Mikronæringsstoffer hos gravide, ammende og spedbarn. A.L. BJØRKE MONSEN Laboratorium for medisinsk biokjemi Haukeland Universitet Sjukehus, Bergen

Transkript

1 Mikronæringsstoffer hos gravide, ammende og spedbarn A.L. BJØRKE MONSEN Laboratorium for medisinsk biokjemi Haukeland Universitet Sjukehus, Bergen

2 ØKT VEKST ØKTE BEHOV

3 Fysiologiske endringer i svangerskapet plasma volum nyre funksjon bindingsproteiner hormoner

4 Fysiologiske endringer hos barn modning av organer og enzym systemer bindingsproteiner hormoner

5 Er det vi måler i blodet uttrykk for fysiologiske endringer eller mangel?

6 Økt jernbehov under graviditet Behov for absorbert jern i svangerskapet 2. & 3. trimester: 4,4 og 6,3 mg/dag siste måned: mg/dag Jerninntak hos norske gravide uke 17: mg jern/dag uke 33: mg jern/dag Bioavailabilty for iron in the Norwegian diet: 15-20%

7 Forekomst av jernmangel i Norge: barn i 1-2 års alder 10-20% tenåringer 30% menstruerende kvinner 15%

8 Endrede anbefalinger for jerntilskudd i svangerskapet i

9 Jern & hemoglobin - 1/6, 2005 Rutinemessig jerntilskudd skal ikke anbefales gravide Rutinemessig jerntilskudd er ikke helsefremmende for kvinnen eller fosteret, og gir ubehagelige bivirkninger. Det fører kun til høyere ferritin- og hemoglobinnivå. Gravide kvinner bør anbefales å måle Hb-konsentrasjonen på den første kontrollen i svangerskapet Slik kan jordmor eller lege identifisere kvinner med anemi. Vi anbefaler også en måling i uke 28, da Hb-konsentrasjonen er på det laveste slik at det er mulighet for å korrigere en eventuell anemi for fødselen.

10 Tidsskrift for Den norske legeforning, august 2006 Bør gravide kvinner ta jerntilskudd? B Borch-Iohnsen J I Pedersen T Henriksen Vi mener slike målinger ikke avslører jernmangel. Daglig jerninntak fra kosten hos gravide er mg og dekker ikke behovet. Om lag 30 % av fertile kvinner har dessuten lave eller tomme jernlagre. Serum-ferritinnivået, målt tidlig i svangerskapet, er en egnet indikator på jernstatus, og konsentrasjonsmåling bør etter vår mening fortsatt brukes som grunnlag for selektivt jerntilskudd til gravide i Norge.

11 Danske gravide anbefales jerntilskudd fra uke 10 De nyeste danske anbefalingene innebærer å ta tilskudd på mg jern per dag fra uke 10 i svangerskapet.

12 Jernmangel Diagnostikk Ferritin Transferrin reseptor Hemoglobin MCV Hemoglobin i retikulocytter, CHr

13 Ferritin, cut-off grenser 0-5 år: < 12 ug/l >5 år: < 15 ug/l Gravide: < 12 ug/l

14 stransferrin Reseptor hos barn Copyright 2001 American Association for Clinical Chemistry Suominen, P. et al. Clin Chem 2001;47:

15 Hemoglobin i retikulocytter - CHr avspeiler jernsstatus siste 2 døgn Levetid modne erytrocytter 120 dager i perifer sirkulasjon Levetid retikulocytter 48 timer i perifer sirkulasjon

16 Jern mangel cut-off nivå for CHr Voksne < 31.5 pg Småbarn < 28.4 pg Spedbarn < 26.9 pg JAMA 1999;281:225, JAMA 2005;294:924

17 Økning av blodvolum: 35-40% plasmavolum: 45-50% erytrocytt masse: Netto fortynning: 5-15% Fall i hemoglobin & EVF Lavest i 2. trimester

18 Fysiologisk eller uttrykk for mangel?

19 Hb and MCV in Danish women taking placebo or iron supplement (66 mg ferrous iron/day from weeks to 8 weeks pp.)

20 Ferritin in Danish women taking placebo or iron supplement (66 mg ferrous iron/day from weeks to 8 weeks pp.)

21 Effekt av endrede anbefalinger for jerntilskudd i svangerskapet

22 46% 49% 2005/6 n=104 Bruk av jerntilskudd under svangerskap i 2005 vs % 73% 2009 n=80 sjelden 2-3/uke daglig

23 Hemoglobin level in controls and mothers 6 weeks and 4 months postpartum in 2005 and 2009 Student s t-test 2005 vs 2009 postpartum mothers 6 weeks, p= months, p=0.36 controls weeks 4 months postpartum mothers

24 MCV in controls and mothers 6 weeks and 4 months postpartum in 2005 and 2009 Student s t-test 2005 vs 2009 postpartum mothers 6 weeks, p= months, p<0.001 controls weeks 4 months postpartum mothers

25 CHr in controls and mothers 6 weeks and 4 months postpartum in 2005 and 2009 Student s t-test 2005 vs 2009 postpartum mothers 31,5 pg 6 weeks, p< months, p<0.001 controls weeks 4 months postpartum mothers

26

27 Folat Vannløselig B vitamin grønnsaker frukt lever, nyre tilsatt i matvarer

28 Kobalamin Vannløselig B vitamin Produseres av jordbakterier Animalsk føde kjøtt fisk melkeprodukter

29 METHIONINE METABOLISM Protein Met Transmethylation THF Folate cycle CH 3 DNA CH 3 R MS B12 DNA RNA Hcy 5mTHF B6 CBS Transsulfuration Cysta CL B6 Cys Protein

30 METHYLMALONIC ACID METABOLISM C O O H I H C - C H 3 I C O O H M e t h yl m a l o n i c a c i d C O O H I C H 3 - C H 2 I C O - S - C o A L - M e t h y l m a l o n y l - C o A M C R M C M Ado-B12 C O O H I C H 2 I C H 2 I C O - S - C o A S u c c i n y l - C o A C o A M C H C O O H I C H 3 - C H 2 I C O - S - C o A D - M e t h y l m a l o n y l - C o A

31 Folate mangel Lavt serum folat Høyt plasma total homocysteine (thcy)

32 Kobalamin mangel Lavt serum kobalamin Høyt plasma total homocysteine (thcy) Høyt plasma methylmalonic acid (MMA)

33 Normal folate status Reference levels in adults Serum folate: > 8 nmol/l Plasma thcy: < 15 µmol/l

34 Normal Kobalamin status Referanseverdier hos voksne? Serum cobalamin: pmol/l Plasma thcy: < 15 µmol/l Serum MMA: < 0.26 µmol/l

35 Relations between markers of cobalamin status in elderly people Data based on 2347 elderly recruited to the OHAP and Banbury studies

36 Recommended dietary daily intake of FOLATE Infants 0-6 months Infants 6-12 months Pregnant women Lactating women 35 µg 50 µg 400 µg 400 µg Current recommendation in Norway: 0.4 mg Folic acid from one month before conception to pregnancy month 3

37 Monthly prevalence of folic acid supplement use according to pregnancy planning (n=22 500) Percentage of subjects Gestational month Nilsen, R. M et al. Am J Clin Nutr 2006

38 No reduction in rates of NTD in Europe Botto, L. D et al. BMJ 2005;330:571

39 Folate status in pregnancy and postpartum in danish women Folate Homocystein 18w 32w 39w p.p. 18w 32w 39w p.p. Nils Milman et al. Eur J Haem, 2006

40 95% CI folat6m 95% CI thcy6m Folate status in Norwegian mothers 6 weeks postpartum and non-pregnant controls 14 14,00 Folate, nmol/l 10 10,00 Homocysteine, µmol/l 13,00 9, ,00 9 9,00 11, ,00 9,00 8 8,50 8,00 88,00 kontroll Controls casektr mamma Mothers 7,50 kontroll Controls casektr mamma Mothers p<0.001 p=0.01

41 Recommended dietary daily intake of COBALAMIN Infants 0-6 months Infants 6-12 months Pregnant women Lactating women 0.3 µg 0.6 µg 2.0 µg 2.6 µg

42 Daily intake of 4 to 7 µg dietary cobalamin is associated with steady concentrations of biomarkers in a healthy young population Bor, M. V. et al. Am J Clin Nutr 2010

43 Alternative diets Low cholesterol Vegetarian Reduced cobalamin intake

44 Cobalamin intake Diet rich in animal products: 3-22 µg/dag Vegetarian diet: µg/dag

45 Cobalamin status in pregnancy and postpartum in Danish women Cobalamin Homocysteine MMA 18w 32w 39w p.p. 18w 32w 39w p.p. 18w 32w 39w p.p. Milman et al. Eur J Haem, 2006

46 Vitamin B12 status er lav Kobalamin de første 6 månedene hos norske spedbarn MMA Umodne enzymsystemer? Kobalamin mangel thcy Bjørke Monsen et al., Pediatrics, 2001

47 Symptoms of cobalamin deficiency in infants Initially normal growth & development failure to thrive, feeding difficulties apathy, irritability developmental delay & regression progressive neurological disorders hematological changes

48 Longterm effects of cobalamin deficiency in infancy Seriously retarded cognitive and language development von Schenck et al. Poor intellectual outcome Graham et al. Impaired cognitive performance in adolescents Louwman et al.

49 97.5 percentilen for homocystein i intervensjonsgruppen ved 4 måneder P-tHcy 6.5 µmol/l Plasma thcy > 6,5 µmol/l er forenlig med kobalaminmangel hos spedbarn Bjørke Monsen et al., Pediatrics, 2008

50 BMJ 22. January 2011 The lactation war When to wean? How good is the evidence for six months exclusive breastfeeding? We are producing a generation of pale, food-phobic kids Des Spence on weaning

51 Collaborators at Haukeland University Hospital Ingrid Torsvik, pediatrician Trond Markestad, professor Per Magne Ueland, professor Grants The Norwegian Women s Public Health Association The Norwegian Foundation for Health and Rehabilitation The Foundation to Promote Research into Functional Vitamin B12-deficiency