Infeksjonskontrollprogram:

Transkript

1 Infeksjonskontroll program For sykehjem og langtidsinstitusjoner Hovedinnhold: 1 Overordnede krav Infeksjonskontrollprogram: Infeksjonsforebyggende tiltak: 2 Standardtiltak 3 4 Smittevern for personalet Spesielle tiltak mot utvikling og spredning av sykehusinfeksjoner 5 Vedlegg Innhold: Overordnede krav Lover og forskrifter 1.1 Mål 1.2 Ansvarsforhold 1.3 Organisering og koordinering 1.4 Infeksjonsovervåkende arbeid 1.5 Prevalensundersøkelser Infeksjonsforebyggende arbeid 1.6 Kontrollrutiner og avvikshåndtering 1.7 Skjema for kontroll av kritiske punkter avdelingssykepleier Skjema for kontroll av kritiske punkter husøkonom Skjema for kontroll av kritiske punkter verneombud Skjema for kontroll av kritiske punkter vaktmester Skjema for systematisk gjennomgang av avviksmeldinger Skjema for intern revisjon av infeksjonskontrollprogrammet Avviksskjema Undervisning og opplæring 1.8 Anbefalinger i forhold til informasjon og opplæring Introduksjonsprogram innen smittevern Standardtiltak 2 Håndhygiene 2.1 Håndhygiene. Informasjon og kommentarer Arbeidsantrekk 2.2 Arbeidsantrekk. Informasjon og kommentarer Beskyttelsesutstyr 2.3 Hygieniske rutiner ved stell av beboere 2.4 Desinfeksjon og sterilisering 2.5 Desinfeksjon og sterilisering. Informasjon og kommentarer Kjemiske desinfeksjonsmidler Anbefalte desinfeksjonsmetoder Skjema for måling av temperatur. Dekontaminator/oppvaskmaskin Skjema for kontroll av sterilisator Rutiner for skylleromsarbeid 2.6 Renhold 2.7 Renhold. Informasjon og kommentarer Renholdsplan Skjema for kontroll av renholdet Håndtering av tekstiler 2.8 Håndtering av tekstiler på avdelingen Transport av tekstiler Håndtering av tekstiler på vaskeriet Håndtering av avfall 2.9 Håndtering av avfall. Informasjon og kommentarer 2.9.1

2 2 Hovedinnhold: 1 Overordnede krav Infeksjonskontrollprogram: Infeksjonsforebyggende tiltak: 2 Standardtiltak 3 4 Smittevern for personalet Spesielle tiltak mot utvikling og spredning av sykehusinfeksjoner 5 Vedlegg Smittevern for personalet 3 Generelle rutiner ved kontakt med blod 3.1 Generelle rutiner ved kontakt med blod. Informasjon og kommentarer Blodsmitteuhell 3.2 Blodsmitteuhell. Informasjon og kommentarer Meldeskjema for blodsmitteuhell Generelle rutiner ved håndtering av døde 3.3 Rutiner ved håndtering av døde. Informasjon og kommentarer Vaksinasjon av arbeidstakere 3.4 (Kap er tatt ut ved revidering okt. 2002) Undersøkelse av arbeidstakere 3.5 Arbeidstakere med infeksjoner/bærertilstand 3.6 Arbeidstakere med infeksjoner. Informasjon og kommentarer Spesielle tiltak mot utvikling og spredning av sykehusinfeksjoner Forebygging av urinveisinfeksjon 4.1 Forebygging av sårinfeksjoner 4.2 Postoperative sårinfeksjoner Kroniske sår Forebygging av øyeinfeksjoner 4.3 Forebygging av luftveisinfeksjoner 4.4 Forebygging av luftveisinfeksjoner. Informasjon og kommentarer Forebygging av mage-/tarminfeksjoner 4.5 Forebygging av intravaskulære infeksjoner 4.6 Forebygging av spredning ved spesielle mikroorganismer 4.7 Tuberkulose Meticillinresistente gule stafylokokker (MRSA) Clostridium difficile Skabb Multiresistente mikrober og ESBL Tiltaksplan mot norovirus Legionella Tiltak mot utvikling av antibiotikaresistente bakterier 4.8 Prøvetaking Tiltak ved infeksjonsutbrudd 4.9 Infeksjonsutbrudd. Informasjon og kommentarer Isolering 4.10

3 3 Forord til infeksjonskontrollprogrammet Byrådsavdelingen for eldre og bydelene opprettet i august 2000 prosjektet Institusjonshygiene som Helsevernetaten fikk i oppdrag å gjennomføre. Prosjektet har hatt som mål å utarbeide gode og anvendelige kvalitetskrav, rutiner og prosedyrer for institusjonshygiene, som kan inngå i Oslo kommunes internkontroll- og kvalitetssystem for pleie- og omsorgstjenesten. Kommuneoverlege Gunnar Kvalvaag var prosjektansvarlig frem til 1. april 2001, da dette ansvaret ble overført til smittevernoverlege Tore W. Steen. Prosjektet har vært ledet av Petter Elstrøm. Prosjektet har vært inndelt i tre delprosjekt, der delprosjektene innen medisinsk-/pleiefaglige tjenester og innen renhold og vaskeritjenester har hatt ansvaret for å utarbeide infeksjonskontrollprogram for kommunale sykehjem og langtidsinstitusjoner. Den tredje arbeidsgruppen, delprosjekt innen næringsmiddelhåndtering og kjøkkentjenester, har utarbeidet en egen perm for internkontroll mat (IK-mat). Delprosjektet innen medisinsk-/pleiefaglige tjenester har bestått av: Trude Lunden Hellerud omsorgssenter, Bydel Hellerud Solfrid Rosenvold Lyngroth Nordseterhjemmet, Bydel Nordstrand Anne Hagbø Kantarellen bo- og behandlingssenter, Bydel Søndre Nordstrand Stine Næss Madserud sykehjem, Bydel Bygdøy-Frogner Wenche Odden Skar Lambertseter alders- og sykehjem, Bydel Lambertseter Eva Østland Kingosgate bo- og rehabiliteringssenter, Bydel Sagene-Torshov Delprosjektet innen renhold og vaskeritjenester har bestått av: Åse Lindal Solvang sykehjem, Bydel Helsfyr-Sinsen Kjellaug Mossefin Grünerløkka sykehjem, Bydel Grünerløkka-Sofienberg Vibeke Fjelltun Nilsen Bydel Hellerud Lise Slorby Paulus sykehjem, Bydel Grünerløkka-Sofienberg Et viktig formål med prosjektet er å hjelpe og støtte institusjonene i deres smittevernarbeid. Ved å utarbeide felles krav, rutiner og prosedyrer innen hygiene og smittevern, kan den enkelte institusjons arbeid innen dette feltet bli betydelig lettere. Infeksjonskontrollprogrammet omfatter de krav som stilles i forskrift om smittevern i helseinstitusjoner sykehusinfeksjoner, som trådte i kraft 1. august 1996, og de enkelte kapitlene er også utarbeidet med tanke på å dekke øvrige krav som er lovpålagt, først og fremst gjennom smittevernloven med forskrifter, men også gjennom annet aktuelt lovverk. Videre har det vært et mål å utarbeide krav, rutiner og prosedyrer som er forenlig med nasjonale retningslinjer og allment aksepterte faglige standarder, og med kommunens smittevernplan. Samtidig har det vært viktig at rutiner og prosedyrer er realistiske i forhold til hva som er mulig å få til på sykehjem og langtidsinstitusjoner. Det har derfor blitt lagt stor vekt på å bygge videre på godt skriftlig materiale som institusjonene tidligere har utarbeidet, og bruke de erfaringer og kunnskap som finnes hos fagpersonale og ledelse i kommunens pleie- og omsorgsinstitusjoner.

4 4 Vi ønsker å gi en stor og velfortjent takk til alle prosjektmedarbeiderne i de tre prosjektgruppene, for den betydelige arbeidsinnsats som er nedlagt og det gode samarbeidsmiljøet hver enkelt har bidratt med å skape. Samtidig retter vi en stor takk til medlemmene i referansegruppen for gode og viktige innspill og tilbakemeldinger. Referansegruppen har bestått av: Finn Grotnes Lege Adamstuen bo- og servicesenter/st. Hanshaugen omsorgssenter, Bydel St. Hanshaugen-Ullevål Tore Hoel Lege Oslo Røde Kors sykehjem, Bydel Bygdøy-Frogner Mona Bekkhus Sykepleier Hellerud omsorgssenter, Bydel Hellerud Mette Nordsteien Inspektør Næringsmiddeltilsynet, Helsevernetaten Hilde Belsaas Inspektør Næringsmiddeltilsynet, Helsevernetaten Vi ønsker også å takke institusjonshygienisk fagpersonale ved Ullevål sykehus for gode råd og tilbakemeldinger, og en spesiell takk til hygienesykepleier Mette Rasch som har lest igjennom og gitt god veiledning overfor flere kapitler. Ved utarbeidelsen av de enkelte infeksjonsforebyggende tiltakene, har vi søkt å samkjøre de faglige prinsippene med håndboken i hygiene og smittevern for sykehjem og langtidsinstitusjoner, som helsepersonell ved private sykehjem i Osloregionen utarbeidet i samarbeid med institusjonshygienisk fagpersonale ved Ullevål sykehus, i Prosjektet har i tillegg fått tilsendt skriftlige prosedyrer, rutiner, metodebøker og infeksjonskontrollprogram som er utarbeidet ved flere helseinstitusjoner i kommunen. Dette har vært til stor hjelp og vi vil takke institusjonene og bydelsadministrasjonene for god hjelp og støtte. Permen med infeksjonskontrollprogram og infeksjonsforebyggende tiltak, har blitt stor og omfattende, noe som kan virke overveldende om man ser for seg at alle skal lese igjennom og kunne samtlige kapitler. Dette er imidlertid ikke intensjonen. Store deler av permen skal kunne brukes som et oppslagsverk, og de enkelte hovedkapitler og underkapitler omtaler mye faglig materiale, noe som er vesentlig for kunne få svar på de viktigste spørsmålene som oppstår når man står overfor spesielle problemer eller utfordringer. Imidlertid er det enkelte temaer som er grunnleggende innen hygiene og som man derfor må forvente at personalet på den enkelte institusjon må kunne. Disse kapitlene bør inngå som en del av undervisningen på institusjonen i form av opplæring for nyansatte og internundervisning til de enkelte yrkesgrupper. Kapittel 1.8 omtaler dette nærmere og gir anbefalinger for gjennomføring av slik opplæring. I starten vil det ligge en utfordring i å kunne gi en bred og god opplæring i hygiene og smittevern til alle ansatte, og få til en god implementering. I denne fasen bør man konsentrere undervisningen om de grunnleggende og viktigste kapitlene, samtidig som man sørger for at alle kjenner til infeksjonskontrollprogrammet og vet om hvilke kapitler det inneholder, samt oppfordres til å bruke det aktivt som et oppslagsverk. Infeksjonskontrollprogrammet er en del av institusjonens internkontrollsystem. Det legges derfor vekt på å bygge opp et system som skal sørge for at smittevernet fungerer i praksis. I hver rutine og prosedyre kommer det klart frem hvem som har ansvaret for de områder som omtales, og det legges opp til jevnlig kontroll med kritiske punkter og for melding av feil og

5 5 mangler (avvik). Hvordan kontrollrutiner, melding av avvik, og interne revisjoner bør gjennomføres, omtales i kapittel 1.7. Der er det også lagt ved skjemaer som kan være til hjelp og lette dette arbeidet. Vi har tro på at den måten dette infeksjonskontrollprogrammet er utformet på, med fordel kan overføres og danne mal for utformingen av andre internkontrollsystemer, for eksempel innen HMS-arbeide, medikamenthåndtering, brannvern og lignende. Infeksjonskontrollprogrammet er ment å være et dynamisk produkt som bør tilpasses lokale og konkrete forhold på den enkelte institusjon, og som enkelt skal kunne revideres etter endringer som skjer både i og utenfor institusjonen. Det er derfor laget i form av en ringperm, der de enkelte arkene lett kan skiftes ut, og hver institusjon vil få tilgang på en elektronisk versjon, slik at kapitlene kan endres og skrives ut via en datamaskin. Innen kort tid vil det komme en ny forskrift for tuberkulosekontroll. Denne vil trolig gi endringer i de kravene som gjelder i dag. Dermed må enkelte kapitler i infeksjonskontrollprogrammet revideres slik at de er i tråd med disse endringene i lovverket. I kapittel 1.3 om ansvarsforhold, omtales sektorsykehusenes oppgaver i forhold til institusjonshygienisk bistand til bydelene. Det som er beskrevet er i samsvar med gjeldende byrådsvedtak, men her kan det også komme endringer. Etter hvert som infeksjonskontrollprogrammet tas i bruk og man får erfaring med hvordan de enkelte krav, rutiner og prosedyrer fungerer i hverdagen, vil man også trolig se behovet for lokale tilpasninger og forbedringer. Dette vil bli en viktig utfordring ved interne revisjoner, og er vesentlig for å få smittevernet til å fungere optimalt på egen institusjon. Vi ønsker alle sykehjem og langtidsinstitusjoner i Oslo kommune lykke til med deres smittevernsarbeide og håper at dette felles infeksjonskontrollprogrammet vil være til god praktisk hjelp og nytte. Oslo, den 1. august 2001 Gunnar Kvalvaag kommuneoverlege Tore W. Steen smittevernoverlege Petter Elstrøm prosjektleder

6 6 Revisjon av infeksjonskontrollprogrammet i Deler av infeksjonskontrollprogrammet er revidert løpende. Høsten 2010 ble det opprettet en arbeidsgruppe for revisjon av hele infeksjonskontrollprogrammet. Kirsten Marie Garder har vært sekretær for arbeidsgruppen. Arbeidet ble avsluttet i april Arbeidsgruppen har bestått av: Tore W. Steen Smittevernoverlege Helseetaten Kirsten Marie Garder Helsesøster/sykepleier Helseetaten Evy Alsos Sykepleier Kvalitetsavdelingen, Sykehjemsetaten Maj Kari Selstad Fagutviklingssykepleier Stovnerskogen sykehjem Amura Francesca Fog Overlege Nordseterhjemmet Delprosjektet innen renhold og vaskeritjenester har bestått av husøkonomer: Åse Lindal Solvang sykehjem Gudrun Diesen Økern sykehjem Stine Christensen Fagerborghjemmet Unni Ahlberg Vinderen bo- og servicesenter Referansegruppen har bestått av: Tori Tollefsen Hygienesykepleier Diakonhjemmet Finn Skogstad Smittevernlege Stovner bydel Gunnar Kvalvaag Etatsoverlege Sykehjemsetaten

7 7 Lover og forskrifter Kap. 1.1 Smittevernsarbeidet i pleie- og omsorgsinstitusjoner i kommunen er først og fremst regulert av følgende lover, forskrifter og regelverk: Lov av 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester Lov av 24. juni 2011 nr. 29 om folkehelsearbeid Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten Lov om helsemessig og sosial beredskap av 23. juni 2000 Lov av 5. aug nr. 55 om vern mot smittsomme sykdommer Forskrift av 17.juni 2005 nr. 610 om smittevern i helsetjenesten Smittevern 15: Veileder til forskrift om smittevern i helsetjenesten. Forskrift av 1. jan nr. 100 om allmennfarlige smittsomme sykdommer Forskrift av 20. juni 2003 nr. 740 om innsamling og behandling av helseopplysninger i Meldingssystem for smittsomme sykdommer og i Tuberkuloseregisteret og om varsling om smittsomme sykdommer (MSIS- og Tuberkuloseregisterforskriften). Forskrift av 21. juni 2002 nr. 567 om tuberkulosekontroll Forskrift av 5. juli 1996 nr. 700 om forhåndsundersøkelse av arbeidstakere innen helsevesenet antibiotikaresistente bakterier Forskrift av 12. sept nr. 903 om innførsel, transport og annen håndtering av materiale som er smittefarlig for mennesker Forskrift av 3. april 1998 nr. 327 om transport, håndtering og emballering av lik, samt gravferd Forskrift av 11. oktober 2005 nr.1196 om smittefarlig avfall for helsetjenesten og dyrehelsetjenesten m.v. IS-19/2004 Retningslinjer til 4, 5 og 7 i forskrift om forhåndsundersøkelse av arbeidstakere innen helsevesenet-antbiotikaresistente bakterier. Erstatter:Rundskriv IK-28/96. Råd for anvendelse av smittevernloven 3-3 forhåndundersøkelse av pasienter-smittsomme sykdommer. Lov av 12. jan nr. 6 om medisinsk utstyr Forskrift av 12. jan nr. 25 om medisinsk utstyr Lov av 4. febr nr. 4 om arbeidsvern og arbeidsmiljø m.v. Forskrift av 6. des nr om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid Forskrift av 19. des nr om vern av arbeidstakere mot farer ved arbeid med biologiske faktorer Næringsmiddellovgivningen Lov av 21 des.2005 nr 125 om matproduksjon og mattrygghet Forskrift av 15. des nr om internkontroll for å oppfylle næringsmiddellovgivningen Forskrift av 12. nov nr om næringsmiddelhygiene Generell forskrift av 8. juli 1983 nr for produksjon og frambud m.v. av næringsmidler

8 8 Hver institusjon bør skaffe disse lover, forskrifter og regelverk, og oppbevare de lett tilgjengelige sammen med infeksjonskontrollprogrammet og IK-mat. Renovasjonsforskriftene for Oslo kommune er tilgjengelige på Renovasjonsetatens sider på kommunens intranett. Øvrige lover og forskrifter vil man finne på følgende internettadresser: Andre relevante styrende dokumenter: Nasjonal strategi for forebygging av infeksjoner i helsetjenesten og antibiotikaresistens ( ) utgitt av Helse- og omsorgsdept Smittevernplan for Oslo kommune Smittevernplan for den enkelte bydel

9 9 Mål Kap. 1.2 Hovedmål Målet med infeksjonskontrollprogrammet er å forebygge og begrense forekomsten av infeksjoner som oppstår i sykehjem og langtidsinstitusjoner i Oslo kommune. Delmål Infeksjonskontrollprogrammet skal bidra til at den enkelte institusjon har etablert et system for infeksjonsforebyggende og infeksjonsovervåkende arbeid. Infeksjonskontrollprogrammet skal inneholde skriftlige krav, rutiner og prosedyrer for de viktigste infeksjonsforebyggende tiltakene. Tiltakene skal forebygge infeksjoner hos både beboere og personale. De enkelte krav, rutiner og prosedyrer skal: være forenlige med infeksjonskontrollprogrammets målsetting følge gjeldende lover og forskrifter være forenlige med nasjonale retningslinjer og anbefalinger og i tråd med allment aksepterte faglige standarder være forenlige med krav og tiltak i smittevernplanen for Oslo kommune inneholde rutiner for kontroll, avviksmelding og avvikshåndtering Infeksjonskontrollprogrammet skal bidra til at det gis systematisk opplæring og veiledning i infeksjonsforebyggende tiltak ved den enkelte institusjon. Infeksjonskontrollprogrammet skal bidra til god kommunikasjon og samarbeid mellom den enkelte institusjon og ansvarlige for smittevern på de ulike nivåer, som bydel, byomfattende, sektor og region. Hver enkelt institusjon kan sette seg egne delmål i forhold til spesielle områder innen smittevernsarbeidet som institusjonen velger å fokusere og satse spesielt på. Det kan med fordel angis hvem som er ansvarlig for, og tidsfrist, for måloppnåelse. Se forslag til skjema for delmål på neste side.

10 10 Delmål Sist oppdatert: Institusjonens navn: Delmål: Ansvarlig: Tidsfrist:

11 11 Ansvarsforhold Kap. 1.3 Ansvar for smittevern ved institusjonen Alle helseinstitusjoner skal ha et lokalt infeksjonskontrollprogram som bygger på dette dokument, med eventuelle lokale tilpasninger. Det er institusjonssjef (styrer) ved den enkelte institusjon som er ansvarlig for at det lokale infeksjonskontrollprogrammet utformes, iverksettes og vedlikeholdes som en del av virksomhetens internkontrollsystem. Institusjonssjefen skal gi den endelige godkjenningen av hele infeksjonskontrollprogrammet, og sørge for at det holdes oppdatert. Se også kap Sykehjemsoverlegen/institusjonens tilsynslege er institusjonssjefen nærmeste medisinskfaglige rådgiver innen smittevernsarbeidet. Hva dette betyr i praksis bør fremgå av arbeidsbeskrivelsen. Legen bør godkjenne infeksjonskontrollprogrammet sammen med institusjonssjefen. Alternativt kan etatsoverlegen i SYE godkjenne infeksjonskontrollprogrammet sammen med institusjonssjef. Ved sykehjem og langtidsinstitusjoner der det er ansatt flere leger, bør én lege utnevnes til å ivareta disse oppgavene innen smittevern. Institusjonens ledelse skal sørge for at berørt personell blir kjent med programmets innhold, spesielt de deler av det som er aktuelle for den enkelte arbeidstaker, og at personalet gis grunnleggende undervisning i smittevern. Se også kap Alt personale har ansvar for å følge de krav, rutiner og prosedyrer som infeksjonskontrollprogrammet omhandler, og ellers utøve sin virksomhet på en slik måte at forekomsten av infeksjoner i institusjonen begrenses. Institusjonene er etter forskrift om smittevern i helsetjenesten, pålagt å ha et opplegg for registrering, melding, analysering og rapportering av sykehusinfeksjoner i institusjonen, slik at infeksjoner raskt blir oppdaget og tiltak blir iverksatt i den aktuelle situasjonen og for å motvirke fremtidige utbrudd. Som en vesentlig del av dette opplegget utføres det årlige prevalensundersøkelser i sykehjemmene. Mistenkte eller påviste utbrudd av infeksjonssykdommer i helseinstitusjoner i Oslo kommune skal varsles til bydelens smittevernlege, smittevernoverlegen ved Helseetaten, etatsoverlegen i Sykehjemsetaten, fylkesmannens helseavdeling, sektorsykehuset, universitetssykehusene og Nasjonalt Folkehelseinstitutt. For melding og håndtering av utbrudd, se Kap Meldeskjema, se vedlegg 2. Nominativ meldepliktige smittsomme sykdommer meldes på vanlig måte av sykehjemsoverlegen. Skriftlig melding sendes til Nasjonalt Folkehelseinstitutt, med kopi til Helseetaten og smittevernlegen i bydelen. Se kapittel 1.5. Meldeskjema, se vedlegg 3.

12 12 Ansvar for smittevern i bydelen Myndighet til å treffe vedtak etter smittevernloven i egen bydel, er delegert til bydelsadministrasjonen. Dette omfatter all myndighet som ikke er delegert direkte etter smittevernloven til smittevernlegen. Hver bydel skal ha smittevernlege og stedfortreder for denne, til å utføre smittevernoppgavene i bydelen. Myndighet til å utpeke smittevernlege i bydelene er delegert til bydelsforvaltningen. I mange bydeler er bydelsoverlegen også smittevernlege. Hver bydel er pålagt å ha egne smittevernplaner. Der skal det fremgå smittevernlegens ansvar og oppgaver. Bydelen har tilsynsansvar ved helseinstitusjoner i egen bydel. Dette gjelder både kommunale og private institusjoner. Bydelens smittevernlege bør kunne bistå institusjonens ledelse i utforming og gjennomføring av infeksjonskontrollprogram. Bydelens smittevernlege skal gjennom tilbakemelding av resultatene fra årlige prevalensundersøkelser, og gjennom samarbeid med sykehjemsoverlegene og institusjonenes ledelse, ha oversikt over infeksjonsepidemiologisk status ved bydelens institusjoner. Sykehjemsetaten mottar resultatene fra de årlige prevalensundersøkelsene fra kommunens smittevernoverlege. Bydelens smittevernlege skal kunne bistå institusjonene i håndteringen av infeksjonsutbrudd og alvorlige infeksjoner. Smittevernlegen kan søke bistand fra smittevernoverlegen i Helseetaten. Dersom håndteringen av enkeltinfeksjoner krever kompetanse på spesialisthelsetjenestenivå, kan det søkes bistand i spesialisthelsetjenesten. Ansvar for byomfattende smittevern Ansvar for å fatte vedtak i byomfattende saker etter smittevernloven er delegert fra Bystyret til Byrådet og videre fra Byrådet til Helseetaten. I Helseetaten er det tilsatt smittevernoverlege for det byomfattende smittevern. Byomfattende betyr forhold som har eller kan ha konsekvenser for mer enn én bydel. Smittevernoverlegen overvåker forekomsten av smittsomme sykdommer i Oslo, bl.a. ved å motta meldinger om forekomst av nominativ meldepliktige smittsomme sykdommer, varsel om utbrudd ved helseinstitusjoner i kommunen og gjennom prevalensundersøkelser av nosokomiale infeksjoner. Smittevernoverlegen for det byomfattende smittevern har ansvaret for å koordinere smittevernsarbeidet ved infeksjonsutbrudd eller fare for utbrudd utenfor helseinstitusjon, når

13 13 dette har konsekvenser for mer enn én bydel. Ved behov skal smittevernoverlegen innkalle og lede beredskapsgruppen for smittevern i Oslo, som foretar situasjonsanalyse og foreslår tiltak. Helseetaten har ansvar for å bistå bydelene, Sykehjemsetaten og sykehjemmene i deres smittevernsarbeid, og bidra til implementering av prosedyrer i infeksjonskontrollprogram og IK-mat. Helseforetakenes oppgaver Det regionale helseforetaket skal sørge for at befolkningen i helseregionen med hensyn til smittsom sykdom er sikret nødvendig spesialistundersøkelse, laboratorieundersøkelse, poliklinisk behandling og sykehusbehandling, forsvarlig isolering i sykehus, og annen spesialisthelsetjeneste. I utgangspunktet bør den enkelte bydel forholde seg til det sykehus som har sektoransvar for bydelen.. Sykehusene skal tilby råd i spørsmål der det er behov for kompetanse fra spesialisthelsetjenesten. Nasjonalt Folkehelseinstitutt sine oppgaver Nasjonalt Folkehelseinstitutt er statens smitteverninstitutt. Folkehelseinstituttet skal overvåke den nasjonale og delta i overvåkingen av den internasjonale epidemiologiske situasjonen, drive forskning på smittevernområdet og sikre nødvendig vaksineforsyning. Folkehelseinstituttet skal gi bistand, råd og veiledning til kommunale og statlige institusjoner, helsepersonell og befolkningen om smittsomme sykdommer, smittevern og valg av smitteverntiltak, herunder: oppklaring og kontroll av utbrudd av smittsom sykdom i og utenfor helseinstitusjoner antimikrobiell resistensutvikling laboratorieundersøkelser skadedyrsbekjempelse Folkehelseinstituttet skal holde oversikt over forekomsten av sykehusinfeksjoner i landet. Videre skal instituttet: tilby assistanse ved oppklaring av utbrudd utarbeide årlig statistikk over sykehusinfeksjoner drive undervisningsvirksomhet, kurs, samt oppdatering av kunnskaper innen institusjonshygiene utarbeide bakgrunnsmateriale for retningslinjer for smittevernsarbeidet i institusjonene koordinere undersøkelser der flere institusjoner deltar holde Helse- og omsorgsdepartementet, Helsedirektoratet og Statens helsetilsyn orientert om institusjonshygieniske problemstillinger og gi råd om eventuelle tiltak. Fylkesmannen i Oslo og Akershus sine oppgaver Fylkesmannen skal føre tilsyn med det infeksjonsforebyggende arbeid i helseinstitusjonene, og påse at alle har et infeksjonskontrollprogram med tilfredsstillende faglig standard tilpasset institusjonens virksomhet, og påse at dette fungerer.

14 14 Statens helsetilsyn og Helsedirektoratet sine oppgaver Statens helsetilsyn har det overordnede tilsynet med smittevernet i norske helseinstitusjoner og skal føre tilsyn med at bestemmelser i gjeldende lover og forskrifter overholdes. Helsedirektoratet skal: ha en overordnet strategi for bekjempelse av sykehusinfeksjoner fastsette normer på områder hvor dette er et hensiktsmessig virkemiddel formulere krav til utdanning i sykehushygiene hos helsepersonell Referanse/krav: 1. Forskrift av 17.juni 2005 nr.610 om smittevern i helsetjenesten 2. Helsedepartementet. Forskrift av 20. juni 2003 nr. 740 om innsamling og behandling av helseopplysninger i Meldessystem for smittsomme sykdommer og i Tuberkuloseregisterforskriften og om varsling om smittsomme sykdommer 3. Statens helsetilsyn. Definisjon og klassifikasjon av sykehusinfeksjoner. Smittevernlovens veileder Smittevernplan for Oslo.

15 15 Organisering og koordinering Kap. 1.4 Organisering og koordinering av smittevernet på institusjonen Som nevnt i kapittel 1.3, er det institusjonssjef som har det overordnede ansvaret for at skriftlige rutiner og prosedyrer, i form av et infeksjonskontrollprogram, er utarbeidet og iverksatt ved institusjonen, og at det vedlikeholdes. Leder for hver enkelt avdeling (avdelingssykepleier, kjøkkensjef, husøkonom), må påse at alle som arbeider ved avdelingen får nødvendig opplæring i hygiene og smittevern, og at krav, rutiner og prosedyrer i infeksjonskontrollprogrammet og IK-mat følges. Hver institusjon bør i tillegg oppnevne en sykepleier eller annen fagperson, som har et spesielt ansvar med definerte arbeidsoppgaver i forhold til hygiene og smittevern. Aktuelle ansvarsområder og arbeidsoppgaver er: Informasjon, opplæring og implementering av krav, rutiner og prosedyrer. Råd og veiledning i forhold til praktisk gjennomføring av de enkelte rutiner og prosedyrer. Koordinering av tiltak på en eller flere avdelinger når det oppstår infeksjonsutbrudd eller spesielle problemer som medfører økt smittefare. Kontaktperson internt og eksternt i forhold til henvendelser angående hygiene og smittevern. Intern revisjon. Se kapittel 1.7. For å kunne gjennomføre disse arbeidsoppgavene tilfredsstillende vil man trenge flere støttespillere. Det anbefales derfor at det opprettes en hygienekomité. Denne bør ledes av sykepleier som har spesielt ansvar innen smittevern. Sykehjemsoverlege, fagutviklingssykepleier og husøkonom bør være faste medlemmer i hygienekomitéen. Om de ikke er det, må disse fagpersonene rådføres når det arbeides med oppgaver der deres fagkompetanse er nødvendig. I noen sammenhenger som i arbeidet med implementering av nye krav, rutiner og prosedyrer, vil det være en fordel at det sitter en representant fra hver avdeling i hygienekomitéen.

16 16 Eksempel på organisering: Institusjonssjef Sykehjemsoverlege Avdelingssykepleier Fagutviklingssykepleier, Husøkonom Pleiepersonale Kjøkkenpersonale Renholdere Hygieneansvarlig Hygienekomité Forslag til oppgaver for hygieneansvarlig 1. Delta i, evt. å lede det praktiske arbeidet med å innføre og implementere krav, rutiner og prosedyrer som omfattes av infeksjonskontrollprogrammet og IK-mat. Gi informasjon til institusjonens ledelse og ansatte, om infeksjonskontrollprogram, IKmat, og om forhold som omhandler hygiene og smittevern. Gi intern opplæring i krav, rutiner og prosedyrer som omhandles i infeksjonskontrollprogrammet og IK-mat, og i hygiene generelt. Gi råd og veiledning i forhold til praktisk gjennomføring av de enkelte rutiner og prosedyrer. Delta i, evt. å lede institusjonens hygienegruppe/-komité. 2. Foreslå, igangsette og koordinere tiltak på en eller flere avdelinger ved infeksjonsutbrudd eller når det oppstår situasjoner/forhold som medfører økt smittefare. 3. Være institusjonens kontaktperson ved interne og eksterne henvendelser angående hygiene og smittevern. Interne henvendelser: Foreslå/igangsette infeksjonsforebyggende tiltak. Gi råd og veiledning i gjennomføring av tiltak. Eksterne henvendelser: Sammen med institusjonssjef og sykehjemsoverlege, samarbeide med bydelens smittevernlege, etatsoverlegen i Sykehjemsetaten, smittevernoverlegen i Helseetaten og evt. sykehushygienisk ekspertise om håndteringen av større infeksjonsutbrudd, eller håndtering av allmennfarlig smittsom sykdom/alvorlig infeksjonssykdom.

17 17 Samarbeide med bydelens ledelse, Sykehjemsetaten, Helseetaten og evt. andre institusjoner og fagpersoner om tiltak som skal bidra til å bedre smittevernet på helseinstitusjoner i Oslo kommune. 4. Delta i, evt. å lede den delen av institusjonens internkontroll som omfatter hygiene og smittevern. Igangsette og koordinere avdelingenes kontroll av kritiske punkter. Motta og følge opp avviksmeldinger som omhandler hygiene/smittevern. Utføre systematisk gjennomgang av avviksmeldinger. Delta i, evt. å lede intern revisjon av infeksjonskontrollprogrammet/ik-mat. Forslag til sammensetning av institusjonens hygienegruppe/-komité Leder: Hygieneansvarlig Medlemmer: Sykehjemsoverlege, fagutviklingssykepleier, husøkonom, samt 1 representant fra hver avdeling (sykepleier/hjelpepleier, renholder, vaskeriansatt) Forslag til oppgaver for hygienegruppen/-komitéen 1. Gjennomgå de enkelte krav, rutiner og prosedyrer i infeksjonskontrollprogrammet og IKmat Gi råd til institusjonssjef i forhold til godkjenning av de enkelte krav, rutiner og prosedyrer i infeksjonskontrollprogrammet. Evt. utarbeide forslag til lokale tilpasninger/forbedringer av de enkelte rutiner og prosedyrer. Arbeide videre med mal for IK-mat og utarbeide en fullstendig internkontroll-mat for institusjonen. Evt. å gjennomgå gjeldende IK-mat og vurdere om ny mal for IK-mat gir grunnlag for å revidere institusjonens gjeldende IK-mat, og evt. gjennomføre slik revisjon. 2. Utarbeide strategi, mål og tiltak i forhold til innføring og implementering av krav, rutiner og prosedyrer i infeksjonskontrollprogrammet og IK-mat. Klargjøre og fordele ansvar og oppgaver mellom de ulike ledere, fagpersoner på institusjonen og medlemmene av hygienegruppen. 3. Planlegge, gjennomføre og koordinere den delen av institusjonens internkontroll som omfatter hygiene og smittevern. Igangsette og koordinere kontrollen av kritiske punkter Gjennomgå resultatene av: - kontroll av kritiske punkter, - systematisk gjennomgang av avviksmeldinger, - prevalensundersøkelser og annet infeksjonsovervåkende arbeid og evt. å foreslå/gjennomføre tiltak som skal forbedre smittevernet. Gjennomføre årlig revisjon av institusjonens infeksjonskontrollprogram og IK-mat 4. Foreslå, igangsette og koordinere tiltak på en eller flere avdelinger ved infeksjonsutbrudd eller når det oppstår situasjoner/forhold som medfører økt smittefare, og i etterkant å evaluere gjennomføringen og effekten av tiltakene.

18 18 Infeksjonsovervåkende arbeid Kap. 1.5 Krav i forhold til infeksjonsovervåking Det infeksjonsovervåkende arbeidet er regulert gjennom forskrift om smittevern i helsetjenesten.. Institusjonen skal ha et opplegg for registrering, melding, analysering og rapportering av sykehusinfeksjoner. Nasjonal strategi for forebygging av infeksjoner i helsetjenesten og antibiotikaresistens ( ) har som et delmål å utvikle bedre overvåkningssystemer for infeksjoner ervervet i kommunale helseinstitusjoner for eldre. Infeksjonsovervåkingen skal føre til at man oppdager utbrudd raskt og får den nødvendige oversikt over forekomst av sykehusinfeksjoner. Opplegget skal omfatte rutiner for mikrobiologisk tjenesteyting. Infeksjonsregistrering I samarbeid med Nasjonalt folkehelseinstitutt, foretas det prevalensundersøkelser to ganger hvert år ved sykehjem og langtidsinstitusjoner i Oslo kommune. Se kapittel Den enkelte institusjon kan med fordel etablere ytterligere systematisk registrering og overvåking av infeksjoner som oppstår ved egen institusjon. Dette kan f.eks. være insidensregistrering av utvalgte infeksjonstyper. Et formål med overvåking av sykehusinfeksjoner er å innhente nyttig informasjon og kunnskap som kan gi et grunnlag for å sette inn effektive forebyggende tiltak, slik at flest mulige infeksjoner unngås. Valg av metode og omfang for registrering og overvåking av infeksjoner vil avhenge av type beboere, tilgjengelige ressurser og fagpersonell, og kunnskap om hvilke infeksjonsproblemer som foreligger. Det er et vesentlig mål for det infeksjonsovervåkende arbeidet at det kan avdekke kvalitetsmangler det er mulig å rette på. Det er derfor viktig å velge ut områder der vesentlige gevinster kan oppnås, dvs. alvorlige infeksjoner og infeksjoner som berører mange beboere. Mikrobiologisk overvåking og registrering av antibiotikaforbruket En systematisk overvåking av mikrobiologiske prøvesvar fra beboere med infeksjoner kan være en lite ressurskrevende, men verdifullt hjelpemiddel i infeksjonsovervåkingen. Om man regelmessig eller løpende foretar en vurdering av bakterienes følsomhet for antibiotika og forekomst av spesielle mikroorganismer, vil dette kunne avdekke utbrudd og andre spesielle forhold som krever at det iverksettes spesielle infeksjonsforebyggende tiltak. Å ha en god oversikt over den epidemiologiske situasjonen på den enkelte avdeling og samlet på institusjonen, vil være meget nyttig i arbeidet for å begrense utviklingen av antibiotikaresistente bakterier. For å skaffe en slik oversikt bør man regelmessig gå igjennom alle mikrobiologiske prøvesvar. Det vil da fremkomme hvilke bakterier som har forårsaket infeksjoner på avdelingen/institusjonen, og hvor resistente disse er. En slik oversikt vil være til god hjelp for den enkelte lege ved valg av behandling.

19 19 I tillegg bør man i samarbeid med tilsynsfarmasøyt, regelmessig skaffe en oversikt over forbruket av antibiotika ved institusjonen og ved den enkelte avdeling. Slike data skaffes gjennom apotekenes registrering av salg til institusjonen. Samtidig kan det være nyttig å regelmessig undersøke hva den enkelte beboer får av antibiotika. En vanlig måte å gjøre dette på er å se på antibiotikaforbruket til alle beboerne på en gitt dag. Ved å sammenligne forbruket av antibiotika med oversikten over bakterienes resistens, vil man få et godt bilde på hvor rasjonell antibiotikabehandlingen er på institusjonen og kan ut i fra dette utarbeide konkrete og nyttige anbefalinger for bruk av antibiotika. Melderutiner Helseetaten utarbeider en rapport etter hver prevalensundersøkelse. Disse rapportene oppfyller forskriftens krav om rapportering og den enkelte institusjon behøver dermed ikke utarbeide en egen rapport så fremt de ikke har gjennomført annet infeksjonsovervåkende arbeid. Mistenkte eller påviste utbrudd av infeksjonssykdommer i helseinstitusjoner i Oslo kommune skal varsles til bydelens smittevernlege, etatsoverlegen i Sykehjemsetaten, smittevernoverlegen ved Helseetaten, fylkesmannens helseavdeling, sektorsykehuset, universitetssykehusene og Nasjonalt Folkehelseinstitutt. For melding og håndtering av utbrudd, se Kap Alle utbrudd skal varsles, også mikrober som ikke er meldepliktige for eksempel: norovirus, skabb eller clostridium difficile. Nominativ meldepliktige smittsomme sykdommer meldes på vanlig måte av sykehjemsoverlegen. Skriftlig melding sendes til Nasjonalt Folkehelseinstitutt, med kopi til Helseetaten og smittevernlegen i bydelen. Meldeskjema, se vedlegg 3.

20 20 Prevalensundersøkelser Kap Prevalensundersøkelser gjennomføres ved sykehjem og langtidsinstitusjoner i Oslo kommune to ganger hvert år. Undersøkelsen i Oslo inngår som en del av landsomfattende prevalensundersøkelser, koordinert av Nasjonalt Folkehelseinstitutt. Prevalensundersøkelsen skjer i form av en punktprevalens, dvs. at man på et forhåndsbestemt tidspunkt (klokkeslett og dato) registrerer alle beboere som har en sykehusinfeksjon. Regnet opp mot det totale antall innlagte beboere, får man den prosentvise andelen beboere med infeksjon. Hensikten med undersøkelsen er å ha en oversikt over antall og type sykehusinfeksjoner ved sykehjem og langtidsinstitusjoner, slik at man vet problemets betydning for hver enkelt institusjon og for samtlige langtidsinstitusjoner, og derved kan igangsette relevante forebyggende tiltak. Institusjonssjef, sykehjemsoverlegen og avdelingslederne har ansvaret for å registrere og samle dataene. Hver institusjon velger selv en dag i uken det er undersøkelse der de gjennomfører registreringen. Det bør fortrinnsvis velges en dag da sykehjemsoverlegen er tilstede. Kl. 8:00 på undersøkelsesdagen, skal det ved hver avdeling registreres: det totale antall inneliggende beboere (dagpasienter regnes ikke med i registreringen) antall beboere som har gjennomgått en operasjon de siste 30 dager (1 år hvis det er innsatt et fremmedlegeme) antall av beboere som får antibiotika undersøkelsesdagen (ikke medregnet Hiprex) det totale antall sykehusinfeksjoner (nosokomiale infeksjoner infeksjoner som oppstår i helseinstitusjon) Hver beboer som har urinveisinfeksjon, nedre luftveisinfeksjon, postoperativ sårinfeksjon eller en hudinfeksjon registreres i egen tabell i registreringsskjemaet. Hvis en beboer har to sykehusinfeksjoner, skal hver infeksjon registreres separat. For å sikre at registreringen i minst mulig grad baseres på skjønn, benyttes standardiserte og objektive kriterier for hva som skal klassifiseres som en infeksjon. For å kunne sammenligne resultater er det av stor betydning at de kriterier som benyttes er de samme på alle helseinstitusjoner. Definisjonene er utarbeidet av Centers for Disease Control and Prevention (CDC) i USA, og er modifisert av Nasjonalt folkehelseinstitutt. Definisjonene for hudinfeksjon er spesielt utarbeidet av en ekspertgruppe for bruk i institusjoner for eldre. Fra og med oktober 2002 brukes disse definisjonene ved prevalensundersøkelser ved alle sykehjem og langtidsinstitusjoner i Norge. Sykehusinfeksjon defineres som en infeksjon oppstått under behandling eller opphold ved helseinstitusjonen. Det er viktig at det bare registreres personer med pågående infeksjoner som har oppstått etter innleggelse ved institusjonen, eller personer som har blitt overført fra andre helseinstitusjoner med infeksjon. Tidligere infeksjoner som beboeren nå ikke har symptomer på og ikke får antibiotika for, skal ikke registreres. Forskrift av nr. 610 om smittevern i helsetjenesten, stiller krav om at helseinstitusjoner skal ha et infeksjonskontrollprogram. Et infeksjonskontrollprogram omfatter både infeksjonsforebyggende og infeksjonsovervåkende tiltak. En hver

21 21 helseinstitusjon skal ha et system for overvåkning av infeksjoner i virksomheten og prevalensundersøkelsene inngår i denne overvåkningen. Registreringsmal inklusiv registreringsskjemaer, se vedlegg 4.

22 22 Infeksjonsforebyggende arbeid Kap. 1.6 I henhold til forskrift om smittevern i helsetjenesten, skal et infeksjonskontrollprogram som minimum inneholde tiltak for infeksjonsovervåking og infeksjonsforebygging. Av infeksjonsforebyggende tiltak skal det foreligge: 1. skriftlige prosedyrer vedrørende undersøkelse, behandling og pleie. Disse skal omfatte forebygging av: urinveisinfeksjoner postoperative sårinfeksjoner nedre luftveisinfeksjoner intravaskulære infeksjoner og septikemier alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier 2. skriftlige retningslinjer for: bruk av antibiotika i institusjonen isolering av pasienter med infeksjoner som medfører fare for at andre kan bli smittet oppklaring og begrensning av infeksjonsutbrudd håndhygiene forebygging av yrkesbetinget smitte hos helsepersonell, herunder vaksinasjon, forebygging av blodsmitte og veiledning i smitteprofylakse bruk av arbeidstøy vask av tekstiler, vask og evt. desinfeksjon av senger og sengeutstyr alminnelig renhold i institusjonen håndtering av avfall intern transport av smittefarlig materiale Det skal etableres et system av skriftlige prosedyrer for kvalitetssikring av: teknisk desinfeksjon, herunder rengjøring av utstyr sterilforsyning, herunder innkjøp, lagring og transport, renhetsgrad før sterilisering, pakking før sterilisering, sterilisatorer og kontrollrutiner Det skal gjennomføres kvalitetskontroll av ventilasjon og luftkvalitet i arealer med spesielle krav til luftkvalitet. De enkelte infeksjonsforebyggende tiltakene ligger under kapittel 2 til 4. Hver rutine og prosedyre er bygget opp etter standard mal for internkontrollsystemer og omfatter avsnitt for: Hensikt som omhandler hensikten med den enkelte rutine/prosedyre Ansvar med en klargjøring av hvem som har spesielt ansvar i forhold til den enkelte rutine/prosedyre, og hva dette ansvaret omfatter Utførelse der fremgangsmåten, og de enkelte krav blir beskrevet Kontrollrutiner som omhandler kritiske punkter som det bør føres systematisk kontroll med Avvik og avvikshåndtering der avvik blir beskrevet, og som omhandler hvordan avvik skal meldes, og hvilke tiltak som skal settes i gang ved avvik

23 23 Referanse/krav som lister opp myndighetskrav og den aktuelle litteratur som har blitt benyttet ved utarbeidelse av den enkelte rutine/prosedyre Avsnittet om utførelse er sentralt for alle som skal følge rutinene og utføre de enkelte prosedyrene. De fleste rutinene og prosedyrene har underkapitler som gir utfyllende informasjon om fremgangsmåter og de krav som stilles. Avsnittene om kontrollrutiner og avvikshåndtering er viktige i etableringen av et system for internkontroll som sikrer at de enkelte krav, rutiner og prosedyrer følges. Avsnittene skal sees i sammenheng med de krav som omtales i kapittel 1.7 om kontrollrutiner og avvikshåndtering. Det er utarbeidet egne skjemaer som skal lette gjennomføringen av systematisk internkontroll. Skjemaene finnes både som underkapitler til de enkelte rutiner og prosedyrer, og som underkapitler til kapittel 1.7.

24 24 Kontrollrutiner og avvikshåndtering Kap. 1.7 Kontrollrutiner Kontroll av kritiske punkter I de skriftlige rutinene og prosedyrene i infeksjonskontrollprogrammet vil det være enkelte punkter eller områder som er spesielt viktige i forhold til faren for smitteoverføring. Dette omtales gjerne som kritiske punkter. For å oppnå et godt fungerende smittevern, er det avgjørende at kritiske punkter identifiseres og føres kontroll med. I de enkelte rutinene og prosedyrene er det et avsnitt om kontrollrutiner. Der er det omtalt ett eller flere kritiske punkter som det bør føres kontroll med, hvordan dette skal utføres og hvor ofte de enkelte kontroller bør gjennomføres. På den enkelte avdeling er det avdelingsleder som er ansvarlig for at kontrollen blir utført. Avdelingsleder kan delegere oppgaven med å utføre de enkelte kontrollene til andre. Enkelte kontroller bør utføres av de personer som har ansvar for det aktuelle arbeidsområdet. Utførte kontroller skal dokumenteres på eget skjema som skal oppbevares sammen med infeksjonskontrollprogrammet og IK-mat. Det er utarbeidet egne skjemaer som har noe ulik utforming alt etter hva som skal kontrolleres. Disse kan tilpasses lokalt og for eksempel brukes hver tertial. Se kapittel Intern revisjon Minst en gang i året bør det foretas en intern revisjon av institusjonens smittevern. Det skal da tas en gjennomgang av alle skriftlige krav, rutiner og prosedyrer i infeksjonskontrollprogrammet og IK-mat, for å vurdere om de er i samsvar med lover, forskrifter og regelverk for Oslo kommune, og er i tråd med allment aksepterte faglige standarder. Det skal også kontrolleres at det er samsvar mellom det som står i infeksjonskontrollprogrammet og IK-mat og det som faktisk gjøres. Det bør også foretas en evaluering/vurdering av hvor anvendelige de enkelte rutiner og prosedyrer er i det daglige praktiske arbeidet. All dokumentasjon på kontroll av kritiske punkter skal gjennomgås for å se om kontrollrutinene fungerer etter intensjonen og utføres ofte nok. Det er institusjonssjef som er ansvarlig for at intern revisjon og systematisk kontroll blir utført. Institusjonssjef kan via en skriftlig instruks delegere disse oppgavene til andre. Hvis institusjonen har oppnevnt en person med spesielt ansvar innen smittevern og hygiene, kan det være naturlig at denne leder den interne revisjonen. Hvis det på institusjonen er dannet en gruppe med spesielt ansvar og oppgaver innen smittevern, i form av en hygienekomité, skal medlemmene delta i den interne revisjonen.

25 25 Systematisk gjennomgang av avviksmeldinger I tillegg til intern revisjon bør institusjonssjef sørge for at det foretas en systematisk gjennomgang av alle meldte avvik minst en gang pr. tertial. Dette omfatter også en gjennomgang av eventuelle rapporter om håndtering av utbrudd, og alle meldinger om blodsmitteuhell. Gjennomgangen vil gi en oversikt over hvor mange avvik man har innenfor de enkelte rutiner og prosedyrer. Gjennomgangen må omfatte en vurdering av årsakssammenhenger, en vurdering og evaluering av de tiltak som er igangsatt, og en vurdering av om det må igangsettes ytterligere korrigerende tiltak. En systematisk gjennomgang av avviksmeldingene kan avdekke kritiske punkter eller problemområder i smittevernet, som man ellers ikke har satt fokus på. Den interne revisjonen og den systematiske gjennomgangen av avviksmeldingene skal dokumenteres på et eget skjema. Se kap og I tillegg bør det lages en rapport som sendes til alle avdelingene. Kopi av rapporten kan med fordel sendes som orientering til Sykehjemsetaten og, smittevernlegen i bydelen. Avvikshåndtering Feil og mangler på utstyr, instrumenter og maskiner, og/eller brudd på krav og etterlevelse av rutiner og prosedyrer, betegnes som avvik. Avvik kan også være feil og mangler ved systemet, f.eks. ved enkelte skriftlige rutiner eller prosedyrer. Avvik kan oppdages: 1. ved kontroll av kritiske punkter eller ved oppdagelse av feil og mangler i det daglige arbeidet 2. ved intern revisjon 3. ved kontroll av tilsynsmyndigheter Avvik kan kreve både strakstiltak, og korrigerende tiltak. Strakstiltak vil si å rette opp feil og mangler her og nå, mens ved korrigerende tiltak er målet å bedre systemet for å hindre at samme type avvik skjer igjen. Melding av avvik Ved kontroll av kritiske punkter skal den som utfører kontrollen melde avvik skriftlig på eget avviksskjema, til institusjonssjef. Avdelingsleder har ansvar for at dette blir gjort. Ved oppdagelse av avvik i det daglige arbeidet skal den som oppdager et avvik melde dette muntlig eller skriftlig til nærmeste leder (som oftest avdelingsleder), som har ansvar for at dette meldes videre til institusjonssjef, på eget avviksskjema. Ved intern revisjon skal den som leder revisjonen melde avvik skriftlig til institusjonssjef, med kopi til avdelingene. Ved melding av avvik skal evt. strakstiltak føres på avviksskjemaet før det sendes til institusjonssjef. Korrigerende tiltak føres på avviksskjemaet og meldes til institusjonssjef innen to uker etter første melding, eller innen den tidsfrist som settes av institusjonssjef.

26 26 Håndtering av avvik Strakstiltak: Feil, mangler og brudd på krav, rutiner og prosedyrer som medfører økt smittefare skal rettes opp umiddelbart. Ansvar for å utføre strakstiltak har alle arbeidstakere, men først og fremst ligger dette ansvaret på avdelingsleder, når avviket skjer på egen avdeling. Eksempler på avvik som krever strakstiltak kan være manglende bruk av beskyttelsesutstyr når dette er klart nødvendig, en dekontaminator som ikke virker som den skal, og blodtilsølte stikkende/skjærende avfall som ikke er korrekt emballert. Korrigerende tiltak Alle avvik som meldes skal føre til en vurdering av hvorvidt det må igangsettes korrigerende tiltak, selv om eventuelle strakstiltak er igangsatt. Det er avdelingsleder som har ansvar for å igangsette korrigerende tiltak. Institusjonssjef skal påse at avviksmeldinger blir fulgt opp, men oppgavene med å følge opp de enkelte avvik kan delegeres til andre, f.eks. den som leder interne revisjoner. I håndteringen av avvik må det ses nærmere på årsakssammenhenger, det må vurderes hvilke tiltak som kan ha effekt, etterfulgt av utarbeidelse og gjennomføring av tiltak, og til slutt må effekten av tiltakene evalueres. I dette arbeidet bør man trekke inn de arbeidstakerne som er berørt, og trekke inn fagpersoner som har spesiell kunnskap på området, f.eks. sykehjemsoverlege, kjøkkensjef, husøkonom, vaktmester/teknisk ansvarlig, verneombud. I enkelte tilfeller kan det også være aktuelt å søke råd og veiledning hos fagpersoner utenfor institusjonen, f.eks. bydelens smittevernlege eller bydelsoverlegen, eller sykehushygienisk ekspertise fra sektorsykehus/regionsykehus. Årsakssammenhenger og tiltak som bør vurderes kan være: hvorvidt skriftlige rutiner og prosedyrer er gode nok, f.eks. om skriftlige rutiner og prosedyrer er fullstendige eller korrekte i forhold til nasjonale krav, eller er anvendelige og mulige å etterleve om krav, rutiner og prosedyrer etterleves i det daglige arbeidet, og om kontroller av kritiske punkter utføres om prosedyrene er godt kjent og lett tilgjengelige, og om det er behov for opplæring og/eller informasjon om nødvendig og riktig utstyr, instrumenter og maskiner er tilgjengelig og fungerer som de skal Dokumentstyring Ved endring av skriftlige krav, rutiner og prosedyrer skal det fremgå at prosedyren er revidert, og fra hvilken dato den gjelder. Den skal godkjennes med dato og signatur av institusjonssjef og helst også av sykehjemsoverlegen.