Eksamensoppgaver 9. semester Sensorveiledning Fredag 9. juni 2006 Bokmål

Transkript

1 Eksamensoppgaver 9. semester Sensorveiledning Fredag 9. juni 2006 Bokmål Oppgave 1. Obstetrikk og anatomi (vekt 0,3) A. En kvinne er gravid med tvillinger. Hun oppsøker deg som fastlege ved ca 14 ukers svangerskap. Ultralyd noen uker tidligere har vist at det foreligger monokoriotiske (en korion), diamniotiske (to amnion) fosterhinner. 1. Foreligger det eneggede eller toeggede tvillinger? Grunngi svaret.? Eneggede. Toeggede tvillinger har alltid dikoriotiske-diamniotiske hinner. Eneggede kan ha dikoriotiske-diamniotiske, monokoriotiske-diamniotiske eller monokoriotiskemonoamniotiske hinner. 2. Hvordan vil du legge opp kontrollen gjennom svangerskapet? Hva kan du selv utføre og hva bør utføres av gynekolog? Samarbeid med spesialist. Avhengig av lokale forhold. Avlastning/sykemelding fra cirka halvgått svangerskap. Vanlig med kontroller annen hver uke fra 20 til 30 uker, hver uke fra 30 uker til termin, for eksempel alternerende mellom spesialist og fastlege. Som fastlege kan man utføre de vanlige undersøkelsene ved kontrollene (blodtrykk etc). Spesialist må følge tilvekst med ultralyd og helst ultralydmålinger av cervix. Cervix kan også undersøkes ved vaginal inspeksjon (fastlege). 3. Hva er korion? Korion er en av fosterhinnene og den føtale delen av placenta. Den består av trophoblast og ekstraembryonal somatisk mesoderm. 4. Hva er korionhulen? Korionhulen atskiller parietale og viscerale blad av ekstraembryonal mesoderm. Den kalles også ekstraembryonalt coelom fordi den er sammenhengende med kroppshulen (intraembryonalt coelum). Den fortrenges etterhvert av den voksende amnionhulen. 5. Hva er trofoblast? Trofoblast utvikles fra ytre cellemasse i en blastula og er den del av conceptus som er i kontakt med maternelt vev (conceptus = embryoblast + trofoblast). 6. Hvilke komponenter (undergrupper) av trofoblast regner vi med? Litteraturen har litt varierende inndeling, i undervisningen regnet vi med: Villøs cytotrofoblast, villøs syncytiotrofoblast og ekstravilløs trofoblast. 7. Nevn hovedtrekk av hver komponents struktur og funksjon. Cytotrofoblast utgjør trofoblastens tilvekstsone og består av enkeltceller som replikerer. I korionplate og placentatotter under utvikling vender CT mot ekstraembryonal mesoderm, i modne totter mangler den. 1

2 Syncytiotrofoblast danner en sammenhengende cytoplasmamasse uten cellegrenser. Den er i kontakt med endometriet og med maternelt blod i de intervilløse rom. Produserer hormoner og utgjør placentabarrieren (det siste sammen med endotelet i placentatottenes føtale kapillærer). Replikerer ikke. Ekstravilløs trofoblast vandrer ut i endometriet og samvirker med forskjellige typer av maternelle celler, herunder immunkompetente celler. Kontakt med spiralarterienes glatte muskelceller får disse til å forsvinne slik at arteriene får større lumen og unndras morens vasokonstriktoriske kontroll. B. En 35 år gammel førstegangs gravid kvinne henvender seg til deg som fastlege ved 32 ukers svangerskap pga verkende smerter i abdomen siste døgnet, ingen vaginal blødning. Pasienten røyker 5-10 sigaretter daglig. Hun angir at hun har kjent mindre liv. Ved palpasjon er hun stram og trykkøm over uterus. Du måler blodtrykket til 150/90 mmhg og det foreligger proteinuri Hvilke er de mest aktuelle obstetriske diagnosene? Preeklampsi og abruptio placentae må nevnes. Hun kjenner mindre liv, fosterasfyxi? 2. Beskriv videre undersøkelser og tiltak av deg og ved fødeavdelingen. Øyeblikkelig innleggelse i sykehus, viktig. Undersøkelser: Ultralyd med vekstestimering, undersøkelser av fosterbevegelser, bedømning av placenta. CTG. Blodprøver (preeklampsistatus: Hb, trombocytter, leverfunksjonsprøver, kreatinin, serum-albumin, urinsyre, evt. koagulasjonsprøver). Umiddelbar forløsning med sectio må vurderes hvis vedvarende mistanke om abruptio placenta, hvis forløsning avventes bør man vurdere corticosteroider for modning av fosterets lunger. 2

3 Oppgave 2. Gynekologi, anatomi og patologi (vekt 0,3) A. En 20 år gammel kvinne med tidligere provosert abort var hos deg som fastlege og fikk innsatt IUD for tre uker siden. Siste menstruasjon var for cirka en uke siden. Hun har regelmessig menstruasjon men har siste dagene fått sporblødninger og utflod. Samtidig har hun vage smerter nedad i abdomen og feber målt rektalt hjemme til 38ºC. 1. Hvilke diagnostiske overveielser gjør du? Grunngi svaret. Sykehistorie med feber, smerter, sporblødning og utflod peker mot salpingitt (pelvic inflammatory disease). Innleggelse av IUD forsterker mistanken. Differensialdiagnoser: Ektopisk svangerskap, appendicitt, pyelonefritt. 2. Hvilke undersøkelser vil du utføre? Gynekologisk undersøkelse: Inspeksjon (fluor), bakteriologi, evt mikroskopi av fluor. Uterus: Ruggeøm, konsistens, oppfylninger i adnex. Abdominal undersøkelse. Gravitest. Blodprøver med infeksjonsparametre. Urin bakt. 3. Hvordan vil du behandle kvinnen? Ved usikkerhet om diagnosen må hun innlegges til evt laparoskopi. Antibiotikabehandling (tetracycliner og metronidazol) etter prøvetaking. Sengeleie. 4. Hva kan bli følgetilstandene av episoden? Sterilitet, kroniske underlivssmerter, ved graviditet øker risikoen for ektopisk svangerskap. B. En kvinne på 22 år oppsøker deg som assistentlege ved gynekologisk poliklinikk. Hun er overvektig, plages av acne, har oligomenoré og synes selv hun har forøket hårvekst. 1. Hvilke diagnostiske overveielser gjør du? Grunngi svaret. Tilstander med androgen overproduksjon som kan skyldes dyfunksjonelle tilstander eller svulster. a. Polycystisk ovarialsyndrom (PCOS). b. Hydroxylasesvikt i binyrene. Som regel 21-hydroxylase svikt. c. Hormonproduserende ovarial- og binyrebarksvulster d. ACTH-produserende hypofysesvulst e. (Androgene medikamenter) Studenten bør her først og fremst tenke på PCOS, men må ha forståelse for at andre tilstander kan gi et lignende bilde. 2. Hvilke undersøkelser og prøver vil du ta? Gynekologisk undersøkelse. Clitorishypertrofi? Store ovarier? Ultralyd. Polycystiske ovarier? Hormonstatus. (Testosteron, androstendion, DHEAs, 17-OH-progesteron, LH, FSH, SHBG). Eventuelt CT binyrer. 3

4 3. Ultralyd av ovariene viser at disse er lett forstørret og gjennomsatt av små cyster. Hun har ikke noe barneønske. Hvordan vil du behandle pasienten? Vektreduksjon P-piller, eventuelt cyproteron acetate. Anti-diabetika (metformin) kan være aktuelt for å redusere insulinnivået. Forøket insulinnivå er mulig en kausal årsak til PCOS. Pasienten har forøket risiko for diabetes type II og kardiovaskulære sykdommer. Eventuelt kosmetisk behandling av hirsutisme. Vektreduksjon og eventuelt p-piller det viktigste. 4. Sett riktige navn til tallene på figurene 4a - 4c (bilder fra snitt studert på histologikurset i 9. semester) 1 Primordialfollikler 2 Primærfollikel 3 Eggcelle, Oocytt i 1. meiotiske deling 4 Atretisk follikkel 5 Bindvev, stroma ovarii 6 Bindevevslag, tunica albuginea 7 Sekundærfollikkel 8 Theca (kan ikke skille externa og interna på dette bildet) 9 Granulosaceller, Stratum granulosum 10 Antrum med follikkelvæske 11 Thecaluteinceller 12 granulosaluteinceller 5. a) Hvilke typer cyster i ovariene kjenner du til? Follikkel cyster, corpus luteum cyster, og parovarial cyster, disse er ikke neoplastiske. I tillegg kommer neoplastiske benigne mucinøse og serøse cyster eller cystadenomer, samt de maligne cystadenocarcinomene. Benigne endometriose cyster (sjokoladecyster) bør også nevnes. b) Hvilke forandringer sees i ovariene ved polycystisk ovarie syndrom (PCOS) og hva vi vet om årsaken til syndromet? Begge ovariene er cirka dobbelt så store som normalt, er gråhvite på overflaten med multiple små follikkelcyster subkortikalt. Tilstanden er ofte assosiert med oligomenorrhoe og kalles da Stein-Leventhal syndrom. Pasientene har vedvarende anovulasjon, viser fedme, hirsutisme og er infertile. Årsaken antas å være manglende regulering av androgen biosyntesen. c) Hvilke hovedgrupper av neoplasier finnes i ovariene, og hvilke eksempler fra disse gruppene kjenner du til? Hovedtype epiteliale neoplasier, med undergrupper benigne/borderline/maligne, serøse/mucinøse/endometroide. Hovedtype stromale (sex cord ) neoplasier, undergrupper granulosacelle/sertoli-leydigcelle svulster. 4

5 Hovedtype germinalcelle svulster, undergrupper teratomer, immature/mature, dvs benigne maligne, dermoidcyster, dysgerminom, endodermal sinus tumor eller plommesekktumor, choriocarcinom embryonalt carcinom. d) Hvilken av disse hovedtypene finner vi også i testiklene? Germinalcellesvulstene med undergrupper. I testikkel brukes terminologien seminom istedenfor dysgerminom. e) Hva er et teratom, hva er det som skiller benigne teratomer fra teratomer med malignitetspotensiale, og i hvilke lokalisasjoner finner vi dem hyppigst? Et teratom er en germinalcelleneoplasi som vanligvis har vevskomponenter fra alle tre kimblad (entoderm/mesoderm/ektoderm), disse vokser uorganisert. Hvis vevene er modne er teratomet benignt, er vevskomponentene umodne har tumor malignitetspotensiale. Alle kimblad er ikke alltid representert, de som består bare vesentlig av ektoderm kalles f.eks. dermoidcyster. Sees i ovarier, testikler og som midtlinjetumores (sacrococcygeale teratomer) hos barn. 5

6 4a (Peritoneal cavity) 1 4b

7 4c

8 Oppgave 3. Pediatri Du ble ferdig med turnustjenesten for ett år siden og arbeider nå som vikar i allmennpraksis i en større by på Østlandet. Du starter kontordagen med å vurdere tre barn. Pasient 1: Ole er 4 år gammel. Bortsett fra noen forkjølelser og en gang ørebetennelse har han tidligere vært frisk. Han går i barnehage og stortrives der. De siste dagene har han fått feber, matlysten er borte og han vil helst ligge på sofaen. Han har ikke hostet noe særlig. Du undersøker han og finner en dempning over store deler av høyre lunges bakflate. I samme område er det svekket respirasjonslyd og du hører svak knitring i slutten av inspiriet. Temperaturen er 39,8 o C. C-reactivt protein (CRP) er 245 mg/l, leukocytter i perifert blod er 28x10 9 /l og neutrofile granulocytter er 24x10 9 /l. Urin er normal 1. Hvilken diagnose anser du som mest sannsynlig? Pneumoni, lobær pneumoni eller en stor bronkopneumoni. 2. Hva er den mest sannsynlige årsaken til Oles sykdom? Infeksjon med Streptococcus pneumoniae (pneumokokker). 3. Nevn ytterlige en undersøkelse som du kan få utført på sykehuset og som vil bekrefte eller avkrefte diagnosen. Røntgen thorax. Undersøkelsen vil bekrefte at Ole virkelig har et stort infiltrat. Den vil også kunne si noe om pneumonien er komplisert med empyem (puss i thoraxhulen). Empyem skal alltid behandles på sykehus. 4. Du velger å behandle Ole. Hvilken behandling vil du gi? Fenoksymetylpenicillin som mikstur. Ved klinisk vurdering har Ole en stor pneumoni. Penicillin er førstevalg i Norge ved pneumokokkpneumoni hos barn. Barn 2: En tre måneder gammel gutt har tidligere vært helt frisk. Han blir ammet. Mor drikker ikke melk. Noen dager tidligere har han fått litt snue. Natten før denne konsultasjonen har imidlertid tilstanden endret seg. Han er blitt urolig med skriketokter noe mor ikke har opplevd før. Mor beskriver det slik: Plutselig 8

9 begynner han å hylskrike. Han krøker seg sammen, trekker bena oppunder seg og skriker. Han blir påfallende blek. Det hele kan vare 30 til 60 sekunder og så slapper han av igjen. Ti til 15 minutter senere gjentar det samme seg. Mor har opplevd 8 10 slike anfall med skriketokter i løpet av natten. Like før de kom til legekontoret har mor også for første gang sett at avføringen som vanligvis er gul, har skiftet farge. Avføringen minnet nå om jordbærsyltetøy. Mellom skriketoktene virker gutten helt frisk. Ved undersøkelse finner du en 3 måneder gammel gutt uten sikre patologiske funn. Du observerer et skrikeanfall som mor har beskrevet. Du påviser at det virkelig er blod i avføringen. 1. Overvei tre diagnoser som du mener barnet kan lide av. Sett den mest sannsynlige diagnosen øverst. Begrunn hver diagnose med maksimalt 3 korte setninger. A) Invaginasjon. Intermitterende skriketokter med intervaller hvor barnet virker helt uaffisert. Blekhet under anfallende. Blodig avføring pga. sirkulasjonsforstyrrelser i invaginatet. B) Kolikksmerter med obstipasjon og rifter i analregionen med blødning. Lite sannsynlig. Morsmelkernærte barn blir sjelden obstiperte. Rifter i analåpningen som følge av obstipasjon, er uvanlig hos et 3 måneder gammelt morsmelkernært barn. C) Kumelkallergi. Kan gi tarmblødninge hos barn. Lite sannsynlig i dette tilfellet. Akutt innsettende smerter. Barnet har bare fått morsmelk og mor drikker ikke melk så kumelkproteiner blir ikke overført via morsmelken. D) Meckels divertikkel med ulcus i ventrikkelslimhinne. Lite sannsynlig. Høyst uvanlig at dette skjer ved 3 måneders alder. E) Gastroenteritt med tykktarmsblødning forårsaket av Campylobacter jejuni. Lite sannsynlig at et morsmelkernært barn får en slik infeksjon 3 måneder gammel selv om denne bakterien finns på norske kyllinger og kan forårsake kolitt hos eldre barn hvis ikke kyllingen er skikkelig stekt eller kokt. 2. Du beslutter å legge barnet inn på barneavdelingen. Det tas vanlige blodprøver som er upåfallende. Nevn to tilleggsundersøkelser av abdomen som det kan være aktuelt å utføre for å bekrefte eller avkrefte diagnosen du mistenker. A) Ultralyd av abdomen for å påvise et invaginat i tarmen. Vanligvis er det terminale ileum som invaginerer inn i coecum og videre inn i colon. Forstørrete lymfoide strukturer i tarmen kombinert med hyperperistaltikk antas å spille en rolle. B) Bariumklyster av colon for å påvise og samtidig behandle invaginatet. 9

10 Barn 3: En 6 år gammel jente. Tidligere har hun vært frisk uten noen blødningstendens. Hun har de siste 2 3 uker begynt å klage over smerter i flere større ledd, særlig knærne. Det har vært noe hevelse rundt større ledd, men ikke særlig rubor. I tillegg har hun begynt å få utslett på bena som etter hvert strekker seg opp til midjen. Utslettet har økt i antall og størrelse de siste dagene. Hun har imidlertid ikke noe feber. Utslettene er rødlige flekker, men virker også blålige og har forskjellig størrelse. Noen er flere cm store i diameter. De lar seg ikke avbleke ved trykk. Det som særlig har plaget henne siste 2 3 døgn er kolikkaktige smerter i abdomen. Ved klinisk undersøkelse finner du intet sikkert patologisk bortsett fra symptomene som er nevnt ovenfor. 1. Du overveier flere forskjellige diagnoser som kan gi rødblålige utslett som ikke lar seg trykke bort og som minner om blødninger i underhuden. Nevn tre tilstander som kan gi slike utslett. Sett den mest sannsynlige diagnosen øverst: A) Henoch- Schönleins syndrom (anafylaktoid purpura) B) Immunbetinget trombocytopenisk purpura (ITP). Mindre sannsynlig. Gir hovedsakelig petekier og vanligvis ikke så store hudblødninger C) Medfødt koagulasjonsforstyrrelse. Mindre sannsynlig. Tidligere ingen blødningstendens. Knipsmertene i abdomen som kommer av vaskulitt i tarmen, passer ikke. D) Barnemishandling. Mindre sannsynlig. Mindre sannsynlig at blåmerkene særlig skulle sitte på kroppen fra livet og ned. Ved så mye blødninger i huden, ville man forvent bruddskader med så kraftig slag mot kroppen. E)Meningokokkinfeksjon. Mindre sannsynlig. Så store hudblødninger ville indikere en svært alvorlig dissiminert intravaskulær koagulasjon og en dødssyk pasient med feber. 2. Du regner at en av diagnosene er mer sannsynlig enn de andre på grunn av kombinasjonen av utslettet, leddsymptomer og knipsmerter i abdomen. Hvilken diagnose lider denne jenta av: Henoch- Schönleins syndrom (anafylaktoid purpura) 3. Sykdommen har en immunpatologisk bakgrunn. Forklar med 3 setninger immunpatogenesen. Symptomene og organdysfunksjonen skylles nedslag av IgA-immunkomplekser i karveggen i de affiserte organer. Sykdommen kan være utløst av en forutgående infeksjon. Oftest klarer man ikke å påvise hva som utløser dannelsen av immunkompleksene. 10

11 4. Et fjerde organsystem er involvert og avgjør prognosen for denne jenta. Hvilket organsystem er det og hvordan påvirker dette organsystemet prognosen? Forklar med 2-3 setninger. Nyrene utvikler en immunkompleks glomerulonefritt. Et mindretall av pasientene utvikler en permanent nyresvikt som følge av en kronisk glomerulonefritt. 11

12 RESEPTOPPGAVE JUNI Du er lege Anna Lovinda, Id-nr , kontoradresse Pæreveien 15, 2004 Lilleland. Telefon , kontortid mandag-torsdag Du oppsøkes av en av dine faste pasienter, Klara Klok, personnr , Epleveien 16, 2004 Lilleland. Klara har angina pectoris, og trenger ny resept på acetylsalicylsyre 75 mg/dag og metoprolol depottabletter 100 mg/dag. a) Skriv resept(er) som skal gjelde for ett år. Preparatopplysninger finnes nedenfor. b) Kan du benytte telefax-resept i dette tilfellet? Preparatopplysninger hentet fra Norsk legemiddelhåndbok: Acetylsalisylsyre Rp. C Albyl-E «Nycomed Pharma» o enterotabletter 75 mg. 100 stk. kr 94,00. Metoprolol Rp. C Ref. 9 pkt. 12 Metoprolol Retard «Gea» o tabletter 50 mg. 30 stk. kr 73,70, 100 stk. kr 177,70. o tabletter 100 mg. 30 stk. kr 101,90, 100 stk. kr 276,10. o tabletter 200 mg. 100 stk. kr 359,90. Selo-Zok «AstraZeneca» o depottabletter 25 mg. 14 stk. (enpac) kr 48,20, 28 stk. (enpac) kr 69,50. o depottabletter 50 mg. 28 stk. (datopk) kr 70,60, 50 stk. (endose) kr 102,30, 98 stk. (datopk) kr 174,70. o depottabletter 100 mg. 28 stk. (datopk) kr 96,90, 50 stk. (endose) kr 151,50, 98 stk. (datopk) kr 271,10, 250 stk. kr 640,00. o depottabletter 200 mg. 50 stk. (endose) kr 194,30, 98 stk. (datopk) kr 353,40. 12

13 KANDIDAT NR: 13

14 SENSORVEILEDNING. a) Det må skrives to resepter, da Albyl-E ikke er refusjonsberettiget, mens metoprolol kan forskrives for folketrygdens regning ( blå resept). Ved forskrivning på blå resept skal billigste preparat normalt velges, men her er det så små prisforskjeller at det ikke spiller noen rolle hvilket preparat som velges. Reseptene kan se slik ut: Resept 1, vanlig hvit resept. Lege Anna Lovinda, Id-nr Pæreveien 15, 2004 Lilleland Telefon Kontortid mandag-torsdag Klara Klok (K), Epleveien 16, 2004 Lilleland # Rp Albyl-E enterotabletter 75 mg no 100 Dssn. Blodfortynnende. En tablett daglig. Reit 3 -tre Lilleland 19/ Anna Lovinda (egenhendig underskrift + stempel). Resept 2, blå resept, skrives på egen blankett. 14

15 Lege Anna Lovinda, Id-nr Pæreveien 15, 2004 Lilleland Telefon Kontortid mandag-torsdag Klara Klok (K), Epleveien 16, 2004 Lilleland # Rp. Metoprolol Retard tabletter 100 mg no 100 Mot hjertekramper. En tablett daglig. Reit 3-tre Lilleland 19/ Anna Lovinda (egenhendig undertegnet, stempel). (På resepten påføres også refusjonspunkt 12). b) Ved telefax-resept er det ikke tillatt å reiterere resepten, så i dette tilfellet er det ikke mulig. 15