07 B -tilskudd uten. 36 Møtereferat. -mangel? Fire årstider i Genève. Karbohydrat og utholdenhetstrening. -mangel? -tilskudd uten B 12 B 12

Transkript

1 07 B -tilskudd uten 12 -mangel? tilskudd uten -mangel? Fire årstider i Genève praktikanter i Verdens Helseorganisasjon 16 Fire årstider i Genève Periodisering av karbohydratinntak: leder gunstige endringer i cellulære signalveier til bedre utholdenhetsprestasjon? Toåringers matneofobi, kan det reduseres? 20 Karbohydrat og utholdenhetstrening Bokomtale «Samfunnsernæring»; en nødvendig og bred lærebok Kunngjøring Første kull med ernæringsstudenter uteksaminert ved UiT 36 Møtereferat Møtereferat 12. Internasjonale konferanse om enkarbonmetabolisme, B-vitaminer og homocystein. Møtereferat Når ble vanlig mat så sykt vanskelig? Hot topics Nytt fra ernæringsforskningen Masteroppgaver og disputaser Møter

2 NYE NUTRIDRINK 2 KCAL Når behovet er større enn appetitten Supplering med Nutridrink 2 kcal, en protein- og energirik næringsdrikk, kan hjelpe skrøpelige eldre med å oppnå ernæringsmålene sine raskere1-2. De smakfulle næringsdrikkene gjør det lettere å finne smaken på livet igjen, selv når appetitten mangler. 4 gode smaker for å lettere kunne gjennomføre ernæringsbehandlingen Tynn konsistens 2 flasker per dag dekker dagsbehovet for D-vitamin hos eldre3 Høy næringstetthet for å oppnå ernæringsmålene raskere Høyt proteininnhold som hjelper med å vedlikeholde og gjenoppbygge muskelmasse4 Referanser: 1. Morley JE, Vellas B, Abellan van Kan G et al. Frailty Consensus: A Call to Action. JAMDA 2013;14: Tieland M, van de Rest O, Dirks ML, et al. Protein supplementation improves physical performance in frail elderly people: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Am Med Dir Assoc. 2012;13: Nordic Nutrition Recommendations, Better Care through better nutrition: value and effects of medical nutrition. MNI Evidence Dossier *Nutridrink 2 kcal er registrert som næringsmiddel til spesielle medisinske formål og skal brukes i samråd med helsepersonell. Tlf:

3 NORSK TIDSSKRIFT FOR ERNÆRING Postadresse Norsk tidsskrift for ernæring Avdeling for ernæringsvitenskap Universitetet i Oslo Postboks 1046 Blindern 0316 Oslo e-post redaksjon: redaksjonen@ntfe.no Redaktører Erik Arnesen og Thomas Olsen redaksjonen@ntfe.no Øvrige redaksjonsmedlemmer Linn Bøhler linnboehler@hotmail.com Karianne Svendsen karianne.svendsen@medisin.uio.no Ida Marie Pedersen idamariepedersen@hotmail.com Vegard Lysne vegard.lysne@uib.no Thea Myklebust-Hansen thea_myklebust@hotmail.com Martin Norum martin@martinnorum.no Bente Øvrebø benteov@me.com Adresseendringer Ikke medlem av eierorganisasjon: redaksjonen@ntfe.no ED 79 M RKET TRY K ME RI KE 07 Trykk/design 07 Media 07.no Opplag ISSN: MIL JØ Medlemmer av NFE eller KEFF må melde fra direkte til eierorganisasjonen IA Neste nummer utgis medio desember Manusfrist: 10. november. Redaksjonen forbeholder seg retten til å bearbeide innsendt materiell. Kjære leser Sommeren er omsider over og forhåpentligvis har de aller fleste av dere fått ladet batteriene og vil nå tre inn i høstmørket med nyvunnen motivasjon til å behandle, gi råd, formidle, forske og ikke minst lære. Spesielt håper jeg dette gjelder de av leserne våre som er studenter og for første, n-te eller siste gang skal bite tennene sammen og suge til seg ny kunnskap om ernæringsfaget og alt det omfatter i universitetenes eller høyskolenes ordnede former. For i dette faget stopper jo læringen tross alt ikke dagen man har vitnemålet i hånden. I denne utgaven av tidsskriftet kan vi lese i et referat fra en konferanse om vitamin B12 og folat at etablerte sannheter i miljøet stadig utfordres. For eksempel er det slett ikke sikkert at leveren har et stort lager av vitamin B12, slik det vanligvis undervises i dag. Og apropos B12, i en av to vitenskapelige artikler i dette nummeret har Åslaug Oddsdatter Matre og Vegard Lysne i en systematisk oversiktsartikkel undersøkt om B12-tilskudd har effekt på kognisjon og andre parametere ved sub-klinisk B12-mangel. I utgavens andre vitenskapelige artikkel har Martin Norum gjort en grundig oppsummering av forskning som foreligger på periodisering av karbohydratinntak i prestasjonsøyemed, med hovedfokus på utholdenhetsidrett. I dette nummeret har vi også noen saker om hva som skjer i undervisningsdelen av faget. Karianne Svendsen har skrevet en anmeldelse av den nye læreboken i samfunnsernæring hvor det ifølge Svendsen belyses temaer hun har til gode å se nevnt i andre lærebøker. Camilla Haugstveit og Jørgen Torgerstuen Johnsen skildrer sine erfaringer som praktikanter i Verdens Helseorganisasjon i Genéve, og sist men ikke minst kunngjør Universitetet i Tromsø at de har uteksaminert sitt første kull med bachelorgrad i ernæring! Vi gratulerer! God lesning! Forsidefoto shutterstock.com Thomas Olsen, redaktør. Norsk Forening for Ernæringsvitenskap Leder: Susann Stave styret@nfe.no Kliniske ernæringsfysiologers forening tilsluttet Forskerforbundet Leder: Mandeep Bains styret@keff.no Ønsker du å annonsere? Ta kontakt på redaksjonen@ntfe.no Ønsker du å abonnere? Tidsskriftet utgis fire ganger i året. Et abonnement koster kr 450,- for adresser i Norge og kr 550,- for adresser i utlandet. Ta kontakt med oss på

4 INFORMASJON TIL HELSEPERSJONELL Vi er eksperter på spedbarnsernæring det har vi vært siden 1867! Probiotika Omega 3 & Hypoallergen 2000 Optimalisert protein 2013 GOS/FOS 2018 I Nestlé har vi siden 1867 jobbet med å utvikle våre produkter. Gjennom de siste 30 årene har vi forsket intensivt på Human Milk Oligosaccharides. Dette har resultert i den første morsmelkerstatningen med 2 FL* (2-fucosyllactose), den hyppigste forekommende oligosakkarid i morsmelk. Human milk oligosaccharides er komplekse karbohydrater med prebiotiske egenskaper, som stimulerer barnets immunforsvar. Human milk oligosaccharides finnes naturlig i morsmelk og utgjør den tredje største komponenten. 1, 2 Les mer på vår hjemmeside for helsepersonell som jobber med barn Referanser: 1. Jantscher-Krenn E, Bode L. Minerva Pediatr. 2012; 64: Sela DA, Mills DA. Trends Microbiol. 2010; 18: *2 -O-fucosyllactose (ikke fra morsmelk) VIKTIG INFORMATION Et sunt og balansert kosthold til både mor og barn under de første 1000 dagene (graviditet + barnets første 2 år) er grunnleggende for en livslang helse. Vi mener at amming er det beste, da morsmelken gir en perfekt sammensetning av næringsstoffer og kan beskytte det lille barnet mot sykdom. Et sunt kosthold under graviditeten og etter fødselen hjelper til med å sikre de nødvendige næringsstoffene som trengs for en sunn graviditet, samt forberedelse til og opprettholdelse av amming. En beslutning om å ikke amme er vanskelig å endre og kan få både sosiale og økonomiske konsekvenser. Unødvendig introduksjon til delvis flaskemating eller andre mat- og drikkevarer påvirker ammingen negativt. Dersom en mor velger å ikke amme er det viktig å informere henne om ovenstående, samt rådgi om korrekt tilberedning og understreke at ukokt vann, usteriliserte flasker eller ukorrekt blandingsforhold kan føre til at barnet blir sykt. Nestlé Infant Nutrition, A/S Nestlé Norge Postboks 683, Skøyen, 0214 Oslo nan@no.nestle.com

5 FAGFELLEVURDERT -tilskudd uten -mangel? TEKST Åslaug Oddsdatter Matre 1 og Vegard Lysne 2 1 Masterstudent i klinisk ernæring, Universitetet i Bergen 2 Senter for Ernæring, Klinisk Institutt 2, Universitetet i Bergen Sammendrag Bakgrunn: Subklinisk vitamin -mangel er en tilstand hvor det foreligger milde biokjemiske tegn på -mangel, men ikke kliniske symptomer som megaloblastisk anemi eller nevropati. Helsekonsekvensene, og effekten av -tilskudd ved denne tilstanden, er ukjent. Dermed er det ingen klare retningslinjer for hvorvidt subklinisk -mangel skal behandles. Mål: Undersøke effekten av -tilskudd til personer med subklinisk -mangel. Metode: Et systematisk litteratursøk i PubMed, sist gjennomført 14. mars Randomiserte kontrollerte studier ble inkludert dersom det ble gitt -tilskudd til personer med subklinisk -mangel, hvor utfallet var objektive mål på -status eller -funksjon. Resultat: Totalt 14 studier ble inkludert i gjennomgangen. Ni studier undersøkte effekten av tilskudd på depresjon eller nevrologisk/kognitiv funksjon, med sprikende resultater. Tre publikasjoner så på effekten av tilskudd til gravide, hvor én rapporterte gunstig effekt av tilskudd på barns språkutvikling ved 30 måneders alder. To studier så på effekten av tilskudd til spedbarn, og fant gunstige effekter på barnas motoriske funksjon. Konklusjon: -tilskudd ser ikke ut til å ha en effekt på nevrologisk/kognitiv funksjon hos voksne med subklinisk -mangel, og det trengs flere studier av lenger varighet for å belyse dette temaet bedre. Det ser ut til at tilskudd under graviditet kan ha en gunstig effekt på barnets språkutvikling, men effektstørrelsene som er rapportert er små. Ved subklinisk -mangel hos spedbarn, ser det ut til at tilskudd har en gunstig effekt på motorisk funksjon. 7

6 -tilskudd uten -mangel? Innledning Vitamin har fått mye oppmerksomhet de siste årene. Tidligere var fokuset først og fremst rettet mot klinisk mangel og risikogrupper som vegetarianere/veganere, eldre og de som har gjennomgått fedmekirurgi. I dag er oppmerksomheten i større grad flyttet over mot de som ikke har klinisk mangel, men likevel har marginal status, de med subklinisk mangel. Et relevant spørsmål, som vi foreløpig ikke har et definitivt svar på, er om denne gruppen bør behandles med kosttilskudd eller ikke (1, 2). Vitamin, kobalamin, er ett av de åtte vannløselige B-vitaminene. Vitaminet syntetiseres kun av visse bakterier som finnes i dyr, men ikke i planter, og dermed forekommer vitaminet hovedsakelig i animalsk mat. Sau, storfe, fisk, skalldyr og melk er gode kilder til. Spesielt melk ser ut til å være en god kilde, ettersom fra melk ser ut til å ha en høyere biotilgjengelighet enn fra andre matvarer (3). Egg ser ikke ut til å være en god kilde til ettersom biotilgjengeligheten fra egg er svært lav (< 9 %) (4). har to kjente funksjoner i kroppen: Som kofaktor for enzymene Metylmalonyl-CoA mutase (MCM) og Metionin syntase (MS) (5). MCM katalyserer omdannelsen av metylmalonyl-coa til succinyl-coa, som deretter kan metaboliseres videre i sitronsyresyklusen. Uten som kofaktor vil metylmalonyl-coa omdannes ikke-enzymatisk til metylmalon-syre (methylmalonic acid, MMA) (6). MS katalyserer omdannelsen av homocystein (Hcy) til metionin, hvor en metylgruppe fra metyltetrahydrofolat blir overført til Hcy. Uten som kofaktor vil man kunne få hyperhomocysteinemi - 8 en akkumulering av Hcy i blodet. Hyperhomocysteinemi observeres også ved mangel på folat, ettersom folat også er involvert i denne reaksjonen (6). Statusmarkører Serum og Holo-TC Den vanligste metoden for å vurdere -status er å måle totalt serum. Denne målemetoden har noen svakheter, og én av dem er at rundt % av totalt sirkulerende er bundet til proteinet haptocorrin (HC- ). HC- kalles også for inaktivt, for denne formen kan ikke tas opp av celler, men kun transporteres i blodet eller lagres i leveren. Alle kjente funksjoner til skjer intracellulært, og man kan dermed ha en funksjonell mangel til tross for at serum viser en normal -status (1). Referanseverdiene for serum- hos voksne er mellom pmol/l, men ved verdier mellom pmol/l kan det foreligge funksjonell -mangel (7). Rundt % av i blodet transporteres bundet til proteinet transcobalamin (Holo-TC), og kalles aktivt ettersom denne formen kan tas opp av celler. Holo-TC kan måles i serum og brukes som en markør for å diagnostisere -mangel (1). Ifølge Valente og kolleger (8) er holo-tc den beste markøren for å vurdere -status. Samtidig trengs det mer forskning på den diagnostiske verdien av holo-tc, ettersom det er ukjent hvordan holo-tc nivåene kan variere hos personer med feil som kan påvirke intracellulær -metabolisme, uten at det foreligger mangel på vitaminet (1). Homocystein og MMA Hcy og MMA er funksjonelle markører for -status. Ettersom økte nivåer av Hcy også forekommer ved folatmangel, og bare en liten del av variasjonen forklares av, bør ikke Hcy som biomarkør brukes alene (1). Ett unntak er hos barn under 5 år, hvor det anbefales at Hcy brukes som biomarkør for -status. Referanseverdiene for Hcy er < 15 μmol/l hos voksne og < 6.5 μmol/l hos barn (9). MMA er en mer spesifikk markør for - status, ettersom enzymet som katalyserer omdannelsen av metyl - malonyl-coa til succinyl-coa kun er avhengig av (1). Samtidig observeres det også økt MMAkonsentrasjon hos personer med nyre-dysfunksjon, til tross for at nivåene av sirkulerende i serum er høye (10). I tillegg vet vi at bare en liten del av variasjonen i MMA forklares av (11), og nylig er det identifisert genvarianter som også forklarer en del variasjon (12). Referanseverdiene for MMA er < 0,26 μmol/l for barn > 2 år og voksne (13). Alle markørene har dermed svakheter hver for seg, noe som betyr at vurdering av -status bør baseres på informasjon fra flere markører sammen. Ved Universitetet i Aarhus arbeides det for å etablere en kombinasjonsmarkør som tar høyde for flere biomarkører samtidig (14). -mangel Klinisk mangel Ved klinisk -mangel hos voksne foreligger det kliniske symptomer som megaloblastisk anemi og nevropati, i tillegg til biokjemiske endringer som økninger i MMA og Hcy. Det antas at alvorlig malabsorpsjon er årsaken til 94% av tilfellene ved klinisk mangel. Tilstanden vil utvikle seg og bli verre uten behandling, og derfor må klinisk mangel behandles med -tilskudd (15). Megaloblastisk anemi er et

7 -tilskudd uten -mangel? typisk tegn på alvorlig -mangel, men forekommer også ved mangel på folat. Dersom mangel på er årsaken, kan tilstanden kureres med -tilskudd (6). Nevrologiske symptomer som følge av.mangel skyldes at myelinet rundt nervecellene i sentralnervesystemet brytes ned. De vanligste symptomene er parestesi i armer og ben, og tap av propriosepsjon og vibrasjonssans i tær eller ankler. Over tid kan også kognisjonen svekkes. Hvis - tilskudd gis tidlig kan symptomene delvis eller helt forsvinne, men tilstanden kan også være irreversibel (6). Ved klinisk -mangel hos barn vil symptomene avhenge av alder og når mangelen oppstod. Typiske symptomer er dårlig vekst og utvikling, spisevansker, gulping og oppkast. Ved -tilskudd vil mange av symptomene forsvinne raskt, og barnet vil utvikle seg bedre (16). Subklinisk mangel Subklinisk mangel på er en tilstand hvor det foreligger milde biokjemiske forstyrrelser, som økninger i MMA og Hcy, men ingen/svake symptomer på mangel. Årsaken til tilstanden er ukjent, men det har vært foreslått at det skyldes at ikke frigjøres fra proteiner i maten og dermed blir utilgjengelig for absorpsjon i ileum (15). Subklinisk mangel er langt mer vanlig enn klinisk mangel, og i følge Carmel (17) har % i den eldre befolkningen denne tilstanden. Ettersom subklinisk mangel sjelden skyldes malabsorpsjon, er det mindre sannsynlig at tilstanden utvikler seg til klinisk mangel. Diagnosen avhenger kun av biomarkører, og ettersom alle markørene har sine svakheter, blir diagnostiseringen av subklinisk -mangel utfordrende (26). Man vet lite om helseeffektene av subklinisk -mangel, og dermed er det heller ingen klare retningslinjer for hvorvidt eller hvordan man skal behandle tilstanden (17). Hensikten med denne systematiske litteraturgjennomgangen er å undersøke effekten av -tilskudd til personer med subklinisk, men ikke klinisk, -mangel. Metode Det ble gjennomført et systematisk litteratursøk i databasen PubMed for å finne RCT-er som undersøkte effekten av -tilskudd hos personer med subklinisk mangel. Søket ble sist gjennomført og inkluderte følgende søkeord: (B12 [title] OR B-12 [title] OR cobalamin [title]) AND (supplement* OR treatment) AND (deficient* OR marginal OR subclinical OR low) Etter inklusjon av artikler ble det i tillegg gjort søk på relevante forfattere for å se om de hadde publisert andre artikler som ikke ble fanget opp av søket. Inklusjonskriteriene var randomiserte kontrollerte studier, gjennomført med mennesker, publisert på engelsk eller norsk og tilgjengelig i fulltekst. Intervensjonen måtte være tilskudd av til personer med subklinisk -mangel, og utfallet skulle være objektive mål på -status eller funksjon. Studiene ble ekskludert dersom det ble gitt andre tilskudd enn som en del av intervensjonen, eller dersom studiepopulasjonen hadde kliniske symptomer på -mangel, som anemi eller nevropati. Resultat Søket gav 2493 treff i PubMed, hvorav 13 artikler ble inkludert. I tillegg ble en artikkel inkludert etter søk på relevante forfattere. Totalt inneholder gjennomgangen 14 artikler. Årsaken til at 2480 artikler ble ekskludert var at de ikke var RCT-er, ikke humanstudier, det var inkludert personer med klinisk -mangel, det ble gjort intervensjoner med andre tilskudd enn, utfallet var ikke et objektivt mål på -status eller -funksjon, eller så var fulltekst ikke tilgjengelig. Effekt av tilskudd til voksne på depresjon og nevrologisk funksjon Ni av de inkluderte studiene studerte effekten av tilskudd på depresjon eller nevrologisk/kognitiv funksjon i voksne, og resultatene fra disse studiene er sprikende. Studiekarakteristikk og hovedfunn fra disse studiene er oppsummert i tabell 1. Fire studier (18, 19, 21, 25), rapporterte ingen effekt av -tilskudd på utfall knyttet til nevrologisk/kognitiv funksjon eller depresjon. Hvas et al (21) observerte imidlertid at prevalensen av kognitiv svekkelse var omtrent 3 ganger høyere, og depresjon var dobbelt så vanlig, blant de med subklinisk -mangel sammenlignet med den generelle befolkningen utvalget ble hentet fra. To studier, begge gjennomført i Kina, fant tegn til at -tilskudd hadde en ugunstig effekt på kognitiv eller nevrologisk funksjon (23, 24). Kwok et al (23) undersøkte kognitiv og motorisk funksjon, og fant dårligere score for kinestesi, finmotorikk og oralmotorikk i intervensjonsgruppen sammenlignet med kontrollgruppen. Endring i score i intervensjonsgruppen vs. kontrollgruppen var +1.6 vs for kinestesi, +1.2 vs for finmotorikk og 9

8 -tilskudd uten -mangel? Tabell 1: Karakteristikk fra inkluderte studier om effekten av tilskudd på nevrologisk/kognitiv funksjon eller depresjon hos personer med subklinisk -mangel 1 FORFATTER, ÅR POPULASJON -STATUS FØR INTERVENSJON VARIGHET INTERVENSJON KONTROLL HOVEDFUNN Dangour et al (18), personer > 75 år, England Serum : Median (IQR): ( ) pmol/l 12 mnd. N = 99 1 mg cyanocobalamin, tablettform N = 102 Placebo Ingen betydelige endringer i kognitiv funksjon eller depresjon i noen av gruppene. Eussen et al (19), personer ³ 70 år. Nederland. Serum : Gjennomsnitt ± SD: 186 ± 56 pmol/l 24 uker N= μg cyanocobalamin, tablettform N = 65 Placebo -tilskudd forbedret ikke kognitiv funksjon sammenlignet med placebo. Hvas et al (20), personer > 18 år, Danmark Plasma MMA: Median (bredde): 0.54 ( ) μmol/l 3 mnd. N = 70 1 mg cyanokobalamin, injeksjoner N = 70 Injeksjoner med 1 ml natriumklorid Ingen effekt av tilskudd på nevrologiske symptomer på gruppenivå, men en forbedring i nevrologiske symptomer i en subgruppe med MMA 0.6 μmol/l eller thcy 15 μmol/l. Hvas et al (21), personer > 18 år, Danmark Plasma MMA: Median (bredde): 0.54 ( ) μmol/l 3 mnd. N = 70 1 mg cyanokobalamin, injeksjoner N = 70 Injeksjoner med 1 ml natriumklorid Forbedringer i score for kognitiv funksjon og depresjon i begge gruppene, men ingen forskjeller mellom gruppene. Hughes et al (22), personer > 65 år. Wales. Serum : < 110 pmol/l 5 uker N = μg hydroksycobalamin, intramuskulære injeksjoner N = 19 Injeksjoner med Phenol Red Forbedringer i score for psykiske symptomer i begge gruppene, men ingen forskjeller mellom gruppene. Kwok et al (23), personer > 60 år, Kina Serum : Gjennomsnitt ± SD: 77.9 ± 27.8 pmol/l. 4 mnd. N = 23 1 mg cyanocobalamin, injeksjoner N = 27 Ingen placebo Intervensjonsgruppen scoret dårligere på parametere for motorisk funksjon sammenlignet med kontrollgruppen. Kwok et al (24), personer > 70 år med diabetes, Kina Plasma : Gjennomsnitt ± SD: ± 40 pmol/l 27 mnd. N = x 500 μg metylkobalamin, tablettform N = placebo-tabletter Kognitiv svekkelse etter 27 mnd. i begge gruppene, men ingen forskjeller mellom gruppene. Seal et al (25), personer, gjennomsnitt 81.4 år, Australia Serum : Gjennomsnitt ± SD: 10 μg-gruppen: ± 26.6 pmol/l 50 μg-gruppen: ± 39.2 pmol/l 1 mnd. N = ml flytende blanding med 10 μg eller 50 μg cyanokobalamin N = ml flytende blanding med rød farge, hydrobenzoat og vann Ingen forskjeller i score for kognitiv funksjon mellom gruppene. Syed et al (26), deprimerte personer, gjennomsnitt 37.7 år, Pakistan. Serum : Gjennomsnitt ± SD: 176 ± 24.5 pmol/l 3 mnd. N = 34 1 mg, ikke spesifisert form, injeksjoner N = 39 Ingen placebo 100 % i intervensjonsgruppen og 69 % i kontrollgruppen oppnådde 20 % reduksjon i score for depresjonssymptomer. 1 Ettersom publikasjonene har brukt ulike enheter for, er alle verdier konvertert til pmol/l Forkortelser: IQR, Interquartile range; MMA, Methylmalonicacid; thcy, total Homocysteine 10

9 -tilskudd uten -mangel? +0 vs for oralmotorikk. En økning i score indikerte lavere fart og dermed dårligere prestasjon. Kwok et al (24) undersøkte effekten av tilskudd på kognitiv funksjon hos personer med diabetes. Funnene viste at 18,3% i intervensjonsgruppen hadde kognitiv svekkelse, mot 15.9 % i kontrollgruppen ved oppfølging etter 27 måneder. Tre studier fant tegn til en gunstig effekt av -tilskudd på kognitiv/nevrologisk funksjon eller depresjon/psykiske symptomer (20, 22, 26), Hvas et al (20) rapporterte en sammenheng mellom forbedring i nevrologiske symptomer i intervensjonsgruppen, sammenlignet med placebo-gruppen, men bare hos personer med p-mma 0.6 μmol/l (p = 0.014) eller thcy 15 μmol/l (p = 0.034). Hughes et al (22) rapporterte forbedringer i score for psykiske symptomer i begge gruppene, men ingen forskjeller mellom gruppene. Syed et al (26) undersøkte effekten av tilskudd på depresjonssymptomer hos deprimerte personer. Etter 6 uker hadde 100 % i intervensjonsgruppen og 69 % i kontrollgruppen oppnådd 20 % reduksjon i score for depresjonssymptomer, noe som ble vurdert som en klinisk relevant forbedring. Endringen i intervensjonsgruppen var større enn endringen i kontrollgruppen (p < 0.001), også etter at analysen ble korrigert for score ved baseline (p = 0.001). Flere av disse studiene rapporterte også effekten intervensjonen hadde på -status, og samtlige rapporterte om forbedring målt ved de ulike biomarkørene (18-20, 23-25). Effekt av tilskudd til gravide og barn Totalt fem av de inkluderte artiklene så på effekten av tilskudd til barn eller gravide. Studiekarakteristikk og hovedfunn fra inkluderte studier er oppsummert i tabell 2. Gravide Duggan et al. (27), Srinivasan et al. (28) og Thomas et al. (29) undersøkte forskjellige utfallsmål på effekten av -tilskudd til samme studiepopulasjon i India. Tilskudd ble gitt til gravide kvinner fra før 14. svangerskapsuke, frem til 6 uker etter fødsel. Duggan et al undersøkte kvinnenes -status under graviditeten, og fant høyere plasma hos kvinnene i intervensjonsgruppen sammenlignet med kontrollgruppen i 2. og 3. trimester (hhv. median 216 vs. 112 pmol/l og 184 vs. 105 pmol/l), men ingen forskjeller i de funksjonelle markørene MMA eller thcy. -konsentrasjon i morsmelk var høyere i intervensjonsgruppen 6 uker etter fødsel (median 136 vs. 87 pmol/l), men ikke etter 3 og 6 måneder. Barna i intervensjonsgruppen hadde bedre -status enn kontrollgruppen ved 6 ukers alder, vurdert ved serum (median 199 vs. 139 pmol/l), MMA (0.09 vs μmol/l) og thcy (10.9 vs μmol/l), men ved 3 og 6 måneders alder var denne forskjellen ikke lenger tilstede. Srinivasan et al undersøkte barnas kognitive og motoriske funksjon ved 9 måneders alder, og fant ingen forskjeller mellom gruppene. Ved bruk av multippel lineær regresjonsanalyse ble det funnet en negativ sammenheng mellom thcy-konsentrasjon > 15 μmol/l hos mor under graviditet, og score for språkuttrykk (2. trimester: β = poeng; 3. trimester: β = poeng, p < 0.001) og finmotorisk funksjon (1. trimester: β = poeng, p < 0.05; 3. trimester: β = poeng, p = 0.005) hos barna ved 9 måneders alder. Thomas et al undersøkte barnas kognitive funksjon ved 30 måneders alder. De fant en høyere score på språkuttrykk hos barna i intervensjonsgruppen sammenlignet med placebogruppen (gjennomsnitt ± SD: 36.01±3.85 vs ±4.49 poeng, p=0.03). De fant også en negativ sammenheng mellom høye nivåer av plasma thcy hos mor i 2. og 3. trimester og score på språkuttrykk (2. trimester: β = poeng, p=0.001, 3. trimester: β = poeng, p=0.006) og score på grovmotorikk (2. trimester: β = poeng, p=0.001, 3. trimester: β = poeng, p < 0.001) hos barna da de var 30 måneder gamle. Spedbarn Torsvik et al. undersøkte effekten av å gi -tilskudd til spedbarn med fødselsvekt mellom gram (31). De fant en forbedring i -status etter tilskudd, vurdert ved thcy, MMA og serum. De fant også en forbedring i grovmotorisk funksjon hos barna i begge gruppene, men økningen var høyere i intervensjonsgruppen enn i placebogruppen (42% vs. 29%, p = 0.03). Kvestad et al undersøkte effekten av -tilskudd til barn mellom 6-30 måneder i Nord-India (30). Også de fant at barna som fikk -tilskudd hadde en høyere score på grovmotorisk funksjon enn barna i placebogruppen (gjennomsnitt 46.8 ± 13.6 poeng vs ± 15.2 poeng, p < 0.05). Diskusjon Nevrologisk og kognitiv funksjon Overordnet indikerer studiene at -tilskudd ikke har en effekt på utfall knyttet til nevrologisk eller kognitiv funksjon hos personer med subklinisk -mangel. Studiene rapporterer sprikende resultater, og effektene som rapporteres er 11

10 -tilskudd uten -mangel? Tabell 2: Karakteristikk og hovedfunn fra inkluderte studier om effekten av tilskudd til gravide eller barn med subklinisk B12-mangel. FORFATTERE POPULASJON B12-STATUS FØR INTERVENSJON VARIGHET INTERVENSJON KONTROLL HOVEDFUNN Duggan et al (27), gravide kvinner, gjennomsnitt 23 år, og barna ved 6 ukers alder. India. Plasma : Median (IQR): 160 ( ) pmol/l mnd. N = μg, tablettform. N = 183 Placebo Ingen forskjeller i MMA og Hcy mellom mødrene i gruppene under graviditeten. Barna i intervensjonsgruppen hadde bedre -status, ved 6 ukers alder, men ikke ved 3 og 6 måneders alder, sammenlignet med placebogruppen Srinivasan et al (28), gravide kvinner, gjennomsnitt 23 år, og barna ved 9 måneders alder. India. Plasma : Median (IQR): 160 ( ) pmol/l mnd. N = μg, tablettform. N = 183 Placebo Ingen effekt av tilskudd under graviditet, på kognitiv utvikling hos barnet ved 9 måneders alder. En negativ sammenheng mellom høye nivåer av Hcy under graviditet, og score for språkuttrykk og finmotorikk. Thomas et al (29), gravide kvinner, gjennomsnitt 23 år, og barna ved 30 måneders alder. India. Plasma : Median (IQR): 160 ( ) pmol/l mnd. N = μg, tablettform. N = 104 Placebo Gunstig effekt av tilskudd under graviditet, på barnets språkuttrykk ved 30 måneders alder. En negwativ sammenheng mellom høye nivåer av Hcy under graviditet, og barnets score for språkuttrykk og grovmotorikk. Kvestad et al (2015) (30) 422 barn mellom 6-30 måneder. Nord-India. Plasma thcy: Median (IQR): 10.6 ( ) μmol/l 6 mnd. N = 109 Barn < 12 mnd: 0,9 μg cyanocobalamin Barn > 12 mnd: 1,8 μg cyanocobalamin N = 105 Placebo Bedre score for grovmotorisk funksjon i intervensjonsgruppen sammenlignet med placebogruppen. Torsvik et al (31), barn, 6 måneder gamle, med fødselsvekt mellom gram. Norge. Plasma thcy: Median (IQR): 9.57 ( ) μmol/l. 1 mnd. N = μg hydroksy-cobalamin, injeksjon N = 16 Placebo Større økning i score for grovmotorisk funksjon i intervensjonsgruppen sammenlignet med placebogruppen (49 % vs. 29 % økning). Forkortelser: IQR, Interquartile range; MMA, Methylmalonic-acid; Hcy, Homocystein; thcy, total Homocysteine små. En betydelig begrensning er varigheten på studiene, ettersom studier som vurderer endringer i kognitiv funksjon sies å burde ha en varighet på minst 6 måneder (32). Kun to studier (18, 24) hadde en tilstrekkelig varighet, men uten at disse to studiene fant andre resultater enn studiene av kortere varighet. Det kan også foreslås at dersom det først har oppstått kognitiv eller nevrologisk svekkelse, er det ikke mulig å reversere. En mulig årsak til funnene i studiene kan derfor være at tilskudd ikke reverserer, men muligens kan redusere hastigheten på svekkelse i nevrologisk eller kognitiv funksjon. Det finnes forskning som tyder på at det er en sammenheng mellom -status og hastighet på hjerneatrofi, hvor hjerneatrofi er brukt som mål på kognitiv svekkelse (33). Her trengs imidlertid mer forskning. Det finnes også studier som tyder på at -tilskudd kan ha en effekt ved kognitiv svikt, men kun dersom den kognitive svikten er mild eller nylig oppstått (34, 35). Studiene inkludert i denne artikkelen skilte ikke mellom varighet eller grad av nevrologisk/kognitiv svekkelse. Det kan også tenkes at å gi -tilskudd før det oppstår subklinisk mangel kan bidra til å forebygge svekkelse i kognitiv eller nevrologisk funksjon. Her må det i så fall gjøres studier med lenger varighet på personer med en tilstrekkelig -status som får tilskudd. Depresjon De tre studiene som vurderte effekten av -tilskudd på depresjon eller psykiske symptomer fant en forbedring i både intervensjon- og kontrollgruppene. Forskjellen mellom gruppene var ikke-signifikant i to studier (21, 22), og signifikant i favør intervensjonsgruppen i én studie (26). Sistnevnte studie var ikke blindet, og deltakerne visste om de fikk tilskudd eller ikke. Forbedringen i kontrollgruppen kan dermed ikke forklares av placeboeffekten, men det utelukker ikke 12

11 -tilskudd uten -mangel? andre uspesifikke behandlingseffekter. Det kan for eksempel tenkes at deltakerbias kan være en årsak til de observerte forbedringene i de tre studiene at det å være med i en studie i seg selv kan bidra til forbedringer. Det må også nevnes at -status ikke ble målt etter tilskudd i noen av studiene, og det er dermed ikke mulig å si om forbedringen i depresjonssymptomene i intervensjonsgruppene skyldes en bedre -status. Gravide og barn Én studie fant at -tilskudd til gravide ikke reduserte nivåene av thcy og MMA hos kvinnene (27). Vurdert ved disse funksjonelle markørene førte dermed ikke tilskudd til en bedre -status under graviditet. Samtidig var konsentrasjonen av i morsmelk høyere, og barna hadde bedre -status ved 6 ukers alder, i intervensjonsgruppen. Det kan derfor tenkes at tilskuddet under graviditeten hovedsakelig ble levert til fosteret. I en nyere artikkel fra 2017 skriver Obeid et al. (36) at, både fra tilskudd og fra mat, som inntas under graviditet og amming vil mest sannsynlig overføres til barnet, og ikke rette opp i en dårlig -status hos mor. I så fall vil en god -status før unnfangelse kunne være viktig for utfallet på barnets kognitive funksjon, ettersom dårlig -status under graviditet er assosiert med alvorlige helsekonsekvenser for barnet, inkludert dårlig kognitiv utvikling (37). Det ble funnet gunstig effekt av tilskudd under graviditet på språkuttrykk hos barna ved 30 måneders alder (29). Samtidig var effektstørrelsen liten, og samlet sett ut fra disse studiene ser det ikke ut til at -tilskudd under graviditet har store effekter på barnets utvikling. Begge studiene gjort på spedbarn fant en gunstig effekt av -tilskudd på grovmotorisk funksjon (30, 31). I den ene studien (30) ble barnas motoriske funksjon ikke målt ved baseline, og det er dermed usikkert om det var forskjeller i motorisk funksjon hos barna i utgangspunktet. Det ble imidlertid ikke observert noen forskjeller mellom gruppene i parameterne som ble målt ved baseline, heller ikke forskjeller i -status, og det er dermed grunn til å tro at den observerte forskjellen i motorisk funksjon kan tilskrives -tilskudd. Det bør nevnes at vurdering av motorisk funksjon hos barn er utfordrende ettersom de utvikler seg i forskjellig hastighet og oppnår milepæler på forskjellige tidspunkt i utviklingen (38). Barna fra de to studiepopulasjonene i India blir fulgt opp videre, og deres nevrologiske utvilking og kognitive funksjon skal vurderes når de er mellom 5 og 9 år (39). I tillegg pågår det nå nye studier i Nepal som ser på effekten av tilskudd til gravide og spedbarn på barnets utvikling (40, 41). Konklusjon Det ikke ut til at -tilskudd har en gunstig effekt på nevrologisk eller kognitiv funksjon hos voksne personer med subklinisk -mangel. Det trengs flere studier med lenger varighet for å belyse dette temaet bedre. Det ser ut til at tilskudd under graviditet kan ha en gunstig effekt på barnets språkutvikling, men effektstørrelsene som er rapportert er små. Ved tegn på subklinisk -mangel hos spedbarn ser det ut til at tilskudd har en gunstig effekt på motorisk funksjon. Interessekonflikter: Ingen Referanser 1. Hannibal L, Lysne V, Bjorke-Monsen AL et al. Biomarkers and Algorithms for the Diagnosis of Vitamin B12 Deficiency. Front Mol Biosci. 2016;3: Carmel R. Biomarkers of cobalamin (vitamin B-12) status in the epidemiologic setting: a critical overview of context, applications, and performance characteristics of cobalamin, methylmalonic acid, and holotranscobalamin II. Am J Clin Nutr. 2011;94(1):348s-58s. 3. Watanabe F, Bito T. Vitamin B12 sources and microbial interaction. Exp Biol Med. 2018;243(2): Watanabe F. Vitamin B12 sources and bioavailability. Exp Biol Med. 2007;232(10): Obeid R, Fedosov SN, Nexo E. Cobalamin coenzyme forms are not likely to be superior to cyano- and hydroxyl-cobalamin in prevention or treatment of cobalamin deficiency. Mol Nutr Food Res. 2015;59(7): Stabler SP. Vitamin B12. I Present Knowledge in Nutrition. 10th ed: Wiley-Blackwell; p Nevrologisk Elektronisk Legehåndbok. Vitamin B12, kobalamin [oppdatert ; sitert ]. nevrologi.legehandboka.no/handboken/ nel/prover-og-svar/klinisk-kjemi/ blodprover/vitamin-b12-kobalamin. 8. Valente E, Scott JM, Ueland PM et al. Diagnostic accuracy of holotranscobalamin, methylmalonic acid, serum cobalamin, and other indicators of tissue vitamin B(1)(2) status in the elderly. Clin Chem. 2011;57(6): Nevrologisk Elektronisk Legehåndbok. Homocystein 2016 [sitert ]. nel/prover-og-svar/klinisk-kjemi/ blodprover/homocystein. 10. Clarke R, Refsum H, Birks J et al. Screening for vitamin B-12 and folate deficiency in older persons. Am J Clin Nutr. 2003;77(5): Vogiatzoglou A, Smith AD, Nurk E et al. Dietary sources of vitamin B-12 and their association with plasma vitamin B-12 concentrations in the general population: the Hordaland Homocysteine Study. Am J Clin Nutr. 2009;89(4): Molloy AM, Pangilinan F, Mills JL et al. A Common Polymorphism in HIBCH Influences Methylmalonic Acid Concentrations in Blood Independently of Cobalamin. Am J Hum Genet. 2016;98(5): Nevrologisk Elektronisk Legehåndbok. Metylmalonylsyre, MMA [sitert 13

12 B12-tilskudd uten B12-mangel? ]. no/handboken/nel/prover-og-svar/ klinisk-kjemi/blodprover/metylmalonat/. Fedosov SN, Brito A, Miller JW et al. Combined indicator of vitamin B12 status: modification for missing biomarkers and folate status and recommendations for revised cut-points. Clin Chem Lab Med. 2015;53(8): Carmel R. Diagnosis and management of clinical and subclinical cobalamin deficiencies: why controversies persist in the age of sensitive metabolic testing. Biochimie. 2013;95(5): Bjorke-Monsen AL, Ueland PM. Cobalamin status in children. Journal of inherited metabolic disease. 2011;34(1): Carmel R. Efficacy and safety of fortification and supplementation with vitamin B12: biochemical and physiological effects. Food Nutr Bull. 2008;29(2 Suppl):S Dangour AD, Allen E, Clarke R et al. Effects of vitamin B-12 supplementation on neurologic and cognitive function in older people: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr. 2015;102(3): Eussen SJ, de Groot LC, Joosten LW et al. Effect of oral vitamin B-12 with or without folic acid on cognitive function in older people with mild vitamin B-12 deficiency: a randomized, placebo-controlled trial. Am J Clin Nutr. 2006;84(2): Hvas AM, Ellegaard J, Nexo E. Vitamin B12 treatment normalizes metabolic markers but has limited clinical effect: a randomized placebo-controlled study. Clin Chem. 2001;47(8): Hvas AM, Juul S, Lauritzen L et al. No effect of vitamin B-12 treatment on cognitive function and depression: a randomized placebo controlled study. J Affect Disord. 2004;81(3): Hughes D, Elwood PC, Shinton NK, Wrighton RJ. Clinical trial of the effect of vitamin B12 in elderly subjects with low serum B12 levels. Br Med J. 1970;1(5707): Kwok T, Tang C, Woo J et al. Randomized trial of the effect of supplementation on the cognitive function of older people with subnormal cobalamin levels. Int J Geriatr Psychiatry. 1998;13(9): Kwok T, Lee J, Ma RC et al. A randomized placebo controlled trial of vitamin B12 supplementation to prevent cognitive decline in older diabetic people with borderline low serum vitamin B12. Clin Nutr. 2017;36(6): Seal EC, Metz J, Flicker L, Melny J. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of oral vitamin B12 supplementation in older patients with subnormal or borderline serum vitamin B12 concentrations. J Am Geriatr Soc. 2002;50(1): Syed EU, Wasay M, Awan S. Vitamin B12 supplementation in treating major depressive disorder: a randomized controlled trial. Open Neurol J. 2013;7:44-8. Duggan C, Srinivasan K, Thomas T et al. Vitamin B-12 supplementation during pregnancy and early lactation increases maternal, breast milk, and infant measures of vitamin B-12 status. J Nutr. 2014;144(5): Srinivasan K, Thomas T, Kapanee AR et al. Effects of maternal vitamin B12 supplementation on early infant neurocognitive outcomes: a randomized controlled clinical trial. Matern Child Nutr. 2017;13(2). Thomas S, Thomas T, Bosch RJ et al. Effect of Maternal Vitamin B12 Supplementation on Cognitive Outcomes in South Indian Children: A Randomized Controlled Clinical Trial. Matern Child Health J. 2019;23(2): Kvestad I, Taneja S, Kumar T et al. Vitamin B12 and Folic Acid Improve Gross Motor and Problem-Solving Skills in Young North Indian Children: A Randomized Placebo-Controlled Trial. PloS One. 2015;10(6):e Torsvik IK, Ueland PM, Markestad T et al. Motor development related to duration of exclusive breastfeeding, B vitamin status and B12 supplementation in infants with a birth weight between g, results from a randomized intervention trial. BMC Ped. 2015;15: Health Quality Ontario. Vitamin B12 and cognitive function: an evidence-based analysis. Ontario health technol assess ser. 2013;13(23): Smith AD, Smith SM, de Jager CA et al. Homocysteine-lowering by B vitamins slows the rate of accelerated brain atrophy in mild cognitive impairment: a randomized controlled trial. PloS One. 2010;5(9):e Cunha UG, Rocha FL, Peixoto JM et al. Vitamin B12 deficiency and dementia. International psychogeriatrics. 1995;7(1): Martin DC, Francis J, Protetch J, Huff FJ. Time dependency of cognitive recovery with cobalamin replacement: report of a pilot study. J Am Geriatr Soc. 1992;40(2): Obeid R, Murphy M, Sole-Navais P, Yajnik C. Cobalamin Status from Pregnancy to Early Childhood: Lessons from Global Experience. Adv Nutr. 2017;8(6): Venkatramanan S, Armata IE, Strupp BJ, Finkelstein JL. Vitamin B-12 and Cognition in Children. Adv Nutr. 2016;7(5): Heineman KR, Hadders-Algra M. Evaluation of neuromotor function in infancy-a systematic review of available methods. J Dev Behav Pediatr. 2008;29(4): Winje BA, Kvestad I, Krishnamachari S et al. Does early vitamin B12 supplementation improve neurodevelopment and cognitive function in childhood and into school age: a study protocol for extended follow-ups from randomised controlled trials in India and Tanzania. BMJ open. 2018;8(2):e Strand TA, Ulak M, Chandyo RK et al. The effect of vitamin B12 supplementation in Nepalese infants on growth and development: study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2017;18(1): Chandyo RK, Ulak M, Kvestad I et al. The effects of vitamin B12 supplementation in pregnancy and postpartum on growth and neurodevelopment in early childhood: Study Protocol for a Randomized Placebo Controlled Trial. BMJ open. 2017;7(8):e

13 Ved underernæring og dehydrering ENERGI PROTEIN VÆSKE 6 SMAKER RESOURCE Addera Plus er en klar næringsdrikk med fruktjuice fra konsentrat og aroma. Informasjon til helsepersonell. RESOURCE Addera Plus er et næringsmiddel til spesielle medisinske formål. Brukes i samråd med lege eller klinisk ernæringsfysiolog. 1904_Resource_AdderaPlus_Annons_210x297_NO.indd :22

14 FIRE ÅRSTIDER I GENÈVE - PRAKTIKANTER I VERDENS HELSE ORGANISASJON Fire årstider i Genève praktikanter i Verdens Helseorganisasjon TEKST Camilla Haugstveit Warren (mastergrad i samfunnsernæring) og Jørgen Torgerstuen Johnsen (mastergrad i samfunnsernæring) Sommeren 2018 fullførte vi vår mastergrad i samfunnsernæring ved OsloMet. I løpet av utdannelsen hadde vi utviklet en spesiell interesse for global ernæring og internasjonalt ernæringsarbeid, og begge endte opp med en masteroppgave basert på et ni ukers langt feltarbeid i Nepal. Etter masteroppgaven ønsket vi å utforske mulighetene for å utvide vår erfaring innen internasjonalt ernæringsarbeid. Litt tilfeldig søkte vi begge på praktikantstillinger i Verdens helseorganisasjon (WHO), og fikk hvert vårt tilbud i ernæringsavdelingen. Verdens helseorganisasjon - WHO De Forente Nasjoner (FN) består av flere organisasjoner, inkludert WHO som er blant de største aktørene innen internasjonalt ernæringsarbeid. WHO startet sin virksomhet i 1948, og er den organisasjonen i FN-systemet som primært jobber med å bedre helsetilstanden til verdens befolkning. WHO jobber på mange måter, fra utvikling av globale helseretningslinjer til praktisk helsearbeid i felt (1). Vi takket begge ja til tilbudet om praktikantplass i avdelingen for ernæring i helse og utvikling The Department of Nutrition for Health and Development (NHD). Avdelingen for ernæring i helse og utvikling (NHD) NHD jobber gjennom å bistå FNs medlemsland og verdenssamfunnet med vitenskapsbaserte og policyorienterte anbefalinger og teknisk veiledning; operasjonell og politisk støtte for å styrke kapasiteten til å identifisere problemer; samt tiltak for å bekjempe disse. I tillegg bistår NHD i implementering av ernæringsintervensjoner, monitorering av disse og evaluering av resultater. Avdelingens arbeid skjer på et globalt, regionalt og nasjonalt nivå, og NHDs mål er å følge opp og forsøke å nå internasjonale forpliktelser, som FNs bærekraftsmål (2). Oppgavene man har som praktikant varierer, både avhengig av hvilken avdeling du jobber i og hvem som 16

15 Fire årstider i Genève - praktikanter i Verdens Helse organisasjon WHO har hovedkontor i Geneve. Foto: Jørgen Torgerstuen Johnsen. 17

16 Fire årstider i Genève - praktikanter i Verdens Helse organisasjon er veilederen din. Noen ganger jobber praktikanter med spesifikke prosjekter eller forberedelser til spesifikke møter eller lanseringer, andre ganger med systematiske oversikter, databaser eller rapporter som skal publiseres eller oppdateres. I tillegg varierer arbeidsfokuset i WHO gjennom året. Vi jobbet for avdelingen i forskjellige tidsrom, og hadde ulike veiledere og arbeidsgrupper å melde til, og våre erfaringer er dermed litt ulike. Camilla var i praksis fra mai til midten av oktober 2018, mens Jørgen var i praksis fra september 2018 til slutten av februar Camillas erfaringer Bare to dager etter jeg hadde levert masteroppgaven fløy jeg til Genève og startet mitt praktikantopphold med å delta på World Health Assembly (WHA). Dette er en årlig politisk styrende samling for WHO, hvor medlemsland, politikere og fagmiljø innen global helse er tilstede. I tillegg til en rekke tekniske orienteringsmøter, består WHA av to typer møter med ulik funksjon. Komitemøter er der ulike representanter og delegater kommer sammen og enten diskuterer tekniske og helserelaterte saker (komité A), eller de relatert til økonomi og forvaltningsspørsmål (komité B). Tekster og målsetninger som vedtas i komitemøtene tas videre til plenumsmøter. Dette er møter der alle delegater av WHA avgjør sakene brakt inn fra komitéene (3). I løpet av WHA fikk jeg delta i både åpne og lukkede møter, fikk innsyn i hvordan avgjørelser diskuteres til konsensus, og hvordan avgjørelser formaliseres i store og små møtesaler. Jeg opplevde dynamikken mellom medlemsland, sekretariatet (WHO) og ikke-statlige organisasjoner, i og utenfor møterommene. I tillegg var det mange spennende arrangementer i forbindelse med WHA på ulike steder i Genève. Det er vanskelig å forklare hvor utrolig hele denne uken var, med spennende temaer, informasjon og diskusjoner mellom fagfolk som har inspirert meg gjennom utdannelsen. I løpet av mitt praktikantopphold jobbet jeg i arbeidsgruppen Nutrition Policy and Scientific Advice Unit (NPU), hvor jeg blant annet vurderte og analyserte nasjonale lover og politiske dokumenter knyttet til mat og ernæring. Mange av hovedoppgavene mine orienterte seg rundt en database kjent som GINA Global database on the Implementation of Nutrition Action. GINA er en stor og utrolig nyttig database med policy og lovgivning knyttet til ernæringsrelaterte temaer (4). Jeg bidro for eksempel til en analyse av den nyeste norske handlingsplanen Nasjonal handlingsplan for bedre kosthold. Et av de større prosjektene jeg gjennomførte i GINA gikk ut på å oppdatere databasen i henhold til en nylig publisert rapport, som viser medlemslands status i forhold til regulering av markedsføring av morsmelkerstatning (Marketing of breast-milk substitutes: National implementation of the international code Status Report 2018). Jeg bidro også med korrektur på de siste utkastene av den nylig lanserte Global nutrition policy review Jeg fikk være med på mange spennende møter i løpet av min tid som praktikant, og fikk også bidra som teknisk støtte på et ekspertmøte i regi av Global Alliance for Improved Nutrition (GAIN) og WHO som tok for seg temaer relatert til ungdom og ernæring. Etter praktikantoppholdet sitter jeg igjen med et svært verdifullt innblikk i hvor sammensatt arbeidet i organisasjonen er. Det er så mye som ikke kan læres ved å lese rapporter og artikler, men som må oppleves, og jeg føler meg heldig som fikk nettopp dét. Jørgens erfaringer Under mitt praktikantopphold jobbet jeg i teamet til direktøren for avdelingen, hvor min veileder har ansvar med å arrangere ernæringsrelaterte arrangementer, utvikle rapporter, skrive orienteringsdokumenter, faktaark og artikler. Mine oppgaver baserte seg på å assistere henne i hennes arbeid. Etter en periode her merker man at de som jobber i avdelingen virkelig brenner for det internasjonale ernæringsarbeidet. Som en del av arbeidsoppgavene mine fikk jeg et innblikk i hvor mye arbeid som ligger bak publikasjonene og fikk delta i prosessen av retting, design og skriving av de ulike rapportene og artiklene som ble publisert. Det er veldig gøy å se at det man har bidratt med inngår i utgitte publikasjoner som kan bli lest av andre som er like i interessert i ernæring! Jeg fikk blant annet være med å utvikle A healthy diet sustainably produced Information sheet, Weekly iron and folic acid supplementation as an anaemia-prevention strategy in women and adolescent girls og fikk være med å utgi en artikkel i British Medical Journal (BMJ): Transforming the food system to fight non-communicable diseases. Jeg var også med å arrangere «workshop» for medlemsland, hvor blant annet Norge var en av de som presenterte sitt arbeid. Workshopen handlet om hva som er best praksis for ernæringsrelatert arbeid i kampen mot ikke-smittsomme sykdom- 18

17 Fire årstider i Genève - praktikanter i Verdens Helse organisasjon mer og en konsultasjon som handlet om interessekonflikter innen statlig samarbeid med privat sektor. Det var spennende å se hva som foregår bak kulissene og hvordan ulike mål blir satt og påvirket av politikk. Jeg var også med å assistere i mange ulike prosjekter NHD arbeidet med, blant annet videreutviklingen av The Nutrition Knowledge Hub, som er en e-learning plattform for å øke ernæringskunnskapen blant WHO ansatte. Her var jeg med på å forme og teste innholdet av nettsiden og kursene. Erfaringene jeg har fått er noe som jeg definitivt kommer til å ta med meg videre i min karriere. Deltagelse og planlegging av arrangementene har gitt meg god innsikt i hva som foregår og hvorfor ulike mål, oppgaver og avgjørelser blir tatt. I tillegg sitter jeg med mye verdifulle inntrykk om hvordan WHO opererer, menneskene bak de store og anerkjente publikasjonene og retningslinjene som WHO produserer, og et betydningsfullt nettverk verden over. Opplevelser Flere store, internasjonale organisasjoner har sine kontorer i Genève, og det er mange praktikanter i byen. Et praktikantopphold er en gylden mulighet til å skape et internasjonalt nettverk med venner og kolleger fra hele verden. I ukedagene arrangeres det ofte arrangementer, som lunsjseminarer, uformelle forelesninger med kunnskapsdeling blant praktikanter, eller samtaler med eksperter fra ulike avdelinger i WHO. Hver torsdag og fredag er det flere sosiale aktiviteter for praktikanter rundt om i byen. Mange praktikanter reiser i helgene og det er lett å hive seg på turer for å utforske Europa eller andre steder i Sveits. Man har lett tilgang til andre storbyer i Europa og det er en enkel sak å komme seg rundt om i landet. Noen av de mest kjente alpebyene som Interlaken og Zermatt er kun noen timer unna Genève med tog eller bil. I tillegg er det særlig om sommeren mange gratiskonserter og andre kulturarrangementer i Genève. Hvordan søke som praktikant WHO tar imot praktikanter som er studenter ved et anerkjent universitet/høgskole, men også dem som er ferdig utdannet inntil seks måneder etter endt studie. Er du interessert i å jobbe som praktikant kan du søke via careers/internships/en/. WHO ønsker praktikanter fra hele verden. Man kan søke hos alle seks regionale kontorer og hos hovedkvarteret i Genève. De regionale kontorene finner du i Kongo, USA, India, Danmark, Egypt og Filipinene. Selv om søknaden skal igjennom en formell prosess kan det også være lurt å kontakte avdelingene og ansatte som jobber med prosjekter som ser spennende ut, for å høre om de tar imot praktikanter i prosjektene sine. Andre FN-organisasjoner som FNs organisasjon for ernæring og landbruk (FAO), Verdens matvareprogram (WFP) og FNs barnefond (UNICEF) tilbyr også praktikantstillinger. Som praktikant innen FN-systemet kvalifiserer du som søker for et stipend fra Utenriksdepartementet på opptil kroner (5). Interessekonflikter: Ingen Referanser 1. FN-Sambandet. Verdens helseorganisasjon (WHO) [Internet]. FN-sambandet; 2017 [cited 2019 Aug 18]. Available from: FNs-organisasjoner-fond-og-programmer/Verdens-helseorganisasjon-WHO 2. World Health Organization. Department of Nutrition for Health and Development (NHD) [Internet]. Switzerland: World Health Organization; 2019 [cited 2019 Aug 18]. Available from: who.int/nmh/about/nhd/en/ 3. World Health Organization. How the World Health Assembly works [Internet]. Switzerland: World Health Organization; 2019 [cited 2019 Aug 18]. Available from: mediacentre/events/governance/wha/ how_wha_works/en/ 4. World Health Organization. Global database on the Implementation of Nutrition Action (GINA) [Internet]. Switzerland: World Health Organization; 2019 [cited 2019 Aug 18]. Available from: nutrition/gina/en/ 5. Utenriksdepartementet. Stipend for praktikanter i FN-systemet [Internet]. Norway: Utenriksdepartementet; 2017 Oct [cited 2019 Aug 18]. Available from: dep/ud/stillinger/int_org/fn_junioreksperter/stipend_fn/id450965/ 19

18 FAGFELLEVURDERT PERIODISERING AV KARBOHYDRATINNTAK Periodisering av karbohydratinntak: leder gunstige endringer i cellulære signalveier til bedre utholdenhetsprestasjon? TEKST Martin Norum 1 1 MSc Sport and Exercise Nutritionist og ISSN Sports Nutritionist, redaksjonsmedlem Sammendrag Til tross for at både lav endogen og eksogen karbohydrattilgjengelighet kan være negativt for å opprettholde spesielt høy treningsintensitet, har flere studier demonstrert en potent effekt av tilsiktede perioder med redusert karbohydrattilgang på akutte treningsinduserte cellulære tilpasninger. Mer spesifikt er det observert effekter på cellesignalisering og genekspresjon-responser som regulerer grunnleggende utholdenhetsadaptasjoner. Det er flere metoder og konsepter som benyttes for å indusere disse responsene, deriblant trening fastende, doble treningsøkter på samme dag, og restriksjon av karbohydrater før søvn etterfulgt av trening morgenen etter (såkalt «sleep low») Denne artikkelen har derfor som mål å beskrive litteraturens nåværende status omkring karbohydratperiodisering, og basert på dette gi konkrete råd om hvordan strategier for dette kan gjennomføres på en vellykket måte. Ikke minst er et mål å vurdere om ulike former for karbohydratperiodisering faktisk leder til bedre idrettsprestasjon sammenlignet med et jevnlig høyt inntak av karbohydrater. 20

19 Periodisering av karbohydratinntak Figur 1. Treningsintensitet og relativt bidrag av substrater som energikilde. Figur laget etter inspirasjon fra Cermak & van Loon Innledning Utholdenhetsutøvere forbruker regelmessig store mengder energi under trening og konkurranse. Under langvarig trening blir skjelettmuskulaturen drevet av et komplekst system som inkluderer produksjon av adenosintrifosfat ((ATP), kroppens energimolekyl), fra en kombinasjon av intra- og ekstracellulære substrater gjennom signalveier som er oksygenavhengige- og uavhengige (1). Karbohydrat og fett er de to primære substratene (drivstoffkildene) som blir oksidert av muskelvev for å opprettholde fysisk prestasjonsevne og ønsket treningsintensitet. Det relative bidraget fra disse substratkildene er i stor grad avhengig av treningsintensiteten (2), varighet (3), treningsstatus (4) og nylig- og langsiktig matinntak (5). Under lavtil moderat treningsintensitet (30-65% av maksimalt oksygenopptak [VO 2 max]), er fettkilder (hovedsakelig frie fettsyrer [FFA] og triglyserider) den foretrukne substratkilden. Når treningsintensiteten øker fra lav/moderat til moderat/høy, øker karbohydratoksideringen gradvis og blir hovedkilden til energi ved intensiteter >85% av VO 2 max (2,3). Til tross for at karbohydrat er det foretrukne substratet under moderate til høye intensiteter, har menneskekroppen en svært begrenset lagringskapasitet for karbohydrat i form av glykogen i leveren (~100 g) og muskulaturen (~ g). Glykogen måles i mengder som kan variere mellom ~ mmol kg -1 tørrvekt avhengig av kroppsstørrelse, treningsstatus og kosthold. Følgelig har retningslinjer og konsensus innen idrettsernæring vært å anbefale et karbohydratrikt kosthold for å sikre forbedret endogen karbohydrattilgjengelighet og prestasjon (6). Til tross for stor mangel på studier som demonstrerer prestasjonsfordeler med «lav-karbo, høyfett» kosthold (LCHF) sammenlignet med et karbohydratrikt kosthold, har teorier og påstander om at fett-adaptasjon kan forbedre prestasjon, dukket opp på nytt de siste årene (7,8). Samtidig viser nyere forskning at LCHF-dietter er mindre effektive enn et kronisk høyt karbohydratinntak for utholdenhetsprestasjon (9). Utøvere må imidlertid ikke nødvendigvis velge mellom to ytterpunkter; et karbohydratrikt- eller fattig kosthold. De siste årene har en stadig større mengde data indikert fordeler av å periodisere karbohydratinntaket (10). Det vil si en strategisk manipulasjon av tilgang på karbohydrat og fett før og etter trening. I prinsippet er da kostholdet organisert rundt hver treningsøkt for å maksimere det fysiologiske utfallet. Det eksisterer flere tilnærminger som passer inn under konseptet om å periodisere karbohydratinntaket i praksis, samt flere mekanismer som ligger til grunn for de fordelaktige effektene dette kan ha. Denne artikkelen har derfor som mål å beskrive litteraturens nåværende status og gi konkrete råd om hvordan strategier for karbohydratperiodisering i teorien kan gjennomføres på en vellykket og individualisert måte basert på dagens forståelse. Ikke minst er et mål å evaluere om ulike former for karbohydratperiodisering faktisk leder til bedre idrettsprestasjon sammenlignet med et jevnlig høyt inntak av karbohydrater. Er karbohydrater fortsatt «kongen»? I en studie fra Sherman og kolleger (11) publisert i 1981 var det ingen forskjell i prestasjon under et halv- 21

20 Periodisering av karbohydratinntak maraton mellom to grupper med forskjeller i glykogenstatus ved start (159 mmol kg -1 våtvekt vs 208 mmol kg -1 våtvekt). Samme førsteforfatter utfordret også i 1993 tanken om at utilstrekkelig karbohydratinntak i situasjoner med flere økter, flere dager på rad, leder til karbohydrattilgang så lav at treningskapasiteten blir redusert (12). I artikkelen konkluderer de med: «For cyclists and runners, consuming a moderate-carbohydrate diet over 7 d of intense training reduces muscle glycogen but has no apparent deleterious effect on training capability or high-intensity exercise performance». Denne konklusjonen er derimot ikke representativ for litteraturen sett under ett per 2019, da det er spesielt tydelig at man presterer bedre på arbeid med høy intensitet ved høy muskelglykogenstatus (>500 mmol kg -1 tørrvekt), spesielt ved varighet >60-90 min (13). Årsaken er at per tidsenhet kan mer ATP genereres fra karbohydrat enn fra fettoksidering. Når frie fettsyrer fra blodet oksideres, er maksimal hastighet på resyntese av ATP ~0.40 mol/min, mens en aerob eller anaerob nedbrytning av glykogen kan generere fra mol/min (15). Oksidasjon av karbohydrater gir også ~5% mer ATP per enhet O 2 sammenlignet med fett (16), eller sagt enklere; fett er ikke like effektivt for energiproduksjon og gir derfor dårligere arbeidsøkonomi. Tilpasning til et fettrikt kosthold kan også redusere glykogenolyse under trening, samt nedregulere aktiviteten av den aktive formen av pyruvat dehydrogenase (PDHa) (9), hvilket reduserer glukosetilgjengelighet for trening på høy intensitet (17). Et karbohydratrikt kosthold anses derfor fremdeles som gullstandarden og det evidensbaserte valget utøvere bør ta når de skal sørge for optimal prestasjon (14,16,18). Eliteutøvere anbefales å innta minst 6-12 g/kg kroppsvekt med karbohydrat timer før konkurranse (19). Med alt dette sagt kan det likevel tenkes at Sherman og kolleger var inne på noe år tilbake i tid, og at det ikke alltid er nødvendig med et kronisk høyt inntak av karbohydrater, spesielt for sammenhengende trening over flere dager? Karbohydratrestriksjon øker cellesignalisering og genekspresjon Til tross for at både lav endogen og eksogen karbohydrattilgjengelighet kan være negativt for å opprettholde høy treningsintensitet, har flere studier demonstrert en potent effekt av tilsiktede perioder med redusert karbohydrattilgang. Effekten vises på akutte treningsinduserte økninger i cellesignalisering og genekspresjon-responser som regulerer grunnleggende utholdenhetsadaptasjoner (20 25). Dette er bakgrunnen for at periodisering av karbohydratinntak er et interessant tema for utholdenhetsutøvere på forskjellige nivåer. De potensielt gunstige adaptasjonene litteraturen har funnet etter kortvarig (3-10 uker) utholdenhetstrening med redusert endogen og/ eller eksogen karbohydrattilgang er blant annet økt mitokondriell biogenese (dannelse av flere mitokondrier i cellen) og enzymaktivitet (26) samt større motstand mot utmattelse og økt fettoksidering (27). Slike faktorer kan for eksempel være peroksisom proliferator-aktivert reseptor gamma koaktivator 1 (PGC-1a) (29) som er en hovedregulator i mitokondriell biogenese (30). PGC-1a koaktiverer flere transkripsjonsfaktorer, blant annet nukleær respiratorisk faktor 1 (NRF-1) som videre leder til transkripsjon og translasjon av mitokondrieproteiner (31). På denne måten vil trening med lav karbohydrattilgjengelighet lede til oppregulering av nukleære og mitokondrielle gener. Glykogenstatus regulerer cellulære responser AMPK har evnen til å bli modulert av glykogenstatus i cellen (32), og er mer aktiv når glykogenlagrene er tomme (21,32,33), hvilket har ledet til en teori om at AMPK fungerer som en glykogensensor (32). Den observerte AMPK-responsen av lav karbohydrattilgjengelighet påvirkes derimot ikke negativt av inntak av protein før, under eller etter trening (34). AMPK aktiveringen er også større etter søvn med redusert karbohydrattilgjengelighet (24), hvilket har dannet grunnlaget for én av metodene for karbohydratperiodisering som diskuteres senere i artikkelen, kalt «sleep low». Psilander og kolleger (29) har også vist at trening med reduserte glykogenlagre (166 ± 21 mmol kg -1 tørrvekt) øker PGC-1a genekspresjon i skjelettmuskulatur hos veltrente syklister (VO 2 max 65 ± 1 ml kg min -1 ) som syklet 60 minutter på ~64% VO 2 max sammenlignet med normale (478 ± 33 mmol kg -1 tørrvekt) muskelglykogennivåer. Bartlett og kolleger (30) gjennomførte en intervensjon med et sammenlignbart design der de fant at fosforylering av p53 var høyere i en gruppe mannlige løpere med lave (103 ± 9 mmol kg -1 tørrvekt) sammenlignet med høye (467 ± 19 mmol kg -1 tørrvekt) muskelglykogenlagre. Karbohydratperiodisering i praksis «Train low, compete high»? I forlengelse av kunnskapen om at reduksjon i endogen- og eksogen karbohydrattilgang kunne fremme 22

21 Periodisering av karbohydratinntak relevante tilpasninger for utholdenhetsaktivitet, ble frasen «train low, compete high» populær (36). Det er en forlokkende teori at en utholdenhetsutøver kan utnytte fettlagrene sine (som utgjør en betydelig større kilde til energi enn glykogenlagre i lever- og muskel) ved å trene med lav tilgang på karbohydrater, for deretter å ha en tilpasningsfase like før konkurranse med høyt karbohydratinntak (inkludert karbohydratoppladning dagen eller dagene i forveien). Dette («train low, compete high») skulle man i teorien tro ledet til «det beste av begge substratverdener», men i praksis viste det seg ikke å gjøre det. Årsaken til dette er at fett-adaptasjon nedregulerer den metabolske fleksibiliteten ved å redusere kroppens glykogenlagre og evne til å hurtig oksidering glykogen ved behov (27). Havemann og kolleger utførte en randomisert crossoverstudie (27) der to grupper veltrente syklister gjennomførte to protokoller med en høykarb-diett (68 E% fra karbohydrat) eller en isoenergisk høyfett-diett (68 E% fra fett) i 6 dager etterfulgt av 1 dag med karbohydratoppladning (8-10 g karbohydrat/kg). Deltakerne gjennom førte en 100-km individuell start på dag 1 og en time sykling på 70% av VO 2 max på dag 3, 5 og 7. På dag 8 gjennomførte deltakerne igjen en 100-km individuell start, hvor høyfett-dietten resulterte i økt fettoksidering (eller redusert karbohydratmetabolisme), lik tid som høykarb-dietten på 100-km, men tydelig redusert kapasitet til høyintensive sprinter. Med andre ord: økt fettoksidering ledet ikke til en forbedret prestasjonseffekt, selv med «oppkarbing». «Train high, sleep low»? I motsetning til «train low, compete high» har blant annet Louise M. Burke med kolleger utformet en ny Figur 2. Hypotetisk skjematisk illustrasjon av tidsforløp av aktiviteten (mrna-ekspresjon) for treningsinduserte metabolske gener med roller i utholdenhetsadaptasjoner (stiplet linje) og restitusjon av muskelglykogen (sorte linje) etter en økt med langvarig, glykogentømmende trening. Modifisert fra (35). tilnærming kalt «train high, sleep low»/«sleep low, train low» (24,25). Denne tilnærmingen går ut på at utøvere gjennomfører trening på høy intensitet med høy kvalitet på ettermiddag/kveldstid, og deretter forlenge varigheten med lav karbohydrattilgjengelighet under restitusjon/søvn og påfølgende aerob trening etter en natt søvn. Ved «sleep low» kan man potensielt forlenge tidsforløpet av transkripsjonsfaktorer som aktiverer metabolske gener og dets proteiner i timer. Det er denne metoden som har vist de mest lovende effektene (23,24). Andre metoder Der å benytte seg av doble økter per dag er en annen metode for å indusere lav karbohydrattilgjengelighet. I de fleste studiene er dette gjennomført ved at gruppene trener enten doble økter annenhver dag, eller enkle økter hver dag (37 40). I gruppene med doble økter har den typiske metoden vært å trene en morgenøkt på høy intensitet for å redusere/tømme glykogenlagre, for deretter å gjennomføre økt nummer to ved lavere intensitet etter å ha avstått fra karbohydratinntak etter første økt. Dette er vist å øke oksidativ enzymaktivitet og fettoksidering (37 39), og faktisk i ett eksempel bedre prestasjon (40). Forbedret prestasjon kan imidlertid ikke automatisk tilskrives lav karbohydrattilgjengelighet, og kan like gjerne være forårsaket av andre årsaker, for eksempel gunstige responser av doble økter i seg selv. Trening utført i fastende tilstand er en versjon av «train low» der frokost inntas etter en treningsøkt på morgenen. Her er ikke glykogenstatus i muskulaturen forskjellig mellom grupper som spiser eller ikke spiser frokost før trening. Leverglykogenstatus kan imidlertid være ulik mellom gruppene. Den metabolske konsekvensen av å trene i fastende tilstand, sammenlignet med etter et måltid, er at tilgang på- og omsetning av frie fettsyrer øker, selv med sammenlignbare treningsprotokoller (41). 23

22 Periodisering av karbohydratinntak Oppsummert har studiene som er gjennomført for å undersøke effekter av «train low» vært gjort ved å gjennomføre fastende treningsprotokoller, doble treningsøkter per dag og ulike former for reduksjon i karbohydratinntaket etter trening/før søvn. Leder gunstige mekanistiske tilpasninger til forbedret prestasjon? I en artikkel fra Hansen og kolleger (42) uttalte de [oversatt til norsk]: «Med et molekylært syn på treningsadaptasjoner er det åpenbart at enhver tilpasning er en følge av akkumulering av spesifikke proteiner. Genuttrykket som tillater disse endringene i proteinkonsentrasjon er sentral til treningstilpasningen». Å se cellulære tilpasninger som i teorien er gunstig for utholdenhetsprestasjon er et interessant funn som kan ha praktisk betydning for hvordan utøvere bør organisere matinntaket sitt for maks prestasjon. Utøvere konkurrerer imidlertid ikke om å vise til imponerende cellulære adaptasjoner, men å prestere i praksis, og følgelig er det store spørsmålet: leder disse mekanistiske tilpasningene faktisk til forbedret prestasjon i praksis? Interessant nok er det, til tross for konsistente funn på positive cellulære responser av trening med lav karbohydrattilgjengelighet, lite data som viser at dette gir forbedrede prestasjonsutfall i praksis i nåværende datagrunnlag (se tabell 2 for oppsummering av litteratur som har undersøkt prestasjonsutfall av «train low»). Av metodene som er benyttet for å indusere adaptasjonene diskutert i denne artikkelen, er det «sleep low» som også er vist å lede til forbedrede prestasjonsutfall (24,25). Marquet og kolleger undersøkte i to studier (25,43) «sleep low»-strategien på trente triatleter (VO 2 max 59 ± 6 ml kg min -1 ) og syklister (VO 2 max 64 ± 6 ml kg min -1 ). Karbohydratinntaket var likt (6 g kg dag -1 ) i både «sleep low»- og kontrollgruppen i begge studier, men periodisert forskjellig mellom «sleep low» og kontrollgruppen for å sørge for høy eller lav karbohydrattilgjengelighet før/etter treningsøktene. Over 4-6 dager hver uke inntok «sleep low»-gruppen ikke karbohydrater i etterkant av intervalltrening på høy intensitet og frem til etter at en økt på lav intensitet var gjennomført neste morgen. I etterkant av utført lavintensitetsarbeid inntok deltakerne i «sleep-low»-gruppen store mengder karbohydratrike matvarer og drikke frem til neste høyintensitetsøkt skulle gjennomføres. Kontrollgruppen hadde et jevnt karbohydratinntak gjennom hele dagen og hadde tilgang på karbohydratholdig drikke underveis i øktene, hvilket er vist å forbedre prestasjon (44). Begge grupper inntok en proteinholdig (15 g/20 ml) sukkerfri proteindrikk før søvn for å stimulere muskelproteinsyntesen. Sammenlignet med kontrollgruppen resulterte 1-3 uker «sleep low»-trening i 3,1% forbedret arbeidsøkonomi på sykkel, 3,2% bedre prestasjon på 20 km individuell start på sykkel og 2,9% forbedret prestasjon på 10 km individuell start (løping) utført på en innendørs 340m løpebane. Treningsstatus Studiene som er gjort til nå er stort sett utført på personer som er normalt trente, og kun på menn. Kunnskap om effekter av karbohydratperiodisering er imidlertid mest relevant for personer på svært høye treningsnivåer, og følgelig er det ønskelig med mer data på slike populasjoner. I utøvere på subelite-nivå som i studiene beskrevet ovenfor, finnes det lovende indikasjoner. Samme positive funn er imidlertid fraværende i de fåtall studiene som er gjennomført på utøvere på elitenivå (16,45). Likevel finnes det eliteutøvere som bruker karbohydratperiodisering bevisst eller ubevisst i sin dagligdagse trening (46). Det er heller ikke usannsynlig at enkelte utøvere med store treningsmengder gjennomfører noen av strategiene nevnt i denne artikkelen uten å være klar over det selv. Det er fravær av placebo-kontrollerte, dobbeltblindende studier som undersøker disse strategiene. Og med mindre man skal innta stort sett flytende næring kan det vise seg vanskelig å få til i praksis; i en av studiene poengteres det at [oversatt til norsk]: «siden det ikke var mulig å skjule forskjellene i matinntak mellom gruppene, kunne ikke denne studien utføres som en blindet intervensjon» (43). Man kan imidlertid blinde deltakerne fra opplysninger om hensikten med å gjennomføre intervensjonen. Praktiske råd og forhåndsregler Per nå kan det, dersom man aktivt vil forsøke å periodisere karbohydrattilgangen, fremstå som smartest å følge konseptet kalt «fuel for the work required», der man på forhånd analyserer karakteristikken i treningsøkter som skal gjennomføres. Basert på dette vurderes det så om økten bør gjennomføres med lav, middels eller høy karbohydrattilgjengelighet som vist i tabell 1. Som illustrert er det hensiktsmessig å ha stor tilgang på karbohydrater ved gjennomføring av tøffe treningsøkter på høy intensitet. Legg merke til at tabell 1 også illustrerer hvordan konseptet kan 24

23 Periodisering av karbohydratinntak Figur 3. Periodisert ernæring i praksis. Modifisert fra (18). brukes for å fremme «sleep low» som metode. Dersom man skal benytte seg av en slik metode, er det hensiktsmessig basert på dagens kunnskap å begrense det til arbeid på lav-middels intensitet, og unngå trening man ikke er vant til. Idrettsutøvere burde også gjennomføre «train low» økter i forbindelse med andre økter med normal eller høy karbohydrattilgjengelighet slik at evnen deres til å oksidere karbohydrater ikke blir redusert til konkurransedagen. Videre er det fordelaktig med positiv proteinbalanse for å forebygge tap av fettfri masse og stimulere muskelproteinsyntese ved anvendelse av metoder som induserer lav karbohydrattilgjengelighet. Tilgang på essensielle aminosyrer før, under eller etter treningsøktene ser ikke ut til å hemme de cellulære adaptasjonene man søker å oppnå ved «train low». Det er også mulig at inntak av koffein, samt bruk av karbohydrat-munnskyll (å skylle munnen med karbohydratholdig væske i ca. 10 sekunder) kan gjøre det enklere å opprettholde en gitt intensitet ved lengre «train low» økter. Begge tiltak påvirker sentralnervesystemet og gir kognitive effekter slik som redusert selvopplevd anstrengelse (47). Karbohydratinntaket bør ellers fremdeles være høyt i forkant av konkurranse. En oversiktsartikkel om karbohydratoppladning og prestasjon er forøvrig publisert i NTFE tidligere (48). Konklusjon Til tross for forlokkende mekanistiske endringer observert i forbindelse med periodisering av karbohydratinntak og trening med redusert karbohydrattilgjengelighet, viser majoriteten av treningsstudiene som foreligger at det ikke leder til forbedret prestasjon. Av intervensjonene som finner effekt, fremstår «sleep low»-strategien per nå som det beste valget. Forenklet går dette ut på å trene høyintensivt med god karbohydrattilgjengelig på ettermiddag/kveld, men å innta lite karbohydrater i etterkant og deretter trene med lav karbohydrattilgjengelig på morgenen neste dag. Til tross for at karbohydratperiodisering er et hett tema innen idrettsernæring for trenere, utøvere og forskere, er det ikke tilstrekkelig forstått hvordan konseptet skal implementeres per dags dato. De beste praktiske modellene for karbohydrat- og energiperiodisering er sannsynligvis svært spesifikke til hva slags treningsfase og 25

24 Periodisering av karbohydratinntak Tabell 1. Oppsummering og karakteristikk av «train low»-studier og prestasjonsutfall. STUDIE DELTAKERE VARIGHET «TRAIN LOW» PROTOKOLLT TYPE ØKT UTFØRT INTENSI- TET FORBEDRING I PRESTASJON Morton et al 2019 Aktive menn 6 uker ± Karbohydrat før/under «low» trening (50% «low») De Block et al 2018 Aktive menn 6 uker ± Karbohydrat før/under «low» trening (100% «low») HIT Fiksert Nei Submaks Fiksert Nei Cox et al 2010 Trente menn 4 uker ± Karbohydrat før/under «low» trening (100% «low») Submaks, HIT Selvstyrt Nei Nybo et al 2009 Utrente menn 8 uker ± Karbohydrat før/under «low» trening (100% «low») Submaks, HIT Fiksert Nei Van Proeyen et al 2011 Aktive menn 6 uker ± Karbohydrat før/under «low» trening (100% «low») Submaks Fiksert Nei Marquet et al 2016 Marquet et al 2016 Veltrente menn Veltrente menn 1 uke «Sleep low» (50% low) LIT, HIT Fiksert Ja 3 uker «Sleep low» (50% low) LIT, HIT Fiksert Ja Hansen et al 2005 Utrente menn 10 uker 2 økter per dag (50% train low ) Submaks Fiksert Ja Yeo et al 2008 Trente menn 3 uker 2 økter per dag (50% train low ) HIT Selvstyrt Selvstyrt Nei Hulston et al 2010 Trente menn 3 uker 2 økter per dag (50% train low ) HIT Fiksert Nei Morton et al 2019 Utrente menn 6 uker 2 økter per dag (50% train low ) HIT Fiksert Nei Cochran et al 2015 Aktive 2 uker 2 økter per dag (50% train low ) HIT Fiksert Ja Burke et al 2017 Elite menn 3 uker 2 økter per dag (50% train low ) LIT, HIT Nei HIT = Høyintensitetstrening. LIT = Lavintensitetstrening Tabell 2. Teoretisk oversikt over konseptet «fuel for the work required». Modifisert fra (23) TRENINGSØKT MÅLTID FØR TRENING UNDER TRENING MÅLTID ETTER TRENING KVELDSMÅLTID Dag 1: 4-6 timers høyintensiv økt bestående av flere intervaller > laktatterksel HØY HØY HØY LAV Dag 2: 3-5 timers kontinuerlig lavintensitets arbeid < laktatterksel LAV LAV HØY HØY Dag 3: 3 timers høyintensiv økt bestående av flere intervaller > laktatterksel HØY Medium HØY Medium Dag 4: < 1 timer restitusjonsøkt på intensitet < laktatterskel LAV LAV HØY HØY Høy = Høyt inntak av karbohydrater. Medium = Medium inntak av karbohydrater. Lav = Lavt inntak av karbohydrater. 26

25 Periodisering av karbohydratinntak type trening som er aktuell i hver idrett. Det vil dermed antakelig måtte appliseres ulikt avhengig av hva hver enkelt utøver har som treningsmål, hvilket kan være svært forskjellig selv innen samme idrett. Det er et sterkt teoretisk grunnlag for å inkludere «train low» i forskjellige former, men samtidig må potensielle ulemper vurderes av den enkelte. Å trene mye med lav karbohydrattilgang kan derimot lede til en rekke negative effekter slik som redusert immunfunksjon, treningsintensitet (ved «feil» bruk på høyintensive økter, redusert metabolsk fleksibilitet (dårligere evne til å nyttiggjøre seg av muskelglykogenheart rate variability og økt oksidering av muskelprotein. Derfor trengs det mer kunnskap og flere studier som undersøker effekter av karbohydratperiodisering i forskjellige former og uten å fremprovosere negative prestasjonseller helseutfall. Sannsynligvis blir det imidlertid en stor utfordring å identifisere unike «molekylære signaturer» og å forske på dette temaet i fremtiden; treningsintensitet, type trening, varighet på økter og intervensjoner, frekvens, kjønn, alder, treningsstatus, baseline ernæringsstatus og mer er variabler som alle kan påvirke utfallene av ulike former for karbohydratperiodisering. Det er ellers en utfordring at det ikke er noen kollektiv vitenskapelig enighet om terminologien, praksisen karbohydratperiodisering involverer, og deriblant i hvor stor utstrekning karbohydratinntaket bør reduseres for å indusere en «sleep low» eller lignende strategier. Det som imidlertid er sikkert, er at karbohydrater ikke bør reduseres til å kun omtales som et simpelt energisubstrat. Som Close og kolleger (10) uttaler så fint i en artikkel om nye strategier innen idrettsernæring for å optimalisere prestasjon [oversatt til norsk]:«det er nå klart at vi ikke lenger kan tenke på karbohydrater som en enkel brennstoffkilde, hvilket fører til utmattelse ved lav tilgang. I stedet må vi legge til begrepet treningsregulator til dets kjente funksjoner». Interessekonflikter: Ingen Referanser 1. Hawley JA, Leckey JJ. Carbohydrate Dependence During Prolonged, Intense Endurance Exercise. Sports Med Nov;45 Suppl 1:S Romijn JA, Coyle EF, Sidossis LS, Gastaldelli A, Horowitz JF, Endert E, et al. Regulation of endogenous fat and carbohydrate metabolism in relation to exercise intensity and duration. Am J Physiol Sep;265(3 Pt 1):E van Loon LJ, Greenhaff PL, Constantin-Teodosiu D, Saris WH, Wagenmakers AJ. The effects of increasing exercise intensity on muscle fuel utilisation in humans. J Physiol (Lond) Oct 1;536(Pt 1): van Loon LJ, Jeukendrup AE, Saris WH, Wagenmakers AJ. Effect of training status on fuel selection during submaximal exercise with glucose ingestion. J Appl Physiol Oct;87(4): Spriet LL. New insights into the interaction of carbohydrate and fat metabolism during exercise. Sports Med May;44 Suppl 1:S Thomas DT, Erdman KA, Burke LM. American College of Sports Medicine Joint Position Statement. Nutrition and Athletic Performance. Med Sci Sports Exerc Mar;48(3): Volek JS, Noakes T, Phinney SD. Rethinking fat as a fuel for endurance exercise. Eur J Sport Sci. 2015;15(1): Noakes T, Volek JS, Phinney SD. Low-carbohydrate diets for athletes: what evidence? Br J Sports Med Jul;48(14): Burke LM. Re-Examining High-Fat Diets for Sports Performance: Did We Call the Nail in the Coffin Too Soon? Sports Med Nov;45 Suppl 1:S Close GL, Hamilton DL, Philp A, Burke LM, Morton JP. New strategies in sport nutrition to increase exercise performance. Free Radic Biol Med. 2016;98: Sherman WM, Costill DL, Fink WJ, Miller JM. Effect of exercise-diet manipulation on muscle glycogen and its subsequent utilization during performance. Int J Sports Med May;2(2): Sherman WM, Doyle JA, Lamb DR, Strauss RH. Dietary carbohydrate, muscle glycogen, and exercise performance during 7 d of training. Am J Clin Nutr Jan;57(1): Hawley JA, Schabort EJ, Noakes TD, Dennis SC. Carbohydrate-loading and exercise performance. An update. Sports Med Aug;24(2): Helge JW. A high carbohydrate diet remains the evidence based choice for elite athletes to optimise performance. J Physiol (Lond) ;595(9): Zajac A, Poprzecki S, Maszczyk A, Czuba M, Michalczyk M, Zydek G. The effects of a ketogenic diet on exercise metabolism and physical performance in off-road cyclists. Nutrients Jun 27;6(7): Burke LM, Ross ML, Garvican-Lewis LA, Welvaert M, Heikura IA, Forbes SG, et al. Low carbohydrate, high fat diet impairs exercise economy and negates the performance benefit from intensified training in elite race walkers. J Physiol (Lond) ;595(9): Wroble KA, Trott MN, Schweitzer GG, Rahman RS, Kelly PV, Weiss EP. Low-carbohydrate, ketogenic diet impairs anaerobic exercise performance in exercise-trained women and men: a randomized-sequence crossover trial. J Sports Med Phys Fitness Apr 4; 18. Burke LM, Hawley JA. Swifter, higher, stronger: What s on the menu? Science Nov 16;362(6416): Burke LM, Hawley JA, Wong SHS, Jeukendrup AE. Carbohydrates for training and competition. J Sports Sci. 2011;29 Suppl 1:S Hawley JA, Morton JP. Ramping up the signal: promoting endurance training adaptation in skeletal muscle by nutritional manipulation. Clin Exp Pharmacol Physiol Aug;41(8): Bartlett JD, Hawley JA, Morton JP. Carbohydrate availability and exercise training adaptation: too much of a good thing? Eur J Sport Sci. 2015;15(1): Cochran AJR, Little JP, Tarnopolsky MA, Gibala MJ. Carbohydrate feeding during recovery alters the skeletal muscle metabolic response to repeated sessions of high-intensity interval exercise in humans. J Appl Physiol Mar;108(3):

26 Periodisering av karbohydratinntak 23. Impey SG, Hearris MA, Hammond KM, Bartlett JD, Louis J, Close GL, et al. Fuel for the Work Required: A Theoretical Framework for Carbohydrate Periodization and the Glycogen Threshold Hypothesis. Sports Med May 1;48(5): Lane SC, Camera DM, Lassiter DG, Areta JL, Bird SR, Yeo WK, et al. Effects of sleeping with reduced carbohydrate availability on acute training responses. J Appl Physiol Sep 15;119(6): Marquet L-A, Brisswalter J, Louis J, Tiollier E, Burke LM, Hawley JA, et al. Enhanced Endurance Performance by Periodization of Carbohydrate Intake: Sleep Low Strategy. Med Sci Sports Exerc Apr;48(4): Jornayvaz FR, Shulman GI. Regulation of mitochondrial biogenesis. Essays Biochem [Internet] [cited 2019 Feb 4];47. Available from: ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC / 27. Havemann L, West SJ, Goedecke JH, Macdonald IA, St Clair Gibson A, Noakes TD, et al. Fat adaptation followed by carbohydrate loading compromises high-intensity sprint performance. J Appl Physiol Jan;100(1): Yeo WK, McGee SL, Carey AL, Paton CD, Garnham AP, Hargreaves M, et al. Acute signalling responses to intense endurance training commenced with low or normal muscle glycogen. Exp Physiol Feb;95(2): Psilander N, Frank P, Flockhart M, Sahlin K. Exercise with low glycogen increases PGC-1a gene expression in human skeletal muscle. Eur J Appl Physiol Apr 1;113(4): Bartlett JD, Louhelainen J, Iqbal Z, Cochran AJ, Gibala MJ, Gregson W, et al. Reduced carbohydrate availability enhances exercise-induced p53 signaling in human skeletal muscle: implications for mitochondrial biogenesis. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol Mar 15;304(6):R Gilde AJ, Van Bilsen M. Peroxisome proliferator-activated receptors (PPARS): regulators of gene expression in heart and skeletal muscle. Acta Physiol Scand Aug;178(4): McBride A, Ghilagaber S, Nikolaev A, Hardie DG. The glycogen-binding domain on the AMPK beta subunit allows the kinase to act as a glycogen sensor. Cell Metab Jan 7;9(1): Wojtaszewski JFP, MacDonald C, Nielsen JN, Hellsten Y, Hardie DG, Kemp BE, et al. Regulation of 5 AMP-activated protein kinase activity and substrate utilization in exercising human skeletal muscle. Am J Physiol Endocrinol Metab Apr;284(4):E Taylor C, Bartlett JD, van de Graaf CS, Louhelainen J, Coyne V, Iqbal Z, et al. Protein ingestion does not impair exercise-induced AMPK signalling when in a glycogen-depleted state: implications for train-low compete-high. Eur J Appl Physiol Jun;113(6): Hawley JA. Nutritional strategies to modulate the adaptive response to endurance training. Nestle Nutr Inst Workshop Ser. 2013;75:1 14. Drust B, Morton J. PROMOTING ENDURANCE TRAINING ADAPTATIONS WITH NUTRITIONAL INTERVENTIONS: THE POTENTIAL BENEFITS OF LOW CARBOHYDRATE TRAINING. Kinesiology : International journal of fundamental and applied kinesiology Jun 30;41(1): Yeo WK, Paton CD, Garnham AP, Burke LM, Carey AL, Hawley JA. Skeletal muscle adaptation and performance responses to once a day versus twice every second day endurance training regimens. J Appl Physiol Nov;105(5): Morton JP, Croft L, Bartlett JD, Maclaren DPM, Reilly T, Evans L, et al. Reduced carbohydrate availability does not modulate training-induced heat shock protein adaptations but does upregulate oxidative enzyme activity in human skeletal muscle. J Appl Physiol May;106(5): Hulston CJ, Venables MC, Mann CH, Martin C, Philp A, Baar K, et al. Training with low muscle glycogen enhances fat metabolism in well-trained cyclists. Med Sci Sports Exerc Nov;42(11): Cochran AJ, Myslik F, MacInnis MJ, Percival ME, Bishop D, Tarnopolsky MA, et al. Manipulating Carbohydrate Availability Between Twice-Daily Sessions of High-Intensity Interval Training Over 2 Weeks Improves Time-Trial Performance. Int J Sport Nutr Exerc Metab Oct;25(5): Horowitz JF, Mora-Rodriguez R, Byerley LO, Coyle EF. Lipolytic suppression following carbohydrate ingestion limits fat oxidation during exercise. Am J Physiol Oct;273(4 Pt 1):E Hansen AK, Fischer CP, Plomgaard P, Andersen JL, Saltin B, Pedersen BK. Skeletal muscle adaptation: training twice every second day vs. training once daily. J Appl Physiol Jan;98(1): Marquet L-A, Hausswirth C, Molle O, Hawley JA, Burke LM, Tiollier E, et al. Periodization of Carbohydrate Intake: Short-Term Effect on Performance. Nutrients [Internet] Nov 25 [cited 2019 Feb 3];8(12). Available from: articles/pmc / 44. Cermak NM, van Loon LJC. The use of carbohydrates during exercise as an ergogenic aid. Sports Med Nov;43(11): Gejl KD, Thams LB, Hansen M, Rokkedal-Lausch T, Plomgaard P, Nybo L, et al. No Superior Adaptations to Carbohydrate Periodization in Elite Endurance Athletes. Med Sci Sports Exerc Dec;49(12): Stellingwerf T. Case study: Nutrition and training periodization in three elite marathon runners. Int J Sport Nutr Exerc Metab Oct;22(5): Van Cutsem J, De Pauw K, Marcora S, Meeusen R, Roelands B. A caffeine-maltodextrin mouth rinse counters mental fatigue. Psychopharmacology (Berl). 2018;235(4): Oppegård MF, Degerud EM. Karbohydratoppladning og prestasjon en kunnskapsoppsummering. Norsk Tidsskrift for Ernæring. 2014;(2). 49. Nieman DC. Marathon training and immune function. Sports Med. 2007;37(4 5): Cox GR, Clark SA, Cox AJ, Halson SL, Hargreaves M, Hawley JA, et al. Daily training with high carbohydrate availability increases exogenous carbohydrate oxidation during endurance cycling. J Appl Physiol Jul;109(1): Howarth KR, Moreau NA, Phillips SM, Gibala MJ. Coingestion of protein with carbohydrate during recovery from endurance exercise stimulates skeletal muscle protein synthesis in humans. J Appl Physiol Apr;106(4):

27 VITENSKAPELIG ARTIKKEL Eksempel på hovedtittel Xerspici modite secto bea volorum, sinciame es re tibus, odi nos pelendi TEKST Xxxx Xxxxxx FOTO Xxxx Xxxxxx Med næringen de behøver og smaken de vil ha Fresubin 2 kcal DRINK er den eneste næringsdrikken på markedet som er både proteinrik* med 20 E% protein, energikonsentrert med 2 kcal/ml og ernæringsmessig komplett. I tillegg er Fresubin 2 kcal DRINK behagelig både i smak og konsistens. * En påstand om at et næringsmiddel har et høyt proteininnhold, kan bare framsettes dersom minst 20 % av energiinnholdet i næringsmiddelet kommer fra proteiner. Forskrift om ernærings- og helsepåstander om næringsmidler. FOR Februar 2018 Gi pasientene tilbake smaken på livet Når matinntaket er utilstrekkelig og underernæring oppstår, er Fresubin 2 kcal DRINK en helt unik næringsdrikk å anbefale pasienten. Mer informasjon om våre medisinske ernæringsprodukter finner du på: 29

28 Toåringers TOÅRINGERS matneofobi, MATNEOFOBI, KAN DET REDUSERES? kan det reduseres? TEKST Bente Øvrebø, stipendiat ved UiA og redaksjonsmedlem og Ingrid Marie Hovdenak, stipendiat ved UiA. Sissel H. Helland disputerte 19. juni ved Fakultet for helse- og idrettsvitenskap, Universitetet i Agder (UiA). Doktorgradsprosjektet ble finansiert av Norske Kvinners Sanitetsforenings forskningsfond for barn og unge, samt med driftsstøtte fra UiA. Hovedveileder var professor Nina C. Øverby og biveileder var professor Elling T. Bere, begge fra UiA. Hellands avhandling har tittelen: «Matmot i barnehagen. En studie av toåringers matneofobi og kosthold og hvordan dette kan endres». Sammendrag av avhandlingen Matneofobi kan defineres som motvilje mot å spise og/eller avvisning av ukjente matvarer, og er en normal del av toåringers utvikling. Matneofobi går utover barns matvariasjon og er forbundet med lavere kvalitet på kostholdet. I tillegg kan matneofobi redusere barns matglede og trivsel. Matmot er et begrep som omhandler ønske om og mot til å prøve ukjente matvarer og nye smaksopplevelser, og kan betraktes som det motsatte av matneofobi. De fleste toåringer i Norge spiser flere av dagens måltider i barnehagen, og pedagogiske mat- og måltidstiltak i denne arenaen kan få betydning for utviklingen og helsen til en stor andel av toåringer. Prosjektet Barns matmot består av to delstudier, en tverrsnittstudie og en klyngerandomisert kontrollert studie, som totalt omfatter utvikling av intervensjonen, en prosessevaluering med barne hageansatte som informanter og effektresultater. Tverrsnittstudien hadde til hensikt å undersøke sammenhengen mellom matneofobi og inntak av ulike matvarer blant toåringer i barnehager. For å undersøke dette besvarte foreldrene til toåringer i Agder-fylkene et spørreskjema. Målet med intervensjonsstudien var å redusere nivåer av matneofobi blant toåringene i intervensjonsbarnehagene. Inter- 30

29 Toåringers matneofobi, kan det reduseres? vensjonen var rettet mot flere nivåer og inneholdt flere komponenter rettet mot individuelle og sosiale faktorer som kan påvirke matneofobi. Intervensjonen inkluderte: 1) Samlingsstudier med fokus på sanser og mat (Sapere-metoden), 2) nye, varme lunsjretter, 3) måltidsråd til personalet og til sist 4) informasjon til foreldre. Intervensjonen ble gjennomført på ulike barnehageavdelinger tre dager i uken i totalt ni uker (fra februar til og med april 2015). På forhånd identifiserte forskerne barrierer relatert til fysiske faktorer i barnehagene, politiske føringer og strukturer som kunne påvirke gjennomføringen av tiltaket. Barnehagene mottok ressurser for å kompensere for disse. Studien og datainnsamlingen ble gjennomført mellom Effektevalueringen av intervensjonen ble gjennomført ved at foreldrene til toåringene utfylte et spørreskjema som kartla matneofobi ved baseline og ved to oppfølgingstester, henholdsvis 1 og 18 måneder etter intervensjonen. Toåringenes villighet til å smake forskjellige matvarer ble målt ved spisetester - én før og én etter intervensjonen. Intervensjonen ble prosessevaluert gjennom fokusgruppeintervju med barnehageansatte. Resultater fra tverrsnittstudien avdekket at høyere nivåer av matneofobi var assosiert med sjeldnere inntak av fisk, grønnsaker, frukt og bær blant toåringene. Intervensjonsstudien ble utviklet med mål om å redusere matneofobi gjennom tiltak i barnehagen, men ga ikke effekt på toåringenes matneofobi (etter 1- og 18 måneder) eller villighet til å smake på utvalgte matvarer (etter 1 måned). Barnehageansattes erfaringer med Publisert arbeid Helland SH, Bere E, Bjørnarå HB, Øverby NC. Food neophobia and its association with intake of fish and other selected foods in a Norwegian sample of toddlers: A cross-sectional study. Appetite Jul 1;114: Helland SH, Bere E, Øverby NC. Study protocol for a multi-component kindergarten-based intervention to promote healthy diets in toddlers: a cluster randomized trial. BMC Public Health Mar 17;16:273. Johannessen B, Helland SH, Bere E, Øverby NC, Fegran L. A bumpy road : Kindergarten staff s experiences of participation in an intervention to promote healthy diets in toddlers. Appetite, 2018 August 1;127: gjennomføringen av intervensjonen ble beskrevet som lærerik og inspirerende, men krevende. Forfatternes overordnede tolkning er at intervensjonen bidro til utvikling, men presenterte flere utfordringer, som matlagning, matneofobi blant barn og barnehageansatte, og overgangen fra rutinepregede måltider til en forskningsbasert måltidspraksis. De barnehageansatte opplevde Sapere-metoden som et nyttig pedagogisk verktøy, som bidro til å gi barna matmot. Videre ble det rapportert at både toåringene og de ansatte utviklet sensorisk kunnskap og språk. Resultater fra Sissel H. Helland disputerte den 19. juni ved Fakultet for helse- og idrettsvitenskap, Universitetet i Agder (UiA). Foto: Bente Øvrebø. Helland SH, Bere E, Øverby NC. Effectiveness of a multi-component kindergarten-based dietary intervention on food neophobia and willingness to taste foods in 2-year-old. Submitted BMC Public Health, 2018 April 6. denne studien gir argumenter for opplæring av barnehageansatte for å støtte utviklingen av sunne spisevaner og redusere matneofobi blant toåringer i barnehagen. I Norge spiser de fleste barn flere måltider daglig i barnehagen. Det å stimulere til sunne spisevaner og redusere toåringenes matneofobi kan påvirke helsen deres betydelig, både her og nå, og i fremtiden. Interessekonflikter: Begge forfattere er kollegaer av stipendiaten. 31

30 BOKOMTALE «Samfunnsernæring»; en nødvendig og bred lærebok TEKST Karianne Svendsen, postdoktor Lipidklinikken Oslo Universitetssykehus og redaksjonsmedlem. TITTEL Samfunnsernæring FORLAG Universitetsforlaget REDAKTØRER Dagrun Engeset, Liv Elin Torheim og Nina C. Øverby Bakgrunnen for boka Samfunnsernæring er at redaktørene, Dagrun Engeset og Nina C. Øverby fra Universitetet i Agder, og Liv Elin Torheim fra OsloMet hadde erfart at det det manglet en god, norsk lærerbok i samfunnsernæring. Med forbehold om at undertegnende ikke er oppdatert på all litteratur, så ser boken ut til å fylle nettopp dette tomrommet innen ernæringslære. Nyttig om stolt, norsk ernæringshistorie Boka favner som, seg hør og bør, hele samfunnsspekteret av ernæring fordelt på 19 kapitler skrevet av 38 ulike forfattere. Den starter tradisjonelt med en introduksjon til kostrådene, ernæringsepidemiologi og ernæring i ulike grupper av befolkningen. Under overskriften «Ernæringspolitikk» i kapittel 5 presenteres ulike ernæringstoppmøter med henvisninger til bidrag fra norske myndigheter og andre interessenter. Og bidragene er verken små eller få! Blant annet nevnes Norges sentrale rolle for å få på plass «Rome decleration on World Food Security» under World Food Summit i Roma i Dette er en viktig del av norsk ernæringshistorie som jeg tviler på at har vært nedtegnet i andre lærerbøker tidligere. Personlig liker jeg også godt tabellen under temaet svangerskap og ernæring (kapittel 6), som kan fungere som et oppslagsverk for viktige næringsstoffer og matvarekilder for gravide og ammende. Det er verken feil eller uvanlig å henvise til egen forskning. Likevel skiller kapittelet «Eldre og ernæring (6.5)» seg noe negativt ut ved å ha overdrevet fokus på å beskrive en applikasjon som forfatterne selv har utviklet. Spesielt ettersom referanselisten vitner om manglende dokumentasjon på helseeffekten av denne applikasjonen. Gledelig er det derimot å se at kapittel 6.8 omhandler ernæring og helse hos personer med utviklingshemming. Dette er en heterogen gruppe som er blitt lite studert og beskrevet tidligere. Kapittelet inneholder blant annet en oppsummerende tabell over de største ernæringsutfordringene i ulike grupper med alvorlig til mild utviklingshemming. Nyttig og viktig tema som fortjener en plass i samfunnsernæring. Mental helse, tarmflora og alternative dietter Kosthold og mental helse henger sammen, og kapittel 7.6 er derfor viet til dette temaet. Derimot er kapittelet dessverre kort, grunnet lite forskning på temaet. Det eneste næringsstoffet som ser ut til å ha en dokumentert, positiv effekt på mental helse er per nå omega-3. Videre er tarmflora og helseeffekter eksempel på en annen tematikk som er i «ernæringsvinden», og som omtales i kapittel 7.8. Rik og fattig tarmflora er knyttet til en rekke sykdommer, og potensiale for å endre tarmflora for å fore- 32

31 Bokomtale Foto: Colourbox.com bygge og behandle sykdommer har fått mye oppmerksomhet. Kapittel 9, «Hva styrer den enkeltes matvarevalg», er et tema som matvareindustrien ser ut til å vite en del om, men som det er gjort lite forskning på. Her savner jeg derimot ordet «nudging». Var det bare et moteord? Personlig synes jeg det var dekkende for hvordan forbrukernes adferd kan påvirkes og burde derfor vært nevnt. Videre vil jeg i kapittel 15, «Alternative dietter» fremheve en betydningsfull setning: «Samtidig bør vi ydmykt erkjenne at tidens tann kan gi aspekter ved alternative dietter rett». Dette er en åpenhet som blandet med sunn skepsis er viktig i ernæringsdebatten. Spennende cocktail av ernæring og folkehelse Videre inneholder «Samfunnsernæring» en god cocktail av temaer. Kosthold og bærekraft-seksjonen (kapittel 17) rundes av med en oppfordring til å spise lengre nede i næringskjeden, ikke overspise og redusere matsvinnet vårt. Ikke helt ulikt Michael Pollans: «Alt jeg har lært om mat og helse kan oppsummeres til syv ord; spis mat. Ikke for mye. Mest planter». Dernest temaer som mat og måltiders sosiale betydning, allmenndannelse innenfor helse og ernæring samt etikk. I sistnevnte diskuteres interessekonflikter og bevissthet omkring egne kvalifikasjoner, og hvordan de ulike ernæringsutdanningene kan utfylle hverandre. Det ble ikke nevnt, men «Dunning-Krüger» effekten står sentralt her, og burde derfor vært nevnt. Enkelt sagt går den ut på at de som kan minst ofte utgir seg for å kunne mest, mens de som faktisk kan mest er mer ydmyke i sine uttalelser. Det er nok ikke bare jeg som kan innrømme å ha vært innom feil ende av denne skalaen. Styrker og svakheter med boka Etter mitt skjønn har boken noen generelle styrker og svakheter. Lærebokens styrke er at den inneholder utallige interessante temaer der mange ikke tidligere har blitt belyst i ernæringslærebøker. Jeg tror studentene vil se flere muligheter innen egen utdanning og arbeidsmuligheter etter å ha lest denne boken. Videre er det positivt at boken har kapitler med forfattere fra hele landet, og skriftspråket er både bokmål og nynorsk. Kapitlene har videre en passelig lengde, og det er en fin blanding av tekst, figurer, tabeller samt informasjon- og refleksjonsbokser. Selv om kort ofte er godt, så betyr det samtidig at det ikke gås i dybden på noen temaer. Det kunne også vært mer konsekvent bruk av oppsummering og refleksjonsoppgaver tilhørerne de forskjellige kapitlene. Videre ville jeg, selv om det nok er en smakssak, foretrukket kilder direkte etter hvert hovedkapittel, fremfor samlet i en felles referanseliste til slutt. Alt i alt er «Samfunnsernæring» en nødvendig og god lærebok som kan og bør benyttes i ernæring- og folkehelseutdanninger i Norge. Interessekonflikter: Svendsen har bachelor i Samfunnsernæring fra Høgskolen i Akershus, og kjenner flere av forfatterne som har bidratt til boka. 33

32 Kunngjøring: Første kull med ernæringsstudenter uteksaminert ved UiT TEKST Ragnhild Holten Nergaard (studiekonsulent, Universitetet i Tromsø) 7 juni 2019 hadde det første kullet på bachelor i ernæring ved UiT Norges arktiske universitet - sin siste eksamen, og ble med dette de første til å uteksamineres med denne utdanningen ved UiT. Bachelor i ernæring ved UiT ble startet opp i 2016 etter iherdig innsats fra blant annet leder ved ernæringssenteret på UNN, Hugo Nilssen. Selv om det fantes en slik utdanning ved andre universitet lenger sør i landet, så Nilssen at det var få kvalifiserte søkere til stillingene i Nord-Norge, og det var generelt en mangel på klinisk ernæringsfysiologer i landsdelen. Det ble dermed viktig å få en slik utdanning i nord, slik at det var større sannsynlighet å få studentene til å bli etter fullført studium. De aller fleste av studentene som ble uteksaminert i vår har tilknytning til Nord- Norge, og det er dermed håp om at de fleste velger å bli i landsdelen. Programstyreleder Guri Skeie er svært stolt over at UiT nå har fått gjennom det første kullet. «Det er mye jobb med å bygge opp et nytt studium, men det er også veldig spennende å få sette egne ideer ut i livet. Når vi nå i tillegg får masterstudiet på plass, vil vi få et stort fagmiljø i ernæring». De aller fleste av studentene som ble uteksaminert våren 2019 har valgt å søke seg videre på studiet master i klinisk ernæring ved UiT, som har oppstart høsten Førsteamanuensis Charlotta Rylander, som har vikariert som programstyreleder mens Guri Skeie har vært på forskningsopphold, sier at det har vært veldig flott å se hvordan studentene har blomstret i det siste semesteret. «Da de kom tilbake fra praksis hadde de gjort seg så mange nye erfaringer. Sammenhengen mellom de mer basale emnene på første og andre studieår, og de mer ernæringsrettede emnene på det siste året, ble brått mye tydeligere», sier hun. Hvis du ønsker, kan du lese mer om bachelorprogrammet ved UiT på universitetets nettsider. De 10 første studentene er ferdig med bachelor i ernæring ved UiT (f.v.): Monika Lund Machlik, Mari Mikkelsen, Sunniva Kristine Jaspers Grønnslett, Anna Øien Sønslien, Wendy van Dreunen, Thea Johnsen Berglund, Elise Ellingsen, Elise Marlen Paulsen, Marie Hauan og Siyamali Gananathan. Foto: David Jensen 34

33 VITENSKAPELIG ARTIKKEL EN NY, INNOVATIV LØSNING SOM ENKELT TILFREDSSTILLER DINE PASIENTERS PROTEINBEHOV Eksempel på hovedtittel Xerspici modite secto bea volorum, sinciame es re NUTRISON PROTEIN INTENSE tibus, odi nos pelendi Den første og eneste helprotein sondeernæring med et proteinnivå som er anbefalt å starte med som førstevalg i tråd med internasjonale retningslinjer 1-2. Ideell for å møte de ernæringsmessige behovene til pasienter med forhøyede proteinbehov, f.eks. ved kirurgi, kreft, kakeksi, dialyse, fedme og langvarig behandling av brannskader eller traume⁵. TEKST Xxxx Xxxxxx Helprotein med et høyt proteinnivå på 32 E% FOTO Xxxx Xxxxxx (10 g/100 ml)⁵. Inneholder en unik proteinblanding p4 som består av både animalske og vegetabilske proteiner fra myse, kasein, ert og soya. Sammensetningen er assosiert med toleransefordeler da den ikke koagulerer i kontakt med magesyre 6. Lav karbohydrat (33 E%) for å bedre blodsukkerkontroll og redusere infeksjonskomplikasjoner 5. Lav osmoloalitet (340 mosmol/l) for å øke toleranse⁷. Nutrison Protein Intense passer til kostbehandling av pasienter med ekstra høyt proteinbehov. Nutricias produkter er registrerte næringsmidler til spesielle medisinske formål og skal brukes i samråd med helsepersonell. 1. Hurt D. McClave A. Martindale G. et al. (2017). Nutrition in Clinical Practice Volume 32, suppl.1 142S-151S; 2. McClave SA, Taylor BE, Martindale RG et al. (2016). JPEN J Parenteral and Enteral Nutr 40, Lochs H. et al. Clinical Nutrition 2006;25(2), Plauth M et al. Clinical Nutrition 2006; 25(2), Weimann A. et al. Clin Nutr.2017;36(3): Kuyumcu S, Menne D, Curcic J et al. (2014). Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 39, Zadak Z et al e-spen, the European e-journal of Clinical Nutrition and Metabolism 2009;4: e212 e NUTRICIA AS, DRAMMENSVEIEN 123, 0277 OSLO, TLF , E-POST: NUTRICIA@NUTRICIA.NO,

34 MØTEREFERAT 12. Internasjonale konferanse om enkarbonmetabolisme, B-vitaminer og homocystein. TEKST Vegard Lysne, PhD-stipendiat ved UiB, klinisk ernæringsfysiolog og redaksjonsmedlem. I begynnelsen av sommeren 2019 gikk den 12. internasjonale konferansen om enkarbonmetabolisme, B-vitaminer og homocystein av stabelen i Montbrió del Camp, Spania. I løpet av fem dager skulle publikum oppdateres på siste nytt innen dette forskningsfeltet som inkluderer alt fra forskning på molekylære mekanismer til kliniske og epidemiologiske studier. Her oppsummeres hovedtrekkene av det som ble presentert. Konferansen åpnet søndag kveld, hvor vi etter en introduksjon fra rektor ved Universitat Rovira i Virgili, Maria José Figueras, fikk høre tre foredrag. Anne Molloy, konferansens ærespresident, åpnet ballet med et engasjerende foredrag hvor hun oppsummerte det vi kan om enzymet metionin syntase, et sentralt og livsviktig enzym som knytter sammen metabolismen av folat, vitamin og enkarbonmetabolismen. Hovedfunksjonen til metionin syntase er å omdanne homocystein til metionin, som deretter fungerer som metyldonor for en rekke metyleringsreaksjoner i kroppen, deriblant epigenetiske mekanismer. Disse mekanismene var hovedfokus for neste foredrag, hvor Manel Esteller presenterte data som viste at en effekt av aldring er at metyleringen av DNA reduseres, noe som medfører en oppregulering av en rekke gener. Han foreslår at DNA-metylering er en god markør for biologisk alder. Siste presentasjon for kvelden ble holdt av Christopher Newgard, som presenterte sin forskning som fokuserer på metabolismen av forgrenede aminosyrer, som er knyttet til insulinresistens og diabetes. De undersøker om manipulering av enzymene som metaboliserer disse aminosyrene kan være et behandlingsmål for dyslipidemi og fedme-relatert metabolsk sykdom. Kvelden ble, som seg hør og bør i Spania, avsluttet med vin og tapas, og vi var klar for konferanse! Hva kan vi lære av dyremodeller og observasjonsstudier? Mye forskning gjennomføres på dyr og det stilles ofte spørsmål ved hvor overførbart disse resultatene er til mennesker. Amanda MacFarlane tok for seg vanlige motforestillinger, og gjennom eksempler viste hun hvordan dyrestudier likevel kan være nyttige dersom de blir brukt riktig. Spesielt nyttig er dyrestudiene for å identifisere mekanismer som kan være med å forklare hvorfor vi responderer ulikt på samme stimuli, for eksempel ved å undersøke dyr med ulike genuttrykk. Dette kan bidra til å identifisere undergrupper i populasjonen som vil respondere på en spesifikk måte. I klinisk forskning er randomiserte kliniske studier ofte regnet som gullstandarden. Ofte må vi likevel nøye oss med epidemiologiske observasjonsstudier, både av praktiske og etiske årsaker. Et vanlig ankepunkt mot observasjonsstudier er at disse ofte kommer til andre konklusjoner enn de randomiserte studiene, noe som har ført til at mange har mistet tilliten til observasjonsstudier. Paul Jacques forklarte at denne diskrepansen kunne forklares med at de ulike studiene i praksis svarer på ulike spørsmål, i ulike kontekster, og at studiene derfor ikke nødvendigvis var så motstridende likevel. Som eksempel brukte han observasjonsstudiene som har knyttet homocystein til risiko for hjerte- og karsykdom. Disse viser at lavere homocystein er knyttet til lavere risiko, i tillegg til at insidensen av slag og hjerte- og kardødelighet ble redusert etter innføring av folatberikning i Nord-Amerika. De randomiserte studiene, hvor personer med sykdom ble behandlet med B-vitaminer for å senke homocystein, viste derimot konsekvent at dette ikke virket, og mange stilte dermed spørsmål ved den kausale sammenhengen. Jacques, derimot, mener at dette resultatet i stor grad skyldes at studiene ikke var store nok. Basert på observasjonsstudiene kunne man forvente maksimalt 10% reduksjon i risiko, noe de randomiserte studiene ikke var store nok til å avdekke. I tillegg vektlegger han at de randomiserte studiene er gjennomført i syke populasjoner, mens observasjonsstudiene er basert på friske. Bør vi slutte å snakke om -lageret i leveren? Konferansens mest provokative foredrag ble presentert av Ebba Nexø. Det har blitt en etablert sannhet at vi har et -lager i leveren, og at det derfor tar lang tid å utvikle mangel dersom vi får i oss for lite, ettersom dette lageret kan opprettholde normal funksjon i lang tid. Dette har blant annet konsekvenser for behandling av fedmeopererte, som ikke alltid får råd om å bruke høydose -tilskudd eller injeksjoner med en gang etter inngrepet. Nexø mener at vi må legge forestil- 36

35 MØTEREFERAT lingen om dette -lageret bak oss. Hennes gruppe har gjennomført flere studier, blant annet på fedmeopererte, og viser tydelig at reduksjonen i -status starter med en gang inntaket blir utilstrekkelig. Dersom vi har et lager i leveren, så klarer det likevel ikke å opprettholde normal funksjon. Videre i foredraget ble det understreket at behandling av -mangel bør foregå i to steg. Først må lagrene gjenopprettes med høye doser eller injeksjoner, og deretter vedlikeholdes med lavere doser. Foredrag Anthea Van Parys, UiB, presenterte epidemiologiske data på sammenhengen mellom inntak av kolin og risikoen for hjerteinfarkt i en hjertesyk populasjon. Hun finner at de med høyere inntak av kolin har økt risiko, noe som potensielt kan ha betydning for kostrådene rundt kolinrike matvarer som kjøtt og egg. For dette innlegget vant Anthea prisen for beste presentasjon fra en doktorgradsstipendiat. Adrian McCann, Bevital AS, presenterte data på hvordan håndtering av blodprøver påvirker konsentrasjonene av ulike biomarkører. Dette har de kartlagt ved å samle inn blodprøver fra friske personer, som deretter enten har blitt fryst umiddelbart, eller blitt stående i romtemperatur i opp til åtte dager. De har også undersøkt effekten av gjentatte fryse/tine-sykluser. Arve Ulvik, Bevital AS, presenterte data på noen nye funksjonelle markører for vitamin B 6 -status og hvordan disse kan brukes som prediktorer for sykdomsrisiko. Postere Thomas Olsen, UiO, presenterte et pilotprosjekt med en vegansk diett med metionin- og cystein-restriksjon og effektene på markører relatert til svovelaminosyremetabolismen. Kathrine Vinknes, UiO, presenterte toleransen og etterlevelsen av en vegansk diett med metionin- og cystein-restriksjon. Beate Stokke Solvik, Innlandet sykehus, presenterte data på B-vitamin status hos barn i alderen 4-6 år og hva som bestemte denne. En av konklusjonene var at konsekvensene av lav folatstatus i ung alder burde undersøkes nærmere i videre forskning. Vegard Lysne, UiB, presenterte data hvor han har kartlagt sammenhengene mellom inntak og sammensetning av makronæringsstoffer og biomarkører knyttet til enkarbonmetabolismen og B-vitaminstatus. Han viser at kostholdssammensetningen er av betydning, spesielt proteininntaket, og spekulerer i om fenotyping basert på disse markørene kan bidra til personspesifikke kostråd i fremtiden. Kommende konferanser Homocysteinkonferansen arrangeres annethvert år, og alternerer dermed fint med FASEB-møtet på samme tema. Neste konferanse er FASEB-møtet i Bend, Oregon, august Deretter arrangeres neste homocysteinkonferanse i Polen i Er homocystein kausalt knyttet til sykdomsrisiko likevel? Homocystein ble som nevnt tidlig kjent som en risikomarkør for hjerte- og karsykdom, men etter at flere studier ikke klarte å redusere risikoen ved å senke homocystein, ble hypotesen lagt på is. David Smith er en av forskerne som mener at dette var en tabbe og at den manglende effekten har andre forklaringer. I dag er homocystein assosiert med en lang rekke tilstander, men den gjeldende oppfatningen er at sammenhengen ikke er kausal. Smith mener at veien til denne konklusjonen har vært langt fra feilfri og at man blant annet har oversett potensielt gunstige effekter i undergrupper av populasjonen, i tillegg til interaksjoner med andre faktorer. Hans forskning de siste årene har avdekket en interessant interaksjon mellom homocystein og omega-3. Å senke homocystein med B-vitaminer reduserer risikoen hos individer som har god omega-3-status, men ikke hos dem som ikke har det. Motsatt finner han redusert risiko ved omega-3-tilskudd hos de med lavt homocysteinnivå, som indikerer god B-vitaminstatus, men ikke hos de med høyt. Det ser ut som om effekten av behandling med omega-3 eller B-vitaminer er avhengig av status på den andre. Derfor mener han videre at alle studier hvor deltakerne behandles med B-vitaminer bør studere undergrupper basert på omega-3-status. Norske bidrag Som vanlig på denne konferansen var det også flere bidrag med norsk adresse, presentert både som foredrag og posterpresentasjoner (Se boks). Interessekonflikter: Ingen 37

36 MØTEREFERAT Når ble vanlig mat så sykt vanskelig? TEKST Linn Bøhler, redaksjonsmedlem. Opplysningskontoret for Meieriprodukter (melk.no) arrangerte seminar på Sentralen i Oslo 6. juni. Foto: Linn Bøhler Norsk Tidsskrift for Ernæring var til stede med stand og som deltakere på heldagsseminaret i regi av Opplysningskontoret for Meieriprodukter (Melk.no) 6. Juni på Sentralen i Oslo. Direktør Ida Berg Hauge innledet seminaret med å si at det er en nedgang på over 50 prosent siden begynnelsen av 80-tallet når det gjelder inntak av melk og mange får derfor i seg for lite jod. Tine Sundfør, klinisk ernæringsfysiolog og stipendiat Oslo Universitetssykehus, var første foredragsholder ut, og snakket om at mange unge har et anstrengt forhold til kroppen sin og at hun reagerer på at enkelte fokuserer på at frukt inneholder mye sukker. «Tror dere årsaken til fedme er fordi vi spiser for mye epler?» spurte hun salen. Folk vet ofte hva de burde velge, men vi blir påvirket av reklame. Målet for matvareindustrien er at vi skal spise. Når det gjelder kostholdsråd, så synes hun det er merkelig at mange er kritiske til kostholdsrådene og at de heller stoler på enkeltpersoner enn på Helsedirektoratet som går gjennom litteraturen, og det uten at de samtidig skal selge deg noe. Ingeborg Senneset, foredragsholder, forfatter og journalist, holdt et gripende innlegg om en lang periode med spiseforstyrrelser. Hun trakk frem at spiseforstyrrelser ikke er noe man kan se på folk, men at de fleste med spiseforstyrrelser er som deg og meg - de er kanskje både normalvektige og overvektige. Det er lettere å oppsøke Instagram enn Melk.no for inspirasjon. Hun fortalte at de som er syke lett finner hverandre og at de ofte bygger sammen rundt sykdommen, framfor å bli friske. Dette var lettere å unngå før, men nå kan slikt triggende innhold dukke opp i en helt vanlig nyhetsstrøm i sosiale medier, og det har blitt vanskeligere å filtrere ut. Martin Norum, MSc Sport & Exercise nutritionist, PT og Thea Myklebust-Hansen, kommunikasjonsrådgiver i Melk.no, holdt et innlegg basert på artikkelen «Alternative fakta i ernæringskommunikasjon» i Norsk Tidsskrift for Ernæring nr 1, Begge er redaksjonsmedlemmer i tidsskriftet. De pekte på at ungdom har sosiale medier som sin viktigste nyhetskilde, og at dette kan være problematisk i en tid der det florerer mye av såkalte alternative 38

37 MØTEREFERAT Norsk Tidsskrift for Ernæring hadde stand på konferansen "Hvorfor er vanlig mat så sykt vanskelig?" Foto: Linn Bøhler fakta og falske nyheter. De trakk frem at noen studier viser at falske nyheter sprer seg langt raskere, bredere og dypere enn sann informasjon i sosiale medier. De trekker frem at det er få andre fagpersoner som må tåle å høre så mye bullshit om fagområdet sitt som det fagpersoner i ernæring må gjøre. De har tre råd til fagfolk innenfor ernæring: 1. Del av kunnskapen din gjennom populærvitenskapelig formidling i ulike medier. 2. Vis engasjement. 3. Fremsnakk de som har en viktig stemme. Thor Erik Johansen, leder innsikt, strategi og utvikling hos Melk. no, snakket om nytelsen av de første norske jordbærene og selvfisket fisk, og pekte på at ikke alle tar del i denne nytelsen. 22 prosent skammer seg etter at de har spist og 26 prosent mister matgleden på grunn av fokus på hva man bør eller ikke bør spise. Det er en enorm informasjonsmengde der ute, og mye er motstridende informasjon som gjør det vanskelig for mange å vite hva som er sunt og usunt. Bloggere har flere lesere enn mange aviser, og influencere blir ledestjernene uten å inneha kompetanse. Mange stoler på dem på samme måten som på ei venninne og influencere blir likestilt med forskere. Dette igjen fører til at mange tar kosttilskudd for «sikkerhets skyld» og kutter ut matvarer man mener man ikke tåler. Samtidig har «fri for»-produkter økt status i visse miljøer og mange tror de er sunnere. Christian A. Smedshaug, daglig leder i AgriAnalyse, snakket om bærekraft og at vi har begrenset areal til å dyrke matkorn i Norge og at det krever tilpasning for å utnytte det begrensede arealet. Vi må unngå at kyr beiter på de beste dyrkningsområdene. De beste områdene er også der folk vil bo. Vi fokuserer på bedre helse, økt bruk av ressurser, klima og velferd, men prioriteringen er en vanskelig kabal. Finn Skårderud, professor, psykiater og stifter av Villa SULT, snakket om at samtaler om sunnhet ikke behøver å være sunne. Han trekker frem at han har pasienter som tror på alle kostrådene de hører, og slutter å spise. Hva man spiser, og særlig hva man ikke spiser, har fått en stor betydning i det vestlige samfunn. Han mener at i mange tilfeller har maten mistet det sanselige aspektet, og forklarer: «Det er noe annet å sanse en håndfull multer plukket i dalen du er oppvokst enn å kognitivt erkjenne alle multenes næringsstoffer.» Skårderud kommer med et annet viktig poeng: «Det å være sunn handler også om å kunne spise usunne ting.» I tillegg til innleggene var det to interessante paneldebatter om hva et bærekraftig norsk kosthold er, og hvordan man kan snakke om mat så folk lytter. I sistnevnte debatt var både fageksperter og influencere representert. Interessekonflikter: Ingen, men jobber sammen med redaksjonsmedlem Thea Myklebust-Hansen (ansatt i Melk.no) i Norsk Tidsskrift for Ernæring og er leder av Stiftelsen Landsforeningen kosthold og helse hvor Mona Bjelland og Terese G. Arnesen, begge ansatt i Melk.no, er styremedlemmer. 39

38 Hot topics Hot topics Hot topics Nytt innen internasjonal ernæringsforskning Fisk uten fisk? TEKST Erik Arnesen, redaktør Foto: Colourbox.com Utvalget av plantebaserte alternativer til kjøtt, i form av «burgere» og «pølser» basert på blant annet soya- og hveteprotein og planteoljer, har skutt i været og blir stadig mer mainstream. Tilsvarende alternativer til fisk er det imidlertid lite snakk om, selv om det finnes alt fra veganske «fiskepinner» (eller «fuskepinner») til tang-kaviar («Vegiar»)». I supermarkeder i Storbritannia kan man blant annet finne 100 prosent veganske «reker» samt «røkelaks» av mikroalger. Noen vil imidlertid gå enda et skritt lenger og rett og slett «dyrke» fisk fra bunnen av, i laboratoriet. Produsenten Impossible Foods i California, som er mest kjent for sin «Impossible burger», er én av bedriftene som nå jobber for å skape cellebasert «fisk», fortalte New York Times i juli (1). Reduserte fiskebestander og «kollaps i biodiversiteten i hav, sjøer og elver» er noe av motivasjonen ifølge firmaets årsrapport (2). I juni ble en meny av cellekultivert laks laget av produsenten Wilt Type servert på en fiskerestaurant i Oregon, inkludert ceviche og sushi (produktet tåler foreløpig ikke mye varmebehandling). Hvorvidt produktene vil bli like næringsrike som fisk, om de lar seg produsere i stor skala, eller om forbrukerne i det hele tatt er interesserte, gjenstår å se. Men det mangler i alle fall ikke på kreativitet! Og mens noen altså vil lage plantebasert fisk, prøver andre å tilsette fisk i planteprodukter. Som omtalt i tidsskriftet i nr. 2/2019 (3) skal man for eksempel teste helseeffektene av proteinpulver basert på laks, noe som kan tenkes å bli en viktig ingrediens. I London fikk jeg nylig prøve spaghetti laget av fiskeprotein, helt uten korn. Slett ikke verst. En annen original respons på kjøttalternativ-bølgen har for øvrig kommet fra en stor restaurantkjede i USA: en «marrot» kjøttbasert gulrot (4). Ringen er sluttet! REFERANSER 1. The Fish is Boneless. (Fishless, Too.). New York Times, fake-fish-impossible-foods.html. 2. Impact Report Impossible Foods. mission/2019impact. 3. FishMeal-gruppen. Kan fisk utnyttes enda mer og samtidig fremme folkehelsen? Norsk Tidsskrift for Ernæring. 2019;2. 4. Arby s Has an Answer to Plant-Based Meat: A Meat-Based Carrot. New York Times, com/2019/07/16/business/arbys-fakecarrot.html. Interessekonflikter: Ingen 40

39 Hot topics Bør fremtidens overvektsbehandling rettes mot tarmbakteriene? TEKST Ane Sørlie Kværner, postdoktor ved Kreftregisteret Det har lenge vært kjent at overvekt, fedme og dets komorbiditeter er forbundet med endringer i tarmfloraen. Likevel har det vært vanskelig å fastslå hvorvidt tilstandene er kausalt forbundet og i det tilfelle hva som kan sies å komme først. Både overvekt og vekttap er forbundet med endringer i tarmfloraen [1]. Samtidig viser studier på gnotobiotiske mus (bakteriefrie mus som mottar tarmbakterier fra andre individer) at det er mulig å gjenskape fenotypen til donorene ved fekal transplantasjon; mus som mottar tarmbakterier fra fete donormus (også om donorene er mennesker) vil selv utvikle fedme [2, 3]. Til tross for interessante funn fra dyreforsøk og mindre kliniske forsøk er det få som har utforsket potensiale i en mikrobiotakur hos mennesker. Er det mulig å restaurere en «syk tarmflora» hos personer med overvekt og fedme og med det bedre metabolsk helse? Hvordan ser i tilfelle en slik kur ut? I artikkelserien «In focus» i Lancet Diabetes & Endocrinology belyser Jun Li og Frank B. Hu, sistnevnte leder for ernæringsavdelingen på Harvard, to nylig publiserte artikler som omhandler nettopp mikrobiotaen som terapeutisk siktemål i behandling av vektutfordringer på hver side av skalaen. I en «proof of concept»-studie bestående av 43 individer med forhøyet kroppsvekt og insulinresistens publisert i Nature Medicine i år [4], viser forskerne at daglig tilskudd av både levende og pasteurisert Akkermansia muciniphia over en periode på tre måneder fører til en bedring i metabolske parametre på omtrent 30 % sammenlignet med placebo. Tilførsel av pasteuriserte bakterier så ut til å gi en ytterligere helsegevinst, blant annet en reduksjon i total kolesterol og en ikke-signifikant nedgang i vekt og fettmasse. Til tross for at studien er liten, er resultatene lovende og viser potensiale i å forebygge og behandle metabolske sykdommer gjennom tilskudd av tarmbakterier. Kostholdet er antatt å spille en viktig rolle i å forme tarmfloraen fra spedbarnsalder og livet ut. I en randomisert placebokontrollert studie bestående av 65 moderat til alvorlig underernærte barn fra Bangladesh, publisert i Science i år [5], viser forskerne at det er mulig å «nudge» bakteriefloraen i retning av en sunnere flora gjennom berikning av kosten i en måned. Gjennom tilførsel av kikertmel, soyamel, peanøttmel og bananer alle ingredienser som er lett tilgjengelige i Bangladesh, så man en bedring i mikrobiotaprofilen og plasmamarkører for vekst, beindannelse, immunfunksjon og nevrologisk utvikling. Selv om studien er liten og forsøksperioden relativt kort, viser den potensiale i kostintervensjoner rettet mot tarmfloraen for å bedre vektutviklingen hos underernærte barn. Hvorvidt mikrobiotamanipulasjon enten via tilførsel av tarmbakterier eller planteføde til bakteriene vi er vertskap for, kan være en del av løsningen på vår tids store helseutfordringer gjenstår tiden å vise. Interessekonflikter: Ingen Referanser 1. Song M, Chan AT: Environmental Factors, Gut Microbiota, and Colorectal Cancer Prevention. Clinical gastroenterology and hepatology : the official clinical practice journal of the American Gastroenterological Association 2019, 17(2): Ridaura VK, Faith JJ, Rey FE, Cheng J, et al: Gut microbiota from twins discordant for obesity modulate metabolism in mice. Science (New York, NY) 2013, 341(6150): Walker AW, Parkhill J: Microbiology. Fighting obesity with bacteria. Science (New York, NY) 2013, 341(6150): Depommier C, Everard A, Druart C, Plovier H, et al: Supplementation with Akkermansia muciniphila in overweight and obese human volunteers: a proof-of-concept exploratory study. Nature medicine 2019, 25(7): Gehrig JL, Venkatesh S, Chang HW, Hibberd MC, et al: Effects of microbiota-directed foods in gnotobiotic animals and undernourished children. Science (New York, NY) 2019, 365(6449). 41

40 Nytt fra ernæringsforskningen Nytt fra ernæringsforskningen Et utvalg av nye studier fra norske forskningsgrupper TEKST Christine Henriksen, førsteamanuensis, Universitetet i Oslo Utvikling av et e-helseprogram for småbarnsforeldre Overvekt og andre kostholdsrelaterte sykdommer er viktige utfordringer i Norge og resten av den vestlige verden. Grunnlaget for gode matvaner legges i tidig barndom, og det er behov for effektive, evidensbaserte forebyggende tiltak som fremmer sunne spisevaner blant småbarn. Derfor har Margrethe Røed ved Universitetet i Agder (1) utviklet e-helseprogrammet: «Mat til Minsten» (Food- 4toddlers). Målet med dette pågående prosjektet, er å se om kvalifiserte råd og informasjon på nettet kan bidra til bedre matvaner og kosthold hos barn. Programmet «Mat til minsten» handler om å gi barna mat som fremmer helse, og hvordan foreldre kan være gode rollemodeller for barnet. Innholdet er utviklet i tett samarbeid med bruker og helsesøstre, og består av tips, informasjon og ideer til småbarnsforeldre om mat og omgivelsene rundt måltidene. Det er også utviklet en applikasjon som gjør at man kan bruke det fra mobiltelefon. Kurset er ment å benyttes i den perioden barnet går over til å spise familien mat, det vil si fra barnet er 12 til 18 måneder gammelt. For å evaluere effekten av programmet, ble det gjennomført en randomisert kontrollert intervensjonsstudie. Småbarnsforeldre ble rekruttert via sosiale medier (Facebook) og 298 ble inkludert i undersøkelsen. Deltagerne ble randomisert til intervensjonsgruppe, som fikk tilgang på e-helseprogrammet eller til en kontrollgruppe. Det primære endepunktet var kvaliteten på barnets kosthold og variasjon i matvarevalget. I denne publikasjonen beskrives kun utviklingen og protokollen for evalueringen, men alle deltakere vil bli fulgt opp i en alder av 18 måneder, 2 år og 4 år. Det blir spennende å se om denne typen kurs kan ha noen langtidseffekt på barnets matinntak. Gruppeundervisning for småbarnsmødre i Uganda På verdensbasis er underernæring fortsatt et stort problem, som forårsaker mer enn 1/3 av dødsfallene blant barn under 5 år. Prudence Atakunda har sammen med medarbeidere i Uganda og veiledere i Oslo utført en klyngerandomisert studie, der de har undersøkt effekten av et undervisningsprogram for småbarnsmødre på barnas utvikling, vekst og mikrobiota (2). Intervensjonen besto av gruppeundervisning etterfulgt av gruppemøter, med fokus på hygiene, tannhelse, ernæring og hvordan mødrene kunne fremme barnas utvikling (stimulering). Intervensjonen ble gjennomført fra barna var 6-8 måneder og varte i 6 måneder. En undergruppe av de 511 som gjennomførte intervensjonen ble trukket ut til å delta i oppfølgingen ved måneders og 3 års alder. Det var 155 morbarn par deltok i denne undersøkelsen. Kognitiv utvikling ble målt ved hjelp av standardiserte metoder (Ages & stages spørreskjema, Bayleys og Mullens test). Antropometriske målinger ble utført og avføringsprøver samlet inn og analysert i Nederland. I tråd med resultatene fra hovedstudien, viste det seg at intervensjonen hadde signifikant effekt på barnas kognitive, motoriske og språklige utvikling. Deltagerne i begge gruppene hadde negativ utvikling i høyde-for-alder, noe som indikerer økende grad av stunting. Barna i intervensjonsgruppen hadde imidlertid en signifikant bedre z-skårhøyde-for-alder enn kontrollgruppen ved 3 års alder. Barnas mikrobiota gjennomgikk en modning fra måneder til 3 år, men man fant ingen forskjeller i mikrobiota mellom intervensjons- og kontrollgruppen. Dette kan ha sammenheng med hva slags endringer som skjedde i intervensjonsgruppen. «Kanskje er opplæring av mødrene i stimulering av barna, sammenlignet med kosthold og 42

41 Nytt fra ernæringsforskningen hygiene, det som har størst betydning for barnas utvikling» sier sisteforfatter Ane Westerberg. Hun konkluderer med at denne type intervensjoner kan være nyttige i en slik setting for å fremme barns utvikling, men at nye studier bør gjennomføres før man eventuelt skalerer opp metoden. Miljøgifter i morsmelk og mikrobiota hos spedbarn Sammensetningen av mikrobiota hos spebarn kan blant annet påvirkes via kostholdet, og kan ha betydning for helsetilstanden senere i livet. Morsmelk er den viktigste kilden til næring for barn det første leveåret. Morsmelk kan imidlertid også inneholde miljøgifter, og det er usikkert om disse kan påvirke spedbarnets mikrobiota. Iszatt og medarbeidere (3) ønsket derfor å undersøke om miljøgifter i morsmelk kunne påvirker mikrobiotas sammensetningen og funksjonen hos spedbarn. Ved å bruke prøver fra 267 mor-barn-par i det norske Mikrobiota Cohorten (NoMIC), målte de nivået av 28 ulike miljøgifter i morsmelk. Ved en måneds alder ble sammensetning av mikrobiota og mengden kortkjedede fettsyrer (SCFA) analysert i avføringsprøver fra spedbarna. Resultatene vise at særlig bromerte flammehemmere (PBDE) var assosiert med lavere diversitet og redusert mikrobiotafunksjon, målt som nivå av de kortkjedede fettsyrene: eddiksyre og propionsyre. Spedbarn som var utsatt for høy eksponering av bromerte flammehemmere hadde også lavere forekomst av Lactobacillus-bakterier, som ansees å være viktige for spedbarn. Per standardavvik for eksponering var PBDE-28 assosiert Foto: Colourbox.com med mindre propionsyre (- 24% [95% Cl - 35% til - 14%] i forhold til gjennomsnittet). Selv om forskjellene var signifikante, var effektstørrelsen likevel mindre enn det man vanligvis ser mellom barn som ammes vs. barn som får morsmelkerstatning. Polyklorerte bifenyler (PCB) viste seg å ha ulike effekter på mikrobiotafunksjon: PCB-209 var assosiert med mindre eddiksyre (- 15% [95% KI - 29% til - 0,4%]), mens PCB-167 var assosiert med 22% (95% Cl 8 til 35%) mer propionsyre og eddiksyre. Resultatene typer altså på at ulike miljøgifter kan ha ulike effekter på mikrobiota, tilsynelatende både i positiv og negativ retning. Forfatterne konkluderer med at eksponering for miljøgifter kan påvirke spedbarns tarmens mikrobielle funksjon i et kritisk periode. Siden dette er oppsiktsvekkende funn, er det nødvendig med flere studier for å se om resultatene kan reproduseres, og undersøke om slike endringer har noen innvirkning på barns helse. Referanser 1. Roed M, Hillesund ER, Vik FN, Van Lippevelde W, Overby NC. The Food4toddlers study - study protocol for a web-based intervention to promote healthy diets for toddlers: a randomized controlled trial. BMC Public Health May 14;19(1): Atukunda P, Muhoozi GKM, van den Broek TJ, Kort R, Diep LM, Kaaya AN, et al. Child development, growth and microbiota: follow-up of a randomized education trial in Uganda. J Glob Health Jun;9(1): Iszatt N, Janssen S, Lenters V, Dahl C, Stigum H, Knight R, et al. Environmental toxicants in breast milk of Norwegian mothers and gut bacteria composition and metabolites in their infants at 1 month. Microbiome Feb 27;7(1):34. Interessekonflikter: Ingen 43