Nasjonal utredning av persontilpasset medisin i helsetjenesten

Transkript

1 Nasjonal utredning av persontilpasset medisin i helsetjenesten Delrapport Juridiske og etiske vurderinger Delrapporten er en av fem delrapporter fra utredningens arbeidsgrupper og danner grunnlag for den overordnede rapporten Persontilpasset medisin i helsetjenesten. Arbeidsgruppenes delrapporter har en selvstendig status, mens den overordnede rapportens innhold og anbefalinger er utarbeidet av utredningens styringsgruppe. Arbeidet ble gjennomført i 2013/2014 under ledelse av Helse Sør- Øst RHF etter oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet. Arbeidsgruppens medlemmer: Marit Stubø (leder) Universitetet i Oslo Peder Utne Oslo universitetssykehus HF Hanne Eeg-Henriksen Oslo universitetssykehus HF Hilde Jordal Akershus universitetssykehus HF Inga Bjørnevoll St. Olav s hospital HF Kristin Solum Steinsbekk Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet Linn Okkenhaug Getz Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet Trude Johannessen Helse Nord RHF Knut W. Ruyter Regional etisk komite Sør-Øst Anne Forus Helsedirektoratet Vegard Bahus Brukerutvalget, Helse Sør-Øst 1

2 Innhold Innledning... 3 Sekundærbruk av biologisk materiale og helseopplysninger... 4 Innledning... 4 Samtykke til sekundærbruk av humant biologisk materiale og helsedata i forskning... 5 Reservasjonsrett og tilbaketrekking av samtykke... 6 Sekundærbruk i diagnostikk... 7 Den enkeltes «eierskap» til egne rådata fra genomundersøkelser... 7 Deling av data... 8 Bioteknologiloven... 9 Retten til innsyn og dilemmaer knyttet til tilbakemeldinger om funn... 9 Prioritering Genetiske undersøkelser utført av kommersielle aktører (selvtester) Folkehelseperspektiver Anbefalinger Tillegg fra Hilde Jordal og Hanne Eeg-Henriksen

3 Innledning De siste års teknologiutvikling har medført at man nå har kapasitet til å generere, aggregere, analysere og lagre data fra menneskelig aktivitet og menneskers biologiske materiale i en grad og i en detalj man ikke kunne forestille seg for bare få år siden. Dette er grunnlaget for store visjoner i det som betegnes som Personalised Medicine, persontilpasset medisin 1. Her er det flere essensielle etiske og juridiske utfordringer som ansvarliggjøring av individet for egen helse, digital overvåkning, personvern og rett og slett om medisinen blir mindre personlig, mer upersonlig, enn i dag. Siden oppdraget for denne rapporten er snevrere enn det som ligger i disse store visjonene, knyttes de juridiske og etiske utfordringene omtalt i dette kapitlet seg hovedsakelig til bruken av sekvenseringsteknologi, i stor skala, for kartlegging av pasienters arvemateriale. Her handler det blant annet om prediktiv genetisk informasjon, sekundærbruk av informasjon både til forskning og helsehjelp, samtykker og reservasjonsrett, «eierskap» til data, deling av data, innsynsrett og tilbakemelding av funn, personvern, prioriteringer, kommersialisering og folkehelseperspektiver. Alle temaer, både de som er trukket frem i denne delen av rapporten og de som følger de store visjonene i persontilpasset medisin er ikke ferdig utredet og derfor viktig å jobbe videre med i den nære fremtid. Resultatene fra laboratorieanalysene er helseopplysninger, som i loven er definert som sensitive personopplysninger. 2 Enkelte kilder innrømmer genetiske opplysninger en særskilt status. 3 Det er avgjørende at opplysningene håndteres på en forsvarlig måte slik at ulovlig eller uetisk bruk forhindres og befolkningens tillit til både til helsetjenesten og medisinsk forskning sikres. En vesentlig utfordring knytter seg til hvordan man skal forholde seg til data som genereres ut fra biologisk materiale. I utgangspunktet gjelder det rådata, dvs. sekvenseringsdata som ennå ikke er analysert og tolket på bakgrunn av den aktuelle situasjon/problemstilling. Dernest gjelder det informasjon om forhold som ikke er knyttet til den aktuelle problemstilling, for eksempel risiko for andre lidelser i framtida. Viktige underpunkter her er de juridiske rammene for behandlingen av sensitive data, hvilken informasjon som skal bli tatt i betraktning i et klinisk perspektiv og hvilken informasjon som skal tilflyte pasienten. Det er også viktig å avklare den rettslige statusen til denne typen data utover det at de er sensitive personopplysninger I et allmennetisk perspektiv kan man også se konturene av en konfliktlinje mellom «helse for alle» og «helse for de få». I persontilpasset medisin blir pasientgruppene mindre, og persontilpasset diagnostikk og behandling kan ikke 1 Se f.eks. rapport fra Eurpean Science Foundation 2012: Personalised Medicine for the European citizen - towards more precise medicine for the diagnosis, treatment and prevention of disease, ISBN: , 2 Jf. Personopplysningsloven 2 nr. 8 bokstav c 3 Jf. UNESCOS erklæring om arveanlegg og genetikk artikkel 4. Personvernutfordringer ved genetiske undersøkelser, Rapport, mai Datatilsynet 3

4 utvikles i samme tempo for alle. Det er en kjensgjerning at enkelte grener av medisinen som eksempelvis kreftomsorgen, har utviklet seg mer enn andre spesialiteter. Dette kan utfordre prioriteringer i helsetjenesten og en rettferdig fordeling av helsetilbud til alle. Et avgjørende skille i Bioteknologiloven går mellom diagnostisk og prediktiv gentesting. 4 At terapeutisk medisin kan bli bedre tilpasset det allerede syke individets biologiske forutsetninger gjennom diagnostisk gentesting og målrettede behandlinger, synes å være en naturlig og etisk uproblematisk utvikling av medisinen. Det er primært de prediktive dataene som er en kilde til kontroverser. Etiske dilemmaer oppstår i forhold til prediktive genetiske opplysninger enten de har oppstått i forskning, eller de er fremskaffet med tanke på forebyggende behandling og proaktiv medisin. 5 Sekundærbruk av biologisk materiale og helseopplysninger Innledning Opprettelse og bruk av biobanker, helseregistre og databanker 6 er en nødvendig, men ikke uproblematisk forutsetning for utvikling og implementering av persontilpasset medisin. 7 Det er mange utfordringer her, både teknologiske og kunnskapsmessige, som samvirker med de etiske og juridiske. Det trengs solide referansedatabaser for å kunne omforme genomdata til klinisk valide prøvesvar. Forskning er essensielt for å utvikle forståelse for ulike genvarianter sin betydning for sykdom og sykdomsutvikling, selve kunnskapsgrunnlaget for å oppnå valide referansedatabaser. Store samlinger av biologisk materiale og helseopplysninger ofte en forutsetning for å oppnå dette. En av de vanskeligste utfordringene knytter seg til hvordan man skal sikre den enkeltes selvbestemmelsesrett, hvordan og om man kan garantere pasienter og forskningsdeltakere konfidensialitet, herunder i hvilken grad man oppfyller krav om tilfredsstillende informasjonssikkerhet og personvern. Det er usikkert om hvor stor kunnskap befolkningen generelt har om den omfattende mengde biologisk materiale som er lagret i landets biobanker og hva materialet kan 6 Betegnelsen refererer her til helseregistre, men også andre datasamlinger som ikke faller inn under lovens definisjon av et helseregister, jf. helseregisterloven 2 første ledd nr. 6 7 European Science Foundation. Personalised medicine for the European citizen. Rapport. Oktober, Tilgjengelig herfra: og Life Science Foresight Institute (Branzén, K.). Personalized medicine a new era of healthcare and industry. Rapport. Mai, Tilgjengelig herfra: agenda/futurium/sites/futurium/files/futurium/library/branz%c3%a9n%20- %202013%20-%20Personalized%20Medicine(2).pdf 4

5 brukes til. Ut fra et pasientperspektiv er det behov for åpenhet om både primær og sekundær bruk av biologisk materiale og analyseresultater i helsetjenesten, bl.a. på bakgrunn av risiko for brudd på taushetsplikten (konfidensialitet). En hovedutfordring ved persontilpasset medisin er den omfattende detaljinformasjonen som genereres og som øker risiko for re-identifisering og bakveisidentifisering. Hvilken status samtykke skal gis og form det skal ha i denne sammenhengen blir sentralt å utrede. I tillegg blir det viktig å forstå folks oppfatning av hvor sensitivt genomdata er i etisk forstand. Samtykke til sekundærbruk av humant biologisk materiale og helsedata i forskning Lagring og gjenbruk (sekundærbruk) av humant biologisk materiale og helseopplysninger må skje innenfor rammene av samtykkekravet, slik det er utformet i gjeldende regelverk. 8 Samtykkekravet er en sentral juridisk og etisk mekanisme for ivaretakelse av personvern og den enkeltes selvbestemmelsesrett. Et krav om samtykke er imidlertid hverken nødvendig eller tilstrekkelig for å ivareta disse hensyn. I et pasientperspektiv kan det eksempelvis være behov for bedre oversikt over hvordan helseopplysninger faktisk blir benyttet i forskningsøyemed, også der pasienten har samtykket. Behovet for bedre informasjon gjelder også i relasjon til de sentrale helseregistrene som samler inn helseopplysninger uten pasientens samtykke. Både i samtykkebasert og ikke-samtykkebasert kvalitetssikring, forskning og utvikling er det avgjørende at konfidensialitet og informasjonssikkerhet kan garanteres. Omfattende samtykkekrav, kan på sin side vanskeliggjøre og i enkelte tilfeller - bli et hinder for forskning og utvikling av høykvalitets helsetjenester. Formålsbegrensningen som ligger i samtykket 9, har blitt oppfattet som en slik hindring. I England har man derfor gått inn for såkalt «generisk samtykke» til forskning - en modell som ikke begrenser bruken av biologisk materiale og helseopplysninger til ett bestemt formål. 10 Helseforskningsloven blir av enkelte sett som begrensende for samarbeid med land utenfor EØS-området. 11 Disse reglene kan representere barrierer for en optimalisering av forskningsresultater, men er begrunnet i personvernhensyn. Helseforskningsloven åpner både for brede samtykker til forskning og for forskning uten samtykke på biologisk materiale og helseopplysninger som 8 Krav om samtykke finnes mange steder i helselovgivningen, og reglene har til dels overlappende virkeområder. Se for eksempel Pasient- og brukerrettighetsloven 4-1, Helseregisterloven 5 tredje ledd og Helseforskningsloven 13 9 Jf. Helseforskningsloven 13 og Human Genome Strategy Group. Building on our inheritance. Rapport Januar, Tilgjengelig herfra: dh_ pdf 11 Jf. Lov om medisinsk og helsefaglig forskning 29 og 37 5

6 allerede er samlet inn i helsetjenesten, etter godkjenning fra de regionale forskningsetiske komiteene. 12 REK har i senere tid opplevd en økning i søknader om gjenbruk av humant biologisk materiale og datainnhenting i helsetjenesten til bruk i forskning uten samtykke. Dette setter det tradisjonelle personvernet under press. Det gjenstår å se hvilken praksis for innhenting av samtykke som vil få størst gjennomslag. Europarådet v/ Rådet for bioetikk har nylig kommet med et forslag til etiske retningslinjer for sekundærbruk av biologisk materiale. 13 I diskusjonen om hvilken samtykkepraksis som skal gjelde, kan man trekke veksler på debattene som har versert i forbindelse med opprettelsen og bruk av sentrale helseregistre. 14 Reservasjonsrett og tilbaketrekking av samtykke Det er viktig at pasienter mottar informasjon om at materiale som avgis i forbindelse med diagnostikk og behandling kan bli brukt til forskning og om hvilke rettigheter de har i denne forbindelse. 15 Dette er særlig viktig med tanke på genomdata, som vanskelig kan fullstendig anonymiseres. Det bør vurderes om pasienter og berørte som deltar i forskningsprosjekter bør få styrket sin rettsstilling i forhold til egen sekvens, med utvidet mulighet til å reservere seg mot forskning der humant biologisk materiale eller helseopplysninger som har form av genetisk fingeravtrykk benyttes. Reservasjon bør være mulig selv om det biologiske materialet er bearbeidet av forsker. Pasienten må få opplysninger om hvordan slike data kan benyttes med en reell mulighet til reservasjon mot deltakelse i forskning. I praksis betyr dette at man må ha et velfungerende, brukervennlig system for reservasjon. Det må også være enkelt å gi og å kunne trekke sitt samtykke tilbake der det er avgitt et bredt samtykke. Hvor omfattende, hvor kontinuerlig og involverende en informasjon og samtykkeprosess skal være er en viktig diskusjon med både praktiske og etiske konsekvenser. Det representerer en betydelig utfordring å sørge for at pasienten får god nok informasjon. Det er Folkehelseinstituttet som pr. i dag forvalter Registeret for 12 Jf. Helseforskningsloven 28 og Europarådet, Komite for bioetikk (DH-BIO). Working document on reserarch on biological materials of human origin. Strasbourg, 18. mars, Tilgjengelig herfra: BIO_INF(2014)3%20Working%20doc%20on%20research%20on%20biological%20mater ials%20of%20hum...pdf 14 Den Norske Legeforeningen. Policynotater, Etablering og bruk av helseregistre (3/2011). Tilgjengelig herfra: Jakobsen, S. E., Helseregistre skal moderniseres. I: Forskningsetikk nr. 4, 2012 s.13-15, Thon, B. E. Personvern og helse to motpoler? I: Dagens medisin ( ) s. 26 og Hellesylt, O. L. og Iversen, F. Bedre informasjon - bedre helse, Dagens Næringsliv ( ) s Jf. Helseforskningsloven 28 andre ledd 6

7 forskningsreservasjon. 16 Bioteknologirådet har tidligere påpekt at reservasjonsregisteret ikke fungerer som forutsatt av lovgiver. 17 Det bør utredes hvordan den generelle informasjonsplikten og reservasjonsretten kan praktiseres på en bedre måte enn i dag. Reservasjonsrett bør også vurderes med tanke på forskning på helseopplysninger, ikke bare biologisk materiale, slik tilfellet er i dag. 18 Den generelle informasjonsplikten med hjemmel i helseforskningslovens 28 andre ledd bør følgelig også gjelde i relasjon til opplysninger. Det kan oppstå noen vanskelige dilemmaer her hvor pasientens ønsker kan komme i konflikt med behovet for å utvikle/kvalitetssikre en persontilpasset helsetjeneste. Det trenger imidlertid ikke å være en motsetning mellom reservasjonsrett og hensynet til en effektiv forskning. Et velfungerende reservasjonssystem vil tvert imot kunne skape gode synergier for forskningen ved å øke legitimiteten til forskning basert på bredt samtykke eller forskning uten samtykke. Sekundærbruk i diagnostikk Sekundærbruk i diagnostikk stiller seg noe annerledes enn sekundærbruk i forskningsøyemed, idet opparbeidelse av variantdatabaser, kvalitetssikring og metodeutvikling er en forutsetning for behandlingstilbudet pasienten mottar. Dette kan påvirke hvordan man vurderer krav til informasjon, samtykke og reservasjon. Det rettslige grunnlaget for opprettelse av ulike databaser må vurderes nærmere. Det må vurderes om det skal stilles krav om eksplisitt samtykke fra pasienten eller om gjenbruk skal anses omfattet av samtykke til helsehjelp, og denne vurderingen må settes opp mot databasens kompleksitet. 19 Lagring av sekvensvarianter kan innrettes slik at det ikke er risiko for identifisering og personvernet ivaretas, f.eks. gjennom lagring i et enkelt format med en allele og tilhørende tolkning koblet til en eventuell sykdomsindikasjon eller grov karakterisering av avgiver (alder og kjønn). Videre må det også tas stilling til forvaltning og eierskap til en slik database. En nasjonal database vil kunne sikre lik tilgang på kunnskap og lik praksis for helsetjenesten på tvers av regionene. Den enkeltes «eierskap» til egne rådata fra genomundersøkelser Med rådata kan forstås primære opplysninger eller biologisk materiale som enda ikke er bearbeidet. Rådata fra en genomundersøkelse kommer rett fra sekvenseringsmaskinen og er ikke filtrert, analysert eller tolket på noen måte. 16 Reservasjonsregistret er lovhjemlet i Helseforskningsloven 28 tredje ledd 17 Bioteknologinemnda. Innspill til evalueringen av bioteknologiloven. 2011, s I dag gjelder reservasjonsretten bare for biologisk materiale, jf. Helseforskningsloven 28 tredje ledd, mens det ikke finnes en slik reservasjonsadgang for helseopplysninger, kfr. Helseforskningsloven Jf. pasient- og brukerrettighetsloven 4-1 7

8 For pasienter kan det være utilfredsstillende at data av sitiv karakter lagres med tanke på sekundærbruk. Forhold knyttet til lagring og gjenbruk av genominformasjon bør utredes nærmere i samarbeid mellom de medisinske og juridiske fagmiljøene, etikerne og brukerrepresentantene. Deling av data Organisering av databaser for lagring, bruk og deling av genomdata bør også utredes med tanke på eierstruktur og forvaltning, samt samvirket mellom samtykke/reservasjonsrett og ivaretakelse av pasientens grunnleggende personverninteresser. Herunder er eierskap til rådata, bearbeidede data og tolkede data en problemstilling. Det er grunn til å fremheve at et ønske om utvikling og forbedring av eksisterende kunnskap og helsetjenester innenfor et rimelig tidsperspektiv også er i pasientens interesse i vid forstand. Hvilke retningslinjer som skal gjelde for tilbakemeldinger til deltakeren, er et særlig spørsmål som er omtalt i punkt 4 nedenfor. Både pasienter og fagfolk erkjenner at datadeling mellom ulike fagområder, institusjoner og på tvers av landegrenser er nødvendig for forskning og tjenesteutvikling av høy kvalitet, og dette er særlig aktuelt for de områder av medisinen der data ikke er lett tilgjengelige og/eller pasientene er spredt geografisk. Internasjonalt er det lansert en rekke initiativer for å stimulere til økt deling av informasjon, slik som The Global Alliance for Genomics and Health (Global Alliance) som er en internasjonal koalisjon dannet for å promotere deling av genomiske og kliniske data. Free-the-data.org er en annet slikt initiativ, rettet spesifikt mot innsamling av varianter for genene BRCA1 og BRCA2. Begge initiativer arbeider for å sikre personvern og selvbestemmelsesrett. Global Alliance har bl.a. nedsatt arbeidsgrupper for å utrede samtykkemodeller, etiske aspekter og datasikkerhet for å legge til rette for harmonisering, internasjonale retningslinjer, og felles etiske rammeverk. Under dette hører også ivaretakelse av pasientenes interesser ved publikasjon av studier, transparens i samarbeid med industrien og kommunikasjon av resultater, både til den enkelte og til den øvrige befolkningen. Norsk deltakelse i slike initiativer er viktig, både med tanke på kunnskapservervelse og for å kunne påvirke policy og prosesser internasjonalt. 8

9 Bioteknologiloven Bioteknologiloven ble vedtatt i 1994 og revidert i Loven er ikke revidert siden 2003, bl.a. er reguleringen av gentesting den samme og ikke tilpasset den teknologiske hverdagen vi har i dag. En avklaring av lovens virkeområde for forskning, særlig med tanke på krav om skriftlig samtykke og rett til veiledning er særlig viktig. 20 Det pekes særlig på problemstillinger relatert til diagnostiske og prediktive undersøkelser, der spesielt krav til informasjon i forkant av en undersøkelse er sentralt samt håndtering av utilsiktede funn. Det vil nær sagt alltid genereres prediktiv overskuddsinformasjon ved slike undersøkelser. 21 Brede genomundersøkelser vil på denne bakgrunn kunne gi rett til veiledning selv om undersøkelsen har et diagnostisk formål. Det må bringes klarhet i når pasienten har et rettskrav på genetisk veiledning. Fra brukernes ståsted er det ønskelig at også en god del diagnostiske undersøkelser gir rett til veiledning. Retten til innsyn og dilemmaer knyttet til tilbakemeldinger om funn De nye omics-teknologiene reiser særlige spørsmål knyttet til omfanget av innsynsretten. 22 Når blir data helseopplysninger? Kan en pasient be om å få tolket data som er generert og lagret, eksempelvis som følge av genomsekvensering, men som ikke inngår i den aktuelle kliniske utredningen? Kan han be om å få hele sin genomsekvens utlevert i form av rådata? Skal forskningsdeltakere kunne be om innsyn i forskningsdata knyttet til egen person? Kan forskningsdeltakeren kreve tolkning av forskningsdata på individnivå? Retten til innsyn gjelder de analyseresultater som er lagret i journal med bilag. Denne utgjør hoveddelen av journal- og informasjonssystemet på sykehusene og er i Helseregisterloven omtalt som et behandlingsrettet helseregister. Pasienten har rett til informasjon om analyseresultatet i den grad dette er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen, jf. pasient- og brukerrettighetsloven 3-2. Informasjonen må være tilstrekkelig til at pasienten kan benytte sin rett til medvirkning, også der det er mer enn én forsvarlig behandlingsform. Gitt at bare relevante deler av en genomsekvensering tas inn i pasientens journal, må det gis informasjon og veiledning om disse utvalgte analyseresultatene. En genomundersøkelse kan gi omfattende opplysninger der ikke alle er nødvendige for diagnostikk eller behandling av de konkrete helseproblemene en pasient i en gitt situasjon søker hjelp for. Hva skjer med de overskytende opplysningene som ikke trengs for helsehjelpen? Disse kan være verdifulle for 20 Jf. bioteknologiloven 1-2 andre ledd 21 Kfr. direktoratets tolkningsuttalelser i brev fra Helsedirektoratet til Helse- og omsorgsdepartementet datert 8. juli 2011 og i brev til Bioteknologinemnda datert 17. oktober Innsynsrett er hjemlet i flere forskjellige lover. Se eksempelvis Pasient- og brukerrettighetsloven 5-1, Helseregisterloven 22 og Helseforskningsloven 40 9

10 andre formål, f.eks. i forskning. Videre oppbevaring av analyseresultater som ikke er relevante eller nødvendige for helsehjelpen må ha hjemmel i lov. Slik hjemmel finnes i helseforskningsloven og krever enten samtykke fra avgiver eller godkjenning fra REK. 23 Hva innsynsretten til genomdata, produsert i både klinisk praksis og forskning, innebærer må derfor avklares. I tillegg bør det utarbeides retningslinjer for en tilbakemeldingspraksis som både ivaretar den undersøktes interesse av å motta relevant og valid kunnskap (innsyn), og samtidig skjermer vedkommende fra uønskede, usikre eller klinisk lite anvendbare opplysninger om egen genprofil og sykdomsrisiko. Det foreslås at arbeidet bygger videre på «Forslag til veileder ved bruk av genomsekvensering i forskning og klinikk», samt internasjonale arbeider gjort for vurderinger av tilbakemelding av tilfeldige funn og internasjonale kriterier for medisinske screeningprogrammer. 24 Prioritering Retten til offentlig helsehjelp er bygget på grunnprinsipper om likhet, rettferdighet og solidaritet, og disse utfordres til en viss grad av persontilpasset medisin og et økende fokus på individet både i diagnostikk og behandling. Moderne teknologi åpner for nye muligheter både for den enkelte pasient og for små pasientgrupper. Økt kunnskapsnivå i befolkningen og enklere og bedre tilgang til informasjon øker samtidig forventningene til helsetilbudet. Etterspørselen etter helsetjenester kan ikke dekkes på alle områder, og med økende utgifter i det offentlige helsevesenet og stramme økonomiske rammer må det prioriteres mellom ulike tiltak og prosedyrer. Persontilpasset medisin har et stort potensial både i forhold til å forlenge liv og forbedre livskvalitet, men her er vi avhengige av robuste metoder og gode data, bl.a. fra kvalitetsregistre, for å generere nødvendig informasjon om merverdi, som nytte og kostnadseffektivitet, sammenlignet med dagens tjenester. Så langt har sterke krefter i forskning og industri, også drevet av økonomiske intensiver, ledet an i utviklingen av persontilpasset diagnostikk og behandling mens innflytelsen har vært mindre fra offentlig sektor. Flere målrettede legemidler har en så høy kostnad at det stilles spørsmål ved om disse skal gjøres tilgjengelige for pasienter i gjennom et nasjonalt helsebudsjett. Det er behov for en offentlig debatt rundt finansieringen av persontilpasset behandling og prioriteringer i det offentlige helsevesenet med fokus på tilgjengelighet og kostnader. 23 Helseforskningsloven Jf. Forslag til veileder og retningslinjer for bruk av genomsekvensering og genomdata i klinikk og forskning, National Health Service UK. Programme appraisal criteria. Tilgjengelig fra: Wolf, S. M., Crock, B. N., et al., Managing incidental findings and research results in genomic research involving biobanks and archived data sets. Genetics in Medicine, 14 (4), Berg, J. S., Khoury, M. J. and Evans, J. P., Deploying whole genome sequencing in clinical practice and public health: Meeting the challenge one bin at a time. Genetics in Medicine, 13,

11 Genetiske undersøkelser utført av kommersielle aktører (selvtester) Dagens teknologi med muligheter for raske og billige analyser av alle kodende gener har åpnet et marked for private aktører som tilbyr gentester direkte til forbrukerne. Tilbudene omfatter tester for å avdekke risiko for framtidig sykdom altså tester som gir prediktiv genetisk informasjon. Personen som ønsker en test kunden kan selv bestille en testpakke, ta prøve og sende den inn. Resultatene - ofte en risikoprofil for diverse tilstander og sykdommer - sendes som regel rett til kunden. Det må forventes at personer som har fått svar på slike gentester kommer til fastlegen for å få råd. Her er det særlig viktig at primærhelsetjenesten har tilstrekkelig kunnskap om usikkerheter knyttet til selvtester og at fastlegene informeres med tanke på rådgivning av pasienter. Offentlige tjenester bør også etableres for å sikre befolkningen tilgang til nøytral og realistisk informasjon om mulig verdi og risiko for kommersielle genetiske tester. Selvtester som avdekker lavrisikovarianter er i dag såpass usikre at de ikke gir grunnlag for å iverksette medisinske tiltak, eller for videre oppfølging i spesialisthelsetjenesten. Den som er henvist til spesialisthelsetjenesten har rett til å få informasjon om hvorvidt han eller hun har rett til nødvendig helsehjelp. 25 Å få rett til nødvendighelsehjelp i spesialisthelsetjenesten gir ikke rett til bestemte undersøkelser, verken genetiske undersøkelser eller undersøkelser av annen karakter. Selvtester for genvarianter som kan gi høy risiko for sykdom, for eksempel varianter i brystkreftgenene BRCA1 og 2, kan gi grunnlag for videre oppfølging. Viktige forutsetninger for videre oppfølging er at resultatet er pålitelig; at prøven faktisk stammer fra den aktuelle personen, at prøven er tatt riktig, og at den er riktig analysert. Legen eller veilederen kan ikke være sikker på at dette er tilfelle. Hvis dokumentasjonen er mangelfull, kan det bli aktuelt å utføre en ny test for å bekrefte eller avkrefte resultatet. Det kan stilles spørsmål om en person har rett til det hvis det ikke foreligger andre indikasjoner for at det er riktig å tilby en prediktiv gentest. Personvernet utfordres også ved et økende omfang av kommersielle tester som vil innebære en viss fare for misbruk av personlige genetiske opplysninger. For kommersielle tilbydere i EØS/EU-området gjelder imidlertid personverndirektivet og etterhvert EU s nye personvernforordning (som med stor sannsynlighet trer i kraft i 2017) som vern for behandling av personopplysninger. Folkehelseperspektiver Implementering av persontilpasset medisin i helsetjenesten vil kunne få betydning for folkehelsen. Man forventer at summen av mer pasienttilpasset diagnostikk, behandling og forebygging på individnivå vil resultere i flere gode 25 Lovvedtak 121 ( ) som pr ikke har trådt i kraft. 11

12 leveår for så mange mennesker at det blir målbart i form av redusert sykelighet og dødelighet på folkehelsenivå. Erfaring innenfor eksempelvis kreftområdet, indikerer at en kurativ (terapeutisk) medisin som er organisatorisk velorganisert og terapeutisk best mulig tilpasset individet på biologisk nivå innebærer et fremskritt. Det er derimot langt mer usikkert hvilke folkehelsegevinster man kan oppnå ved innføring av prediktiv, persontilpasset medisin. Som ledd i utvikling av persontilpasset medisin, basert på blant annet helgenomsekvensering, er det viktig å unngå å påføre folk utilsiktet skade. Skade knyttet til at tredjepart får tak i sensitive data er omtalt ovenfor. En annen potensiell skadevirkning handler om sykeliggjøring av mennesker. På den ene siden kan korrekte opplysninger skape uro som ikke gagner individets helse. I forhold til dette er det relevant å verne om retten til ikke å vite. Som før beskrevet vil det imidlertid i lang tid framover herske usikkerhet om den reelle validiteten av tilbakemeldinger som eventuelt gis. Dagens omfattende debatt om overdiagnostikk og overbehandling av for eksempel kreftsykdommer kan tjene som en påminnelse om hvor lang veien er fra å identifisere antatt patologiske (risikofaktorer, kreft) til å predikere det kliniske utfallet (prognose). Man bør iverksette systematiske tiltak for å motvirke uønskede konsekvenser av en satsning på persontilpasset medisin. For det første må det stilles strenge krav til kvaliteten av de tester som skal ligge til grunn for all kunnskap/ informasjon som anvendes i klinikken og eventuelt tilbakeføres til pasienten. Her kan vi som før nevnt anbefale at tilbakemeldingspraksis utarbeides i lys av generelt anerkjente kriterier for screening. For det andre må vi også verne om individers rett til ikke å motta informasjon om risiko for fremtidig sykdom, selv i situasjoner der kriteriene for screeningundersøkelser er oppfylt. Anbefalinger 1. Det rettslige grunnlaget for lagring av genominformasjon i frekvensdatabaser, variantdatabaser og lignende bør utredes nærmere med tanke på en nasjonal eierskapsstruktur. 2. «Forslag til veileder og retningslinjer for bruk av genomsekvensering og genomdata i klinikk og forskning» bør videreutvikles og evalueres kontinuerlig i tråd med utviklingen på feltet. Det bør etableres rutiner for høring som sikrer brukerne medvirkning. 3. Den generelle informasjonsplikten i helseforskningsloven 28 annet ledd bør styrkes og operasjonaliseres. Det bør utredes om informasjonsplikten også skal gjelde i relasjon til helseopplysninger, jf. helseforskningsloven

13 4. Reservasjonsretten med hjemmel i helseforskningsloven 28 annet ledd bør operasjonaliseres snarest. 5. Det bør utredes hvorvidt det er behov for en reservasjonsadgang ved forskning på helseopplysninger, jf. helseforskningsloven 35. Det bør også vurderes en reservasjonsadgang i forhold til sentrale helseregistre, jf. helseregisterloven 8. Det vises til høringsnotat om forslag til ny helseregisterlov og ny pasientjournallov. 6. Rekkevidden av innsynsretten med tanke på genomdata produsert i helsetjenesten og i forskning bør avklares. 7. Området for genetisk veiledning må klargjøres. Veiledning og informasjon bør differensieres på bakgrunn av undersøkelsens intensjon og mulig utfall. Det medisinsk-genetiske fagmiljøet bør trekke denne grenseoppgangen i samråd med behandler. Hvem som kan gi genetisk veiledning bør klargjøres og genetiske veiledere autoriseres. 8. I samarbeid med fastlegene bør det utvikles gode rutiner for håndtering av de faglige utfordringer og dilemmaer utviklingen av persontilpasset medisin kan forventes å medføre i møtet med befolkningen. 9. Det bør støttes opp under utvikling av gode teknologiske løsninger - innebygget personvern idet det anses som avgjørende for ivaretakelse av informasjonssikkerheten. 13

14 Tillegg fra Hilde Jordal og Hanne Eeg-Henriksen Vi mener at delrapporten om juridiske og etiske aspekter i større grad bør reflektere pasientperspektivet, og at dette blant annet bør komme til uttrykk i anbefalingene. Våre synspunkter framkommer underveis i teksten og i anbefalingene. Sekundærbruk i diagnostikk Vi er opptatt av at etablering av en variantdatabase henger nøye sammen med pasientens interesse i å vite om biologisk materiale og opplysninger brukes til andre formål enn den helsehjelpen pasienten selv får. Det er reell risiko for at pasienter kan unnlate å oppsøke helsetjenesten dersom genomsekvensering er en aktuell undersøkelse, og sekundærbruk ikke er opp til pasienten å ta stilling til eller reservere seg mot. Tilsvarende kan pasienter som er til behandling vegre seg mot genomsekvensering hvis pasienten ikke kan velge bort sekundærbruk av biologisk materiale og resultater. Det er et dilemma at helsehjelp bygger på frivillighet, mens en variantdatabase på den annen side er nødvendig for diagnostikk og behandling innen persontilpasset medisin. Vi viser til diskusjonen om opprettelse av variantdatabaser for å kunne sammenligne resultater fra genomsekvensering med normalvarianter og finne ut om en analyse viser tegn på sykdom eller risiko for sykdom. Mye taler for at pasienter som en konsekvens av risikoen for reidentifisering bør få økte rettigheter. Det bør vurderes om samtykke bør kreves for å kunne legge inn opplysninger og biologisk materiale i en eventuell (nasjonal) database med genvarianter. Familiemedlemmer berøres ved at et familiemedlem som ikke er genomtestet kan risikere at fullstendige analyseresultater fra andre i familien samtidig gir omfattende opplysninger om dem selv. Dette må det tas hensyn til. Mulighet for avgrensning av et samtykke i tid (5 eller 10 år) eller omfang (innenfor en type sykdom eller tilstand) vil gjøre det enklere for pasienter å delta. Pasienter vil ha ulik oppfatning av om det bør forskes innen persontilpasset medisin uten deres samtykke. I et samfunn som vårt bør åpenhet og pasienters ønske om å vite eller samtykke bli respektert. En variantdatabase med ustrukturert lagring kan f.eks. innrettes slik at den ikke representere en forhøyet risiko for reidentifisering eller bakveisidentifikasjon. Den enkeltes «eierskap» til egne rådata fra genomundersøkelser Vi vil vise til at eierskap til biologisk materiale og helseopplysninger har blitt beskrevet som et vanskelig og kontroversielt tema. 26 Allerede i 2003 ba Nylennautvalget om at problemstillingen ble utredet, noe som ikke er blitt gjort enda. Spørsmålet er diskutert i juridisk teori. 27 En juridisk avklaring om hvorvidt 26 Jf. NOU 2005 nr. 1 s Marit Halvorsen i «Romersk rett, norsk tingsrettsteori og eiendomsrett til humant biologisk materiale», Tidsskrift for Rettsvitenskap 04-05/2008 s og Herbjørn Andresens «Tilgang til og videreformidling av helseopplysninger - Regulering og kontroll på tvers av IT-systemer og 14

15 eiendomsrettsbegrepet er anvendelig på avgivers eller andres råderett kan synes underordnet i et praktisk perspektiv. Underliggende vurderinger av eiendomsrettslige spørsmål er allikevel avgjørende for avgivers disposisjonsrett over eget materiale og helseopplysninger. Når en forsker bearbeider biologisk materiale som er avgitt til forskning løsrives materialet fra avgiver, og eiendomsretten går over til forsker. 28 Denne antakelsen om løsrivelse kan måtte revurderes hensett til at humant biologisk materiale beholder tilknytningen til avgiver og ikke lar seg anonymiseres. Det er avgjørende at avgivers disposisjonsrett over eget materiale og helseopplysninger forblir en realitet gjennom gode rettslige og administrative løsninger. Deling av data Vi mener at en utredning av organisering av databaser for lagring, deling og bruk bør sikre at pasientens interesser ivaretas på bred basis. Det framstår som uklart om pasientens personverninteresser i så måte er tilstrekkelig. Retten til innsyn og dilemmaer knyttet til tilbakemeldinger om funn Vi viser til at humant biologiske materiale samles inn i den grad helsehjelpen tilsier at det er behov for det. Et samtykke til helsehjelp er samtidig et samtykke (stiltiende) til at det biologiske materialet som er avgitt innhentes, oppbevares og behandles. 29 Materialet oppbevares i biobanker på sykehus og anvendes til helsehjelp, forebyggende kvalitetskontroll og metodeutvikling. Resultatet av en sekvensering vil normalt lagres som et analyseresultat i en datamaskin i en behandlingsbiobank. Biobanken er en del av det journal- og informasjonssystem sykehusene har opprettet for å gi helsehjelp. 30 Pasienten har rett til å trekke tilbake sitt (stilltiende) samtykke til at biologisk materiale og opplysninger, innhentes oppbevares og behandles, og kan kreve at materialet og opplysningene destrueres. 31 Retten til å kreve destruksjon gjelder ikke dersom materialet eller opplysningene er anonymisert, dersom materialet etter bearbeidelse inngår i et annet biologisk produkt eller dersom opplysningene allerede har inngått i vitenskaplige arbeider. Adgangen til destruksjon gjelder heller ikke dersom det i lov er fastsatt at materialet eller opplysningene skal oppbevares. Prioritering Vi viser til at prioritering har generell betydning for pasienters rett til helsehjelp og burde vært omtalt i dette kapitlet. Vi er for øvrig opptatt av at bevisstheten om hva som kan leses ut av biologisk materiale og analyser av slikt materiale er økende i befolkningen, og kan gi økt behov for å henvende seg til sykehusene for svar. Genetisk masseundersøkelse av nyfødte gjøres for å følge opp nyfødte for organisatoriske grenser» Manuskript innlevert til bedømmelse for ph.d.-graden ved Det juridiske fakultet, Universitetet i Oslo, 15. april 2010, s Ot.prp. nr. 74 ( ) Om lov om medisinsk og helsefaglig forskning (helseforskningsloven) 29 Behandlingsbiobanken Spesialisthelsetjenesteloven Behandlingsbiobankloven 14 15

16 alvorlig arvelige sykdommer, og er regulert i egen forskrift. Det er gjort unntak for kravet til genetisk veiledning før, under og etter undersøkelsen. 32 Nyfødte undersøkes for 23 navngitte arvelige sykdommer som er angitt i forskriften. Blodprøver fra den nyfødte kan brukes til helsehjelp, kvalitetskontroll og metodeutvikling, og skal destrueres etter 6 år. Opplysninger om mor og barnet, og medisinske opplysninger av betydning behandles etter samtykke. Retten til medvirkning, informasjon og samtykke i pasient- og brukerrettighetsloven gjelder også ved genetisk masseundersøkelser av nyfødte. Det antas å bli et økende behov for veiledning og informasjon om slike genetiske undersøkelser. Vi viser til at genomundersøkelser kan ha prediktiv verdi ut over det pasienten i en konkret situasjon har oppsøkt helsetjenesten for. Det antas at slike tilfeldige funn vil øke innen persontilpasset medisin. I denne forbindelse er det viktig å ha et gjennomtenkt forhold til om brede genomundersøkelser skal gjøres i det enkelte tilfelle. Et metodisk spørsmål er om genomdata skal lagres eller om det gir større nytteverdi å sekvensere på nytt ved nye indikasjoner, gitt at kostnader forbundet med sekvensering går ned samtidig som datakvaliteten øker. Veilederen for genomsekvensering 33 legger til grunn at Genomsekvensering genererer alltid såkalt prediktiv informasjon, dvs. informasjon om genetiske varianter som kan ha helsemessig betydning, i det de representerer øket eller redusert risiko for å utvikle sykdom. Det legges til grunn at genomsekvensering alltid genererer såkalt prediktiv informasjon, dvs. informasjon om genetiske varianter som kan ha helsemessig betydning. Det følger av bioteknologiloven at pasienten da har rett til genetisk veiledning. For spesialisthelsetjenestens forpliktelser og pasientens rettigheter er det av avgjørende betydning at det klargjøres når bioteknologilovens regler om genetisk veiledning skal gjelde før, under og etter at undersøkelsen er foretatt. 34 En uklarhet om dette forhold vil i praksis bety at det kan bli tilfeldig hvilke pasienter som får genetisk veiledning og hvilke som ikke får det. Vi mener at selv om pasienten ikke får rett til nødvendig helsehjelp, kan bekymringen for sykdom føre til et opplevd behov for nærmere undersøkelser av spesialist. Slike tilfeller kan utgjøre et betydelig press på at resultater fra en gentest bør følges opp i spesialisthelsetjenesten. Bruk av brede genomundersøkelser kan utløse økt behov ikke bare hos pasienten selv, men hos andre i familien. Tilbud om gentesting kan bli drevet frem av forskning som foregår i spesialisthelsetjenesten og i internasjonale nettverk. Gjeldende prioriteringsregler bygger på at pasienter som allerede er påvirket av sykdom skal få rett til spesialisthelsetjeneste. Friske mennesker vil sannsynligvis oppleve økt behov for spesialisert helsehjelp for å ivareta bekymring for genetisk sykdom, enten på grunn av genetiske selvtester, kunnskap i familien eller dialog med helsetjenesten eller andre. Det bør klargjøres om og i hvilken grad risiko for 32 Forskrift om genetisk massundersøkelse av nyfødte av 29. juni 2007 nr Brev til Helse- og omsorgsdepartementet datert 9. november 2012 fra arbeidsgruppe nedsatt på initiativ fra Bioteknologinemnda utarbeidet i november 2012 et forslag til veileder om genomsekvensering 34 Bioteknologiloven 5-5 første ledd 16

17 sykdom skal gi rett til spesialisthelsetjenester, og hvordan grad av risiko skal vurderes. Vi viser til at genetiske tester vil kunne avklare om et legemiddel vil være treffsikkert i forhold til en sykdomstilstand og kan medføre en kostnadsreduksjon når det ytes helsehjelp ved reduserte bivirkninger og færre doseringsfeil. På den annen side vil slike legemidler, som er skreddersydd for pasienten, kunne være svært kostbare fordi de utvikles for et lite antall pasienter. For andre pasienter vil en gentest være svært negativ. Dersom det bare er 20 % sannsynlighet for at en pasient kan ha nytte av behandlingen, får pasienten kanskje ikke denne behandlingen ut fra en kost/nytte vurdering, selv om det ikke finnes andre tilgjengelige tiltak som gir utsikt til helbredelse. En gentest kan føre til vurderinger i enkelttilfeller som kan slå tilfeldig ut, og som vil redusere pasientens muligheter for behandling. Hvor høy sannsynlighet skal kreves, vektet opp mot hvor mye behandlingen koster? Pasienten kan gå glipp av placeboeffekten eller mulighet for helbredelse dersom det er lavere sannsynlighet for at tiltaket vil ha effekt. Risiko for at gentesten ikke viser den fulle sannhet på grunn av ufullkommen teknologi på prøvetidspunktet må også tas i betraktning. Faglige og etiske dilemmaer innen persontilpasset medisin bør adresseres på nasjonalt nivå for å sikre likeverdige tjenester av god kvalitet til befolkningen. Arbeidsgruppens anbefalinger: 1. Det rettslige grunnlaget for lagring av genominformasjon i frekvensdatabaser, variantdatabaser og lignende bør utredes nærmere med tanke på en nasjonal eierskapsstruktur. 2. «Forslag til veileder og retningslinjer for bruk av genomsekvensering og genomdata i klinikk og forskning» bør videreutvikles og evalueres kontinuerlig i tråd med utviklingen på feltet. Det bør etableres rutiner for høring som sikrer brukerne medvirkning. 3. Den generelle informasjonsplikten i helseforskningsloven 28 annet ledd bør styrkes og operasjonaliseres. Det bør utredes om informasjonsplikten også skal gjelde i relasjon til helseopplysninger, jf. helseforskningsloven Reservasjonsretten med hjemmel i helseforskningsloven 28 annet ledd bør operasjonaliseres snarest. 5. Det bør utredes hvorvidt det er behov for en reservasjonsadgang ved forskning på helseopplysninger, jf. helseforskningsloven 35. Det bør også vurderes en reservasjonsadgang i forhold til sentrale helseregistre, jf. helseregisterloven 8. Det vises til høringsnotat om forslag til ny helseregisterlov og ny pasientjournallov. 6. Rekkevidden av innsynsretten med tanke på genomdata produsert i helsetjenesten og i forskning bør avklares. 7. Området for genetisk veiledning må klargjøres. Veiledning og informasjon bør differensieres på bakgrunn av undersøkelsens intensjon og mulig utfall. Det medisinsk-genetiske fagmiljøet bør trekke denne 17

18 grenseoppgangen i samråd med behandler. Hvem som kan gi genetisk veiledning bør klargjøres og genetiske veiledere autoriseres. 8. I samarbeid med fastlegene bør det utvikles gode rutiner for håndtering av de faglige utfordringer og dilemmaer utviklingen av persontilpasset medisin kan forventes å medføre i møtet med befolkningen. 9. Det bør støttes opp under utvikling av gode teknologiske løsninger - innebygget personvern idet det anses som avgjørende for ivaretakelse av informasjonssikkerheten. Hanne Eeg-Henriksen og Hilde Jordal slutter seg ikke til ovenstående anbefaling i punkt 7. Vi gir følgende anbefalinger: 1. Friske mennesker vil sannsynligvis oppleve økt behov for spesialisert helsehjelp for å ivareta bekymring for genetisk sykdom, enten på grunn av genetiske selvtester, kunnskap i familien eller dialog med helsetjenesten eller andre. Det bør klargjøres om og i hvilken grad risiko for sykdom skal gi rett til spesialisthelsetjenester, og hvordan grad av risiko skal vurderes. 2. Pasienter bør få rett til informasjon om at biologisk materiale og genetiske helseopplysninger som er knyttet til deres identitet kan bli brukt til andre formål enn helsehjelp til pasienten selv, dvs til klinisk bruk og til forskning. 3. Regler og praksis for lagring av biologisk materiale og genetiske helseopplysninger produsert i helsetjenesten bør gjennomgås. En slik gjennomgang bør omfatte ulike typer helsehjelp, herunder screening og massescreening. Det bør avklares i hvilken utstrekning pasienter har rett til opplysninger om hvilket biologisk materiale som lagres i behandlingsbiobanken og hvilke genetiske opplysninger som lagres. 4. Sekundærbruk av humant biologisk materiale eller genetiske helseopplysninger som har form av genetisk fingeravtrykk bør pasienten eller deltakeren ha reell mulighet til å reservere seg mot, både hva gjelder sekundærbruk til diagnostikk og til forskning. Reservasjonsrett bør også gjelde etter at det biologiske materialet eventuelt er bearbeidet. 18