Norsk Rheumabulletin. Revmatologi i Helse Vest Myositer diagnostik, klinisk bild och behandling Seminar med tema svangerskap og revmatiske sykdommer

Transkript

1 Norsk Rheumabulletin Medlemsblad for Norsk Revmatologisk Forening Nummer Revmatologi i Helse Vest Myositer diagnostik, klinisk bild och behandling Seminar med tema svangerskap og revmatiske sykdommer

2 Foto: Mario Travani Gaven som redder liv En gave til Leger Uten Grenser kan være et godt og livsviktig alternativ i forbindelse med bryllup, bursdag eller jubileum. Ring oss på tlf , eller gå inn på Kontonummer: Merk innbetalingen med navn på jubilant/brudepar, samt navn på giver(e) av gaven.

3 Medlemsblad for Norsk Revmatologisk Forening Utgivelser 2019: Ansvarlig utgiver Redaktør Produksjon Annonser Design Trykk Distribusjon Norsk Revmatologisk Forening Norsk Rheumabulletin 21 mars 13 juni 11 oktober 12 december Erik Rødevand Revmatologisk avdeling St. Olavs Hospital Postboks 3250 Sluppen 7006 Trondheim Telefon: Erik Rødevand Revmatologisk avdeling St. Olavs Hospital Postboks 3250 Sluppen 7006 Trondheim Telefon: Mediahuset i Göteborg AB Marieholmsgatan 10C Göteborg Sverige Tel +46 (0) Niklas Lundblad niklas@mediahuset.se Peo Göthesson peo.gothesson@mediahuset.se Åkessons GPC Tryck Emmaboda Växjö ISSN X ISSN Online Distribueres som posttidning Omslagsbild: Preikestolen, Lysefjorden. Johannes, Adobe Stock. Innhold 2/ Leder: Er det fortsatt behov for et medlemsblad? 5 Styret Norsk Revmatologisk Forening 6 Norsk Rheumabulletin trenger en ansiktsløfting 7 Seminar med tema svangerskap og revmatiske sykdommer 11 Veileder i svangerskap og revmatiske sykdommer i nytt oppsett 15 Revmatologi i Helse Vest 20 Du kan foreslå æresmedlemmer i Norsk revmatologisk forening 21 Myositer diagnostik, klinisk bild och behandling 25 Avhandling: Gir biomarkører nyttig informasjon ved tidlig leddgikt? 26 Avhandling: Challenging issues in the followup and management of patients with psoriatic and rheumatoid arthritis 27 Avhandling: Pasienter med inflammatorisk leddsykdom, inkludert revmatoid artritt, aksial spondyloartritt og psoriasis artritt har forhøyet risiko for hjerte og karsykdom sammenlignet med befolkningen forøvrig 30 Program LISkurset Program Julekurset 2019 MILJÖMÄRKT TRYCKSAK GPC Tryck LICENSNUMMER www. Norsk Rheumabulletin Nummer

4 qcosentyx «Novartis» C Immunsuppressiv, interleukinhemmer. ATCnr.: L04A C10 INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning i ferdigfylt penn 150 mg: Hver ferdigfylte penn inneh.: Sekukinumab 150 mg, trehalosedihydrat, Lhistidin, Lhistidinhydrokloridmonohydrat, Lmetionin, polysorbat 80, vann til injeksjonsvæsker. INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning i ferdigfylt sprøyte 150 mg: Hver ferdigfylte sprøyte inneh.: Sekukinumab 150 mg, trehalosedihydrat, Lhistidin, Lhistidinhydrokloridmonohydrat, Lmetionin, polysorbat 80, vann til injeksjonsvæsker. Indikasjoner Behandling av moderat til alvorlig plakkpsoriasis hos voksne som er aktuelle for systemisk behandling. Sekukinumab alene eller sammen med metotreksat er indisert til behandling av aktiv psoriasisartritt hos voksne, når respons på tidligere sykdomsmodifiserende antirevmatisk legemiddelbehandling er utilstrekkelig. Behandling av aktiv ankyloserende spondylitt hos voksne som har hatt utilstrekkelig respons på konvensjonell behandling. Dosering Beregnet til bruk under veiledning og tilsyn av lege med erfaring i diagnostisering og behandling av tilstander som indisert. Klinisk respons oppnås vanligvis etter 16 uker med behandling. Seponering bør vurderes ved fraværende respons etter 16 uker. Delvis respons innledningsvis kan senere bedres dersom behandlingen fortsetter utover 16 uker. Plakkpsoriasis: Anbefalt dose 300 mg s.c., hvor det innledningsvis gis 1 dose hver uke i 5 uker (uke 0, 1, 2, 3 og 4), deretter 1 dose hver måned som vedlikeholdsbehandling. Hver dose på 300 mg gis som 2 s.c. injeksjoner på 150 mg. Psoriasisartritt: Pasienter med samtidig moderat til alvorlig plakkpsoriasis eller som ikke responderer tilstrekkelig på antitnfα: Anbefalt dose 300 mg s.c., hvor det innledningsvis gis 1 dose hver uke i 5 uker (uke 0, 1, 2, 3 og 4), deretter 1 dose hver måned som vedlikeholdsbehandling. Hver dose på 300 mg gis som 2 s.c. injeksjoner på 150 mg. Andre pasienter: Anbefalt dose 150 mg s.c., hvor det innledningsvis gis 1 dose hver uke i 5 uker (uke 0, 1, 2, 3 og 4), deretter 1 dose hver måned som vedlikeholdsbehandling. Basert på klinisk respons, kan dosen økes til 300 mg. Ankyloserende spondylitt: Anbefalt dose 150 mg s.c., hvor det innledningsvis gis 1 dose hver uke i 5 uker (uke 0, 1, 2, 3 og 4), deretter 1 dose hver måned som vedlikeholdsbehandling. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt lever/nyrefunksjon: Ikke undersøkt. Ingen doseringsanbefalinger kan gis. Barn og ungdom <18 år: Sikkerhet og effekt ikke fastslått. Eldre 65 år: Ingen dosejustering nødvendig. Tilberedning/Håndtering: Se pakningsvedlegg. Administrering: S.c. injeksjon. Hvis mulig, skal hudområder med psoriasis unngås som injeksjonssted. Etter avtale med egen lege kan pasienten injisere preparatet selv, så fremt opplæring i s.c. injeksjonsteknikk er gitt. Legen skal imidlertid sørge for hensiktsmessig oppfølging av pasienten. Pasienten skal instrueres i å injisere hele mengden iht. instruksjonene i pakningsvedlegget. Kontraindikasjoner Overfølsomhet for innholdsstoffene. Klinisk viktig, aktiv infeksjon (f.eks. aktiv tuberkulose).forsiktighetsregler Infeksjoner: Sekukinumab øker infeksjonsrisikoen, og alvorlige infeksjoner er sett. Forsiktighet bør utvises når bruk vurderes hos pasienter med kronisk infeksjon eller historie med gjentatte infeksjoner. Pasienten skal instrueres om å søke medisinsk råd hvis tegn på infeksjon oppstår. Ved alvorlig infeksjon skal pasienten overvåkes nøye og sekukinumab ikke gis før infeksjonen opphører. Infeksjoner er oftest milde eller moderate øvre luftveisinfeksjoner, som nasofaryngitt, og krever ikke seponering. Ikkealvorlige mukokutane candidainfeksjoner er sett. Skal ikke gis ved aktiv tuberkulose. Tuberkulosebehandling skal vurderes før oppstart ved latent tuberkulose. Inflammatorisk tarmsykdom: Nye eller forverrede tilfeller av Crohns sykdom og ulcerøs kolitt er sett. Forsiktighet bør utvises ved inflammatorisk tarmsykdom. Pasienten bør overvåkes nøye. Overfølsomhetsreaksjoner: Sjeldne tilfeller er sett. Dersom en anafylaktisk reaksjon eller andre alvorlige allergiske reaksjoner oppstår, skal administrering avbrytes umiddelbart og nødvendig behandling startes. Lateks: Nålehetten til den ferdigfylte sprøyten og pennen inneholder et derivat av naturgummilateks. Naturgummilateks er ikke påvist i nålehetten, men bruk er ikke undersøkt hos lateksfølsomme personer, og risiko for overfølsomhetsreaksjoner kan ikke utelukkes helt. Vaksine: Levende vaksiner bør ikke gis samtidig. Pasienten kan få inaktiverte eller ikkelevende vaksiner. Data antyder at sekukinumab ikke undertrykker den humorale immunresponsen overfor meningokokk eller influensavaksiner. Immunsuppressiv behandling: Sikkerhet og effekt i kombinasjon med immunsuppressiver, inkl. biologiske, eller fototerapi er ikke undersøkt i psoriasisstudier. Interaksjoner For utfyllende informasjon fra Legemiddelverket om relevante interaksjoner, se L04A C10. Graviditet, amming og fertilitet Fertile kvinner skal bruke effektiv prevensjon under behandling og i minst 20 uker etter behandling. Graviditet: Bruk bør unngås. Data mangler. Dyrestudier viser ingen direkte eller indirekte skadelige effekter mht. graviditet, embryonisk/føtal utvikling, fødsel eller postnatal utvikling. Amming: Overgang i morsmelk og systemisk opptak ved amming er ukjent. Pga. potensialet for bivirkninger hos diende spedbarn, skal det tas en beslutning om amming skal opphøre under og i opptil 20 uker etter behandling, eller behandling avsluttes, basert på nytte/risikovurdering. Fertilitet: Data mangler. Dyrestudier viser ingen direkte eller indirekte skadelige effekter på fertilitet. Bivirkninger Svært vanlige ( 1/10): Infeksiøse: Øvre luftveisinfeksjoner. Vanlige ( 1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Diaré. Infeksiøse: Munnherpes. Luftveier: Rennende nese. Mindre vanlige ( 1/1000 til <1/100): Blod/lymfe: Nøytropeni. Hud: Urticaria. Infeksiøse: Oral candidiasis, fotsopp, ekstern otitt. Øye: Konjunktivitt. Sjeldne ( 1/ til <1/1000): Immunsystemet: Anafylaktiske reaksjoner. Ukjent frekvens: Infeksiøse: Slimhinne og hudcandidiasis (inkl. øsofageal candidiasis). Overdosering/Forgiftning Ved overdose anbefales det at pasienten overvåkes for tegn eller symptomer på bivirkninger, og at nødvendig symptomatisk behandling startes umiddelbart.se Giftinformasjonens anbefalinger: For interleukinhemmere L04A C Egenskaper Klassifisering: Fullstendig humant monoklonalt antistoff (IgG1/κ). Virkningsmekanisme: Bindes selektivt til og nøytraliserer proinflammatorisk cytokin interleukin17a (IL17A) og hemmer interaksjonen med IL17reseptoren, som er uttrykt på forskjellige celletyper, inkl. keratinocytter. Som et resultat hemmes frigjøringen av proinflammatoriske cytokiner, kjemokiner og mediatorer for vevsskade, og det IL17Amedierte bidraget til autoimmune og inflammatoriske sykdommer reduseres. Som et direkte resultat reduseres erytem, hudfortykkelse og flassing som forekommer i lesjoner med plakkpsoriasis. Absorpsjon: Cmax ved steady state etter s.c. administrering av 150 mg eller 300 mg er hhv. 27,6 µg/ml og 55,2 µg/ml. Steady state nås etter 20 uker. Biotilgjengelighet: 73%. Fordeling: Vd etter en enkelt i.v. administrering: 7,108,60 liter. Halveringstid: Clearance etter en enkelt i.v. administrering: 0,130,36 liter/dag; t1/2: 27 (1847) dager ved i.v. administrering. Metabolisme: Via intracellulær katabolisme, etterfulgt av væskefase eller reseptormediert endocytose. Oppbevaring og holdbarhet Oppbevares i kjøleskap (28 C). Kan oppbevares utenfor kjøleskap i en enkeltperiode på inntil 4 dager ved romtemperatur (høyst 30 C). Skal ikke fryses. Oppbevares i originalpakningen for å beskytte mot lys. Pakninger og priser: Injeksjonsvæske, oppløsning i ferdigfylt penn: 2 1 ml (ferdigfylt penn) kr ,80. Injeksjonsvæske, oppløsning i ferdigfylt sprøyte: 2 1 ml (ferdigfylt sprøyte) kr ,80. Hresept: L04A C10_1 Sekukinumab Refusjonsberettiget bruk: Rekvirering skal gjøres i tråd med nasjonal faglig retningslinje for bruk av TNFa hemmere og andre biologiske betennelsesdempende legemidler og føringer fra RHF/LIS spesialistgruppe. Vilkår: 216 Refusjon ytes kun etter resept fra sykehuslege eller avtalespesialist. Sist endret: Basert på SPC godkjent av SLV: NO Novartis Norge AS PB Nydalen 0401 Oslo Tlf.: Faks:

5 SpA Training Image area NO SpA Training Vil du lære mer og teste kunnskapen din om psoriasisartritt og ankyloserende spondylitt? Patofysiologi Klinisk vurdering Ultralyd av entesitter Pasientkasuistikker Last ned SpA Training her Google Play App Store

6 SLIK REDAKTØREN SER DET Er det fortsatt behov for et medlemsblad? «Styret og redaksjonskomiteen har noen tanker om hvordan en kan videreutvikle Norsk Rheumabulletin.» Er det behov for et medlemsblad var overskriften på lederen i den først Rheumabulletinen i 2010? Er det fortsatt behov for et papirbasert medlemsblad i 2019, eller har elektroniske formidlingskanaler gjort Norsk Rheumabulletin til å fremstå gammeldags og overflødig? Jeg vet ikke om spørsmålet kan besvares da det ikke foreligger informasjon som kan si noe om utsagnet, kun bare positive ytringer fra medlemmer om at bladet leses. Styret ser fortsatt et behov for å videreføre bladet som en informasjonskanal, men en ansiktsløfting er nødvendig, også for å kunne tiltrekke seg annonsører og sponsorer for å sikre en bedre økonomi og fortsatt inntekter til foreningen. Styret og redaksjonskomiteen har noen tanker om hvordan en kan videreutvikle Norsk Rheumabulletin. Det kan dere kan lese om i denne utgaven. Reportasjer fra faglige møter er bærebjelken i bladet. Denne gangen fra Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatisk syksom (NKSR) sitt årlige seminar i Bodø. Per Lundblad har skrevet en fokusert reportasje og senteret selv har supplert med informasjon om den nye elektroniske utgaven av veilederen pasienter registrert i kvalitetsregisteret Revnatus er også en gladnyhet. Nye avhandlinger presenteres og viser spennet i pågående forskning. Vår leder Helena er medforfatter på en leseverdig artikkel om myositt, som tidligere er publisert i ReumaBulletinen i Sverige. Takk for svensk velvilje og godt samarbeid som gjør det mulig å presentere den også i vårt medlemsblad. Revmatologien på Vestlandet presenteres, fire avdelinger som samarbeider og utvikler seg. Spesielt gledelig er den planlagte og pågående utviklingen i Stavanger. Revmatologiske tjenester ved alle universitetssykehus er et av målene i strategiplanen. Styret hadde nylig sitt årlige seminar i Fjällbacka sammen med fagrådet og kurskomiteen. Tradisjon er også et fellesmøte med Svensk revmatologisk forening. Det ble en svært nyttig samling hvor en kunne diskutere ulike saker og utfordringer grundigere. Gjennomgang av vedtekter og statutter er viktig da de trenger modernisering. men også for å sette fokus på paragrafer som sover. 5 om æresmedlemskap er en slik paragraf. Det er mange som i årevis har gjort en innsats for Norsk Revmatologisk forening og norsk revmatologi. Vi bør være rausere til å vise at vi setter pris på disse kollegaenes innsats. Hvordan du kan bidra til det kan du lese om i dette nummeret sammen med en presentasjon av nåværende æresmedlemmer. Kontinuerlig kunnskapsoppdatering er viktig og nødvendig. Kunnskap må også gjøre en forskjell. Symposiet til ære for Tore K. Kvien viser veien som revmatologien har tilbakelagt på få år og veien videre inn i fremtiden. Programmene for LISkurset og Julekurset legger vekt på det som er nytt, men også fortsatt utfordrende. Påmeldingen gjøres via hjemmesiden og er i år ytterligere forenklet og forbedret. Ikke nøl meld deg på allerede nå! Hallvard Fremstad har skrevet en liten limerick for å minne dere på SCR i Ålesund i Mer informasjon om kongressen i kommende nummer. ERIK RØDEVAND Redaktør Norsk Rheumabulletin 4 Norsk Rheumabulletin Nummer

7 Styret Norsk Revmatologisk Forening 2019 Leder Helena Andersson OUS/Rikshospitalet Nestleder Bertha Storesund Praktiserende revmatolog Haugesund Sekretær AnnaBirgitte Aga Diakonhjemmet Sykehus Kasserer Tone Nystad Haukeland Universitetssykehus Styremedlem/redaktør Erik Rødevand St. Olavs Hospital Styremedlem Espen Haavardsholm Diakonhjemmet Sykehus Styremedlem, webredaktør Anja Myhre Hjelle Førde sentralsjukehus Styremedlem, LISrepr. Jintana Bunpan Andersen Sørlandet Sykehus Norsk Rheumabulletin Nummer

8 Norsk Rheumabulletin trenger en ansiktsløfting Det første nummeret av Norsk Rheumabulletin ble utgitt i Utgivelsen av et medlemsblad ble besluttet av styret etter henvendelse fra Mediahuset i Gøteborg om et samarbeid som også ville gi inntekter til foreningen. Avtalen er at det skal utgis 4 nummer pr. år. Modellen er den samme som Mediahusets samarbeid med svensk revmatologisk forening om utgivelsen av deres medlemsblad ReumaBulletinen. Bladets layout har også vært etter svensk modell, selv om det svenske medlemsbladet har hatt et strammere innholdsoppsett. Avtalen bestod også i at journalist Per Lundblad skulle bidra med reportasjer fra ulike faglige møter om revmatologi. Det har han gjort på en forbilledlig måte. Stor takk til Per, som mange ganger har gitt uttrykk for at han har følt seg velkommen i vår forening. Det bør vi være stolte av. Fra 2020 vil han trappe ned og etter hvert forberede seg på å bli pensjonist, så da blir det færre bidrag fra han. Lederen i første utgave i 2010 stilte spørsmålet om det er behov for et medlemsblad som gis ut i papirversjon? Styret svarte den gang ja med begrunnelse i at det var behov for informasjonsspredning utover det som den gang var mulig elektronisk. Neste år vil utgivelsen av Norsk Rheumabulletin gå inn i sitt 10. år. Er det fortsatt behov for et papirbasert medlemsblad? Nylig hadde styret sitt årlige styreseminar i Fjällbacka. En sak på agendaen var en ansiktsløftning og videreføring av Norsk Rheumabulletin. Styret hadde derfor et møte med Mediahuset for diskutere hvordan dette kunne gjøres. Videreføring er avhengig av god økonomi. De siste årene har det vært vanskeligere å finne annonsører. Legemiddelindustrien er nå mer tilbakeholdne med å annonsere, og det har vært hovedinntektskilden til Rheumabulletin. Et tema var hvordan vi kan forene intensjonen om et medlemsblad preget av fagfolk, men også med et innhold som gjør det attraktivt for industrien og andre å annonsere. Hvilken relasjon bør vi utvikle og ha til industrien for å lage et leseverdig medlemsblad? Bør vi for eksempel fokusere mer på å omtale kliniske studier, også i tidlig fase, presentasjon av påtenkte og pågående forskningsprosjekter? Et annet tema som ble diskutert var hvordan bladet kunne bli mer gjenkjennelig gjennom en mer stringent hovedinndeling, noe som preger den svenske ReumaBulletinen. Faste tema kan være Leder, Nytt fra styret, Nytt fra fagrådet, Nyheter fra forskning, møtereferater, sykehistorier som alle kan lære av, omtale av avlagte PhDgrader osv. En slik struktur gir grunnlag for en mer langsiktig planlegging og gir mer tid til de som skal skrive innlegg. Det visuelle inntrykket/layouten vil også endres med noe større tekstfonter, færre små bilder, flere store og økt antall illustrasjoner. Frem til SCR i Ålesund er avholdt vil side 2 bli brukt til å annonsere for kongressen, noe som forhåpentligvis vil bidra til at alle revmatologer blir trigget til å melde seg på, og vi håper også at annet helsepersonell fra de revmatologiske avdelingene får muligheten til å delta! Redaksjonskomiteen består av Erik Rødevand, Anja Myhre Hjelle (i sin rolle som webansvarlig i styret), Carina Skorpen og Inger Myrnes Hansen. Fra 2020 har Anja signalisert at hun trekker seg. Ny webansvarlig i styret vil bli medlem av komiteen. Navnet Norsk Rheumabulltin forslås endret til Revmatologen. Kan et nytt navn gi ny giv? Kommer noen på andre navn så meld ideen til styret eller redaksjonskomiteen. Navneendringen gjøres ikke før nr.3/2019. ERIK RØDEVAND Redaktør Norsk Rheumabulletin Redaksjonskomiteen Erik Rødevand Anja Myhre Hjelle Carina Skorpen Inger Myrnes Hansen 6 Norsk Rheumabulletin Nummer

9 Seminar med tema svangerskap og revmatiske sykdommer 5. februar 2019 hadde Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) inviterert til seminar i Bodø. Sekjonsleder Hege Svean Koksvik hilste alle velkomne. Idag er sykepleiere, revmatologer, LIS leger i revmatologi, brukerrepresentanter, jordmødre, gynekologer og representanter fra legemiddelindustrien her det er en god blanding, sa Hege. Veileder på nettet NKSR ble etablert i 2012, etter ønske fra alle regionale helseforetak, fortalte Hege. Det er en kjent interaksjon mellom svangerskap og revmatisk sykdom på grunn av ulike mekanismer fysiske, hormonelle og immunologiske. Oppgaven til NKSR er å inneha og formidle oppdatert kompetanse om tiden før, under og etter svangerskap ved alle revmatiske sykdommer. Det innebærer også å spre kunnskap ut til de andre helseforetakene slik at pasientene sikres likeverdig tilgang til kompetanse, fortsatte hun. Både brukere og helsepersonell kan ta kontakt med NKSR på telefon for veiledning. De har telefon og epost tjeneste hver arbeidsdag kl og tar imot over 450 henvendelser per år fra hele landet. God planlegging gir størst sjanse for best resultat: Spør kvinner og menn i fertil alder om svangerskapsplaner! Gi tydelig beskjed om hvordan de skal forholde seg til medikamenter i tilfelle svangerskap, og gjenta spørsmål om svangerskapsplaner ved kontroller. Remisjon eller lav sykdomsaktivitet må være et behandlingsmål både før konsepsjon og gjennom svangerskapet, sa Hege. Pasientene ønsker informasjon. Derfor må det være lik informasjon fra alle behandlere Så lag en plan for oppfølging, koordinere den og ha tverrfaglige møter. Tilstrebe god og åpen kommunikasjon til pasienten og mellom fagfelt. Hun avsluttet med å presentere www. stolav.no/nksr en veileder i svangerskap og revmatiske sykdommer på internett. Svangerskap skal planlegges Det er en gjensidig påvirkning mellom artrittsykdom og svangerskap. Oftest er dette lavrisiko svangerskap, men det er ulik effekt av svangerskap på sykdomsaktivitet. Dette fortalte PhDstipendiat og revmatolog Kristin Ursin og jordmor Tone Størseth Moksnes. Av de som har revmatisk artrittsykdom, blir mer enn halvparten bedre i løpet av svangerskapet, påpekte Kristin. Å planlegge svangerskap er viktig for kvinner med revmatiske sykdommer. Tone presenterte legens sjekkliste for dette i veilederen. Gravide kvinner med revmatisk sykdom skal ha svangerskapsoppfølging i henhold til "Nasjonal faglig retingslinje for svangerskapsomsorgen", fortsatte Tone og presenterte også det avsnittet i veilederen. Så hva vet vi om revmatoid artritt (RA) postpartum? Rundt 60 % blir verre i året etter fødselen. Flertallet er tilbake i habituell tilstand ett år etter fødsel, dersom de (re)starter medisiner, fortsatte Kristin. Oppfølging er like viktig portpartum som i svangerskap, med kontroller minst 6 uker, 6 måneder og 12 måneder etter fødsel. Norsk Rheumabulletin Nummer

10 Hege Svean Koksvik og Carina Götestam Skorpen. Tone Størseth Moksnes og Kristin Ursin. Oppfølging er like viktig portpartum som i svangerskap, med kontroller minst 6 uker, 6 måneder og 12 måneder etter fødsel. Optimaliser behandlingen, avhengig av amming. Spør om svangerskapsplaner eventuelt om prevensjon og om psykososiale forhold, sa Kristin. Deres "Take home messages" var at svangerskap skal planlegges, med lavest mulig sykdomsaktivitet ved konsepsjon. Og til sist: Bruk veilederen, summerte Kristin og Tone. Nøkkelen til suksess Carina Götestam Skorpen, PhD, overlege i revmatologi, og Hege Svean Koksvik fortalte om planlegging og oppfølging ved bindevevssykdommer. Disse er heterogene sykdommer med ulik alvorlighetsgrad som har økt risiko for komplikasjoner i svangerskap. Carina viste legens sjekkliste for spesifikk planlegging av undersøkelser før svangerskap ved systemisk lupus erythematosus (SLE) i veilederen. Tina Therese Pedersen. Postpartum kan kvinner med SLE ha høyere sykdomsaktivitet 6 og 12 måneder etter fødsel, og oppbluss ses hos omtrent halvparten i løpet av det første året etter fødsel. Så oppfølging postpartum er like viktig som under svangerskap! De øvrige anbefalingene for oppfølging var de samme som for kvinner med RA postpartum. Revmatolog Tina Therese Pedersen og sykepleier Bente Jakobsen fortsatte med vaskulittsykdommer. Vaskulitter er sjeldne revmatiske systemsykdommer som rammer blodkar og indre organer til forskjell fra atrittsykdommene. De er heterogene sykdommer med ulik alvorlighetsgrad, og bringer risiko til svangerskap, sa Tina. Bente presenterte informasjon om legens sjekkliste i veilederen, og Tina understreket viktigheten av at pasienten er i lav sykdomsaktivitet eller remisjon også de 6 siste månedene av svangerskapet. Målet er at kvinnen går gjennom svangerskapet og tiden etter uten oppbluss av den revmatiske sykdommen, sa hun. Bente Jakobsen. Målet er også forebygge utvikling av hypertensive svangerskapskomplikasjoner, at hun føder et normal vektig barn til termin, samt at kvinner med vaskulittsykdom kan få de barn de ønsker seg. "Nøkkelen til suksess" er kunnskap og kompetanse, planlagte svangerskap og grundig kartlegging av risikofaktorer for mor og barn. Også medikamentvurderinger, tverrfaglig og god oppfølging og videre forskning er viktig, summerte Tina og Bente. Seponere metotrexat 3 måneder innen konsepsjon Medikamentell behandling i svangerskap skal forebygge og/eller dempe sykdomsaktivitet i svangerskapet, sa overlege, PhD, Marianne Wallenius. Risikoen ved den medisinske behandling for foster/barn må veies opp mot risiko som ubehandlet sykdom hos mor representerer for mor og foster. Aktiv sykdom ved konsepsjon kan påvirke placentering og blodtilførsel negativt gjennom svangerskapet og gi dårlige vekstforhold for fostret, sa Marianne. Hun foreleste sammen med sykepleier og Cand.scient. Ingrid Rekaa Nilssen. Ingrid viste tabell over medikamenter ulike DMARDs fra veilederen. Sykdomsmodifiserende medikamenter som absolutt ikke kan brukes ved svangerskap eller ved amming er metotrexat (Methotrexate), leflunomid (Arava), mycofenolat mofetil (Cell Cept) og cyclofosfamid (Sendoxan). Metotrexat krysser placenta. Behandling er assosiert med et spesifikt mønster av kraniale, CNS og ekstremitets defekter. Den mest sårbare tiden for embryotoxisitet er fra 5 8 gestasjonsuke, men føtale malformasjoner er også rapportert ved 8 Norsk Rheumabulletin Nummer

11 bruk av metotrexat før uke 5 og etter uke 11 i svangerskapet, konstaterte Marianne. Anbefaling ved bruk av metotrexat og planlagt svangerskap er at legemidlet seponeres 3 måneder før kvinnen slutter med prevensjon. Siden skal 1 mg folsyre brukes daglig gjennom svangerskapet. Amming frarådes, da medikamentet utskilles i små mengder i brystmelk. Det foreligger ikke holdepunkter for at bruk av lavdosert metotrexat påvirker fertiliteten negativt. Hydroksyklorokin skal brukes ved SLE Sykdomsmodifiserende medikamenter som kan brukes i svangerskap og ved amming er sulfasalazin (Salazopyrin), azathioprin (Imurel), hydroksyklorokin (Plaquenil), ciklosporin (Sandimmun Neoral) og kortikosteroider (Prednisolon). Anbefaling for sulfasalazin er at legemidlet kan brukes i svangerskap når det foreligger indikasjon max dose er 2 mg/ døgn. Det må brukes sammen med 1 mg folsyre daglig. Behandling med folsyre skal kontinueres også hos de som stopper med medikamentet i svangerskapet. Man kan amme men ikke hvis barnet er prematurt eller har kjerneicterus. Azatioprin er ikke teratogent, og kan gis i dose opp til 2 mg/kg/døgn. Ved høyere dose er benmargshemming hos den nyfødte rapportert. Amming frarådes ikke ved døgndoser upp til 100 mg. Unngå amming de første 5 timer etter tablettintak, og ved fullamming bør barnet følges opp med blodstatus, fortsatte Marianne. Hydroksyklorokin krysser placenta, men data har ikke gitt holdepunkter for økt føtal risiko ved eksponering i svangerskap. Anbefaling er at det kan brukes gjennom hele svangerskapet når det er indisert (dose opp til 5 mg/kg/døgn). Ved SLE skal hydroksyklorokin brukes gjennom hele svangerskapet seponering dobbler risiko for oppbluss av sykdommen i svangerskapet. Nye studier tyder på at legemidlet kan bedre muligheten til å fullføre svangerskapet hos kvinner med antifosfolipidsyndrom og at det kan redusere nivået av SSA/SSB antistoffer. Ciklosporin A er brukt i stor utstrekning i svangerskap hos transplanterte, og er ikke dokumentert teratogent. En økt tendens til prematuritet og lav fødselvekt er rapportert. Medikamentet kan brukes i svangerskap og amming når det er indisert. Tacrolimus (Prograf ) kan benyttes i svangerskapet og ved amming, sa Marianne. Marianne Wallenius. Kortikosteroider Hydrokortison, kortison og prednison passerer placenta, men er biologisk inaktivt på grunn av placenta enzymer. De kan brukes i behandling av mors sykdom gjennom hele svangerskapet, i lavest mulig dose som kreves for å holde sykdommen under kontroll. Calsigran forte 1000 mg/dag gis alltid som tilskudd. Intraartiklære injeksjoner med for eksempel metylprednisolon eller triamcinolon kan gis i tillegg ved behov. Kortikosteroider er assosiert med svangerskapindusert hypertensjon, preeklampsi og diabetes i svangerskap. De kan også gi andre kjente bivirkninger som osteopeni, osteonekrose og økt infeksjonstenens. Prematur ruptur av membraner er rapportert oftere ved bruk av kortikosteroider, påpekte Marianne. Riskikoen for leppeganespalte er omdiskutert. Økt risiko ved bruk i første trimester er rapportert i en studie, men ingen økt risiko i to andre studier. Lavere fødselvekt er indirekte assosiert med prednisolonbruk. Kortikosteroider kan brukes ved amming, og man anbefaler lavest mulig effektive dose brukt over tid. Ingrid Rekaa Nilssen. Ingen publiserte data for biotilsvarende TNFhemmere kan brukes i svangerskap og ved amming. Det er forskjell angående passasje over placenta: certolizumab har laveste passasje av dem alle. Etanercept har lavere passasje enn antistoffene. Adalimumab, infliximab og golimumab har høy passasje. Bruk av TNFhemmere i svangerskap skal vurderes individuelt. Vurder positivitet for accp/rf, erosiv sykdom, høy sykdomsaktivitet i tidligere svangerskap, aktiv sykdom ved konsepsjon, intoleranse for medikamenter og komorbiditet, sa Marianne. Det finnes ikke sterke holdepunkter for at medikamentgruppen øker risiko for misdannelser hos fosteret. Men TNFalfa er viktig i utviklingen av et normalt immunsystem hos fosteret det organiserer sekundært lymfoid vev. Det er ukjent om hemming av TNFalfa kan gi økt risiko for senere autoimmun eller malign sykdom hos barnet, fortsatte hun. Barnet kan ikke få levende vaksiner første halvår etter fødelsen dersom mor har brukt TNFhemmer eller annen biologisk behandling etter uke 22 i svangerskapet. Ved påvist medikamentkonsentrasjon ved fødsel er drug clearence for adalimumab 4 måneder etter fødsel, og for infliximab 7,4 måneder. For biotilsvarende legemidler finnes ingen publiserte data så langt på bruk i svangerskap, og Marianne konstaterte at det er svært ulike praksis i ulike land og mellom ulike spesialister. Medikamenter som ikke anbefales for bruk i svangerskap eller ved amming på grunn av manglende eller svært sparsomme data er andre interleukinhemmere enn anakinra: ixsekizumab (Talz), tocilizumab (RoActemra), Ustekinumab (Stelara), sekukinumab (Cosentyx) og canakinumab (Ilaris). Dessuten rituximab (MabThera, Rixathon), abatacept (Orencia), belimumab (Benlysta) og JAKhemmere: baricitinib (Olumiant) og tofacitinib (Xeljanz). Behandling med kolkisin er assosiert med bedre utfall NSAIDs er ikke teratogene, og kan brukes med forsiktighet i konspesjonsfasen og i første trimester. Men de bør ikke brukes Norsk Rheumabulletin Nummer

12 av kvinner med fertilitetsproblemer. De skal seponeres i svangerskapsuke (ved overgang til tredje trimester). Ibuprofen er førstevalg ved amming, men i prinsippet er ingen NSAIDs absolutt kontraindisert ved amming, sa Marianne. Cox2 hemmere anbefales ikke brukt i svangerskap det er for få rapporter til å si noe om sikkerhet. De anbefales vanligvis ikke heller brukt ved amming. Den eneste undersøkte COX2hemmer er celekoksib (Celebra) som kan brukes ved amming ved indikasjon for behandling. For paracetamol finnes lang klinisk erfaring med bruk i svangerskap. Det kan brukes i svangerskapet og ved amming innenfor anbefalte doser for voksne. Det ammende barnet får i seg mindre enn 2 % av morens dose. Flere studier har påvist assosiasjon med senere utvikling av hyperaktivitet/ ADHD. JAMA Pediatrics 2016 rapporterte adferdsvansker/hyperaktivitet ved bruk rundt uke 18, og økt risiko for emosjonelle problemer ved bruk 32 uker inn i svangerskapet. Pasienter med familiær middelhavsfeber eller Behcets sykdom som bruker kolkisin (både kvinner og menn), anbefales å fortsette behandlingen gjennom svangerskap. Behandling med kolkisin er funnet assosiert med bedre svangerskapsutfall. Acetylsalicylsyre kan brukes, hvis indisert, i lav dose 75 mg/døgn, og seponeres 3 uker før forventet fødsel. Lavdosert acetylsalicylsyre kan brukes fra rundt uke for å forebygge preeklampsi og vekstretardasjon. Man kan amme ved doser 75 mg eller lavere. Warfarin (Marevan) skal absolut ikke brukes i første trimester. Legemidlet er teratogent og er kontraindisert i svangerskap, men har vært benyttet i noen få tilfeller av terapiresistent APS i tredje trimester. Men det kan brukes ved amming warfarin går ikke over i morsmelk, og påvirker ikke koagulasjonsaktiviteten hos barnet. Marianne avsluttede deretter med sitt hovedbudskap: Svangerskap hos pasienter med inflammatoriske revmatiske sykdommer må planlegges! RevNatus er nyttig Forskningsnytt fra RevNatus var neste punkt i programmet. RevNatus er et medisinsk kvalitetsregister med formål å sikre kvalitet og enhetlig behandling og oppfølging av pasienter med inflammatoriske revmatiske sykdommer som planlegger svangerskap, eller er gravide. Hilde Bjørngaard. «Pasientene føler seg tryggere med oppfølgingen, og den elektroniske versjonen har fordeler» Hilde Bjørngaard er registerkoordinator, og hun fortalte om en studie om erfaringer fra RevNatus fra de som registrerer. Registersekretariatet ønsker kunnskap, det er en hjelp i valideringen av dataene i registret, for kvalitetsutvikling og for å bidra til å øke forståelsen Dessuten skal våre funn danne grunnlag for en masteroppgave, forklarte Hilde. Totalt 12 sykepleier ble intervjuet, og intervjuene ble analysert etter metoden systematisk tekstkondensering. Sykepleierne synes det er et arbeidskrevende register, og de bruker mye tid på det. Det kan være vanskelig å prioritere. De føler på ansvaret og savner mer lokalt samarbeid, sa hun. Men at RevNatus er nyttig og har gitt økt fokus på disse pasienterne fremkom også. Pasientene føler seg tryggere med oppfølgingen, og den elektroniske versjonen har fordeler. De fleste sykepleierne hadde fått opplæring før de startet, enten av registerledelsen ved NKSR eller mer uformelt av kolleger. Intern opplæring og informasjon om RevNatus til nye medarbeidere synes å være en flaskehals og da blir det sårbart. Hilde konkluderte med en anbefaling om å etablere ressursgrupper på hver enhet med tanke på registret og bruken av det. TNFhemmer gir lavere sykdomsaktivitet Kristin Ursin presenterte en studie på sykdomsaktivitet under og etter svangerskap ved psoriasisartritt (PsA). Det er en av studiene i mitt PhDprosjekt, forklarte hun. PsA er leddgikt assosiert med hudsykdommen psoriasis, og medlem av spondylartritt familien. PsA kan ha hovedsakelig aksial eller perifer affeksjon. Målet med studien var å studere sykdomsaktivitet ved PsA under og etter svangerskap prospektivt og med validerte sykdomsmål. Studiepopulasjonen besto av 108 svangerskap hos 103 kvinner med periferpsa inkludert i RevNatusregisteret , sa Kristin. Resultater viste at rundt 75 % var i remisjon eller hadde lav sykdomsaktivitet gjennom hele studieperioden. Andelen kvinner som brukte TNFhemmer under svangerskap var 8 %, 36 % før konspesjon og 40 % postpartum. Studiens konklusjon var at de fleste opplevde lav og stabil sykdomsaktivitet fra planlegging til ett år etter fødsel. De som brukte TNFhemmer i svangerskapet opplevde lavere sykdomsaktivitet gjennom hele perioden. Risikofaktorer for subfertilitet Faktorer som påvirker fertilitet hos kvinner med lupus og kvinner med leddgikt, var tittelen på studien Carina Gøtestam Skorpen presenterte. Hun begynte med noen definisjoner: Fertilitet er evnen til å bli gravid. Fekunditet er evnen til å bære fram et barn. Kvinner med revmatisk sykdom får færre barn enn friske kvinner. Ved leddgikt er redusert fertilitet hovedårsaken, ved lupus er det redusert fekunditet. Studiepopulasjon var 53 kvinner med lupus og 180 med leddgikt, inkludert i RevNatus før graviditet i perioden Vi fant at 15,1 % av kvinner med lupus og 36,1 % av kvinner med leddgikt brukte tid til graviditet på mer enn 1 år som indikerer subfertilitet. Alder, medikamentbruk, sykdomsaktivitet og helserelatert livskvalitet var risikofaktorer for subfertilitet, fortalte Carina. Etter disse tre studiene var det siste punktet i programmet en ekspert diskusjon der Marianne Wallenius var moderator. Alle deltakere kunne stille spørsmål, og delta i diskusjonen. Et emne som ble mye diskutert, var manglende data om biologiske legemiddel. Deretter var seminaret år 2019 kommet til sin slutt. PER LUNDBLAD 10 Norsk Rheumabulletin Nummer

13 Veileder i svangerskap og revmatiske sykdommer i nytt oppsett V ed St. Olavs hospital ligger Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR). NKSR skal inneha og formidle oppdatert kompetanse om tiden før, under og etter svangerskap ved inflammatoriske revmatiske sykdommer. «Veileder i svangerskap og revmatiske sykdommer» har eksistert i mange år, og er ment som et oppslagsverk og verktøy for klinikeren i møte med kvinner i fertil alder med inflammatorisk revmatisk sykdom. Veilederen er nå lansert som en progressiv webapplikasjon, noe som betyr økt brukervennlighet. NKSR oppdaterer fortløpende innholdet i veilederen i takt med ny kunnskap. Veilederen er delt inn i temaene; medikamentell behandling, diagnose, planlegge svangerskap, oppfølging, prevensjon, fertilitet, amming og ikkemedikamentell behandling. Den inneholder også sjekklister som skal hjelpe klinikeren til å gjøre de nødvendige undersøkelser og vurderinger før, under og etter svangerskap for kvinner med inflammatorisk revmatisk sykdom. «Veileder i svangerskap og revmatiske sykdommer» er tilgjengelig via HEGE SUORZA SVEAN KOKSVIK Pasient nummer 1000 inkluert i RevNatus I disse dager blir pasient nummer 1000 inkludert i det lands dekkende kvalitetsregisteret for svangerskap og revmatiske sykdommer, RevNatus. Formålet med registeret er å sikre kvalitet og enhetlig behandling og oppfølging av pasienter med inflammatoriske revmatiske sykdommer som planlegger svangerskap eller er gravide. Det er 17 enheter fordelt på alle helseregionene som leverer data til registeret. Takket være innsatsen til alle enhetene har registeret en høy dekningsgrad og nå er pasient nr inkludert, og det bare siden 2016! Norsk Rheumabulletin gratulerer med en strålende innsats med å utvikle og formidle kunnskap om den viktige sammenhengen mellom svangerskap og revmatisk sykdom! Norsk Rheumabulletin Nummer

14 (tofacitinib) 5 mg tabletter RASK OG VEDVARENDE EFFEKT 1,* DOKUMENTERT VED MONOTERAPI OG KOMBINASJONSBEHANDLING 1 61,000 PASIENTÅR MED OPPTIL 8 ÅRS ERFARING 1,2 XELJANZ et peroralt alternativ 1 XELJANZ har en konsistent sikkerhetsprofil 3,** JAKinhibitorer/bDMARDS er anbefalt etter csdmardssvikt i 2016 EULAR retningslinjer for RA 4 Når MTX/DMARDs ikke er tilstrekkelig for dine RApasienter 1 XELJANZ i kombinasjon med MTX er indisert til behandling av moderat til alvorlig aktiv RA hos voksne pasienter som har respondert utilstrekkelig på eller er intolerante overfor ett eller flere DMARD. XELJANZ kan gis som monoterapi ved intoleranse overfor MTX eller når behandling med MTX er uhensiktsmessig. 1 Relevant sikkerhetsinformasjon: Kontraindikasjoner: Skal ikke brukes ved overfølsomhet overfor virkestoff/hjelpestoff, aktiv tuberkulose (TB), alvorlige infeksjoner som sepsis eller opportunistiske infeksjoner, alvorlig nedsatt leverfunksjon, graviditet eller amming. Forsiktighetsregler: Kombinasjon med biologiske og visse andre immundempende legemidler pga. en mulig risiko for økt immunsuppresjon og økt infeksjonsfare, alvorlige infeksjoner, TB, reaktivering av virus, malignitet, lymfoproliferativ sykdom, ikkemelanom hudkreft, interstitiell lungesykdom, gastrointestinale perforasjoner, lymfopeni, nøytropeni, anemi, hyperlipidimi og forhøyede leverprøver. Det er ikke anbefalt å gi levende vaksiner samtidig med Xeljanz. Bivirkninger: De vanligste alvorlige bivirkningene var alvorlige infeksjoner (pneumoni, cellulitt, herpes zoster, urinveisinfeksjon, divertikulitt og appendisitt). PPXELNOR0137 For mer informasjon: * Tid til effekt (vist ACR20 respons vs. placebo) var rask, så tidlig som uke 2, og evidens på vedvarende effekt i opptil 7 år. 1 ** De samlede insidensratene og typene av maligniteter, observert i klinisk studieprogram og langtids oppfølgingsstudie, var stabile over tid med økende tofacitinib eksponering. Referanser: 1. Xeljanz SPC PSUR (Periodic Safety Update Report), Feb Curtis JR et al. Clin Rheumatol 2017;36: Smolen JS et al. Ann Rheum Dis 2017;0:1 18. bdmard=biologic diseasemodifying antirheumatic drug; csdmard=conventional synthetic diseasemodifying antirheumatic drug; EULAR=European League Against rheumatism; MTX=methotrexate; RA= revmatoid artritt; ACR= American College of Rheumatology

15 XELJANZ «Pfizer» C Selektivt immunsuppressivt middel. ATCnr.: L04A A29 H TABLETTER, filmdrasjerte 5 mg og 10 mg: Hver tablett inneh.: Tofacitinibsitrat tilsv. tofacitinib 5 mg, resp. 10 mg, laktose, hjelpestoffer. Fargestoff: Begge styrker: Titandioksid (E 171). 10 mg: Indigokarmin aluminiumlakk (E 132), briljantblå FCF aluminiumlakk (E 133). Indikasjoner: I kombinasjon med metotreksat (MTX) til behandling av moderat til alvorlig aktiv revmatoid artritt (RA) hos voksne som har respondert utilstrekkelig på eller er intolerante overfor ett eller flere sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler (DMARD). Som monoterapi ved MTXintoleranse eller når MTXbehandling er uhensiktsmessig. I kombinasjon med MTX til behandling av aktiv psoriasisartritt (PsA) hos voksne som har respondert utilstrekkelig på eller er intolerante overfor tidligere behandling med DMARD. Til behandling av moderat til alvorlig aktiv ulcerøs kolitt hos voksne med utilstrekkelig eller tapt respons eller intoleranse overfor konvensjonell behandling eller biologisk legemiddel. Dosering: Behandlingen bør initieres og overvåkes av spesialist med erfaring i diagnostisering og behandling av indiserte tilstander. RA/PsA: Voksne inkl. eldre: Anbefalt dose er 5 mg 2 daglig. Ulcerøs kolitt: Voksne inkl. eldre: Anbefalt dose er 10 mg 2 daglig i 8 uker for induksjon, og 5 mg 2 daglig for vedlikehold. Ved uoppnådd adekvat terapeutisk nytte ved uke 8, kan induksjonsdosen forlenges i 8 uker (totalt 16 uker), etterfulgt av vedlikeholdsdose på 5 mg 2 daglig. Avbryt induksjonsbehandling ved manglende terapeutisk nytte innen uke 16. Ved tidligere behandlingssvikt med tumornekrosefaktor (TNF)antagonist, bør fortsettelse med 10 mg 2 daglig vurderes. Ved nedsatt respons på 5 mg 2 daglig, kan det gi nytte å øke til 10 mg 2 daglig. Ved behandlingsrespons kan kortikosteroider reduseres/seponeres iht. standard behandling. Ved behandlingsavbrudd kan ny behandling vurderes. Reinduksjon kan vurderes ved nedsatt respons. Dosejustering: Total daglig dose bør halveres (fra 10 mg 2 daglig til 5 mg 2 daglig, eller fra 5 mg 2 daglig til 5 mg 1 daglig) ved samtidig bruk av potente CYP3A4hemmere eller ett eller flere legemidler som fører til både moderat CYP3A4hemming og potent CYP2C19hemming. Behandling bør ikke initieres ved absolutt lymfocyttverdi (ALC) <750 celler/mm 3, absolutt nøytrofiltall (ANC) <1000 celler/mm 3 eller hemoglobinverdier <9 g/dl. Midlertidig seponering kan være nødvendig ved doserelaterte unormale funn i laboratorieprøver, inkl. lymfopeni, nøytropeni og anemi. Alvorlighetsgrad avgjør midlertidig eller permanent seponering. ALC (celler/mm 3 ) anbefalinger: ALC 750: Dosen bør opprettholdes; ALC : Ved vedvarende reduksjon (2 etterfølgende verdier i området ved rutinetesting), anbefales midlertidig dosereduksjon (10 mg 2 daglig reduseres til 5 mg 2 daglig) eller seponering (ved 5 mg 2 daglig) inntil ALC >750, deretter gjenopptas klinisk hensiktsmessig behandling; ALC <500: Hvis verdien bekreftes ved gjentatt testing innen 7 dager, bør behandling avsluttes. ANC (celler/mm 3 ) anbefalinger: ANC 1000: Dosen bør opprettholdes; ANC : Ved vedvarende reduksjon (2 etterfølgende verdier i området ved rutinetesting), anbefales midlertidig dosereduksjon (10 mg 2 daglig reduseres til 5 mg 2 daglig) eller seponering (ved 5 mg 2 daglig) inntil ANC >1000, deretter gjenopptas klinisk hensiktsmessig behandling; ANC <500: Hvis verdien bekreftes ved gjentatt testing innen 7 dager, bør behandling avsluttes. Hemoglobin (g/ dl) anbefalinger: Reduksjon på 2 og verdi 9: Dosen bør opprettholdes; Reduksjon på >2 eller verdi <8 (bekreftet ved gjentatt testing): Midlertidig seponering anbefales inntil hemoglobinverdiene er normalisert. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Se Kontraindikasjoner. Dosejustering unødvendig ved lett nedsatt leverfunksjon. Ved moderat nedsatt leverfunksjon bør dosen reduseres til 5 mg 1 daglig (når ellers indisert dose er 5 mg 2 daglig) eller til 5 mg 2 daglig (når ellers indisert dose er 10 mg 2 daglig). Nedsatt nyrefunksjon: Dosejustering unødvendig ved lett eller moderat nedsatt nyrefunksjon. Ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon bør dosen reduseres til 5 mg 1 daglig (når ellers indisert dose er 5 mg 2 daglig) eller til 5 mg 2 daglig (når ellers indisert dose er 10 mg 2 daglig). Barn og ungdom <18 år: Ingen data. Sikkerhet og effekt ikke fastslått. Administrering: Kan tas med eller uten mat. Kan knuses og inntas sammen med vann ved svelgevansker. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Aktiv tuberkulose, alvorlige infeksjoner som sepsis, eller opportunistiske infeksjoner. Alvorlig nedsatt leverfunksjon. Graviditet og amming. Forsiktighetsregler: Kombinasjon med annen behandling: Bruk er ikke undersøkt og bør unngås i kombinasjon med biologiske legemidler som TNFantagonister, interleukin (IL)1Rantagonister, IL6Rantagonister, monoklonale antistoffer mot CD20, IL17antagonister, IL12/IL23antagonister, antiintegriner, selektive kostimulerende modulatorer og potente immunsuppressiver som azatioprin, 6merkaptopurin, ciklosporin og takrolimus, pga. mulig risiko for økt immunsuppresjon og økt infeksjonsfare. Det var høyere insidens av bivirkninger ved kombinasjonsbehandling med MTX, sammenlignet med tofacitinib som monoterapi ved RA. Alvorlige infeksjoner: Alvorlige og noen ganger dødelige infeksjoner pga. bakterielle, mykobakterielle, invasive fungale, virale eller andre opportunistiske patogener er sett. Risiko for opportunistiske infeksjoner er høyere i asiatiske geografiske regioner. RApasienter som tar kortikosteroider kan være predisponert for infeksjon. Behandling skal ikke initieres ved aktive infeksjoner, inkl. lokaliserte infeksjoner. Risiko/nytte bør vurderes før oppstart hos pasienter med tilbakevendende infeksjoner, som tidligere har hatt en alvorlig eller opportunistisk infeksjon, som har bodd eller reist i områder med endemisk mykose eller som har underliggende sykdommer som kan predisponere for infeksjon. Pasienten bør monitoreres nøye for utvikling av tegn og symptomer på infeksjon under og etter behandling. Avbryt behandlingen ved utvikling av alvorlig infeksjon, opportunistisk infeksjon eller sepsis. En pasient som utvikler ny infeksjon i løpet av behandlingen bør umiddelbart gjennomgå fullstendig diagnostisk testing tilpasset pasienter med nedsatt immunforsvar. Egnet antimikrobiell behandling bør startes, og pasienten bør gis tett oppfølging. Utvis forsiktighet hos eldre og diabetikere, pga. generelt høyere infeksjonsforekomst. Infeksjonsrisikoen kan være høyere ved økende grad av lymfopeni, og det bør tas hensyn til lymfocyttverdiene ved vurdering av infeksjonsrisiko. Tuberkulose (TB): Vurder risiko/ nytte før behandlingsstart hos pasienter som har vært eksponert for TB eller som har bodd eller reist i områder med endemisk TB. Vurder og test for latent eller aktiv infeksjon iht. gjeldende retningslinjer før og under behandling. Ved latent TB, og positiv test, bør standard antimykobakteriell behandling startes før bruk av tofacitinib. Antituberkulosebehandling bør også vurderes før bruk av tofacitinib hos pasienter som tester negativt for TB, men har en sykehistorie med latent eller aktiv TB og hvor et tilstrekkelig behandlingsforløp ikke kan bekreftes, samt hos de som tester negativt, men har risikofaktorer for TBinfeksjon. Det er anbefalt å konsultere helsepersonell med ekspertise innen TBbehandling ved beslutninger om ev. oppstart av antituberkulosebehandling. Pasienten bør overvåkes nøye for utvikling av tegn og symptomer på TB, dette gjelder også pasienter som har testet negativt for latent TBinfeksjon før behandlingsstart. Reaktivering av virus: Er sett, inkl. herpesvirus. Risiko for herpes zoster er økt hos japanske eller koreanske, ved ALC <1000 celler/mm3, hos pasienter som har hatt RA lenge og som tidligere har brukt 2 biologiske DMARD og ved behandling med 10 mg 2 daglig. Påvirkning på kronisk reaktivering av virushepatitt er ukjent. Screening for virushepatitt bør utføres i samsvar med kliniske retningslinjer før behandlingsstart. Malignitet og lymfoproliferativ sykdom: Vurder risiko/fordel før behandlingsstart ved aktiv eller tidligere malignitet (unntatt ved vellykket behandling av ikkemelanom hudkreft), eller ved fortsatt behandling ved utvikling av malignitet. Tofacitinib kan muligens påvirke pasientens forsvar mot maligniteter. Lymfomer er sett. Pasienter med RA, spesielt ved svært aktiv sykdom, kan ha høyere (opptil mangedobbel) risiko for å utvikle lymfom. Andre maligniteter, inkl. bl.a. lungekreft, brystkreft, melanom, prostataog pankreaskreft er sett. Effekt på utvikling og forløp av maligniteter er ukjent. Ikkemelanom hudkreft: Ikkemelanom hudkreft er sett. Risiko kan være høyere ved dosering 10 mg 2 daglig. Jevnlige hudundersøkelser anbefales ved økt hudkreftrisiko. Interstitiell lungesykdom: Forsiktighet utvises ved tidligere kronisk lungesykdom, pga. mulig økt infeksjonsmottakelighet. Tilfeller av interstitiell lungesykdom (inkl. fatal) er sett ved RA, men betydningen av januskinase (JAK)hemmingen er ukjent. Asiatiske RApasienter har høyere risiko for interstitiell lungesykdom, og forsiktighet utvises hos disse. Gastrointestinal perforasjon: Er sett, men betydningen av JAKhemmingen er ukjent. Forsiktighet bør utvises ved økt risiko for gastrointestinal perforasjon. Ved nye tegn og symptomer i abdomen bør pasienten undersøkes umiddelbart for tidlig identifikasjon av gastrointestinal perforasjon. Kardiovaskulær risiko: RA og PsApasienter har økt risiko for kardiovaskulære sykdommer. Risikofaktorer bør håndteres som en del av vanlig behandling. Leverenzymer: Økt forekomst av forhøyede leverenzymverdier. Forsiktighet bør utvises når det vurderes oppstart ved forhøyet ALAT eller ASAT, særlig hvis behandlingen initieres i kombinasjon med legemidler med hepatotoksisk potensial, som MTX. Etter oppstart er rutinemessig overvåkning av levertester anbefalt, og årsakene til ev. forhøyede leverenzymverdier undersøkes umiddelbart. Ved mistanke om legemiddelindusert leverskade, bør behandling avbrytes frem til diagnosen er ekskludert. Overfølsomhet: Legemiddeloverfølsomhet er sett. Alvorlige allergiske reaksjoner inkl. angioødem og urticaria er sett. Behandling avsluttes umiddelbart ved alvorlig allergi eller anafylaktisk reaksjon. Laboratorieparametre: Se Dosering. Økt forekomst av lymfopeni. Lymfocyttverdier <750 celler/mm3 er forbundet med økt forekomst av alvorlige infeksjoner. Lymfocytter bør overvåkes ved baseline og deretter hver 3. måned. Økt forekomst av nøytropeni (<2000 celler/mm3). ANC bør overvåkes ved baseline, etter 48 uker med behandling, og deretter hver 3. måned. Tofacitinib kan gi reduksjon i hemoglobinnivå. Hemoglobin bør overvåkes ved baseline, etter 48 uker med behandling, og deretter hver 3. måned. Tofacitinib kan øke lipidparametre som totalkolesterol, LDLkolesterol og HDLkolesterol. Maks. effekt ble generelt sett innen 6 uker. Måling av lipidparametre bør utføres 8 uker etter behandlingsstart. Kliniske retningslinjer for behandling av hyperlipidemi bør følges. Vaksiner: Vaksiner i gjeldende vaksinasjonsprogram anbefales tatt før behandling, men grad av immunkompetanse må vurderes for levende vaksiner. Levende vaksiner bør ikke gis samtidig med tofacitinib. Profylaktisk zostervaksinering bør vurderes iht. gjeldende vaksinasjonsprogram. Spesiell oppmerksomhet bør gis til pasienter som har hatt RA over lengre tid og som tidligere har brukt 2 biologiske DMARD. Dersom levende zostervaksine gis, bør den kun gis til pasienter som tidligere har hatt vannkopper, eller pasienter som er seropositive for varicella zostervirus (VZV). Dersom det er usikkert om pasienten har hatt vannkopper, anbefales det å teste for antistoffer mot VZV. Vaksinasjon med levende vaksiner bør skje minst 2, men helst 4, uker før oppstart med tofacitinib, eller i samsvar med gjeldende vaksinasjonsprogram når det gjelder immunmodulerende legemidler. Ingen data om sekundær overføring av infeksjon fra levende vaksiner. Hjelpestoffer: Inneholder laktose og bør ikke brukes ved galaktoseintoleranse, total laktasemangel eller glukosegalaktosemalabsorpsjon. Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse. Tofacitinibeksponering økes ved samtidig bruk av potente CYP3A4hemmere eller ett eller flere legemidler som gir både moderat CYP3A4 hemming og kraftig CYP2C19hemming. Se Dosering. Tofacitinibeksponering reduseres ved samtidig bruk av potente CYPinduktorer, og anbefales ikke. Det er ikke sannsynlig at hemmere av kun CYP2C19 eller Pgp vil endre farmakokinetikken til tofacitinib signifikant. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Kontraindisert. Fertile kvinner bør rådes til å bruke effektiv prevensjon under behandling og i minst 4 uker etter siste dose. Amming: Kontraindisert. Bivirkninger: Vanlige ( 1/100 til <1/10): Blod/lymfe: Anemi. Gastrointestinale: Magesmerter, oppkast, diaré, kvalme, gastritt, dyspepsi. Hjerte/kar: Hypertensjon. Hud: Utslett. Infeksiøse: Pneumoni, influensa, herpes zoster, urinveisinfeksjon, sinusitt, bronkitt, nasofaryngitt, faryngitt. Luftveier: Hoste. Muskelskjelettsystemet: Artralgi. Nevrologiske: Hodepine. Undersøkelser: Økt CK i blod. Øvrige: Feber, perifert ødem, fatigue. Mindre vanlige ( 1/1000 til <1/100): Blod/lymfe: Leukopeni, lymfopeni, nøytropeni. Hud: Erytem, pruritus. Infeksiøse: Tuberkulose, divertikulitt, pyelonefritt, cellulitt, herpes simplex, viral gastroenteritt, virusinfeksjon. Lever/galle: Leversteatose. Luftveier: Dyspné, tette bihuler. Muskelskjelettsystemet: Smerter i muskler og skjelett, hevelser i ledd, tendinitt. Nevrologiske: Parestesi. Psykiske: Søvnløshet. Stoffskifte/ernæring: Dyslipidemi, hyperlipidemi, dehydrering. Svulster/cyster: Ikkemelanom hudkreft. Undersøkelser: Økt leverenzym, økte transaminaser, unormal leverfunksjonstest, økt γgt, økt blodkreatinin, økt blodkolesterol, økt LDL, vektøkning. Øvrige: Senestrekk, muskelstrekk. Sjeldne ( 1/ til <1/1000): Infeksiøse: Sepsis, urosepsis, disseminert TB, nekrotiserende fasciitt, bakteriemi inkl. stafylokokkbakteriemi, Pneumocystis jiroveciipneumoni, pneumokokkpneumoni, bakteriell pneumoni, encefalitt, atypisk mykobakterieinfeksjon, cytomegalovirusinfeksjon, bakteriell artritt. Svært sjeldne (<1/10 000): Infeksiøse: TB i CNS, kryptokokkmeningitt, infeksjon med Mycobacterium aviumkomplekset. Ukjent frekvens: Immunsystemet: Legemiddeloverfølsomhet, angioødem, urticaria. Overdosering/Forgiftning: Behandling: Symptomatisk. Bør overvåkes for tegn og symptomer på bivirkninger. Se Giftinformasjonens anbefalinger L04A A29 på www. felleskatalogen.no. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i originalemballasjen for å beskytte mot fuktighet. Pakninger og priser: 5 mg: 56 stk. 1 (blister) kr. 9241, stk. 1 (blister) kr , mg: 56 stk. (blister) kr ,40. Refusjon: 1 Hresept: L04A A29_1 Tofacitinib. Refusjonsberettiget bruk: Rekvirering skal gjøres i tråd med nasjonale handlingsprogrammer for kreft, og føringer fra RHF/LIS spesialistgruppe. Vilkår: (216) Refusjon ytes kun etter resept fra sykehuslege eller avtalespesialist. Sist endret:

16 Dansk Ultralyddiagnostisk Selskabs 23. Kursus i MUSKULOSKELETAL ULTRALYD På Hvidovre Hospital Billeddiagnostisk afdeling, GILDHØJ Privathospital 18. til 20. September 2019 Sted: Form: Målgruppe: Indhold: Auditorium 1, HVIDOVRE Hospital. 3 dages eksternatkursus med forelæsninger, patientdemonstrationer og praktiske øvelser. Radiologer, Ortopædkirurger, Reumatologer og andre interesserede. Basale fysiske principper. Teknik og apparatur. Normal anatomi. Kliniske applikationer herunder: skulder, hofte, knæ, ankel/fod, albue, håndled/hånd, power Doppler, ultralydvejledte interventionelle procedurer (biopsi, drænage, steroid injektioner). Deltagerne skal selv udføre ultralydundersøgelser af bevægeapparatet. Akkreditering: Kurset anbefales af : Dansk Radiologisk Selskab (giver 18 CMEpoint) Dansk Ortopædkirurgisk Selskab Dansk Idrætsmedicinsk Selskab Dansk Reumatologisk Selskab European Society of Musculoskeletal Radiology (ESSR) Kurset tildeles 18 CMEpoint og svarer til EFSUMB s level 1 kursus (European Federation for Societies in Ultrasound in Medicine and Biology). Kursusledere: Michel CourtPayen, Overlæge, PhD, Billeddiagnostisk afdeling, Gildhøj Privathospital Akram Dakhil Delfi, Overlæge, Radiologisk afdeling, Herlev Hospital Merete Kønig, Overlæge, PhD, Radiologisk afdeling, Gentofte Hospital Undervisere: Danske forelæsere med erfaring indenfor muskuloskeletal ultralyd. Gæsteforelæsere: Philippe Peetrons, Centre Hospitalier Molière, Bruxelles, Belgium Eugene macnally, Oxford Musculoskeletal Radiology, Oxford, U.K. Kursusafgift: kr., som inkluderer frokostbuffet og kaffe. Kursusafgiften for medlemmer af de ovennævnte selskaber, som godkender kurset, samt associerede skandinaviske selskaber, er reduceret til kr. Tilmelding: ultralyd16@gmail.com Kursussekretær Annette Matthiesen senest den 6. september Norsk Rheumabulletin Nummer

17 Revmatologi i Helse Vest Kvart år vert omlag pasientar behandla for revmatisk liding ved sjukehusa i Helse Vest, som er samansett av foretaka Helse Bergen, Helse Fonna (inkl HSR (Haugesund Sanitetsforening Revmatismesykehus)), Helse Førde og Helse Stavanger. Om lag pasientkontaktar innan revmatologi vert registrert årleg, og i tillegg kjem ca pasientkontaktar hos avtalespesialistane. Regionen tar seg i all hovedsak seg av eigne pasientar, med 1 % pasientbehandling i andre regionar, og det gjeld Helse SørØst (noko av barnerevmatolgien, nasjonale tenester og fritt sjukehusval). I SørRogaland har nokre av pasientane tradisjonelt vorte behandla ved Sørlandet Sjukehus HF. I den regionale planen for Revmatologi i Helse Vest ( no), er det fram mot 2021 fokusert mellom anna på å styrke tilbodet i Helse Stavanger, endre organiseringa av revmakirurgien i regionen og styrke radiologitilbodet til revmatologiske pasientar. Dei siste to åra har avdelingane i Helse Vest samlast til fagleg og sosialt seminar, Revma Forum Vest, for å styrke internt samarbeid og kjennskap til kvarandre. I 2017 vart dette held i Bergen, og i 2018 i Førde. Tradisjonen går attende til 1990, då det for fyste gong vart organisert Revmaklubb Vestland, men etter nokre års pause, er dette igjen tenkt som ein årleg happening innan vestlandsk revmatologi. Presentasjon av HSR HSR er lokalisert i Haugesund og har siden åpningen i 1957 vært et spesialistsykehus innenfor revmatologi. Sykehuset har gjennomgått en rekke moderniseringer og omstillinger. I 2016 ble den siste store utbyggingen ferdigstilt. Sykehuset har 129 fast ansatte og rommer i tillegg til sengepost, poliklinikk og infusjonsavdeling for pasienter med revmatisk sykdom, også et bredt tilbud innen hudsykdommer, ortopedi/revmakirugi og rehabilitering. I 2018 ble det utført i overkant av polikliniske konsultasjoner ved HSR, hvorav ca ved revmatologisk seksjon. Avdelingen har 9 hjemler for revmatologspesialist og 3 hjemler for LISleger i revmatologi. Det er p.t. 7 sykepleiere tilknyttet revmatologisk poliklinikk. Det er god tilgang på utstyr som ultralyd, GTI, kapillaroskopi og polarisasjonsmikroskopi. Revmatologisk sengepost har 6 senger, samlokalisert i felles sengepost med ortopedi/revmakirurgi. Revmatologene har vaktordning som dekker hele døgnet. Vi har nært samarbeid med hudpoliklinikken og avdeling for ortopedi/revmakirurgi ved HSR, men også alle avdelinger ved Helse Fonna HF avd. Haugesund sjukehus, inkludert gjensidig tilsynsfunksjon og felles undervisning. HSR har i dag spisskompetanse på kompleks revmatologisk rehabilitering, og vi har kapasitet til å kunne gi pasienter fra hele Helse Vest sitt nedslagsfelt dette tilbudet. Revmatismesykehuset i Haugesund var tidlig med i utviklingen av revmakirurgi, og startet med proteseoperasjoner allerede midt på 1960tallet. I dag har revmakirurgisk og ortopedisk avdeling 4 ortopeder, anestesilege og et høyt spesialisert støtteapparat. I 2018 ble det gjennomført til sammen 166 proteseoperasjoner på skulder, hofte og kne. Revmatismesykehuset i Haugesund er sykehuset i Helse vest med for tiden kortest ventetid på dette området. Revmatologisk avdeling HSR deltar i faglige nettverk, nasjonale og internasjonale kurs og kongresser, nasjonale studier og registre og har flere leger som deltar i forskningsaktivitet. ELISABETH LANGSETH KVISTERØD Overlege Norsk Rheumabulletin Nummer

18 Presentasjon av Revmatologisk avdeling, Helse Førde Revmatologi i Helse Førde er organisert som ein seksjon under avdeling for Nevrologi, Revmatologi og Fysikalsk medisin. Vi har 3 overlegestillingar og 2 LISlege hjemlar ved avdelinga. I tillegg til utgreiing og behandling av polikliniske og innlagde pasientar, driv vi aktivt med forsking, og samarbeider med andre verksemder i flere forskingsprosjekt. Ein overlege har PhDkompetanse og ein held på med PhD utdanning. Det pågår og for tida eit samarbeidprosjekt med primærhelsetenesta i Flora kommune. Revmatologisk poliklinikk har 6 behandlingsrom og eit felles behandlingsrom med ultralydapparat og polarisasjonsmikroskop. Infusjonseininga, osteoporosepoliklinikken og delar av den polikliniske verksemda er i hovudsak sjukepleiarstyrd, og det er for tida 3.2 sjukepleiarstillingar på poliklinkken. Seksjonen har sengeavdeling felles med nevrologisk og fysikalsk medisinsk seksjon. Ved behov kan vi legge inn pasientar på felles sengepost til utgreiing eller øyeblikkelig hjelp. Dei siste åra har det vore om lag 30 innleggingar årleg. Det vart i 2018 utført omlag 4900 polikliniske konsultasjonar, Foto: Oddleiv Apneseth, av dei ca nytilviste pasientar og ca konsultasjonar på osteoporosepoliklinikken. ANJA MYHRE HJELLE Overlege og PhDstipendiat UiB leger, sykepleiere og helsesekretærer på revmatologisk poliklinikk i Førde samlet, mai Norsk Rheumabulletin Nummer

19 Presentasjon av Revmatologisk avdeling HUS Revmatologisk avdeling, Haukeland universitetssykehus er den største revmatologiske avdelingen i Helse Vest, og er det eneste sykehustilbudet for revmatikere i Hordaland fylke. Vi har sengepost, dagpost og poliklinikk. Sengeposten ble i mars 2018 slått sammen med Hudavdelingens sengepost, og den ligger administrativt under Hudavdelingen. Revmatologisk avdeling disponerer seks senger. Revmatologisk avdeling har cirka 50 ansatte. I tillegg har vi tett samarbeid med sykepleiere ved Hud og revmatologisk sengepost. Vi har tilknyttet fysioterapeuter, ergoterapeuter, farmasøyt og sosionom. Revmatologisk avdeling har cirka polikliniske konsultasjoner årlig, hvorav cirka er unike pasienter. Vi har egen osteoporoseenhet, hvor det utføres cirka 5000 beintetthetmålinger årlig. Avdelingen arrangerer mange pasientkurs; revmatoid artritt, SLE, spondyloartritt, psoriasisartritt, urinsyregikt, osteoporose og Sjøgrens syndrom. Helse Vest er databehandlingsansvarlig for Norsk kvalitetsregister for artrittsykdommer, NorArtritt, og Revmatologisk avdeling har ansvar for den daglige driften av registeret. Vi har stor forskningsaktivitet og egen biobank. BEaBiRD Bergen group of Epidemiology and Biomarkers in Rheumatic Disease er en forskingsgruppe lokalisert på Revmatologisk avdeling. Gruppen er nært knyttet opp mot Klinisk institutt ved Universitetet i Bergen, og det meste av forskningsaktiviteten vår foregår her. MERETE VALEN Overlege og assisterende avdelingsdirektør Presentasjon av Seksjon for klinisk immunologi ved SUS Seksjon for klinisk immunologi ligger under Medisinsk avdeling ved Stavanger universitetssjukehus. Vi har et fleksibelt antall senger i sengepost som er delt med nyreavdelingen, samt poliklinikk med ultralyd, kapillaroskop, polarisasjonsmikroskop og infusjonsstue som holder til ved Medisinsk Dagpost, 5H. Det er ansatt 4,7 overleger, 2 LISleger og 3,5 sykepleiere ved Seksjon for klinisk immunologi. Vi har tett samarbeid med resten av Medisinsk avdeling samt røntgen, hudavdelingen og øyeavdelingen. Seksjonen utfører ca polikliniske konsultasjoner årlig og gir ca infusjoner. Legene ved seksjonen er involvert i undervisning og opplæring av pasienter og helsepersonell. De fleste legene er knyttet opp mot Klinisk immunologisk forskningsgruppe, og legene ved seksjonen er årlig involvert i ca. 20 publikasjoner. KATRINE BRÆKKE NORHEIM Seksjonsoverlege Medisinsk dagpost Et utvalg av leger og sykepleiere ved Seksjon for klinisk immunologi. Norsk Rheumabulletin Nummer

20 RoActemra «Roche» C Immunsuppressivt middel. H1 ATCnr.: L04A C07 INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning i ferdigfylt sprøyte/penn 162 mg: Hver ferdigfylte sprøyte/penn inneh.: Tocilizumab 162 mg, Lhistidin, Lhistidinmonohydrokloridmonohydrat, Larginin, Largininhydroklorid, Lmetionin, polysorbat 80, vann til injeksjonsvæsker. KONSENTRAT TIL INFUSJONSVÆSKE, oppløsning 20 mg/ml: 1 ml inneh.: Tocilizumab 20 mg, sukrose, polysorbat 80, dinatriumfosfatdodekahydrat, natriumdihydrogenfosfatdihydrat, vann til injeksjonsvæsker. Indikasjoner: Injeksjonsvæske og konsentrat til infusjonsvæske: Behandling, i kombinasjon med metotreksat, av moderat til alvorlig, aktiv revmatoid artritt (RA) hos voksne som enten ikke har respondert tilfredsstillende på eller som har vist intoleranse for tidligere terapi med ett eller flere sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler (DMARD) eller tumornekrosefaktor (TNF)hemmere. Behandling, i kombinasjon med metotreksat, av alvorlig, aktiv og progressiv RA hos voksne som ikke tidligere er behandlet med metotreksat. Hos begge disse pasientgruppene nevnt ovenfor kan tocilizumab gis som monoterapi ved intoleranse for metotreksat, eller hvor fortsatt behandling med metotreksat anses som uegnet. Målt med røntgen, har tocilizumab vist å redusere raten av leddskadeprogresjon og å forbedre fysisk funksjon når det er gitt i kombinasjon med metotreksat. Kun injeksjonsvæske (ferdigfylt sprøyte) og konsentrat til infusjonsvæske: Behandling, i kombinasjon med metotreksat, av polyartikulær juvenil idiopatisk artritt (pjia) (revmatoid faktor positiv eller negativ og utvidet oligoartritt) hos pasienter 2 år, som ikke har respondert adekvat på tidligere behandling med metotreksat. Tocilizumab kan gis som monoterapi i tilfeller ved intoleranse for metotreksat eller når videre behandling med metotreksat er uegnet. Konsentrat til infusjonsvæske: Behandling av aktiv systemisk juvenil idiopatisk artritt (sjia) hos pasienter 2 år, som ikke har respondert adekvat på tidligere behandling med NSAID og systemiske kortikosteroider. Tocilizumab kan brukes som monoterapi (ved intoleranse for metotreksat eller når behandling med metotreksat er uegnet) eller i kombinasjon med metotreksat. Behandling av kimær antigenreseptor (CAR) Tcelleindusert alvorlig eller livstruende cytokinfrigjøringssyndrom (CRS) hos pasienter 2 år. Injeksjonsvæske: Behandling av kjempecellearteritt (GCA) hos voksne. Dosering: For å forbedre sporbarhet bør preparatnavn og batchnr. tydelig registreres i pasientjournalen. Behandling skal initieres av lege med erfaring i diagnostikk og behandling av RA, GCA, sjia, pjia eller CRS. Alle som behandles med tocilizumab skal få utdelt pasientkort. Aktiv RA: Injeksjonsvæske: Anbefalt dosering er 162 mg s.c. 1 gang hver uke. Ved overgang fra i.v. infusjonsvæske til s.c. injeksjonsvæske (ferdigfylt sprøyte/penn), skal pasienten administrere den første dosen av ferdigfylt sprøyte/penn s.c. under oppsyn av kvalifisert helsepersonell. GCA: Injeksjonsvæske: Anbefalt dose er 162 mg s.c. 1 gang hver uke, kombinert med gradvis nedtrapping av glukokortikoider. Kan brukes alene etter seponering av glukokortikoider. Monoterapi skal ikke brukes til behandling av akutt tilbakefall. Behandling >52 uker bestemmes mhp. sykdomsaktivitet, legens skjønn og pasientens valg. RA og GCA: Injeksjonsvæske: Unormale leverenzymverdier (ASAT/ALAT): Ved ASAT/ALAT >13 øvre normalverdi (ULN) justeres dosen med DMARD/immunmodulerende hvis nødvendig. Ved vedvarende forhøyede verdier innenfor dette området, reduseres tocilizumabdosen til injeksjoner hver 2. uke eller tocilizumab seponeres inntil ASAT/ALAT er normalisert. Behandlingen gjenopptas deretter med injeksjoner ukentlig eller hver 2. uke dersom klinisk hensiktsmessig. ASAT/ALAT >35 ULN: Tocilizumab seponeres inntil ASAT/ALAT <3 ULN, og anbefalinger for >13 ULN følges. Ved vedvarende forhøyede verdier >3 ULN, seponeres tocilizumab. ASAT/ALAT >5 ULN: Tocilizumab seponeres. Lavt absolutt nøytrofiltall, ANC (celler 10 9 /liter): ANC >1: Ingen dosejustering nødvendig. ANC 0,51: Tocilizumab seponeres inntil ANC > /liter. Behandlingen gjenopptas deretter med injeksjoner hver 2. uke, og økes til injeksjoner hver uke dersom klinisk hensiktsmessig. ANC <0,5: Tocilizumab seponeres. Lavt platetall (celler 10 3 /µl): Platetall 50100: Tocilizumab seponeres inntil platetall > /µl. Behandlingen gjenopptas deretter med injeksjoner hver 2. uke, og økes til injeksjoner hver uke dersom klinisk hensiktsmessig. Platetall <50: Tocilizumab seponeres. Aktiv RA: Konsentrat til infusjonsvæske: Anbefalt dosering er 8 mg/kg kroppsvekt gitt 1 gang hver 4. uke. For personer som veier >100 kg, anbefales ikke doser >800 mg pr. infusjon. Doser >1,2 g er ikke undersøkt. Unormale leverenzymverdier (ASAT/ALAT): Ved ASAT/ALAT >13 øvre normalverdi (ULN) justeres metotreksatdosen hvis nødvendig. Ved vedvarende forhøyede verdier innenfor dette området, reduseres tocilizumabdosen til 4 mg/kg eller tocilizumab seponeres inntil ASAT/ALAT er normalisert. Behandlingen gjenopptas deretter med 4 mg/kg eller 8 mg/kg iht. klinikk. ASAT/ALAT >35 ULN: Tocilizumab seponeres inntil ASAT/ALAT <3 ULN og anbefalinger for >13 ULN følges. Ved vedvarende forhøyede verdier >3 ULN, seponeres tocilizumab. ASAT/ALAT >5 ULN: Tocilizumab seponeres. Lavt absolutt nøytrofiltall, ANC (celler 10 9 /liter): ANC >1: Ingen dosejustering nødvendig. ANC 0,51: Tocilizumab seponeres inntil ANC > /liter. Behandlingen gjenopptas deretter med 4 mg/kg og økes til 8 mg/kg iht. klinikk. ANC <0,5: Tocilizumab seponeres. Lavt platetall (celler 10 3 /µl): Platetall 50100: Tocilizumab seponeres inntil platetall > /µl. Behandlingen gjenopptas deretter med 4 mg/kg og økes til 8 mg/kg iht. klinikk. Platetall <50: Tocilizumab seponeres. Cytokinfrigjøringssyndrom (CRS): Konsentrat til infusjonsvæske: Anbefalt dose er 8 mg/kg til pasienter 30 kg, eller 12 mg/kg for pasienter <30 kg. Kan gis alene eller i kombinasjon med kortikosteroider. Ved manglende klinisk forbedring av tegn og symptomer på CRS etter 1. dose, kan inntil 3 ekstra doser gis. Doseringsintervall skal være minst 8 timer. Doser >800 mg pr. infusjon anbefales ikke hos CRSpasienter. Ved alvorlig/ livstruende CRS forekommer ofte cytopeni eller forhøyet ALAT/ASAT pga. den underliggende maligniteten, lymfocyttdepleterende kjemoterapi eller CRS. Systemisk juvenil idiopatisk artritt (sjia): Konsentrat til infusjonsvæske: Anbefalt dose er 8 mg/kg 1 gang hver 2. uke til pasienter som veier 30 kg, eller 12 mg/kg 1 gang hver 2. uke til pasienter som veier <30 kg. Dosen bør beregnes ut i fra pasientens kroppsvekt ved hver administrering. Doseendring skal bare skje som følge av vedvarende endret kroppsvekt over tid. Tilgjengelige data tyder på klinisk forbedring innen 6 uker etter behandlingsstart. Fortsatt behandling bør revurderes nøye dersom bedring ikke vises i løpet av denne tiden. Seponering anbefales ved unormale laboratoriesvar som beskrevet nedenfor. Beslutningen om seponering bør baseres på klinisk vurdering av aktuell pasient. Dersom det er hensiktsmessig, bør dosen av samtidig administrert metotreksat og/eller andre legemidler justeres eller seponeres, og tocilizumabadministreringen bør avbrytes inntil klinisk situasjon er vurdert. Dosereduksjon pga. unormale laboratoriesvar, er ikke undersøkt hos sjiapasienter. Unormale leverenzymverdier (ASAT/ALAT): Ved ASAT/ALAT >13 øvre normalverdi (ULN) justeres metotreksatdosen hvis nødvendig. Ved vedvarende forhøyede verdier innenfor dette området, reduseres tocilizumabdosen inntil ASAT/ALAT er normalisert. ASAT/ALAT >35 ULN: Juster dosen av samtidig metotreksat hvis nødvendig. Tocilizumab seponeres inntil ASAT/ALAT <3 ULN og anbefalinger for >13 ULN følges. ASAT/ALAT >5 ULN: Tocilizumab seponeres. Lavt absolutt nøytrofiltall, ANC (celler 10 9 /liter): ANC >1: Ingen dosejustering nødvendig. ANC 0,51: Tocilizumab seponeres. Behandlingen gjenopptas når ANC øker til > /liter. ANC <0,5: Tocilizumab seponeres. Lavt platetall (celler 10 3 /µl): Platetall 50100: Juster dosen av samtidig metotreksat hvis nødvendig. Tocilizumab seponeres inntil platetall > /µl. Platetall <50: Tocilizumab seponeres. Polyartikulær juvenil idiopatisk artritt (pjia): Injeksjonsvæske og konsentrat til infusjonsvæske: Doseendring skal bare skje som følge av vedvarende endret kroppsvekt over tid. Tilgjengelige data tyder på at klinisk bedring kan sees innen 12 uker etter behandlingsstart. Fortsatt behandling bør revurderes nøye dersom pasienten ikke viser bedring i løpet av denne tiden. Seponering anbefales ved unormale laboratoriesvar som beskrevet nedenfor. Dersom det er hensiktsmessig, bør dosen av samtidig administrert metotreksat og/eller andre legemidler justeres eller seponeres, og tocilizumabadministreringen bør avbrytes inntil klinisk situasjon er vurdert. Det er mange komorbide tilstander som kan påvirke laboratorieverdiene ved pjia, og beslutningen om å seponere tocilizumab pga. unormale laboratoriesvar, bør være basert på klinisk vurdering av den enkelte pasient. Reduksjon av tocilizumabdosen pga. unormale laboratoriesvar, er ikke undersøkt ved pjia. Unormale leverenzymverdier (ASAT/ALAT): Ved ASAT/ALAT >13 øvre normalverdi (ULN) justeres metotreksatdosen hvis nødvendig. Ved vedvarende forhøyede verdier innenfor dette området, reduseres tocilizumabdosen inntil ASAT/ALAT er normalisert. ASAT/ALAT >35 ULN: Juster dosen av samtidig metotreksat hvis nødvendig. Tocilizumab seponeres inntil ASAT/ALAT <3 ULN og anbefalinger for >13 ULN følges. ASAT/ALAT >5 ULN: Tocilizumab seponeres. Lavt absolutt nøytrofiltall, ANC (celler 10 9 /liter): ANC >1: Ingen dosejustering nødvendig. ANC 0,51: Tocilizumab seponeres. Behandlingen gjenopptas når ANC øker til > /liter. ANC <0,5: Tocilizumab seponeres. Lavt platetall (celler 10 3 /µl): Platetall 50100: Juster dosen av samtidig metotreksat hvis nødvendig. Tocilizumab seponeres inntil platetall > /µl. Platetall <50: Tocilizumab seponeres. pjia: Injeksjonsvæske: Anbefalt dose er 162 mg s.c. 1 gang annenhver uke ved kroppsvekt 30 kg eller hver 3. uke ved kroppsvekt <30 kg. pjia: Konsentrat til infusjonsvæske: Anbefalt dose er 8 mg/kg hver 4. uke ved kroppsvekt 30 kg, eller 10 mg/kg 1 gang hver 4. uke ved kroppsvekt <30 kg. Dosen bør beregnes ut ifra pasientens kroppsvekt ved hver administrering. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Ikke studert, doseanbefaling kan ikke gis. Nedsatt nyrefunksjon: Dosejustering ikke nødvendig ved lett eller moderat nedsatt nyrefunksjon. Nyrefunksjonen bør monitoreres nøye ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon. Barn og ungdom: Sikkerhet og effekt hos barn <2 år er ikke fastslått. Ingen data er tilgjengelige. Sikkerhet og effekt av injeksjonsvæske hos barn med andre tilstander enn pjia er ikke fastslått. Eldre >65 år: Dosejustering ikke nødvendig. Tilberedning/Håndtering: Injeksjonsvæske: Se pakningsvedlegget. Konsentrat til infusjonsvæske: Steril, pyrogenfri natriumklorid injeksjonsvæske 9 mg/ml (0,9%) trekkes opp aseptisk fra en infusjonspose (100 ml pose for pasienter 30 kg og 50 ml pose for sjia/pjia/ CRSpasienter <30 kg), tilsv. det volumet av konsentratet som pasienten skal ha. Forskrevet mengde konsentrat (0,4 ml/kg for pasienter 30 kg, 0,6 ml/kg for sjia/crspasienter <30 kg og 0,5 ml/kg for pjiapasienter <30 kg) trekkes opp fra hetteglasset og overføres til infusjonsposen, som da får et bestemt sluttvolum. For pasienter 30 kg skal konsentratet fortynnes til et sluttvolum på 100 ml. For sjia/pjia/crspasienter <30 kg skal konsentratet fortynnes til et sluttvolum på 50 ml. Oppløsningen blandes ved sakte å vende posen for å unngå skumdannelse. Tilberedes aseptisk. Se for øvrig pakningsvedlegget. Administrering: Injeksjonsvæske: Det totale innholdet (0,9 ml) av én ferdigfylt sprøyte/penn administreres s.c., se pakningsvedlegget for bruksanvisning. Anbefalte injeksjonssteder (mage, lår og overarm) skal roteres, og injeksjoner bør aldri gis i føflekker, arr, eller områder hvor huden er øm, har blåmerker, er rød, hard, eller ikke er intakt. Ferdigfylt sprøyte/penn skal ikke ristes. Pasienten kan injisere ferdigfylt sprøyte/penn selv etter tilstrekkelig opplæring i injeksjonsteknikk, og dersom legen mener det er hensiktsmessig. Pasientens/ foresattes egnethet for s.c. bruk hjemme bør sjekkes, og de bør instrueres til å informere helsepersonell før administrering av neste dose ved symptomer på allergisk reaksjon. Lege bør oppsøkes umiddelbart ved symptomer på alvorlige allergiske reaksjoner (se Forsiktighetsregler). Konsentrat til infusjonsvæske: Ferdig tilberedt infusjonsvæske gis i.v. over 1 time. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Aktive, alvorlige infeksjoner. Forsiktighetsregler: S.c. formulering skal ikke gis i.v. Injeksjonsvæske og konsentrat til infusjonsvæske: Infeksjoner: Alvorlige og iblant dødelige infeksjoner er rapportert hos pasienter som får immunsuppressiver. Behandling skal ikke initieres ved aktiv infeksjon. Dersom pasienten utvikler alvorlig infeksjon, bør tocilizumab seponeres inntil infeksjonen er under kontroll. Det bør utvises forsiktighet ved vurdering av bruk hos pasienter med residiverende eller kroniske infeksjoner i anamnesen, eller underliggende tilstander (f.eks. divertikulitt, diabetes og interstitiell lungesykdom) som kan predisponere for infeksjoner. Overvåkning for snarlig diagnostisering av alvorlig infeksjon anbefales, da tegn og symptomer ved akutt inflammasjon kan reduseres pga. suppresjon av akuttfasereaksjonen. Effekten av tocilizumab på Creaktivt protein (CRP), nøytrofiler og infeksjonssymptomer skal vurderes når en pasient evalueres for mulig infeksjon. Pasienten skal rådes til å kontakte lege umiddelbart ved symptomer på infeksjon, for å sikre rask undersøkelse og egnet behandling. Tuberkulose (TB): Pasienten bør screenes for latent TB før behandling startes. Ved latent TB bør det behandles med standard antimykobakteriell terapi før tocilizumab initieres. Viral reaktivering: Viral reaktivering (f.eks. hepatitt Bvirus) er rapportert ved biologisk terapi for RA. I kliniske studier ble pasienter som testet positivt for hepatitt ekskludert. Komplikasjoner ved divertikulitt: Bør brukes med forsiktighet ved intestinal ulcerasjon eller divertikulitt i anamnesen. Pasienter med symptomer på komplisert divertikulitt, f.eks. abdominalsmerter, blødning og/eller uforklarlig endring i avføringsmønster med feber, skal undersøkes snarest med tanke på gastrointestinal perforasjon. Hypersensitivitetsreaksjoner: Alvorlige hypersensitivitetsreaksjoner inkl. anafylakse er rapportert for tocilizumab. Slike reaksjoner kan være mer alvorlig og potensielt dødelige for pasienter som har opplevd hypersensitivitetsreaksjoner under tidligere behandling, selv om de har fått premedisinering med kortikosteroider og antihistaminer. Ved anafylaktisk reaksjon eller annen alvorlig hypersensitivitetsreaksjon, skal egnet behandling initieres, og behandling med tocilizumab stoppes umiddelbart og seponeres permanent. Aktiv leversykdom og nedsatt leverfunksjon: Behandling med tocilizumab, spesielt ved samtidig bruk av metotreksat, kan være forbundet med forhøyede hepatiske transaminaser. Det bør derfor utvises forsiktighet ved aktiv leversykdom eller nedsatt leverfunksjon. Økt hepatisk transaminase: Forbigående eller intermitterende mild til moderat økning av hepatiske transaminaser uten progresjon til leverskade er rapportert. Økt frekvens av forhøyede verdier ble observert når potensielt hepatotoksiske legemidler (f.eks. metotreksat) ble gitt i kombinasjon med tocilizumab. Når klinisk indisert bør andre leverfunksjonstester, inkl. bilirubin, vurderes. Det bør utvises forsiktighet ved vurdering av initiering av tocilizumabbehandling ved ASAT/ALAT >1,5 ULN. Ved ASAT/ALAT >5 ULN ved baseline anbefales ikke behandling. Ved RA og GCA bør ASAT og ALAT måles hver 4.8. uke i de første 6 behandlingsmånedene, deretter hver 12. uke. Ved ASAT/ALAT >35 ULN bør tocilizumab seponeres. Hematologiske forandringer: Reduserte verdier for nøytrofile granulocytter og trombocytter er sett ved behandling med tocilizumab 8 mg/kg i kombinasjon med metotreksat. Det kan være økt risiko for nøytropeni hos pasienter som tidligere er behandlet med en TNFhemmer. For pasienter som ikke tidligere er behandlet med tocilizumab er initiering ikke anbefalt ved absolutt nøytrofiltall (ANC) < /liter. Det skal utvises forsiktighet hvis det vurderes å starte behandling ved lave trombocyttverdier (trombocyttall < /µl). Uavbrutt behandling frarådes ved ANC <0, /liter eller trombocyttall < / µl. Alvorlig nøytropeni kan være assosiert med økt risiko for alvorlige infeksjoner, selv om det hittil ikke har vært noen klar assosiasjon mellom nedgang i nøytrofiler og forekomst av alvorlige infeksjoner i kliniske studier. Ved RA og GCA bør nøytrofile granulocytter og trombocytter monitoreres 48 uker etter behandlingsstart og deretter iht. standard klinisk praksis. Lipidverdier: Økning i lipidverdier inkl. totalkolesterol, LDLkolesterol, HDLkolesterol og triglyserider er observert. Hos flertallet av pasientene var det ikke tegn på økt forekomst av aterogenese, og pasienter med økt totalkolesterol responderte på behandling med lipidsenkende legemidler. Måling av lipidverdier bør gjøres 48 uker etter initiert behandling. Pasienter bør behandles for hyperlipidemi iht. lokale kliniske retningslinjer. Nevrologiske sykdommer: Behandlende lege bør være oppmerksom på symptomer på nyoppstått demyeliniserende sykdom i sentralnervesystemet. Risiko for demyeliniserende sykdom ved bruk av tocilizumab er ukjent. Maligne lidelser: RApasienter har økt risiko for maligne lidelser. Immunmodulerende legemidler kan øke risikoen for malignitet. Vaksinasjon: Levende og svekkede levende vaksiner bør ikke gis samtidig med tocilizumab, da klinisk sikkerhet ikke er fastslått. Det anbefales at alle pasienter, særlig barn og eldre, er à jour mht. all immunisering i samsvar med gjeldende retningslinjer for immunisering, før oppstart av behandling. Tidsintervallet mellom administrering av levende vaksiner og oppstart av behandling, bør være i samsvar med gjeldende retningslinjer for vaksinering og immunsuppressive midler. Kardiovaskulær risiko: RApasienter har økt risiko for kardiovaskulære sykdommer og risikofaktorer (f.eks. hypertensjon, hyperlipidemi) bør håndteres iht. klinisk praksis. Kombinasjon med TNFhemmere: Ingen erfaring med bruk av tocilizumab kombinert med TNFhemmere eller annen biologisk behandling. Bruk av tocilizumab sammen med andre biologiske legemidler anbefales ikke. Bilkjøring og bruk av maskiner: Pasienter med svimmelhet i forbindelse med behandlingen, skal rådes til ikke å kjøre bil eller bruke maskiner før svimmelheten har forsvunnet. Konsentrat til infusjonsvæske: Infeksjoner: Pasienter (også inkl. yngre barn med sjia eller pjia som ikke har evne til å kommunisere sine symptomer) og foreldre/foresatte av sjia eller pjiapasienter, skal rådes til å kontakte lege umiddelbart ved symptomer på infeksjon, for å sikre rask undersøkelse og adekvat behandling. Hypersensitivitetsreaksjoner: Alvorlige hypersensitivitetsreaksjoner kan være mer alvorlig og potensielt dødelige for pasienter som har opplevd hypersensitivitetsreaksjoner under tidligere infusjoner, selv om de har fått premedisinering med kortikosteroider og antihistaminer. Egnet anafylaksibehandling bør derfor være tilgjengelig. Økt hepatisk transaminase: Hos sjia og pjiapasienter bør ALAT og ASATnivået måles på tidspunktet for 2. infusjon, og deretter iht. god klinisk praksis. Hematologiske forandringer: Hos sjia og pjiapasienter bør nøytrofile granulocytter og trombocytter monitoreres på tidspunktet for 2. infusjon, og deretter iht. god klinisk praksis. Natrium: Preparatet inneholder 1,17 mmol (26,55 mg) natrium pr. maks. dose på 1200 mg. Må tas i betraktning hos pasienter på kontrollert natriumdiett (saltfattig diett). Doser <1025 mg av dette legemidlet inneholder <1 mmol (23 mg) natrium, dvs. så godt som natriumfritt. Makrofagaktiveringsyndrom (MAS): Alvorlig, livstruende sykdom som kan utvikles hos sjiapasienter. Det er ikke utført kliniske forsøk med pasienter med aktiv MAS. Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse. Ekspresjon av hepatiske CYP450enzymer hemmes av cytokiner, f.eks. IL6, som stimulerer kronisk inflammasjon. Enzymekspresjonen kan derfor normaliseres under behandling med potent cytokinhemmende terapi, som tocilizumab. IL6 reduserer ekspresjon av CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19 og CYP3A4 in vitro. Tocilizumab normaliserer ekspresjonen av disse enzymene. Ved oppstart eller seponering av tocilizumabbehandling, bør pasienter som tar legemidler som justeres individuelt, og som metaboliseres via CYP3A4, CYP1A2, CYP2C9 eller CYP2C19, monitoreres da doseøkning kan bli nødvendig for å beholde terapeutisk effekt. Effekten av tocilizumab på CYP450 enzymaktiviteten kan vedvare i flere uker etter seponering, pga. lang halveringstid. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Kvinner i fertil alder må bruke adekvat prevensjon under og i opptil 3 måneder etter avsluttet behandling. Ikke tilstrekkelige data; potensiell human risiko er ukjent. Preparatet bør ikke brukes under graviditet, hvis ikke strengt nødvendig. Amming: Overgang i morsmelk er ukjent. Ved ev. behandling må nytten av amming for barnet vurderes mot nytten av behandling for kvinnen. Fertilitet: Tilgjengelige data antyder ingen effekt på fertilitet. Bivirkninger: Hyppigst rapportert er øvre luftveisinfeksjoner, nasofaryngitt, hodepine, hypertensjon og forhøyet ALAT. RA og GCApasienter: Svært vanlige ( 1/10): Infeksiøse: Øvre luftveisinfeksjon. Stoffskifte/ernæring: Hyperkolesterolemi. Øvrige: Reaksjoner på administreringsstedet (ferdigfylt sprøyte). Vanlige ( 1/100 til <1/10): Blod/ lymfe: Leukopeni, nøytropeni, reduksjon i platetall. Gastrointestinale: Abdominal smerte, munnulcerasjon, gastritt. Hjerte/kar: Hypertensjon. Hud: Utslett, pruritus, urticaria. Immunsystemet: Utvikling av antitocilizumabantistoffer. Infeksiøse: Cellulitt, pneumoni, oral herpes simplex, herpes zoster. Luftveier: Hoste, dyspné. Nevrologiske: Hodepine, svimmelhet. Undersøkelser: Forhøyede hepatiske transaminaser, vektøkning, forhøyet totalbilirubin. Øye: Konjunktivitt. Øvrige: Reaksjoner på administreringsstedet (ferdigfylt penn), infusjonsrelaterte reaksjoner, perifert ødem, hypersensitivitetsreaksjoner. Mindre vanlige ( 1/1000 til <1/100): Endokrine: Hypotyreoidisme. Gastrointestinale: Stomatitt, magesår. Infeksiøse: Divertikulitt. Nyre/urinveier: Nefrolitt. Stoffskifte/ernæring: Hypertriglyseridemi. Svært sjeldne (<1/10 000), ukjent: Blod/lymfe: Pancytopeni. Gastrointestinale: Perforasjoner. Hud: StevensJohnsons syndrom. Immunsystemet: Hypersensitivitetsreaksjoner. Luftveier: Interstitiell lungesykdom. pjiapasienter: Svært vanlige ( 1/10): Infeksiøse: Øvre luftveisinfeksjon, nasofaryngitt. Nevrologiske: Hodepine. Vanlige ( 1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Kvalme, diaré. Undersøkelser: Forhøyede hepatiske transaminaser, nedsatt antall nøytrofile. Øvrige: Infusjonsrelaterte reaksjoner. Mindre vanlige ( 1/1000 til <1/100): Undersøkelser: Nedsatt antall blodplater, økt kolesterolnivå. Svært sjeldne (<1/10 000), ukjent: Immunsystemet: Utvikling av antitocilizumabantistoffer. sjiapasienter: Svært vanlige ( 1/10): Infeksiøse: Øvre luftveisinfeksjon, nasofaryngitt. Undersøkelser: Nedsatt antall nøytrofile. Vanlige ( 1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Diaré. Immunsystemet: Utvikling av antitocilizumabantistoffer. Nevrologiske: Hodepine. Undersøkelser: Nedsatt antall blodplater, økt kolesterolnivå. Øvrige: Infusjonsrelaterte reaksjoner. Svært sjeldne (<1/10 000), ukjent: Immunsystemet: Hypersensitivitetsreaksjoner, redusert IgGnivå. Overdosering/Forgiftning: Se Giftinformasjonens anbefalinger L04A C07 på Egenskaper: Klassifisering: Human IgG 1 monoklonalt antistoff mot human interleukin6 (IL6)reseptor. Produsert i kinesiske hamsterovarie (CHO)celler ved rekombinant DNAteknologi. Virkningsmekanisme: Bindes spesifikt til løselige og membranbundne IL6reseptorer (sil6r og mil6r) og inhiberer sil6r og mil6rmediert signalisering. IL6R er et pleiotropisk proinflammatorisk cytokin som bl.a. er medvirkende i patogenesen av inflammasjonssykdommer, osteoporose og neoplasi. Blokkering av IL6reseptorer reduserer symptomene ved RA. Absorpsjon, fordeling, halveringstid: Se SPC. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap (28 C). Skal ikke fryses. Injeksjonsvæske: Beskyttes mot lys og fuktighet. Dersom den ferdigfylte sprøyten ikke brukes innen 5 minutter etter at hetten er fjernet, skal den kastes. Dersom den ferdigfylte pennen ikke brukes innen 3 minutter etter at hetten er fjernet, skal den kastes. Konsentrat til infusjonsvæske: Beskyttes mot lys. Etter fortynning: Infusjonsoppløsningen bør brukes umiddelbart. Ferdig oppløsning er fysikalsk og kjemisk stabil i opptil 24 timer i kjøleskap (28 C). Fra et mikrobiologisk synspunkt bør ferdig tilberedt infusjonsoppløsning brukes umiddelbart. Om oppløsningen ikke benyttes umiddelbart, er oppbevaringstid og oppbevaringsbetingelser før bruk brukerens eget ansvar. Oppbevaringstiden bør normalt ikke være lenger enn 24 timer ved 28 C, hvis ikke fortynningen er foretatt under kontrollerte og validerte aseptiske forhold. Pakninger og priser: Injeksjonsvæske: 4 0,9 ml 1 (ferdigfylt sprøyte) kr 11376, ,9 ml1 (ferdigfylt penn) kr 11376,00. Konsentrat til infusjonsvæske: 4 ml (hettegl.) kr 1585, ml (hettegl.) kr 3892, ml (hettegl.) kr 7749,60. Refusjon: 1 Hresept: L04A C07_1 Tocilizumab Sist endret: Basert på SPC godkjent av SLV: Do not copy or distribute. (2019) Roche Norge AS. All rights reserved.

21 DIN KLINISKE ERFARING ER VERDIFULL FOR PASIENTEN RoACTEMRA monoterapi når din pasient ikke kan behandles med metotreksat SPC RoACTEMRA Avsnitt 4.1. NO/RACTE/1902/0003

22 Du kan foreslå æresmedlemmer i Norsk revmatologisk forening I mai var styret, kurskomiteen og fagrådet samlet i Fjällbacka til fellesmøter, møter i komiteene, styremøte og styreseminar. Styret jobbet grundig med ulike vedtekter og statutter, med forslag til endringer. Vedtektsendringer må fremmes og behandles av årsmøtet. 5 i vedtektene æresmedlemmer blir ikke forslått endret. Den omtaler æresmedlemskap på følgende måte: Styret kan utnevne æresmedlemmer som har utmerket seg innen NRF eller faget revmatologi, etter skriftlig forslag fra et medlem. Slike forslag vil bli behandlet konfidensielt av styret. Det er for tiden følgende æresmedlemmer i foreningen; Gunnar Husby, Øystein Førre, Monika Østensen, Villy Johnsen og Tore Kristian Kvien. Styret mener det er mange som gjennom mange år har utmerket seg innen Norsk Revmatologisk forening eller innen faget både nasjonalt og internasjonalt, personer som bør vurderes for æresmedlemskap. Men det er du som medlem som må komme med forslag på kandidater, benytt muligheten! ERIK RØDEVAND We re hoping of course you ll remember What happens here next year, september You know, SCR! It s not very far To Ålesund! Every member...from Denmark and Sweden and Norway Plus Finland and Iceland: our doorway Is open for you! And the rest of you too! Let Ålesund next year be YOUR way! Hallvard Fremstad 20 Norsk Rheumabulletin Nummer

23 Artikkelen har også blitt utgitt i den svenske Reumabulletinen Vetenskap nr /2019. Myositer diagnostik, klinisk bild och behandling Inflammatoriska idiopatiska myopatier (IIM), i vardagsspråk kallade myositer, är autoimmuna systemsjukdomar som inte bara drabbar muskler men även hud, lungor, hjärta och leder. Myosit kan också vara uttryck för bakomliggande malignitet, detta gäller speciellt för dermatomyosit. Den kliniska bilden av myosit är därför varierande; Från huvudsakligen bara muskelsvaghet och hudförändringar till multiorganpåverkan med allvarligt sjukdomsförlopp. Debutsymtomen är ofta symmetrisk muskelsvaghet i proximal muskulatur och nackflexorer, som ökar smygande under flera månader. Det är mer ovanligt med akut debut av sjukdomen. Dessutom kan muskelsmärta förekomma. Vid påverkan av muskulaturen i hypofarynx kan patienter få sväljningssvårigheter, med risk för aspiration. Allvarlig myokardit är ovanligt, men subklinisk påverkan av hjärtmuskulatur är troligen mer förekommande än vad som tidigare antagits. Hudutslag, artralgi/ artriter och lungpåverkan med andfåddhet och hosta förekommer både vid debut av sjukdomen men även senare i förloppet. Den typ av lungpåverkan som är vanligast vid myosit är interstitiell lungsjukdom (ILD), men även andfåddhet till följd av påverkan på andningsmuskulaturen förekommer. Myosit har traditionsenligt delats in i tre undergrupper: polymyosit (PM), dermatomyosit (DM), och inklusionskroppsmyosit (IBM). Upptäckten av myositspecifika antikroppar med typisk klinik har de sista åren förändrat denna indelning där exempelvis antisyntetassyndrom (ASS) och immunmedierad nekrotiserande myopati (IMNM) numera ingår. Myosit förekommer också hos barn, men då i princip bara som dermatomyosit ( juvenil dermatomyosit, JDM). Demografi Myositer är sällsynta sjukdomar; En nyligen publicerad studie visar att incidensen i Sverige är 11/ personår och högst i åldersgruppen år, något mer vanlig hos kvinnor. Prevalensen av IIM i befolkningen är 14/ (1). Etiologi Orsaken till IIM är okänd. Genetiska studier har funnit association mellan myosit och HLA regionen på kromosom 6 respektive PTPN22 regionen på kromosom 1. Särskilt allelerna HLA DRB1*03:01 och HLAB*08:01haplotyp är starkt associerade med både PM, DM och IBM, men PTPN22 är enbart associerad med PM (2). Det finns även en association mellan HLA B1*03:01, rökning och utveckling av anti Jo1 antikroppar, vilka ses vid ASS (3). Vid DM är UV strålning korrelerad med latitud; Ju längre söderut mot ekvatorn man kommer, dess högre förekomst av DM. Infektioner, särskilt i luftvägarna, har också visat sig som möjlig riskfaktor för myosit (4). Autoantikroppar Autoantikroppar vid IIM förekommer i upp till 80 %. Dessa antikroppar indelas i myositassocierade (MAA) och myositspecifika antikroppar (MSA). MAA är inte sjukdomsspecifika och finns hos cirka 50 % av alla patienter med myosit. Högst prevalens har antiro52 antikroppar, som förekommer hos cirka 30 % av patienterna och PMScl antikroppar, oftast hos patienter med myositoverlap syndrom, i första hand myositsystemisk skleros (SSc). PMScl antikroppar är hos patienter med PM och DM associerade till lung och esofaguspåverkan, samt även cancer och är en markör för dålig prognos. AntiKu antikroppar ses oftast hos patienter med PM/SSc overlap syndrom med samtidig Raynaud, ledsymptom och associerar med hög risk för interstitiell lungsjukdom. AntiU1RNP ses framförallt hos patienter med myositsle overlap. ANA är positiv i 50 80% av patienter med IIM. Till skillnad från MAA har MSA hög diagnostisk specificitet för myosit och är associerade till specifika kliniska fenotyper (5). Identifieringen av flera MSA de senaste åren har bidragit till att karakterisera Myositer är autoimmuna systemsjukdomar som kan drabba även andra organ än muskler. Lungpåverkan och malignitet är de faktorer som mest påverkar överlevnad vid myosit. Myosit relaterade antikroppar definierar kliniska undergrupper och är hjälpmedel i diagnostik, behandling och som prognostisk faktor. Figur 1. Gottron s papler. nya kliniskt mer homogena subgrupper av IIM och även subgrupper utan klinisk manifest myopati, där engagemang av andra organ som lungor, hud och leder kan vara det enda symptomet. Kunskap om förekomst av kliniska subfenotyper utan muskelengagemang är av stor vikt för tidig diagnos och insättning av behandling. Norsk Rheumabulletin Nummer

24 Figur 2. Muskelhistologi A=Dermatomysosit med perfifascikulär inflammation (pil) B= Polymyosist med endomysial inflammation (pil) C= Immunmedierad nekrotisk myopati med cellnekros (pil) D= Inklusionskropps myosit med rimmed vascuoles (Pil). Klinisk bild vid specifika subgrupper Dermatomyosit kan debutera med kraftig muskelsvaghet och dysfagi. Hos vuxna är cirka 20 % av fallen associerad med cancer, framförallt vid förekomst av anti TIF1ɤ och NXP2. Hudmanifestationer kan debutera före muskelpåverkan och ibland kan muskelsymptomen saknas helt (kliniskt amyopatisk dermatomyosit). Typiska hudutslag för DM är Gottrons tecken eller papler (röda papler över knogarna eller PIPlederna se figur 1) och heliotropt exantem (rödlilla missfärgning och svullnad över ögonlocken), men även erytem över hals och bröst (Vsign), axlar och rygg (shawl sign) samt nagelbandserytem förekommer. Autoantikroppar som oftast är associerade till DM är antimi2, TIF1ɤ, SAE, NXP2 och MDA5. Vid amyopatisk dermatomyosit (ADM) har patienterna klassiska hudmanifestationer som vid DM men saknar kliniska symptom av muskelsvaghet och har normala värden för muskelenzymer. Förekomst av MDA5 antikroppar hos patienter med amyopatisk dermatomyosit associeras med hög risk för snabbt progredierande ILD, där hudmanifestationer kan utgöras av hudulcerationer eller vaskulit. Dessa patienter löper stor risk för allvarlig livshotande interstitiell lungsjukdom och därför rekommenderas mycket snabbt insatt behandling. Antisyntetassyndrom är benämningen på en karakteristisk sjukdomsbild där artrit, myosit (PM eller DM), ILD, Raynauds fenomen och mekanikerhänder (hyperkeratotiska hudförändringar på sidorna av fingrarna) ingår tillsammans med förekomst av autoantikroppar mot aminoacyl transfer RNA syntetas (antisyntetasantikroppar). Dessa antikroppar är de vanligaste MSA och återfinns hos cirka 1/3 av patienter med PM och DM. I dag finns det åtta olika antisyntetas antikroppar beskrivna där antijo1 (antihistidyl trna) är den vanligaste. AntiJo1 är oftare associerad med muskelengagemang än de andra antisyntetas antikropparna, medan patienter positiva för antipl7 och PL12 oftare har lungpåverkan (6). Immunmedierad nekrotiserande myopati är en subtyp av myosit som i muskelbiopsin karaktäriseras av nekrotiska muskelfibrer med sparsam inflammation. Kliniskt ser man ofta höga CKvärden och uttalad muskelsvaghet. Man har identifierat två antikroppar som är associerade till denna myopati: antisrp och antihmg CR. AntiSRP myosit karakteriseras av snabb progress av muskelsvaghet, myalgi och dysfagi. Hos patienter som uppvisar antihmgcr antikroppar (riktade mot enzymet som hämmas av statiner) kan tillståndet i vissa fall vara relaterad till statinbehandling, men kan även förekomma utan tidigare bruk av statin. Inklusionskroppsmyosit är en separat subgrupp inom IIM där patologin involverar både degenerativa och inflammatoriska komponenter. IBM drabbar oftast vuxna över 50 år, i högre utsträckning män 22 Norsk Rheumabulletin Nummer

25 än kvinnor och karaktäriseras av svaghet i knästräckare (med typisk quadricepsatrofi), fingerflexorer och distal benmuskulatur. Sväljproblem ses ofta, men extramuskulära symtom är ovanliga. Muskelpåverkan är inte sällan asymmetrisk. Symptomen kommer smygande oftast över år och ger vanligtvis nedsatt fysisk funktion och behov av förflyttningshjälpmedel. Sjukdomen är terapiresistent. Hos en tredjedel av patienterna med IBM har man kunnat påvisa förekomst av anticn1a antikroppar men dessa antikroppar är inte helt specifika för IBM. Polymyosit defineras av muskelsvaghet, förhöjda muskelenzymer och karakteristiska patologiska förändringar i muskelbiopsin, utan ytterligare specifika fynd som vid andra subtyper av myosit. En del patienter som tidigare blev diagnosticerade med polymyosit har senare visat sig vara nekrotiserande myopati eller IBM, varför polymyosit kvarstår som en exklusionsdiagnos. Diagnostik och utredning Peter och Bohan publicerade diagnostiska kriterier för myosit redan år Kriterierna har hög sensitivitet men tyvärr låg specificitet för myosit. Behovet för nya kriterier har även ökat efter upptäckten av nya kliniska myosit undergrupper. År 2017 publicerades EULAR/ACR klassifikations kriterier för myosit (7). Klassifikationen består av 2 delar. Del 1 undersöker kliniska variabler som är poäng viktade där en poängsumma > 9 motsvarar hög sannolikhet för myosit (Tabell 1). Del 2 går vidare med klassificering av de olika myosit undergrupperna PM, IBM, amyopatisk DM, DM och JDM utifrån förekomst av de kliniska variablerna. I utredning av myosit ingår även: 1) Kontroll av muskelenzymer (CK, LD, ASAT, myoglobin) samt Troponin I/T. 2) Analys av autoantikroppar: ANA, MSA och MAA. 3) Muskelbiopsi anses som golden standard vid diagnostik. Där finns speciella histologiska särtecken beroende på vilken undergrupp av myosit man har. 4) MR av muskulatur används som vägledning till muskelbiopsi men även för att finna muskelödem (tydande på inflammation), fettomvandling och kartlägga utbredning. 5) EMG undersökning kan utföras i differential diagnostiskt syfte och kan i vissa fall skilja mellan myosit och myopati av andra orsaker. Score points for the European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology classification criteria for adult and juvenile idiopathic inflammatory myopathies to be used when no better explanation for the symptoms or signs exists 1 Variable 6) Muskelstyrka och muskeluthållighet undersöks med tester validerade specifikt för myositpatienter: Manuell muskeltest i 8 muskelgrupper (MMT8) och uthållighetstesten Functional Index 2 (FI2). 7) Lungfunktionstest inklusive gasdiffusions kapacitet. 8) Datortomografi med hög upplösning (HRCT) av lungorna. 9) Esofagus röntgen för undersökning av sväljningsfunktion. 10) EKG, ekokardiografi och MR hjärta vid misstanke om hjärtengagemang. 11) Kapillärmikroskopi vid förekomst av Raynaudfenomen och/eller hudförändringar. Muskelhistologi PM och DM skiljer sig histologiskt främst genom vilken typ av inflammatoriska T celler som förekommer och var dessa är lokaliserade i muskeln. Vid PM finns endomysial infiltration av CD8+ celler, vid Score points No biopsy Biopsy Age of onset of first related symptoms Muscle weakness Objective symmetric weakness, usually progressive, of proximal upper extremities Objective symmetric weakness, usually progressive, of proximal lower extremities Neck flexors are relatively weaker than neck extensors In the legs, proximal muscles are relatively weaker than distal muscles Skin manifestations Heliotrope rash Gottron s papules Gottron s sign Other clinical manifestations Dysphagia or esophageal dysmotility Laboratory measurements AntiJo1 (antihistidyltrna synthetase) autoantibody positivity Elevated serum levels of creatine kinase (CK)* or lactate dehydrogenase (LDH)* or aspartate aminotransferase ASAT/AST/SGOT)* or alanine aminotransferase (ALAT/ALT/SGPT)* Muscle biopsy features Endomysial infiltration of mononuclear cells surrounding, 1.7 but not invading, myofibres Perimysial and/or perivascular infiltration of mononuclear cells 1.2 Perifascicular atrophy 1.9 Rimmed vacuoles 3.1 *Serum levels above upper limit of normal. 1. Lundberg IE et al, 2017 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology Classification Criteria for Adult and Juvenile Idiopathic Inflammatory Myopathies and Their Major Subgroups ARTHRITIS & RHEUMATOLOGY Vol. 69, No. 12, December 2017, pp DOI /art Tabell 1. DM är inflammationen mer perifascikulär/perivaskulär med dominans av CD4+ celler. IBM liknar histologiskt på PM men har även specifika förändringar med rimmed vacuoles och tubulära filamenter (inklusioner) som sina kännetecken. IMNM karaktäriseras vanligtvis av mindre inflammation men med uttalad nekros. Även histologisk bild vid ASS har specifika kännetecken, bland annat med deponering av C5b9 på perifascikulära muskelfibrer. Behandling Val av behandling görs utifrån klinisk bild, organengagemang, antikroppsprofil och allvarlighetsgrad. Ett multidisciplinärt team bestående av reumatolog, fysioterapeut, arbetsterapeut, dietist, logoped och sjuksköterska bör ingå i omhändertagandet av patienterna. Kontakt med närliggande specialiteter (hud, lungmedicin) kan behövas, beroende på symptombild. Norsk Rheumabulletin Nummer

26 Sjukdomens olika kliniska fenotyper, variabelt förlopp och låga prevalens gör att det finns få randomiserade behandlingsstudier av IIM (8, 9). Standardiserade riktlinjer har i första hand baserats på konsensus av experter i forskningsfältet. Behandlingen består av läkemedel (glukokortikoider, immunmodulerande och biologiska preparat) samt specifikt träningsprogram och eventuellt hjälpmedel (10, 11). Behandlingen initieras oftast med prednisolon 0,75 1 mg/kg, dock högst 80 mg/ dag. Metylprednisolon intravenöst mg daglig i tre konsekutiva dagar, följt av per oralt prednisolon i dos som ovan kan övervägas vid grav muskelsvaghet eller allvarligt lungengagemang, uttalad sväljningspåverkan eller hudulcerationer. Lägre doser av prednisolon rekommenderas vid myosit associerad med overlap syndrom (till exempel systemisk skleros). Oftast behöver den höga kortisondosen behållas minst 2 4 veckor, ibland längre tid, innan dosminskning kan ske. I samband med insättning av prednisolon bör ytterligare immunsupressiv behandling startas, i kortisonsparande syfte samt för bättre sjukdomskontroll. Vid engagemang av muskel, matstrupe eller hud utan vital organpåverkan föreslås oftast i första hand metotrexat, alternativt azathioprin, mycophenolatmofetil, cyklosporin eller i refraktära fall rituximab. Det finns studier som stödjer användning av intravenöst immunoglobulin (IVIG) för hud, muskel och esofaguspåverkan samt vid refraktära fall av dermatomyosit. Behandlingen av patienterna med ILD beror på antikroppsprofil och allvarlighetsgraden av lungpåverkan, bedömd kliniskt, radiologiskt och/eller med lungfunktionstest. Lungmedicinsk konsultation bör övervägas. Immunsuppressiv behandling i form av cyklofosfamid, mycophenolat mofetil, tacrolimus eller rituximab har visat sig förbättra utfall vid ILD associerad till myosit. Vid terapisvikt kan kombinationsbehandling med fler läkemedel behövas. Vid immunmedierad nekrotiserande myopati finns viss evidens för tilläggsbehandling med rituximab (vid antisrp positiv myopati), respektive IVIG (för antihmgcr positiv myopati). Regelbunden uppföljning rekommenderas för bedömning av effekt, eventuella biverkningar samt fortsatt kortisondosering. Screening för osteoporos rekommenderas, liksom ställningstagande till osteoporos profylax. Protonpumphämmare rekommenderas till alla patienter med svalg eller esofagusdysfunktion. Hudsymptomen svarar oftast på 24 Norsk Rheumabulletin Nummer systemisk behandling men lokalbehandling eller tillägg av hydroxyklorokin kan behövas. Profylax mot Pneumocystis jirovecii infektion rekommenderas i form av trimetoprim/sulfametoxazole hos patienter med hög dos kortison och/ eller lungengagemang. Hos patienter med IBM har glukokortikoider och immunsuppresiva läkemedel begränsad effekt. Det rekommenderas att prova farmakologisk behandling, som vid andra former av myosit, initialt under en begränsad period (cirka 6 månader), varefter behandlingseffekten noga utvärderas. Vid utebliven effekt eller försämring, bör ställning tas om fortsatt immunsuppresiv medicinering anses motiverad. Vid denna form av myosit blir också regelbunden träning med sjukgymnast en mycket viktig del av behandlingen. Det pågår flera kliniska prövningar för effektutvärdering av behandlingar hos patienter med IIM med bland annat abatacept, intravenöst immunoglobulin och tofacitinib för PM/DM. För IBM pågår det en studie med arimoclolol, en substans som stimulerar reparation av proteiner i muskelcellen. En annan studie vid IBM undersöker effekten av rapamycin på patientens muskelfunktion. Fysisk träning bör ingå i behandlingen hos alla patienter med myosit, och flera studier visar tydlig effekt av detta. Patienterna bör introduceras till ett anpassat hemträningsprogram som ökas successivt med uppföljning hos fysioterapeut och regelbunden mätning av muskelfunktionen. Förlopp och prognos Förloppet av myosit kan variera, från att patienten uppnår komplett remission utan återfall, till att patienten aldrig kommer i remission och/eller har olika komplikationer till sjukdomen. Förloppet påverkas av vilken typ av myosit som föreligger, men också av tiden från symptom till diagnos och uppstart av behandling. Förekomst av sväljningssvårigheter är en negativ prediktor för remission. Patienter med IMNM har oftast en mer aggressiv form för myosit med hög CK och uttalad muskelsvaghet som kräver tidig och intensiv behandling för bäst möjliga resultat. De flesta IBM patienter måste efter en tid använda förflyttnings och andra hjälpmedel. Prognos vid myosit avgörs av klinisk fenotyp, eventuell MSA och vilka organ som är engagerade, speciellt lungor. En ökad dödlighet hos patienter med lungpåverkan har påvisats och detta gäller speciellt patienter med antimda5 antikroppar. Vid antisyntetas syndrom har patienter positiva för PL7 och PL12 antikroppar högre dödlighet jämfört med patienter positiva för antijo1. Prognosen vid myosit påverkas också av ålder, kön och förekomst av malignitet. Förhoppningsvis kan ökad kunskap om klinik, genetik och sjukdomsmekanismer bidra till bättre behandling och prognos av denna grupp av sjukdomar. KARINA ROXANA GHEORGHE PhD, Specialistläkare reumatologi Patientområde Gastro, Hud, Reuma Karolinska Universitetssjukhuset HELENA ANDERSSON MD, PhD, Överläkare Revmatologisk seksjon Oslo Universitets Sykehus/Rikshospitalet Referenser: 1. Svensson J, Arkema EV, Lundberg IE, Holmqvist M. Incidence and prevalence of idiopathic inflammatory myopathies in Sweden: a nationwide populationbased study. Rheumatology (Oxford). 2017;56(5): Rothwell S, Lamb JA, Chinoy H. New developments in genetics of myositis. Curr Opin Rheumatol. 2016;28(6): Chinoy H, Adimulam S, Marriage F, New P, Vincze M, Zilahi E, et al. Interaction of HLA DRB1*03 and smoking for the development of antijo1 antibodies in adult idiopathic inflammatory myopathies: a Europeanwide case study. Ann Rheum Dis. 2012;71(6): Svensson J, Holmqvist M, Lundberg IE, Arkema EV. Infections and respiratory tract disease as risk factors for idiopathic inflammatory myopathies: a populationbased casecontrol study. Ann Rheum Dis. 2017;76(11): Lundberg IE, de Visser M, Werth VP. Classification of myositis. Nat Rev Rheumatol. 2018;14(5): Ghirardello A, Doria A. New insights in myositisspecific autoantibodies. Curr Opin Rheumatol. 2018;30(6): Lundberg IE, Tjarnlund A, Bottai M, Werth VP, Pilkington C, Visser M, et al European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology classification criteria for adult and juvenile idiopathic inflammatory myopathies and their major subgroups. Ann Rheum Dis. 2017;76(12): Oddis CV, Reed AM, Aggarwal R, Rider LG, Ascherman DP, Levesque MC, et al. Rituximab in the treatment of refractory adult and juvenile dermatomyositis and adult polymyositis: a randomized, placebophase trial. Arthritis Rheum. 2013;65(2): Tjarnlund A, Tang Q, Wick C, Dastmalchi M, Mann H, Tomasova Studynkova J, et al. Abatacept in the treatment of adult dermatomyositis and polymyositis: a randomised, phase IIb treatment delayedstart trial. Ann Rheum Dis. 2018;77(1): Oddis CV, Aggarwal R. Treatment in myositis. Nat Rev Rheumatol. 2018;14(5): Barsotti S, Lundberg IE. Current Treatment for Myositis. Curr Treatm Opt Rheumatol. 2018;4(4):

27 SAMMENDRAG AVHANDLING Gir biomarkører nyttig informasjon ved tidlig leddgikt? «Basert på resultater fra Jonssons doktorgradsarbeid og supplerende studier tas denne biomarkøren fra høsten 2018 i bruk i ordinær klinisk praksis ved Diakonhjemmet Sykehus, som første sykehus i verden.» Maria K. Jonsson disputerte for graden ph.d. ved Universitetet i Bergen med avhandlingen: «Biomarkers in early rheumatoid arthritis. Disease activity measures, prediction of treatment response and progression of radiographic damage». Doktorgradsarbeidet er støttet av ExtraStiftelsen Helse og Rehabilitering og utført ved Revmatologisk avdeling, Haukeland Universitetssjukehus, Bergen og Revmatologisk avdeling, Diakonhjemmet Sykehus, Oslo. tomer til sykdom. Basert på resultater fra Jonssons doktorgradsarbeid og supplerende studier tas denne biomarkøren fra høsten 2018 i bruk i ordinær klinisk praksis ved Diakonhjemmet Sykehus, som første sykehus i verden. Biomarkører er stoffer som kan måles og analyseres for å si noe om normale eller sykelige tilstander, eller for å måle respons på behandling. Tre ulike biomarkører er undersøkt for å se om disse kan si noe om sykdomsaktiviteten ved revmatoid artritt (RA, leddgikt), og om de kan forutsi utvikling av leddskade. Ved leddgikt er omtrent to av tre pasienter «seropositive», det vil si at de har revmatoid faktor (antistoffer mot Fcdelen av IgG) og/eller antistoffer mot citrullinerte peptider (ACPA). Citrullinering av peptider betyr at dets egenskaper er forandret i en prosess avhengig av enzymet peptidylarginine deiminase (PAD). Pasienter med seropositiv RA har tradisjonelt et mer alvorlig sykdomsforløp. Studien til Jonsson har undersøkt biomarkører i blod før og etter behandling av pasienter med tidlig leddgikt som deltok i en nasjonal multisenterstudie: Nivået av proteinet calprotectin som frigjøres av hvite blodlegemer, forekomsten av antistoff mot 16 ulike citrullinerte proteiner (ACPAreaktiviteter), og aktivitet til enzymet PAD. Nivå av ACPAreaktiviteter og PAD enzymaktivitet var høyere hos pasienter sammenlignet med friske kontroller, men hadde ingen sikker assosiasjon med sykdomsaktivitet eller utvikling av leddskade. Jonsson fant at calprotectin kan være en interessant betennelsesmarkør hos pasienter med leddgikt, da forhøyede nivåer kan gi økt risiko for leddskade. Calprotectinnivå kan reflektere sykdomsutviklingen, særlig tidlig i forløpet og hos pasienter som etter en periode med behandling er uten kliniske tegn og symp MARIA K. JONSSON Fotograf: Cecilie Bannow. Norsk Rheumabulletin Nummer

28 SAMMENDRAG AVHANDLING Challenging issues in the followup and management of patients with psoriatic and rheumatoid arthritis «Store forskjeller ble funnet i vurdering av sykdomsaktivitet ved bruk av klinisk undersøkelse og ultralyd undersøkelse.» Brigitte Michelsen forsvarte sin avhandling Challenging issues in the followup and management of patients with psoriatic and rheumatoid arthritis den 31.oktober 2018 ved Sørlandet sykehus Kristiansand/NTNU. Doktorgradsprosjektet var et samarbeid mellom Diakonhjemmet sykehus og Sørlandet sykehus HF. Målsettingen i doktorgradsprosjektet var å undersøke enkelte utvalgte, utfordrende problemstillinger i klinisk oppfølging av pasienter med revmatoid artritt (RA) og psoriasis artritt (PsA), spesielt med henblikk på pasienter som ikke oppnår remisjon. Første artikkel er del av en tverrsnitts observasjonsstudie fra Sørlandet sykehus HF i Kristiansand og de to siste artiklene del av NORDMARD studien, som er en pågående prospektiv, multisenter observasjonsstudie ledet av Diakonhjemmet Sykehus i Oslo. Alle artiklene er publisert i Annals of the Rheumatic Diseases. I den første artikkelen sammenlignes sykdomsaktivitet ved PsA vurdert ved klinisk undersøkelse og ved omfattende ultralyd undersøkelse av ledd, sener og senefester. Store forskjeller ble funnet i vurdering av sykdomsaktivitet ved bruk av klinisk undersøkelse og ultralyd undersøkelse. Rundt halvparten av pasientene ble funnet å være i remisjon ved bruk av ultralyd, mens mindre enn ti prosent ble funnet å være i remisjon målt med vanlig brukte kliniske mål på sykdomsaktivitet. Artikkelen viser at ultralyd kan være et viktig supplement til klinisk undersøkelse av pasienter med PsA og understreker behovet for videre utvikling av og enighet om kliniske og ultrasonografiske sykdomsaktivitetsskår og remisjonskriterier ved PsA. I den andre artikkelen undersøkes om uenighet mellom pasientens og legens totalvurdering av sykdomsaktivitet samt diskrepans mellom antall ømme og hovne ledd ved studiestart kan forutsi sjansen for å oppnå remisjon hos pasienter med RA og PsA. For begge sykdommene medførte økende diskrepans ved studiestart mellom pasientens og legens totalvurdering av sykdomsaktivitet og mellom antall ømme og hovne ledd redusert sjanse for å oppnå remisjon etter 3 og 6 måneders behandling med sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler (DMARDs). Funnene er relevante for fastsettelse av mål for sykdomsaktivitet mellom lege og pasient i en «treattotarget» strategi. I den tredje artikkelen undersøkes om depresjon og angst ved studiestart hos RA og PsA pasienter kan påvirke sjansen for å oppnå remisjon etter 3 og 6 måneders behandling med DMARDs. Pasienter som var deprimerte og engstelige ved studiestart hadde redusert sjanse for å oppnå remisjon etter 3 og 6 måneders behandling. De hadde imidlertid også høyere totalvurdering av sykdomsaktivitet og mer leddsmerte, men likevel lignende antall hovne ledd, senkningsreaksjon og CRP ved 3 og 6 måneders oppfølging, sammenlignet med pasienter som ikke var deprimerte og engstelige ved studiestart. Funnene i avhandlingen er relevante i oppfølging og behandling av pasienter med RA og PsA og kan bidra til økt fokus på viktige faktorer som kan bidra til at pasienter ikke oppnår remisjon, på tross av stadig bedre behandlingsmuligheter. BRIGITTE MICHELSEN MD, Cand.Mag, PhD 26 Norsk Rheumabulletin Nummer

29 SAMMENDRAG AVHANDLING Pasienter med inflammatorisk leddsykdom, inkludert revmatoid artritt, aksial spondyloartritt og psoriasis artritt har forhøyet risiko for hjerte og karsykdom sammenlignet med befolkningen forøvrig «Resultatene fra avhandlingen avslørte at de ulike risikomodellene avviket betydelig med tanke på beregnet risiko.» Cardiovascular disease risk in inflammatory joint disease: Conventional disease risk factors across inflammatory joint diseases and performance of risk age models in rheumatoid arthritis. Hvor hyppige er risikofaktorer for hjerte og karsykdom blant pasienter med inflammatorisk leddsykdom og i hvor stor grad blir de behandlet etter anbefalte målnivåer for kolesterol og blodtrykk? Dette er to av spørsmålene lege Grunde Wibetoe undersøkte i sin avhandling ved UiO «Cardiovascular disease risk in inflammatory joint disease: Conventional disease risk factors across inflammatory joint diseases and performance of risk age models in rheumatoid arthritis». Doktorgradsarbeidet har foregått ved Diakonhjemmet sykehus, hvor også selve disputasen fant sted den Fra før er det kjent at pasienter med inflammatorisk leddsykdom, inkludert revmatoid artritt (RA), men også aksial spondyloartritt (axspa) og psoriasisartritt (PsA), har høyere risiko for hjerte og karsykdom enn befolkningen forøvrig. På verdensbasis er hypertensjon og lipidforstyrrelser, røyking, fedme og diabetes mellitus de fem viktigste risikofaktorene som potensielt kan forebygges, mens spesifikke sykdomsfaktorer og betennelsesaktivitet ved inflammatorisk leddsykdom også øker hjerte og karrisikoen. Kunnskap om forekomst av hjerte og karrisikofaktorer blant pasienter med inflammatorisk leddsykdom har vært mangelfull. Wibetoe og medforfattere undersøkte data fra 3517 RA, axspa og PsA pasienter uten tidligere hjerte og karsykdom som ble fulgt ved norske revmatologiske poliklinikker. Prevalensen av hypertensjon, forhøyet kolesterol, røyking, fedme og diabetes mellitus var henholdsvis 50 %, 33 %, 20 %, 17 % og 5 %. Det var en tydelig aldersforskjell hvor 53 %, 74 % og 86 % hadde minimum en risikofaktor i aldersgruppene 30<45 år, 45<60 år og 60<80 år. Videre var antihypertensiv behandling indisert hos 53 % av pasientene, mens under halvparten av disse mottok behandling og kun halvparten av pasientene på blodtrykkssenkende behandling var behandlet til anbefalt målnivå. Mer enn hver tredje pasient hadde indikasjon for lipidsenkende behandling, mens 38 % av disse ikke fikk behandling og kun hver fjerde ble behandlet til målnivå. Videre ble den predikative evne samt samsvaret mellom ulike prediksjonsmodeller for fremtidig hjerte og karsykdom undersøkt. Resultatene fra avhandlingen avslørte at de ulike risikomodellene avviket betydelig med tanke på beregnet risiko. Med bakgrunn i dette anbefales det derfor at gyldigheten av disse risikomodellene bekreftes i ytterligere studier før de tas i bruk i klinisk praksis. Avhandlingen bidrar med ny kunnskap om pasienter med inflammatorisk leddsykdom som har høy risiko for hjerte og karsykdom. Funnene har betydning for oppfølging og behandling av pasienter samt vurdering av hvilke prediksjonsmodeller som kan anvendes for behandlingsbeslutning. GRUNDE WIBETOE Norsk Rheumabulletin Nummer

30 Symposium honouring Tore Kristian Kvien 10. september in DBL Auditorium at Diakonhjemmet Hospital One quarter of a century makes a difference Velkommen Enkelte personer setter dype spor gjennom sin karriere. Professor Tore K. Kvien er en av dem. Gjennom 25 år i tjeneste som avdelingssjef for revmatologiske pasienter og for Diakonhjemmet Sykehus, har Kvien i imponerende grad påvirket hele utviklingen av et medisinsk fagfelt og av praksis i møte med mennesker som har fått en revmatologisk sykdom. Nå når Kvien slutter på sykehuset, er det en ære å invitere til et bredt anlagt symposium der gode kolleger av Kvien får oppsummere utviklingen innen faget i løpet av Kviens virke her på sykehuset. Kvien har i betydelig grad ikke bare påvirket vårt sykehus, men også nasjonal og internasjonal kunnskap om og behandling av revmatologiske pasienter. Hjertelig velkommen til en fest for revmatologisk fag og forskningsutvikling og for den personen som i størst grad har påvirket fagområdet de siste 25 årene. Vennlig hilsen Anders Mohn Frafjord, Sykehusdirektør 1994: «The Oslo RAregister» etableres og forskningsvirksomheten skyter fart 1994: Avdelingen får regionsfunksjon 1997: Avdelingen blir universitetstilknyttet 1999: Nasjonal kompetansetjeneste for revmatologisk rehabilitering (NKRR) etableres 2000: Revmatologisk rehabiliteringsenhet (senere NBRR) åpnes 2000: Behandling med biologiske medisiner starter 2002: Avdelingen øker satsingen å læring og mestring hos pasienter 2004: Avdelingen tar over ansvaret for revmakirurgi fra Rikshospitalet 2004: Norges forskningsråd vurderer avdelingen som «very good» med «impressive scientific output» 2005: Første fysioterapeut disputerer 2006: Første ergoterapeut disputerer 2007: Revmatologisk pasientråd etableres 2008: Avdelingen mottar utmerkelsen EULAR Centre of Excellence 2009: Norges forskningsråd vurderer avdelingens forskning som «very good to excellent» 2010: NBRR godkjennes som nasjonal behandlingstjeneste 2012: Avdelingens første sykepleier disputerer 2013: NBRR oppnår internasjonal CARF akkreditering 2014: Biotilsvarende legemidler tas i bruk 2016: ARCTICstudien publiseres i det anerkjente tidsskriftet The Antall BMJ publikasjoner 2016: pr Disputas år nr. ca 35 80utgår fra avdelingen 2017: NORSWITCH studien publiseres i det anerkjente tidsskriftet The Lancet ca 12 ca 50 Forskning Forskningsaktiviteten på Revmatologisk avdeling er høy. Våre forskere jobber for å heve kvaliteten på behandlingen og utvikle nye behandlingsmetoder. Vi involverer pasientene i forskningsprosjektene gjennom Revmatologisk pasientråd. Siden 2008 har vi vært anerkjent som et ledende europeisk revmatologisk forskningssenter med tildeling av utmerkelsen EULAR Centre of Excellence. ca ca Norsk Rheumabulletin Nummer

31 Program: Coffee/tea from Welcome: Anders Mohn Frafjord, CEO Diakonhjemmet Oppsiktsvekkende Hospital resu til gode Moderator: Hilde Berner Hammer Norske sykehus sparer en halv milliard på leg Till Uhlig: «One quarter of a century makes a difference» LEGEMIDLER Espen A. Haavardsholm: Lessons from strategy trials at Sparer 500 millioner i me Diakonhjemmet Hospital Sykehusinnkjøp HF har forhandlet frem rabatte Guro Løvik Goll: Biosimilars: Making a world wide BIOTILSVARENDE impact LEGEMIDLER Break with coffee/tea Norge hylles for studie Moderator: Guro Løvik Goll innsparinger Fredag ble den såkalte byttestudien publiser Josef Smolen: Treat to target and disease activity DEBATT measures OM BIOTILSVARENDE in RA: OG BYTTE 201 What are the controversies? Robert Landewé: Treat to target and disease activity Hemmelighold measures in PsA: må henle What are the controversies? Det er ikke nok med løse antakelser og øko SEMINARIE Lena Bugge Nordberg: Seronegative RA not the same as before? Silje Syversen: ACPA levels: Does it matter? Mener Bekkemellem unde Lunch bytte Det er gjort flere studier på bytte av andre Moderator: Till Uhlig Désirée van der Heijde: How to use imaging in HOVEDPRESENTASJONEN axial SpA? AV Køkaos på presentasjon Hanne Dagfinnrud: Nonpharmacological management Stor internasjonal of axial interesse SpA: og endeløs kø fø Is it still important? LEGEMIDLER Ida Haugen: Hand OA: An inflammatory joint disease? Vi trenger mer dokume Ingvild Kjeken: Nonpharmacological management Legemiddelindustrien of hand OA: (LMI) er positive til stu Why is it still important? RANDOMIZED NORWEGIAN STUDY Hilde Berner Hammer: Diagnosis and followup of gout: Should we use ultrasound? NorSwitch: Safe switch NorSwitch study shows no difference betwe Break with coffee/tea Moderator: Espen A. Haavardsholm Trygt å bytte til biotil Verden over har ventet i spenning på resulta Anne Grete Semb: Cardiovascular complications LEGEMIDDELPRISER in RA; how to prevent? Sella Provan: The NORDMARD register and what we can learn from linking registries Fant ikke forskjell mell Den første såkalte headtoheadstudien av fant Hans Biljsma: Education in rheumatology: What is the EULAR perspective? Tore K. Kvien: Concluding remarks Open reception: Bus to Grefsenkollen (by invitation only) NY MEDISIN VED LEDDGIKT 2 Forskjellen er ikke veld Det er første gang vi har sett i en fase IIIst BIOTILSVARENDE LEGEMIDLER Norsk Rheumabulletin Nummer

32 LISkurset 2019 Gardermoen Lisskurs: Praktisk revmatologi ved artritt og bindevevssykdommer Onsdag 27. november Kursarrangør: Norsk revmatologisk forening Kurstimer: 6 timer valgfritt kurs i revmatologi Kurssted: Hotell Comfort Runway Gardermoen Dato: 27. November 2019 Kurstittel: Praktisk revmatologi ved artritt og bindevevssykdommer Læringsmål: REV015, REV085, REV087, REV088, REV034, REV078, REV083 NB. Ikke alle foredragene oppfyller sine respektive læringsmål fullstendig. Målgruppe: Leger i spesialisering i revmatologi, spesialister i revmatologi Kurskomite: Jintana Bunpan Andersen (Kursleder) Stig Tengesdal (Sekretær) Antall deltakere: 50 Påmeldingsfrist: 15. juli 2019 via Regut. Program Behandlingsprinsipper ved inflammatoriske artritter effekt, status quo og fremtidsutsikter Guro L. Goll, Diakonhjemmet Ikkemedikamentell behandling: Rehabilitering behov og behandlingsprinsipper Sigrid Ødegård, Nasjonal kompetansetjeneste for revmatologisk rehabilitering Pause Diagnostiske utfordringer og fallgruver ved Polymyalgia rheumatica og kjempecellearteritt Øyvind Palm, Oslo universitetssykehus Lunsj Svangerskap, fødsel og amming planlegging og oppfølging Carina Skorpen, Ålesund sykehus Pause Vaksinasjon av immunsupprimerte pasienter David John Stevens St. Olavs Hospital Avslutning 30 Norsk Rheumabulletin Nummer

33 Program Julekurset 2019 Gardermoen Nyheter i revmatologi Torsdag & Fredag, november Kursarrangør: Norsk revmatologisk forening Målgruppe: Spesialister og leger i spesialisering i revmatologi Kurssted: Hotell Comfort Runway Gardermoen Dato: november 2019 Antall deltagere: 100 Kurstimer: 12 valgfritt kurs i revmatologi Læringsmål: Erverve ny kunnskap om revmatiske sykdommer Kurskomite: Pawel Franciszek Mielnik (Kursleder), Marte Ingeborg Sæther, Marte Schrumpf Heiberg (Sekretær), Hilde Stray, Gunnstein Bakland Påmeldingsfrist: 23. oktober 2019 Program torsdag 28 november Velkommen Nyheter fra RevNatus Marianne Walenius Nyheter fra NorArtritt BjørgTilde Svanes Fevang Nyheter fra Norvas Synøve Kalstad FKardiovaskulær sykdom ved inflammatoriske leddsykdommer Silvia Rollefstad Pause GCA Lene Brekke Takayasu Birgir Gudbrandsson Abstracts Lunsj Program fredag 29 november Nedtrapping DMARDs og resultater fra AR E. Haavardsholm/ Siri Lillegraven Primært benmargsødemsyndrom Anne Julsrud Haugen Pause Borreliose og Kasuistikker Randi Eikeland og IJ Widding Hansen Lunsj Inklusjonslegememyositt Helena Andersson GnRH antagonister og RA Anita Kåss Pause Den moderne revmakirurg Lars Eilertsen Avslutning IgG4 relatert sykdom Øyvind Midtvedt Pause MR columna og ISledd ved SpA Mikkel Østergaard Norsk Rheumabulletin Nummer

34 Metex ferdigfylt penn 50 mg/ml Indikasjoner Metex er indisert til behandling av: aktiv revmatoid artritt hos voksne pasienter, polyartrittiske former av alvorlig, aktiv, juvenil, idiopatisk artritt, hvor respons på ikkesteroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) ikke har vært adekvat, moderat til alvorlig psoriasis hos voksne pasienter som er kandidater for systemisk behandling, samt kraftig psoriasisartritt hos voksne, mild til moderat Crohns sykdom, enten alene eller i kombinasjon med kortikosteroider, hos voksne pasienter som ikke reagerer på behandling eller som er intolerante overfor tiopuriner. Bivirkninger De mest relevante bivirkningene er hemming av det hematopoetiske systemet, samt gastrointestinale sykdommer. Følgende overskrifter brukes for å klassifisere bivirkningene etter frekvens: Svært vanlige ( 1/10), vanlige ( 1/100 til < 1/10), mindre vanlige ( 1/1000 til < 1/100), sjeldne ( 1/ til < 1/1000), svært sjeldne (< 1/10 000), ikke kjent (kan ikke anslås utifra tilgjengelige data). Infeksiøse og parasittære sykdommer: Mindre vanlige: Faryngitt Sjeldne: Infeksjon (herunder ny aktivering av inaktiv kronisk infeksjon), sepsis, konjunktivitt. Godartede, ondartede og uspesifiserte svulster (inkludert cyster og polypper): Svært sjeldne: Lymfom (se beskrivelse under). Sykdommer i blod og lymfatiske organer: Vanlige: Leukopeni, anemi, trombopeni. Mindre vanlige: Pancytopeni. Svært sjeldne: Agranulocytose, alvorlige forløp av benmargssuppresjon, lymfoproliferativ syndrom (se beskrivelse under). Ikke kjent: Eosinofili. Forstyrrelser i immunsystemet: Sjeldne: Allergiske reaksjoner, anafylaktisk sjokk, hypogammaglobulinanemi. Stoffskifte og ernæringsbetingede sykdommer: Mindre vanlige: Utløsning av diabetes mellitus. Psykiatriske lidelser: Mindre vanlige: Depresjon, forvirring. Sjeldne: Humørsvingninger. Nevrologiske sykdommer: Vanlige: Hodepine, tretthet, døsighet. Mindre vanlige: Svimmelhet. Svært sjeldne: Smerter, muskelasteni eller parestesi i ekstremitetene, smaksendringer (metallsmak), krampeanfall, meningisme, akutt aseptisk meningitt, paralyse. Ikke kjent: Encefalopati/leukoencefalopati. Øyesykdommer: Sjeldne: Synsforstyrrelser. Svært sjeldne: Nedsatt syn, retinopati. Hjertesykdommer: Sjeldne: Perikarditt, perikardial effusjon, perikardial tamponade. Karsykdommer: Sjeldne: Hypotensjon, tromboemboliske hendelser. Sykdommer i respirasjonsorganer, thorax og mediastinum: Vanlige: Pneumoni, interstitiell alveolitt/pneumonitt ofte forbundet med eosinofili. Symptomer som tyder på potensielt alvorlig lungeskade (interstitiell pneumonitt) er: tørr, ikkeproduktiv hoste, andpustenhet og feber. Sjeldne: Lungefibrose, Pneumocystis carinii pneumoni, andpustenhet og bronkialastma, pleuraeffusjon. Ikke kjent: Neseblødning, pulmonal alveolær blødning. Gastrointestinale sykdommer: Svært vanlige: Stomatitt, dyspepsi, kvalme, manglende appetitt, magesmerter. Vanlige: Munnsår, diaré. Mindre vanlige: Gastrointestinale sår og blødninger, enteritt, oppkast, pankreatitt. Sjeldne: Gingivitt. Svært sjeldne: Hematemese, hematoré, toksisk megakolon. Sykdommer i lever og galleveier: Svært vanlige: Unormale leverfunksjonstester (økt ALAT, ASAT, alkalisk fosfatase og bilirubin). Mindre vanlige: Cirrhose, fibrose og fettnedbrytning i leveren, redusert serumalbumin. Sjeldne: Akutt hepatitt. Svært sjeldne: Leversvikt. Hud og underhudssykdommer: Vanlige: Eksantem, erytem, pruritus. Mindre vanlige: Fotosensibilisering, hårtap, økt antall revmatiske noduler, hudsår, herpes zoster, vaskulitt, herpetiforme utbrudd i huden, urtikaria. Sjeldne: Økt pigmentering, akne, petekkier, ekkymose, allergisk vaskulitt. Svært sjeldne: StevensJohnsons syndrom, toksisk epidermal nekrolyse (Lyells syndrom), økte pigmentendringer i neglene, akutt paronyki, furunkulose, telangiektasi. Sykdommer i muskler, bindevev og skjelett: Mindre vanlige: Artralgi, myalgi, osteoporose. Sjeldne: Belastningsfraktur. Ikke kjent: Osteonekrose i kjeven (sekundær til lymfoproliferativ syndrom). Sykdommer i nyre og urinveier: Mindre vanlige: Betennelse og sårdannelse i urinblæren, nedsatt nyrefunksjon, vannlatingsforstyrrelser. Sjeldne: Nyresvikt, oliguri, anuri, elektrolyttforstyrrelser. Ikke kjent: Proteinuri. Lidelser i kjønnsorganer og brystsykdommer: Mindre vanlige: Betennelse og sårdannelse i vagina. Svært sjeldne: Nedsatt libido, impotens, gynekomasti, oligospermi, menstruasjonsforstyrrelser, vaginal utflod. Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet: Sjeldne: Feber, svekket sårtilheling. Ikke kjent: Asteni. Beskrivelse av utvalgte bivirkninger: Forekomsten og alvorlighetsgraden av bivirkninger avhenger av dosenivået og hyppigheten av administrasjonen. Siden alvorlige bivirkninger kan oppstå selv ved lave doser, er det imidlertid avgjørende at pasienter overvåkes regelmessig av lege med korte intervaller. Lymfom/lymfoproliferativ syndrom: Det har blitt rapportert enkelttilfeller av lymfom og andre lymfoproliferative lidelser, som har avtatt i flere tilfeller straks behandlingen med metotreksat har blitt avsluttet. Subkutan administrasjon av metotreksat tolereres godt lokalt. Det ble kun observert lette lokale hudreaksjoner (som sviende følelse, erytem, hevelse, misfarging, pruritus, alvorlig kløe, smerte) som avtok under behandlingen. Melding av mistenkte bivirkninger: Melding av mistenkte bivirkninger etter godkjenning av legemidlet er viktig. Det gjør det mulig å overvåke forholdet mellom nytte og risiko for legemidlet kontinuerlig. Helsepersonell oppfordres til å melde enhver mistenkt bivirkning. Dette gjøres via meldeskjema som finnes på nettsiden til Statens legemiddelverk: Farmakoterapeutisk gruppe: Folsyreanaloger. ATCkode: L01B A01. Holdbarhet: 2 år. Oppbevaringsbetingelser: Oppbevares ved høyst 25 C. Oppbevar de ferdigfylte pennene i ytteremballasjen for å beskytte mot lys. Pakningsstørrelser: Ferdigfylte penner som inneholder 0,15 ml (7,5 mg), 0,2 ml (10 mg), 0,25 ml (12,5 mg), 0,3 ml (15 mg), 0,35 ml (17,5 mg), 0,4 ml (20 mg), 0,45 ml (22,5 mg), 0,5 ml (25 mg), 0,55 ml (27,5 mg) eller 0,6 ml (30 mg) oppløsning, er tilgjengelige i pakninger på 1, 2, 4, 5, 6, 10, 11, 12, 14, 15 og 24 ferdigfylte penner. Injeksjonstørk er vedlagt i forpakningen. Ikke alle pakningsstørrelser vil nødvendigvis bli markedsført. SPC, version date: Fullstendig preparatomtale: / Refusjonsberettiget bruk Alvorlig, aktiv inflammatorisk leddlidelse. Utbredt kronisk psoriasis der annen terapi ikke har ført frem. Immunsvikt. Bindevevssykdommer. Mild til moderat Crohns sykdom, enten alene eller i kombinasjon med kortikosteroider, hos voksne pasienter som ikke reagerer på behandling eller som er intolerante overfor tiopuriner. Refusjonskode: ICPC B99 Immunsvikt INA D94 Crohns sykdom L88 Reumatoid artritt/reumatisk sykdom L99 Bindevevssykdom INA L99 Leddlidelse ved inflammatorisk tarmsykdom L99 Psoriasisartritt S91 Psoriasis ICD D80 Immunsvikt med overveiende antistoffmangel D81 Kombinert immunsvikt D82 Immunsvikt forbundet med andre større defekter D83 Vanlig variabel immunsvikt D84 Annen immunsvikt K50 Crohns sykdom L40 Psoriasis M05 Seropositiv reumatoid artritt M06 Annen reumatoid artritt M07 Leddlidelser ved psoriasis og inflammatorisk tarmsykdom M08 Juvenil artritt M13.0 Uspesifisert polyartritt M30 Polyarteritis nodosa og beslektede tilstander M31 Andre nekrotiserende vaskulitter M32 Systemisk lupus erythematosus [SLE] M33 Dermatopolymyositt M34 Systemisk sklerose M35 Annen systemisk affeksjon av bindevev M45 Ankyloserende spondylitt M46.1 Sakroiliitt, ikke klassifisert annet sted M46.8 Andre spesifiserte inflammatoriske lidelser i ryggsøylen M94.1 Residiverende polykondritt Vilkår: Behandlingen skal være instituert ved infeksjonsmedisinsk, onkologisk eller revmatologisk sykehusavdeling, eller poliklinikk, eller av spesialist i vedkommende spesialitet. Legen kan rekvirere legemidlet til seg selv på blå resept. Refusjon ytes selv om legemidlet skal brukes i mindre enn tre måneder. Metex penn 50 mg/ml 0,15 ml 6 x 0,15 ml 0,20 ml 6 x 0,20 ml 0,25 ml 6 x 0,25 ml 0,30 ml 6 x 0,30 ml 0,35 ml 6 x 0,35 ml 0,40 ml 6 x 0,40 ml 0,45 ml 6 x 0,45 ml 0,50 ml 6 x 0,50 ml 0,60 ml Mg per pakning 7,5 mg 6 x 7,5 mg 10 mg 6 x 10 mg 12,5 mg 6 x 12,5 ml 15 mg 6 x 15 mg 17,5 mg 6 x 17,5 mg 20 mg 6 x 20 mg 22,5 mg 6 x 22,5 mg 25 mg 6 x 25 mg 30 mg * AUP per pakning 158,50 769,90 171,50 847,80 184,20 924,10 190,00 958,90 203, ,70 215, ,30 230, ,30 230, ,30 264,00 * Prisliste, Statens legemiddelverk, februar 2019 metotreksat Vilkår nr 31, 136 Vilkår nr 31, , , , , 136

35 Metex ferdigfylt penn (metotreksat) Injeksjonpenner i 9 ulike doser Metex ferdigfylt penn metotreksat 50 mg/ml Klar til bruk Lett å håndtere 1 Reduserer risikoen for ufrivillig nålestikk Høy konsentrasjon, noe som gir lavt volum Instruksjonsfilm for subkutan injeksjon av Metex penn 50 mg/ml finnes på En følelse av frihet... Metex 7,530 mg injeksjonsvæske, oppløsning i ferdigfylt penn (metotreksat) Indikasjoner: Metex ferdigfylt penn er indisert til behandling av aktiv revmatoid artritt hos voksne pasienter, polyartrittiske former av alvorlig, aktiv, juvenil idiopatisk artritt, hvor respons på ikkesteroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) ikke har vært adekvat, moderat til alvorlig psoriasis hos voksne pasienter som er kandidater for systemisk behandling, samt kraftig psoriasisartritt hos voksne og mild til moderat Crohns sykdom, enten alene eller i kombinasjon med kortikosteroider, hos voksne pasienter som ikke reagerer på behandling eller som er intolerante overfor tiopuriner. Dosering: Metex ferigfylt penn skal injiseres én gang per. uke. Bivirkninger: De mest relevante bivirkningene er hemming av det hematopoetiske system, samt gastrointestinale sykdommer. Pakningsstørrelser: Ferdigfylte penner som inneholder 0,15 ml (7,5 mg), 0,2 ml (10 mg), 0,25 ml (12,5 mg), 0,3 ml (15 mg), 0,35 ml (17,5 mg), 0,4 ml (20 mg), 0,45 ml (22,5 mg), 0,5 ml (25 mg), 0,55 ml (27,5 mg) eller 0,6 ml (30 mg) oppløsning, er tilgjengelige i pakninger på 1, 2, 4, 5, 6, 10, 11, 12, 14, 15 og 24 ferdigfylte penner. Injeksjonstørk er vedlagt i forpakningen. Ikke alle pakningsstørrelser vil nødvendigvis bli markedsført. ATCkode: L01BA01. SPC Oppdateringsdato: Fullstendig preparatomtale: / Referanse; 1) Demary W et al., Subcutaneously administered methotrexate for rheumatoid arthritis, by prefilled syringes versus prefilled pens: patient preference and comparison of the selfinjection experience., Patient Preference and Adherence 2014: metotreksat Medac Malmöhusvägen 1, SE Malmö Tel: Epost: info@medac.no

36 SE 262/ Metex ferdigfylt penn metotreksat 50 mg/ml metotreksat Medac Malmöhusvägen Boks 120, SE432 1, SE Varberg 18 Malmö Tlf: +46 Tel: Faks: Epost: