TEMA. på samfunnstryggleiks- og

Transkript

1 TEMA 10 Tilsynsmelding 2009 Samla tilsynsverksemd på samfunnstryggleiks- og beredskapsområdet

2

3 Tilsynsmelding 2009 Samla tilsynsverksemd på samfunnstryggleiksog beredskapsområdet

4

5 innhald Forord... 5 Samla tilsynsverksemd i Samandrag...8 Tilsyn er ikkje eit eintydig omgrep...10 Heimlar...11 Glimt Tilsynsresultata skal gjerast betre kjende...12 Tilsyn med departementa...15 Tema...15 Planlegging og gjennomføring...15 Resultat og utviklingstrekk...16 Tilsyn med Fylkesmannen Tema for tilsynet...17 Planlegging og gjennomføring...17 Resultat og utviklingstrekk...17 Tilsyn med eltryggleik...19 Tema...19 Planlegging og gjennomføring...20 Resultat...20 Utviklingstrekk...22 Glimt Samtidige tilsyn med nettselskap. tilsynsforma i framtida?...25 Glimt Flyttbare innretningar i Asia...27 Tilsyn med brannstellet...37 Tema for tilsynet...37 Planlegging og gjennomføring...37 Resultat frå tilsyn...38 Utviklingstrekk...39 Glimt Tilsynsaksjon skogbrann...41 Glimt Dokumenttilsyn med naudalarmeringssentralane. for brann (110-sentralane)...42 Tilsyn med produkttryggleik...43 Tilsyn med private barnehagar...43 Marknadskontroll med produkt...45 Glimt Halvparten av leikene heldt ikkje mål i tryggleikstesten.. 48 Tilsyn med elektriske produkt...49 Øvingar...51 Tema for øvingar...51 Val av øvingsobjekt...52 Planlegging og gjennomføring...52 Resultat frå øvingar...52 Utviklingstrekk...52 Glimt Skogbrannøving for Fylkesmannen i Oppland...53 Tilsyn med tilfluktsrom...55 Hovudinntrykk...55 Forbetringsområde...55 Tilsyn med farlege stoff...29 Tema...29 Planlegging og gjennomføring...29 Resultat frå tilsyn...31 Utviklingstrekk...32 Glimt Stor tilsynsaksjon av farleg gods-containerar. i Oslo hamn...33 Glimt Tilsynet med storulykke.verksemder...34 Glimt Tilsynsaksjon med flaskefylleanlegg for gass...36

6

7 Forord DSB har eit breitt forvaltningsområde, der tilsyn er eit viktig verkemiddel for å kunne etterleve visjonen om eit trygt og robust samfunn. Tilsynsmeldinga for 2009 beskriv aktivitetar og summerer opp resultat av tilsyn og øvingar i løpet av året. Tilsyn og øvingar gir resultat. Det går tydeleg fram av denne tilsynsmeldinga. Ved at søkjelyset blir sett på uønskte avvik i ei verksemd, blir tilstanden over tid dreidd i riktig retning. Trening i å handtere uønskte hendingar gjennom øvingar gir betre evne til å handtere verkelege situasjonar den dagen dei oppstår. Meir tilsynssamarbeid mellom myndigheiter er eit anna utviklings.trekk. HMS-etatane, som består av Arbeidstilsynet, Klima- og forureiningsdirektoratet (tidlegare SFT), Næringslivets sikkerhetsorganisasjon, DSB, Petroleumstilsynet, Helsetilsynet, Mattilsynet og Statens strålevern, har i mange år samarbeidd om samordning av tilsyn. I 2009 gjennomførte DSB og NVE for første gong samtidige tilsyn hos fem nettselskap. Dette samarbeidet vil bli utvikla vidare. Eit viktig satsingsområde for DSB er å ha høg kvalitet på utøvinga av tilsynet. DSB har derfor utvikla eit opplæringsprogram for sitt eige tilsynspersonell for å sikre kvalitet og einskap i møte med tilsynsobjekta. I 2009 etablerte DSB eit elektronisk meldesystem som skal nyttast for all tilsynsverksemd frå og med Det skal effektivisere arbeidet og gjere det lettare å samanstille resultat ved tilsyn og registrere langsiktige trendar innanfor dei ulike fagområda. Foto: Kai Myhre God lesnad! Jon A. Lea Direktør 5

8 6

9 Samla tilsynsverksemd i 2009 DSB g jennomførte i 2009 om lag tilsyn, marknadskontrollar og øvingar (fig. 1). Det er klart fleire enn i 2008 og nesten på høgd med toppåret Eltryggleik utg jer det klart største tilsynsområdet med 818 g jennomførte tilsyn og har, saman med føre bygg jande brannvern og kontrollen av tilfluktsrom, som Sivilforsvaret har hatt an svaret for, hatt den største auken i talet på tilsyn frå Fig. 1: Utvikling i talet på tilsyn dei siste seks åra (Foto: DSB) Eltryggleik (818) 7 20 Produkttryggleik Eltryggleik (818) tilsyn og marknadskontroll (368) Farlege Produkttryggleik stoff (104) tilsyn og marknadskontroll (368) Førebyggjande brannvern og naudalarmeringssentralar Farlege stoff (104) (139) Departementstilsyn Førebyggjande (6) brannvern og naudalarmeringssentralar (139) 368 Tilsyn med tilfluktsrom (290) Departementstilsyn (6) Fylkesmannstilsyn (7) Tilsyn med tilfluktsrom (290) Fig. 2: Fordeling av talet på tilsyn 1 i DSB Talet på tilsyn per tilsynsområde gir ikkje eit riktig bilete av ressurs- og tidsbruken for tilsynsaktiviteten da tilsynsmetoden for departements- og. fylkesmannstilsyn er tilpassa tilhøve knytte til arbeidet med samfunnstryggleik og beredskap (sjå også tekst side 10). Øvingar Fylkesmannstilsyn (20) (7) Øvingar (20) 7

10 Samandrag Tilsynet med departementa er systemretta, og DSB har i hovudsak vurdert om departementa har teke vare på viktige omsyn i arbeidet med samfunnstryggleik og beredskap. I 2009 blei det gjennomført tilsyn med seks departement. Hovudinntrykket er at arbeidet med samfunnstryggleik og beredskap er styrkt sidan den førre runden, som blei avslutta i To forbetringspunkt går ofte igjen: mangel på systematikk i arbeidet med å skaffe oversikt over risikobiletet innanfor sektoren og for lite systematisk oppfølging av samfunnstryggleiks- og beredskapsarbeidet i dei underliggjande etatane. Erfaringar viser at tilsyn har ein positiv effekt, og at forbetringspunkta frå tidlegare tilsyn blir følgde opp. DSB har etatsstyringsansvar for Fylkesmannen når det gjeld samfunnstryggleik og beredskap. DSB gjennomførte i 2009 tilsyn med sju embete. Resultatet viser stor variasjon i status for arbeidet deira med samfunnstryggleik og beredskap, både når det gjeld det samla beredskapsarbeidet, og innanfor særskilde innsatsområde. Embeta er i høg grad medvitne om rolla dei har i det førebyggjande beredskapsarbeidet og ved eventuelle hendingar. Det varierer i kor stor grad embeta involverer fagavdelingane. i det samla beredskapsarbeidet og i ansvaret for samfunnstryggleiken innanfor deira eige sektorområde. Tilsynet med elektriske anlegg og elektrisk utstyr er fordelt mellom dei fem regionkontora og hovudkontoret. Tilsynet med 210 selskap for produksjon og distribusjon av elektrisitet peiker spesielt på mangelfullt og dårleg vedlikehald og feil eller manglar ved teknisk utstyr og installasjonar. Tilsynet med 79 industriverksemder med høgspenningsanlegg viser at dei same forbetringsområda som ovanfor går igjen, men i tillegg er det mange feil knytte til driftsforskriftene hos ein del verksemder. I dei 29 tilsyna med elektromedisinsk utstyr og elektriske innretningar i helseføretak blei det avdekt flest avvik og merknader innanfor førebyggjande vedlikehald av elektrisk utstyr og elektriske installasjonar. I tillegg var prosedyrane på desse områda mangelfulle. Tilsynet med 327 verksemder på området maritime elektriske anlegg avdekte mange alvorlege avvik, nærmare bestemt eit gjennomsnitt på åtte avvik per tilsyn. Dei fleste avvika kom av mangel på vedlikehald,. berøringsfare og mangelfull merking av anlegga. Regionane har samtidig med tilsynet av nettselskapa også gjennomført 135 tilsyn med Det lokale elektrisitetstilsyn (DLE). På området farlege stoff gjennomførte DSB tilsyn med 20 verksemder innanfor produksjon, oppbevaring og behandling av brannfarleg vare, 15 storulykkeverksemder, 15 verksemder med kjeleanlegg og ammoniakkanlegg, eitt tilsyn med teknisk kontrollorgan og tredjepartsorgan for trykkpåkjent utstyr, 23 innanfor handtering og bruk av eksplosiv i samband med sprenging av fjell,13 med transport av farleg gods og to andre tilsyn innanfor forvaltningsområdet. Ved storulykkeverksemdene på eksplosivområdet er manglande oppdatering og oppfølging av internkontrollsystem framleis eit fellestrekk. Resultata etter tilsyn med verksemder med kjeleanlegg og ammoniakkanlegg stadfestar tilsyna frå tidlegare år. Risikoanalyse/risikokartlegging,tilstandskontroll, beredskapsplanar og dokumentasjon av drifts-, vedlikehaldsog tryggingsrutinar er område med fleire avvik. For verksemder som bruker eksplosiv vare, viser resultata gjennomgåande at det blir jobba systematisk med forbetringstiltak. Avvika dreier seg om mangel på planlegging, mangel på dokumentasjon av sprenging og mangelfull internkontroll. I 2009 uttalte DSB seg om 20 politisaker i samband med bruk av eksplosiv. Fråsegnene frå DSB kan føre til ein strafferettsleg reaksjon i form av relativt store bøter. I tillegg melde DSB to verksemder for ureglementert bruk av eksplosiv vare. Ved verksemder som handterer eksplosiv vare, blei det avdekt manglar både ved tekniske og organisatoriske tiltak som skal vere med på å hindre eksplosiv i å komme på av.vegar, og når det gjaldt å ha oversikt over lageret til kvar tid. Ein annan trend er at oppbevaringsstader manglar alarm, og at dokumentasjon av sikringa og drifta manglar. To tilfelle av ulovleg lagring blei melde til politiet. Av 712 kontrollerte køyretøy innan transport av farleg gods var det 219 som ikkje følgde regelverket. Resultata viser mangel på dokumentasjon av dei rådgivande og kontrollerande oppgåvene til tryggingsrådgivaren, gjennomføring og oppda.tering av risikovurdering og utarbeiding av sikringsplan (security plan). Ein tilsynsaksjon med farleg gods-verksemder blei gjennomført ved at 121 verksemder i Stavanger-regionen fekk brev med varsel om tilsyn. DSB gjennomførte tilsyn i ni av desse verksemdene. Resultata viser at det framleis er manglar knytte til krava om tryggingsrådgivar, oppdatering av risikovurdering og utarbeiding av tryggingsplanar. 8

11 DSB førte i 2009 tilsyn med 22 kommunale og interkommunale brannstell. Dei fleste avvika innanfor førebyggjande brannvern gjaldt leiing og bemanning, førebyggjande arbeid og gjennomføring av tilsyn med særskilde brannobjekt. Dette indikerer at det er dei same krava i regelverket som kommunane har problem med å etterleve. Når det gjeld beredskapsarbeidet i brannstellet, har dei fleste avvika i 2009 vore knytte til HMS-forskrifta og mangelfull oppfølging av krava. Det er i tillegg avdekt ei rekkje avvik i høve til internkontrollforskrifta. Tilsynet med 17 naudalarmeringssentralar (110-sentralane) blei fullført i 2009 etter føresegnene i forskrift om organisering og dimensjonering av brannvesen og er basert på dokumentasjon som er send inn. Resultata viser at sju sentralar var utan avvik. Dei ti andre sentralane skal gi ei tilbakemelding på rutinar og tiltak for forbetringsarbeid. DSB gjennomførte ein særskild tilsynsaksjon der 100 brannstell blei plukka ut for eit dokumenttilsyn utelukkande retta mot evna til å gjennomføre førebyggjande og beredskapsmessige tiltak mot skogbrann. 24 brannstell har fått tilbakemelding utan avvik og merknader, 21 har fått merknader, medan 55 brannstell har fått avvik og merknader for manglar ved skogbrannberedskapen. Tilsyn og marknadskontrollar på produkttryggleiksområdet med vekt på leiketøy for barn under tre år, produkt for barn frå marknader og messer og på lighterar har i hovudsak som formål å sjå til at produsentar og importørar følgjer dei grunnleggjande tryggleikskrava, slik at berre sikre produkt kjem ut på marknaden. DSB testa 25 leiker. Det blei nedlagt forbod mot omsetning for 12 av dei da dei ikkje oppfylte krava til tryggleik. Tilsyna med leikeplassutstyr i private barnehagar skal medverke til større merksemd rundt ansvaret eigaren har for at leikeplassutstyret er trygt, og auka kunnskap om innkjøp, kontroll og vedlikehald av utstyret. DSB varsla 250 private barnehagar om eit mogleg tilsyn i 2009 og gjennomførte tilsyn med 16 av dei i løpet av Alle verksemdene blei varsla skriftleg på førehand. Resultatet etter dei 16 tilsyna viser heile 78 avvik og merknader for mangel på internkontrollrutinar hos verksemdene. Marknadskontroll hos ni forhandlarar av lighterar resulterte i at tre forhandlarar fekk pålegg om å dokumentere tryggleiken da barnesikring mangla på to av lighterane. Forhandlarane trekte frivillig lighterane frå marknaden fordi dei ikkje kunne leggje fram dokumentasjon. DSB utførte også ein screeningtest (test etter standard) av tre utvalde lighterar, som alle klarte testen. Rundt 50 produkt for barn blei kontrollerte visuelt på Tønsbergmessa. Det blei lagt ned omsetningsforbod på staden for fleire leiketøy da DSB var kjent med desse leiketøya frå tidlegare. Leiker utan CE-merke fekk også omgåande omsetningsforbod, og mellombels omsetningsforbod blei gitt på staden for fleire produkt. Desse forboda har i ettertid ført til permanente omsetningsforbod. Totalt resulterte kontrollen i. 30 omsetningsforbod. Marknadskontroll av elektriske produkt har som formål å sikre produkt for næringslivet og den vanlege forbrukaren. Åtte importørtilsyn gav DSB god oversikt over statusen og utfordringane til verksemdene. Tilsyna viser at verksemdene i stor grad har dei same utfordringane som i dei seinare åra.. I all hovudsak dreier det seg om manglande eller mangelfulle rutinar for innkjøp, mottakskontroll og handtering av avvik. Deltakinga i eit europeisk samarbeidsprosjekt for marknadskontroll førte med seg betydeleg aktivitet. Det lokale elektrisitetstilsyn (DLE) utfører marknadskontrollane for DSB. I alt fekk 329 detaljistar besøk produkt blei kontrollerte. 200 av dei hadde manglar ved merking, tryggleiksinformasjon eller bruksrettleiing. Øvingar er nødvendige for å forbetre krisehandteringsevna. DSB gjennomførte i 2009 i alt 20 øvingar. Fleire planlagde øvingar blei avlyste som følgje av pandemisituasjonen det var unødvendig å øve på eit scenario som ein allereie stod midt oppe i. Hovudinntrykket er at øvingsobjekta meistrar krisehandteringa betre for kvar øving. Også dei som var med på øvinga for første gong, hadde betre evne til krisehandtering enn tidlegare førstegongsdeltakarar. Det er truleg fordi det har vore meir merksemd rundt temaet samfunnstryggleik dei siste åra. Departementa har også blitt flinkare til å følgje opp beredskapen ved underliggjande verksemder. Dessutan har fleire av øvingsobjekta i løpet av dei seinaste åra hatt ei rekkje reelle hendingar med krisehandtering. Det har verka positivt inn på evna til å handtere kriser. DSB ved Sivilforsvaret har ansvaret for tilsyn med tilfluktsrom. Direktoratet har trappa opp ei landsdekkjande tilsynsvurdering av offentlege tilfluktsrom, og i 2009 blei 39 tilsyn gjennomførte.tilsyn med private tilfluktsrom er det hovudsakleg sivilforsvarsdistrikta som står for. På landsbasis blei til saman 251 private tilfluktsrom kontrollerte i Trass i noko mangelfulle vedlikehaldsrutinar enkelte stader er standarden på dei kontrollerte tilfluktsromma generelt god. 9

12 Tilsyn er ikkje eit eintydig omgrep DSB fører tilsyn på alle samfunnsnivå, frå verksemder til kommunar, fylkesmenn og departement. I tillegg gjennomfører brannstell og DLE tilsyn med brann- og eltryggleik i husstandar på vegner av DSB. Tilsynsmetodane er ulike, avhengig av tilsynsområde, tema, tilgang på ressursar i DSB og kor stort tilsynsobjektet er. Den tradisjonelle metoden er møte og intervju, gjennomgang av dokumentasjon og kontroll av installasjonar og utstyr hos tilsynsobjektet. Bakgrunnen for tilsyna er vurderingar av risiko og viktigheit. I tillegg blir det gjennomført dokumenttilsyn, der DSB ber om innsyn i enkeltdokument. Tilsynsobjekta kan også bli bedt om å svare på utvalde spørsmål. I tillegg blir det gjennomført tilsynsaksjonar. Det er ein type tilsyn der fleire tilsynsobjekt får varsel om at DSB vil utføre tilsyn med enkelte utvalde objekt. Slik får fleire høve til å gjennomgå sin eigen status på området det skal gjennomførast tilsynsaksjon på, sjølv om dei til slutt ikkje får noko tilsynsbesøk av DSB. Kontroll og eventuell reaksjon. Etter alle tilsyn utarbeider DSB ein tilsynsrapport der det står kva som er kontrollert, og av forbetringsområde. I dei fleste av tilsyna blir det gitt avvik og merknader. Dersom avvika ikkje blir retta opp, kan verksemda få varsel om pålegg og bøter. Dette gjeld likevel ikkje for departementstilsyn. For dei inneheld tilsynsrapportane berre ei beskriving av forbetringspunkta og tilrådingar. Produkttryggleik: - Produkt og forbrukartenester, under dette marknadskontroll av produkt Farlege stoff: - Verksemder som handterer brannfarleg, eksplosjonsfarleg og trykksett stoff, mellom dei storulykkeverksemder - Transport av farleg gods på veg og jernbane Eltryggleik: - Verksemder som produserer og distribuerer elektrisitet, og industriverksemd med høgspenningskonsesjon - Elektromedisinsk utstyr - Maritime elektriske anlegg på flyttbare installasjonar og på skip - Korleis nettselskapa utøver myndigheitsrolla si g jennom Det lokale elektrisitetstilsyn (DLE). Førebygg jande brannvern og beredskap: - Kommunale og interkommunale brannstell - Naudalarmsentralar for brann Samfunnstryggleiks- og beredskapsarbeidet som myndigheitene står for: - Fylkesmennene - Departementa - Offentlege og private tilfluktsrom Tilsynsporteføljen til DSB er svært mangfaldig. 10

13 Heimlar Styrende dokumenter for tilsyn, eit felles dokument for tilsynsmyndigheitene, er leiande for tilsynsverksemda til DSB. Tilsyn med samfunnstryggleiks- og beredskapsarbeidet i departementa og hos fylkesmennene blir gjennomførte etter prinsippa for systemrevisjon med tilpassa prosess og bruk av omgrep. DSB har ulike reaksjonsmiddel i lovgivinga si. Med reaksjonar er meint dei konsekvensane det får dersom tilsynet avdekkjer avvik frå regelverket. Val av reaksjonsmiddel skal vurderast ut frå kor alvorleg avviket er, forbetringspotensialet hos tilsynsobjektet og kva reaksjon ein meiner gir den beste og mest varige effekten. Kongeleg resolusjon av 24. juni 2005 framhevar den sentrale koordineringsrolla DSB har i samfunnstryggleiksarbeidet generelt. Resolusjonen peiker på kor viktig det er å ha eit godt sentralt koordineringsarbeid for å oppnå ein god nasjonal beredskap, og på kor viktig koordineringsrolla til direktoratet i denne samanhengen er som støtte for samordningsansvaret til Justis- og politidepartementet (JD). Viktige lover for arbeidet til DSB: lov om vern mot brann, eksplosjoner og ulykker med farlige stoffer og om brannvesenets redningsoppgaver lov om tilsyn med elektriske anlegg og elektrisk utstyr lov om kontroll med produkter og forbrukertjenester lov om Sivilforsvaret lov om planlegging og byggesaksbehandling Andre relevante heimlar for arbeidet til DSB: kongeleg resolusjon av 3. november 2000 om instruks om innføring av internkontroll og systemretta tilsyn med det sivile beredskapsarbeidet i departementa kongeleg resolusjon av 24. juni 2005 om det generelle koordineringsansvaret til DSB og ansvaret for koordinering av tilsyn med aktivitetar, objekt og verksemder med potensial for store ulykker forskrift om tiltak for å forebygge og begrense konsekvensene av storulykker i virksomheter der farlige kjemikalier forekommer (storulykkeforskriften) forskrift om systematisk helse-, miljøog sikker hetsarbeid i virksomheter (internkontrollforskriften) Samfunnstryggleik og beredskap Brannvern Eltryggleik Produkttryggleik Farlege stoff - instruks om det sivile beredskapsarbeidet - instruks for beredskapsarbeidet til fylkesmannen - tilfluktsromforskrifta (sivilforsvarslova) brann- og eksplosjonsvernlova med forskrifter el-tilsynslova med forskrifter produktkontrollova med forskrifter Fig. 3: Tilsynsområde og regelverk 11

14 Tilsynsresultata skal gjerast betre kjende Felles policy for offentleggjering i HMS-etatane Samarbeidet mellom HMS-etatane, som går heilt tilbake til tidleg på 1990-talet, har som hovudformål å sikre ein så einskapleg tilsynspraksis som råd er. Leiarane for tilsynsetatane knytte til HMS-samarbeidet møtest regelmessig for å diskutere område av felles interesse, og det er etablert samarbeidsgrupper som arbeider med koordinering innan tilsyn, opplæring, regelverk og informasjon. Direktørane i etatane har faste møte to gonger i året, og ein felles policy for offentleggjering av tilsynsresultat har vore tema på fleire møte. På møtet i oktober 2009 slutta Direktørgruppen for HMS-etatene seg til policyen og til at han blir teken inn i styringsdokument. Offentleggjering av tilsynsresultata til DSB Tilsynsstrategien for legg føringar for tilsynsaktivitetane våre. For å få meir merksemd rundt førebyggjande tryggleiksarbeid og beredskap i samfunnet generelt og hos tilsynsobjekta spesielt har DSB eit ønske om at funn og resultat i aukande grad skal offentleggjerast. Det blir lagt vekt på at Glimt resultat og funn skal offentleggjerast så snart som mogleg etter at tilsyna er haldne. DSB offentleggjer i hovudsak tilsynsresultata sine på I nokre tilfelle blir også eigne publikasjonar tekne i bruk for å informere om funn etter tilsyn. Her er nokre eksempel frå 2009: Skogbrannberedskap I 2009 undersøkte DSB skogbrannberedskapen i 100 av brannstella i landet. Undersøkinga viste at mange brannstell var utan dokumentert skogbrannberedskap. Halvparten mangla tilfredsstillande dokumentasjon av skogbrannberedskapen. Kommunane det gjaldt, fekk beskjed om å utarbeide skriftlege planar for handtering av skogbrannar. 600 ulovlege lighterar fjerna frå marknaden I løpet av dei to siste åra har europeiske myndigheiter for. marknadskontroll fjerna meir enn 600 lighterar frå mark.naden (sjå faksimile frå dsb.no). Dette er lighterar som ikkje er barnesikre, eller som kan forvekslast med andre typar produkt som appellerer til barn. 12

15 Glimt Styrkt tilsyn med nye elektriske anlegg I 2010 skal Det lokale elektrisitetstilsyn (DLE) prioritere tilsyn med nye elektriske anlegg i bustader. Tilsynsrapportar og innspel til DSB indikerer at det er feil ved opptil 60 prosent av kontrollerte nye elektriske anlegg i bustader her i landet. Dette er ei omlegging til eit meir risikobasert tilsyn, det vil seie tilsyn på områda der det er størst fare for at det kan vere feil. Leiker heldt ikkje mål i test DSB testa 25 leiker. Det blei nedlagt omsetningsforbod for tolv av dei da de ikkje oppfylte krava til tryggleik. For resten av leikene blei ein testrapport og ein instruks om nødvendig merking av leikene sende til dei aktuelle importørane. Informasjon om farlege produkt blir lagd ut i EUs informasjonssystem om farlege forbrukarprodukt (RAPEX). DSB er kontaktmyndigheit for RAPEX 2 i Noreg. Storkontroll av farleg gods I slutten av oktober blei det gjennomført ein storkontroll av farleg gods i Oslo hamn (biletet under). Kontrollen var eit samarbeid mellom DSB, Sjøfartsdirektoratet, Kystverket, Statens vegvesen, politiet, Luftfartstilsynet og tollvesenet. Formålet var å kontrollere at containerar som transporterer farleg gods, er i god stand og korrekt merkte. Det blei også teke stikkprøvar 2..RAPEX er EUs informasjonssystem om farlege forbrukarprodukt, med unntak av mat, farmasøytiske produkt og medisinsk utstyr. DSB er kontaktmyndigheit for RAPEX i Noreg. ifoto: DSB av containerar som ikkje var merkte med farleg gods, og kontroll av farleg gods på tankbilar og andre tunge køyretøy i området. Kontrollen avdekte at kvar femte container var feilmerkt. Feil eller mangelfull merking av farleg gods kan få alvorlege konsekvensar ved uhell. Samorda tilsynsaksjon hos verksemder på HMS-området I aksjonen deltok SFT, DSB, Arbeidstilsynet, Statens strålevern og NSO. I tillegg deltok tilsynspersonell frå Fylkesmannen, brannstellet og lokale elektrisitetstilsyn. Målet med tilsynsaksjonen var å auke medvitet og kompetansen om risikoførebyggjande arbeid og dermed auke tryggleiken. Rundt 900 verksemder fekk tilsyn, og resultata viste at 334 av dei 561 små og mellomstore verksemdene som fekk besøk, ikkje hadde kartlagt farar og potensielle problem godt nok. Aksjonen viste at jo større verksemdene er, desto betre er dei til å gjere ei risikovurdering av verksemda si. Departementstilsyn DSB hjelper Justis- og politidepartementet (JD) med systemretta tilsyn med det sivile beredskapsarbeidet i departementa i tråd med kongeleg resolusjon av 3. november Tilsynsrapportane blir sende til JD og er unnateke frå offentlegheit med heimel i 15 i offentleglova, om dokument frå underliggjande organ. Foto: DSB 13

16 14

17 Tilsyn med departementa På vegner av Justis- og politidepartementet (JD) fører DSB tilsyn med departementa. Tilsyn med departementa er heimla i kongeleg resolusjon av 3. november 2000 om instruks om innføring av internkontroll og systemretta tilsyn med det sivile beredskapsarbeidet i departementa, som krev at departementa skal jobbe systematisk med samfunnstryggleik og beredskap. Instruksen stiller krav om at beredskapsarbeidet i departementa skal vere systematisk. Departementa må mellom anna ha definert kva for beredskapsansvar og beredskapsoppgåver dei har, og ha målstruktur, planar og styringssystem. Ut over dette er det få formelle krav til beredskapsarbeidet i departementa. Tema Tilsynet er systemretta og vurderer i hovudsak om viktige punkt er tekne vare på i arbeidet med samfunnstryggleik og beredskap. Dette omfattar mellom anna ansvars- og rollefordeling, målstruktur, planverk, risiko- og sårbarheitsanalysar, øvingar og styringsdialog. Tilsynet vurderer ikkje fagleg kvalitet på sektorspesifikke ordningar, men fokuserer på system, ansvar og roller. Over tid har det utvikla seg ein praksis der tilsynstema. vanlegvis er knytte til oversikt over risiko og sårbarheit i sektoren førebyggjande arbeid kriseplanar og kriseorganisering øvingar og opplæring styring av underliggjande etatar kommunikasjonsberedskap Tilsyna i 2009 la elles hovudvekta på den generelle utviklinga av samfunnstryggleiks- og. beredskapsarbeidet i departementet utvalde tema baserte på risiko og viktigheit i samband med sektoransvaret departementet har forbetringspunkt og oppfølgingsplanen frå det førre tilsynet Planlegging og gjennomføring Departementstilsynet starta i 2001, og i 2007 var det gjennomført tilsyn i alle departementa. Ein ny tilsynsrunde starta i 2008 med mål om at det kvart år skal gjennomførast seks tilsyn, slik at kvart departement får besøk kvart tredje år. Fleire departement har ei brei verksemd og betyr mykje for samfunnstryggleiks- og beredskapsarbeidet på nasjonalt nivå. I 2009 blei det gjennomført tilsyn i desse departementa: 1. Finansdepartementet (FIN) 2. Samferdselsdepartementet (SD) 3. Arbeids- og inkluderingsdepartementet (AID) 4. Utanriksdepartementet (UD) 5. Barne- og likestillingsdepartementet (BLD) 6. Kunnskapsdepartementet (KD) Hausten 2009 blei det gjennomført tilsyn med samfunnstryggleiks- og beredskapsarbeidet i Utanriksdepartementet. I den samanhengen blei det gjennomført dokumentgjennomgang og intervju ved tre ambassadar med vekt på ansvarsdeling og kommunikasjon mellom ambassadane og departementet i Oslo. 15

18 Resultat og utviklingstrekk Tilsyn skjerpar arbeidet med og merksemda omkring samfunnstryggleiks- og beredskapsområdet. Hovudinntrykket frå tilsyna i 2009 er at dette arbeidet er styrkt sidan den førre runden. Dei departementa som har ansvar for samfunnssektorar som er spesielt viktige i beredskapssamanheng, har generelt dei beste systema. Andre tilsynsrunde, som starta i 2008, skal avsluttast i løpet av første halvår Deretter skal det utarbeidast ein oppsummeringsrapport som skal sendast til JD. DSB vurderer det slik at departementstilsyna generelt har hatt ei positiv utvikling over tid, og at dei fleste departementa er fornøgde med måten tilsyna blir organiserte og gjennomførte på. Neste tilsynsrunde startar hausten Det er framleis utfordringar Trass i ei positiv utvikling viser tilsyna at departementa framleis har utfordringar i arbeidet med samfunnstryggleik og beredskap, og at status varierer mellom departementa. Departementa bruker i varierande grad risiko- og sårbarheitsvurderingar som grunnlag for å skaffe seg oversikt over sårbarheit i eigen sektor. Fleire departement har ikkje gjennomført systematiske risiko- og sårbarheitsvurderingar, og det er betydelege forskjellar mellom departementa når det gjeld måten slike vurderingar blir følgde opp på. Departementa har vidare i liten grad nytta risiko- og sårbarheitsvurderingar som grunnlag for systematisk utvikling og dimensjonering av planverk. Alle departementa har eit kriseplanverk, men planverka er i varierande grad koordinerte med eventuelle planar, for eksempel for informasjonsberedskap, avdelingsvise kriseplanar eller kriseplanar hos underliggjande verksemder. Det er også utfordringar knytte til styringa av underliggjande etatar. I dei fleste sektorar ligg hovudansvaret for den praktiske handteringa av kriser på direktoratsnivå. DSB/JD fører berre tilsyn med departementa. Føresetnaden er at departementa systematisk skal følgje opp underliggjande etatar på dette området, underforstått at oppfølginga på området må vere tettare enn for andre område som direktorata har ansvar for. Mange departement kan med fordel styrkje denne oppfølginga. Øvingsaktiviteten varierer mellom departementa. Somme departement øver for lite og er lite aktive i å definere eigne øvingsmål. Det er i liten grad etablert eit system for å evaluere øvingar og rutinar som beskriv korleis erfaringane kan brukast til å styrkje beredskapen, for eksempel gjennom oppdatering av planverket eller tiltak for å heve kompetansen. I 2009 g jennomførte DSB tilsyn ved den norske ambassaden i Nairobi i Kenya. Tilsynsteamet bestod av frå venstre Erik Thomassen (tilsynsleiar), Hanne Birgitte Eriksen og Hans Terje Mysen. (Foto: DSB) 16

19 Tilsyn med Fylkesmannen DSB har etatsstyringsansvar for Fylkesmannen innan samfunnstryggleik og beredskap. Fylkesmannen får kvart år eit embetsoppdrag som er ei felles oppdragsbeskriving frå elleve departement med innspel frå relevante underligg jande etatar. DSB er ansvarleg for resultatområda som beskriv forventningar til rolla Fylkesmannen skal ha innan samfunnstryggleik og beredskap. Tilsyna frå DSB er eitt av fleire verkemiddel i dialogen med fylkesmannsembeta. I tillegg gjennomfører DSB øvingar, fagsamlingar og kontaktmøte. Tema for tilsynet Tilsynet er forankra i embetsoppdraget, og ved tilsyna i 2009 var desse temaa prioriterte: systematisk analyse av og oversikt over risiko og sårbarheit i fylket (fylkes-ros) organisering av samfunnstryggleiks- og beredskapsarbeidet for å førebyggje og handtere kriser førebuingar til å handtere kriser som måtte oppstå i eige fylke system og rutinar for planlegging, gjennomføring og oppfølging av øvingar og tilsyn med kommunane systemet Fylkesmannen har for intern planbehandling og oppfølging av at kommunane tek vare på førebyggjande samfunnstryggleik i arealplanlegginga. oppfølging av forbetringspunkt i den førre tilsynsrapporten Planlegging og gjennomføring Tildelingsbrevet frå Justis- og politidepartementet gir DSB føringar om å gjennomføre tilsyn med samfunnstryggleiks- og beredskapsarbeidet hos Fylkesmannen. Det blei gjennomført sju tilsyn i 2009 hos Fylkesmannen i Buskerud, Vestfold, Oslo og Akershus, Hedmark, Nord-Trøndelag, Møre og Romsdal og Sogn og Fjordane. 3 Tilsyna er systemretta for å verifisere at sentrale element i embetsoppdraget frå resultatområda er tekne vare på i arbeidet embeta har med samfunnstryggleik og beredskap på regionalt nivå. Dette omfattar mellom anna ansvars- og rollefordeling, planverk, risiko- og sårbarheitsanalysar (ROS), øvingar og det førebyggjande kommuneretta arbeidet, medrekna det å ta vare på samfunnstryggleiken i arealplanlegginga. Tilsynet fokuserer først og fremst på kvaliteten i systemet, under dette ein gjennomgang av ansvar, roller og dokumenterte rutinar. Resultat og utviklingstrekk Tilsyna i 2009 viser at det er stor variasjon i status for arbeidet med samfunnstryggleik og beredskap, både når det gjeld det samla beredskapsarbeidet, og når det gjeld særskilde innsatsområde. Det er høg grad av medvit i embeta om rolla dei speler i det førebyggjande beredskapsarbeidet og ved ei eventuell hending. Det varierer mellom embeta i kor stor grad fagavdelingane er involverte i det samla beredskapsarbeidet og er medvitne om ansvaret for å ta vare på samfunnstryggleiken innanfor sitt eige sektorområde. Beredskapseiningane i embeta har ansvar for å samordne og vere pådrivar for arbeidet på tvers. Embeta prioriterer dei kommuneretta aktivitetane. Tilsyns- og øvingsaktiviteten har vore prioritert høgt, og i hovudsak greier embeta å innfri kravet om at ein fjerdedel av kommunane i det enkelte fylket skal ha gjennomført øving og hatt tilsyn innanfor ein fireårsperiode. Fylkesmennene har i hovudsak gode interne rutinar for behandling av arealplansaker, men DSB har i enkelte embete peikt på behovet for å gjennomgå rutinane for å sikre at omsynet til samfunnstryggleik blir teke vare på i planbehandlinga. Generelt er embeta på tilbodssida overfor kommunane når det gjeld rettleiings- og rådgivingsrolla til Fylkesmannen. Embeta har sett klimatilpassing på dagsordenen og særleg fokusert på arealplanlegging i kommunane. 3..På grunn av ekstraordinært arbeid med svineinfluensaberedskapen i mai måttetilsynsbesøket hos Fylkesmannen i Sogn og Fjordane gjennomførast i januar

20 Embeta meiner sjølve at dei har god kriseberedskap og god evne til krisehandtering. Tilsyna og erfaringar frå øvingar. stadfestar dette langt på veg og viser at kriseplanverket er på plass, og at krisehandteringa i hovudsak fungerer tilfredsstillande.generelt kan ein stille spørsmål ved førehandsbemanninga av kriseorganisasjonen for handtering av store langvarige hendingar. Generelt har embeta også ei utfordring når det gjeld å gjennomføre regelmessige stabsøvingar der ein klarer å øve på alle funksjonane i kriseorganisasjonen. Enkelte av embeta bør styrkje informasjonsberedskapen. Fylkesmannen skal dokumentere oversikt over sårbarheit og risiko i fylket, og DSB har dei seinare åra framheva at Fylkesmannen skal gjennomføre ein systematisk risiko- og sårbarheitsanalyse for fylket (såkalla fylkes-ros). Tilsyna i 2009 viser at status for dette arbeidet varierer. Tilsyna viser òg at fylkesmennene generelt har ei stor utfordring i å sikre at fylkes-ros blir følgd opp i det førebyggjande arbeidet, dvs. oppfølging av analyseresultata og gjennomføring av prioriterte risikoreduserande tiltak hos ansvarlege regionale fagmyndigheiter og kommunar. Ei styrking av samordnings- og ansvarsrolla til Fylkesmannen innanfor ramma av fylkesberedskapsrådet og spesielt knytt til førebyggjande beredskapsarbeid og oppfølging av fylkes-ros representerer ei stor utfordring. Tilsyna viser at ressurssituasjonen i embeta representerer ei stor utfordring. Embeta slit med å setje av nødvendige ressursar til å følgje opp oppgåvene i embetsoppdraget innanfor samfunnstryggleik og beredskap. Prioriteringane gir størst utfordringar når det gjeld å ta vare på ei systematisk pådrivar- og rettleiarrolle i det førebyggjande arbeidet, både overfor kommunane og innanfor ramma av fylkesberedskapsrådet. Tilsyna i 2009 gav grunnlag for å peike på forbetringspunkta under, utan at alle nødvendigvis har relevans for alle embeta: Embeta skal ha ein oppdatert fylkes-ros. Embeta skal følgje opp funn i fylkes-ros-analysen og sikre gjennomføring av identifiserte risikoreduserande tiltak hos ansvarlege regionale fagmyndigheiter og kommunar. Embeta skal styrkje kriseplanen, sikre ei brei forankring og klargjere ansvar og roller i kriseorganisasjonen. Embeta skal gjennomføre stabsøvingar som involverer alle funksjonar i kriseorganisasjonen. Embeta skal styrkje informasjonsberedskapen og arbeidet med krisekommunikasjon. Embeta skal styrkje system og rutinar for at omsynet til samfunnstryggleik blir teke vare på i behandlinga av arealplanar. DSB har sluttført tilsynsrunden som blei starta hausten 2006, og vil i 2010 summere opp og evaluere erfaringar og resultat frå denne tilsynsrunden. 18

21 Tilsyn med eltryggleik DSB har ansvar for generell tryggleik ved drift og bruk av elektriske anlegg og elektrisk utstyr, og skal dokumentere status og utvikling på eltryggleiksområdet. Heile verdikjeda blir forvalta, frå produksjon og distribusjon til bruk av elektrisitet og elektriske produkt i yrkeslivet og heime Fig. 4: Utvikling i talet på tilsyn dei siste seks åra (Foto: Paal André Schwital) I det førebyggjande arbeidet skal DSB mellom anna arbeide for å redusere risikoen for brann og kontakt med spenningsførande delar, medverke til ei sikker og robust kraftforsyning, medverke til sikker drift av elektriske installasjonar og til at produsentar, importørar og forhandlarar av elektriske produkt tek vare på tryggleiken til forbrukarane på ein systematisk måte. Målet er ei påliteleg straumforsyning og at elektriske anlegg og elektriske produkt ikkje fører med seg fare for liv, helse og materielle verdiar. Innanfor lov om tilsyn med elektriske anlegg og elektrisk utstyr (el-tilsynsloven) blir det ført tilsyn med eltryggleiken i bustader, verksemder, skip, flyttbare offshoreinstallasjonar og elektromedisinsk utstyr i helseinstitusjonar. Tema Kontrollpunkt i tilsynet med produksjon og distribusjon av elektrisitet (landanlegg) i 2009 har vore: 1. vedlikehaldsrutinar oppfølging av tema frå tidlegare år 2. driftsforskriftene 3. sluttkontroll samsvarserklæring 4. fellesføring med fiberkablar 5. isolasjonsovervaking 6. tiltak ved isolasjonsfeil 7. arbeid for andre (tredjepart) 8. kvalifisert personell Ved tilsynet av maritime elektriske anlegg var desse temaa sentrale: vedlikehald, vern, berøringsfare, merking, branntryggleik og ex-område. 19

22 Produksjon og distribusjon av elektrisitet (210) Industriverksemder med høgspenningskonsesjon (79) 79 Elektromedisinsk utstyr og elektriske installasjonar i helseføretak (29) Maritime elektriske anlegg (327) Det lokale eltilsyn (DLE) (135) Andre tilsyn (38) Fig. 5: Fordeling av tilsyn med eltryggleik Planlegging og gjennomføring I 2009 gjennomførte DSB totalt 818 tilsyn på området eltryggleik. Det er om lag 81 fleire enn i 2008 og det største omfanget til no. Maritime elektriske anlegg er, som tidlegare år, det området som har hatt flest tilsyn til saman 327. Det er 25 fleire enn året før. Selskap som produserer og distribuerer elektrisitet, er det nest største tilsynsområdet. I 2009 blei det her gjennomført 210 tilsyn, ein auke på 33 tilsyn. Resultat Selskap for produksjon og distribusjon av elektrisitet Ved tilsynet med 210 selskap for produksjon og distribusjon av elektrisitet er det eit par område som peiker seg ut: mangelfullt og dårleg vedlikehald og manglar/feil på elektrisk utstyr/ installasjonar. I praksis overlappar dei to områda kvarandre ved at feil på elektrisk utstyr i stor grad oppstår som ein konsekvens av at vedlikehaldet er mangelfullt. Større produksjonsanlegg er normalt veldrivne med stor vekt på stabil produksjon og tilgjengeleggeit i alle tekniske anlegg og installasjonar, mellom anna er det ein høg grad av reinvestering i maskiner og apparatanlegg. Når det sviktar, er det som regel vedlikehaldet som ikkje er tilfredsstillande, spesielt på nye anlegg som ikkje er blitt kvitt innkjøringsproblem. Desse selskapa har god økonomi og høg fagleg kompetanse. Ved mindre produksjonsanlegg (småkraftverk) varierer den tekniske tilstanden meir. Her er det også i større grad mangelfulle rutinar for drift og vedlikehald i tillegg til ufullstendige eller manglande samsvarserklæringar. På vindkraftanlegg har selskapa ein god del å hente på å forbetre rutinane for vedlikehald. Dette er anlegg som tydelegvis krev ein god del meir vedlikehald enn dei tradisjonelle vasskraftanlegga. Nettselskapa kan framleis bli betre når det gjeld rutinar for å planleggje, prosjektere og byggje nye og utvida elektriske anlegg. Det er avdekt mange avvik òg når det gjeld risikovurderingar, sluttkontroll og samsvarserklæringar. Mangelfull sluttkontroll fører til at mange nye anlegg blir sette i drift med feil og manglar. Ved nye anlegg kjem dette som regel av manglande sluttkontroll. Ei samsvarserklæring og ein dokumentert sluttkontroll vil derfor betre feilstatistikken på nye anlegg vesentleg. Betre rutinar for systematisk vedlikehald vil tilsvarande forbetre statistikken for eksisterande anlegg. Nettselskapa har etter kvart fått på plass betre system for skogrydding langs lågspenningslinjene. Det har resultert i færre problem med skog nær lågspenningslinjer. For høgspenningslinjene har selskapa stort sett fått på plass system for linjeinspeksjon. Når det likevel blir registrert avvik, kjem det som oftast av manglande oppfølging etter linjeinspeksjonen. Rapporteringa frå regionane er ikkje heilt eintydig på kontrollpunkta. Avviksstatistikkane under vil derfor overlappe kvarandre på nokre tema, som for eksempel KP1 i fig. 6 vedlikehaldsrutinar og kategorien dårleg vedlikehald i fig

23 KP2: Driftsforskriftene KP1: Vedlikehaldsrutinar KP3: Sluttkontroll samsvarserkl. KP4: Fellesføring fiber KP5: Isolasjonsovervaking KP6: Tiltak ved isolasjonsfeil KP8: Kvalifisert personell KP7: Arbeid for andre aktørar Dårleg vedlikehald Manglande dok./dok.feil Manglar/feil med teknisk utstyr 11 Andre funn Fig. 6: Fordeling av talet på avvik per kontrollpunkt (KP) Fig. 7: Talet på avvik per kategori Industriverksemder som har høgspenningsanlegg Tilsynet med 79 industriverksemder med høgspenningsanlegg viser at dei elektriske anlegga i industrien jamt over er eldre enn anlegga hos nettselskapa. Anlegga er likevel ofte betre haldne ved like da industrien normalt toler avbrot dårlegare. I tillegg er anlegga plasserte på eit meir avgrensa geografisk område, slik at vedlikehaldet blir enklare å gjennomføre reint praktisk. Totalt blei det avdekt 232 avvik, som var jamt fordelte på utvalde tema. Resultata frå tilsynet viser manglar når det gjeld rutinar innanfor lågspenningsområdet etter krava i tryggleiksforskrifta. Enkelte industriverksemder har på grunn av finanskrisa og stagnasjonen i mellom anna byggjeverksemda utsett alle planar for rehabilitering og utfører berre det mest nødvendige førebyggjande vedlikehaldet. Industribedriftene manglar i stor grad eigne fagfolk, og bruken av innleigde elektroentreprenørar aukar. DSB sende varsel om tvangsmulkt til industriverksemder i tre ulike saker i Avvika blei utbetra utan at det blei nødvendig å vedta tvangsmulkt. Elektromedisinsk utstyr og elektriske innretningar i helseføretak I 2009 blei det gjennomført 29 tilsyn med elektromedisinsk utstyr og elektriske innretningar i helseføretak. Resultata viser totalt 134 avvik som fordeler seg jamt over tre utvalde hovudtema: HMS, bruk og vedlikehald og elektroutstyr. Eit gjennomsnitt på nærmare fem avvik per tilsyn viser at verksemdene framleis har eit stort forbetringspotensial. På HMS-området viser resultata mangel på føretaksovergripande prosedyrar for risikoanalyse, kvalitetsmål, oppfølging i linja og interne revisjonar i verksemdene. På området fagregelverk elektromedisin er dei fleste avvika knytte til opplæring i bruk av utstyr og risiko i samband med bruken. Denne problemstillinga har vore reist overfor både sjukepleiarar og legar over fleire år. Vidare har det vore fokusert på om opplæringa er systematisert, og på dokumentasjon som viser om opplæringsplanen blir etterlevd. Sjukepleiarane har systematisert opplæringa, også når opplæring skal setjast i gang, og fører dokumentasjon på gjennomføringa. Når det gjeld legane, er det stor framgang å spore i opplæringa i bruk av elektromedisinsk utstyr, men her er det rom for forbetringar. Det er mangelfull dokumentasjon av kven som har fått opplæring i kva type utstyr. Resultata når det gjeld elektro, viser at førebyggjande vedlikehald på elektrisk utstyr, elektriske installasjonar og prosedyrar som tek vare på desse områda, er svært mangelfulle. Teikningsunderlaga og berekningane for elektroinstallasjonen har også store manglar. Maritime elektriske anlegg Tilsynet med 327 verksemder på området maritime elektriske anlegg avdekte også i 2009 alvorlege avvik. Mangelfullt vedlikehald frå reiarane si side, i tillegg til meir eller mindre slurv frå installatørar om bord, er dei største forbetringsområda. Vidare er det ikkje ferdigstilt merking og dokumentasjon etter at nytt utstyr er montert om bord. Totalt avvik blei avdekte, det er eit gjennomsnitt på heile åtte avvik per tilsyn. 21

24 ,0 7,0 6,0 7, ,0 4,0 3,0 2,0 1,0 4,6 5,3 2,9 0 KP1: Vedlikehald KP2: Vern KP3: Berøringsfare KP4: Merking KP5: Branntryggleik KP6: Ex-område Andre funn 0,0 Elektromedisinsk utstyr Produksjon og distribusjon av elkraft Industrianlegg med høgspenningsanlegg Maritime elektriske anlegg Fig. 8: Fordeling av avvik per kontrollpunkt (KP) Fig. 9: Maritime elektriske anlegg har flest avvik per tilsyn i 2009 Gassferjer er eit nytt tilsynsobjekt for DSB, og i 2009 blei det gjennomført eit omfattande byggjetilsyn med tre gassferjer som blei sette i drift mellom Oslo sentrum og Nesodden. Ved seks tilsyn med flyttbare innretningar (nybygg) i Asia viser resultata at informasjonsopplegget ved val av installasjonsmetodar med tilvising til forskrift og normer fungerer bra. Mykje av dette er nedfelt i dokumentasjonen frå verfta for kvart enkelt prosjekt. Likevel sviktar det i mange tilfelle når det gjeld den fagmessige utføringa. Det blir ofte brukt gammaldags utstyr, feil type materiell og dårleg verktøy. Konsekvensen blir ein installasjon som ikkje tilfredsstiller kvalitetskrava, og som det ofte er svært vanskeleg og kostbart å utbetre i ettertid. DSB sende varsel om tvangsmulkt til tre maritime anlegg i Avvika blei utbetra utan at det blei nødvendig å gjere vedtak om tvangsmulkt. Samarbeidet med Sjøfartsdirektoratet rundt planlegging og gjennomføring av tilsyn med maritime elektriske anlegg fungerer godt. Det lokale elektrisitetstilsyn (DLE) Regionkontora til DSB gjennomførte i tilsyn med Det lokale elektrisitetstilsyn (DLE). Dei fleste DLE-ane har rutinar, men det manglar ein del på etterlevinga av dei. Tilsyna avdekte svært mange avvik på områda saksbehandling og internkontroll. Det kan synast som om DLE bruker saks.behandlingsverktøyet sitt utan å forsikre seg om at saks.behandlinga er forankra i forvaltningslova. På bakgrunn av desse avvika blei det avdekt manglande rutinar for internkontroll. Dette vil derfor bli foreslått som eit sentralt tema for tilsynet i Det generelle inntrykket etter tilsynet i 2009 er at energiselskapa/ nettselskapa har tilpassa seg justeringa i el-tilsynslova av 29. juni 2007 og forskrift om det lokale elektrisitetstilsyn og sakkyndige som utfører oppgaver for netteier med veiledning. Mange kjøper no tenester av sakkunnige selskap og trur det er mogleg å handtere myndigheitsrolla ved hjelp av ein sakkunnig driftsleiar, utan eige DLE-personell. Tilsynet avdekte stor ukunne om rolla til Det lokale elektrisitetstilsyn, og tilsynet frå DSB i 2009 var viktig for å avklare roller i tilsynsarbeidet. Det blei også avdekt mangel på kunnskap om lova og forskriftene. Det er store forskjellar i haldningar til DLE. Somme meiner Det lokale elektrisitetstilsyn har ei av dei viktigaste oppgåvene til nettselskapet, medan andre synest at dette ikkje er ei relevant oppgåve for nettselskapa. Eit nettselskap blei varsla om eit mogleg gebyr for regelbrot. I samarbeid med Det lokale elektrisitetstilsyn blei det ilagt tvangsmulkt (dagmulkter) for fire verksemder. Resultatet var positivt, da alle avvika blei lukka før dagmulktene begynte å løpe. Utviklingstrekk Produksjon av elektrisitet Dei store produksjonsanlegga er i hovudsak veletablerte og veldrivne. Produksjonsverksemdene er stort sett gode på interne rutinar som vedlikehaldsrutinar og avvikssystem. Dei har likevel eit forbetringspotensial når det gjeld anlegg som høyrer til produksjon, men som er plasserte utanfor 22

25 veggene til kraftstasjonen, for eksempel anlegg som høgspenningslinjer og nettstasjonar. Det blir påpeikt frå verksemdene at spesialkunnskapen om turbinar, store generatorar og transformatorar vil bli vanskeleg å oppretthalde, og at det derfor kan bli eit aukande problem i åra framover. Større produksjonsselskap gjennomfører færre organisasjonsendringar, bortsett frå enkelte selskap som har inngått felles vedlikehaldsalliansar med andre produksjonsselskap. Felles organisering og rutinar ser stort sett ut til å fungere tilfredsstillande. Utbygginga av småkraftverk held fram i stor stil fleire stader. Småkraftverka blir ofte bygde heilt i utkanten av forsyningsområdet, og kapasiteten på leidningsnettet her kan vere sprengd frå før. For småkraftverk er det eit typisk utviklingstrekk at tilknytinga til nettet skjer på høgspenningssida av anlegget. Eigarskapen omfattar derfor også høgspenningsanlegget, som krev ein driftsleiar på plass. Myndigheitene ser ved tilsyns.besøka både funksjonelle og mindre funksjonelle løysingar på dette. Bygging av vindmøller på land og ved kysten er ein ny trend som ser ut til å vekse. Dette gir utfordringar for nettselskapa ved at møllene skal koplast til eksistarvende fordelingsnett på ein forsvarleg måte. Det verkar også som om vindkraftanlegg er ein god del meir krevjande når det gjeld vedlikehald, enn dei tradisjonelle vasskraftanlegga. Distribusjon av elektrisitet DSB ser i stor grad dei same utviklingstrekka som i tidlegare år. Generelt synest det som om reinvesteringstakten for fornying av eldre anlegg framleis er for låg til å kunne ta vare på leveringstryggleiken i åra framover. Det betyr at gjennomsnittsalderen for anlegga framleis stig. Dette samsvarer også med signal frå bransjen, som peiker på aukande investeringsbehov i åra framover ,6 6,4 5, Fig. 10: Talet på avvik per tilsyn på produksjon og distribusjon av elektrisitet viser ein positiv trend dei tre siste åra. Linjerydding er eit tema som har stor merksemd i bransjen. Generelt observerer DSB at innsatsen er aukande på dette området i dei aller fleste nettselskapa. Enkelte selskap har ein stram økonomisk plan. Det fører til prioriteringar og løysingar som er på grensa til det forsvarlege i høve til forskriftene. DSB ser også problema ved at nettselskap som kjøper tenester eksternt, ikkje har kontroll på leveransen frå entreprenørane. Dette gjeld både bestillingskompetansen til nettselskapa og rutinane ved overtaking av eit utført oppdrag. Elektromedisinsk utstyr Over fleire år er det innrapportert hendingar på grunn av feil bruk av elektromedisinsk utstyr. DSB har derfor prioritert å rette merksemda mot rutinane for opplæring i sikker bruk av slikt utstyr. Sjukepleiarane er den gruppa som har organisert opplæringsaktivitetane best, medan legane derimot ikkje har vore like flinke til å gjennomføre og dokumentere at dei meistrar bruken. Dette er i ferd med å endre seg noko, men framleis blir det avdekt mange avvik hos legane. DSB har også vigd drift og vedlikehald av det elektromedisinske utstyret merksemd over lang tid. Her er det bygd opp kvalitetssystem, og vedlikehaldet synest å vere gjennomført etter tilråding frå fabrikantane. Behovet for vedlikehald blir generelt risikovurdert. Verksemdene bør bli betre til å systematisere læringsprosessen etter tidlegare erfaringar for å gjere seg nytte av dei i ein kontinuerleg forbetringsprosess. Industriverksemder med høgspenningsanlegg DSB observerer at dei elektriske anlegga i industrien ofte er enda eldre enn i nettselskapa. Anlegga er likevel ofte betre haldne ved like fordi industrien toler avbrot dårlegare. I tillegg er anlegga plasserte på eit avgrensa område, slik at vedlikehaldet er enklare å følgje opp. Ein del verksemder med små høgspenningsanlegg har problem med driftsleiaransvaret for høgspenningsanlegga. Desse selskapa har gjerne avtalar med dei lokale nettselskapa, men det er ikkje alltid tilhøva er like ryddige. Oppseiing av eigne tilsette og kjøp av tenester eksternt fører med seg problem for mange industriverksemder. Problema oppstår ofte fordi innleigde firma ikkje kjenner dei elektriske anlegga godt nok, og fordi industrianlegg ofte er svært kompliserte og krev spesialkompetanse. Derfor skjer det at verksemder tilset eigne fagfolk framfor å leige dei inn ved behov. Maritime elektriske anlegg Det er stort sett dei same avvika DSB observerer på maritime anlegg frå år til år. Fristar for å utbetre avvik blir av og til overskridne også av reiarlaga fordi ein del fartøy da må ha liggjetid 23