Medisinsk teknologi i Helse Sør-Øst

Transkript

1 Medisinsk teknologi i Helse Sør-Øst Hvordan anskaffe, bruke og ta vare på utstyret og informasjonen som det genererer Utredning i regi av Helse Sør-Øst Sluttrapport, 24. november 2011

2 OM RAPPORTEN Oppdragsgiver for utredningen er Helse Sør-Øst ved SIKT (Sak 86-10). Utredningen har vært gjennomført av en prosjektledergruppe bestående av: Stein Bjørnstad, Deloitte AS, Prosjektleder Ingunn Janbu, Akershus universitetssykehus HF Robert Fredriksen, Vestre Viken HF Øystein Jensen, Oslo universitetssykehus HF André Nygård, Oslo universitetssykehus HF Sverre Granmark, Sykehuset Østfold HF Ole Petter Bergmann, Sørlandet Sykehus HF Yngvar Hette, Sykehuset i Vestfold HF Lene Månsson, Sykehuset Telemark HF Dag Søgaard, Sykehuset Innlandet HF Beathe Harila fra Sunnaas Sykehus har vært løpende involvert i prosjektets arbeid. Kirsti Nyhus fra Deloitte AS har fungert som prosjektstøtte. Oslo, november 2011 Versjon 3.0 Side 2 av 88 Utskriftsdato:

3 ENDRINGSLOGG Versjon Dato Kapittel Endring Produsent Godkjent av Hele Disposisjon samt råutkast for deler KN Na. av rapport Hele Oppdatert alle kapitler IJ, SB, KN Vedlegg Prosessbeskrivelser KN Hele Korreksjon i kapittel 3, og 4, helhetsgjennomgang SB Prosjektgruppen, 13/10 og 14/10 med korreksjoner Hele Oppdateringer i alle kapitler etter første gjennomgang i prosjektgruppen KN Hele Mer statistisk informasjon om utstyret og en revisjon av språk og manglende informasjon. SB Rask gjennomlesing i prosjektgruppen Foreløpig styriingsgruppebehandling Hele Revisjon fra prosjektgruppen KN Hele Språkvask KN Datoer m.v. korrigert før oversendelse til SIKT. Uttalelser lagt ved som vedlegg. SB Styringsgruppen Versjon 3.0 Side 3 av 88 Utskriftsdato:

4 INNHOLDSFORTEGNELSE 1 FORKORTELSER OG DEFINISJONER SAMMENDRAG Avgrensning og definisjon Tilnærmingen Bedre båser løser ikke utfordringen i grensesnittet mellom IKT-MTU men samarbeid kan fungere Utsatte prioriteringer forverrer en kritisk utstyrssituasjon og umuliggjør rasjonell plan vi kan like gjerne ta konsekvensen nå Anskaffelser kan gjerne samordnes bedre med stor ydmykhet for kompleksitet og variasjonsbredde Mange gode løsninger finnes allerede - og læringen skjer på tvers Gevinster og kostnader ved å implementere anbefalt løsning Opprettelse av regionalt forum for MTU og MTT BAKGRUNN Formål Forankring, organisering Formelle krav og konsekvenser for organiseringen Medisinsk-teknisk utstyr og behandlingshjelpemidler i foretaksgruppen Utstyrsvolumer og historiske investeringer MEDISINSK-TEKNISK UTSTYR OG IT UTFORDRINGER OG MULIGHETER Skillet mellom medisinsk-teknisk utstyr og IT er ikke distinkt Arbeidsdeling i en driftssituasjon med sentral datalagring og ett felles nettverk Anbefaling PRIORITERINGSPROSESS OG STRATEGISKE AVVEININGER Aldersprofil for utstyret Prisnivå for medisinsk-teknisk utstyr Antatt investeringsbehov Hvordan strategiske vurderinger rundt MTU og BHM gjøres i dag Gap Anbefalinger Økonomiske og administrative konsekvenser av forslagene ANSKAFFELSESPROSESSEN Kritiske steg i prosessen for anskaffelser Dagens praksis i HSØ Utviklingstrekk Grunnleggende, god og fremragende praksis for anskaffelse av utstyr Leverandørmarked Anbefaling MOTTAK AV MEDISINSK-TEKNISK UTSTYR Kritiske steg i prosessen for mottak Grunnleggende, god og fremragende praksis for mottak av utstyr Nytteverdi av samordning og samarbeid Anbefaling OPPLÆRING PÅ MEDISINSK-TEKNISK UTSTYR Kritiske steg i prosessen for opplæring Dagens praksis i HSØ Utviklingstrekk Grunnleggende, god og fremragende praksis for opplæring Nytteverdi av samordning Versjon 3.0 Side 4 av 88 Utskriftsdato:

5 8.6 Anbefaling BRUK OG DRIFT AV MEDISINSK-TEKNISK UTSTYR Kritiske steg i prosessen for bruk og drift Dagens praksis i HSØ Utviklingstrekk Grunnleggende, god og fremragende praksis for bruk og drift av medisinsk-teknisk utstyr og behandlingshjelpemidler Nytteverdi av samordning Anbefaling VEDLIKEHOLD AV MEDISINSK-TEKNISK UTSTYR Kritiske steg i prosessen for vedlikehold Dagens praksis i HSØ Utviklingstrekk Grunnleggende, god og fremragende praksis for forebyggende vedlikehold Nytteverdi av samordning Anbefaling AVHENDING OG KASSASJON Kritiske steg i prosessen for avhending eller kassasjon Dagens praksis i HSØ Grunnleggende, god og fremragende praksis for avhending og kassasjon Nytteverdi av samordning og samarbeid Anbefaling VEDLEGG Versjon 3.0 Side 5 av 88 Utskriftsdato:

6 1 FORKORTELSER OG DEFINISJONER Ahus HF Akershus universitetssykehus helseforetak Avhending Omdisponering av utrangert utstyr innen egen organisasjon/foretak etter behov Salg/overdragelse av utrangert utstyr innen eget RHF Salg til eksterne av lett omsettelige utrangerte MTU enheter Overdragelse av utrangert utstyr til ideelle organisasjoner Behandlingshjelpemidler (BHM) Behandlingshjelpemidler benyttes for å bedre og opprettholde pasientenes medisinske tilstand og er en del av behandlingskjeden innenfor spesialisthelsetjenesten. Behandlingen skjer ved bruk av utstyret utenfor sykehuset, blant annet i hjemmet til pasienten, på arbeidsplassen eller i skole og barnehage. Behandlingshjelpemidlene eies av helseforetakene og lånes ut til pasientene etter søknad fra legespesialist. COCIR The European Coordination Committee of the Radiological, Electromedical and Healthcare IT Industry DSB Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap Elektromedisinsk utstyr Ethvert medisinsk utstyr, inkludert systemløsninger, beregnet for mennesker eller dyr og som for å fungere er avhengig av en elektrisk energikilde samt nødvendig tilbehør til slikt utstyr. EPJ Elektronisk pasientjournal FIL «Forsyning, innkjøp og logistikk» forum i regi av HSØ FDV system Database for forvaltning, drift og vedlikehold. Registrering av alt MTU med unik identifikator FoU Forskning og utvikling HINAS Helseforetakenes innkjøpsservice AS HSØ RHF Helse Sør-Øst regionalt helseforetak IKT Informasjons- og kommunikasjonsteknologi Kassasjon Forsvarlig og miljømessig destruksjon Medisinsk-teknisk avdeling (MTA) Medisinsk- teknisk avdeling er den betegnelse som tradisjonelt er benyttet i Norge for forvaltningsorganisasjonen for medisinsk teknologi og Medisinsk-teknologiske tjenester (MTT) Medisinsk-teknisk utstyr (MTU) utstyr Begrepet medisinsk-teknologiske tjenester benyttes her til å beskrive summen av serviceytelser, planlegging, prioritering, vedlikehold, anskaffelser, kontroll, forskning og utvikling (FoU), undervisning og skadeetterforskning som en organisasjon yter for å holde utstyrsparken i en sikker og funksjonell tilstand Ethvert medisinsk utstyr, inklusiv in vitro-diagnostisk medisinsk utstyr, inkludert programvare og systemløsninger, beregnet for mennesker til diagnose, overvåkning og/ eller behandling på medisinsk Versjon 3.0 Side 6 av 88 Utskriftsdato:

7 Medisinsk utstyr MTF NKKN OUS HF PV RHF ROS-analyse SAT SHD grunnlag og som for å fungere er avhengig av en energikilde (strøm, lys, gass- eller væsketrykk) samt nødvendig tilbehør til slikt utstyr. Arbeidsfordeling: Arbeidsfordeling- og arbeidsoppgaver lokalt vil variere ut fra lokal kompetanse, organisering og ressurser. Tilbehør: Enhver gjenstand som ikke er et utstyr, men som av produsenten er særskilt beregnet på å brukes sammen med det medisinsk-tekniske utstyret slik at dette kan brukes slik produsenten har ment. Systemløsninger Med systemløsninger forstås medisinsk-teknisk utstyr som virker sammen med IKT produkter/systemer, der tilsiktet anvendelse (jfr. MDD) er diagnose, overvåkning og/ eller behandling av mennesker på medisinsk grunnlag. Kommunikasjonen skjer via nettverk, mellom serversystemer, databaser og/ eller andre lagringsmedia. Ethvert instrument, apparat, utstyr, materiale eller enhver annen gjenstand som brukes alene eller i kombinasjon, herunder den programvare som er nødvendig for at utstyret skal fungere som tiltenkt av produsenten og som er ment å skulle brukes på mennesker med sikte på: diagnostisering, forebygging, overvåkning, behandling eller lindring av sykdom diagnostisering, kontroll, behandling, lindring eller kompensasjon for skade eller handicap, undersøkelse, utskifting eller endring av anatomien eller av en fysiologisk prosess, svangerskapsforebygging og der den ønskede hovedvirkning i eller på menneskekroppen ikke framkalles ved farmakologisk eller immunologisk virkning eller ved å påvirke stoffskiftet, men der slike effekter kan bidra til dets funksjon. Medisinsk-teknisk forening Norsk klassifisering, koding & nomenklatur. Helse- Norges instans for utvikling og distribusjon av kodeverk for medisinsk utstyr, samt tjenester og produkter som naturlig hører inn under dette fagområdet. Oslo universitetssykehus helseforetak Planlagt vedlikehold, omtales også som forebyggende vedlikehold Regionalt helseforetak Risiko- og sikkerhetsanalyse Site Acceptance Test Sosial- og helsedepartementet (som nå har endret navn til Helse- og omsorgsdepartementet (HOD)) Versjon 3.0 Side 7 av 88 Utskriftsdato:

8 SMETT SIHF SIKT SiV HF SSHF STHF SØHF Tilbehør til medisinsk-teknisk utstyr Utrangering VVHF Strategisk forum for medisinsk teknologiske tjenester i Helse Sør Øst Sykehuset Innlandet helseforetak Strategisk IKT-forum Sykehuset i Vestfold helseforetak Sørlandet sykehus helseforetak Sykehuset Telemark helseforetak Sykehuset Østfold helseforetak Enhver gjenstand som ikke er et utstyr, men som av produsenten er særskilt beregnet på å brukes sammen med det medisinsktekniske utstyret slik at dette kan brukes slik produsenten har ment Beslutning om at utstyr som er brukbart skal gå ut fordi det ikke lenger er egnet til sitt opprinnelige formål eller behov ikke lenger er tilstede Vestre Viken helseforetak Versjon 3.0 Side 8 av 88 Utskriftsdato:

9 2 SAMMENDRAG Medisinsk-teknisk utstyr er viktig. Det medisinsk tekniske utstyret (MTU) i sykehusene er av avgjørende betydning for å nå sentrale helsepolitiske mål om større kapasitet, bedre kvalitet og bedre effektivitet i pasientbehandlingen. Mangel på utstyr og foreldet utstyr kan bidra til å begrense sykehusenes behandlingskapasitet og derved legge begrensninger på avviklingen av ventelister. Det berører også pasientsikkerheten. 1 Vi håper arbeidet kan være til nytte i et større løft for å få til rasjonell forvaltning og samhandling, på hvert enkelt helseforetak og i foretaksgruppen som helhet. 2.1 Avgrensning og definisjon Utredningens tema er medisinsk-teknisk utstyr (MTU) det vil si ethvert medisinsk utstyr, herunder in vitro-diagnostisk utstyr og programvare som a) er beregnet for diagnose, overvåkning eller behandling av mennesker på medisinsk grunnlag, og b) som for å fungere er avhengig av en energikilde. Også nødvendig tilbehør til slikt utstyr inngår som MTU dersom tilbehøret er særskilt beregnet på bruk sammen med det medisinsktekniske utstyret for at dette skal fungere slik produsenten har ment. Når informasjon til eller fra MTU skjer via nettverk, mellom serversystemer, databaser eller andre lagringsmedia, er systemløsningen å betrakte som MTU så fremt den tilsiktet anvendelse (jfr. Medical Devices Directive) er diagnose, overvåkning eller behandling av mennesker på medisinsk grunnlag. Utredningen berører også forvaltningen av behandlingshjelpemidler (BHM) i forhold til utstyrets livsløp, uten å gå i dybden på ansvar for BHM, prinsipper for finansiering, pasienters rettigheter eller klinisk forankring. Selv om utredningens tema er vidt, er noen forhold som berører MTU ikke behandlet. Den type lagring og behandling av informasjon som skjer i forkant eller etterkant av behandling og diagnostikk har ikke vært tema for utredningen i alle fall ikke i annen forstand enn at MTU må tilrettelegge for slik informasjonshåndtering. Det har heller ikke vært prosjektets formål å anvise hva slags utstyr klinikere bør bruke, men kun å drøfte hvordan utstyret skal skaffes til veie og forvaltes frem til det en dag blir kassert. 2.2 Tilnærmingen Denne utredningen har en ambisjon om å gjøre det medisinsk-tekniske feltet bedre. Vi har fulgt alle vesentlige prosesser som er nødvendig for å anskaffe, forvalte og avhende/kassere utstyret, og ikke minst hva det kreves å legge til rette for bruken av utstyret og dataene det genererer. Der hvor de grunnleggende forutsetningene for gode prosesser ikke er til stede, har utvalget pekt på anbefalinger. Vi har kartlagt hvor foretaksgruppen står, vurdert om dagens håndtering av MTU løser grunnleggende utfordringer, og skissert en kurs for å løse de mest påfallende problemene innen feltet. Mange av anbefalingene grupperer seg til fire temaer som er behandlet nedenfor: et bedre samarbeid mellom medisin-teknikere og IT-funksjoner; bedre prioriteringsrutiner; mer formålstjenlige anskaffelser, og; et systematisk forbedringsarbeid for å spre god praksis innen faget medisin-teknikk. 1 Riksrevisjonens undersøkelse av medisinsk-teknisk utstyr i sykehus, Dokument nr. 3:6 ( ) Versjon 3.0 Side 9 av 88 Utskriftsdato:

10 2.3 Bedre båser løser ikke utfordringen i grensesnittet mellom IKT-MTU men samarbeid kan fungere Selv med en fremragende IT-infrastruktur og et høyt servicenivå, ville mange utfordringer kun løses i en dialog mellom ansvarlige for nettverket og personer som kjenner alle praktiske forhold rundt utstyret og dets anvendelse. Utvalget foreslår ingen definitorisk grenseoppgang som klart angir hva som skal hvile på IKT og hva som skal hvile på brukere eller medisinsk-teknikere. I noen tilfeller skal infrastrukturen tilpasses utstyret - som når ny funksjonalitet på et utstyr forutsetter ny konfigurering som forutsetter endring i brannmurens oppsett. I andre tilfeller må MTU tilpasses endringer i infrastrukturen, for eksempel krav om mer effektiv viruskontroll eller bedre tilgangskontroll. Det gir ingen mening å si at IKT-funksjonens perspektiv (informasjonssikkerhet) alltid skal ha forrang fremfor medisin-teknikerens perspektiv (pasientsikkerheten). Begge hensyn skal ivaretas. Det bør etter utvalgets mening skje i en driftsmøtestruktur. Utvalget har kun hatt representasjon fra medisinsk-tekniske avdelinger, ikke fra ITfunksjoner, og det er derfor unaturlig å fremme sterke synspunkter om hvordan ITfunksjonene bør organiseres. Fra utvalgets ståsted virker det naturlig at ITtjenesteleverandører bør speile sine kunders organisering. Hvis misnøyen med samarbeidsformene i det medisinsk-tekniske miljøet i dag er sterkere enn tidligere, kan det skyldes fraværet av en dialog, og fraværet av en dialog er dels en konsekvens av at det på IT-siden ikke er noen å ha en dialog med. Utvalget har tillatt seg å fremme noen forslag som er ment å bøte på denne situasjonen. Hvilke løsninger som etter hvert vokser frem er mindre viktig enn at noen kan holdes til ansvar for at det blir diskusjon om en løsning. 2.4 Utsatte prioriteringer forverrer en kritisk utstyrssituasjon og umuliggjør rasjonell plan vi kan like gjerne ta konsekvensen nå År 2009 var ikke godt ut fra perspektivet til en person som er interessert i utstyrets kvalitet og driftssikkerhet på sikt. Året 2010 var verre. Første halvdel av 2011 ga ingen bedring. Foretakene setter ikke av tilstrekkelig midler til å stoppe den gradvise forringelsen av en utstyrspark som i snitt er 9,2 år gammel. I løpet av en periode på 52 uker i 2010 økte den gjennomsnittlige alderen på utstyret med 23 uker. Man kan diskutere hvor den eksakte smerteterskelen går, men dagens investeringstakt står ikke i forhold til det som vil være normalt etter normene i avskrivningsreglene til SHD eller forutsetningene i internasjonale benchmarkingundersøkelser (COCIR). Viktigere er det kanskje at klinikere i Helse Sør-Øst nå rangerer utstyrets alder og driftssikkerhet som en meget presserende utfordring. 2 Utvalget har derfor anbefalt at foretakene skal forklare når og hvordan utstyr anskaffet på 1990-tallet eller tidligere kan byttes ut eller hvorfor det ikke trenger utskiftning. Utvalget har videre foreslått en mild budsjettbeskrankning et pålegg om at foretakene over en treårsperiode skal begrense forringelsen av utstyr til et omfang som ikke 2 Sammen med denne utredningen er det foretatt en spørreundersøkelse til klinikere som understreker alvorsgraden i utstyrssituasjonen på mange avdelinger. Responsen på undersøkelsen ligger i Vedlegg 3. Versjon 3.0 Side 10 av 88 Utskriftsdato:

11 umuliggjør rasjonell prosess. År for år bør foretakene ha frihet til å prioritere. Utfordringen med utrangert utstyr blir imidlertid ikke borte ved at den utsettes. Prosjektet har påvist hvordan en serie uheldige mekanismer trer i kraft i situasjoner der det ikke finnes mulighet for å få gjennomslag for investeringer i nødvendig MTU. Mange avdelinger havner i en force majeure situasjon der beslutninger tas ad hoc, uten god prosess og med dekning fra ulike kilder. Slike anskaffelsesprosesser undergraver mulightene til å ta ut ulike gevinster fra samordning av anskaffelse og standardiseringsarbeid. Dessuten skaper det en betydelig frustrasjon blant klinikere som tvinges til å fravike god prosess og sykehuspolicy. Viktigst er det imidlertid at klinikere går glipp av gevinster og øker risikoen for hendelser som skader pasient. 2.5 Anskaffelser kan gjerne samordnes bedre med stor ydmykhet for kompleksitet og variasjonsbredde Mange store og sammensatte virksomheter samordner sine anskaffelser for å oppnå rabatter eller skalafordeler i selve anskaffelsessprosessen. Slik samordning kan også gi foretakene en sterkere stemme i standardiseringsdiskusjoner og unngå at leverandører får gjennomslag for proprietære løsninger som i neste omgang reduserer mulighetene for integrasjon med journalsystemer, overvåkningsløsninger eller annet utstyr. Prosjektet har brukt noe plass på å gi velmente råd og føringer til den som får ansvaret for å gjennomføre samordnede anskaffelser. Disse rådene bygger på en serie erfaringer som ikke alltid har vært gode. Variasjonsbredden innen feltet er svært stor med over 3000 ulike kategorier utstyr. Selv ikke innenfor disse kategoriene er alle løsninger gjensidig utbyttbare. Noe utstyr lar seg integrere med dagens utstyrspark, andre løsninger blir stående på siden. I en bestreben på å standardisere på tvers av foretaksgruppen, kan man overse at den viktigste standardiseringen består i målrettede kjøp for å sørge for at avdelinger eller helseforetak kan ende opp med samme type infusjonspumpe, dialyseapparat eller hva det skulle være. Ofte er det slik at bare en flåteutskifting eller en rammeavtale med varighet langt ut over dagens avtaleperiode, er tilstrekkelig til at innkjøperens stordriftgevinst også medfører en standardiseringsgevinst. Dessuten anskaffelse av MTU er ofte et innkjøp på vegne av meget anvanserte brukere med velbegrunnede behov men det er forskjell på å skaffe oksygen til et anestesiapparat og selve anestesiapparatet til legen. 2.6 Mange gode løsninger finnes allerede - og læringen skjer på tvers På en rekke ulike områder har denne utredningen kartlagt og pekt på gode lokale løsninger som fortjener videre utbredelse. Slike forbedringer finner man på alle steg i utstyrets livsløp. Noen har forbilledlige løsninger for å involvere avdelinger i investeringsbeslutninger Noen har nettbutikk for brukere av forbruksmateriell til behandlingshjelpemidler Noen klarer å trekke på Pasientreiser for uttransport og NAV for inntransport av behandlingshjelpemidler Noen har funnet frem til integrasjonsløsninger som gjør det mulig med multimedial lagring og tolking av bilder fra ulike utstyrskategorier og produsenter i samme grensesnitt, og med kobling til EPJ Versjon 3.0 Side 11 av 88 Utskriftsdato:

12 På andre områder som mottakskontroll, opplæring, brukerstøtte, vedlikehold og kassasjon fungerer de kartlagte prossessene godt. Prosessene kan likevel forbedres uten at det nødvendigvis forutsetter mye mer enn kontinuerlig samhandling. 2.7 Gevinster og kostnader ved å implementere anbefalt løsning Kravene til prioriteringsprosesser og avsetning av driftsmidler har konsekvenser som er tallfestet i kapittel 5. De øvrige forslagene har begrenede økonomiske konsekvenser, selv om belastnigen med en omstilling eller en investering ikke bør undervurderes. Forslagene berører ulike gevinstområder: rene økonomiske gevinster gjennom samording og standardisering, men også gevinster knyttet til behandlingskvalitet, informasjonssikkerhet og administrativ oversikt. Viktigst er likevel at forslagene uten unntak vil ha en gunstig effekt for pasientsikkerheten. 2.8 Opprettelse av regionalt forum for MTU og MTT Mandatet for utredningen uttrykker på mange måter behovet for en overordnet regional strategi for området MTU og MTT. Denne utredningen anbefaler at det opprettes et regionalt strategisk forum for MTU på lik linje med SIKT og FIL. Det bør være samarbeid mellom disse tre fora, men fordi IKT og anskaffelse bare er to av viktige områder i forbindelse med MTU er det sannsynligvis ikke hensiktsmessig å forene disse fora. Versjon 3.0 Side 12 av 88 Utskriftsdato:

13 3 BAKGRUNN Prosjektet er å anse som en første fase i et forbedringsarbeid på området, der det langsiktige formålet er å etablere god styring og en optimal rolle- /ansvar- / oppgavedeling for fagområdet medisinsk-teknisk utstyr. Prosjektet skal utarbeide et grunnlag for, og gi en anbefaling om videre arbeid med medisinsk-teknisk utstyr i regionen, men skal ikke gjennomføre eller beslutte planer eller anbefalinger. 3.1 Formål 3 Hensikten med en felles utredning om medisinsk-teknisk utstyr (MTU) er å få kartlagt og dokumentert nåsituasjonen, utviklingstrekk og få beskrevet et målbilde og retningsgivende tiltak for MTU-området, slik at beslutninger om og utviklingen av området kan baseres på best mulig grunnlag. Dette vil bidra til måloppnåelse i henhold til Strategisk utviklingsplan , samt bidra til oppfyllelse av myndighetskrav. Resultatet av prosjektet skal gi et grunnlag for det regionale helseforetaket for å fastsette realistiske og tilstrekkelige krav til helseforetakene, få oversikt over totale investeringer i medisinsk-teknisk utstyr og behandlingshjelpemidler (BHM), og å kunne planlegge finansiering av medisinsk-teknisk utstyr og behandlingshjelpemidler i henhold til det totale økonomiske handlingsrom i foretaksgruppen sett opp mot andre investeringsbehov i større grad enn i dag. Utredningen skal peke på hvilke føringer helseforetakene skal forholde seg til for medisinsk-teknisk utstyr. Utredningen skal bidra til at det på lang sikt etableres et helhetlig og korrekt grunnlag for investeringer og for best mulig utnyttelse av ressursene innen regionen, gjennom etablering av en god og dokumentert oversikt over nåsituasjonen, samt anbefaling om videre tiltak på området i forhold til organisering og forvaltning av medisin-teknisk utstyr, inkludert behandlingshjelpemidler og grensesnittet til informasjons- og kommunikasjonsteknologi (IKT). For brukerne av medisinsk-teknisk utstyr og behandlingshjelpemidler og for pasientene er det en målsetning at kvaliteten på utstyret forbedres og at opplæring i anvendelse av utstyret er tilstrekkelig. Prosjektet skal på overordnet nivå definere og beskrive integrasjonspunkter, eksisterende, mulige og ønskelige mellom medisinsk-teknisk utstyr og IKT, og vurdere eventuelle problemstillinger som dukker opp knyttet til etablering av fellestjenester IKT i Sykehuspartner. Det skal foreligge en vurdering av implikasjoner av aktuell og fremtidig konvergens mellom IKT og medisinsk-teknisk utstyr, herunder vurdering av evt. behov for etablering av felles krav og grensesnitt mot elektronisk pasientjournal (EPJ). Det er en målsetning å utrede behovet for og effekter ved samhandling på tvers av helseforetakene, samt beskrive muligheter og eventuelle fordeler/gevinster ved større grad av samordning av anskaffelser enn det som er tilfellet i dag, herunder fordeling av drift av enheter som har ansvar for behandlingshjelpemidler. Det skal bl.a. vurderes om dette vil gi større forutsigbarhet og større mulighet for å budsjettere for tilstrekkelig investering og vedlikehold. Tiltaksalternativer for påviste hovedutfordringer skal diskuteres og det skal foreligge et klart forslag til videre arbeid innenfor området, med prioriterte tiltak. Det skal påvises problemområder og anbefales tiltak for forbedring og effektivisering av anvendelse og utnyttelse av medisinsk-teknisk utstyr (MTU) og medisinsk- tekniske 3 Formålet som beskrevet i mandatet - SIKT (Sak 86-10). Versjon 3.0 Side 13 av 88 Utskriftsdato:

14 tjenester, herunder videre arbeid med styringssystem (monitorering av utstyrsparken mht. alder og kvalitet, rutiner og prosedyrer, krav til kvalitetskontroll og organisasjonsstruktur m.m.). Overordnet resultatmål og effektmål er presentert i Vedlegg Forankring, organisering Prosjektet er forankret i Strategisk utviklingsplan , der grad av måloppnåelse vil påvirkes av måten medisinsk-teknisk utstyr håndteres på. For å sikre prosjektets forankring og forståelse i foretakene ble det etablert en arbeidsgruppe hvor alle foretak med medisinsk-teknisk avdeling ble bedt om å stille med representanter til prosjektets arbeidsgruppe. Samtlige foretak meldte inn avdelingssjef for sin medisin-tekniske avdeling eller virksomhetsområde som deltaker i arbeidsgruppen. Arbeidsgruppens deltakere har årelang erfaring med medisinsk-teknisk utstyr, og har ansvaret for bortimot halvparten av alt medisinsk-teknisk utstyr som benyttes i helseforetakene i Norge. Flere av deltakerne i arbeidsgruppen har erfaring med medisinsk-teknisk utstyr både på sykehus og som leverandørrepresentanter. Figur 1 Organisering av prosjekt Versjon 3.0 Side 14 av 88 Utskriftsdato:

15 Det har vært avholdt ni heldagsmøter og syv telefonmøter av en times varighet i prosjektgruppen. I møtene har man blant annet gjennomført detaljerte prosessgjennomganger av alle områder innenfor forvaltning og håndtering av medisinskteknisk utstyr. I prosjektet har man videre samlet inn data fra forvaltningsdatabasene til alle helseforetak i Helse Sør-Øst, og utarbeidet en felles utstyrsliste med detaljert informasjon om utstyrssituasjonen per mai Prosjektgruppen har hatt sin egen interne nettside for deling av dokumentasjon, sakspapirer, referater osv. 5 Nettstedet har kun vært tilgjengelig for inviterte medlemmer. Prosjektgruppen innhentet kompetanse vedrørende jus, sikkerhet (pasientsikkerhet og informasjonssikkerhet), IKT og leverandørmarkedet gjennom egne møter med Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB), Sykehuspartner og representanter for Leverandører for helse-norge (LFH). Brukerperspektivet ble ivaretatt gjennom en spørreundersøkelse blant klinikere som bruker medisinsk-teknisk utstyr og/eller som tar avgjørelse om hjemmebehandling med behandlingshjelpemidler for pasienten. Formålet med undersøkelsen var å få bedre oversikt over fagområdets utfordringer herunder prosedyrer for anskaffelse, opplæring, brukerstøtte, vedlikehold og bruk av informasjon fra medisinsk-teknisk utstyr. Mottakeren av spørreundersøkelsen kunne svare selv eller videresende den til en eller flere medarbeidere med en grad av oversikt over utfordringer og muligheter knyttet til medisinsk-teknisk utstyr og behandlingshjelpemidler. Det ble sendt ut 394 e-post invitasjoner til å delta på spørreundersøkelsen. Totalt antall responser var 317, generert fra 174 unike respondenter. Et sammendrag av svarene ligger som vedlegg til denne rapporten. 3.3 Formelle krav og konsekvenser for organiseringen En håndfull lover og forskrifter legger føringer for hvordan forvaltning av MTU og behandlingshjelpemidler kan organiseres. Vedlegg 2 gir en detaljert gjennomgang av de mest relevante. De tre sterkeste føringene kommer gjennom Forskrift om bruk og vedlikehold av elektromedisinsk utstyr gir klinisk linjeorganisasjon ansvar for opplæring og kursing i MTU og har følgelig føringer for hvordan opplæring kan organiseres. Tilsvarende forskriftsgrunnlag er uvanlig i andre land. Forskriften spesifiserer en rekke forhold, blant annet krav til å holde oversikt over utstyrsparken. Forskrift om offentlige anskaffelser (etter Lov om offentlige anskaffelser) legger føringer til fordel for konkurranseutsetting og likebehandling. Det er vanlig å tolke regelverket på måter som gjør det vanskelig å ha langsiktige leverandørforhold eller gjenanskaffe utstyr av samme type for å beholde en standardisert utstyrspark. Forskrift om kvalifikasjon av elektrofagfolk (etter el-tilsynsloven) foreskriver at autorisasjon er nødvendig for å drive kontroll og vedlikehold av utstyret og legger føringer på hva slags personell som må være tilgjengelig for forvaltning av utstyr. 4 Databasen inneholder informasjon om hvert enkelt utstyr som er registrert som aktivt i foretakenes FDVer, til sammen nesten enheter. For disse finnes informasjon om alder, merke, leverandør, fabrikant, serviceleverandør, anskaffelseskostnad, plassering (hvem som «eier utstyret) type og kategori. Informasjonen er hentet direkte fra foretakene og er deretter «vasket» for å forsikre at behandlingen av merverdi er gjort på samme måte. Informasjonen er deretter kodet for å kunne gi mer aggregert informasjon om hva slags avdelinger som benytter utstyret og hva slags utstyr som er i bruk. 5 Versjon 3.0 Side 15 av 88 Utskriftsdato:

16 Medisinsk teknologi berøres av en lang rekke andre forskrifter og lover med ulikt fokus og siktemål, herunder helseregisterloven, lov om spesialisthelsetjenesten, lov om medisinsk utstyr og internkontrollforskriften. 3.4 Medisinsk-teknisk utstyr og behandlingshjelpemidler i foretaksgruppen Begrepet medisinsk-tekniske tjenester (MTT) beskriver summen av serviceytelser, vedlikehold, anskaffelser, kontroll, utvikling, FoU, undervisning og skadeetterforskning som en organisasjon yter for å holde utstyrsparken i en sikker og funksjonell tilstand. Forvaltningsorganisasjonen for medisinsk teknologi og utstyr betegnes i Norge tradisjonelt som medisinsk-teknisk avdeling (MTA). Medisinsk-teknisk avdelings tjenesteområder deles opp i en «livsløpslogikk». Innen fagfeltet er det vanlig å snakke om ulike tjenesteområder. Strukturen i denne rapporten, fra kapittel 5 til kapittel 11 gjenspeiler denne logikken. Innenfor hvert tjenesteområde har prosjektet sett på dagens arbeidsprosesser og gjort en evaluering av følgende: Om strategi og operasjonelle rutiner som bidrar til at tjenesten fungerer godt og effektivt Hvilke typer kompetanse som bør involveres for å løse tjenesten på en hensiktsmessig måte Hvordan sikre at tjenesten løses på en god måte for brukerne av medisinsk-teknisk utstyr (klinikere) og behandlingshjelpemidler (pasienter), samt hvordan få det beste ut av leverandørene Hvordan ivareta pasientsikkerhet og regeletterlevelse Hva er hensiktsmessig grensesnitt mot IKT og journalsystem Hvordan sikre praktisk håndtering av oppgavene ved foretakene i Helse Sør-Øst Figur 2 Tjenesteområder for medisinsk-teknisk utstyr og behandlingshjelpemidler Dagens organisering av MTU-forvaltningen Alle helseforetak i HSØ har i dag lagt forvaltningen av medisinsk-teknisk utstyr til en egen medisinsk-teknisk avdeling (på OUS kalt virksomhetsområde). Det er vanlig å fordele ressurser til hvert driftssted i ordinær arbeidstid og ha en grad av beredskap utenom ordinær arbeidstid. Mer enn 250 mennesker bidrar til å anskaffe, installere, drifte og vedlikeholde medisinsk-teknisk utstyr på foretakene og hjemme hos pasienter (behandlingshjelpemidler). Versjon 3.0 Side 16 av 88 Utskriftsdato:

17 Tabell 1 Dagens organisering for forvaltning av medisinsk-teknisk utstyr OUS Ahus SØHF Driftssteder (lokasjoner med somatikk i noe omfang) 4: Gaustad (Rikshospitalet), Kirkeveien (Ullevål) Montebello (Radiumhospitalet) og Aker 3: Stensby, Ski, men i hovedsak Lørenskog 5: Fredrikstad, Moss, Sarpsborg, Halden og Askim SIHF 6: Stort område - 49 kommuner 42 virksomheter. Hovedtyngde i Lillehammer, Gjøvik, Elverum, Hamar, Kongsvinger og Tynset SiVHF 3 driftssteder Tønsberg, Larvik og Stavern. STHF SSHF Vestre Viken 5: Skien, Porsgrunn, Rjukan, Notodden, Kragerø (Nordagutu) 3: Arendal, Kristiansand og Flekkefjord 4: Drammen, Kongsberg, Bærum og Ringerike (pluss Hallingdal Sjukestugu) Tilstedeværelse på driftssteder Alle Lørenskog og Ski Utbredelse av hjemmevakt Ja for Ullevål og Rikshospitalet, til sammen 250 tilkallinger på årsbasis Ja Årsverk i medisinsk teknisk avdeling 6 97 ansatte, 93 årsverk 27 ansatte Kun Fredrikstad (Moss tre dager per uke) - tilkalling til de øvrige Ja 19,3 årsverk Alle Ja 36,3 årsverk Tønsberg og Larvik med representasjon på øvrige Skien, Kragerø, Notodden og Rjukan Ved alle driftssteder Ved alle driftssteder unntatt Hallingdal Sjukestugu Beredskap, men ikke hjemmevakt Beredskap, men ikke hjemmevakt Hjemmevakt for kritisk utstyr, ikke Arendal For Drammen 14,4 årsverk 12,5 årsverk 26 årsverk 27 ansatte (ikke årsverk) Arbeidsoppgavene er ganske sammenfallende fra MTA til MTA. Det er noe ulikt i hvor stor grad foretakene trekker på MTA som et kompetansesenter for anskaffelse med STHF, OUS og SSHF som eksempler på avdelinger der MTA involveres i høy grad. Den mest vanlige organiseringen og den som medisin-teknikere er mest bekvem med er å 6 Bemerk at i vanlig kategoriseringer (eksempel Resept 2006) telles medisin- teknikere sammen med medisinske servicefunksjoner, definert som en medisinsk støttefunksjon Versjon 3.0 Side 17 av 88 Utskriftsdato:

18 legge medisinsk teknisk avdeling sammen med medisinske støttefunksjoner som laboratorium og røntgen. I den grad Helse Sør-Øst har noen praksis, er dette å nevne medisinsk-teknikk blant medisinske støttefunksjoner. 7 Tabell 2 Medisinsk-teknisk avdelings tilknytning Tema Tilknytning (divisjon/ klinikk) Spesielle arbeidsoppgaver OUS Oslo sykehusservice - dvs. i hovedsak ikke-medisinsk service Utstrakt forskningsvirksomhet (7 årsverk) og noe bistand til etterforskning; håndterer anskaffelse av MTU (12 personer). Av øvrige er 50 personer knyttet til service og 10 personer knyttet til brukerstøtte Ahus Medisinsk service (m. IKT, lab, etc.) SØHF Medisinsk service Skal bygge nytt sykehus - MTU i Sterilsentral inngår under MTA SIHF Medisinsk service SiVHF Service divisjon (ikkemedisinsk service) STHF Serviceklinikk (i hovedsak ikkemedisinske funksjoner) Regionsfunksjon i plastikk-kirurgi, arbeidsmedisin og assistert befruktning SSHF Vestre Viken Driftsenheten (ikke-medisinsk service) Klinikkdirektør - Klinikk for intern service - definert som en medisinsk støtte funksjon Investeringer: gjør behovsvurderinger selv, samt alt av innkjøp og anskaffelser. 3.5 Utstyrsvolumer og historiske investeringer Samtlige foretak i Helse Sør-Øst har databaser for forvaltning, drift og vedlikehold av MTU. Fordi informasjonen benyttes i det daglige, for eksempel i forbindelse med vedlikehold, er datakvaliteten gjennomgående god. Denne utredningen baserer seg på et uttrekk fra disse databasene. Tabellen nedenfor gjengir antall utstyrsenheter på foretakene. Ulik praksis for kassasjon og variasjon i om utstyr som fungerer registreres inn som ett system, eller om hver komponent registreres for seg kan påvirke tallgrunnlaget. Selv om det benyttes en del skjønn, har vi ingen grunn til å tro at det er systematiske variasjoner mellom foretakene i hvordan dette håndteres. Mengden utstyr er så stort at tilfeldige variasjoner utligner hverandre. 8 7 Slik er kategoriseringen i Resept 2006, et strategiarbeid i regi av Helse Sør der det blant annet skilles mellom ikke-medisinsk støtte og medisinsk støtte. Det siste området ble ansett som så integrert i tjenesteproduksjonen at det ikke ble vurdert blant mulige oppgaver for en felles tjenesteleverandør. 8 Enkelte driftssteder som OUS Ullevål og VV Ringerike har påfallende få registreringer, trolig som en følge av at systemisk utstyr kun registreres som system. Det er forskjellig praksis vedr. hva som håndteres av de ulike MTAene, noe som gjør seg gjeldende i ulike innhold i databasene. Noen har registrert skylleroms- og vaskeutstyr, mens andre ikke har det. Oversiktene er derfor ikke direkte sammenliknbare. På bakgrunn av dette, samt at data er tatt ut som et øyeblikksbilde av levende databaser må analysene ses i denne sammenheng. Versjon 3.0 Side 18 av 88 Utskriftsdato:

19 Tabell 3 Antall enheter BHM og MTU i bruk på foretak per mai 2011 BHM MTU Totalt AHUS OUS SIHF SiV SSHF STHF SØHF VVHF Totalt Alt utstyr registreres inn i databaser med informasjon om blant annet anskaffelseskostnad. Tabellen under viser verdien av utstyret uttrykt gjennom den historiske anskaffelseskostnaden. Tallene er i noen tilfeller korrigert for å fjerne merverdiavgift (som påløper for alt MTU og BHM). 9 9 Noen steder er det i ettertid umulig å avgjøre om utstyr ble registrert inn med eller uten merverdiavgift. For BHM på OUS kan det være at anskaffelseskostnaden viser verdi inklusiv merverdiavgift. Versjon 3.0 Side 19 av 88 Utskriftsdato:

20 Tabell 4 Verdi av BHM og MTU uttrykt gjennom historisk anskaffelseskostnad BHM MTU Totalt AHUS OUS SIHF SiV SSHF STHF SØHF VVHF Totalt Ved å se på den gjennomsnittlige anskaffelseskostnaden, får vi en enkel kvalitetssjekk av registreringsrutinene. Tabellen under viser hva gjennomsnittlig historisk anskaffelseskostnad har vært på foretakene (eksklusiv mva). To foretak skiller seg ut med 20 prosent lavere gjennomsnittlig anskaffelseskostnad enn de øvrige: Sykehuset Innlandet HF og Sykehuset Telemark, kanskje på grunn av merverdiavgiftsproblematikk. 10 For de øvrige er den gjennomsnittlige historiske anskaffelseskostnaden så å si identisk med andre ord er det grunn til å tro at informasjon registreres inn i databasene på en noenlunde lik måte fra foretak til foretak. Tabell 5 Gjennomsnittlig historisk anskaffelseskostnad (eksklusive merverdiavgift) BHM MTU AHUS OUS SIHF SiV SSHF STHF SØHF VVHF Snitt Utstyrets utnyttelsesgrad Ved å holde omfanget av utstyrsparken opp mot overordnede tall for aktivitet, er det mulig å gjøre enkle og omtrentlige kontroller av om utstyrsparken på noe foretak er dimensjonert vesentlig forskjellig foretakene i mellom. Utgangspunktet for sammenligningen er aktivitetstall slik de hentes fra Samdata. 10 Per 2011, registreres nytt utstyr inn i FDV på disse to sykehusene inklusiv merverdiavgift. Dermed er alle historiske anskaffelser opp til 40 år tilbake i tid korrigert for å fjerne datidens merverdisats. Hvis praksis tidligere har vært å registrere utstyrets verdi uten merverdiavgift, blir resultatet en kunstig lav verdsettelse. Versjon 3.0 Side 20 av 88 Utskriftsdato:

21 Tabell 6 Aktivitet i somatisk sektor 11 Tema Befolkning/ Opptaksområde i 2011 Sykehusopphold 2010 døgnopphold Årsverk i somatisk virksomhet 2010 DRG-poeng 2010 OUS / * Ahus SØHF SIHF SiVHF STHF SSHF Vestre Viken * Har nasjonale funksjoner, regionfunksjoner for og lokalsykehus-funksjoner for Tabellen under gir en enkel oversikt over MTU-investeringer (akkumulert historisk anskaffelseskostnad eksklusiv merverdiavgift) holdt opp mot dagens aktivitetsnivå. Vi ser at det står i underkant av kroner i MTU-investeringer bak hvert årsverk i somatisk sektor. Ahus har høye akkumulerte investeringer sammenlignet med aktivitetsnivået i 2010, men ikke nødvendigvis sammenlignet med 2011 da betydelige pasientgrupper ble overført. Hvert normalopphold (ett DRG poeng) krever tilsynelatende noe høyere investeringer på OUS og på Sørlandet Sykehus, men dette er foretak som tilbyr utstyrsintensiv stråleterapibehandling. For Sykehuset Innlandet og Sykehuset Telemark, kan merverdiavgift bidra til å vri tallgrunnlaget (den reelle investeringen bak hvert årsverk eller normalopphold kan være høyere enn tabellen gir inntrykk av). OUS har en serie funksjoner som gjør sammenligning vanskelig. Slik sett gir ikke sammenligningen grunnlag for å si at noe sykehus har en påfallende god eller dårlig ressursutnyttelse. Tabell 7 Oversikt over MTU-investeringer (eksklusive merverdiavgift) Akkumulerte investeringer per årsverk Akkumulerte MTU investeringer per døgnopphold 2010 Akkumulerte MTU investeringer per DRG poeng 2010 AHUS OUS SIHF SiV SSHF STHF SØHF VVHF Snitt NB: Opptaksområdet er spesifisert som i 2011, aktivitet er basert på 2010-tall (Samdata Somatikk 2010). Fra 2010 til 2011 ble betydelige pasientgrupper overført fra OUS til henholdsvis Vestre Viken HF og Akershus universitetssykehus HF. Versjon 3.0 Side 21 av 88 Utskriftsdato:

22 3.5.2 Budsjett og regnskap for medisinsk-teknisk avdeling (virksomhetsområde) Tabellen under angir hva slags kostnader som inngår i forvaltningen av medisinskteknisk utstyr og behandlingshjelpemidler. Det bør bemerkes at kostnadene innenfor dette feltet stor utstrekning er påvirket av tjenestekjøp for å håndtere periodisk vedlikehold og reparasjoner. Slike kostnader utgjør gjerne 2/3 av kostnadene. Lønn er en vesentlig mindre kostnadspost enn for helseforetakene som helhet. Kostnader til kjøp av service- og vedlikeholdsavtaler varierer mellom foretakene pga. lokalisering, kompetanse osv. Tabell 8 Budsjett 2011 og regnskap 2010 Tema Regnskap MTA 2010 (MTU) Budsjett MTA 2011 Regnskap BHM 2010 Budsjett BHM 2011 Kommentar budsjett OUS 141 mill 134 mill 41,3 mill 28,6 mill Ca 2/3 av MTU budsjett er vedlikehold; BHM budsjettet har 20 mill satt av til forbruksvarer Ahus 23,3 mill 44 mill 35,8 mill 44 mill MTU hadde lave utgifter på vedlikehold pga garantier knyttet til utstyr til nye Ahus SØHF 19,6 mill 20,4 mill 32 mill 33 mill SIHF 83 mill (MTA + BHM) 85 mill (MTA + BHM) SiV 17,7 mill 18,0 mill 19,4 mill 21,8 mill STHF 24,8 mill 24,5 mill 15,5 mil ca. 17 mil BHM budsjett har drift og vedlikehold, inklusiv insulin (forbruksvare) SSHF 30 mill 33 mill 30 mill 33 mill Vestre Viken Kapittel 6 gir en mer utdypende redegjørelse for hvordan nytt utstyr finansieres. Overføring av pasientgrunnlaget forklarer endringen i OUS fra 2010 til 2011, og økning BHM-budsjett på Ahus Forvaltning av behandlingshjelpemidler Tabellen under angir nøkkelinformasjon knyttet til forvaltning av behandlingshjelpemidler på helseforetakene. Versjon 3.0 Side 22 av 88 Utskriftsdato:

23 Tabell 9 Behandlingshjelpemidler Tema Ansatte BHM Kompetanseprofil BHM OUS 13 Ingeniører, sykepleiere og konsulenter Ahus 12 Saksbehandlere, ingeniør på service SØHF 7,7 Serviceingeniør og teknikere SIHF 8 Teknikere og konsulenter SiVHF 4,4 Pleiere, trekker på MTA for ingeniører STHF 3,5 Sykepleiere pluss en ingeniør SSHF 2,3 7,8 Vestre Viken Sykepleiere og teknikere (en ingeniør) 10 Sykepleiere og teknikere på BHM Antall BHM enheter Antall BHM pasienter Elektronisk og papir Logistikk / uttransport av BHM Nettbutikk, pasienter henter, Posten og egen sjåfør Elektronisk Posten i stor utstrekning, transportfirma og leverandører Elektronisk og papir Elektronisk og papir Elektronisk og papir (2010) 3117 (2011) Elektronisk og papir Elektronisk og papir (2010) 9425 (2011) Elektronisk og papir Egne sjåfører firma for oksygentransport Samarbeid med pasientreiser for uttransport og med NAV (hjelpemidler for inntransport) i tillegg post og egen bil Egen sjåfør STHF transporterer oksygen i Vestfold BHM har overført budsjettmidler for tre sjåfører for distribusjon av bl.a. oksygen i tillegg 2 biler for annet utstyr Sjåfører for utkjøring av forbruksmate riell BHM søknadsbehandling Investeringsbudsjett BHM Fra investerings budsjett Håndteres fra driftsbudsjett Håndteres fra driftsbudsjett Håndteres fra driftsbudsjett Håndteres fra driftsbudsjett Håndteres fra driftsbudsjett Håndteres fra driftsbudsjett 15 mill i 2011 grunnet overtagelse fra Asker og Bærum som falt innunder Ullevål 12 Foretakene har ulike «vaskerutiner» for å håndtere dødsfall og endringer. Tallgrunnlaget er dermed ikke helt sammenlignbart, selv om det også forekommer reell variasjon i bruken av BHM. Versjon 3.0 Side 23 av 88 Utskriftsdato:

24 3.5.4 Systemstøtte for forvaltning, drift og vedlikehold (FDV system) De fleste helseforetak bruker en applikasjon kalt Merida for å holde oversikt over utstyr. Av historiske årsaker er det noe ulikt om informasjonen forvaltes i en eller flere databaser. Tabell 10 FDV system Tema Database for Kommentar forvaltning, drift og vedlikehold OUS Merida BHM i egen FDV. Merida databaser - separat for hvert sykehus Ahus Merida Adskilte databaser for BMH og MTU SØHF Medusa (MTU); QA-MAP for BHM - jobber med å integrere Medusa QA-MAP (BHM) SIHF Plania MTA Separat BHM database SiVHF Merida Separat database for BHM STHF Merida Separate databaser for BHM og MTU SSHF Merida Felles database for MTU og BHM - plasseringsfeltet kan brukes til å skille mellom BHM og MTU Vestre Viken Merida 5 databaser - frittstående for hvert sykehus og egen for BHM Oversikt over større kategorier utstyr og brukere av utstyret er beskrevet i Vedlegg 7. Versjon 3.0 Side 24 av 88 Utskriftsdato:

25 4 MEDISINSK-TEKNISK UTSTYR OG IT UTFORDRINGER OG MULIGHETER Medisinsk-tekniske avdelinger og IT-avdelinger snakker ulikt språk. Begge fortjener å bli tatt alvorlig. For MTA er det avgjørende at informasjon flyter fra sensorer, utstyr og applikasjoner via lokale og sentrale databaser til printere, arbeidsstasjoner og journalsystemer. Hvis denne informasjonsflyten hindres, kan det utgjøre en risiko for pasientsikkerheten. I sjeldne tilfeller kan den informasjonsflyten som er nødvendig i pasientsikkerhetsøyemed utgjøre en risiko for informasjonssikkerhet. Dette fordi den frie informasjonsflyten kan gjøre at nettverk går i loop, at virus kommer til i sentrale systemer, at informasjon slettes eller at sensitiv informasjon gjøres tilgjengelig for personer som ikke har behov for slik informasjon. Dette kapittelet kartegger innledningsvis omfanget av utfordringen. Vi ser på det som svenskene har kalt medicintekniska informationsdatasystem (MIDS) og som står bak hovedtyngden av de dataene som et sykehus genererer. Deretter pekes det på områder som i dag håndteres på en lite tilfredsstillende måte eller som ikke håndteres over hodet. Videre ser vi på noen typiske arkitekturer der slike systemer inngår. Vi argumenterer for at det ikke er hensiktsmessig å tegne et rent fysisk grensesnitt mellom medisinsk-teknisk utstyr og IT. Basert på den erkjennelsen er det nødvendig å finne mekanismer for å håndtere ansvarsfordeling og arbeidsfordeling i et antall gråsoner. Avslutningsvis i dette kapittelet kommer en serie forslag for å håndtere dagens utfordringer. 4.1 Skillet mellom medisinsk-teknisk utstyr og IT er ikke distinkt Svært ofte vil medisinsk-teknisk utstyr ha et element av IT-teknologi integrert i systemet. Selv et øretermometer er satt opp med input enhet (sensor), en chip (datamaskin) og en monitor (LCD display). Mer avansert utstyr som for eksempel et ultralydapparat har funksjonalitet som minner om en PC med skjermer, printere og en kombinasjon av lokale lagringsmedier og eksterne lagringsmedier. Det gir ingen mening å innføre et analytisk skille mellom utstyrets mekaniske egenskaper og dets rolle i å samle, lagre, tolke og formidle informasjon. De som i dag anskaffer, monterer, drifter og vedlikeholder medisinsk-teknisk utstyr må forstå elektrisk spenning, hydraulisk trykk, flyt av væske og gass men også informasjonsflyt. Det lar seg ikke gjøre å sette opp, bruke, koble ned eller vedlikeholde moderne utstyr uten å forstå interaksjonen mellom det mekaniske utstyret og dets nett, tilkoblinger, databaser og software-patcher. Derfor håndterer de ingeniørene eller teknikerne som passer på utstyret i dag også mange slike oppgaver. Noen ganger løses disse oppgavene i samarbeid med IT-funksjonen og dette samarbeidet er oftest betinget av hvilken ITarkitektur som systemene inngår i. Medisinsk-teknisk utstyr kan være integrert eller satt opp av komponenter i et lokalt nettverk som igjen kan være koblet til et sentralt IT-nettverk slik det er illustrert på figuren under.

26 Figur 3 Medisinsk-tekniske informasjonssystem 13 I Helse Sør-Øst idag finnes det et utall ulike konfigurasjoner som alle er avhengig av den lokale infrastrukturen.i gammel bygningsmasse med mangelfult utbygde nett og lave investeringer i IT-infrastruktur er det vanskelig å få til sentral datalagring. Fremdeles er det slik på noen sykehus at medisinsk-teknisk utstyr har dedikerte løsninger (driftet av medisinsk-teknisk avdeling uten bistand fra IT-funksjonen). På motsatt ende av skalaen finner vi nye Ahus HF der det sentrale nettverket er godt utbygget og der alt medisinskteknisk utstyr som lagrer data kan trekke på sentral datalagring. Ikke alt utstyr lagrer data. Mye utstyr står lokalt og har ikke noen praktisk nytte av sentral IT-infrastruktur. OUS-Rikshospitalet kan illustrere omfanget. Rikshospitalet som ble ferdigstilt på 1990-tallet er blant de nyere sykehusene, men også her finnes det store mengder medisinsk-teknisk utstyr som ikke er integrert med noe sentralt datasystem: mindre enn 500 systemer er koblet opp til nett på et sykehus med om lag utstyrsenheter i bruk. Noen av de ikke-integrerte utstyrsenhetene inngår i et system sammen med, og utveksler informasjon med, utstyr som trekker på det sentrale nettverket. Likevel, svært mye medisinsk-teknisk utstyr, også på sykehus med moderne infrastruktur og avansert behandling, trenger ikke tilkobling til sentrale nett eller kan ikke utnytte mulighetene i IT-infrastrukturen. Kanskje er dette også årsaken til at lagring av data, og muligheten til å dra veksler på informasjon som utstyret genererer er en problemstilling som i resultatet av prosjektetets spørreundersøkelse anses å være en noe mindre presserende utfordring enn andre spørsmål som denne utredningen dekker. 14 Oversikten nedenfor viser hvor mye medisinsk-teknisk utstyr som var i bruk i Helse Sør- Øst i 2011, med en bemerkning om hvor det er vanligst å finne en nettverkstilknytning. Vedlegg 6 er et utdrag fra en svensk analyse om medicintekniska informationsdatasystem fra 2007 som lister opp fem vanlige kategorier inklusiv 13 Riktlinjer för MIDS 14 For mer detalj, sammenlign responsen til spørsmål 21.6 i spørreundersøkelsen med responsen på spørsmål NB: Det er en betydelig andel av respondentene som mener at datahåndtering knyttet til MTU i stor (17,9%) eller noen (31.3%) grad er en utfordring, men ikke påfallende mange holdt opp mot de øvrige utfordringene som blir skissert i undersøkelsen. Versjon 3.0 Side 26 av 88 Utskriftsdato:

27 telemedisin og hjemmesykepleie slike behandlingshjelpemidler er ikke omfattet i oversikten nedenfor. Verdi er anskaffelseskostnad eksklusiv merverdiavgift. Tabell 11 Medisinsk-teknisk utstyr i Helse Sør Øst (2011) Kategori Antall Verdi I nettverk enheter Analyseapparater og laboratorieutstyr Ofte Anestesiologisk og respiratorisk utstyr Ofte Annet / Uklassifisert Operasjonsbord, underskelsesstol, renhold, lys og varme for eksempel på operasjonsstuer Diagnostisk og terapeutisk strålegivende Ofte utstyr (f.eks. gammakamera) Endoskopisk utstyr og scopiutstyr Ikke uvanlig IKT og infrastruktur (strømforsyning etc.) Bred kategori - noe alltid i nett Infusjon og medisinering Kirurgisk utstyr Måling og overvåkning (EKG, Ofte termometer, EEG, etc.) Oftalmologisk (øye) og optisk utstyr inkl Svært ofte mikroskop Overvåkningsutstyr Svært ofte Radiologisk (inklusiv CT og MR) Svært ofte Stråleterapiutstyr Ofte Ultralydutstyr Ofte Øvrig behandling (dialyse, defibrillator, Ikke uvanlig steinknuser, pacemaker, treningsutstyr) Totalt På samme måte som datalagring kan skje lokalt eller sentralt, finnes det i dag en kombinasjon av - Dedikerte/tilpassede printere (som kun utfører en dedikert oppgave) vs. lokale printere vs. printere på sentralt nett - Dedikerte/tilpassede pcer (som fungerer som et styringssystem for medisinskteknisk utstyr) vs. lokale pcer vs. pcer på sentrale nett - Dedikerte/tilpassede nett (kanskje levert av utstyrsprodusenten) vs. lokale nett (satt opp for å håndtere informasjonsflyten rundt en medisinsk-teknisk løsning) vs. sentrale nett - Applikasjoner som brukes for å styre utstyret (eller tolke informasjonen det avgir) kan ligge på utsyret, på en dedikert pc eller på en sentral applikasjonsserver i samme driftsmiljø som annen programvare. Der MTU er delvis integert med annen infrastruktur, finner vi en gråsone. Eksempel: - En MTU-applikasjon kan ligge på en PC sammen med andre sykehussystemer uten kobling til MTU Versjon 3.0 Side 27 av 88 Utskriftsdato:

28 - En PC 15 som kun brukes av en MTU-applikasjon kan lagre data på en sentral server som også håndterer data fra andre applikasjoner. Der hvor nettverk, datalagring og applikasjoner i dag utgjør en integrert enhet utenfor helseforetakenes IT-system, har de medisinsk-tekniske avdelingene ofte (men ikke alltid) større nærhet til sytemene og en høyere kompetanse på hvordan disse driftes enn det som man realistisk kan forvente fra Sykehuspartner/felles tjenesteleverandør. Kompetansen som kreves er systemspesifikk. Det kan være betydelig hjelp å hente fra en velfungerende IT-avdeling, men det er ofte vanskelig for denne IT-avdelingen å ha et forvalteransvar for systemene. Først når man i større utstrekning lykkes i å koble utstyr opp mot en felles infrastruktur er det i praksis mulig å utnytte IT-kompetanse på tvers. 15 PC til bruk i pasientnære omgivelser skal være medisinsk godkjent, og kan derfor defineres som medisinsk-teknisk utstyr Versjon 3.0 Side 28 av 88 Utskriftsdato:

29 Typisk case dagens arbeidsdeling i gråsonesituasjoner Et Medisinsk Teknisk Utstyr (MTU) skriver data til en lokal server. Nettverket kan være i regi av en ekstern leverandør eller et eget administrert nettverk. Medisinsk teknisk Avdeling (MTA) har da eierskap, både over MTU og den lokale serveren som data behandles på, samt eventuelle klientbaserte applikasjoner. Applikasjonene kan være installert på maskiner eid av en ekstern leverandør som for eksempel Sykehuspartner, men godt merket med varsel om at maskinen inneholder MTA programvare. På denne måten ivaretar vi den fleksible løsningen som sykehuset har med sin IKT leverandør, samtidig som vi holder på sikkerheten og kompetansen MTA har i forhold til MTU. I samarbeid med leverandøren administrerer da MTA applikasjonene og all support på dette. Lagring, sikkerhetskopiering og drift av den lokale serveren og eventuelle klienter knyttet direkte til MTA serveren eller MTUet tar MTA seg av. Etter at data er behandlet av medisinsk personell, og den videre bare skal lagres for arkiv, så kan denne rollen overtas av eksterne leverandører som gjerne har større lagringskapasitet. På denne måten sikrer MTA at medisinsk teknisk godkjent personell håndterer hele det medisinsk tekniske utstyret som en helhet, og kan feilsøke, oppdatere og konfigurere dette ut fra behovet til avdelingen. Det er mulig å realisere gevinster ved å koble alt utstyr opp mot en felles IT-infrastruktur, blant annet muligheten for en bedre tilgangskontroll, forenklet anledning til å integerere utstyr og lagre data i elektroniske journaler, tryggere rutiner for backup og en mulighet til å redusere antall PCer, servere, printere, med vidre som er i bruk. Når disse gevinstene ikke er tatt ut i fullt monn, så skyldes det til dels manglende infrastruktur, men også ulike praktiske problemstillinger: - I noen tilfeller oppleves driftssikkerheten på sentral nett å være utilstrekkelig for utstyr som brukes i behandlingen - I noen tilfeller har responstiden for å få til sentrale driftsmiljøer og nettverkspunkter vært så lang at det er anskaffet dedikerte PC er og nettverk som en nødløsning for utstyr som man ikke kan klare seg uten - I noen tilfeller er utstyr tilnærmet inkompatibelt med den eksisterende ITarkitekturen,, for eksempel på grunn av brannmurer eller proprietære løsninger i utstyret Versjon 3.0 Side 29 av 88 Utskriftsdato:

30 Det finnes etter utvalgets oppfatning ingen enkel løsning for å løse opp i disse problemene.. Det er en felles utfordring for produsenter av utstyr, brukere av utstyr, medisinsk-teknsiske avdelinger og it-avdelinger å finne standarder som fungerer for alle. Med en realistisk utskiftingstakt, betyr det at det i beste fall er nødvendig med et tiårsperspektiv. I tilfeller der problemer oppstår, vil det ofte være nødvendig med et servicenivå og en responstid som er vesentlig annerledes fra den som er typisk i dag. Den mest realistiske tilnærmingen til å løse disse problemene er å takle utfordringen en etter en i en driftsmøteorganisasjon (se forslagslisten bakerst i dette kapittelet). 4.2 Arbeidsdeling i en driftssituasjon med sentral datalagring og ett felles nettverk Avsnittene over drøftet utfordringer i en situasjon der medisinsk-teknisk utstyr bare i begrenset grad er en del av en felles infrastruktur. Nedenfor ser vi på et sannsynlig fremtidsbilde der helseforetakene i større grad har en enhetlig IT-arkitektur. Vi ønsker å se på hvilke oppgaver som i en slik situasjon naturlig bør legges til medisinsk-tekniske avdelinger, felles tjenesteleverandør eller intern IT-avdeling. Hovedanbefalingen som gjentas til sist er at den type avgjørelser med fordel kan gjøres i hvert enkelt tilfelle i et driftsstyre med kompetanse som kjenner situasjonen både fra et medisinsk-teknisk ståsted (pasientsikkerhet) og fra et IT-ståsted (informasjonssikkerhet). Hva angår rene administrative IT-systemer), har Helse Sør-Øst normalt lagt seg på en arbeidsdeling der systemets forvalterrolle ligger hos Sykehuspartner. Besluttende Utførende Systemeier Systemansvarlig Forvalter Tekniske eksperter Helseforetakene Sykehuspartner Overlappende område som reguleres i ansvarskartet Figur 4 Arbeidsdeling; helseforetak og Sykehuspartner For mange medisinsk-tekniske applikasjoner er det ikke hensiktsmessig eller tilnærmet umulig å skille ut noen vesentlig del av forvalterrollen. Begrunnelsen er stikkordsmessig gjengitt i tabellen under. Venstre kolonne i tabellen er et uttrekk fra dokumentet Roller og ansvar i applikasjonsforvaltning som oppfattes som veiledende for arbeidsdelingen knyttet til de applikasjonene som Sykehuspartner i dag drifter. Versjon 3.0 Side 30 av 88 Utskriftsdato:

31 Tabell 12 Sykehuspartners forvalterrolle og medisinsk-teknikers rolle Sykehuspartner sin forvalterrolle for rene ITapplikasjoner (normal case) Systemforvalter har inngående kunnskap om de muligheter systemet kan gi og følger opp utviklingen og bruken av systemet. Skal også ha god kunnskap om bruksområdet og har god kontakt med systemansvarlig. Medisin-teknikeres rolle slik den er etablert i dag for medisinsk-teknisk utstyr inkludert programvare Gjennom anskaffelse, opplæring, drift og vedlikehold har normalt medisin-teknikere en mer omfattende erfaring med utstyret. Sørge for stabil drift av systemet Sørge for å dele informasjon/dra med andre slik at andre har god kjennskap til systemet Sørge for at nødvendig kunnskap er tilgjengelig, f. eks ved initiativ til opplæring Sørge for at systemet er godt dokumentert, også rutiner for forvaltning Sørge for kvalitetssikring, erfaringsoppsummering og kontinuerlig forbedring Sørge for kommunikasjon med driftsseksjonen, sluttbruker, leverandør og brukerstøtte Sørge for informasjon til driftsseksjonen, sluttbrukere, leverandør og brukerstøtte Sørge for å koordinere og prioritere aktiviteter knyttet til system i forhold til driftsseksjonen og sluttbruker Sørge for at det blir tatt backup Sørge for at backup og restore for ditt system blir regelmessig testet Stabilitet i MTU avhenger av en rekke problemstillinger. I den grad MTU inngår i et såkalt system, er det som dataleverandør. Vedlegg 6 arbeidsoppgavene som til sammen bidrar til stabil drift av MTU og tilhørende applikasjoner. En del av disse oppgavene overlapper med de oppgavene som skal til for å drifte regnskapssystemer, journalsystemer og andre systemer som ikke er direkte koblet til pasient. Det er forskriftsbestemt at denne oppgaven ligger på behandlende avdeling. I praksis utføres dette i dag uten bistand fra IT personell. Gjøres i dag i forbindelse med mottaket av utstyret på avdeling en til dels omfattende rutine som innebærer ROS vurdering av utstyret i bruk på avdelingene. Gjøres i samarbeid mellom klinikere og teknikere. Kan trolig med fordel involvere mer IT-ekspertise, men oppgaven er definitivt ingen ren IT-oppgave Brukerstøtte innebærer stor grad av tilstedeværelse og en avtalt arbeidsdeling med utstyrets leverandør. Oppgave som med fordel kan løses av ITavdeling, forutsatt at utstyret står i et sentralt driftsmiljø. Hvis ikke, vil praktiske hensyn ofte måtte avgjøre. I en del tilfeller er oppgaver som databaserydding umulig å gjennomføre uten tilstedeværelse og innsikt i den faktiske bruken. Versjon 3.0 Side 31 av 88 Utskriftsdato:

32 Sørge for at e-post lister knyttet til systemet holdes oppdatert Sørge for at sikkerheten (konfidensialitet, integritet og tilgjengelighet) til en hver tid blir ivaretatt av systemet etter gjeldende retningslinjer Sørge for felles retningslinjer for bruk av systemet på tvers av institusjoner Sørge for å holde rede på hvor mange brukere ett system har (på årsbasis) Sørge for rapporter og andre leveranser(f.eks. NPR, Kvalitetsindikatorer) Elektroniske meldinger etc. blir ivaretatt og utført ihht avtaler og myndighetspålagte krav Sørge for dokumentert integrasjon med andre systemer Sørge for at systemet i størst mulig grad benytter felles registre Sørge for at systemet med sluttbrukerutstyr (diktering, skanning, etc.) er optimalt konfigurert Sørge for fortløpende oppgradering til nye versjoner og revisjoner Sørge for at hendelser (feil og forespørsler) som blir rapporter via Helpdesk blir håndtert Sammen med system for tilgangskontroll er dette en oppgave som i dag ligger på IKT, men som krever en del koordinering. Oppgradering av gråsone-pc med både MTU-applikasjoner og applikasjoner drevet av IKT/Sykehuspartner har erfaringsmessig ført til funksjonsproblemer for medisinsk tekniske applikasjoner, for eksempel i forbindelse med oppgradering av brannmurer. Bruk av medisinsk teknisk utstyr er et klinisk ansvar. Håndteres i dag uten involvering av IT. Lite aktuell problemstilling For svar på prøver (lab, bilder, etc.) er problemstillingen reell og involverer allerede i dag IKT. Viktig årsak til involvering fra IKT. Bistand etterspørres ofte i dag. Viktig årsak til involvering fra IKT. Bistand etterspørres ofte i dag i forbindelse med adgangskontroll. Håndteres ved mottak av MTU i dag sammen med et stort antall andre tester. Oppgaven kan ikke løses i isolasjon fra bruksmiljøet. Krever i dag et samarbeid mellom IT og MTU. Summert opp er inntrykket at forvaltning av medisinsk-teknisk utstyr, i mindre grad enn forvalting av IT-systemer, kan egne seg for en ekstern tjenesteleverandør: Et fåtall oppgaver i forbindelse med forvaltning kan med fordel håndteres (alene) av et IT-miljø. En håndfull viktige oppgaver løses best i en tett dialog mellom et IT-miljø og et medisinsk-teknisk miljø i en del tilfeller med bistand fra kliniske miljøer. Versjon 3.0 Side 32 av 88 Utskriftsdato:

33 4.3 Anbefaling Tabell 13 Grensesnitt mellom MTU og IKT anbefaling om tiltak Utfordring Tiltak Leveranse Ansvar Det er betydelige «transaksjonskostnader» knyttet til samarbeid om svært praktiske problemer som tilkobling, oppgradering, etc. Det er ikke åpenbart for brukere og for MTA og IT hva man skal lagre og hva man kan slette av data MTA og brukere opplever manglende brukerstøtte i IT-relaterte spørsmål Uten klarere forståelse/visjon av hvor foretakene skal gå, kan man prioritere galt ved nyanskaffelser MTU har applikasjoner, servere, printere og nettverk som dels står separat og dels deles med annen infrastruktur. Utvikling av IT-arkitektur for MTU-applikasjoner tar ikke høyde for ordinær variasjon i utstyrsparken og brukernes krav til bruken Tillate en grad av ITkompetanse lokalt for å jobbe sammen med MTA om nødvendig med en matriserapportering Få på plass en forståelse av hvilke data som skal tas vare på Tilstrekkelig kapasitet hos felles tjenesteleverandør (lokalt eller sentralt) til å gi prioritert respons til MTUrelaterte problemer Få på plass strategi for MTU-integrasjon: arkitektur med påfølgende handlingsplaner Dedikerte ITkontaktpersoner i SP med deltagelse i "driftsmøter" eller lignende som påser at systemene fungerer godt sammen, finner praktisk arbeidsfordeling og bidrar med å knytte utstyr til en felles infrastruktur med høyt servicenivå. Medisinsk teknisk kompetanse må involveres i IT-arkitekturforum Rutine Strategi Rutiner Strategi Rutiner og policy Strategi HSØ-HF- Sykehuspartner HSØ SP HSØ & HF HF etablerer driftsmøte for hvert foretak; HSØ etablerer felles overbygg for konsernovergripende policyer Regionalt Versjon 3.0 Side 33 av 88 Utskriftsdato:

34 5 PRIORITERINGSPROSESS OG STRATEGISKE AVVEININGER Strategi er å bestemme seg for hvor man skal og å velge tiltak for å komme dit. I spesialisthelsetjenesten vil svært mange strategier forutsette at det finnes egnet medisinsk-teknisk utstyr og behandlingshjelpemidler. Dette kapittelet argumenterer for at dagens prioriteringsmekanismer i for stor grad tillater helseforetakene å ignorere sitt behov for medisinsk-teknisk utstyr, eller i beste fall utsette nødvendige beslutninger. Den ene konsekvensen av utsettelsene er å fordyre driften; den andre er å øke risikoen for uheldige hendelser; den tredje er å gi avkall på potensielle gevinster fra en mer standardisert utstyrspark, for eksempel muligheten til å ta vare på informasjonen som utstyret genererer. Enten man legger The European Coordination Committee of the Radiological, Electromedical and Healthcare IT Industry (COCIR) metodikken til grunn eller avskrivningsreglene til SHD, blir konklusjonen at man bør legge til grunn en levealder for medisinsk-teknisk utstyr på ca. 10 år. Dette kapitlet avleder en del konsekvenser av å legge slike betraktninger til grunn. (Her er det skrevet til grunn 3 ganger) Dagens prioriteringsmekanisme er frustrerende. I fraværet av prioriteringsprosesser og investeringsbudsjetter, må en rekke beslutninger tas ad hoc. Utredningen peker på tiltak som kan rette opp i denne situasjonen og anslår hva konsekvensen vil være. 5.1 Aldersprofil for utstyret Kostnadene ved å øke pasientvolumet eller gi nye tilbud er ikke tallfestet i denne utredningen, men dokumentet gir et konservativt anslag for kostnadene ved å beholde status quo. I prinsippet burde investeringsbehovet vært anslått ut fra helseforetakenes planer og fremtidige ambisjoner for behandling og diagnostikk. Sammenlignet med dagens behandling og diagnostikk, er det grunn til å tro at fremtiden bringer med seg en større og mer avansert utstyrspark som kan svare på utfordringene fra mer spesialisert behandling, eldre pasienter og mer hjemmebehandling. Gode anslag krever medisinsk kompetanse langt ut over den som er engasjert for dette prosjektet. Det som følger nedenfor er en redegjørelse for hva slags investeringsrammer som trengs for å vedlikeholde det tilbudet som allerede er etablert innen behandling og diagnostikk. Investeringer knyttet til å forbedre tilbudet vil komme i tillegg. Størrelsen på de investeringene som skal til for å opprettholde dagens kapasitet avhenger av hvor lang levetid utstyret har og gjenanskaffelseskostnaden. Alt avhengig av bruk og type utstyr, er det vanlig å sette avskrivningstiden for medisinsk-teknisk utstyr til mellom fire og 15 år. Ved denne tidsperiodens utløp, vil mye utstyr være utslitt. Slit og elde er imidlertid bare en av flere årsaker til at utstyr skiftes ut. Andre årsaker kan være: - På et tidspunkt vil leverandører slutte å tilby service, reservedeler og engangsutstyr til gammelt utstyr - Utstyr som fungerer isolert sett, vil kunne trekke på en utdatert infrastruktur: Medisinsk-teknisk utstyr som kjører gamle operativsystemer, printerutganger som ingen moderne printer vil kjenne igjen, kommunikasjonsstandarder som ikke lenger støttes, etc. - Mer tidsmessig utstyr har ofte en uovertruffen funksjonalitet. Av samme grunn som mange velger å bytte PC og monitor hvert syvende år (eller oftere), kan det være betydelige gevinster i å bytte ut syv år gamle ultralydapparater. Versjon 3.0 Side 34 av 88 Utskriftsdato:

35 Den antatte levetiden til medisinsk teknisk-utstyr I forbindelse med helsereformen, etablerte Sosial- og helsedepartementet avskrivningsregler som skulle legges til grunn for regnskapene i de nyopprettede helseforetakene. I denne forbindelse ble utstyret gruppert til åtte kategorier med avskrivningstid som angitt i tabellen under. Tabellen angir også gjennomsnittsalderen for utstyr som i dag er operativt på helseforetakene og, hvor mange utstyrsenheter som sorterer under hver SHD-gruppe. Behandlingshjelpemidler er holdt utenfor i oversikten nedenfor. Tabell 14 Avskrivningstid, gjennomsnittsalder og antall utstyrsenheter i Helse Sør-Øst (2010) SHD-gruppe Avskrivningstid Gjennomsnittlig alder Antall utstyrsenheter Analyseapparater og 9 11, laboratorieutstyr Annet MTU 11 9, Endoskopisk utstyr 4 6, Kirurgiske instrumenter , Overvåkningsanlegg 8 9, Røntgenutstyr 10 10, Stråleterapiutstyr 12 8,4 64 Ultralydutstyr 7 6,2 821 Ikke kategorisert NA 9, Totalt/snitt 10,1 9, SHD-kategoriene har noen svakheter. Moderne materialteknologi har kanskje forlenget levetiden for fleksibelt endoskopisk utstyr (innen denne kategorien utstyr er gjennomsnittsalderen halvannen gang så lang som forventet levetid). På den annen side har den teknologiske utviklingen på andre områder har ført til at billeddannende utstyr i dag fremstår som fullstendig utdatert allerede før utstyret har nådd sin levetid i henhold til SHD-normen. Slik sett gir SHD-normen bare en begrenset rettesnor for å identifisere problemområder. Normen er også skjemmet av at nesten halvparten av utstyret (i verdi) og mer enn halvparten ut i fra faktisk antall, faller inn i den brede samlekategorien «annet MTU» der avskrivningstiden er et gjennomsnitt for ulike kategorier utstyr med til dels høyere og til dels lavere avskrivningstid. I internasjonale sammenligninger, er det vanlig å dele inn utstyr i tre kategorier: utstyr som er yngre enn fem år oppfattes å være «oppdatert», utstyr som er mellom seks og ti år beskrives som «fortsatt egnet for bruk, men gjenanskaffelse må planlegges», mens utstyr som er over ti år gammelt «bør skiftes ut».. Denne fremgangsmåten er blant annet benyttet av COCIR. God praksis sies å være maksimalt 10 prosent utstyr i kategorien over 10 år Avskrivningstiden for SHD gruppen ble satt på et tidspunkt hvor det hovedsakelig var skalpell og bestandig ustyr som inngikk. Utstyr for dagkirurgi/kikkhullskirurgi kan ikke forventes å ha like lang varighet, men er likevel talt opp i denne kategorien. 17 Totaltallet er det antall enheter som er registrert inn i utstyrslisten som «MTU» og som har en oppgitt anskaffelsesdato. Totalt inneholder listen enheter MTU. 18 COCIR, Age profile, 2009 Versjon 3.0 Side 35 av 88 Utskriftsdato:

36 Tabellen under viser hvordan utstyr som er i bruk fordeler seg etter COCIRs alderskategorier. Utstyret er fordelt ut fra antall enheter. Et mindre antall enheter som ikke har latt seg kategorisere er utelatt fra oppstillingen. Tabell 15 Fordeling av utstyr i bruk i Helse Sør Øst i 2010 etter COCIR alderskategorier Avskrivningstid 1-5 år 6-10 år Eldre enn Antall (SHD) 10 år Analyseapparater og 9 28 % 22 % 49 % laboratorieutstyr Endoskopisk utstyr 4 54 % 28 % 18 % Kirurgiske % 24 % 28 % instrumenter 19 Overvåkningsanlegg 8 31 % 22 % 46 % Røntgenutstyr % 32 % 41 % Stråleterapiutstyr % 37 % 9 % 76 Ultralydutstyr 7 54 % 25 % 20 % 827 Annet MTU % 27 % 35 % Totalt 36 % 26 % 38 % Figuren under bygger på samme informasjon som tabellen over. 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Eldre enn 10 år 6-10 år 1-5 år Figur 5 Fordeling av utstyr i bruk i Helse Sør Øst i 2010 etter COCIR alderskategorier Utstyrsoversiktene over er hentet ut fra forvaltningssystemer som blant annet brukes til forskriftsstyrt vedlikehold. Dermed er listene i hovedsak oppdatert. Det finnes anekdotisk bevis for at en del utstyr blir værende på avdelingene «for sikkerhets skyld» etter at det i praksis er tatt ut av bruk. Slikt utstyr kan trekke opp gjennomsnittsalderen. I den spørreundersøkelsen som er sendt til klinikere blir brukere av MTU utfordret til å svare på 19 Avskrivningstiden for SHD gruppen er basert på kniver og instrumentia. Versjon 3.0 Side 36 av 88 Utskriftsdato:

37 om det finnes MTU som er «sjelden i bruk» (spørsmål 17), og i tilfelle angi hva årsaken kan være. Av respondentene svarer 18 prosent at det finnes utstyr som er sjelden i bruk på deres avdeling. Det kan være sammensatte grunner til at utstyr er sjelden i bruk (for eksempel fordi det anvendes på små pasientgrupper), men i en betydelig del av tilfellene det henvises til er det grunn til å tro at utstyret burde vært fjernet: «reserveløsning», «ikke til å stole på», «eller skiftet ut men ennå ikke fjernet», er svar som forekommer i vårt lille utvalg på 32 respondenter som har begrunnet hvorfor utstyr brukes sjelden. Svarene tyder på at det utstyret som er utplassert i de fleste tilfeller fyller en funksjon, og at angivelsen av alder og gjennomsnittsalder gir et ganske godt inntrykk av situasjonen på avdelingene og deres reelle investeringsbehov. Spørreundersøkelsen har bedt avdelingsledere (eller den som avdelingsleder utpeker) om å veie ulike utfordringer opp mot hverandre (spørsmål 21). De to problemstillingene som gjennomgående oppfattes som mest presserende er utstyrets alder og funksjonalitet (21.4) og utskifting av utstyr (21.11). Svarene tyder på at de kliniske avdelingene kjenner seg igjen i det situasjonsbildet som kan avledes fra utstyrsdatabasene. 5.2 Prisnivå for medisinsk-teknisk utstyr Gitt det bildet som tegner seg ut fra utstyrets alder og beskaffenhet, hva blir så investeringsbehovet? Den historiske anskaffelseskostnaden gir et godt anslag for den sannsynlige gjenanskaffelseskostnaden som Helse Sør Øst står ovenfor. Mellom 1960 og 2011 har det blitt kjøpt et stort antall utstyrsenheter (MTU), og enheter er i dag i bruk. Den gjennomsnittlige anskaffelseskostnaden for hver av disse var kroner eksklusiv merverdiavgift. Den gjennomsnittlige anskaffelseskostnaden for de 4553 utstyrsenhetene som ble anskaffet i 2010 var kroner eksklusiv merverdiavgift. 20 Den konstante prisutviklingen skjuler ulike trender: standardisert utstyr og en del IT-utstyr (monitorer) har falt i pris, mens andre typer utstyr har blitt mer kostbart. Leverandørene opplever å være under sterkt prispress, og forsøker til en viss grad å prise sine tilleggstjenester høyere slik at sammenligning over tid blir mer komplisert. Alle forhold tatt i betraktning er den historiske anskaffelseskostnaden trolig et holdbart utgangspunkt for beregningene. Et stykke på vei kan Helse Sør-Øst selv påvirke prisbildet ved å øke investeringstakten. Også innenfor utstyrsområdet er det mulig å oppnå volumrabatter. 5.3 Antatt investeringsbehov Over tid, må helseforetakenes investeringer i medisinsk-teknisk utstyr tilsvare verdifallet. Venter man lenge nok, vil alt utstyr i praksis bli ubrukelig. I det helt korte perspektivet derimot, blir situasjonen bare marginalt mer anstrengt. Nedenfor presenteres to vurderinger: anslag for hvor mye som bør investeres hvert år for å vedlikeholde dagens utstyrspark, og kostnadene knyttet til å gjenanskaffe utstyr som etter vanlige avskrivningsprinsipper er utrangert. Figuren under angir kostnaden for hvert av foretakene ved å erstatte utstyr som etter SHD-reglene er nedskrevet til null. Alle tall er eksklusiv merverdiavgift. Den samlede 20 For behandlingshjelpemidler er den historiske kostprisen i løpende kroner 5596,- per stykk mens det gjennomsnittlige behandlingshjelpemidlet som ble registrert inn i utstyrsdatabasene i 2010 hadde en stykkpris på 5389,-. Tallene er oppgitt eksklusiv merverdiavgift, og beregningen er basert på ca enheter hvorav anskaffet i Versjon 3.0 Side 37 av 88 Utskriftsdato:

38 kostnaden vil være minimum to milliarder og maksimum tre milliarder kroner. 21 Anskaffelser i denne størrelsesorden vil utløse en del volumrabatter (som diskutert i neste kapittel). I praksis er det et spørsmål om å kjøpe inn mer enn 1000 ulike kategorier utstyr. Det finnes 275 utstyrskategorier der anskaffelseskostnaden knyttet til nedskrevet utstyr er over en million kroner (se Vedlegg 5). Tabell 16 Kostnad ved å erstatte utstyr som er nedskrevet til null Gjenanskaffelses kostnad i 2010 kroner Historisk anskaffelseskostnad AHUS OUS SIHF SiV SSHF STHF SØHF VVHF Sum I praksis vil det være nødvendig å kjøpe flere ulike typer utstyr innenfor mange av kategoriene som er listet opp i Vedlegg 5. Det er to viktige årsaker til at slik oppsplitting trolig vil være nødvending. 1) Behovet for lokale tilpasninger. Problemstillingen kan illustreres gjennom det fåtallet tilfeller der det nasjonale innkjøpssamarbeidet HINAS har funnet frem til utstyrstyper som man anser passende for hele landet. I disse tilfellene har løsningen ofte ikke latt seg anvende. Den rammeavtalen som ble inngått for å kjøpe kuvøser til pandemiberedskapen, kunne ikke benyttes på Ahus (det nye sykehuset er bygget for vegg monterte kuvøser mens pandemikuvøsene var frittstående). Den rammeavtalen som skulle sikre gode priser på engangssprøyter til infusjonspumper førte til at mange infusjonspumper måtte programmeres kostnad 4 millioner kroner. Av og til kan det være riktig å overse et lokalt behov for tilpasninger, men da må gevinsten stå i forhold til ekstrakostnaden. 2) Behovet for å ha enhetlig utstyrspark lokalt. Når kun et begrenset antall enheter skal skiftes ut, vil det oftest være hensiktsmessig å kjøpe det som gir størst standardiseringsgevinst på avdelingsnivå eller foretaksnivå. Fordi det er liten grad av standardisering på tvers av foretak i dag, betyr det ofte at det bør kjøpes ulike modeller. Alternativet blir at hvert foretak må forholde seg til flere typer reservedeler, flere serviceavtaler, redusert mulighet for dataintegrasjon og økt risiko for brukerfeil. Dersom det settes av midler til flåteutskifting, er innvendingen over ikke lenger relevant, men det innebærer investeringer i en annen størrelsesorden enn det som er angitt i Tabell 16. Dersom forringelsen av utstyrsparken fortsetter, vil helseforetakene om noen år komme i en situasjon der fordelene med flåteutskifting oppveier ekstrakostnadene. For 21 Hvis vi i stedet for SHDs avskrivningsregler legger til grunn et prinsipp om at utstyr eldre enn 10 år bør byttes ut, kommer vi frem til et investeringsbehov som i snitt er ti prosent lavere enn det som er angitt i tabellen. Versjon 3.0 Side 38 av 88 Utskriftsdato:

39 enkelte kategorier utstyr der den teknologiske utviklingen er rask, kan situasjonen allerede ligge til rette for flåteutskifting. Uavhengig av hva som skjer med svært gammelt utstyr, er det hensiktsmessig å ha forutsigbare rutiner for å fornye utstyrsparken. Over tid skal den årlige investeringen tilsvare verditapet. Gjennomsnittlig avskrivningstid vil variere noe fra foretak til foretak avhengig av utstyrsmiks, men i den store sammenhengen blir variasjonene små. Tabellen under illustrerer dette forholdet. I snitt tar det 10,2 år før utstyr er avskrevet, og variasjonene er små fra foretak til foretak. 22 Tabell 17 Gjennomsnittlig avskrivningstid Foretak Behandlingshjelpemidler Medisinskteknisk utstyr AHUS 11,0 10,1 OUS 23 10,1 SIHF 11,0 10,2 SiV 10,4 SSHF 11,0 10,4 STHF 10,0 10,2 SØHF 10,3 10,3 VVHF 10,0 10,3 Gjennomsnitt 10,6 10,2 Ut fra avskrivningstiden, er det også mulig å utlede hvor mye som hvert år må investeres for at ikke utstyrsparken skal forfalle. Forutsatt at historisk anskaffelseskostnad er dekkende for dagens gjenanskaffelseskostnad, så er det årlige investeringsbehovet lik akkumulerte investeringer / gjennomsnittlig avskrivningstid. Tabellen under angir a) Investeringsnivået som unngår forringelse, forutsatt en levetid på ti år, 24 b) det samlede beløpet som ble benyttet til utstyrsanskaffelser i 2010, 25 og c) aldring i utstyrsparken angitt som hvor mange uker eldre det gjennomsnittlige utstyret ble i løpet av året Tallgrunnlaget inkluderer både medisinsk-teknisk utstyr og behandlingshjelpemidler. Alle anslag er oppgitt eksklusiv merverdiavgift. 22 Tabellen uttrykker den verdien man kommer frem til når man tar alt utstyr som er i bruk, summerer avskrivningstiden slik de var forventet å være når utstyret var nytt og deler summen på antall enheter i databasen. Da får man et uttrykk for avskrivningstiden på en gjennomsnittlig utstyrsenhet. 23 Sent i prosjektet ble det nødvendig å hente inn oppdatert tallgrunnlag for behandlingshjelpemidler ved OUS og SiV. Denne informasjonen er p.t. ikke mappet opp mot SHD-gruppene. Det er ingen grunn til å anta at gjennomsnittlig avskrivningstid på disse to foretakene skal avvike vesentlig fra gjennomsnittet i foretaksgruppen. 24 Dette er satt til 10 prosent av utstyrets anskaffelseskostnad. De regnskapsmessige avskrivningene er trolig mindre i og med at store mengder utstyr for lengst er avskrevet. 25 Verdien på utstyr som ble registrert inn i foretakets forvaltningsdatabase (FDV) i Investeringsmidler er ikke eneste finansieringskilde. Utstyr kjøpes også over driftsbudsjett, ankommer i form av gaver, gjennom reklamasjoner i garantiperioden og på annet vis. For en utdyping, se kapittel 6 Versjon 3.0 Side 39 av 88 Utskriftsdato:

40 Tabell 18 Årlig investeringsbehov, anskaffet og etterslep Årlig investeringsbehov Faktisk anskaffet i 2010 Etterslep (udekket investeringsbehov) Hvor mange uker øker gjennomsnittsalderen med i løpet av et år AHUS OUS SIHF SiV SSHF STHF SØHF VVHF Sum Kun på Sykehuset Telemark HF var anskaffelsen av nytt utstyr i 2010 tilstrekkelig høy til at utstyrsparken ikke ble forringet. Dersom alt utstyr som ble anskaffet i 2010 gikk til erstatning av eksisterende utstyr, så økte den gjennomsnittlige alderen med 23 uker (for gjennomsnittlig alder for helseforetakenes utstyr, se Tabell 19). Siden noe av tilveksten skjedde for å dekke nye behov, var den reelle forringelsen i 2010 større enn det som tabellen gir uttrykk for. Halvveis ut i 2011, ser det ut til at helseforetakenes investeringer i medisinsk-teknisk utstyr og behandlingshjelpemidler blir på linje med situasjonen i 2010 eller litt lavere. Dersom vi går tre år tilbake i tid, tegner det seg et bilde av at investeringsnivået i medisinsk-teknisk utstyr har vært avtagende. Den samlede mengden utstyr på helseforetakene i 2010 var i noenlunde samme størrelsesorden som tidligere, 26 og vi antar at nesten alt utstyr som er tre år eller yngre fortsatt er i bruk. Med slike forutsetninger kan vi gjøre et anslag over utviklingen de siste tre årene uten å rekonstruere utstyrslister tilbake i tid. Tabellen under angir hvor stort det samlede investeringsetterslepet var i perioden og hva den samlede effekten har vært for utstyrsparkens alder i uker. 26 Helseforetakene har anskaffet noe mer utstyr enn det som har blitt kassert, men hverken kjøp eller kassasjon påvirker nivået på den samlede utstyrsparken i regionen med mer enn 5-10 prosent. Versjon 3.0 Side 40 av 88 Utskriftsdato:

41 Tabell 19 Samlet investeringsetterslep Samlet investerings etterslep Endring i gjennomsnittsalder i perioden (uker per år) Samlet AHUS OUS SIHF SiV SSHF STHF SØHF VVHF Samlet Investeringene i utstyr var høye i 2008, men den samlede oppstillingen er betydelig preget av det nye sykehusbygget i Lørenskog (nye Ahus). Investeringene i nytt sykehus hadde en betydelig effekt på aldersprofilen for utstyr i bruk på Ahus. Utstyrsinvesteringene i 2009 var ikke tilstrekkelige til å unngå en forringelse, men situasjonen var bedre enn i Situasjonen på to helseforetak påvirker det samlede oppsettet i særlig grad: Ahus og sykehusene som er blitt til Oslo Universitetssykehus. OUS har en stor utstyrspark som ved utgangen av 2011 vil være omtrent to år eldre enn ved inngangen av Hvordan strategiske vurderinger rundt MTU og BHM gjøres i dag Alle helseforetak har i prinsippet budsjettprosesser og planprosesser. Dette er prosesser der helseforetakenes overordnede strategi og prioriteringer (top-down) blir holdt opp mot operasjonelle prioriteringer knyttet til drift (bottom-up). Slike prosesser kan gjøres med større eller mindre grad av realisme og forutsigbarhet. Figuren under skisserer egenskaper ved planprosessen den beskriver grunnleggende forhold som må være på plass, viderekommende praksis og fremragende rutiner sett fra ståstedet til den som har ansvar for medisinsk-teknisk utstyr og behandlingshjelpemidler. Versjon 3.0 Side 41 av 88 Utskriftsdato:

42 Avansert/ gullstandard Evne til å trekke på forvaltningssystem; oversikt over kapasitetsutnyttelse; hurtig saksbehandling; koble investeringer til produksjon og følge opp gevinstuttak gjennom prosessforbedring Insentivering av økonomisk rasjonalitet, kvalitet og Produktivitet (putte penger der de kaster av seg). Klare føringer om hvilke standarder man skal arbeide mot for å nå visjonene på kort og lang sikt, særlig ehelse og samhandling Forutseende involvering for å fange opp nye løsninger i markedet og innovasjon innen MTU og berørte felt Systematisk endringsarbeid for å finne standarder; leverandøruavhengig integrasjon Videre - kommende Gode og komplette kost - nytte analyser i aktiv bruk; Prioriteringsrutine med gjennomtenkte kriterier, god innsikt i egen park; evne til å utfordre om sambruk og utnyttelse; Realistiske avsetninger for havarier, allerede inngåtte avtaler og sannsynlige produksjonsvolumer. Likviditetsstyring. Konsekvens i planverket over tid; bevisste valg av standarder og protokoller (eks. HL7, Dicom, etc.) Involvere bredspektret analytisk kompetanse for å fange opp føringer gitt fra bygg, eksisterende utstyrspark, IT, mv. Partnerfilosofier som gjør at man får det beste ut av sine leverandører Grunn - leggende Forutsigbar (åpen) og rettferdig prioriteringsrutine gjennom investeringsplan evne til fleksibelt å fange opp behov. Administrativ kapasitet. Budsjettprosess uten for mange taktiske prioriteringer med tilstrekkelig rammer for investeringer (holdt opp mot drift) Lojalitet mot strategi og plan inklusiv nasjonale og regionale føringer, tilsynskrav med videre Investeringsutvalg eller andre mekanismer for høring og forankring. Involvering av linjen. Budsjettering og planlegging ut fra realistiske forestillinger om priser, avtaler, marked og betingelser. Planprosess Økonomi og budsjettering Strategisk forankring og retning Forankring og involvering av kompetanse Markedsrettet arbeid Figur 6 Prioriteringsprosess og strategiske avveininger Dersom det ikke finnes en planprosess som gjør det mulig å legge frem behov, vil de som har ansvar for pasientbehandlingen i praksis måtte omgå planprosessene. For at planprosessen skal fungere, må det også være en administrativ kapasitet til å drive planarbeid og en grad av rettferdighet i prioriteringsmekanismene. Man kunne hevde at planprosessene også skal være faktabaserte, rasjonelle og evne å fange opp komplekse sammenhenger men det overskygger ikke det grunnleggende forholdet at det må være et sted å henvende seg for å melde inn behov og få disse vurdert opp mot andre gode formål på helseforetaket. Fra det medisinsk-tekniske miljøets ståsted, er det også grunnleggende at budsjetteringsprosessen makter å ta langsiktige hensyn. Det betyr at budsjettet ikke utelukkende brukes til drift, men at det også investeres på en måte som gjør det mulig å redusere kostnadsnivået i driften over tid. I denne sammenhengen er det ikke noe prinsipielt skille mellom å investere i utstyr, IT, bygninger eller andre driftsmidler. Det grunnleggende er at det finnes en investeringsramme. Det i tillegg en absolutt fordel at den bygger på realistiske anslag, og at kostnadssiden ved en investering kan holdes opp mot inntektssiden. I økonomisk forstand er det mange avdelinger med mye medisinskteknisk utstyr som kategoriseres som kostnadssteder (et laboratorium for eksempel) en mer perfekt budsjettprosess ville i tillegg legge til rette for å se en inntektsside fra et velfungerende laboratorium. Det er grunnleggende i planprosessen at det finnes en lojalitet mot etablerte mål og strategier, og man skulle gjerne se at disse også var konsistente over tid. De virkelig gode strategiene har trolig også en visjon for hvor helseforetakene skal, og hvilke føringer dette gir for det medisinsk-tekniske området. Samtlige helseforetak ser ut til å ha en form for investeringsutvalg eller andre fora der ulike ønsker og prioriteringer holdes opp mot hverandre. Slike prosesser er tyngre jo flere som involveres, men kanskje også bedre. Versjon 3.0 Side 42 av 88 Utskriftsdato:

43 5.5 Gap Det er i prinsippet svært mye som kunne vært forbedret innen helseforetakenes planprosesser. Fra perspektivet til denne utredningen, er det ingen helseforetak som kan sies å ha fremragende prosesser. Det mest alvorlige er når grunnleggende forutsetninger ikke er til stede. En del observasjoner tyder på at sviktende fundamentale forhold knyttet til anskaffelser av medisinsk-teknisk utstyr og behandlingshjelpemidler. Nesten alle respondenter mener at planlegging og prioritering av MTU i stor grad (34,8 %) eller i noen grad (44,8%) er utfordrende (spørsmål 21.2). Det betyr ikke nødvendigvis annet enn at avdelingen arbeider innenfor stramme rammer. Når avdelingene blir bedt om å gjøre rede for sin mulighet til å påvirke investeringsbeslutninger knyttet til MTU «innenfor de økonomiske rammene vi har», så er det dessverre litt for få som sier at prosessen er «fair, rasjonell, involverende og forutsigbar» (16,5%), og litt for mange som er enige i at det ikke finnes noen prosess eller at den ikke er god (29,1%). Riktignok sier 41,8% at prosessen er «ok, men med noen mangler», mens 12,6% ikke har gjort seg opp noen mening. 27 Et mer objektivt anslag får man ved å gå gjennom de investeringene som faktisk fant sted i 2010 og spørre seg hvordan man fant ressurser og hva slags planprosess som lå til grunn. Tabellen nedenfor summerer opp resultatene av denne kartleggingen. Merk at det ligger et betydelig element av skjønn til grunn for vurderingene. I tabellen er kostnader til behandlingshjelpemidler holdt utenfor. Tabell 20 Finansiering av anskaffelser av medisinsk-teknisk utstyr i helse Sør Øst (2010) Investerings budsjett (HF eller klinikk/ divisjon) Havaribudsjett Avdelings -budsjett (drift) MTA budsjett Garanti eller forsikring Gave/ prosjektfinansiering eller lignende Leasing/ lån AHU 25 % 4 % 9 % 0 % 7 % 38 % 17 %* S OUS 31 % 31 % 6 % 0 % 0 % 31 % 0 % SIHF 12 % 66 % 22 % 0 % 0 % 0 % 0 % SiV 71 % 22 % 5 % 0 % 0 % 2 % 0 % SSHF 80 % 12 % 8 % 0 % 0 % 1 % 0 % STHF 88 % 2 % 3 % 6 % 0 % 1 % 0 % SØH 79 % 0 % 19 % 0 % 0 % 0 % 1 % F VVHF 12 % 61 % 22 % 4 % 0 % 0 % 0 % Totalt 44 % 28 % 10 % 1 % 0,4 % 16 % 1 % * Gjelder hovedsakelig utstyr på utprøving, og innlån i forbindelse med reparasjon Fra tidligere har vi anslått at midlene som ble benyttet til anskaffelse av MTU og BHM i 2010 tilsvarer halvparten av verdiforringelsen. Tabellen over anslår at under halvparten 27 Se spørsmål 26 i den vedlagt undersøkelsen. Versjon 3.0 Side 43 av 88 Utskriftsdato:

44 av dette ble anskaffet gjennom ordinære investeringsbudsjett altså etter en samlet prosedyre der også strategiske føringer inngår. Konsekvensen av å sette av en begrenset ramme til anskaffelser ser ut til å være at pengene må skaffes til veie fra ulike, ekstraordinære potter med få muligheter for systematisk planlegging. Fordi utgangspunktet for kartleggingen har vært FDV systemene, inneholder oversikten over også en del ekstraordinære finansieringskilder som isolert sett ikke signaliserer noe problem. På Ahus er det mye nytt utstyr, og en del av det utstyret som ble registrert inn i databasene i 2010 var erstatningsutstyr for ganske nytt utstyr som var gått i stykker i garantiperioden. Sykehuset Telemark HF, som i 2010 satte av en sum til investeringer som tilsvarte normalt verditap, opplevde i mindre utstrekning enn andre at investeringer ble finansiert fra havaribudsjetter eller driftsbudsjetter. Sykehuset Telemark er ett av få helseforetak der medisinsk-teknisk avdeling disponerer en sum penger som kan brukes til anskaffelser med verdi under (altså den type investeringer som en del andre steder tas på avdelingenes driftsbudsjetter). Når de medisinsk-tekniske avdelingene går gjennom anskaffelser i 2010 og presses til å vurdere hva slags prosedyre som lå til grunn for kjøpet, blir resultatet som angitt i tabellen under. Tabell 21 Prosedyrer for planlegging av anskaffelser av medisinsk-teknisk utstyr Ordinær planprosess (periodiske prioriteringer) Automatisk gjenkjøp som det er planlagt for der bestilling nærmest går automatisk når behov oppstår. Akutt behov «force majeure» AHUS % 8 % 32 % OUS 70 % 30 % SIHF 13 % 12 % 74 % SiV 90 % 10 % 0 % SSHF 81 % 0 % 19 % STHF 92 % 6 % 2 % SØHF 95 % 0 % 5 % VVHF 12 % 0 % 88 % Totalt 64 % 3 % 30 % Også investeringer gjennom havaribudsjetter og driftsbudsjetter kan gjennomføres med en god planprosess, men det er også et betydelig anslag av investeringer som gjøres «force majeure». Resultatet kan fortsatt bli bra, men ofte blir slike løsninger dyrere eller mindre hensiktsmessig enn utfallet av en god prioriteringsprosess forankret i strategiske mål. 28 Ahus fikk utvidet opptaksområde i I den forbindelse ble det avdekket at utstyrsparken ikke var tilstrekkelig dimensjonert til å håndtere nye pasienter, og foretaket benyttet litt over 10 millioner til utstyrsanskaffelser ut over det som ble satt av. Dette beløpet er skjønnsmessig fordelt med halvparten til «ordinær planprosess» og halvparten til «akutt». Versjon 3.0 Side 44 av 88 Utskriftsdato:

45 5.6 Anbefalinger Det er en lang rekke anbefalinger som må på plass for å skape en fremragende plan- og prioriteringsprosess knyttet til utstyrsanskaffelser. Forslagene nedenfor har kun som ambisjon å styrke forhold som utvalget oppfatter som grunnleggende. I de tilfellene der det ikke finnes noe realistisk investeringsbudsjett for MTU, blir en rekke nødvendige anskaffelser gjort over ekstraordinære budsjetter samtidig som klinikerne opplever frustrasjon. I og med at gjennomsnittsalderen på utstyret er høy (9,2 år i snitt liten), er den reelle gevinsten ved å utsette investeringer ofte liten. Utvalget vil foreslå en budsjettpolicy der helseforetakene over en løpende periode på tre år skal klare å finne rom til investeringer i MTU og behandlingshjelpemidler som tilsvarer minimum 75 prosent av det beløp som er nødvendig for å opprettholde utstyrspakkens (?) verdi. En slik budsjettramme er verken tilstrekkelig til å gjenanskaffe det som er utgått eller unngå forringelser i utstyrspakken, men det er kanskje tilstrekkelig til å unngå det store antallet nød prosedyrer som man i dag må ty til for å skaffe utstyr som er kritisk for driften. I forlengelsen av dette bør det presiseres at tildelingene over disse budsjettene skal gjøres på en rasjonell og forut beregnelig måte slik at klinikerne i større grad kan vite hva slags behov som vil bli dekket. Det andre forslaget pålegger sykehuset å gå gjennom medisinsk-teknisk utstyr som er anskaffet i 1999 eller tidligere og gjøre rede for når og hvordan det skal skiftes eller begrunne hvorfor det ikke er nødvendig med utskifting innenfor slike tidsperspektiver som det er vanlig å planlegge for. Tabell 22 Prioriteringsprosess anbefalinger om tiltak Utfordring Tiltak Leveranse Ansvar Mange HF har ikke funnet det mulig å sette av investeringsmidler; investeringer skjer ad-hoc Det er vanskelig å få gjennomslag også for kritisk viktige investeringer i utstyr Store deler av utstyrsparken er gammel med utfordringer for pasientsikkerhet og rasjonelle arbeidsprosesser Det er et misforhold mellom kalkulatorisk levetid i SHD gruppene og reell levetid. Uten føringer forankret i et fremtidsbilde, er det vanskelig å legge gode føringer for hva slags standarder MTU skal støtte I en hver treårsperiode, skal investeringsbudsjett for MTU tilsvare minimum 75% av det beløp som er nødvendig for å opprettholde utstyrsparkens verdi Det skal foreligge en rutine som gjør det mulig å fremme forslag om investeringer og få disse vurdert ut fra forankrede kriterier og vekter Innen utgangen av 2012 skal det foreligge en redegjørelse for når og hvordan utstyr med en alder på mer enn 11 år skal skiftes ut eller kasseres - eventuelt en begrunnelse for hvorfor utskifting ikke anses ønskelig Ny gjennomgang av utstyrskategorier og forventet levetid med sikte på endrede avskrivningstider. Få på plass strategi for MTUintegrasjon, arkitektur, handlingsplaner, etc. Policy Policy Policy Policy Strategi HSØ HSØ HSØ Nasjonalt (Initiert av SMETT) HSØ Versjon 3.0 Side 45 av 88 Utskriftsdato:

46 Det fjerde forslaget ber om at det tas initiativ til en ny gjennomgang av SHD-gruppene for avskrivning av utstyr slik at helseforetakene kan følge med mer presist på omfanget av utrangert utstyr. Det femte forslaget påpeker at det for tiden ikke er enkelt å legge føringer for utstyrsanskaffelser som i ettertid gjør det enkelt å integrere disse i en IT-arkitektur. Føringer kan for eksempel innebære krav om at billeddannende utstyr skal kunne gi informasjon på åpne standarder eller at behandlingshjelpemidler (i hjemmet) skal kunne fjern monitoreres (Her må det være noe feil). Slike krav kan i dag prioriteres lavt fordi det ikke finnes noen infrastruktur eller organisatorisk ramme som bygger på eksempelvis sentral radiologisk tolkning eller oppfølginger av KOLS-pasienter i hjemmet. 5.7 Økonomiske og administrative konsekvenser av forslagene Utarbeidelse av bedre SHD-grupper vil mest naturlig finnes sted i en nasjonal dugnad med relativ beskjedne behov for å sette av midler i Helse Sør-Øst. Fremtidsbilder og krav til utstyr som kjøpes i fremtiden, vil trolig komme fra to kanter: dels nedenfra og opp gjennom utvikling av felles rammeavtaler for kjøp (se neste kapittel) dels gjennom en stadig tydeliggjøring av IT-strategier. Det er vanskelig å kostnadsfeste arbeidet. Helseforetakenes egen gjennomgang av utstyr kjøpt før 1999, vil kreve noen årsverk i Kravet om at det skal åpnes for investeringer over en periode på tre år, har økonomiske konsekvenser. Trolig vil det føre med seg en gjennomgang og sanering av utrangert og farlig utstyr. Det vil gjøre det enklere å nå investeringsmålet samtidig som det vil redusere servicekostnadene og bedrer pasientsikkerheten. Dernest vil det flytte mer av anskaffelsene inn i ordinære planprosesser som trolig vil kunne gi en besparelse. I perioden ville det også ha ført til høyere investeringer på noen foretak slik det er angitt i tabellen under. Anta at investeringsbudsjettet skal håndtere 75 prosent av verditapet (minst) og at driftsbudsjettet i tillegg håndterer anskaffelser i størrelsesorden 10 % av verditapet. Da bør ikke det årlige verditapet bli på mer enn 15 % (den gjennomsnittlige alderen på utstyrsparken vil kun øke med et halvt år i løpet av tre år). Hvis helseforetaket ikke klarer dette, har vi i tabellen nedenfor antatt at de vil rammes av denne budsjettbestemmelsen, og vi har angitt hva slags effekt bestemmelsen vil ha i kroner og i prosent av de anskaffelsene man faktisk har foretatt. Merverdiavgift er ikke inkludert i beregningen. Tabell 23 Effekt av å innføre krav til helseforetakenes investeringsbudsjett 29 Effekt av bestemmelsen, samlet for årene I prosent av faktiske anskaffelser AHUS Ingen OUS % SIHF % SiV % SSHF % STHF Ingen SØHF % VVHF Ingen Samlet Opptaksområdet er endret fra 2010 Versjon 3.0 Side 46 av 88 Utskriftsdato:

47 6 ANSKAFFELSESPROSESSEN Anskaffelse av nytt og oppdatert medisinsk-teknisk utstyr er en nødvendig forutsetning for å sikre rask og presis diagnostikk og tidsmessig pasientbehandling. Misforhold mellom behovet for utskiftning av medisinskteknisk utstyr og hvilke budsjettrammer som er disponible for dette formålet medfører etterslep i investeringene. Gode prosesser for anskaffelse av medisin-teknisk utstyr er tidkrevende og krever tette samarbeidsrelasjoner mellom kliniske, tekniske og merkantile fag. For å oppnå ønsket standardisering og gode priser er det derfor nødvendig med en rullerende og planmessig anskaffelsespolicy som strekker seg over flere år, og hvor det er nødvendig med tverrgående koordinering både mellom ulike klinikker og i forhold til andre helseforetak. Helseforetakene i Helse Sør- Øst gjennomfører imidlertid en stor grad av hasteanskaffelser av medisinteknisk utstyr, blant annet på grunn av havari, til tross for at slike anskaffelser ikke danner grunnlag for en optimal anskaffelsesprosess. Medisinsk-teknisk avdeling er sentral i anskaffelser av medisinsk-teknisk utstyr i kraft av sin fagkompetanse og forvalter/koordinator-funksjon. Arbeidet med anskaffelse av medisinsk-teknisk utstyr bygger imidlertid på et tett samarbeid mellom flere parter. Klinikkene identifiserer behov for nyinvestering eller utskiftning ut fra egen kjennskap til funksjonsnivå for eksisterende utstyr eller i samarbeid med medisinsk-teknisk avdeling. Medisinsk-teknisk avdeling koordinerer så kontakten med leverandørene, utforming av kravspesifikasjoner og gjennomfører anskaffelsene i samarbeid med Økonomiavdelingen/Innkjøp. Overordnet prioritering både i forbindelse med langtidsplanlegging og ved brekkasjesituasjoner er nærmere beskrevet i foregående kapittel. 6.1 Kritiske steg i prosessen for anskaffelser Anskaffelsesprosessen omfatter de aktiviteter som gjennomføres ved anskaffelse, dvs aktiviteter knyttet til verifisering av behov for anskaffelse, gjennomføring av anskaffelse, oppfølging, forvaltning og eventuell utfasing. Hove trinnene i prosessen, med underliggende aktiviteter, er beskrevet i mer detalj i Vedlegg 4. Versjon 3.0 Side 47 av 88 Utskriftsdato:

48 Tabell 24 Kritiske steg i prosessen for anskaffelse Tema Observasjon Implikasjon Investeringsbudsjett Begrenset mulighet for planmessig investering i utstyr Utstyr erstattes først når det er utslitt Stor grad av «Force majeure» anskaffelser Benytter utdatert utstyr på en del områder Hasteanskaffelser gir redusert tid til utredning av ønsket funksjonalitet, kartlegging av leverandørmarkedet og oppnåelse av gode priser Avtaler Manglende oversikt over regionale og nasjonale avtaler Lav koordinering av avtaler mellom helseforetak Regionale og nasjonale rammeavtaler er uønsket på en del områder Utarbeidelse av kravspesifikasjon Utarbeider detaljerte spesifikasjoner for ønsket funksjonalitet Begrenset oversikt over tidligere kravspesifikasjoner innenfor eget eller andre helseforetak Jo lenger vekk fra den som skal bruke utstyret man legger prosessen jo større er sannsynligheten for feil Leverandørmarkedet Relativt sett et lite marked med få aktører, selv om verdien av anskaffelsene er stor Avtalestruktur som gir dårlige konkurransevilkår Standardisering av utstyr for leverandørene Innkjøpsforskriftene tillater ikke nødvendigvis HF ene å forfølge standardisering når nye anskaffelser overstiger ,- Får ikke realisert fremforhandlede rabatter Går glipp av regionale- eller nasjonale avtaler som kan gi rabatter ved anskaffelse på utstyr med høyt volum og lite behov for lokal tilpasning Går glipp av tilbud på utstyr med funksjonalitet man ikke visste man trengte Unødvendig ressursbruk til utarbeidelse av kravspesifikasjon Tilbudt utstyr tilfredsstiller ikke kravene til ønsket funksjonalitet Tilnærmet monopol innenfor enkelte områder kan medføre høyere priser og lavere servicegrad Går glipp av fordeler ved standardisering knyttet til for eksempel reservedeler, opplæring og pasientsikkerhet Dagens budsjettforutsetninger for helseforetakene i Helse Sør-Øst er til hinder for å gjøre gode anskaffelser. I mangel på tilstrekkelige investeringsbudsjetter, er dagens anskaffelsesprosesser i Helse Sør-Øst i for stor grad preget av hasteanskaffelser for å erstatte havarert utstyr, eller dekke akutte oppståtte behov for nytt utstyr. En velfungerende anskaffelsesprosess med tid og ressurser til å gjøre planmessige anskaffelser, basert på gode tilbudsprosesser, forventes å gi mer verdi lang sikt. Rammeavtaler er normalt kostnadseffektive, men medisinsk-teknisk utstyr er erfaringsmessig mindre egnet for slike avtaler grunnet høy kompleksitet, store krav til systemintegrasjon, høy brukerinteraksjon og stort opplæringsbehov. Rammeavtale kan Versjon 3.0 Side 48 av 88 Utskriftsdato:

49 imidlertid være fordelaktig ved repetitive kjøp og ved behov for hurtige anskaffelser. Avtaler inngått på lokalt nivå vil kunne ta hensyn til lokale behov som integrasjon med eksisterende utstyr, lokal medisinsk-teknisk kompetanse og kliniske behov. Nasjonale og regionale rammeavtaler er først og fremst fordelaktige i tilfeller hvor det er lite behov for lokale tilpasninger. Det er identifisert et behov for bedre rutiner knyttet til utarbeidelse av kravspesifikasjoner, både for å effektivisere arbeidet ved utarbeidelsen, men også for å kunne motta(?) tilbud fra leverandører på utstyr med funksjonalitet utover det som opprinnelig er tenkt. Oslo universitetssykehus (OUS) har tilgang til kartotek over standardiserte kravspesifikasjoner, som det er mulig at andre HF kan få tilgang til og benytte som utgangspunkt for utarbeidelse av egne kravspesifikasjoner. På mange områder er investeringskostnadene lave sammenlignet med total livsløpskostnad. Utskiftningsplaner og vedlikeholdsplaner bør i så måte sees i sammenheng, og i enkelte tilfeller vil det kunne være lønnsomt å gjennomføre hele flåteutskiftninger. Anbudsprosessene for flåteutskiftning vil imidlertid bli utfordrende fordi varighet av rammeavtaler er begrenset til 4 år, mens det i realiteten ikke vil være midler til å gjennomføre en utskiftning innenfor et slikt tidsrom. 6.2 Dagens praksis i HSØ Ved samtlige HF finnes samarbeidsrutiner knyttet til anskaffelse av medisinsk-teknisk utstyr slik at utstyrsteknisk kompetanse og medisinske behov sammenholdes. Basert på innsendte anslag fra deltakerne i prosjektgruppen og med utgangspunkt i hvor mye utstyr som ble registrert inn i de respektive databasene, er det laget en oversikt over hvordan anskaffelser ble gjennomført i 2010 (se nærmere beskrivelse i kapittel 5.5). De innsendte anslagene er basert på skjønnsmessige vurderinger. Verdien av utstyret i oversikten kan i så måte være annerledes enn det som fremkommer i regnskapene og anleggsregistrene. Det understrekes også at 2010 ikke nødvendigvis er et representativt år. Kassasjoner er ikke hensyntatt og man får dermed ikke en helhetlig oversikt over tilvekst av utstyr. For noen helseforetak kan tilveksten være negativ. For enkelte helseforetak som ikke er i budsjettbalanse, finnes det ikke investeringsmidler. I slike tilfeller håndteres nyanskaffelse av medisinsk-teknisk utstyr gjennom en såkalt ekstraordinær prosess ved havari eller akutt behov. Ledere for de medisinsk-tekniske avdelingene har anslått hva slags fremgangsmåte / anskaffelsesprosedyre som ble benyttet for å skaffe utstyr i De opprinnelige anslagene ble presentert med et «slingringsmonn», for eksempel minimum 50 millioner og maksimum 80 millioner. Tabellen under angir kun midtanslagene, men de aggregerte anslagene er trolig ikke veldig gale. Versjon 3.0 Side 49 av 88 Utskriftsdato:

50 Tabell 25 Anskaffelsesprosedyre for medisinsk-teknisk utstyr (2010) 30 Regionalt nivå (rammeavtale eller fellesanskaffelse) Avrop på HF rammeavtale Nasjonalt (HINAS rammeavt ale avrop) Kjøp etter forhandling (uten rammeavtale) Anbud (konkurranseutsetting) uten rammeavtale Direkte anskaffelse (ikke konkurranse) Annet (gave, bruktkjøp, garanti, etc.) AHUS 0 % 39 % 0 % 0 % 31 % 24 % 7 % OUS 0 % 0 % 0 % 3 % 78 % 19 % 0 % SIHF 9 % 0 % 0 % 0 % 81 % 10 % 0 % SiV 0 % 10 % 0 % 0 % 86 % 5 % 0 % SSHF 0 % 0 % 0 % 0 % 92 % 8 % 0 % STHF 53 % 13 % 0 % 0 % 20 % 13 % 1 % SØHF 37 % 5 % 0 % 0 % 53 % 5 % 0 % VVHF 12 % 0 % 0 % 0 % 76 % 12 % 0 % Totalt 10 % 5 % 0 % 1 % 69 % 14 % 1 % Vi ser av tabellen at regionale initiativ ikke har noe stort innpass i anskaffelsesprosedyrene. Foretakene har hatt minimal nytte av HINAS anbudene (det har vært betydelige problemer knyttet til disse). For behandlingshjelpemidler, har imidlertid HINAS spilt en betydelig rolle. Vi ser videre at omfanget av kjøp uten konkurranse ikke er stort, men heller ikke ubetydelig (anslagsvis 14% av utstyret som ble anskaffet i 2010 målt i verdi kom på plass etter en slik prosedyre). Muligheten til kjøp etter forhandlinger er lite benyttet, noe som er påfallende tatt i betraktning hvor vanskelig det kan være å beskrive presist den løsningen man ønsker. Tolkningen av hva som er anbud og hva som er direkte anskaffelse (mini konkurranse) er litt uklar, noe som medfører litt usikkerhet i tallgrunnlaget. Innspill fra prosjektgruppen tyder på at anskaffelsesbeslutninger gjøres i dialog hvor både medisinsk-teknisk avdeling og klinikere/brukere er involvert. Som presentert i Tabell 21 i kapittel 5.5, var det stor variasjon i innspillene om hvilken beslutningsprosess som lå til grunn for anskaffelser. Økende forekomst av «force majeure» anskaffelser hos enkelte foretak kan sees i sammenheng med at utstyrsparken blir eldre Særskilte problemstillinger for behandlingshjelpemidler (BHM) Det varierer mellom helseforetakene hvorvidt anskaffelse av behandlingshjelpemidler finansieres over medisinsk-teknisk avdelings budsjett, eller over de øvrige avdelingenes budsjett. Prosedyren for anskaffelse er i stor utstrekning basert på avrop på rammeavtaler. Anskaffelse av behandlingshjelpemidler er egnet for samarbeidsavtaler for anskaffelse fordi det i liten grad er behov for lokal tilpasning. 30 Tabellen er basert på anslag Versjon 3.0 Side 50 av 88 Utskriftsdato:

51 Tabell 26 Anskaffelsesprosedyre for behandlingshjelpemidler (2010) 31 Avrop på rammeavtale HSØ Avrop på rammeavtale HF Avrop på rammeavtale HINAS Direkte anskaffelse Annet (gave, bruktkjøp, garanti, etc.) AHUS 45 % 1 % 27 % 11 % 16 % OUS SIHF 40 % 0 % 40 % 20 % 0 % SiV 100 % 0 % 0 % 0 % 0 % SSHF 81 % 0 % 19 % 0 % 0 % STHF* 81 % 0 % 15 % 3 % 0 % SØHF 51 % 0 % 34 % 15 % 0 % VVHF 85 % 0 % 15 % 0 % 0 % Samlet 60 % 0 % 26 % 9 % 4 % 31 Tabellen er basert på anslag Versjon 3.0 Side 51 av 88 Utskriftsdato:

52 6.3 Utviklingstrekk Den medisinske behandlingen blir stadig mer teknologiavhengig. Medisinsk-teknisk utstyr har fått økende faglig betydning både diagnostisk og behandlingsmessig, og forårsaker dermed også økende kostnader knyttet til pasientbehandling. Det er utfordrende å forutsi og fremskrive hvilke trender og utviklingstrekk som kommer til å prege medisinsk-teknisk utstyr. Mange utstyrskategorier er i rask utvikling og overraskende teknologiske oppdagelser kan endre premissene. Prosjektgruppen har imidlertid identifisert følgende hovedtrekk i utviklingen for medisinsk-teknisk utstyr: Bildediagnostikk: analog bildediagnostikk avløses av digitale bilder med stadig bedre oppløsning og kortere opptakstid. Tradisjonell anatomisk avbildning suppleres med biologisk, funksjonell og molekylær avbildning. Genteknologi og molekylærbiologi gir grunnlag for ny behandlingsteknologi og diagnostiske prosedyrer og utrustning. Biosensor teknologi muliggjør nye diagnostikkmetoder. Robotisert kirurgi vil spille en større rolle Alt medisinsk-teknisk utstyr har mulighet til å «snakke sammen» Medisinsk-teknisk utstyr blir stadig mer avansert og integrert i andre systemer Vi vil i større grad oppleve direkte behandlende og diagnostiserende systemer Mulighet for audio visuell toveis kommunikasjon med sentral helseenhet Samarbeidsavtaler med leverandører av sentrale systemer vil være viktige parametere Fagkunnskap på medisinsk-teknisk utstyr i tillegg til god IKT kunnskap vil være sentralt for medisinsk-teknisk avdeling Felles elektronisk pasientjournal system (EPJ) Ny materialutvikling/materialteknologi som integreres med ny teknologi Generasjonslevetiden for nye metoder og nytt utstyr blir stadig kortere slik at utstyret blir faglig utdatert før det blir teknisk utdatert eller kondemnabelt Funksjonalitet sammenkoblet med engangsutstyr/større avhengighet med engangsutstyr Ingeniørenes arbeid endres «går bort fra loddebolter» Fremtidens BHM o Flere oppgaver overføres fra NAV o o Hjemmebehandling vil øke Behandling, diagnose og overvåkning blir i større grad plassert ut i pasientens bomiljø Versjon 3.0 Side 52 av 88 Utskriftsdato:

53 6.4 Grunnleggende, god og fremragende praksis for anskaffelse av utstyr Det er stor variasjon i involvering i planlegging, prosjektering og gjennomføring av anskaffelser fra MTA. Noen har ansvar for alt, mens andre noe mindre. Figur 7 Anskaffelser Felt som er markert med blått i figuren over er de områdene der prosjektgruppen i størst utstrekning mener det er grunnlag for å se etter forbedringer Kategorisering av utstyr Innenfor anskaffelsesfeltet vil det være hensiktsmessig å vurdere en kategorisering av hvilke typer utstyr som egner seg for samordnet anskaffelse på regionalt, eller nasjonalt plan og hvilke typer utstyr som best bør håndteres lokalt. Ved gruppering av utstyr i 1 av 4 kategorier (se figuren nedenfor) må det tas hensyn til følgende: Prosess- eller kostnadsmessige synergieffekter ved samordning, herunder o Spare arbeid ved å slippe å gjenta anskaffelsesprosedyren eller gjenbruke informasjon o Oppnå økt kvalitet i anskaffelsen på grunn av overlegen innsikt i muligheter på markedet o Oppnå bedre pris gjennom anskaffelse i stort volum Utstyrets strategisk betydning, herunder o Hvorvidt utstyrskategorien er kritisk for kjernevirksomheten i det respektive helseforetaket, i betydningen av at det er avgjørende for helseforetakets måloppnåelse Versjon 3.0 Side 53 av 88 Utskriftsdato:

54 Figur 8 Grupperingsmatrise for kategorier av utstyr Det finnes gode muligheter for å oppnå fordeler ved mer samordnet anskaffelse i Helse Sør-Øst. Utvalget forstår at samordning av anskaffelse er tenkt gjort gjennom en kategori-tilnærming, der hver kategori legges sentralt eller lokalt ut fra gitte kriterier som angitt i matrisen over. For medisinsk-teknisk utstyr og behandlingshjelpemidler, blir resultatet vesentlig bedre ved å observere noen «vær varsom» regler som angitt i tabellen under. Versjon 3.0 Side 54 av 88 Utskriftsdato:

55 Tabell 27 «Vær varsom» regler Observasjon Det finnes volumrabatter også på dette området både i forhold til volum og langsiktighet (som også gir rabatt) Selv om MTU og BHM kjøpes i store volumer, er det mange (2600 ulike) kategorier; antallet standardiserte produkter er mindre enn man kanskje først antar Enkelte leverandører er sterke og globale og helseforetakene kan ha begrenset påvirkning Enkelte HF har behov for samarbeid med leverandører som kan bli borte etter en standardisering Mange steder finnes en variert utstyrspark der standardisering kommer gjennom utskifting av noen få, ikke alle Mye utstyr tilpasses lokal produksjon, integrasjon mot annet utstyr, tilpasning til bygninger, oppheng, etc. Klinikere er meget involvert i MTU, og til dels meget velorientert om utstyr og funksjonalitet. Implikasjon Samarbeid for å oppnå volum gir muligheter for HSØ Det er nyttig med forarbeid for å lete frem kategorier med reelt standardiserte produkter som brukes av flere miljøer Sentralt ledede prosesser kan gi støtte der konkurransesituasjonen er i leverandørens favør Kartlegging må vurdere behov for leverandørtilstedeværelse for service, brukerstøtte, reservedeler, og annen «legacy virksomhet» Enkelte rammeavtaler ødelegger muligheten for standardisering kartlegg slike effekter Det kan være nødvendig å spørre alle potensielle brukere, ikke bare noen, for å fange opp funksjonelle krav eller grad av standardisering Det er vanskelig å overgå brukerens kompetanse (vær realistisk av hvor langt en kategoriekspert kan nå) 6.5 Leverandørmarked Det er bekymring for at regionale og særlig nasjonale rammeavtaler kan skade markedet. Det er betydelig risiko for at seriøse leverandører som ikke vinner frem i anbud, må redusere sin virksomhet i Norge - og dermed trolig ikke er med ved neste anbudsrunde om noen år. Pågående sak i rettssystemet mellom en leverandør og Sykehuspartner om et anbud på respirasjonsutstyr (behandlingshjelpemidler), gir en klar indikasjon på at mye står på spill for leverandørene - det blir nærmest en vinn eller forsvinn situasjon. Ved neste anbud kan det bli en monopolsituasjon - eventuelt med noen nye konkurrenter uten det serviceapparatet og den produktkunnskapen som helseforetakene har behov for hos leverandører. Det tar tid å bygge opp kompetanse på og erfaring med MTU - det gjelder også hos leverandørene. I det gamle anbudet er det to leverandører på f.eks. CPAP - da fortsetter på en måte konkurransen innenfor anbudet - og leverandørene kan ikke lene seg tilbake, men må hele tiden vise at de kan levere både utstyr og support. Versjon 3.0 Side 55 av 88 Utskriftsdato:

56 6.6 Anbefaling I forbindelse med anskaffelsesprosessen anbefaler prosjektet blant annet tilretteleggelse for standardisering av utstyr innenfor enkelte utstyrskategorier. Videre anbefales det at det jobbes mot bedre oversikt over hva som er tilgjengelig av eksisterende anskaffelsesavtaler for å optimalisere gevinstrealisering gjennom bruk av allerede fremforhandlede rabatter, samt gi bedre mulighet for å evaluere avtaler som går mot slutten og vurdere mulighet for utvidelse eller videreføring hvis relevant. Versjon 3.0 Side 56 av 88 Utskriftsdato:

57 Tabell 28 Anskaffelser - anbefaling om tiltak Utfordring Tiltak Leveranse Ansvar En stor variasjonsbredde i utstyrsparken gjør integrasjon vanskelig og øker faren for brukerfeil En stor variasjonsbredde i utstyrsparken gjør integrasjon vanskelig og øker faren for brukerfeil (skal det stå det samme?) Ofte er utsyr svært komplisert - tilgang på ekstra funksjonalitet kan skje på bekostning av enkelthet av den typen som fremmer pasientsikkerhet. Den som i praksis står for anskaffelsen, vil kunne ha problemer med å formulere ut systemets fremtidige krav til integrasjon Ved enkelte typer kjøp, vil leverandørene insistere på sin proprietære standard for bilder, kommunikasjon, etc. Opplæring må spesifiseres i forbindelse med anskaffelse - det er kostnadskrevende og en del muligheter for e-læring blir ikke utnyttet. Det er vanskelig, tilnærmet umulig å få oversikt over allerede inngåtte regionale og nasjonale avtaler. Det er ikke uvanlig at større rammeavtaler har oversett sentrale krav fra kliniske miljøer eller oversett almen kjente problemstillinger. Et fremtidig arbeid med kategorisering kan overse kompleksiteten og variasjonsbredden i utstyrskjøp Legge til rette for flåteutskifting av MTU Påse at rammeavtaler ikke sperrer muligheten for målrettet utskifting av enkeltenheter for å bygge en standardisert utstyrspark, avdeling for avdeling. Se på kriterier for vekting i forbindelse med anskaffelser og planlegging av anskaffelser - utvidelse av "nytte" begrepet Formulere IT-strategier som er hjelpsomme i anskaffelsessammenheng Innføre absolutte krav om åpne standarder ved kjøp av tjenester og påse at disse etterleves. Oppmuntre til utvikling av e- læringskurs for MTU ved å legge vekt på dette i anskaffelser - bestemmelser som tillater at disse kommer hele HSØ til gode Sørg for at en oversikt over gjeldende avtaler tilgjengelig gjøres Bygge en kultur for grundighet, ydmykhet og høring i forbindelse med sentralt ledede anskaffelser. Godt kategoriarbeid Følg «vær varsom» reglene angitt over i forbindelse med kategoriseringsarbeid Standardisering Standardisering Rutine Strategi Strategi Rutine Systemstøtte Strategi Strategi HF Uspesifisert HF-HSØ HSØ HSØ- Nasjonalt HSØ HSØ HSØ HSØ Versjon 3.0 Side 57 av 88 Utskriftsdato:

58 7 MOTTAK AV MEDISINSK-TEKNISK UTSTYR Dersom apparater med feil settes i drift, kan det medføre alvorlige skader på pasient og brukere. Før nytt utstyr tas i bruk, er det derfor svært viktig å kontrollere at ingen skader har oppstått i forbindelse med transport, at alle apparatets funksjoner virker som forutsatt, og at beskyttelse mot elektrisk sjokk er tilfredsstillende. Det kan være lettere å argumentere overfor leverandør dersom feilen oppdages før apparatet settes i drift. Mye MTU krever større eller mindre grad av installasjon. Det kan dreie seg om innfesting på stativer eller i rack, det kan være IKT-integrasjoner med andre systemer, eller store installasjoner som krever ombygginger. Ofte kreves ekstra engineering (?) og koordinering for å få utstyret på plass raskest mulig med minst mulig ulempe for annen drift på avdelingen. De kanskje største utfordringene ved mottak av nytt utstyr knytter seg til integrasjonen mot en IT-infrastruktur. Disse problemstillingene ble berørt i kapittel 3. Dette prosjektet peker ikke på store utfordringer eller store forbedringsmuligheter knyttet til mottak av utstyr. I hovedsak er rutinene velfungerende ikke minst fordi samtlige foretak har funnet det rasjonelt å etablere rutiner som forebygger problemer i senere drift. 7.1 Kritiske steg i prosessen for mottak Prosessen som er beskrevet i dette kapittelet begynner når utstyr ankommer helseforetaket enten rett til avdeling eller inn til et sentralt mottak. Deretter skjer en serie aktiviteter for å forsikre at alt er levert i henhold til kontrakt, at utstyret er trygt å ta i bruk og at det fungerer etter forutsetningene. I mottaksprosessen sørger også MTA for at det etablereres et «forvaltningsregime» for utstyret slik at det blir registrert inn, at kontrakter og manualer arkiveres, og at det settes opp et regime for vedlikehold og oppdateringer slik at utstyret kan fungere gjennom et livsløp som kan vare år (typisk alder når utstyr kasseres), eller 50 år i ekstreme tilfeller. Å motta utstyret kan også bety korreksjon av enkle feil, eller starte løsningsarbeid og garantisaker dersom feilen er betydelig. For en mer fullstendig og prinsipiell beskrivelse av alle oppgaver knyttet til mottak og hvordan disse oppgavene løses i praksis, se Vedlegg 4. Alt MTU registreres i FDV-systemet før det tas i bruk, slik at man sikrer at foretaket har en oppdatert oversikt over alt MTU. Registreringen innebærer også vurdering av behov for forebyggende vedlikehold. Det må også kontrolleres at leveransen er i overensstemmelse med bestilling både når det gjelder innhold, mengde og pris. Selv om mottak kan beskrives som en serie prosess-steg med tilhørende sjekklister, så er arbeidet i praksis styret av betydelig pragmatisme. Den som mottar et lite parti øretermometer av en type som allerede er i bruk på foretaket, vil antagelig gjøre noen enkle kontrolloppgaver og bruke den informasjonen som allerede er registret i FDV for enkelt å registrere utstyret inn. I andre tilfeller må også leverandøren involveres. Den som tar imot et nytt MR-system, står ovenfor flere ukers arbeid med tilpasning av bygg, kjøleanlegg, og elektrisk anlegg, engineering, integrasjoner, kontroller, kalibrering, prøvedrift, etc. Byggetekniske avdelinger spiller en meget viktig rolle ved siden av IT. Et viktig element i mottak er å integrere utstyret i en IKT-arkitektur. Utfordringer knyttet til dette er beskrevet i kapittel 3. På årsbasis tar foretakene imot om lag 5000 enheter MTU og mer enn dobbelt så mange behandlingshjelpemidler. I langt de fleste tilfeller (90%) skjer det praktiske arbeidet på en medisinsk-teknisk avdeling. I de øvrige tilfellene må jobben skje på avdelingen fordi Versjon 3.0 Side 58 av 88 Utskriftsdato:

59 utstyret er stort, trenger integrasjon med allerede eksisterende utstyr og infrastruktur - eller av andre hensyn. Med unntak av integrasjoner mot IT, fungerer mottaksprosedyrene i all hovedsak tilfredsstillende ved samtlige helseforetak i HSØ. For det første, er kvaliteten på nytt medisinsk-teknisk utstyr i de fleste tilfeller god forutsatt at en god anskaffelsesprosess har funnet sted. Kvaliteten på utstyret reguleres og overvåkes av leverandørene selv, av DSB og av ulike andre myndighetsorganer. De medisinsk-tekniske avdelingene har alle etablert rutiner og anskaffet systemstøtte (FDV), ikke bare for å gjennomføre mottaksprosessen, men også fordi manglende grunnarbeid medfører en lang rekke problemer for helseforetakene i fortsettelsen (kvaliteten på data og konsistensen i registreringspraksis mellom foretakene er beskrevet i kapittel 3.4). De medisinsk-tekniske avdelingene opplever også å ha nødvendig kompetanse og rutiner. Det å registrere utstyr, er en lovpålagt oppgave. Kanskje derfor har alle foretak god datakvalitet og et grunnlag som det er mulig å bygge videre på i arbeidet med anskaffelser, opplæring, vedlikehold, kassasjon, etc. Veiledningen til forskriften presiserer at man skal registrere utstyrsgruppe, utstyrstype (fabrikant og modell), leverandør, anskaffelses år, tilbehør, eventuell programvareversjon og tilleggsutstyr, hvem som har utført endringer og reparasjoner og på hvilket tidspunkt Særskilte problemstillinger for behandlingshjelpemidler (BHM) I utgangspunktet er problemstillingene for mottak like for medisinsk-teknisk utstyr og behandlingshjelpemidler. BHM kjøpes oftere inn i et visst volum, med behov for lagerhåndtering. Engineering er sjelden noen aktuell problemstilling, og per i dag er heller ikke integrasjon med annet utstyr eller med datanettverk særlig aktuelt. Til gjengjeld er det svært omfattende problemstillinger knyttet til å forsikre at utstyret fungerer sammen med en omfattende mengde engangsutstyr og forbruksmateriell inklusiv oksygenflasker. En del særskilte problemer er knyttet til det å få behandlingshjelpemidler til å fungere feilfritt i et bomiljø, uten tilstrekkelig stabil strømforsyning. Dette er beskrevet nærmere i kapittel Grunnleggende, god og fremragende praksis for mottak av utstyr I hovedsak er mottaksfunksjonen for utstyr velfungerende. Det som må gjøres blir gjort (med noen forbehold knyttet til arbeid med å integrere nytt utstyr i en IT-infrastruktur). Slik sett er helseforetakene allerede avanserte i sin tilnærming. På visse områder er det likevel mulig å forbedre rutiner ved mottak av utstyr. I en del tilfeller blir arbeidet unødvendig komplisert. 32 Veiledning til 16 Registrering av vedlikeholdsaktiviteter. Kravene i forskriften danner grunnlag for et nasjonalt samarbeid, blant annet en felles kategorisering av medisinsk-teknisk utstyr i regi av Norsk koding, klassifisering og nomenklatur (NKKN), Versjon 3.0 Side 59 av 88 Utskriftsdato:

60 Figur 9 Mottak montering/testing av MTU 7.3 Nytteverdi av samordning og samarbeid Det å ta imot utstyr til bruk i eget foretak er ikke i utgangspunktet et område som inviterer til utstrakt samarbeid, men på en del områder løses oppgaver i dag allerede i samarbeid. Første foretak i Norge som tar nytt utstyr i bruk, gjør i dag en klassifiseringsjobb som kommer alle andre foretak til gode. Utstyret meldes inn til Norsk koding, klassifisering og nomenklatur (NKKN) som vedlikeholder et oppslagsregister. Med ujevne mellomrom blir dette registeret lastet opp til FDV-systemene på landets foretak. Den som skal ta imot utstyr på foretakene kan derfor i langt de fleste tilfeller identifisere det aktuelle utstyret fra en liste, i stedet for å gjøre omfattende vurderinger selv. Over tid er det hensiktsmessig å utvikle tilnærmingen ytterligere, slik at registreringen i FDV kan skje ved scanning og inkludere lenker til tilhørende dokumentasjon i elektronisk format. Versjon 3.0 Side 60 av 88 Utskriftsdato:

61 7.4 Anbefaling Samarbeid og integrasjon mot IT-funksjoner er behandlet i eget kapittel. Ut over dette anbefaler prosjektet utelukkende en videreføring av det nasjonale samarbeidet, som allerede finnes knyttet til mottak, slik at innregistrering kan forenkles ytterligere og inkludere mer dokumentasjon på elektronisk format. Tabell 29 Mottak anbefalinger om tiltak Utfordring Tiltak Leveranse Ansvar Mottak av utstyr innebærer en del unødig og ikke verdiskapende arbeid Skjematikk i bruk ved anskaffelser ved innkjøp som binder leverandøren opp mot ett MTU-register og tillater «scanning». Systemstøtte og rutine NKKN (nasjonalt) Versjon 3.0 Side 61 av 88 Utskriftsdato:

62 8 OPPLÆRING PÅ MEDISINSK-TEKNISK UTSTYR Medisinsk-teknisk utstyr er konstruert for å benyttes til undersøkelse, behandling eller diagnostisering av pasienter. Dersom disse apparatene brukes feil kan det få fatale konsekvenser for pasient og personell. Det er derfor av avgjørende betydning at brukerne av medisinsk-teknisk utstyr har fått opplæring i riktig bruk av medisinsk-teknisk utstyr. Medisinsk-teknisk utstyr skal også vedlikeholdes og repareres. Dette må utføres av kvalifisert personell for å sikre at utstyret er sikkert og fungerer i henhold til spesifikasjoner over tid. Teknisk personell må ha forståelse for hvordan utstyret skal fungere, og konsekvenser for pasient dersom utstyret ikke fungerer etter hensikten. Linjeleder har ansvar for at ansatte som skal bruke medisinsk-teknisk utstyr har gjennomgått opplæring, og behersker utstyret. De skal ha informasjon om de farer som knytter seg til bruk av elektromedisinsk utstyr og hvilke forholdsregler som må tas for å hindre fare for skade på liv, helse og omgivelser. Medarbeidere som skal bruke utstyret har både rett og plikt til å delta i opplæring på medisinsk-teknisk utstyr. På avdelinger med mange ulike typer medisinsk-teknisk utstyr kan opplæringen være omfattende. Når tidspresset er stort for å behandle pasienter, kan det være utfordrende å sette av nok tid til opplæring. 8.1 Kritiske steg i prosessen for opplæring Opplæring av medarbeidere som benytter medisinsk-teknisk utstyr i pasientrelatert aktivitet skal gjennomføres for å sikre at: o o o o o sikkerhet for pasient og bruker ivaretas utstyret blir betjent i samsvar med sine forutsetninger utstyret blir holdt i forsvarlig stand ved at brukerne kjenner tid rutiner for daglig vedlikehold og kontroll den enkelte medarbeider oppnår nødvendig forståelse av utstyrets funksjon, sikkerhet, egenskaper, virkning på pasient og kan utføre korrigerende tiltak når feil oppstår bruker av utstyr kjenner til de interne melderutiner, når avvikshendelser oppstår Opplæring bør være en del av anskaffelsen når nytt medisinsk-teknisk utstyr kjøpes inn. Opplæring kan gjennomføres på ulike måter. En enkel form kan være gruppevis klasseromsundervisning med demonstrasjon av utstyr, eller individuell gjennomføring av e-læringskurs. Opplæring kan foregå i mindre grupper med mulighet for medarbeiderne å gjøre seg kjent med utstyret ved å utføre praktiske tester, innstillinger, justeringer, sammenkoblinger osv. Sertifisering innebærer en formell og dokumentert vurdering av annen kvalifisert ansatt etter gjennomført opplæring, inklusive besvarelse av spørsmål. Opplæringen bør inneholde teori, oppkobling (inklusiv systemsjekk/funksjonskontroll), innstilling, observasjon og justering under bruk, avslutning og rengjøring/brukervedlikehold. Behov for brukeropplæring varierer i forhold til utstyrets kompleksitet, hvor ofte brukerne benytter utstyret, risiko for feil bruk og konsekvenser ved feil bruk. Før nytt medisinsk-teknisk utstyr tas i bruk skal nødvendig opplæring være gjennomført. Tilbudt opplæringsprogram vurderes og tilpasses lokale forhold. Instruktør, Versjon 3.0 Side 62 av 88 Utskriftsdato:

63 opplæringsform og lokasjon avklares senere. Kursplanen settes opp for det antall personer som skal gjennomgå opplæringen. For å legge til rette for god deltagelse i opplæringen bør kursplanen tilpasses avdelingens turnus. Videre er det viktig at nye ansatte eller vikarer kommer til en avdeling og år opplæring i de aktuelt medisinskteknisk utstyr før de settes til å betjene det. Opplæringsbehovet avhenger av tidligere kompetanse. Opplæring på medisinsk-teknisk utstyr skal repeteres. Rutiner for re-opplæring må settes opp for avdelingens ulike utstyrstyper. Behov for re-opplæring varierer ut fra utstyrets risiko og kompleksitet. All opplæring skal dokumenteres. Tabell 30 Kritiske steg i prosessen for opplæring Tema Observasjon Implikasjon Ressursknapphet Vanskelig å få rom i ordinær drift til gjennomføring av opplæring Utfordrende å gjennomføre opplæring i henhold til plan. Kan medføre forsinkelser eller mangelfull opplæring. Holdninger Kultur for opplæring varierer Utfordringer ved å utveksle Ydmykhet for andres kunnskap kompetanse mellom yrkesgrupper Evaluering av opplæring Innhold/omfang/hyppighet Lite tid til opplæring gir også lite tid til evaluering og forbedring av opplæringsplaner og innhold Dokumentasjon av opplæring Utstyrets brukerdokumentasjon Vedlikehold av opplæring, repetisjon Koordinering av opplæring Flere ulike systemer for dokumentasjon av opplæring Varierende tilgjengelighet på brukerdokumentasjon for utstyret Manglende retningslinjer for hyppighet og omfang av reopplæring Vanskelig å få rom i ordinær drift til gjennomføring av re opplæring Opplæringsaktiviteter for avdelinger og yrkesgrupper som benytter samme MTU koordineres ikke Manuelle lister fra ulike systemer kan gjøre det tidkrevende og utfordrende å ha god dokumentasjon på gjennomført opplæring Varierende mulighet for selvstudium og repetisjon Usikkerhet rundt planer for re-opplæring og innhold i reopplæringen. I tillegg kan ressursknapphet gi mangelfull eller forsinket reopplæring. Unødig ressursbruk for utarbeiding av parallelle opplæringsopplegg De ulike momentene kan være tilstede i ulik grad i foretakene og på ulike avdelinger i foretakene. 8.2 Dagens praksis i HSØ Inntrykk fra dagens praksis i HSØ er at opplæring i forbindelse med anskaffelse av nytt utstyr fungerer bra. Opplæring er som oftest en del av kjøpskontrakten, og omfatter som regel både opplæring til brukere og til teknisk personell. Flere avdelinger benytter i dag premiering av gjennomført opplæring eller videreutdanning og eventuelle restriksjoner ved manglende gjennomføring av opplæring. Tilbakemeldingene indikerer at dette har fungert etter hensikten. Versjon 3.0 Side 63 av 88 Utskriftsdato:

64 8.2.1 Opplæring av brukere Alle som bruker MTU skal ha gjennomgått opplæring i trygg og sikker bruk av utstyret 33. Behovet for opplæring varierer i forhold til kompleksitet på nytt utstyr, og om brukerne er godt kjent med tilsvarende utstyr fra før. Ved innføringen av nytt utstyr kan leverandøren i noen tilfeller være tilstede for oppfølging over lengre tid. Det er stor variasjon mellom leverandører i forhold til kvalitet på opplæringsopplegg, prissetting av opplæring og grad av oppfølging. Mange leverandører bidrar med opplæring og oppfølging langt utover det som er avtalt i kontrakt. Noen leverandører bidrar også med opplæringsmateriell som kan benyttes av foretakene til repetisjon og internundervisning. Mange avdelinger utpeker såkalte superbrukere på ulike utstyrstyper. Superbrukerne får som regel utvidet opplæring, og har ansvar for internopplæring av medarbeidere, nyansatte og vikarer. Superbrukerne har ofte også ansvar for oppfølging av utstyret ved behov for vedlikehold, oppdateringer og utskifting, og bidrar ofte i feilsøking når driftsproblemer oppstår. Når MTU er vurdert til å ha høy risiko i bruk enten fordi sannsynligheten for å gjøre feil er stor, eller konsekvensene ved feil bruk er alvorlige benyttes ofte sertifisering av brukerne. I tillegg har avdelinger som er akkreditert eller sertifisert i henhold til kvalitetssystemer ofte krav om sertifisering av brukerne. Når det kommer nyansatte til avdelingen trenger disse opplæring i det MTU som avdelingen benytter. Omfang og kvalitet på denne opplæringen kan variere, både mellom avdelinger og mellom yrkesgrupper(spørreundersøkelse). Det kan ofte være vanskelig å få gjennomført god opplæring av avdelingenes vikarer. Vikarene kan komme på kort varsel, og det er ofte usikkert hvor lenge de blir på aktuell avdeling. Her kan det også være variasjoner mellom yrkesgrupper, avdelinger og foretak. Alle avdelinger skal ha et system for vedlikehold av opplæring på MTU. Det skal finnes planer for hvor ofte avdelingens ansatte skal ha opplæring på de ulike utstyrstypene som er i bruk på avdelingen, og når opplæringen skal gjennomføres. Her er det også variasjoner mellom yrkesgrupper, avdelinger og foretak. Resultat av interne revisjoner og revisjoner fra DSB viser at flere avdelinger og foretak har forbedringspotensial når det gjelder planer for og gjennomføring av re-opplæring av MTU-brukere. All opplæring skal dokumenteres. I HSØ finnes det i dag flere ulike systemer som krever opplæringsdokumentasjon. Noen foretak og avdelinger benytter Læringsportalen, mens andre foretak eller avdelinger bruker egne systemer, f. eks Excel-lister. Noen bruker også kombinasjoner av systemer. Forskriften setter altså krav til at opplæringen skal dokumenteres, men ikke hvordan den skal dokumenteres. I de senere årene har det blitt utviklet e-læringskurs også for MTU. I 2009 startet HSØ et prosjekt for utvikling av felles e-læringskurs for MTU i HSØ. De ulike foretakene fikk ansvar for utvikling av e-læringskurs for noen typer MTU. Mange kurs ble utviklet og gjort tilgjengelige for de andre foretakene. Etter at prosjektet ble avsluttet har mange foretak fortsatt å utvikle kurs, men det ser ut til at det ikke lenger finnes noen som samordner utviklingen av kurs, eller sørger for at ferdige kurs gjøres tilgjengelig for andre foretak. Tall fra medisinsk-teknisk avdeling tyder på at medisinsk-teknisk personell bruker om lag 5-10% av sin arbeidstid til brukeropplæring på medisinsk-teknisk utstyr. Alle foretakene 33 Forskrift om bruk og vedlikehold av elektromedisinsk utstyr (FOR nr 955) stiller krav til at alle som skal bruke elektromedisinsk utstyr skal ha opplæring og instruksjon om sikker bruk av utstyret. Opplæring skal gis ved nyanskaffelser og nyansettelser, og opplæringen skal være systematisk og dokumentert. Forskriften stiller også krav om vedlikehold av opplæring som allerede er gitt. Versjon 3.0 Side 64 av 88 Utskriftsdato:

65 oppgir at opplæringen ofte bygger på brukerfeil som har forekommet ved aktuell avdeling. Flere av foretakene benytter også koding av jobber for å kunne ta ut oversikt over feiltyper og drive systematisk, tilpasset opplæring. Medisinsk-teknisk avdeling er gjerne også involvert i utarbeiding av e-læringskurs på medisinsk-teknisk utstyr. DSB gjennomfører årlig revisjon ved alle foretakene i Helse Sør Øst. De siste årene har disse revisjonene hatt fokus på blant annet brukeropplæring på medisinsk-teknisk utstyr, inkludert system for dokumentasjon og vedlikehold av opplæring. Prosjektet har for øvrig ikke lykkes med å få tilgang til rapporter fra DSB-revisjoner overordnet for foretakene i Helse Sør Øst. Det mangler derfor informasjon på i hvor stor grad foretakene har gode systemer for opplæring, vedlikehold og dokumentasjon av opplæring Opplæring av medisinsk-teknisk personell Ansatte på medisinsk-tekniske avdelinger har som oftest elektro-utdannelse fra ingeniørhøyskoler, teknisk fagskole, universitet eller videregående. For å få samtykke til selvstendig reparasjon av elektromedisinsk utstyr med særlig risiko 34 krever DSB, i tillegg til fullført grunnutdannelse, dokumentert opplæring i Lov, forskrift og normer som regulerer området Anatomi og fysiologi Reparasjon av elektromedisinsk utstyr Måleteknikk for elektromedisinsk utstyr Hygiene Det kreves også 3 års godkjent praksis i reparasjon av elektromedisinsk utstyr før samtykke kan gis. Medisinsk-teknisk avdeling i alle foretak i Helse Sør Øst tilstreber at de ansatte skal inneha DSB-samtykke for selvstendig reparasjon av elektromedisinsk utstyr. For å bli i stand til å ivareta medisinsk-teknisk utstyr på en god måte må medisinteknikere også gjennomgå utstyrsspesifikk opplæring. Teknisk opplæring gjennomføres oftest av leverandør eller produsent, og ofte på utstyrsenheter spesielt dedikert til teknisk opplæringsformål. Oppgavene til medisinteknikere er i utvikling, og omfatter nå langt mer enn reparasjon og vedlikehold av medisinsk-teknisk utstyr. For å ivareta alle sider av forvaltning av medisinsk-teknisk utstyr, og for å bistå klinikerne på best mulig måte, er det hensiktsmessig at medisinteknikere også har kunnskap om pedagogikk, offentlige anskaffelser, planlegging og utredningsarbeid, informasjonsteknologi, patofysiologi, medisinsk statistikk, etikk, teknologiforvaltning, vitenskapsteori osv. Medisinsk teknisk forening tilbyr egne sertifiseringsordninger for å stille minimumskrav til tittelinnehaverens kompetanse, og å synliggjøre kompetansen overfor arbeidsgiver og andre profesjoner i helsevesenet. 34 Forskrift om kvalifikasjoner for elektrofagfolk (FOR nr 1133) regulerer hvilke kvalifikasjoner som kreves for å kunne utføre selvstendige reparasjoner, endringer og vedlikehold av medisinsk-teknisk utstyr. Personer som kan dokumentere påkrevde kvalifikasjoner kan søke DSB om samtykke til selvstendig reparasjon av elektromedisinsk utstyr med spesiell risiko. Versjon 3.0 Side 65 av 88 Utskriftsdato:

66 8.2.3 Resultat av spørreundersøkelse til klinikere Av respondentene mener 77% at brukerne på avdelingen får tilstrekkelig opplæring på MTU, mens 21,3% mener omfang av opplæring er for knapp. Ingen mener opplæringen er helt utilstrekkelig, og kun en halv prosent mener opplæringen er for omfattende (se spørsmål 28). Det er en klar oppfatning blant respondentene om at pleiegruppen tar opplæring på MTU på alvor og i noe større grad enn leger/behandlere (spørsmål 28 og 29.1 og 29.2). Svært få mener de kunne gjennomført sitt oppdrag uten opplæring på MTU (spørsmål 29.3). Nær 100% er helt eller ganske enig i at opplæring på MTU har stor betydning for pasientsikkerheten. Nær 100% mener medarbeiderne i avdelingen behersker utstyret godt, samtidig som 25% er helt eller ganske enig i at manglende kompetanse påvirker kvaliteten av behandling eller diagnostikk i avdelingen (spørsmål ). Brukere med høy kompetanse bør ha en sentral rolle i opplæringen. Blant de avdelingene som har svart, sier 83,6 % at de har superbrukere i avdelingen, og 66,3 % har personer i avdelingen med dedikert ansvar for oppfølging av MTU. Arbeidsdelingen ser ut til å være hensiktsmessig og80,2% mener det er nyttig eller hensiktsmessig at avdelingen har en egen dedikert kontaktperson mot medisinsk-teknisk avdeling. Kompetanse i bruk av MTU eller tilgang til brukerdokumentasjon angis som utfordrende i stor eller noen grad av 42,4 % av respondentene (spørsmål 21). Det er en høy andel, men andelen er ikke påfallende høyt sammenlignet med hvordan respondentene vurderer andre utfordringer knyttet til MTU. Når utstyr er sjelden i bruk, er kompetanse ikke blant de vanlige årsaksforklaringene (se spørsmål 18). Det er heller ingen påfallende stor andel som peker på brukerfeil som årsak til driftsstans (se spørsmål 34). Resultat fra spørreundersøkelsen støtter opp om oppfatningen av at de kliniske avdelingene har fokus på opplæring på medisinsk-teknisk utstyr, men at det eksisterer et klart forbedringspotensial Særskilte problemstillinger for behandlingshjelpemidler (BHM) Behandlingshjelpemidler leveres ut til pasienter som skal benytte utstyret i hjemmet oftest uten bistand fra helsepersonell. Klinikere har derfor ansvaret for at pasient og pårørende får opplæring før de tar med seg utstyret hjem. Opplæring utføres gjerne i forbindelse med utprøving og tilpassing av utstyret, samtidig med at pasienten også mottar annen informasjon om sin tilstand. Dersom det går noen dager fra opplæringen er gjennomført, og pasienten selv får ansvar for å bruke utstyret hjemme, kan pasienten ha behov for en repetisjon. I en del tilfeller gis noe repetisjon i forbindelse med utlevering av utstyret fra BHM-enheten i foretaket. Det hender også at pasienter ringer eller tar med seg utstyret inn til foretakets BHM-enhet dersom de har spørsmål. Når pasienter ringer BHM-enheten angående feil på utstyret, avdekkes i mange tilfeller manglende brukerkompetanse. Pasienter og pårørende behersker stadig mer avansert teknologi, og de fleste har PC med tilgang til internett i hjemmet. Utvikling av e-læringskurs for pasienter, pårørende og pleiepersonell i hjemmetjenesten kan gjøre opplæringen for ulike typer BHM lettere tilgjengelig. Kanskje kan dette gjøre pasientene tryggere, og avlaste BHM-enhetene for noen henvendelser. Versjon 3.0 Side 66 av 88 Utskriftsdato:

67 8.3 Utviklingstrekk På 1990-tallet ble det hevdet at brukerfeil er den viktigste enkeltårsak til pasientskade der medisinsk-teknisk utstyr er involvert. I rapport fra DSB i november 2008 viste oversikten at brukerfeil var årsak til 19 % av innmeldte uhell i Reduksjon av uhell grunnet brukerfeil forklares med at det har vært mye fokus på brukeropplæring gjennom flere år. Moderne utstyr har ofte bedre brukergrensesnitt og flere interne sperrer som resulterer i færre brukerfeil. Årsak til uhell 2007 DSB-rapport Nov % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Elektrisk feil Feil bruk Ukjent Mekanisk feil Mangelfullt vedlikehold Figur 10 Årsaker til uhell 2007 (DSB rapport november 2008) Et annet utviklingstrekk er at e-læringskurs utvikles for stadig flere typer medisinskteknisk utstyr. E-læring kan egne seg godt til repetisjon av opplæring, eller som supplement til praktisk opplæring. Versjon 3.0 Side 67 av 88 Utskriftsdato:

68 8.4 Grunnleggende, god og fremragende praksis for opplæring Ikke alle helseforetakene er på nivå med beste praksis for opplæring, men det grunnleggende er gjennomgående på plass og noen har innarbeidet gode prosesser på flere områder. To viktige områder for forbedring er muligheten til å vektlegge opplæringsprogram sterkere i anskaffelsesfasen og evnen til å målrette brukeropplæring i forhold til vanlige brukerfeil. Figur 11 Opplæring 8.5 Nytteverdi av samordning Det finnes områder innen opplæring der det kan være nyting med noe samordning mellom foretakene i HSØ. Samarbeid rundt utvikling av e-læring er ett eksempel. Man kan også tenke seg felles kurs innen noen områder, for eksempel servicekurs og kurs for å danne grunnlag for DSB-samtykke. En del samarbeid skjer allerede på disse områdene. Felles e-læringskurs krever en god del administrasjon i forhold til fordeling av ansvar for utvikling av kurs, oppdatering av kurs, versjonshåndtering og tilpassing til lokale forhold. Det eksisterer flere gevinster ved å ta i bruk ett bedre system for planlegging og dokumentasjon av opplæring. Systemet kan heve kvalitet på opplæringsplaner og dokumentasjon, og kanskje redusere tidsbruk for vedlikehold av avdelingenes opplæringsplaner og dokumentasjon av gjennomført opplæring. For å lette arbeidet med å vurdere opplæringsbehov, ville det vært hensiktsmessig å avklare ett minimum kompetansenivå for ulike yrkesgrupper på ulike grupper MTU, spesielt for kritisk utstyr. Tilgang til manualer og brukerdokumentasjon kan noen ganger være utfordrende. Dersom regionen hadde et felles dokumentstyringssystem kunne elektronisk Versjon 3.0 Side 68 av 88 Utskriftsdato:

69 brukerdokumentasjon for MTU lastes opp i systemet og vil dermed være tilgjengelig for flere. 8.6 Anbefaling Tabell 31 Opplæring i bruk av medisinsk-teknisk utstyr anbefaling om tiltak Utfordring Tiltak Leveranse Ansvar Manglende kunnskap og opplæring følges ikke systematisk opp Å finne tid til opplæring er utfordrende Opplæringen er ikke alltid målrettet mot de forhold som er av størst betydning for pasientsikkerhet Elektronisk sertifiserings- /resertifiseringssystemer Utvikle e-læring for MTU (generelle problemstillinger) følge opp eksisterende initiativer for e-læring. Konsultere avvik og feildatabaser i forbindelse med kursplanlegging Systemstøtte Systemstøtte Rutine HF, HSØ HSØ og nasjonalt HF, SMETT Versjon 3.0 Side 69 av 88 Utskriftsdato:

70 9 BRUK OG DRIFT AV MEDISINSK-TEKNISK UTSTYR Alle aktiviteter rundt anskaffelse, opplæring, vedlikehold og kassasjon utføres for å sikre at medisinsk-teknisk utstyr kan benyttes for å understøtte god pasientbehandling. Det er ved hjelp av medisinsk-teknisk utstyr at gode resultater kan skapes, men det er også under bruk av medisinsk-teknisk utstyr at fatale feil kan oppstå. Det er mange grunner til at det kan forekomme uhell ved bruk av medisinsk-teknisk utstyr, og at feil på utstyret kan oppstå. Alle uhells- og feilsituasjoner krever en gjennomgang av utstyret og eventuelt hendelsesforløpet for å finne årsak til uhell og feil. Ved systematisk gjennomgang av feil kan man se trender og få et grunnlag for forbedringsarbeid. Dersom uhellet eller feilen er av en slik karakter at pasient eller ansatt får betydelig skade, eller fått betydelig skade siden korrigerende tiltak ikke ble iverksatt, skal uhellet meldes til Helsedirektoratet og Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB) i henhold til retningslinjer. Ved driftsstans på medisinsk-teknisk utstyr under bruk, kan det være kritisk å få rask bistand til reparasjon, å finne erstatningsløsninger eller redde undersøkelsesdata. I mange tilfeller må det gjennomføres en vurdering av om reparasjon av utstyret er mulig og lønnsomt, eller om apparatet må kasseres. Mye medisinsk-teknisk utstyr gir informasjon om pasientens tilstand i form av bilder, testresultat, prøvesvar, kurver osv. som skal benyttes videre i diagnostisering og behandling av pasienten. Dersom informasjonen som utstyret produserer skal tas vare på, er det av avgjørende betydning at denne informasjonen knyttes til riktig pasient, og på en slik måte at informasjonen er tilgjengelig for det personell som behandler pasienten. 9.1 Kritiske steg i prosessen for bruk og drift Mange av avdelingene har en dagsplan i forhold til hvilke pasienter som skal behandles, hvilke prosedyrer som skal gjennomføres og hvilket personell som skal involveres. Bruk av medisinsk-teknisk utstyr bør også inngå i denne arbeidsplanen for å unngå dobbeltbookinger og ta høyde for at utstyr kan være ute av drift. I planleggingen av avdelingenes drift fordeles ansvar for oppfølging av medisinsk-teknisk utstyr i de ulike fasene av driften: Oppstart, funksjonssjekk, tilkobling, bruk, avslutning, etterkontroll og renhold. Medisinsk-teknisk avdeling deltar i ulik grad i de forskjellige driftsfasene på ulike avdelinger. Medisinsk-teknisk avdeling er gjerne mest involvert på utstyrstunge avdelinger med høy aktivitet, slik som operasjonsavdeling, dagkirurgi, røntgen, lab, intensiv og dialyse, og oftest i prosessen for å gjøre utstyret klart til bruk på pasient. I oppstartsfasen skal ulike apparatdeler, tilbehør og forbruksmateriell kobles sammen. Apparatets selvsjekk og brukers funksjonssjekk må gjennomføres. Når disse aktivitetene gjennomføres etter gode prosedyrer, vil mange feil eller forhold som kan skape feil oppdages før utstyret tas i bruk på pasient. Dersom utstyret produserer informasjon som skal tas vare på, må det kontrolleres at data knyttes til riktig pasient og undersøkelse, og at utstyret kommuniserer med nødvendige applikasjoner og lagringssystemer. Under bruk skal utstyret være installert og plassert på en slik måte at det kan betjenes og brukes uten fare for pasient eller ansatt. Utstyret skal også kun benyttes til det formål det er konstruert for («intended use»). Det må kontrolleres at utstyrets innstillinger er korrekte for aktuell pasient og prosedyre, og pasientsikkerhet må ivaretas ved igangsetting av bruk. Under bruk må utstyrets funksjon og pasientens respons Versjon 3.0 Side 70 av 88 Utskriftsdato:

71 observeres, og brukere må foreta nødvendige justeringer av innstillinger. Når behandlingen, undersøkelsen eller diagnostiseringen er ferdig, forberedes avslutning av prosedyre og nedkobling av utstyr. Eventuelle data, prøvesvar, rapporter eller utskrifter ivaretas. Etter bruk kontrolleres apparat og tilbehør for skader, renhold og jevnlig brukervedlikehold utføres og utstyret gjøres klar til ny bruk eller lagring. Når feil oppdages i de ulike fasene av driften, må tiltak iverksettes for å ivareta pasient, utbedre feilen eller finne erstatningsutstyr. I noen tilfeller kan aktuell prosedyre gjennomføres med feil på utstyret, dersom brukerne er spesielt oppmerksomme. Dersom feilen er av en slik karakter at pasient eller ansatt fikk betydelig skade, eller kunne fått betydelig skade dersom korrigerende tiltak ikke ble iverksatt, skal hendelsen meldes til tilsynsmyndigheter. Når feilen er av en slik karakter at den ikke kan løses ved en enkel korrigering, må utstyret tas ut av drift. Medisinsk-teknisk avdeling går gjennom apparatet for å finne ut om det er påkrevd med reparasjon og/eller opplæring av brukere. 9.2 Dagens praksis i HSØ Dagens situasjon i HSØ er preget av at mye MTU er gammelt, og at det er høy aktivitet ved sykehusene. Dette fører til hyppige driftsstans på MTU under bruk. Omtrent 10 prosent av klinikeren som har deltatt i spørreundersøkelsen oppgir at driftssikkerheten for MTU ved sin avdeling er dårlig eller svært dårlig (spørsmål 14) og ganske mange mener å oppleve «en vesentlig ulempe» som følge av utilgjengelig utstyr (spørsmål 12). Nesten alle mener utstyr bør skiftes ut (spørsmål 16) og av sammensatte årsaker. Det er få alarmerende observasjoner knyttet til brukerstøtte og MTU. Det store flertallet mener å få hjelp hurtig (spørsmål 34.2) og av kompetent personell (spørsmål 34.3) selv om tilfredsheten ikke hindrer mange av respondentene i å svare at bedre service ville gitt høyere kvalitet og lavere belastning (spørsmål 34.4 og 34.5). Gjennomgående ønsker også en betydelig del av brukerne tilgang på bistand utenom ordinær arbeidstid (spørsmål 36). Det forekommer at driftsstans gir helsefare eller vesentlig ubehag (spørsmål 38.1 og 38.2), men enda vanligere er det å mene at driftsstans gir dobbeltarbeid, forsinkelser og økte kostnader (spørsmål 38.4). Noen av foretakene dokumenterer hva arbeidstiden benyttes til. Tallene indikerer at ca. 15 % av fakturerbare timer gjelder akutte oppdrag, der det er behov for umiddelbar respons. Ca 40 % av fakturerbare timer brukes til feilsøking og reparasjoner med normale krav til responstid Koding av feil som meldes inn til eller oppdages av MTA Medisinsk-teknisk forening (MTF) tok i 2009 initiativ til utvikling av et felles nasjonalt kodeverk for registrering av feil på medisinsk-teknisk utstyr. Formålet med felles koder for feil var: å få en felles forståelse av feilkoder bedre mulighet til erfaringsutveksling og sammenligning av data på tvers av foretak og regioner bedre grunnlag for samhandling med avdelinger i forhold til målrettet opplæring tilrettelegging for felles nasjonal MTU-database Feilkodene skal fange opp forbedringspotensial innen pasientsikkerhet og økonomi, ved å gi mulighet for målrettet undervisning og bedre grunnlag for vurdering av behov for vedlikehold og utskifting av utstyr. Innstilling til felles feilkoder ble levert i april 2011, og presentert på MTF landsmøte i mai Versjon 3.0 Side 71 av 88 Utskriftsdato:

72 Tabell 32 Innstilling til felles feilkoder Feilkode Opphav 1 - Ingen feil funnet Bruker/MTU/IKT 2 - Brukerrelatert Bruker 3 - Elektrisk feil MTU 4 - Mekanisk feil MTU 5 - Lekkasje MTU 6 - Skadet av ytre påvirkning Bruker 7 - Feil på forbruksmateriell MTU 8 - Ute av justering MTU 9 - Feil pga. mangelfullt vedlikehold MTU 10 - Programvare IKT 11 - Feil med jording/lekkstrøm MTU 12 - Periodisk feil Bruker/MTU/IKT 13 - Konstruksjonssvakhet MTU 15 - Tap av undersøkelsesdata Bruker/MTU/IKT 16 - Ikke kodet Ukjent Alle foretakene i HSØ benyttet et sett av feilkoder også før arbeidet med felles kodeverk startet. Noen av foretakene i HSØ har implementert de nasjonale feilkodene. For feil innmeldt til MTA eller oppdaget av MTA i forbindelse med vedlikehold tyder foreløpige tall på at ca. 30 % er relatert til bruk av MTU, ca. 60 % skyldes tekniske problemer og ca. 10 % forhold rundt IKT. Tilsvarende beregning er ikke foretatt for BHM. For å sikre stabil drift, rask respons og klar ansvarsfordeling benytter noen av foretakene interne servicenivåavtaler mellom brukeravdelinger og MTA. På denne måten kan ansvar og forventninger avstemmes. En god drift av MTU innebærer ofte også et samarbeid med leverandørene. Leverandørene kan komme med gode innspill rundt rutiner for kontroll og bruk av utstyr og tilbehør, repetisjon av opplæring, informasjon om utvikling og tilrettelegging av utstyret for å optimalisere driften til lokale forhold. Det er også viktig at leverandørene får tilbakemelding om ønskede endringer og forbedringer på utstyr og applikasjoner, slik at denne informasjonen kan meldes tilbake til produsentene. Noen sykehus har inngått samarbeidsavtaler med enkelte leverandører. Samarbeidsavtalene inneholder som oftest elementer både av vedlikehold, opplæring og tilrettelegging. På denne måten kan både sykehusene og leverandørene opprettholde og videreutvikle sin kompetanse, samtidig som forbedringspotensial i driften kan oppdages og gjennomføres Særskilte problemstillinger for behandlingshjelpemidler (BHM) Behandlingshjelpemidler benyttes til behandling av pasienter i pasientenes hjem, i deres fritid, på skole og arbeidsplass. Pasient og pårørende har ofte ikke medisinsk personell tilgjengelig når utstyret skal brukes. Det vil si at det er pasienten selv, eller pårørende, som må utføre funksjonssjekk, oppkobling, observasjon under bruk, frakopling, daglig vedlikehold og feilsøking dersom utstyret ikke fungerer som det skal. Når feil oppstår hjemme hos pasientene tar pasientene som regel kontakt med sin BHM-enhet for telefonsupport, eller de tar med seg det defekte utstyret til BHM-kontoret for kontroll og reparasjon. Versjon 3.0 Side 72 av 88 Utskriftsdato:

73 Flere av foretakene har vaktordning for MTU, og i noen av foretakene omfattes BHM av denne vaktordningen. Unødige sykehusinnleggelser kan unngås ved at pasientene får reparert eller byttet defekt utstyr også utenom normal arbeidstid. To av foretakene oppgir at mer enn halvparten av henvendelsene til medisinsk-teknisk hjemmevakt gjelder BHM. Noen hovedutfordringer ved formidling av BHM er markert i de blå feltene i tabellen under. Det er mulig å oppnå gode gevinster med små midler ved i større utstrekning å gi brukere adgang til «nettbutikk» løsninger. Videre er det nyttig med ennå bedre dialog mellom kliniske miljøer og MTA rundt hvem som håndterer hvilke spørsmål. Resirkulering og desinfeksjon av BHM er arbeidskrevende prosesser som også kan forbedres ved de fleste helseforetak. Særlig aktuelle felt for forbedringsarbeid er markert med blått i tabellen under. Figur 12 Formidling av BHM 9.3 Utviklingstrekk De senere årene har utstyrsprodusentene økt fokus på apparatenes ergonomi og mulighet for innebygde sikkerhetsfunksjoner. Det har jevnt over blitt lettere å bruke apparatene riktig, selv om apparatene samtidig har blitt mer avanserte. Ved hjelp av ulike sensorer og interne målinger, kan apparatene gi alarmer ved feilfunksjon, eller dersom verdier og innstillinger går ut over definerte grenser. Det kan også være innebygget sikkerhet ved sperrer som gjør at feilaktige innstillinger ikke kan gjennomføres. Utstyret utfører også ofte en intern systemsjekk når det slås på, og kan ha oppstarts prosedyre som involverer bruker. Apparatenes ergonomi og sikkerhet er som oftest et av evalueringskriteriene ved anskaffelser. Versjon 3.0 Side 73 av 88 Utskriftsdato:

74 En stor mengde utstyr produserer informasjon som skal tas vare på. Mer og mer utstyr kan kobles opp i nettverk, og sende elektronisk informasjon til lagringsmedier. Omfang av data som ønskes lagret er raskt økende. Foreløpig mangler nasjonale retningslinjer i forhold til hvilken og hvor mye informasjon som skal lagres. Det mangler også føringer for hvilke formater og protokoller for overføring som skal benyttes. Utstyrsprodusentene har i stor grad benyttet proprietære løsninger, men vi ser nå en forsiktig vridning mot mer åpne standarder. Informasjonen MTU produserer må håndteres på en sikker måte, både i forhold til kobling til riktig pasient og undersøkelse, personvern, informasjonssikkerhet og back-up. Sykehusene opplever stadig økte krav om effektivitet og produksjon. Dette fører i stor grad til mer intensiv bruk av MTU, både i hyppighet og i antall timer pr dag. Utstyret blir dermed raskere utslitt enn tidligere. Som følge av teknologiseringen av samfunnet er befolkningen generelt mer vant til å betjene avansert teknologi. Dette fører til at pasienter og pårørende nå er i stand til å håndtere og betjene langt mer avansert utstyr enn for bare få år siden. Denne utviklingen vil sannsynligvis fortsette, og kombinert med utvikling av mer brukervennlig utstyr vil stadig mer avansert medisinsk behandling kunne foregå i hjemmene. Dette setter krav til systemer for god oppfølging av pasienter og utstyr. Det vil også bli større behov for oversending av elektronisk informasjon fra utstyret i hjemmet til behandler på sykehus. 9.4 Grunnleggende, god og fremragende praksis for bruk og drift av medisinsk-teknisk utstyr og behandlingshjelpemidler Ikke alle helseforetakene er på nivå med beste praksis for opplæring, men det grunnleggende er gjennomgående på plass og noen har innarbeidet gode prosesser på flere områder. Særskilte områder for forbedring er markert med blått i figuren under. Versjon 3.0 Side 74 av 88 Utskriftsdato:

75 Figur 13 Bruk og drift av medisinsk-teknisk utstyr 9.5 Nytteverdi av samordning I forbindelse med selve bruken av MTU er det liten nytte av samordning på tvers av foretakene i regionen. Prosedyrer for bruk settes opp av leverandør, og tilpasses lokale forhold. Apparatene må være tilgjengelige på sykehuset der prosedyren skal utføres. Standardisering av utstyr på tvers av foretak kan redusere opplæringsmengden når ansatte bytter arbeidsplass. En slik utskifting vil kreve svært store investeringer, samtidig som nytteverdien er liten og det vil få negative konsekvenser for leverandørmarkedet. Utveksling av erfaringer med utstyr og feilkoder kan gi nytteverdi i forhold til opplæringstiltak, men kanskje først og fremst i forhold til informasjon til leverandørene og eventuelle krav om utstyrsforbedringer. Tilgang til feilkoder i andre foretak kan også gi informasjon ved evaluering av utstyr i forbindelse med anskaffelser. Versjon 3.0 Side 75 av 88 Utskriftsdato:

76 9.6 Anbefaling Tabell 33 Drift av medisinsk-teknisk utstyr anbefaling om tiltak Utfordring Tiltak Leveranse Ansvar Det er vanskelig å lære av andres feil Det er vanskelig å lære av andres feil Det er til tider vanskelig å fange opp forbedringsmuligheter fordi det er en terskel mot å vedkjenne seg brukerfeil Kanskje oppfyller ikke MTA sine forpliktelser kanskje gjør man for mye Kanskje oppfyller ikke MTA sine forpliktelser kanskje gjør man for mye Felles koding av feil (på plass) og tilgang til felles registre implementeres Etter mønster fra "Periodical safety update reports" for legemidler Anonymisering av feilmeldinger grunnet brukerfeil slik at terskelen for å melde feil synker Vurdere bruk av servicenivåavtale og brukerdialog/ brukerundersøkelse Målrettet forventningsstyring i forbindelse med drift og vedlikehold fulgt av rask gjennomføring System Rutine Rutine Rutine Rutine MTA SMETT HSØ + DSB HF MTA MTA Versjon 3.0 Side 76 av 88 Utskriftsdato:

77 10 VEDLIKEHOLD AV MEDISINSK-TEKNISK UTSTYR Medisinsk-teknisk utstyr utsettes ofte for belastning under bruk, noe som kan medføre at utstyrets ytelse endres. Disse endringene i ytelse kan medføre at utstyret returnerer feil resultater fra målinger, eller at det påvirker pasient på en uforutsett måte. Dersom endringene ikke oppdages og korrigeres, kan mange pasienter få behandling de ikke har behov for; pasienter som har behov for behandling oppdages ikke, og pasienter kan få store skader av feilfungerende utstyr. Regelmessig forebyggende vedlikehold av MTU er derfor av vesentlig betydning for pasientsikkerheten. Levetiden til medisinsk-teknisk utstyr kan bli kraftig redusert dersom det ikke vedlikeholdes på en adekvat måte. Samtidig er det lovpålagt å gjennomføre og dokumentere planlagt og systematisk vedlikehold på medisinsk-teknisk utstyr. Utstyrsprodusentene anbefaler et regime for vedlikehold. Ofte er det anbefalte regimet mer omfattende enn det reelle behovet for vedlikehold. For å kunne vurdere omfang og hyppighet av vedlikehold kreves det kunnskap om hvordan utstyret brukes, konsekvenser ved feil, og erfaring med hvordan utstyrets ytelse endres over tid. Vedlikeholdsgraden blir en avveining mellom risiko og ressursbruk. For å oppfylle forskriften 35 og gi støtte til planlegging av vedlikeholdsaktivitetene, må sykehusene ha et system for registrering, oppfølging og dokumentasjon, et såkalt FDVsystem. Oppdatering av informasjonen i FDV-systemet er en viktig del av forvaltningen av MTU Kritiske steg i prosessen for vedlikehold Når nytt MTU skal registreres i FDV-systemet, blir det foretatt en vurdering av hvilket vedlikehold den spesifikke utstyrsenheten skal ha. Dersom dette er en utstyrstype som ikke finnes på sykehuset fra før, må det gjennomføres en ROS-analyse for å avgjøre hvor omfattende vedlikehold utstyrsenheten trenger. Vurderingen kan baseres på følgende momenter: Funksjon: Tiltenkt funksjon, apparatets funksjon på avdelingen og i behandlingsforløpet Feil eller hendelser vi er redd for Risiko: Sannsynlighet for feil x konsekvens av feil Sannsynlighet for å unngå feil ved å utføre forebyggende vedlikehold Produsentens anbefaling Krav til driftssikkerhet ut fra brukssituasjon Mulighet for backup-apparat Økonomi: Gevinst, tap eller nøytralt Konsultasjon med kliniker Grad av brukerkontroll før, under og etter bruk Miljøhensyn: Gasslekkasje, brannfare, luftkvalitet, smittevern osv. 35 Forskrift om bruk og vedlikehold av elektromedisinsk utstyr (FOR nr 955) har to paragrafer som omhandler vedlikehold av elektromedisinsk utstyr: 15: Elektromedisinsk utstyr skal vedlikeholdes på en planlagt og systematisk måte slik at det til enhver tid er sikkert og kan brukes uten fare for skade på mennesker, dyr og materielle verdier. 16: Informasjon om utført vedlikehold, endringer og reparasjoner av elektromedisinsk utstyr og tilbehør skal registreres på en systematisk måte. I forskriftens veiledning står det at vedlikeholdet skal baseres på en vurdering av risiko og produsentens anbefaling Versjon 3.0 Side 77 av 88 Utskriftsdato:

78 Ut fra analysen vurderes så om forebyggende vedlikehold skal utføres eller ikke. Pasientsikkerhet er den viktigste faktoren i vurderingen. Ikke alle feil kan avdekkes på forhånd. En lyspære eller sikring kan ryke dagen etter at den er kontrollert og funnet i orden. En del av vurderingen innebærer derfor å vurdere om forebyggende vedlikehold vil øke kvalitet og driftssikkerhet i stor nok grad til å forsvare ressursbruk for forebyggende vedlikehold. Resultat av vurderingen registreres i FDV-systemet. Dersom vurderingen tilsier at forebyggende vedlikehold skal utføres, må også omfang (innhold og hyppighet) avgjøres. Regime for forebyggende vedlikehold registreres også i FDVsystemet, slik at det kommer en påminnelse om å utføre vedlikeholdet i henhold til angitt intervall. I mange tilfeller er tilsvarende utstyrstype allerede i bruk på sykehuset. Da kan den som registrer den nye enheten se på vurderinger som er gjort tidligere, og avgjøre om den nye enheten skal benyttes på tilsvarende måte, og dermed ha samme behov for vedlikehold. MTA utarbeider årsplan for alt forebyggende vedlikehold i samarbeid med brukeravdelinger og leverandører. Årsplanen må ta hensyn til avdelingenes drift, leverandørenes tilgjengelighet, kompetanse og arbeidsbelastning på MTA, og budsjett for forebyggende vedlikehold. Forebyggende vedlikehold planlegges så langt det er mulig slik at klinisk drift berøres i minst mulig grad. Forebyggende vedlikehold må utføres av kvalifisert personell. De fleste foretakene i HSØ har personell som er kvalifisert til å gjennomføre forebyggende vedlikehold på det meste av utstyret. For noe utstyr kan det være hensiktsmessig å inngå avtale med leverandør. Dette gjelder for eksempel når vedlikeholdet krever kostbart testutstyr, spesialkompetanse, er svært omfattende, eller det finnes for få utstyrsenheter i foretaket til å opprettholde høy lokal kompetanse. Til noe utstyr er også delene som skal skiftes såpass kostbare at besparelsen blir liten ved å gjennomføre vedlikeholdet selv. Servicekontrakter kan inngås på ulike nivåer, og dekke ulik grad av oppfølging fra leverandør. De enkleste kontraktene innebærer at leverandøren kun gjennomfører forebyggende vedlikehold. Alle reparasjoner eller annen oppfølging faktureres da i tillegg til kontrakt. Kontraktene kan utvides til å omfatte reparasjoner, reservedeler og arbeidstid, slik at sykehuset har forutsigbarhet i forhold til utgiftene til vedlikehold og reparasjoner. Dette kalles gjerne fullserviceavtale, og er en form for utvidet garanti. Dette er ofte en dyr forsikring. Mange leverandører beregner årlig pris på fullserviceavtaler til 10% av utstyrets nypris, med årlig prisjustering i forhold til konsumprisindeks. Regnes arbeidslønn som dominerende faktor, ligger årlig prisøkning på kontrakt mellom 3-5% og 4%. Kontraktene kan også ha en garanti for responstid, inkludere opplæring, innbyttepris for tilbehør, forbruksmateriell, utskiftingsplan for utstyr osv. Servicekontrakter må inngås i overensstemmelse med lov om offentlige anskaffelser, og kontraktene må forvaltes. Når tidspunkt for PV nærmer seg, må det foretas en avsjekk med om kvalifisert personell på MTA er tilgjengelig. Det må eventuelt avgjøres om budsjettet har rom for å kjøpe tjenesten fra leverandør. Eksakt dato må avklares med brukeravdeling og eventuell leverandør. Forebyggende vedlikehold gjennomføres til avtalt tid, og i henhold til prosedyre. Eventuelle oppdateringer av utstyret (programvare eller annen endring) er ofte en del av vedlikeholdet. Noen utstyrsenheter er transportable, og kan benyttes over hele sykehuset. For slikt utstyr kan lokaliseringen ofte kreve mer tid enn selve vedlikeholdet. Hva vedlikeholdet omfatter, hvilke justeringer som må utføres, hvilke funn som gjøres i forbindelse med vedlikeholdet og hvem som har utført det må dokumenteres. Selv om leverandør utfører vedlikeholdet, må MTA koordinere, lokalisere utstyret, oppdatere FDV-systemet og ofte foreta elektrisk sikkerhetskontroll og funksjonssjekk før utstyret kan settes tilbake i ordinær drift på avdelingen. Når vedlikeholdet utføres av leverandører, må også MTA gå gjennom servicerapporter og kontrollere fakturering. Versjon 3.0 Side 78 av 88 Utskriftsdato:

79 Gjennomføring av forebyggende vedlikehold gir verdifull info for å vurdere om vedlikeholds regime er godt nok tilpasset utstyret og bruken. Dersom ingen uregelmessigheter avdekkes og slitedelene er i god stand, kan kanskje intervallet forlenges. Dersom mange justeringer må foretas og feil avdekkes bør kanskje intervallet være kortere. Behov for forebyggende vedlikehold revurderes i forbindelse med gjennomføring og planlegging av neste års budsjett. Viktig informasjon i tillegg til funn ved gjennomføring av forebyggende vedlikehold er om det har forekommet driftsstans som kunne vært unngått ved hyppigere vedlikehold, eller om bruken av apparatet er endret. Ved stramme budsjetter må det prioriteres hvilket utstyr som skal underlegges regime for forebyggende vedlikehold. Forebyggende vedlikehold som øker utstyrets kvalitet og driftssikkerhet prioriteres høyt, særlig om det gjelder livsopprettholdende utstyr. Vedlikehold som har mindre effekt på utstyrets ytelse, eller mindre kritisk utstyr prioriteres lavere. Kjent eller ukjent smitte i utstyr vil kunne utgjøre risiko for personell som skal utføre vedlikehold (særlig utstyr med luftgjennomstrømning, som for eksempel kan ha blitt eksponert for luftbåren smitte og dråpesmitte inn gjennom luftåpninger) og risiko for pasienter som skal få behandling med utstyret senere. Spriting av overflaten på et apparat er ikke tilstrekkelig i slike tilfeller. I verste fall kan parallelt vedlikehold av flere apparater medføre at smitte overføres mellom apparater, via berøring, kontaminert verktøy eller via luft når apparat testes i drift (ved vifter eller kompressorer). Det er i en av høringsuttalelsene fra OUS til hjelpemiddelutredningen NOU 2010:5 foreslått forskning på hygiene/smittevern i forhold til MTU/BHM utstyr. Slik forskning vil kunne gi svar på om hvorvidt kontaminert MTU kan være årsak til sykehusinfeksjoner. Vurdering av pasientsikkerhet ved bruk av MTU innebærer også (eller bør innebære hvis det ikke gjøres i dag) vurdering av risiko for smitteoverføring Dagens praksis i HSØ En klar strategi i alle foretak i HSØ er å gjennomføre mest mulig av vedlikeholdet selv. Begrunnelser for dette er vurdering av kostnad, kvalitet og tilgjengelighet, samt et ønske om å bygge opp og opprettholde kompetanse i foretakenes MTA. Kompetent personell i MTA kan bistå brukeravdelingene med opplæring, tilrettelegging og når det oppstår feil på utstyr. I en del tilfeller kan det likevel være hensiktsmessig å inngå servicekontrakter med leverandører. De fleste servicekontraktene som finnes i HSØ gjelder laboratorieutstyr og radiologisk utstyr, og det er en stor overvekt av avtaler som kun gjelder forebyggende vedlikehold. Ved flere av foretakene i HSØ utgjør servicekontraktene om lag 60% av budsjettet for forebyggende vedlikehold, men antakelig kun <5% av utstyrsmengden. Resten av budsjett for forebyggende vedlikehold benyttes til deler som byttes av MTA ved forebyggende vedlikehold, og vedlikehold utført av leverandør utenfor kontrakt. Alle foretakene i HSØ er svært restriktive med å inngå servicekontrakter. Kostnadene med å vedlikeholde foretakenes utstyrspark hadde derfor vært vesentlig høyere dersom det skulle vært kontrakter for alt vedlikehold. Leverandørene har som oftest egne maler for servicekontrakter. For å sikre at foretakenes interesser ivaretas på best mulig måte har en del foretak i HSØ utarbeidet egne maler for servicekontrakter. Noen av foretakene i HSØ har samarbeidet om dette, og benytter forholdsvis like maler for servicekontrakter. Som alle andre avdelinger på sykehusene får også MTA pålegg om å redusere utgifter. Ingen av foretakene i HSØ benytter internfakturering for MTA, så MTA har ingen inntekter. Utgiftene til MTA består i all hovedsak av utgifter til reparasjoner og Versjon 3.0 Side 79 av 88 Utskriftsdato:

80 forebyggende vedlikehold (70%) og lønn (30%). Innsparingskrav kan dermed føre til et lavere omfang av vedlikehold enn det som anbefales etter ROS-analysen Særskilte problemstillinger for behandlingshjelpemidler (BHM) Behandlingshjelpemidler som skal vedlikeholdes er plassert hjemme hos pasienter som er fordelt utover hele det geografiske opptaksområdet til foretaket. Det er flere strategier for å få gjennomført forebyggende vedlikehold. De ulike strategiene avhenger av utstyrstype, vedlikeholds omfang, geografisk spredning, teknisk kompetanse i foretakets BHM-enhet, leverandørers tilgjengelighet osv. Pasienter må informeres om vedlikeholdsplaner, og avtaler om tidspunkt for vedlikehold settes opp. Pasienter kan komme inn til foretaket og vente mens utstyret vedlikeholdes, personell på BHM-enheten eller leverandører kan reise hjem til pasienten. Det kan også være hensiktsmessig å bytte ut pasientens utstyrsenhet med en annen, nyoverhalt utstyrsenhet. Utskiftingen kan skje via post, transportfirma, personlig oppmøte eller på andre måter. I en del tilfeller ønsker ikke pasientene vedlikehold av sitt BHM, eller de overholder ikke avtaler om tidspunkt. Mye ressurser i BHM-enhetene går med til å purre opp og inngå nye avtaler om vedlikehold. Behandlingshjelpemidler plasseres ut i pasientens hjem, og benyttes kun av den ene pasienten. Det er derfor ikke samme krav til bruk av bakteriefiltre og desinfeksjon mellom hver bruk. Pasienten eller personer som bistår pasienten kan være bærer av smittsomme sykdommer. Når vedlikehold på BHM skal utføres, er det viktig med gode rutiner for desinfeksjon for å beskytte teknisk personell på BHM-enheten mot smittestoffer. Desinfeksjon av BHM utføres både med gass og kjemisk rengjøring. Etter en viss tid opphører pasientens behov for BHM. Det kan være at pasienten trenger en annen type utstyr, behandlingen er ferdig, eller pasienten dør. Når behov for BHM opphører, skal utstyret leveres tilbake til foretakets BHM-enhet. Dersom utstyret er i god stand og ikke utdatert, kan det gjennomgå full desinfeksjon, vedlikeholds prosedyre, funksjonskontroll og utskifting av tilbehør og forbruksmateriell. Utstyret kan så leveres ut til nye pasienter, eller benyttes som bytteenhet i forbindelse med vedlikehold. På denne måten resirkuleres mye BHM-utstyr. Hvilket utstyr som kan resirkuleres avhenger av utstyrets bruksområde, mulighet for desinfisering/rengjøring, kostnad for utskifting av forbruksmateriell i forhold til ny pris, og tidsforbruk for vedlikehold og funksjonskontroll. For en del utstyr kan prisen for utskifting av tilbehør og forbruksmateriell være nesten lik pris for nytt komplett utstyr. Det må derfor gjennomføres en vurdering av sikkerhet og kostnad opp mot eventuelle besparelser Utviklingstrekk Mange tester kan gjennomføres ved hjelp av servicemenyer på utstyret eller egne testapplikasjoner, og mange produsenter tenker på at slitedeler skal være lett tilgjengelig for utskifting. I noen tilfeller legger produsentene opp til utskifting av større moduler enn små enkelt-deler. Dette kan gjøre vedlikeholdet lettere, men mer kostbart. En stadig voksende andel MTU kan også kobles opp til test-applikasjoner hos leverandørene via internett, slik at noe feilsøking kan utføres via fjerntilgang. En slik fjerntilgang kan gi indikasjoner på feilfunksjon, men selve justeringen eller utbedringen av feilen må som regel utføres på selve utstyret. Det må vises forsiktighet ved bruk av løsning med fjerntilgang dersom det er risiko for at pasient/behandlingsdata kan bli synlige eller overført Versjon 3.0 Side 80 av 88 Utskriftsdato:

81 I en vedvarende situasjon med høye krav til innsparing, og økende utgifter til reparasjoner av gammelt MTU, kan krav om ytterligere reduksjon av utgifter føre til nedprioritering og dermed mangelfullt vedlikehold Grunnleggende, god og fremragende praksis for forebyggende vedlikehold Utredningen har ikke avdekket særlige svakheter med måten periodisk vedlikehold håndteres i dag. De mest nærliggende kildene til forbedringsarbeid ligger i å gjøre vedlikeholdet ennå mer fokusert mot reelle risiki, dels for å unngå unødvendige og ressurskrevende aktiviteter, men også for å ta tak i de reelle utfordringene som oppstår i en situasjon med stadig eldre utstyrspark. Figur 14 Forebyggende vedlikehold 10.5 Nytteverdi av samordning Alle utstyrstyper skal vurderes i forhold til behov for forebyggende vedlikehold. Mange av momentene i denne vurderingen vil være felles i foretakene i HSØ, men lokale forhold er også av vesentlig betydning. I HSØ finnes det flere tusen ulike utstyrstyper i drift. Det er få utstyrstyper som er felles for alle foretakene. Mange utstyrstyper finnes kun på ett av foretakene. Der er derfor ikke alle ROS-vurderinger som er hensiktsmessig å utføre på overordnet nivå. Et prosjekt for anskaffelse av felles nasjonal FDV-database er startet. Ved overgang til en felles database kan man se for seg at risikovurdering gjennomført i et foretak blir tilgjengelige for alle, eller at risikovurdering gjennomføres i samarbeid mellom foretakene som bruker aktuelle utstyrstyper. Lokale momenter kan så innarbeides i en overordnet vurdering. Ved en felles database kan også foretakene få Versjon 3.0 Side 81 av 88 Utskriftsdato:

82 tilgang til hverandres vedlikeholds prosedyrer for ulike utstyrstyper. Også her kan det være påkrevd å ta hensyn til lokale forhold. Servicekontrakter kan være et område der foretakene kan utvide samarbeid om utvikling av felles maler. Malene må bidra til at både foretakenes og leverandørenes behov ivaretas. Dette kan også bidra til å redusere antall kontraktsmaler leverandørene må forholde seg til. Et samarbeid rundt maler for servicekontrakter er allerede startet innen HSØ. De fleste foretakene i HSØ består av flere sykehus fordelt over et geografisk område. Personell på MTA betjener i ulik, men begrenset grad flere av sykehusene innen foretakene. Ved tidligere anledninger har det vært diskutert om det kunne være gevinster å hente ved at personell på MTA også utveksles mellom de ulike foretakene i HSØ for å utføre vedlikehold. Det fines både fordeler og ulemper ved slike ordninger. Man kan se for seg at noen foretak opparbeider seg spisskompetanse på noe utstyr, og andre foretak på annet utstyr. Foretakene kan så bytte tjenester, ved at personer med spisskompetanse utfører vedlikehold for flere foretak. Dette kan bidra til å redusere kostnader til bistand fra leverandører for å gjennomføre forebyggende vedlikehold og opplæring, men kan også innebære en del ulemper: o redusert mulighet for lokal erfaring, og dermed mindre lokal ekspertise ved akutte feil o miste ressurspersoner fra MTA til leverandører o lengre responstid o redusert lokal bemanning i foretaket som avgir spisskompetanse o redusert mulighet for å gjennomføre vedlikehold i brukeravdelingenes lavaktivitetsperioder, da lavaktivitetsperiodene ofte er sammenfallende i regionen o tid til fakturering og fakturabehandling i foretakene o økte reisekostnader, flere uproduktive arbeidstimer Den store variasjonen av utstyrstyper reduserer mulighet for samordning. Mange ansatte i de medisinsk-tekniske avdelingene har tidligere arbeidserfaring fra leverandører. Lønn til medisin-teknikere på sykehus ligger generelt vesentlig lavere enn for serviceingeniører hos leverandører. Likevel foretrekker mange å jobbe på sykehus for å ha mer regulert arbeidstid og mindre reising. Dersom disse ansatte skulle bli pålagt å reise innen regionen for å utføre forebyggende vedlikehold er det sannsynlig at de vil ønske å gå tilbake til leverandørene Anbefaling Tabell 34 Forebyggende vedlikehold av medisinsk-teknisk utstyr anbefaling om tiltak Utfordring Tiltak Leveranse Ansvar Fordi ressurser til vedlikehold ikke strekker til, kan det bli tilfeldig hvilke oppgaver som blir liggende Noen avdelinger må stenge ned aktivitet pga. vedlikehold på utstyr. Bredden i fagfeltet er krevende med sikte på å gi god opplæring. Avstemme ressurser mot faktisk aktivitet for å forsikre at innsatsen benyttes på de mest presserende områdene. Rutine MTA og HF Vedlikehold utenfor ordinær arbeidstid Rutine MTA og HF Finne en balanse mellom generell og spesifikk kompetanse med mulighet for å bygge spisser på prioriterte felt Rutine MTA Versjon 3.0 Side 82 av 88 Utskriftsdato:

83 11 AVHENDING OG KASSASJON Avhending og kassasjon er en viktig del av håndteringen av MTU. Hvis prosessen for avhending og kassasjon ikke fungerer tilfredsstillende risikerer helseforetakene at utstyr som ikke er i bruk opptar unødig plass og ressurser. I tillegg kan uforsvarlig håndtering av informasjonsmedier i utstyr som ikke er i bruk bidra til potensielt farlige situasjoner som følge av IKT problemer. En velfungerende avhendings- og kassasjonsprosess kan bidra til å identifisere når MTU som ikke lenger har en nytteverdi for et helseforetak kan gi verdifulle reservedeler eller gjøres tilgjengelig for andre helseforetak, brukere eller organisasjoner. Avhending eller kassasjon av MTU skjer per i dag enten som et resultat av en planmessig utskiftning av utstyr eller som en følge av at utstyr bryter sammen. MTU som enten er utrangert, utdatert eller ødelagt tas ut av normal drift og omdisponeres, selges, overdras eller destrueres og kastes. Utrangering, kassasjon og avhending av materiell som tilhører staten er regulert i statens Normalinstruks 36. Det er en rekke årsaker til at utstyr må skiftes ut: Lang nedetid eller uforholdsmessig stort behov for reparasjoner kan gi driftsstans eller på annen måte påvirker driftssikkerheten Teknologisk utdatert eller utidsmessig utstyr hvor bytte til nyere utstyr bidrar til kvalitetsforbedring eller økt effektivitet i behandlingen, lavere ressursbruk, bedre arealutnyttelse eller bedre ergonomiske forhold Mangel på nødvendige reservedeler eller forbruksmateriell Utstyr med programvare basert på gamle operativsystemer Behov for utstyret er ikke lenger til stede Utstyr som er dyrere å drifte og vedlikeholde enn nyere utstyr Standardisering av utstyr gjør det nødvendig å bytte ellers anvendelig utstyr Utstyr som bryter sammen på grunn av ulike former for tekniske feil eller som blir skadet på en slik måte at de ikke lar seg reparere uten uforholdsmessige store påkostninger, skal tas ut av normal drift Kritiske steg i prosessen for avhending eller kassasjon Prosessen for avhending og kassasjon av utstyr innledes med at utstyr som er besluttet tatt ut av drift demonteres og leveres inn til medisinsk-teknisk avdeling for videre håndtering. Hvis mulig vil utstyret omdisponeres eller selges. Øvrig utstyr kasseres. Hoved trinnene i prosessen er beskrevet i Vedlegg 4. Følgende steg er identifisert som kritiske: 36 Statens Normalinstruks for utrangering, kassasjon og avhending av materiell som tilhører staten. Fastsatt ved kgl. res. av 17. mars 1978, jf. 10, 2. ledd, endret ved kgl. res. 18. desember 1987 Versjon 3.0 Side 83 av 88 Utskriftsdato:

84 Tabell 35 Kritiske steg i prosessen for avhending og kassasjon Tema Observasjon Implikasjon Avhending av utstyr med fortsatt bruksverdi Helseforetakene har uklare rutiner for omdisponering og overdragelse av utstyr Brukbart utstyr destrueres og kastes Helseforetakene har ressursmessige 37 og regnskapsmessige 38 utfordringer knyttet til videresalg Innlevering av gammelt utstyr Verdsettelse av utstyr/regnskapsmessige aspekter Ved utfasing eller utskifting av utstyr er det ikke uvanlig at brukerne beholder det gamle utstyret som en reserveløsning etter at det nye utstyret er på plass Det tas ikke hensyn til teknologisk levealder ved utskiftning av utstyr Regnskapsmessig levetid for medisinsk-teknisk utstyr er ikke nødvendigvis sammenfallende med teknisk eller teknologisk levetid Helseforetakene får ikke tillatelse til å ta medisinskteknisk utstyr ut av drift før avskrivningsalder er nådd Unødvendig ressursbruk forbundet med pålagt drift og vedlikehold 39 av gammelt utstyr En del utstyr er lenger i drift enn hva som ansees å være teknologisk forsvarlig Det gjennomføres for lite videresalg eller omdisponering av medisinsk-teknisk utstyr. Utstyr som tas ut av normal drift blir i all hovedsak kassert, og kun en liten andel av utstyret omdisponeres, overdras eller selges. Prosjektgruppens medlemmer har gjort en skjønnsmessig vurdering av i hvor stor grad medisinsk-teknisk utstyr som tas ut av normal drift fra helseforetakene i HSØ hhv avhendes eller kasseres. I følge helseforetakene er mindre enn 10 prosent av det medisinsk-tekniske utstyret som tas ut av drift i en tilstand som gjør det mulig eller hensiktsmessig å omdisponere, overdra eller selge. Det meste av medisinsk-teknisk utstyr som tas ut av drift per i dag blir i så måte kassert. Helseforetakene rapporterer om varierende rutiner for kartlegging av behov for utrangert utstyr både innenfor egen organisasjon og eksternt, samt at prosessen for salg av utdatert utstyr oppfattes som ressurskrevende. Høy grad av kassasjon kan også tyde på at helseforetakene først gjennomfører utskiftning av utstyr ved havari/sammenbrudd, og dermed i liten utstrekning foretar planmessig utskiftning av utstyrsparken. Utstyr som ikke er i bruk opptar for mye plass og ressurser ved Helseforetakene i HSØ. Ved enkelte helseforetak rapporteres det om delvis fravær av rutiner for tilbakekalling av utstyr fra bruker, som etter at det har blitt erstattet av nytt utstyr etter hensikten skal tas ut av normal drift og gjennomgå en sentral vurdering av omdisponering, overdragelse, salg eller kassasjon. Flere helseforetak melder om brukere som beholder erstattet utstyr 37 Påregnet inntekt dekker ikke avhendingskostnad 38 Dersom oppnådd salgssum er lavere enn utstyrets regnskapsmessige restverdi basert på avskrivningsalder, regnskapsføres salget med tap 39 OUS HF har utarbeidet rutiner for innkalling av utstyr som har blitt erstattet Versjon 3.0 Side 84 av 88 Utskriftsdato:

85 som en reserveløsning, uten at det er gjort en vurdering av ressursbruk knyttet til drift og vedlikehold for dette utstyret. Gammelt utstyr som er integrert i sykehusenes IT-arkitektur kan medvirke til å forårsake IKT problemer som igjen kan skape potensielt farlige situasjoner. Prosedyrene for verdsettelse av MTU forhindrer rasjonell avhending av utstyr. Det rapporteres om at SHD-gruppenes avskrivningsalder i stor utstrekning legges til grunn ved prioritering av utskiftning av utrangert MTU, noe som medfører at det ikke nødvendigvis gis tillatelse til å avhende eller kassere MTU som ansees å ha nådd sin teknologiske levealder, så lenge utstyret per definisjon har en regnskapsmessig restverdi. Det rapporteres også om at utrangert MTU kasseres fremfor å selges, fordi salgsverdien er lavere enn regnskapsmessig restverdi, noe som påfører budsjettansvarlig avdeling et regnskapsmessig tap Dagens praksis i HSØ Basert på innhentede Merida-årsrapporter har helseforetakene i helse Sør Øst rapporter at i gjennomsnitt 3,1% av registrert utstyr ble kassert i Gjennomsnittsalder på utstyret ved kassasjon var 9,6 år. Kassasjonsinformasjon for den medisinsk-tekniske utstyrsparken ved OUS HF per 1 kvartal 2011 viser en gradvis økning i gjennomsnittsalder ved kassasjon fra (se figur nedenfor) Figur 15 Kassasjonsinformasjon MTU-park OUS HF pr 1. kvartal Særskilte problemstillinger for behandlingshjelpemidler (BHM) De grunnleggende problemstillingene forbundet med når utstyr skal tas ut av bruk og hvorvidt utstyr skal avhendes fremfor å kasseres er i stor grad de samme for BHM som for MTU. Imidlertid er prosessen for identifisering og innlevering av utstyr noe annerledes fordi BHM er plassert hjemme hos pasient. Helseforetakene sørger for rutinemessig utsendelse av brev til pasient/pårørende vedrørende innlevering av BHM ved behandlingsopphør. Ødelagt eller overflødig BHM identifiseres gjennom innmelding fra pasient/pårørende. Innleverte BHM håndteres i tråd med avhendings- og kassasjonsprosessen for MTU. Versjon 3.0 Side 85 av 88 Utskriftsdato:

86 11.3 Grunnleggende, god og fremragende praksis for avhending og kassasjon Ingen av helseforetakene er i nærheten av beste praksis for avhending og kassasjon, men det grunnleggende er gjennomgående på plass og noen har innarbeidet gode prosesser på flere områder. Områder for særlig forbedring er markert med blått i figuren under. Figur 16 Avhending og kassasjon av medisinsk-teknisk utstyr 11.4 Nytteverdi av samordning og samarbeid Prosjektgruppen har identifisert noen områder hvor samordning mellom de ulike helseforetakene i Helse Sør Øst vurderes å kunne bidra til økt sekundær bruk av utstyr som ellers ville blitt kassert: Koordinering av overdragelse/gave til ideelle organisasjoner, jfr. avtale mellom Sykehuset Sørlandet HF og Haydom sykehus i Tanzania Felles rutiner for overdragelse eller salg av utrangert medisinsk-teknisk utstyr mellom helseforetak i Helse Sør-Øst Versjon 3.0 Side 86 av 88 Utskriftsdato: