Nye retningslinjer for Legemiddelassistert rehabilitering (LAR)

Transkript

1 Nye retningslinjer for Legemiddelassistert rehabilitering (LAR) Gabrielle Welle-Strand, seniorrådgiver, Avdeling Rusmidler 15.oktober NSH konferanse om psykiatri og avhengighet

2 DISPOSISJON Bakgrunn Kvalitetsstrategi Om faglige retningslinjer og veiledere LAR i Norge Retningslinje for Medikamentell behandling og rehabilitering av opioidavhengige (LAR-retningslinjen) Om retningslinjen Prosessen Innhold Andre retningslinjer okt 2007 gws 2

3 TVERRFAGLIG SPESIALISERT RUSBEHANDLING Et begrep som ble innført med rusreformen (2004) Trenger nærmere presisering og innhold Shdir ønsker å bidra til klargjøring sammen med fagfeltet Mange utfordringer å ta tak i de nærmeste årene okt 2007 gws 3

4 HENSIKT MED RUSREFORMEN Regjeringens handlingsplan : Redusere rusmiddelproblemene (hovedmål) Styrke forebyggingsperspektivet Sikre effektiv behandling til rusmiddelmisbrukere og deres pårørende Reduksjon i forekomst av rusmiddelrelaterte helseskader og antall rusmiddelrelaterte dødsfall Rusreformen førte til store forventninger til en videreutvikling av både kapasitet og kvalitet i tjenestene okt 2007 gws 4

5 Kvalitetsforbedring av sosial- og helsetjenesten okt 2007 gws 5

6 God kvalitet innebærer at tjenestene: er virkningsfulle er trygge er samordnet og preget av kontinuitet involverer brukerne og gir dem innflytelse utnytter ressursene på en god måte er rettferdig fordelt Ref.... og bedre skal det bli! En nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i sosial- og helsetjenesten (Sosial- og helsedirektoratet) okt 2007 gws 6

7 Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring av sosial- og helsetjenesten til rusmiddelmisbrukere okt 2007 gws 7

8 DE GENERELLE UTFORDRINGENE SOM ARBEIDSGRUPPA FREMHEVER FOR RUSFELTET ER 1. Nettverkstenkning framfor kjedetenking da menneskene ofte har behov for ulike tjenester samtidig 2. Integrering av tjenester i førstelinje og spesialisthelsetjenesten 3. Differensiering av tjenestetilbudet 4. Rettighetstenkning 5. Dokumentasjon okt 2007 gws 8

9 STRATEGISKE FOKUSOMRÅDER Alkoholproblemene er det største rusmiddelproblemet i Norge avrusningstilbudet må bedres polikliniske behandlingstilbud bør styrkes kompetanseutvikling er nødvendig Legemiddelavhengighet Tilgjengelighet på tjenester primære tjenester, herunder egenandeler bedre tilgjengelig avrusningstilbud kortere ventetid for behandling Pårørende/barn av rusmiddelmisbrukere Tvang hjemlet både i Sosialtjenestelov og Lov om psykisk helsevern øke dokumentasjon gjennom forskning og evaluering rettssikkerhet ved tvang Bolig og omsorg, særlig for personer med komorbide lidelser okt 2007 gws 9

10 Kvalitetsstrategien - virkemidler Faglige retningslinjer LAR-retningslinjen ferdig (?) Gravide i LAR/LAR-familier med små barn ferdig (?) DD-retningslinjen ferdig Øvrige retningslinjer Forskning, utvikling og evaluering Rusforskningsprogram og rusforskningssenter Dokumentasjon og monitorering (statistikk, kvalitetsindikatorer) Veiledere For vurdering av henvisninger til TSB ferdig oktober 2007 Lokalt forankrede tiltak okt 2007 gws 10

11 Kvalitet For ressurskrevende Forsvarlig God praksis For dårlig Uforsvarlig/ Ulovlig kvalitet 1 av 3 okt 2007 gws 11

12 Statlige virkemidler Lover, forskrifter Bevilgninger, finansieringsordninger Organisering, styringssystemer Handlingsplaner Strategiske dokumenter Faglige retningslinjer og veiledere Pedagogikk og stimulering for å oppnå forbedringer Eierstyring Tilsyn Autorisering av personell m.v. okt 2007 gws 12

13 Hvorfor faglige retningslinjer? Uønskede forskjeller i praksis Praksis uten effekt Unødvendig dyr praksis Utvikle faglige retningslinjer okt 2007 gws 13

14 Faglige retningslinjer og faglige veiledere Normative dokumenter basert på best tilgjengelig kunnskap systematikk i prosessen Bidrag til å fremme faglig forsvarlig praksis okt 2007 gws 14

15 Retningslinjer virker ved å: Sammenfatte kunnskap og erfaring, og gi støtte til beslutninger, både i politisk ledelse, ledere og utøvere i tjenestene, og til befolkningen Samle aktuelle miljøer og drøfte frem en enighet Formulere god praksis, og sikre kvalitet, samt danne utgangspunkt for videre fagutvikling okt 2007 gws 15

16 Direktoratets retningslinjer og status Shdir s faglige retningslinjer gir uttrykk for hva som anses som god praksis på utgivelsestidspunktet Faglige retningslinjer er i prinsippet å anse som anbefalinger og råd Retningslinjer er ment som et hjelpemiddel ved de avveininger fagfolk må gjøre for å oppnå forsvarlighet og god kvalitet i tjenesten okt 2007 gws 16

17 okt 2007 gws 17

18 okt 2007 gws 18

19 KORT HISTORIKK 1989 Første HIV-positive pasienter får metadon HIV-met I og II de to første prosjektene Metadonprosjektet i Oslo (MiO) 1997 Stortinget vedtar nasjonal LAR 1998 MARIO (nasjonalt kompetansesenter) opprettes tilbud om LAR i hele landet 2004 Rusbehandling blir helse tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelmisbrukere 2004 LAR-evalueringen 2005 LAR-anbefalingene 2009 Nye LAR-retningslinjer okt 2007 gws 19

20 RESULTATER AV GODE METADONPROGRAMMER Reell rehabiliteringseffekt (yrkesmessig, psykososialt) Begrenser misbruket generelt og sprøytemisbruket spesielt Virker kriminalitetsreduserende Lav sykelighet og dødelighet i programmet Øker sjansen for at pasienten forblir i programmet Smitteoverføring gjennom sprøytedeling reduseres Fører til metadonfrihet for noen okt 2007 gws 20

21 okt 2007 gws 21

22 Metadon alene endrer lite i et ellers kaotisk liv. Vi har aldri sagt at metadon gir utdannelse til en person som har falt tidlig ut fra skolen, verdighet til en person som ikke har selvrespekt eller et sosial nettverk til en person som har mistet alt. Slike problemer må behandles med andre metoder. Metadon forandrer ikke personligheten, men legger et fysiologisk grunnlag for rehabiliteringen. En riktig stabilisering på metadon, tillater så og si personen å fungere som en normal person. Vincent P.Dole okt 2007 gws 22

23 ERFARINGER FRA MiO (de første 50 pasientene - forsøksgruppen) Bakgrunnsfaktorer 22 kvinner, 28 menn gjennomsnittsalder 37 år (m:38, k:35) tidlig rusdebut, lang misbrukskarriere urolig oppvekst, avbrutt skolegang, lite arbeidserfaring mange helseskader okt 2007 gws 23

24 ERFARINGER FRA MiO forts... Ved studiens slutt: 36 i behandling, hvorav 20 sysselsatt i arbeid eller skole 10 ekskludert eller permittert 4 døde (2 av kronisk sykdom i behandling, 2 etter eksklusjon) okt 2007 gws 24

25 ERFARINGER FRA MIO FORTS... Andre funn markant nedgang i bruk av heroin og andre rusmidler markant nedgang i prostitusjon ingen hadde fått nye dommer eller blitt fengslet Tid og stabilitet i behandlingen er avgjørende for positivt utfall okt 2007 gws 25

26 BRUKERUNDERSØKELSEN HIV-MET 1994 Lene Østby Positive erfaringer: Forlatt et liv preget av kriminalitet, prostitusjon og stoffmisbruk og fått tilbake sin verdighet. Bedre kontroll med økonomi, bor bedre, gjenopptatt kontakt med familie Negative erfaringer: For sterk kontroll, mistet tilhørighet, ensomhet, ikke medisiner mot angst okt 2007 gws 26

27 LAR I NORGE OG DØDELIGHET- Thomas Klausen, SKR (UiO) 2007 (in press) Omfatter alle pasienter som ble søkt inn til LAR i årene Dødelighet på søkerlista 2,3 % pr år overveiende av OD-dødelighet Dødelighet i behandling overveiende av sykdom Dødelighet etter utskriving 1,3 % pr år 3,9 % pr år okt 2007 gws 27

28 LAR-evalueringene (2004) LAR behandling hjelper lavere dødelighet, bedre livskvalitet, bedre funksjonsevne bedre nytte av andre tiltak og behandling Pasientene er like, men tilbudet varierer sterkt valg av medikament og dose innsats i forhold til rehabilitering Store forskjeller i praktiseringen av retningslinjer, spesielt utskrivningskriteriene Ventetiden på vurdering og behandling varierer mye søknadsprosessen er vanskelig og irrelevant skjulte ventelister fordi pasienten ikke søker okt 2007 gws 28

29 Anbefalinger fra Shdir 2005 LAR anbefales alminneliggjort faglig som del av det generelle tiltaksapparatet for rusmiddelmisbrukere LAR anbefales regulert gjennom samme lovgivning som annen spesialisert tverrfaglig rusmiddelbehandling. LAR anbefales integrert organisatorisk i helseforetakene i den spesialiserte tverrfaglige behandling for rusmiddelmisbrukere okt 2007 gws 29

30 Faglige retninglinjer for LAR Som en oppfølging av evalueringen av LAR og de faglige anbefalinger som er gjort på bakgrunn av denne, vil Helse- og omsorgsdepartementet gi Sosial- og helsedirektoratet i oppdrag å utarbeide faglige retningslinjer for LAR og annen tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelmisbrukere (Statsbudsjettet 2006) okt 2007 gws 30

31 Shdir s oppdrag Helse- og omsorgsdepartementet gir oppdrag til Shdir å utarbeide faglige retningslinjer for LAR Departementet vil arbeide ut fra at det skal fastsettes en egen forskrift St. prp. Nr 1 ( ) okt 2007 gws 31

32 Stortingets bestilling Alminneliggjøring av LAR Erstatte særskilte inntaks- og utskrivningskriterier med faglig vurdering Kvalitet og kapasitet skal styrkes Mer enhetlig praksis i landet Samordning mellom behandling i spesialisthelsetjenesten og de kommunale oppgavene Retningslinjer og forskrift (Ot.prp 53) Utrede kostnader - PWC okt 2007 gws 32

33 Forståelse av mandatet LAR-tiltak i Norge skal i framtida fortsatt ha rehabilitering som mål, forstått slik at pasienten sammen med den medikamentelle behandlingen skal få nødvendig hjelp til å oppnå sitt optimale funksjonsnivå okt 2007 gws 33

34 Faglig retningslinje Legemiddelassistert rehabilitering Mål Klargjøre det etiske (f.eks.når skal behandling startes og avsluttes) og faglige grunnlaget for LAR Få en enhetlig praksis slik at LAR blir tilgjengelig i hele landet på like vilkår Målgruppe Nasjonale myndigheter, fagmiljøer som arbeider med LAR og brukerne av tjenestene Resultatmål for retningslinjen Større grad av konsensus omkring hensikten med LAR Klarere forventninger til muligheter for behandling og hva den innebærer både hos tjenestemottakere og tjenesteytere Mer enhetlig praktisering av de faglige begrunnelsene for LAR okt 2007 gws 34

35 Optimalt funksjonsnivå Opiatavhengige er en uensartet gruppe mennesker med varierende tilleggsproblematikk som krever individuelt tilrettelagte rehabiliteringstiltak med ulike målsettinger, avhengig av tilstand, prognose og individuelle rehabiliteringsmål okt 2007 gws 35

36 Krav til rehabiliteringsarbeidet Retten til individuell plan må ivaretas Deltakelse i ansvarsgruppe forutsettes Utredning av komorbide lidelser avgjørende for integrert behandling Optimalisering av boligtilbud Realistiske utdannings- og yrkesmål Spesialisert tverrfaglig behandling ut fra individuelle behov okt 2007 gws 36

37 PROSESS Prosjektgruppe nedsatt desember 2005 Referansegruppe Rådslag (1.linje, brukere) Åpenhet i prosessen (nett, diskusjonsgrupper) Eksterne oppdrag (juss, PWC) Høring Ferdigstillelse, implementering, evaluering og oppdatering okt 2007 gws 37

38 PASIENTER I LAR I NORGE Oslo Rest of the country Total okt 2007 gws 38

39 OVERDOSEDØDSFALL I NORGE (Kripos-tall) Oslo Rest of the country Total okt 2007 gws 39

40 Antall pas i LAR og antall OD-døde Pas i LAR Antall OD-døde okt 2007 gws 40

41 KUNNSKAPSSØKET Fra Kunnskapssenteret NICE - National Institute for Health and Clinical Exellence (GB) Fra IRIS De fleste spørsmål forble ubesvarte RCTer og kontrollerte forsøk okt 2007 gws 41

42 All our science, measured against reality, is primitive and childlike and yet it is the most precious thing we have Albert Einstein okt 2007 gws 42

43 Hva må vurderes forskriftsfestet? Et hvert forhold som bryter med pasientens rettigheter må vurderes, bl.a: Formål med behandlingen Inntakskriterier Kontroll Utskrivningskriterier Individuell plan Pasienten vil ikke ha rett til LAR dersom vilkårene ikke er oppfylt Ot.prp. Nr 53 ( ) okt 2007 gws 43

44 Endringer i forhold til dagens rundskriv Integrert del av TSB Vurderingsenhetenes rolle Beholde kompetanse Faglige vurderinger sentralt Inntakskriterier Utskrivningskriterier Forskrivning av andre vanedannende legemidler okt 2007 gws 44

45 Faglige retningslinjer: RUS OG PSYKIATRI Målsetning mer adekvat utredning og diagnostisering styrket utrednings- og behandlingskompetanse integrert behandling av komorbide lidelser Målgruppe behandlere/saksbehandlere i den kommunale sosial- og helsetjeneste og i spesialisthelsetjenesten Arbeidsgruppe ble nedsatt primo 2007 okt 2007 gws 45

46 Retningslinje: Gravide i LAR og oppfølging av barn frem til skolealder Faglig retningslinje Ekspertgruppe utpekt Kunnskapssøk bestilt Ekspertkonferanse i november Ferdigstilles Avhengig av behandling av Ot.prop 53 Ryddeproppen Samkjøres med LAR-retningslinje okt 2007 gws 46

47 Noen dilemmaer - LAR Brukermedvirkning VI/DEM holdning rollen som både behandler og kontrollør Når er LAR riktig behandling? inkluderes pasienter som ikke er opiatavhengige? Individuelle målsettinger; hvordan klarer vi å ivareta dette? Rettigheter på kommunalt nivå rehabiliteringsdelen av behandlingen okt 2007 gws 47

48 Noen dilemmaer LAR forts Differensierte målsettinger når det gjelder bruk av rusmidler Tilbakefall er vanlig, også etter lang tids rusfrihet Hva er et godt resultat i LAR og hvem definerer det? Livslang behandling hvor mye kontroll Når skal/bør LAR avsluttes? Metadondødsfall okt 2007 gws 48

49 AKTUELLE LENKER okt 2007 gws 49