosjektet ble det etablert en prosjektgruppe satt sammen av representanter fra de 7 knutepunktkommunene, representanter fra Sørlandet Sykehus, brukerrepresentanter og tillitsvalgte: Kjellfrid Bø Nilsen, Avdelingsleder, Bygdeheimen Iveland Inger Fjermeros, Enhetsleder, Valhalla, Kristiansand Ellen Torgersen, Avdelingsleder, EBT, Kristiansand Dagfrid Aasen, Leder åpen omsorg, Birkenes Leni Klakegg, Leder utviklingssenteret for sykehjem og hjemmetjenester, Songdalen Kerstin Markwardt, Rehabiliteringssykepleier, Vennesla Lene Kolshus, Avdelingsleder, Lillesand bo- og aktivitetssenter, Lillesand Finn Georg Birkeland, Kommuneoverlege, Søgne Janne Slotte, Tillitsvalgt LO-K, Songdalen Ragne Quinteros, Tillitsvalgt Unio Solveig Nordkvist, Brukerrepresentant, Fellesrådet, Songdalen Jørgen Løvdal, Rådet for funksjonshemmede, Søgne Bjørg Unhammer Hanssen, Avdelingsleder, Kløvertun Kristiansand Jørn Brodwall, Fastlege, Lillesand Andrea Brøvig, Avdelingsleder, Fysioterapeut Søgne Ingjerd Lind, Enhetsleder, Sørlandet sykehus HF Torunn Isaksen, Enhetsleder, Sørlandet sykehus HF Gunnar Fjermeros, Seksjonsoverlege, medisinsk avdeling, Sørlandet sykehus HF Inger- Alice Naley Ås, prosjektmedarbeider (fra jan. 2012) Grete Dagsvik, prosjektleder Prosjektgruppen er satt sammen for å inneha flere faggrupper og funksjoner. Dette har vært ansett som viktig, noe vi har dratt nytte av for å få belyst ulike temaer fra forskjellig ståsted. Prosjektgruppen er likevel i største laget til å få en god arbeidsprosess, og det har vært en del frafall ved prosjektgruppemøtene. Det anbefales at man vurderer prosjektgruppens funksjon og representanter ved videreføring av prosjektet. 11

13 3.3 Informasjonsmøter På vår/ tidlig høst ble det gjennomført informasjons/dialogmøter i hver enkelt kommune. Møtene hadde som hensikt å informere om prosjektet, samt få tilbakemelding om hva medarbeiderne i kommunene mente var viktig for å iverksette Lokalmedisinske tjenester kommunalt. Deltagerne på informasjonsmøtene pekte særlig på kompetansebehovet. Flere utrykte også en usikkerhet omkring hva samhandlingsreformen innebærer. Innspillene er samlet i et eget dokument. Her er et utvalg: Kompetanse Utnytte kompetansen vi har bedre. Ressurspersoner kan være en god ordning, men er også veldig sårbart. Kompetansestyrking like sentralt i hjemmetjenesten som på korttidsplasser. Mulighet for samarbeid omkring kompetanseheving. Rekrutteringsarbeid er vesentlig. Endringsvilje og ledelseskultur. Pasientforløp Unngå forflytning av pasienter Omsorgstrappen må bli lengre og mindre bratt. Tenke pasientforløp, ikke enkelttjenester Implementering av gode rutiner og nasjonale retningslinjer Samhandling Informasjon og kommunikasjon mellom nivå er helt sentralt. Dette handler om pasientsikkerhet. Økt bruk av frivillige, brukerorganisasjoner/ likemannstjeneste. Tiltak som gjør at pasienter kan være lengre selvhjulpen og bo lengre hjemme. 3.4 Studietur til Danmark Det har i prosjektperioden blitt gjennomført studietur til Danmark sammen med Helse- sosial og omsorgsnettverket i Knutepunkt Sørlandet. Vi besøkte kommunene Horsens, Hedensted og Århus. Studieturen ga oss nyttige innspill til videreføring av prosjektet. Prosjektgruppen vil særlig ta med seg disse punktene videre: Innovasjon, en organisasjon som har plass til ideer, og tør å prøve. Hverdagsrehabilitering, gjennomgående i alle kommuner. Benyttes systematisk. Viljen til å satse på kompetanse selv økonomisk vanskelige tider. Tydeligere brukerfokus i hele tjenesten Gjennomgående ideologi i organisasjonen. Antonovsky s teori om helsefremmende arbeid sto sentralt. Mer bruk av standardisert pasientforløp, inklusiv metodikk og standardiserte verktøy Annen fordeling mellom faggrupper i hjemmebaserte tjenester. Flere fysio- og ergoterapeuter. Omsorgstrappen ser annerledes ut. Færre langtidsplasser og mer fokus på tjenester til hjemmeboende. 12

14 3.5 Delprosjekter På grunn av størrelsen på prosjektgruppen har denne mest egnet seg til å diskutere overordnede temaer, mens det har blitt satt ned delprosjekter med egne arbeidsgrupper i forhold til sentrale områder. Prosjekter som har vært/ er organisert innunder Lokalmedisinske tjenester prosjektet: Hjerneslagsprosjektet Egne midler fra Helsedirektoratet. Har hatt frikjøpt to prosjektmedarbeidere i 20 % stilling. Etablert egen tverrfaglig prosjektgruppe. Kun Kristiansand som nedslagsfelt. Prosjektet har også utarbeidet anbefalt pasientforløp for hjerneslag. (Oktober juni 2012) Pasientforløp Kreft palliasjon Igangsatt egen arbeidsgruppe for utarbeidelse av anbefalt pasientforløp. Gruppen var tverrfaglig sammensatt fra kommunene, og hadde i tillegg representant fra Sørlandet sykehus HF, og representant fra kreftforeningen. (September- desember 2011) Pasientforløp Kols Igangsatt egen arbeidsgruppe for utarbeidelse av anbefalt pasientforløp. Gruppen var tverrfaglig sammensatt fra kommunene, og hadde i tillegg representant fra Sørlandet sykehus HF, og brukerrepresentant fra LHL. (September- desember 2011) Kompetansegruppe Tverrfaglig gruppe fra kommunene, + brukerrepresentant, representant fra UIA, samt fra Sørlandet sykehus. Arbeidsgruppen har gjennomført et seminar om Casebasert refleksjon. (November januar 2012) Pasientforløp Demens Det ble satt ned en mindre gruppe basert på ressurspersoner fra de tre Utviklingssentrene i Aust- og Vest Agder for et adhoc oppdrag tilknyttet anbefalinger for pasientgruppen demente og deres pårørende. (1 dag i mai 2012) Pasientforløp Diabetes Det ble satt ned en mindre gruppe basert på ressurspersoner fra de tre Utviklingssentrene i Aust- og Vest Agder for et adhoc oppdrag tilknyttet anbefalinger for pasientgruppen diabetes og deres pårørende. (1 dag i mai 2012) Tverrfaglig kompetanse, Valhallaprosjektet Igangsatt april Evalueres november/ desember Skal se på tverrfaglig kompetanseflyt, målgrupper for korttidsplasser, tverrfaglig tilnærming, pasientflyt og effekt av fysisk samlokalisering av ergo- og fysioterapeuter i samme bygg som korttidsavdelingene. Kreftkoordinatorer Søkt og fått midler til 3 x 50 % 1 x 100 %. Iverksettes så fort ansettelsesprosessen er gjennomført. Hverdagsrehabilitering Søkt og fått midler, men ikke iverksatt. Anbefales frikjøp av en person i en 40 % stilling i en periode. Påbegynt planlegging av dagskonferanse om hverdagsrehabilitering for ansatte i kommunene i Knutepunkt Sørlandet. 13

15 4.0 Forundersøkelse Det ble gjennomført en forundersøkelse våren 2010 som skulle gi oss bakgrunnsmateriale for hvordan korttidsplassene ble benyttet i de 7 kommunene i knutepunktet. Kommunenes størrelse har betydning for muligheter for å sammenligne tallene. Alle tallene har heller ikke vært like lette å hente ut fra dagens journalsystemer i kommunene, og dette har betydning for kvaliteten på tallene. Det er med denne bakgrunnen viktig å se på tallmateriale som en anledning til å se på tendenser og benytte det som et diskusjonsgrunnlag for å finne ut av årsaker og sammenhenger. Forundersøkelsen var tenkt gjennomført på nytt på våren 2012, men på grunn av at Samhandlingsreformen ble iverksatt fra januar 2012, ønsket prosjektgruppen å utsette en ny kartlegging i forhold til korttidsplassene til høst Denne kartleggingen vil justeres på bakgrunn av erfaringene med kartlegging nr 1. Kommunenes korttidsplasser så våren 2010 omtrent slik ut: 148 korttidsplasser og rehabiliteringsplasser Gjennomsnittlig liggedøgn på dager Varierende utnyttelsesgrad på % Korttidsplassene har i dag brukergrupper som: kols, demente, kreft, hjerneslag, fall/brudd, utrygghet, andre. 4.2 Pasientflyt Det er noe variasjon fra kommune til kommune på om hovedvekten av pasienter kommer fra eget hjem eller fra sykehus. Sett totalt for alle de syv kommunene blir fordelingen slik: 54 % Korttids 46 % eget hjem fra sykehus Det kan se ut som om andel pasienter fra hjemmet har sammenheng med hvor godt kommunene utnytter korttidsplassene sine. Dette er i hvert fall noe den enkelte kommune bør være oppmerksom på. Det er også sett på hva pasientene utskrives til. Dette er noe ulikt fra kommune til kommune. Her er eksempler fra Valhalla i Kristiansand og fra Lillesand kommune. Modellene beskriver noe av ulikheten: 14

16 Valhalla Lillesand 62 % 4 % 10 % 2 % 22 % Bosted Langtidsplass Sykehus Død ikke reg 78 % 7 % 0 % 4 % Eget hjem u/tiltak Langtidsplass Omsorgsbolig Sykehus Død 11 % Det kan se ut som om antallet som skrives ut til langtidsplass har sammenheng med hvor god sirkulasjon kommunen har på sine korttidsplasser. Reinnleggelser fra korttidsplass til sykehus varierer fra 0-19 prosent. Noe av dette kan skyldes tilfeldige variasjoner, og noen av disse reinnleggelsene er ikke registrert. Det kan imidlertid se ut til at antall reinnleggelser har sammenheng med hvilke brukergrupper som er på de ulike korttidsavdelingene. 4.2 Brukergrupper Det ble laget forholdsvis store sekkebetegnelser for årsak til innleggelser. I forundersøkelsen så var disse mer differensiert knyttet til ulike årsaker til innleggelser. Tallene ble da så små at de ikke kunne presenteres. Her er derfor fordelingen totalt for knutepunktet på brukergrupper som benyttet korttidsplassene: Korttid Rehab 0 Det er skilt mellom korttidsplasser og rehabilitering der dette er oppgitt i tallmateriale fra kommunene. Ikke alle de 7 kommunene skiller mellom dette. Søylen med kategorien «annet» er den største. Det er også denne som varierer mest fra kommune til kommune. 4.3 Utnyttelsesgrad Kommunene rapporterer i tallmaterialet at de utnytter korttidsplassene i varierende grad. Her kommer det fram en variasjon i forhold til utnyttelse av plassene fra ca %. I undersøkelsen ble det bedt om antall liggedøgn. Det kan her ha betydning om man skriver inn og ut pasienter på samme dag, om det blir registrert døgn eller ikke hvis pasienten har en kortvarig innleggelse på sykehus, det 15

17 samme gjelder permisjon til hjemmet. Det opereres også med ulike tall i forhold til reelle døgn og finansieringsdøgn, vedtaksdøgn og reelle døgn. Uansett hvilken forklaringsmetode vi velger, kan det være en tendens til at korttidsplassene vi har i knutepunkt kommuner har en noe lav utnyttelsesgrad. Vi må også ta høyde for at noen kommuner har tenkt at det er smart å ha en viss beredskap. De kommunene med høy utnyttelsesgrad på sine korttidsplasser kan se ut til å ha hovedvekten av sine pasienter fra hjemmet. Vi kan dermed anta at de «fyller opp» ledige plasser med hjemmeboende som kan ha nytte av en korttidsplass, framfor å «holde ledig» en plass i tilfelle det kommer noen fra sykehuset. 4.4 Bemanning Det ble forsøkt innhentet tallmateriale for å beskrive hvilke stillinger som er tilknyttet korttidsplassene i kommunene. Men på grunn av kommunenes ulike organisering av korttidsplassene er dette svært vanskelig å sammenligne. Det kan se ut som om kommunene både har ulik pleiefaktor tilknyttet korttidsplassene og i varierende grad er nattjenesten organisert innunder dette. I tillegg viser det seg vanskelig i alle kommunene å beskrive med stillingsstørrelse i hvor stor grad det er andre faggrupper tilknyttet korttidsplassene enn de tradisjonelle pleiegruppene. Legetjenesten er også ulikt organisert. Felles for alle, kanskje utenom Kristiansand, er at kommunene gir uttrykk for å være fleksible og innhente den kompetansen/ faggruppene som er nødvendig utfra individuelle behov. 4.5 Sentrale spørsmål for videre diskusjon Hvordan utnytter vi korttidsplassene best mulig, og samtidig har nødvendig beredskap? Hvilke brukergrupper har mest nytte av kortvarige institusjonsopphold? Hvordan kan vi hindre at korttidsplassene blir benyttes til å vente på langtidsplass? Hva er egentlig forskjellen mellom korttidsplasser og rehabiliteringsplasser? Hvilke oppgaver kan kommunene med fordel «ta hånd om» på korttidsplassene? Og hvilken kompetanse må være tilstede for å få til dette? 16

18 5.0 Korttidsplasser som kommunenes lokalmedisinske tjenester 5.1 Organisering av korttidsplasser Det å arbeide på korttidsplasser er annerledes enn å ha sin arbeidsplass på en langtidsavdeling. Den største forskjellen er selv hensikten med at pasienten er på den ene eller den andre plassen. Som nevnt tidligere er hensikten ved korttidsplassene at pasientene skal øke funksjonsnivået for dermed å kunne bo lengre i sitt eget hjem. For å få til dette er vi avhengig av at de ansatte tenker helsefremmende arbeid, og har fokus på at brukerne skal kunne klare mest mulig på egen hånd. Vi trenger ansatte som har fokus på å oppspore brukernes egenressurser for å kunne mestre sin situasjon. Dette fokuset trenger ikke i samme grad å være tilstede i en langtidsavdeling. Hvor man i større grad skal gi pleie og omsorg. Vi har derfor å gjøre med to forskjellige ideologier og forståelser å gjøre. På bakgrunn kan man forstå at det er vanskelig å få til et «skifte i tankesettet» fra den ene pasienten på «rom 12» til neste pasient på «rom 13». På bakgrunn av dette anbefaler vi at den enkelte kommunen samler korttidsplassene til et sted. Dette vil kunne lette arbeidet med kompetanse, kultur og ideologi for de ansatte tilknyttet korttidsplassene, og dermed gi brukerne et bedre kvalitativt innhold på korttidsplassene. For Kristiansand vil man også kunne ha effekt av å samlokalisere rehabiliteringsplasser og korttidsplasser, da dette kan gi en kompetanseflyt som er hensiktsmessig for de ulike brukergruppene. Det kan også gjøre det mindre sårbart i forhold til å skulle sikre at riktig pasient får rett tilbud i forhold til funksjoner som allerede ser ut til å ha uklare kriterier for fordeling. Ved å samle korttidsplassene, vil det erfaringsvis også være lettere å sørge for god sirkulasjon og utnyttelse av plassene. 5.2 Andel korttidsplasser Det foreligger ikke eksakte anbefalinger på hvordan fordelingen bør være mellom langtids- og korttidsplasser, men i en undersøkelse foretatt i Vestfold framkommer et anslag på ca. 20 % som en egnet fordeling. I tillegg finner vi en annen fordeling i de fleste kommunene i Danmark, hvor vi ser at andelen korttidsplasser/ rehabiliteringsplasser har en mye høyere prosent enn det vi ser i Norge. I Sverige finnes noe av samme tendensen som i Danmark, dog ikke i samme skala. Kommunene i Knutepunktet hadde en fordeling på andel korttidsplasser i forhold til langtidsplasser i institusjon som så slik ut: 17

19 Andel korttidsplasser Serie1 Siden disse tallene ble innhentet har Vennesla kommune økt fra korttidsplasser. Kristiansand kommune holder på å iverksette dobbeltrom på noen av korttidsplassene. Men økningen på andel korttidsplasser ser ut til å skulle være av kortvarig karakter. Lillesand har 13 trygghetsplasser som ikke er definert inn under korttidsplassene i denne oversikten. 5.3 Sirkulasjon av korttidsplasser. Sirkulasjon på korttidsplassene er helt vesentlig for å kunne beholde dens funksjon. I dag når pasientene kommer raskere enn før fra sykehus, blir dette viktigere enn før å ha fokus på. Problemet er at man i enkelte tilfeller benytter korttidsplasser fordi en person venter på langtidsplass, men det er ikke plass til vedkommende der. Det kan i enkelte tilfeller oppstå et så akutt tilfelle at dette er nødvendig. Likevel skal dette benyttes med høy grad av bevissthet. De kommunene som har god sirkulasjon på korttidsplassene er de kommune som klarer å unngå å benytte korttidsplasser til langtidsvent. For å øke sirkulasjon på korttidsplassene anbefaler prosjektet følgende: Lengde på vedtaket må kunne tilpasses den enkeltes behov. I dag benytter man ofte fast lengde på vedtak, noe som også begrenser muligheten på å skrive pasienten ut før. Noen pasientgrupper vil også bare ha behov for et opphold på 4-5 dager. Gi et vedtak uten definert lengde. Vurdering av lengde på korttidsopphold og dermed vedtak gjøres av tverrfaglig personale innen 3 dager etter innkomst. Målgrupper og kriterier for korttidsplasser etableres og innføres som standard. Det kan likevel gjøres skjønnsmessige vurderinger. I noen tilfeller benyttes korttidsplasser for å kartlegge behovet for langtidsplass. Dette er en funksjon man skal benytte med stor forsiktighet. En slik kartlegging vil man i hovedsak kunne gjennomføre best i hjemmet. Ved å flytte personen inn til institusjon vil det være mer sannsynlig at behovet for langtidsplass blir tydelig. En slik funksjon kan også etablere en «skjult agenda» for å få pasienter inn på korttidsplass. Personer med demens anbefales så langt det er mulig, å ivareta dem i hjemmet. Det vil ikke være hensiktsmessig for den demente å flytte seg mellom oppfølging i hjemmet og i korttidsavdeling. Årsaken til at man likevel kan velge å benytte korttidsplasser til de demente 18

20 kan være fall i allmenntilstand, underernæring, eller avlastning for pårørende 5.4 Målgrupper Hvem vil være de aktuelle pasientgruppene for de kommunale korttidsplassene og lokalmedisinske tjenester, framover? Framover vil korttidsplassene som i dag være mottak av pasientgrupper fra sykehus. Det er viktig at det her er kommunene som har hovedansvar for å vurdere hvilke kommunale tjenester pasientene har behov for, og hva som er mest hensiktsmessig ut fra en individuell vurdering. Pasientgruppene beskrevet videre, er ikke uttømmende i forhold til det framtidige behovet. Korttidsplassene må i større grad ha en beredskap i forhold til de store kronikergruppene. Dette må i hovedsak gjelde kjente brukere av kommunale tjenester, som har et kjent sykdomsforløp, hvor det er aktuelt å tilby noen netter i korttidsavdeling for å imøtekomme brukerens behov for trygghet i en forverringsfase. Dette forutsetter en fleksibel og rask mulighet å få plass på en kommunal korttidsavdeling. Lokalmedisinske tjenester skal ha tjenester før, under og etter spesialisthelsetjenesten. Ved å benytte kommunale tjenester tidligere i forløpet, samt etablere et tettere samarbeid mellom fastlegetjenesten og hjemmebaserte tjenester, vil vi kunne unngå forverringer av kroniske sykdom på et tidligere tidspunkt. Dette vil ha konsekvenser for brukerens funksjonsnivå og behov for tjenester. Eldre med diffuse problemstillinger er en komplisert gruppe. Eldre skal ikke la være å bli sendt til sykehus på grunn av sin alder alene. Det er likevel viktig at man vurderer om det er riktig å innhente spesialistkompetanse gjennom en sykehusinnleggelse, da vi samtidig er klar over at flytting av eldre ikke er gunstig i forhold til forvirring og funksjonsnivå. (referanse) Utgangspunktet bør være som for brukere med kroniske sykdommer. Pasienter i livets siste fase, som blir flyttet mellom sykehus og kommune. Erfaringsvis er det jevnlig en og annen pasient som blir utskrevet fra sykehus til kommunen, eller lagt inn på sykehus fra kommunens tjenester i livets siste fase (definert til siste 48 timer). Dette er vi enige om at ikke er et nødvendig eller verdig forflytning. Det er mange vanskelige faglige vurderinger tilknyttet dette. Men prosjektet er enige om at man må tilstrebe at man ikke flytter personer som er døende, fra et omsorgsnivå til et annet. Noen pasienter har behov for jevnlig væskebehandling. I de fleste kommunene må brukerne da kontakte sykehus. Brukerne selv ønsker i stor grad å kunne gjennomføre denne væskebehandlingen kommunalt. Det er ikke definert antall behov. Prosjektgruppen har diskutert om det vil være en pedagogisk utfordring å forklare brukere at de nå kan få sitt tilbud kommunalt, når de er vant med å få dette på sykehus. Det kan være at brukerne mistenker lavere kompetanse og erfaring med tjenesten. Dette med rette. Pasientgrupper som i dag får sine kontroller på sykehus, men i framtida bør få dette i kommunehelsetjenesten, kan være en pedagogisk utfordring. Det er et diskusjonsspørsmål hvorvidt personer med demens har nytte av, og om det er behov for bruk av korttidsplasser i forhold til denne pasientgruppen. Nasjonale tall sier at nesten 80 % av alle beboere på langtidsplasser vil være demente om få år. Samtidig erfarer man at de demente blir nedprioritert i forhold til rehabilitering, pga deres kognitive funksjon. Tallene fra forundersøkelsen tilsier at nær halvparten av pasientene på korttidsplasser enten blir definert som demente eller som 19

21 utrygge. Målgruppene for korttidsplasser og lokalmedisinske tjenester vil være i stadig endring de nærmeste årene. Det vil være viktig å justere målgruppen etter behovet, framfor å holde fast i etablerte rutiner. Kommunene må være oppmerksomme på en eventuell økning i barn som pårørende, som følge av endrede brukergrupper i kommunehelsetjenesten. Barn som pårørende vil kreve særlig oppfølgingsansvar. 5.5 Bemanning og faggrupper Det ble forsøkt innhentet tall i forhold til bemanning og fagfordeling ved forundersøkelsen til prosjektet. Det viste seg imidlertid vanskelig, da korttidsplassene var ulikt organisert, og flere fagfunksjoner var delt på ulike kommunale tjenester. Helsedirektoratet påpeker imidlertid behovet for tverrfaglig tilnærming knuttet til Lokalmedisinske tjenester. Kommunene i knutepunktet ser ut til å ha noe ulik tradisjon på å benytte flere faggrupper tilknyttet brukere på korttidsplassene. Skal korttidsplassene inneha en lokalmedisinsk tjenestefunksjon, er det helt vesentlig at det også gjennomføres tverrfaglig tilnærming i forhold til de aktuelle brukergruppene. Sørlandet generelt og Kristiansand spesielt, har lav dekning på fysio- og ergoterapeuter. Når korttidsplassene i kommunene skal ha en sentral funksjon i de Lokalmedisinske tjenestene vil det være vesentlig å sikre høyere dekningsgrad av blant annet fysio- og ergoterapeuter enn det som er i dag. Korttidsplassene blir i dag organisert forskjellig. Prosjektet har ikke så langt, vurdert de ulike organisasjonsmodeller. Men registrerer at noen kommuner har tilgjengelig nattjeneste via hjemmesykepleien, mens andre har faste stillinger tilknyttet avdelingene. Det er lett å anta at det ene er tryggere enn det andre, men dette skal man være forsiktig med å konkludere på. Det er mange andre organisatoriske forhold, og mulighet for fleksibilitet som har betydning her. Legetjenesten er sentral, og har omtrent like mange varianter av organisering mot kommunens korttidsplasser, som kommunene i knutepunktet. I de mindre kommunene legges det opp til en større grad av fleksibilitet og individuelle behov som styrer legetjenesten tilknyttet de kommunale 20

22 korttidsplassene. Enkelte av kommunene benytter tilsynslege til korttidsplassene, mens andre kommuner benytter brukernes egne fastleger. I Kristiansand har man derimot faste sykehjemsleger, tilknyttet korttidsavdelingene med en stillingsprosent. Uavhengig av organisering vil man et tett samarbeid mellom legetjenesten og den øvrige kommunehelsetjenesten, rundt den enkelte bruker er vesentlig for den individuelt tilpassede tjenesten. 5.6 Et skille mellom korttidsplasser og rehabiliteringsplasser? Er dagens skille mellom korttidsplasser og rehabiliteringsplasser hensiktsmessig? Det ser ut for å være uklare definisjoner og kriterier for om man velger korttidsplass eller rehabiliteringsplass. Skillet oppleves uklart både for ansatte, brukere og pårørende. Prosjektgruppen har på bakgrunn av dette diskutert mulighetene av å omgjøre alle korttidsplassene til rehabiliteringsplasser etter modell fra Gentofte kommune i Danmark (ref. Danmark satser rehabilitering) Tanken bak er at personer som skal inn til korttidsplassene, skal etter hensikten hjem igjen med et bedret funksjonsnivå enn ved innkomst. En korttidsplass er en tidsavgrenset periode hvor flere aktører samarbeider med utgangspunkt i brukerens mål. Definisjonen på korttidsplasser ser derfor ut til å være tilnærmet lik den man benytter i forhold til korttidsplassene. En av motforestillingene mot å gjøre dette er den store andelen av demente på korttidsplassene. Hvis vi ser til en kommune i Danmark ser det ut til at man i hovedsak ivaretar de demente utenfor korttidsplassene, det vi l si i omsorgsboliger og i bokollektiv. Også i Horsens kommune er det ikke et skille mellom rehabilitering og korttidsplasser, men mellom rehabilitering, akuttplasser og avlastning. En slik endring vil kunne ha betydning for forventinger til oppholdet både for brukerne og pårørende, og for de ansatte. Det vil bli en forventing til tverrfaglig tilnærming og samarbeid, og det vil på bakgrunn av dette måtte vurderes hvilken fagsammensetning man skal ha. En slik endring vil ha betydning for nødvendig kompetanseheving. Selv om man skulle gjøre en slik endring, kan kommunene fremdeles gi ulikt intensitets nivå på rehabilitering til de brukerne som er på korttidsplassene. 21

23 Forutsetninger for å kunne endre alle korttidsplassene til rehabiliteringsplasser, etter modell fra Danmark er: Iverksetting av kompetanseheving for alle ansatte om rehabilitering og helsefremmende arbeid Tilstrebe å ivareta personer med langtkommet demens utenfor korttidsplassene Fysisk lokalisering av fysioterapeuter og ergoterapeuter ved korttidsplassene. For å få til dette, må man i flere kommuner ha en høyere kapasitet på denne tjenesten. 5.7 Forutsetninger Det må ikke bare gjøres endringer på korttidsplassene. Men vi må ha et økt fokus på rehabilitering, forebygging og tidlig intervensjon som er gjennomgående i de kommunale helsetjenestene. Vi må stille oss spørsmålet på hvilke innleggelser i sykehus/ innleggelse i institusjon kan forebygges? Her kan vi få konkrete svar, som å unngå dehydrering, underernæring, kols forverring og trykksår. Men like viktig vil det være å forebygge funksjonsfall. Dette krever kompetanse på forebygging, rehabilitering og helsefremmende arbeid hos alle ansette i helse- og omsorgssektoren. For å få til dette må vi ha en systematisk kompetanseheving. 5.8 Gode eksempler I Lillesand kommune har man opprettet Trygghetsplasser. Trygghetsavdelingen har 13 rom, alle rommene har trygghetsalarm. Plassene er i utgangspunktet til eldre med behov for trygghet i en kort periode. Rommene får tjenester fra hjemmetjenesten og pasienten regnes som hjemmeboende. Opphold tildeles utfra søknad, men er et lavterskeltilbud. Trygghetsavdelingen gir et tilbud til personer som kan klare seg selv, men er utrygge. Tilbudet ivaretar også pasienter som ikke vil eller har lyst til å reise rett hjem fra korttidsavdeling. Ved at hjemmetjenesten tilbyr de et opphold der, kan lette utskriving fra korttidsavdelingen. I Vennesla kommune strevde man med sirkulasjon på korttidsplassene. Kommunen hadde kun 6 faste korttidsplasser før strategien ble lagt om for å frigjøre flere langtidsplasser til korttidsplasser. Nå benytter kommunen mellom til korttidsplasser. Endringen skyldes i hovedsak at alle søknadene om langtidsplasser ble nøye kartlagt av felles saksbehandlerteam som foretok nøye kartlegging hjemme hos bruker. Både bruker og pårørende ble spurt hvorfor de ønsket langtidsplass. Ofte viser det seg at det er pårørende som har et sterkere ønske om langtidsplass enn brukeren selv. Saksbehandlerteamet informerer om mulighetene som finnes i kommunen, både teknologiske hjelpemidler og om praktisk bistand og hjemmesykepleie, det informeres også om mulighet til å få regelmessig avlastningsopphold. På bakgrunn av dett er det faktisk flere som trekker søknaden om langtidsplass og ønsker heller å få et tilbud i hjemmet. 22

24 6.0 Fokusområder: 6.1 Samhandling Prosjektgruppen har sett på særlige utfordringer innen samhandlingen. Det er pekt på disse ulike områdene: Dialog på systemnivå Transport Brudd i pasientforløp overgangsfaser mellom nivå. Etiske vurderinger - utskrivningstidspunkt Informasjonsflyt/ Kommunikasjon Elektronisk samhandling Komplekse problemstillinger mellom psykiatri og somatikk Beredskapsforskjell Sykehus 24/7 Kommune hverdager/ dagtid Tilfeldigheter og avhengig av hvilken person man møter Kompetanse 6.1.1Transport Opplevd status i dag Utfordringen gjelder både ambulanse og taxi som persontransport. Samarbeid omkring transport oppleves frustrerende både for ansatte i sykehus og kommune. Problemet er ventetid i forbindelse med transporten. Opplevelsen omkring uforutsigbarhet og forsinkelser er i hovedsak knyttet til ambulanse. Utfordringen gjelder først og fremst transport fra sykehus til kommunen, men det blir også pekt på at transport internt i kommune har forbedringsmuligheter. Forsinkelser på grunn av transport vil ha sammenheng med mottak for pasienten i kommunen, noe som kan gi et dårligere mottak av pasient på grunn av eksempelvis mindre bemanning på kveld. Denne forsinkelsen vil også gå ut over pasientens opplevelse av tjenestetilbudet. Det er i perioden ikke innhentet tallmateriale som kan bekrefte hvor stort dette problemet er i omfang. Anbefaling Mindre bruk av ambulanse for pasienttransport. Det ble referert til at under transportstreiken ble taxi benyttet i større grad. Etablere en grønn ambulanse, som kun benyttes til planlagte oppdrag Etiske vurderinger/utskrivinger/faglige vurdering Opplevd status i dag Det aktuelle er at ansatte ved både sykehus og kommune opplever at pasienter blir overført mellom omsorgsnivå i livets siste fase. Dette oppleves ikke verdig for den enkelte pasient og deres pårørende. Dette er et noe som vil være vanskelig å unngå helt, men begge omsorgsnivå må tilstrebe at dette ikke skjer. 23

25 Det er ikke innhentet tall for det aktuelle, men deltagere i prosjektgruppen refererer til flere enkelthendelser. I Bergen har man imidlertid gjort en kartlegging for å se på antallet personer som ble overført fra kommune til sykehjem mens pasienten er døende, her definert til de siste 48 timer. 26 pasienter ble inkludert, de ble innlagt til alle ulike tidspunkt på døgnet. Flesteparten av pasientene kunne ikke gjøre rede for seg. «Resultatene viser mangelfull tilgang til lege i sykehjem og indikerer at den medisinske kompetansen med henblikk på vurdering av kritisk syke sykehjemspasienter må styrkes. Samarbeidet og kommunikasjonen mellom sykehjem og sykehus fungerte dårlig. Den palliative kompetansen må bedres på begge behandlingsnivåer.» Anbefalinger Økt kompetanse om palliativ behandling i både sykehus og kommune. Bedre dialog mellom legetjenesten og øvrige kommunehelsetjeneste Informasjonsflyt/ Kommunikasjon Opplevd status i dag Det er stor informasjonsflyt fra sykehus til kommune. All informasjon er imidlertid ikke like vesentlig. Innholdet kan bli bedre. De elektroniske meldingene fungerer bra, men må videreutvikles. Vi forventer at informasjonsflyten vil bli bedre som følge av samarbeidsavtalene både i forhold til innleggelse i sykehus og utskriving fra sykehus. Det har vært mye fokus på informasjon fra sykehus til kommunene. Men det ser ut til å være enda mindre system på informasjonsflyten fra kommune til sykehus. Særlig gjelder dette planlagte innleggelser, hvor brukeren er kjent i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. De kommunale tjenestene vil her ha mye viktig informasjon, observasjoner osv som er viktig for å gi riktig behandling i spesialisthelsetjenesten. Bedret informasjon fra kommunehelsetjenesten ble spesielt påpekt i forhold til pasienter som legges inn til planlagte behandlinger på Senter for Kreft. Anbefalinger Benytte samarbeidsavtalene som førende for hva informasjon skal inneholde. Iverksette mer informasjon fra kommune til sykehus ved planlagte innleggelser Beredskap sykehus og kommune Opplevd status i dag Sykehuset har i sin funksjon å være tilgjengelig og ha beredskap til alle døgnets tider, alle dager. Framt til samarbeidsavtalene ble iverksatt hadde kommunene en tilgjengelighet for samarbeidspartnere som i hovedsak var på hverdager i normalarbeidstid. Denne forskjellen i seg selv lager grobunn for ulik kultur og forståelse av blant annet tidsbegrepet. Det vil være aktuelt å se på hvilke konsekvenser samarbeidsavtalene har fått i forhold til utskrivningstidspunkt og mottak av pasienter. 24

26 Anbefalinger Rutiner for samarbeid mellom fastleger og hjemmesykepleien. Ved bedre samarbeid her er det mulig å unngå innleggelser. Legevakta er ingen god ordning for kjente brukere av hjemmetjenesten Forskrift om utskrivningsklare pasienter Det har vært utfordrende for både kommuner og sykehus å implementere endringene som følge av forskriften. Dette har gitt mange barnesykdommer, og muligheter I juni beskriver prosjektgruppens deltagere at den nye forskriften med tilhørende samarbeidsavtale, begynner å gå seg til. Det er færre feilmeldinger, og i mindre grad sendes informasjon både på elektronisk melding og i post. Informasjon fra sykehuset oppleves fortsatt som mangelfull, og rutiner om visitering fra EBT i Kristiansand på sykehuset har forsvunnet på grunn av manglende kapasitet som følge av endringene. Det har blitt gjennomført en registrering for månedene mars, april, mai, i forhold til årsak til betalingsdøgn er iverksatt. Men på skrivende tidspunkt har ikke alle tallene blitt tilsendt prosjektleder, og kan derfor ikke presenteres. Det anbefales å se e-læringsprogram som er laget på Ahus, på bakgrunn av forskriften: Pasientforløp Det har i prosjektperioden vært jobbet med pasientforløp. Arbeidet har blitt gjort med utgangspunkt i behandlingslinjemodell fra Helse Sør-øst, og de tilpasninger som ble gjort av denne i forbindelse med Områdeplan for rehabilitering på Sørlandet sykehus HF. Pasientforløpet er av overordnet karakter, og går ikke ned på detaljer for den enkelte kommune/ avdeling, pasientforløpene har hovedvekt på kommunale tjenester. Pasientforløpet er et anbefalt forløp, og omhandler også endringer av dagens tjenester. Endringene er pr i dag ikke iverksatt. Arbeidet med pasientforløp har tatt utgangspunkt i Nasjonale retningslinjer eller annen førende dokumentasjon i forhold til den enkelte 25

27 diagnosegruppe. Arbeidsgruppene har vært tverrfaglig sammensatt, og for pasientgruppene kols, kreft og hjerneslag har det også vært brukerrepresentant og representanter fra sykehuset. Nedenfor beskrives noen av endringene de ulike arbeidsgruppene har anbefalt. Rapportene tilknyttet hvert pasientforløp gjøres tilgjengelig på Kreft Arbeidsgruppens anbefalinger: Opprettelse av kommunale kreftkoordinatorer. Fokus på oppfølging tidligere inn i forløpet for å bistå pasienter og deres familier i den første kaotiske fasen. Etablere øremerkede palliative senger i kommunene. Kristiansand bør etablere egen palliativ enhet. Fastlegens rolle gjennom hele forløpet må tydeliggjøres. Øke kompetanse om palliasjon for helsepersonell og fastleger spesielt. Gjennomføre bruk av standardisert kartlegginsgverktøy i kommunene for palliasjonsfasen. Øke kompetanse om senfølger av kreftbehandling. Etablering av pasient- pårørendeopplæring diagnosespesifikk på sykehuset, i samarbeid med kommuner og brukerorganisasjon. Etablering av pasient- pårørendeopplæring/ mestringskurs i kommunene (uavhengig av kreftdiagnose) Kols Arbeidsgruppens anbefalinger: Fokus på forebygging og sekundærforebygging Etablering av tverrfaglig kols team (kommunalt eller interkommunalt) Økt kompetanse på rehabilitering for personer med kols Vektlagt samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene Etablere rutiner for samarbeid fastleger og hjemmebaserte tjenester Kommunal rehabilitering på døgn og i hjemmebaserte tjenester for pasientgruppen Hjemmebaserte tjenester som er forutsigbare, fleksible og gir trygghet Etablere opplæringstilbud for personer med kols i kommunen. Sikre god sirkulasjon av korttidsplasser Rask tilgang på døgnplass ved behov Individuelt tilpasset lengde på døgnopphold Det er behov for kompetanseheving for helsepersonell som arbeider med kols pasienter. 26