Hydrokarbonlekkasjer årsaker og tiltak

Transkript

1 Hydrokarbonlekkasjer årsaker og tiltak Vidar Kristensen og Elisabeth Lootz Petroleumstilsynet 1

2 Hovedtrekk i presentasjonen Rapporten «Risikonivå norsk petroleumsvirksomhet» (RNNP) og hvordan den er forankret hos partene Årsaksanalyse av hydrokarbonlekkasjer - Fire identifiserte forbedringsområder Studie gjennomført for Ptil av: Stein Hauge, SINTEF Society and Technology Bodil Mostue, SINTEF Society and Technology Trond Kongsvik, Studio Apertura %20-%202Rapport_2010_total_rev1b%5B1%5D.pdf

3 Risikonivå i norsk petroleumsvirksomhet (RNNP) - målbeskrivelse Ptil skal gjennom RNNP utvikle og anvende måleverktøy som viser utviklingen av risikonivået i petroleumsvirksomhet innen vårt forvaltningsområde - Bidra til å identifisere områder som er kritiske for arbeidsmiljø og sikkerhet - Sette fokus på industriens oppfølging av trender og analyser

4 RNNP Risikonivå i norsk petroleumsvirksomhet Årlig rapport som følge utviklingen i risikonivået Hendelsesdata - storulykkesindikatorer Barrieredata Spørreskjemadata Feltarbeid/arbeidsseminarer/intervjuer Arbeidsmiljøindikatorer - Kjemikalier - Støy - Ergonomi - Personskade

5 RNNP - Aktører Referansegruppe Partssammensatt Partssammensatt RNNP Rådgivingsgruppe Sikkerhetsforum Ptil HMS faggruppe Næringen Data / informasjon/ kunnskap / kvalitetskontroll Fageksperter Aktive bidragsytere

6 Antall lekkasjer Hydrokarbonlekkasjer > 0,1 kg/s >10 kg/s 1-10 kg/s 0,1-1 kg/s

7 Mål og problemstillinger Studie gjennomført av Sintef /Studio Apertura Hva framstår som de sentrale menneskelige, tekniske og organisatoriske årsakene til hydrokarbonlekkasjer på norsk sokkel på bakgrunn av granskninger? Hva er de sentrale tiltakene som er foreslått for å redusere lekkasjefrekvensen? Er det samsvar mellom identifiserte årsaker og de tiltak som er anbefalt? Studiens hovedmålsetting var å beskrive noen utfordringer som petroleumsnæringen kan gripe fatt i med tanke på å redusere antall hydrokarbonlekkasjer

8 Datakilder Gjennomgang av 42 granskingsrapporter ( ) etter hydrokarbonlekkasjer (inkl tre fra Ptil og tre fra landanlegg) Gjennomgang av internasjonal faglitteratur Relevante forskningsrapporter/relevante data fra - Storbritannia (HSE) - Operatørselskaper - Petroleumstilsynet, inkl RNNP - OLF Gasslekkasjenettverket (tidligere GaLeRe) - Forskningsinstitusjoner/konsulentselskaper Operatørselskapene ble invitert til å bidra med skriftlig informasjon om de risikoreduserende tiltak deres fagfolk opplever er de mest sentrale i sitt eget arbeid med hydrokarbonlekkasjer

9 Klassifiseringsskjema for utløsende og bakenforliggende årsaker og type tiltak. Overordnet Menneske Organisasjon Teknologi Spesifisert type årsak eller tiltak Feilhandling av type glipp/slurv/forglemmelse Kognitiv feil (pga manglende kompetanse og/eller risikoforståelse) Feilhandling knyttet til dårlig / mangelfull design Feilhandling knyttet til brudd på gjeldende praksis/prosedyrer Selskapsledelse, innretningsledelse Arbeidsledelse Risikovurderinger / analyser (SJA, etc.) Planlegging / forberedelser Prosedyrer / dokumentasjon Arbeidspraksis Arbeidsbelastning Kontroll / sjekk / verifikasjon Kommunikasjon / samhandling/grenseflater/målkonflikter Kompetanse /opplæring Endringsledelse Teknisk design av anlegg Utforming verktøy / løst utstyr Teknisk tilstand / aldring / slitasje Tilfeldig teknisk utstyrssvikt Ergonomi / menneske maskin grensesnitt / utforming av arbeidsplass

10 Utløsende årsaker identifisert fra selskapsinterne granskninger fordelt på menneske, organisasjon og teknologi. Teknologi 48 % Menneske 41 % Menneske Organsisasjon Teknologi Organsisasjon 11 %

11 Direkte utløsende årsaker identifisert fra selskapsinterne granskninger fordelt på menneske, organisasjon og teknologi. Tekniske årsaker utgjør største samlekategori. De to hyppigste tekniske årsakene er: - Teknisk design av anlegg (24 %) og - Teknisk tilstand/aldring/slitasje (21 %) Menneskelige årsaksfaktorer fordeler seg som følger: - Feilhandling knyttet til brudd på gjeldende praksis/prosedyrer (14 %) - Feilhandling av type glipp/slurv (11 %) - Kognitive feil (manglende kompetanse og/eller risikoforståelse) (9 %) - Feilhandling knyttet til dårlig/mangelfull design (7 %)

12 Bakenforliggende årsaker identifisert fra selskapsinterne granskninger fordelt på menneske, organisasjon og teknologi. Teknologi 14 % Organsisasjon 65 % Menneske 21 % Menneske Organsisasjon Teknologi

13 Prosentvis fordeling av bakenforliggende årsaker basert på selskapsinterne granskninger av hydrokarbonlekkasjer Organisatoriske bakenforliggende årsaker: Mangelfull planlegging/forberedelse eller mangelfulle risikovurderinger/analyser (11 %) Mangelfull kommunikasjon/samhandling/grenseflater/målkonflikter (9 %) Mangelfulle prosedyrer/dokumentasjon (8 %) Mangelfull arbeidspraksis (7 %) De to hyppigste tekniske og menneskelige bakenforliggende årsakene: Teknisk design av anlegg (11 %) Kognitiv feil som følge av manglende kompetanse eller risikoforståelse (11 %)

14 Teknologi Organisasjon Menneske Identifiserte årsaker (direkte og bakenforliggende) og resulterende tiltak for de selskapsinterne granskningene Feilhandling av type glipp/slurv Kognitiv feil (pga manglende kompetanse etc.) Feilhandling knyttet til dårlig / mangelfull design Feilhandling knyttet til brudd på gjeldende praksis/prosedyrer Selskapsledelse, innretningsledelse Arbeidsledelse Risikovurderinger/analyser Planlegging / forberedelser Prosedyrer / dokumentasjon Arbeidspraksis Arbeidsbelastning Kontroll / sjekk / verifikasjon Kommunikasjon / samhandling/grenseflater/målkonflikter Kompetanse /opplæring Endringsledelse Teknisk design av anlegg Utforming verktøy / løst utstyr Teknisk tilstand / aldring / slitasje Tilfeldig teknisk utstyrssvikt Ergonomi / menneske maskin grensesnitt / utforming av arbeidsplass Utløsende årsaker Bakenforliggende årsaker Tiltak %

15 I hvilken grad er det samsvar mellom identifiserte årsaker og tiltak i granskingene? Utløsende årsaker Bakenforliggende årsaker Tiltak % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % Menneske Organsisasjon Teknologi

16 Identifiserte forbedringspunkter 1. Ombygging og tilpasning av anlegg 2. Gjennomføring av risikovurderinger/analyser og anvendelse av resultatene 3. Definere presise og konkrete tiltak etter granskinger 4. Læring og erfaringsoverføring etter tidligere hendelser

17 1. «Petroleumsvirksomheten bør ha en mer offensiv holdning til å bygge om eller redesigne mangelfulle tekniske løsninger snarere enn å akseptere og tilpasse seg dem» Hvorfor konkludere /kommer en frem til denne anbefalingen i studien?

18 Eksempel Ved lekkasjetesting etter bytte av hydraulisk styring for en manifoldventil åpnet ventilen utilsiktet og momentant. Dette førte til en kraftig trykkbølge og brudd i en 2" trykkutjevningslinje som resulterte i en gasslekkasje med initiell rate 26 kg/s. Påfølgende granskning av hendelsen viste at det i utprøvingsfasen ble avdekket at flere ventiler gikk motsatt vei i forhold til hva som var tiltenkt, og at årsaken lå i hvordan hydraulikk ble tilført ventil-aktuator. For å rette opp dette ble magnetventilene ombygd. Som det sies i granskningsrapporten: - "Det er enklere å speilvende magnetventilen enn å bygge om koblingen mellom hydraulikkblokken og aktuatoren". Denne feilen lå da som en latent trussel...."

19 1. «Petroleumsvirksomheten bør ha en mer offensiv holdning til å bygge om eller redesigne mangelfulle tekniske løsninger snarere enn å akseptere og tilpasse seg dem» Utformingen av anlegget er funnet å være: - den viktigste utløsende årsak og dessuten - den viktigste enkeltstående bakenforliggende årsak for de vurderte hendelsene Stor del av lekkasjene er knyttet til interaksjon mellom mennesker og teknologi, eks ventil satt i feil posisjon, feil ventil er operert, flens feilaktig montert Hva gjør vi med dette?

20 1... redesign og design av anlegg Bort i mot 40% av de gjennomgåtte hendelsene har sammenheng med anleggets utforming og kunne i utgangspunktet vært unngått med annen design og bedret arbeidsplassutforming Hva har en så gjort med dette? Mindre designendringer foreslås som tiltak men som regel foreslås tiltak som går på endring av prosedyrer og opplæring av personell - Stor del av tiltakene går derfor på å tilpasse seg «feilene/svakhetene» fremfor å fjerne dem. Spørsmålet er: - Får dere denne type informasjon, hvem får vite om det, og hva gjør dere med den? Hva med nye anlegg/løsninger - hvordan kan vi unngå de samme «feilene/svakhetene»? - Hvordan kan vi i større grad finne løsninger som eliminerer muligheten til feilhandlinger?

21 2. «Industrien har et betydelig forbedringspotensial i forhold til vurderinger og analyser av risiko» Mangler i risikovurderinger/analyser og planlegging/forberedelser utgjør til sammen 11% av bakenforliggende årsaker til hydrokarbonlekkasjer. Ptils tilsynsaktiviteter og fagprosjekter viser det samme «Åpenbart/selvfølge vil alltid kunne hevde det når noe skjer!» «Hadde vi bare vist, hadde vi bare tenkt på, hadde vi bare.» Mer interessant problemstilling er: hva kan næringen generelt, og hva kan dere spesielt, gjøre for å få til mer formålstjenlige analyser/vurderinger? - Noe som fungerer som tiltenkt - Noe dere har bruk for

22 Hvorfor gjennomfører vi risikoanalyser? Mange ulike formål - Bidra med beslutningsstøtte - Mange typer beslutninger - Ulike behov for beslutningsstøtte => forskjellige metoder og verktøy - Forstå likheter og forskjeller mellom ulike løsninger - Vurdere om en løsningen er akseptabel eller ikke - Bidra til at en velger robuste løsninger - Beskrive risikoen/risikobildet -.. Men hva betyr så «å beskrive risikobildet»? 22

23 Hva er risikoen? Spørsmål: Hva er risikoen forbundet med bilkjøring? Hva er sannsynligheten for at en bestemt person vil omkomme i trafikken på neste kjørertur/i løpet av neste år? - Umulig å svare på? - Ja (vil de fleste si). - Et enormt omfang av faktorer og forhold som (direkte eller indirekte) påvirker/er av betydning - Alder? Erfaring? Kjønn? Biltype? Alder på bilen? Tilstanden til bilen? Hastighet på veiene? Tilstanden på veiene? Hvor en kjører? Når på året? Holdingene til personen? Trøtt? Ruset? Mental tilstand? Forstyrrelser? Andre trafikanter?, - Veldig få statiske faktorer/forhold (vil de fleste si). Ting endrer seg hele tiden. - Vi kan si noe om hva vi vet/tror påvirker, men sliter med å beskrive hele, det riktige eller sanne bildet (vil de fleste si). 23

24 Hva er risikoen? Spørsmål: Hva er risikoen forbundet med boring? Hva er sannsynligheten for at en vil få en utblåsning på en bestemt innretning i løpet av neste operasjon/år? - Er det færre eller flere faktorer og forhold som er av betydning (sammenlignet med bilkjøring)? - Er det at en har mer enn en sjåfør (på land og på innretningen) av betydning? - Umulig å svare på? - Ja (vil de fleste si). - Et enormt omfang av faktorer og forhold som (direkte eller indirekte) påvirker/er av betydning (vil de fleste si). - Veldig få statiske faktorer forhold (vil de fleste si). Ting endrer seg hele tiden. - Vi kan si noe om hva vi vet/tror påvirker, men sliter med å beskrive hele, det riktige eller sanne bildet (vil de fleste si). 24

25 Risikoforståelse - Vi (hele næringen) må endre vår tilnærming til risiko og risikoforståelse. - Vi må endre fokus fra: Hva er risikoen? Er den akseptable eller ikke? Ett generelt og allmenngyldig risikobilde (som alle skal forstå og forholde seg til i alle situasjoner) Hvordan kan vi bedre istandsette den enkelte på ulike nivåer til å forstå og håndtere det risikobildet ens egne valg, beslutninger og handlinger påvirker på godt og vondt (direkte eller indirekte)? Presentere relevant, anvendelig og formålstjenelig informasjon for den enkelte i den enkelte situasjon Vi må med andre ord bli bedre til å istandsette den enkelte til å forstå og håndtere risiko. Det fremtvinger ydmykhet og ærlighet i forhold til hva vi vet og ikke vet Det fremtvinger kommunikasjon og håndtering av usikkerhet Det fremtvinger leting etter alt som kan påvirkes for å forbedre sikkerheten (fokus på styrbarhet, løsningsorientering) Det fremtvinger at søken etter de rette tallene, og en tilfredshet når tallene er på plass, sjeldent er en tilstrekkelig løsning. En skal fortsatt gjøre (tradisjonelle) risikoanalyser, og en skal fortsatt generere tall og frekvenser. Men disse, som alle andre analyser, vurderinger, tall og beskrivelser, er kun hjelpemiddel for å nå målet, ikke målet i seg selv. 25

26 Risikoforståelse Tilbake til eksemplet med å kjøre bil: Noen vil trolig finne det nyttig og nødvendig å vite hvor mange ulykker det har vært på denne veien. Noen vil trolig finne det nyttig å vite hvor ofte det har vært ulykker per kjørte kilometer på ulike veistrekninger. - Herunder: Frekvenser for ulykker, frekvenser for dødsulykker. Men vil sjåføren i bilen på bildet finne den informasjonen nyttig (der og da) i hans/hennes videre ferd mot hytta eller hjem til middag? Ville det ha hjulpet deg å vite at sannsynligheten var 1,23 X 10-6 for at du vil omkomme i løpet av denne turen?? 26

27 Risikoforståelse Tilbake til eksemplet med boring: Noen vil trolig finne det nyttig og nødvendig å vite hvor mange utblåsninger eller ulykker det har vært generelt, og på denne innretningen spesielt. Noen vil trolig finne det nyttig å vite hvor ofte det har vært ulykker per operasjon og per år. - Herunder: Frekvenser for ulykker, frekvenser for utblåsninger. Men vil boresjefen ha nytte av denne informasjonen når det oppstår et problem under operasjonen? Hjelper det han/hun å vite at utblåsningsfrekvensen = 3,654 x 10-6? Vil det tallet hjelpe for å planlegge en sikrere brønn eller en sikrere boreoperasjon? 27

28 2. risikovurderinger/analyser Granskingene indikerer at det er behov for å håndtere risiko både forbundet med gjennomføringen av aktiviteter, men også risiko knyttet til de endringene som aktivitetene kan medføre, på en bedre måte Utfordringer knyttet til: - Klargjøring av når (faser) og hvilke risikovurderinger (metoder/analyser) som bør gjennomføres - forankring (involvering i analysene av relevant personell med rett formell kompetanse og kjennskap til anlegg). - formidling av resultatene/anbefalingene/forutsetningene (på hvilke måte og til hvem) - forståelse av innholdet/metode/rekkevidde av analysene (forutsetninger hos mottakere) ex ledere, HMS-fagfolk, faste operatøransatte og nomader

29 Barrierestyring i planleggingsfasen Kontekst Systemdefinisjon, -beskrivelse og antakelser Regelverk, standarder, beste praksis, selskapsspesifikke krav, osv.. Risikovurderinger Identifiser fare- og ulykkessituasjoner (per område, for interne/eksterne fare- og ulykkessituasjoner) Kommunikasjon og konsultasjon Etablere barrierefunksjoner, barriereelementer og tilhørende ytelseskrav (per område og for alle relevante fare- og ulykkessituasjoner) Gjennomfør risikoanalyser og nødvendige sikkerhetsstudier/analyser (Hva kan skje, hvor sannsynlig, hva blir konsekvensene, analyser og sammenlign med design-/ akseptkriterier) Vurder og evaluer risiko, inkludert følsomhet og usikkerhet Etabler Risikobildet Risikohåndtering Behov for/mulighet for ytterligere/mer effektive barrierer/risikoreduserende tiltak? NEI JA Overvåkning og gjennomgåelse Etabler spesifikk barrierestrategi og spesifikke ytelseskrav Dokumenter prosess og resultater fra Risikovurdering og Risikohåndtering i spesifikk barrierestrategi (per område) Spesifisere ytelseskrav i spesifikke ytelsesstandarder Spesifikasjoner/filosofier/rapporter/manualer (DAL spec, beredskapsplaner, etc) GEF 29

30 2. risikovurderinger/analyser Noen bekymringer som vi har: For mye tullete og dårlig arbeid som gjøres - Bidrar ikke med relevant beslutningsstøtte til riktig tid - Ikke samsvar mellom analysenes behov for input, tid til å gjøre ulike beregninger og behov for beslutningsstøtte på ulike tidspunkt (i gjennomføringen av prosjekter) - Forsinkelser (urealistisk bilde av behov vs tid og kapasitet?) - Feil detaljeringsgrad,. - Bruker feil forutsetninger - Mangelfull forståelse av hva en analyserer, og hvorfor en gjør analysene - Ser bort fra andre krav (regelverk, standarder) fordi analysene viser at det ikke er viktig gir ikke utslag 30

31 2. risikovurderinger/analyser Noen flere bekymringer som vi har: I sum så ser vi at næringen, i bekymringsfull stor grad, utfordrer tilnærmingen som det norsk regelverket er basert på, dvs.: - Analyser og forstå risikobildet => identifiser og implementer nødvendige tiltak => bygg og driv anlegg og innretninger på en forsvarlig måte. - Forstå og håndtere usikkerhet og endringer Alle har en rolle i å bidra til at vi kommer tilbake på riktig spor, blant annet ved at ting skjer i riktig rekkefølge 31

32 3. «Definere mer presise og konkrete tiltak på bakgrunn av identifiserte årsaksforhold» Svak sammenheng mellom identifiserte direkte/bakenforliggende årsaker og tiltaksforslag i granskingsrapportene Overvekt av organisatoriske tiltak (79%) sjekk/verifikasjon prosedyrer kompetanse/opplæring/risikoforståelse Entreprenører (design/planlegging)/entreprenøransatte (utførende personell) er i liten grad fanget opp på tiltakssiden En fellesnevner for tiltakene er at de i mange tilfeller er lite konkrete. Dette gjelder spesielt for mindre granskninger hvor tid og ressursbruk er begrenset. Tiltak er vanskelig å operasjonalisere, som for eksempel - ledelsen må ta eierskap til handover-kvaliteten - en må sikre at løsninger som velges i design er egnet for alle faser - en må sikre god erfaringsoverføring - en må ha økt fokus på risiko i forbindelse med rutinejobber

33 3. definere presise og konkrete tiltak Vurdere granskingsgruppens mandat og beslutningsdyktighet til å foreslå relevante tiltak Se på faglig og erfaringsmessig sammensetning av granskingsgruppe - eventuelt gruppe som skal utarbeide mer konkrete tiltak i ettertid Bredere representativitet ved utarbeidelse av tiltak (entreprenører og operatører, ledere med beslutningsmyndighet, folk med kunnskap om det aktuelle prosessanlegget og samtlige anlegg i selskapet) Behov for kompetanse på menneskelige faktorer og design av brukervennlige løsninger Sørge for erfaringsoverføring også til design/engineering/utstyrsleverandører Gjennomføring og evaluering av tiltak Industriforum for erfaringsoverføring operatører/entreprenører/leverandører/engineeringsselskaper

34 4. Læring og erfaringsoverføring må bedres Samme type hendelser eller tilløp gjentar seg uten at dette på tilstrekkelig vis blir kommunisert ut i organisasjonen Årsaksbildet har ikke forandret seg vesentlig de senere årene og dette bekreftes av andre studier, eksempelvis er det også tidligere funnet at et flertall av hendelser kan knyttes opp mot installasjon av flenser og bolter, isolering/blinding og ventiler i feil posisjon Samles inn betydelige mengder erfaringsdata gjennom hendelsesdatabaser, indikatorer og granskinger - Men utfordringer knyttet til: - Kvalitet på innsamlede data - Tolkingsmangfold og ulik forståelse av kategorier - Hvordan disse erfaringsdataene blir anvendt til læringsformål

35 4. læring og erfaringsoverføring Et sentralt mål på læring er om handlingsrepertoar og arbeidsmåtene faktisk endres (eks fjerner risiko ved bedre arbeidsplassutforming/nye arbeidsprosesser) - og at arbeidsmåter ikke bare justeres/forbedres (endrer prosedyrer) Begrenset læring med en-veiskanaler for læring (intranett, infomøter, skriv, e-læring osv) Behov for å utnytte andre læringsarenaer mer strukturerte læringsmetoder for praksisendring krever refleksjon Erfaringsoverføring må inkludere relevante aktører, eksempelvis beslutningsdyktig ledelse, engineering, utførende operatøransatt og entreprenøransatt personell

36 Hva med entreprenørenes rolle? 36