Veileder for elektronisk dokumentasjon av sykepleie

Transkript

1 Veileder for elektronisk dokumentasjon av sykepleie Versjon 1.0 Mars 2003 KITH Rapport R 14/03 ISBN

2 Veileder for elektronisk dokumentasjon av sykepleie 2 KITH-rapport Tittel Veileder for elektronisk dokumentasjon av sykepleie Forfattere: Jan Gunnar Dale Sørlandet Sykehus HF, Lilly Marit Angermo Rikshospitalet, Cecilie Dale Norsk Sykepleieforbund, Nina Helen Mjøsund Sykehuset Buskerud HF, Marit Storteig Sykehuset Telemark HF, Grete Bach KITH Oppdragsgiver: Helse Sør RHF, v/sørlandet sykehus HF, Arendal Rapportnummer R 14/03 ISBN URL Dato 31.mars 03 Godkjent av Jacob Hygen, adm. direktør Antall sider 66 Kvalitetssikret av Arne Leland, høgskolelektor Postadresse Sukkerhuset 7005 Trondheim Telefon: Telefaks: e-post: firmapost@kith.no Foretaksnummer: Prosjektnummer AASSH-SPL03 Gradering Ingen Denne veilederen er en oppfølging av arbeidet med utvikling av en nasjonal kravspesifikasjon for elektronisk dokumentasjon av sykepleie i en elektronisk pasientjournal (EPJ). Veilederen er ment som hjelpemiddel for helsepersonell som ifølge helselovene har plikt til å dokumentere, men som kanskje i liten grad kjenner til hvordan dette skal gjøres i EPJ. Veilederen tar utgangspunkt i både enkle og spesielle, men forhåpentligvis kjente pasientkasus, og beskriver hvordan dokumentasjonen av sykepleie skal gjøres, både ved bruk av klassifikasjonssystem og tekst. I tillegg til de praktiske eksemplene, inneholder veilederen også en del formalkrav og overordnede prinsipper som beskrives. Dette har vært nødvendig fordi et absolutt krav under kravspesifikasjonsarbeidet, har vært at elektronisk dokumentasjon av sykepleie skal være en integrert del av pasientens elektroniske journal.

3 Veileder for elektronisk dokumentasjon av sykepleie 3 Forord De nye helselovene fra 2001 gav sykepleiere og i alt 26 forskjellige andre helsefaggrupper en lovpålagt dokumentasjonsplikt. Et overordnet pålegg er at all helsehjelp som gies til pasienten skal dokumenteres, fortrinnsvis av utøveren selv. Sykepleiere har likevel uten lovpålegget, i lang tid dokumentert helsehjelp på forskjellige steder i pasientjournalen. De har både dokumentert det spesielt sykepleiefaglige, men også utført registreringer på vegne av andre helsefaggrupper. Denne veilederen behandler i første omgang den dokumentasjonen av pleie som tjenesteyteren har et selvstendig, faglig ansvar for. Helse Sør RHF v/sørlandet sykehus HF, Arendal har i samarbeid med KITH utarbeidet denne Veilederen for elektronisk dokumentasjon av sykepleie. Den er i første omgang ment som hjelpemiddel til helsepersonell som skal dokumentere elektronisk den pleie som er gitt eller planlagt gitt pasienten.

4 Veileder for elektronisk dokumentasjon av sykepleie 4 INNHOLD: 1. Innledning Om denne veilederen Overordnede prinsipper Bruk av termer og begreper Hensikten med en nasjonal standard kravspesifikasjon Målgruppe Kort om dokumentasjonsplikten Krav til elektroniske dokumentasjonssystemer Dokumentasjonsmetoder Dokumentasjonsprosessen Pasientens ressurser/behov/problem Mål for pasient/forventet resultat Intervensjon/tiltak Evaluering Eksternt journalinnhold Normgivende informasjon Tilgangsstyring Brukergrensesnitt Informasjonsutveksling Dokumentasjon av sykepleie Presentasjon av pasienter Dokumentasjonsmetode Sykepleie til pasient som får anestesi Sykepleie til pasient etter hjerneslag Sykepleie til pasient med psykisk lidelse Sykepleie til pasient i hjemmesykepleien Dokumentasjon ved bruk av klassifikasjonssystem Sykepleie til pasient som får anestesi Sykepleie til pasient etter hjerneslag Sykepleie til pasient med psykisk lidelse Sykepleie til pasient i hjemmesykepleien Vedlegg 1: Referanser Vedlegg 2: Sak 31/

5 Veileder for elektronisk dokumentasjon av sykepleie 5 1. INNLEDNING 1.1 Om denne veilederen Veilederen er resultatet av et samarbeid mellom Helse Sør RHF v/sørlandet sykehus HF, Arendal og KITH. Den er laget på bakgrunn av et nasjonalt prosjekt for utvikling av kravspesifikasjon for dokumentasjon av sykepleie i EPJ. Veilederen er utarbeidet av : Spesialkonsulent/høgskolelektor Jan Gunnar Dale, prosjektleder, Sørlandet sykehus HF, Arendal /Høgskolen i Agder Nestleder i NSfID, Norsk Sykepleieforbunds faggruppe for IKT og dokumentasjon, Høgskolelektor Cecilie Dale, NSF sentralt/høgskolen i Oslo Seniorrådgiver Grete Bach, KITH: I tillegg er det søkt faglig kompetanse hos: Psykiatrisk sykepleier Nina Helen Mjøsund, Sykehuset Buskerud HF Fra helseforetak som benytter VIPS dokumentasjonsmodell: Lilly Marit Angermo fra Rikshospitalet HF Fra sykepleier med spesialkompetanse innen anestesi-, intensiv- og operasjonssykepleie: Marit Storteig fra Sykehuset Telemark HF 1.2 Overordnede prinsipper Den elektroniske dokumentasjonen av sykepleie skal være en integrert del av pasientens elektroniske journal og skal som et minimum oppfylle kravene til innhold slik de fremgår av journalforskriften. Elektroniske dokumentasjonssystem som bygger på EPJ standard og kravspesifikasjonen for elektronisk dokumentasjon av sykepleie, vil oppfylle kravene i lover og forskrifter, og denne veilederen bygger også på disse. Som nevnt innledningsvis, er det en overordnet målsetting med denne veilederen å vise hvordan elektronisk dokumentasjon av sykepleie skal kunne foregå. Dokumentasjon av sykepleie skal være tilgjengelig for alle som har et autorisert behov for slik informasjonen, og lovverket sier også: Det skal framgå av journalen hvem (virksomhet og ansvarlig helsepersonell) som har opprettet den, og når den ble opprettet. I tillegg er det en rekke andre bestemmelser som tilhører en slik type global funksjonalitet i journalsystemet. Forutsetningen for et godt elektronisk dokumentasjonssystem, er at registreringer som allerede finnes i systemet, lett skal kunne hentes fram og gjenbrukes. Alle pasientadministrative data må kunne sies å tilhøre denne gruppen registreringer. Veilederen berører her bare arbeidsoppgaver som tjenesteyteren har et selvstendig faglig ansvar for. Veilederen tar utgangspunkt i pasientgrupper med forskjellige behov for pleie. Det beskrives fire forskjellige pasientkasus, laget ut fra forutsetning om at disse kan være representative for store pasientgrupper. Veilederen viser hvordan dokumentasjonen av pleie kan foregå med hensyn på de metodene som det refereres til i den nasjonale kravspesifikasjonen: 1. Dokumentasjon ved bruk av tekst 2. Dokumentasjon ved bruk av klassifikasjonssystem kombinert med tekst

6 Veileder for elektronisk dokumentasjon av sykepleie Bruk av termer og begreper Det kan ofte være nødvendig å benytte termer som avviker fra det som ellers er vanlig. Eksempler på slike termer kan være sak, dokument, fragment og dataelement. Denne spesielle bruken av termer er på ingen måte ment å skulle videreføres i de EPJ-systemer som skal baseres på denne kravspesifikasjonen. Der bør en benytte ord og uttrykk som brukerne er fortrolige med, men å finne gode og dekkende termer er ikke alltid like enkelt. Det er derfor under dette arbeidet avdekket et behov for utvikling av en egen definisjonskatalog for termer og begreper spesielt for sykepleie. For å kunne belyse hva som menes med sak, dokument, fragment og dataelement i denne sammenhengen, kan en eksemplifisere ved hjelp av Sakstypen: Ernæring, som egentlig er en undersak av samlesaken Pasientens ressurser/behov/problem. Sakstypen er laget for at en kan se på pasientens ernæringsproblem samlet under ett, en sak. En pasient kan ha mange kontakter med et sykehus angående sitt ernæringsproblem. For hvert opphold blir det produsert et dokument, en beskrivelse av ernæringsproblemene relatert til akkurat dette oppholdet (klart definert start og slutt). Siden pasienten har mange sykehusopphold for sitt ernæringsproblem (beskrevet i dokumenter), vil alle disse dokumentene kunne samles i Sakstypen: Ernæring. Sakstypen: Ernæring kan dermed sammenliknes med en arkivmappe, inneholdende flere dokumenter (ark) som hver for seg beskriver hvert enkelt sykehusopphold som skyldes ernæringsproblemet. På denne måten kan man skaffe seg oversikt angående alle ernæringsproblem, uten innblanding av andre problem. Ønsker man derimot en total oversikt over alle pasientens problem, finnes disse i samlesaken Pasientens ressurser/behov/problem. Og oversikt over alt angående mottatt helsehjelp i form av sykepleie, finner man i den store samlesaken Sykepleieoversikt. Hvert dokument kan være inndelt i ett eller flere fragmenter. Et eksempel på et slikt fragment kan være pasientens adresse, som kan bestå av et eller flere dataelement, som gatenavn, gatenummer, by og lignende. 1.4 Hensikten med en nasjonal standard kravspesifikasjon Elektronisk samhandling mellom sykepleiere, mellom sykepleier og annet helsefagpersonell, mellom forskjellige helsevirksomheter, og ulike forvaltningsnivå, krever i tillegg til samme begrepsforståelse, at IT systemene er kompatible med hverandre, bygd på samme felles grunnmur. Du må kunne utveksle informasjon elektronisk og være sikker på at det du leverer kommer uforandret fram til riktig mottaker. Utarbeidelse av en nasjonal standard kravspesifikasjon har fokus på denne problemstillingen og har hatt som fremste mål å lage en overordnet kravspesifikasjon som kan brukes som nødvendig bakgrunnsmateriale for den enkelte helsevirksomhet. Spesielle krav til brukergrensesnitt, layout og lignende er ikke detaljert i den nasjonale kravspesifikasjonen. Tanken er at helsevirksomheten på fritt grunnlag kan utarbeide sine egne lokale krav til selve applikasjonen og gjerne i samarbeid med en leverandør. En nasjonale standard kravspesifikasjon skal angi hvilke overordnede, standardiserte krav som må ligge til grunn for at for eksempel sikker samhandling kan finnes sted.

7 Veileder for elektronisk dokumentasjon av sykepleie Målgruppe Tverrfaglig og tverretatlig samarbeid Helsearbeidere som arbeider innenfor alle typer helsevirksomheter har forskjellige behov for å kunne dokumentere. Kravspesifikasjon for elektronisk dokumentasjon av sykepleie, som er den faglige bakgrunnen for denne veilederen, er ikke ment utelukkende å være rettet mot yrkesgruppen sykepleiere. Mange typer helsepersonell kan yte sykepleie eller helsehjelp, og dette skal etter helsepersonelloven dokumenteres. Alle typer IT-system som er bygd etter kravspesifikasjonen vil også kunne fungere tilfredsstillende for andre personellgrupper ansatt i alle deler av helsesektoren. 1.6 Kort om dokumentasjonsplikten Et overordnet mål innen sykepleien er at kvaliteten på den behandling og sykepleie den enkelte pasient mottar, skal være best mulig ut fra tilgjengelige ressurser. Et virkemiddel for å oppnå dette, er høy kvalitet på sykepleiedokumentasjonen. Da Lov om helsepersonell ble innført , fikk sykepleierne en juridisk dokumentasjonsplikt. Det var ikke lenger et spørsmål om sykepleierne skulle dokumentere, men på hvilken måte. Sykepleiedokumentasjonen skal være et hjelpemiddel for å kunne tilfredsstille kravene som stilles fra myndighetene og samtidig bidra til at den kvalitet og kontinuitet som etterspørres, kan oppnås. Hensikten med dokumentasjon av sykepleie er å: Ivareta pasientens sikkerhet Sikre kvalitet og kontinuitet i sykepleien Være et juridisk dokument Synliggjøre faglig ansvar Tydeliggjøre hva sykepleie er, og synliggjøre klinisk erfaring Være et kommunikasjonsmiddel Være et verktøy for fagutvikling Gi grunnlag for ledelse og ressursstyring Være grunnlag for forskning og utviklingsarbeid

8 Veileder for elektronisk dokumentasjon av sykepleie Krav til elektroniske dokumentasjonssystemer Sykepleiedokumentasjonen i pasientjournalen skal være et målrettet arbeidsdokument som skal: Inneholde systematiske nedtegnelser av pasientens helseproblemer, observasjoner og tiltak, vurderinger som legges til grunn, og resultater av tiltakene Gi beslutningsstøtte til planlegging av sykepleien Kunne brukes til evaluering av kvaliteten av sykepleie og resultatovervåking Bidra til kontinuitet i sykepleien til pasientene og til koordinering av pasientrettede tiltak Danne grunnlag for forskning og fagutvikling Danne grunnlag for pasientens rett til innsyn Være et juridisk dokument og kilde for tilsynsmyndigheter En studie utført blant 36 internasjonalt anerkjente eksperter i sykepleieinformatikk hvor de ble spurt om å identifisere krav til et elektronisk sykepleiedokumentasjonssystem gav følgende resultater: Sykepleierne må kunne registrere utøvelsen av sykepleieaktiviteter. Sykepleierne må kunne velge om de vil dokumentere ved hjelp av protokoller, klassifikasjonssystemer eller med fritekst. Systemene må kunne gi informasjon om avvik fra et normalt forventet behandlingsforløp. Systemene skal ha en systematisk organisasjon og presentasjon av pasientinformasjon slik at de støtter kliniske beslutninger. Data bør presenteres i et problemorientert format, dvs at utgangspunktet er pasientens problemer, som følges opp med tiltak og pasientresultater. Sykepleierne må kunne fremstille data i et oversiktlig og anvendelig format, og kunne føye til kommentarer hvis nødvendig. Alle brukere må få automatiske advarsler når data som registreres avviker fra det normale. Et sykepleieinformasjonssystem skal inneholde alle komponenter som inngår i sykepleiernes systematiske pleieplanleggingsprosess, dvs. sykepleievurdering, problemformulering, mål, planlagte og utførte tiltak, og evaluering av sykepleien. Pasientobservasjoner og vurderinger må bli strukturert på en slik måte at dette leder sykepleieren frem til identifisering av pasientens problem eller sykepleiediagnose. I et sykepleieinformasjonssystem er sammenhengene mellom sykepleiediagnoser, eller pasientproblemer, tiltak og pasientresultater automatisk koblet sammen i databasen og kan vises etter ønske. I følge de samme ekspertene bør et sykepleie-informasjonssystem kunne fremstille følgende dataelementer: en liste over aktuelle pasientresultater pasientens sykehistorie og en oversikt over pasientvurderingsdata forventede og faktiske resultater/mål gruppering av data til støtte for planlegging av sykepleieaktiviteter grafisk og tabulær fremstilling av parametere, f eks. smertekurver i forhold til gitt medikament, kronisk sykdom, postoperativt forløp

9 Veileder for elektronisk dokumentasjon av sykepleie 9 relaterte kliniske parametere, som betyr at man kan få en oversikt over hvordan data henger sammen, f.eks. hvordan pasienters funksjonsevne henger sammen med smerter eller andre variabler informasjon om en pasientepisode, dvs at systemet må kunne gi en totaloversikt over behandling og sykepleie ved et gitt tidspunkt tidsorienterte data, dvs. kunne vise pasientens forløp og behandling over tid problemlister for alle aktuelle og ikke aktuelle pasientproblemer muligheter for a skille klart mellom data som representerer fakta om pasienten og data som representerer sykepleierens fortolkning kritiske stier, eller beskrivelser av forventede forløp, kan være en mulig struktur for pleieplanlegging med et tydelig gjenkjennelig forløp og en oversikt over hva hver helseprofesjon bidrar med til pasientens pleie og behandling. (C. Ruland, 2000, Goossen mfl. 1997) Vi har i vårt arbeid med kravspesifikasjonen forsøkt å implementere dette slik at vi langt på vei kan imøtekomme disse kravene. 1.8 Dokumentasjonsmetoder Krav til kvalitetsforbedringer både av sykepleie og dokumentasjon, uttak av data til statistikker og rapporter har aktualisert debatten om hvordan man skal dokumentere. Før klassifikasjonssystem og dokumentasjonsmodellene oppsto, var all dokumentasjon skrevet i fri tekst eller avgitt muntlig. I våre dager må helsevesenet selv velge metode ut fra behov og krav angående informasjonsutveksling og samhandling. Denne veilederen kommer ikke med anbefalinger om hvilket dokumentasjonssystem som bør benyttes, om noen, men i eksemplene brukes de systemene som på nåværende tidspunkt (mars 2003) kanskje oppfattes som best egnet for norske forhold. Tekstformater Narrativ tekst er fortløpende skrevet fri tekst, hvor man må lese hele innholdet for å kunne forstå alt. Den klassiske sykepleiehistorien er eksempel på slik tekst. Strukturert, men ikke- kodet tekst er en annen form for tekst. Her har man valgt en del kategoriseringer som skal følges når man dokumenterer. Eksempel på slik tekst kan være systematisering etter en teoretikers inndelinger, slik grunnleggende behov/funksjoner og ressurser følger Henderson og Orem, eller VIPS, systemet som følger sykepleieprosessens inndelinger. Slik tekst har meningsbærende størrelser i hele setninger. I standardisert tekst er det begrepet som bærer meningen. Hvert enkelt begrep er gitt et navn som skal gi leseren den samme betydningen hver gang det brukes. Eksempel på slik tekst er kurveark, observasjonsskjemaer og prosedyre- eller metodebeskrivelser. I standardisert og kodet tekst er den standardiserte teksten, begrepene, gitt koder slik at de kan gjenfinnes via kodene i tillegg til selve teksten. Klassifikasjonssystemene for sykepleie er eksempler på standardisert og kodet tekst. Klassifikasjonssystemene Klassifikasjonssystemene for sykepleie er globale systemer som skal dekke alle områder innenfor sykepleie og alle nivåer av sykepleiepraksis.

10 Veileder for elektronisk dokumentasjon av sykepleie 10 Bruksområdene er særlig dokumentasjon av sykepleie, kvalitetsforbedrende arbeid, ressursforvaltning, fagutvikling og forskning. I utdanningsøyemed er det særlig som instrumenter i programutvikling og kvalitetssikring av disse, at systemene har verdi. Klassifikasjonssystemene representerer hver sine ledd i sykepleieprosessen som er en problemløsende prosess; 1) problemer sykepleierne arbeider med, 2) tiltak sykepleierne utfører, 3) resultater sykepleierne arbeider mot. (von Krogh, 2002) Bruk av standardisert tekst vil styrkes ved en kombinasjon med fritekst i bestemte hensikter. I en elektronisk eller en papirbasert dokumentasjon er det behov for å kunne vise og gjenspeile pasientens livssituasjon. En slik tekst lar seg vanskelig standardisere da den er det unike uttrykk for pasientens opplevelse av eget liv. Det er spesielt i kartleggingen av pasientstatus at det er både viktig og nødvendig å gi rom for dette uttrykket. Fritekst kan være nødvendig å bruke ved raske og uventede endringer i pasientens situasjon. Hvis det oppstår avvik fra det forventede, eller avvik fra god praksis, er det nødvendig å få dette fram så tydelig som mulig. En mulighet er å gi disse data en fremtredende plass i fritekst. Men dersom slike data blir skrevet i fritekst sammen med andre data, kan de ha en tendens til å forsvinne i mengden. Utvalgte klassifikasjonssystemer i sykepleie Klassifikasjonssystemene skal avgrense og uttrykke sykepleiefagets kunnskapsinnhold og virkefelt på en enkel måte. De inneholder begreper og fenomener som tilhører den kliniske sykepleien og kommer fram gjennom klassifisering av sykepleiens virksomhetsområde i forhold til pasienter og pårørende. I klassifikasjonene er fenomenene systematisert etter slektskap og likhet i ulike domener og klasser og gitt et navn på et begrepsmessig nivå. Klassifikasjonenes funksjon er å fungere som kognitive kart over de fenomenene som finnes i praksisvirkeligheten, og å være et teknologisk hjelpemiddel som skaper oversikt og struktur i arbeidet med pasienter. (von Krogh, 2002) Sykepleiediagnoser Det finnes et globalt klassifikasjonssystem for sykepleiediagnoser i systemet Nanda (North American Nursing Diagnoses Association). Dette systemet er bygget opp over de siste 30 årene i USA. Systemet er under oversettelse til norsk i regi av Norsk Sykepleierforbund og Forlaget Akribe. Nanda klassifikasjonen er en taksonomi som er bygget opp hierarkisk. En sykepleiediagnose defineres som : En klinisk bedømmelse om individets, familiens eller samfunnets responser på aktuelle eller potensielle helseproblemer eller livsprosesser. (Nanda 2002) Nanda har 155 anerkjente sykepleiediagnoser med navn, en definisjon, et sett med definerende karakteristika, et sett med relaterte faktorer eller risikofaktorer. Diagnosene har ulik karakter, slik at en og samme pasient kan få diagnoser som fastslår problemer og diagnoser som sier at noe kan oppstå. (von Krogh, 2002) Fra 2002 er Nanda bygget opp som en multiaksial taksonomi. Den består av 13 domener, 46 klasser og 155 diagnostiske utsagn. De 155 diagnosene kan differensieres på 6 ulike akser. Domene 1: Helseadferd Domene 2:Ernæring Domene 3: Eliminasjon Domene 4: Aktivitet og hvile

11 Veileder for elektronisk dokumentasjon av sykepleie 11 Domene 5: Persepsjon/kognisjon Domene 6: Selvoppfattelse Domene 7: Roller/relasjoner Domene 8: Seksualitet Domene 9: Mestring/stresstoleranse Domene 10: Livsverdier Domene 11: Sikkerhet/beskyttelse Domene 12: Velvære Domene 13: Vekst/utvikling Ser man nærmere på domene nr. 9: Domene 9: Mestring/stresstoleranse, (Definisjon: Stå imot livssituasjoner/livsprosesser) finnes denne klasseinndelingen: Klasse 1 Post-traumatisk adferd. Reaksjoner som oppstår etter fysisk eller psykisk traume Klasse 2 Mestringsadferd. Evne til å håndtere stress Klasse 3 Nevrologisk betinget stress Og klasse 2, Mestringsadferd (Evne til å håndtere stress) har følgende diagnoser: Frykt Angst Dødsangst; Forståelse, bekymringer eller frykt relatert til døden eller det å dø Kronisk sorg Ineffektiv benekting Forventet sorg Dysfunksjonell sorg Svekket tilpasningsevne Ineffektiv mestring Uhensiktsmessig familiemestring Truet familiemestring Forsvarspreget mestring Ineffektiv mestring hos lokalsamfunnet Mulighet for forbedret mestring hos lokalsamfunnet Intervensjoner/tiltak som iverksettes Nursing Intervention Classification. (forkortes her: Nic) Nic er bygget opp med 7 domener, på det midtre nivået 30 klasser og på det laveste nivået er det 486 intervensjons begreper. Domener og klasser i Nic: Domene 1 Fysiologisk basal; - Aktivitet og trenings behandling, - Eliminasjons behandling, - Immobilitets behandling, - Ernæringsstøtte, - Fremme fysisk velvære, - Tilrettelegging av egenomsorg. Domene 2 Fysiologisk kompleks; - Elektrolytt og syre-base behandling, - Medikamenthåndtering, - Nevrologisk behandling, - peroperativ omsorg, - repirasjons behandling, - Hud/ sår behandling, - Temperatur regulering, - behandling av vevsperfusjon. Domene 3 Atferd; - Atferdsterapi, - Kognitiv terapi, - Fremme kommunikasjon, -

12 Veileder for elektronisk dokumentasjon av sykepleie 12 Mestringsassistanse, - Pasientundervisning, - Fremme psykologisk velvære, - Sikkerhet, - Krisehåndtering, - Risikohåndtering. Domene 4 Sikkerhet; Omsorg som beskytter mot skade Domene 5 Familie; - Omsorg ved barnefødsel, - omsorg i forhold til barneoppdragelse, - Livsløpsomsorg. Domene 6 Helsesystem; - Samarbeid med helsevesenet, - Administrering av helsetjenester, - Informasjonsbehandling. Domene 7 Samfunn; - Fremme helse i samfunnet, - Administrering av helserisikoer i et samfunn. Alle klassene har en definisjon som angir karakteristika ved de intervensjonene som er gruppert i den enkelte klassen. Alle klasser under ett domene er beslektet med hverandre. En intervensjon har en definisjon og et sett med aktiviteter knyttet til seg. Aktivitetene er nevnt i den rekkefølge sykepleieren forventes å utføre dem. Kjerneaktivitetene gir intervensjonen karakter, støtteaktivitetene er listet opp nederst. (Mc Closkey og Bulechek 1996, 2000) Sykepleieintervensjoner er standardbegreper for sykepleietiltak. En sykepleieintervensjon representerer et helt sett av sykepleieaktiviteter, og har en bestemt terapeutisk hensikt. Sykepleieintervensjonene består av forskjellige typer aktiviteter sykepleieren utfører for å hjelpe pasienten i gitte situasjoner. Aktivitetene velges i forhold til pasientens tilstand eller opplevelse og den sammenhengen sykepleien finner sted innenfor (von Krogh, 2002). Resultater sykepleieren arbeider mot Nursing Outcome Classification. (forkortes her: Noc) Noc er et klassifikasjonssystem for sykepleieresultater. Systemet er bygget opp på omtrent samme måte som Nic, og har på det øverste nivået 7 overordnede domener, på det midtre nivået 29 klasser og på det laveste nivået er det 260 resultatutsagn som varierer i antall i hver klasse. Nedenfor angis eksempler på NOC klassifikasjonssystemet på engelsk, norsk versjon er under utarbeiding: Domene 1 Functional health, outcomes that describe capacity for performance of basic tasks of life Domene 2 Physiologic health, outcomes that describe organic functioning Domene 3 Psychososial health, outcomes that describe psychological and social functioning Domene 4 Health knowledge and behaviour, outcomes that describe attitudes, comprehension and actions with respect to health and illness Domene 5 Perceived health, outcomes that describe impressions of an individual s health Domene 6 Family health, outcomes that describe health status, behavior, or functioning of the family as a whole or an individual as a family member Domene 7 Community health, outcomes that describe the health, well-being, and functioning of a community or population Hvert domene har en eller flere klasser. Ser man på Domene 7 finnes disse klassene: b-community well-being, outcomes that describe the overall health status and social competence of a population or community c-community health protection, outcomes that describe the structures and program to eliminate or reduce the health risks and increase community health

13 Veileder for elektronisk dokumentasjon av sykepleie 13 Et resultat i dette systemet er utformet som et utsagn om pasientstatus som er navnet på resultatutsagnet, en definisjon, indikatorer og en måleskala. Et resultatutsagn beskriver pasientresultater på et helt konkret nivå. Resultatindikatorene i klassifikasjonen er utformet som konkrete positive karakteristika ved pasienters helsetilstand. Disse kan skåres på en skala fra 1 til 5, hvor 5 representerer normaltilstand. Resultatklassifikasjonen kan anvendes på flere måter. En kan for eksempel måle en pasient på en individuell klinisk indikator på flere resultatbegreper på flere ulike tidspunkter i pleieforløpet. Dette vil gi et bilde av effekten pleietilbudet har hatt. En kan også bruke klassifikasjonen for å måle effekten av sykepleien i forhold til mange pasienter med felles problemstillinger/diagnoser. Dette vil gi et bilde av hvorvidt sykepleien til en gruppe pasienter har ønsket effekt. (von Krogh, 2002) VIPS -systemet Det finnes andre systemer for sykepleiedokumentasjon. Et av disse er VIPS - systemet. VIPS står for Velvære, Integritet, Profylakse og Sikkerhet. Dette systemet har en strukturert, men ikkekodet form. Vips følger sykepleieprosessens trinn. Systemet er bygget opp med strukturering rundt sykepleieanamnese, problemstilling, sykepleietiltak, pasientresultat og informasjonsutveksling. Hver av disse områdene er gitt et sett av søkeord som brukeren benytter når problemer skal finnes. Hovedsøkeordene til problemområdene er: Kommunikasjon Kunnskap/ utvikling Respirasjon/ sirkulasjon Ernæring, eliminasjon Personlig hygiene/ hud Aktivitet Søvn Smerte/ sansetilstand Seksualitet/ reproduksjon Psykososialt Åndelig/ kulturelt Velvære Annet Hvert av disse søkeordene er igjen gitt en del peke- ord som skal veilede sykepleieren når problemområdet (sykepleiediagnosen) skal skrives. På tiltaksområdet er det følgende søkeord: Medvirkning Informasjon/ undervisning Støtte Miljø Stell Trening Observasjon/ overvåkning Spesiell pleie Legemiddelhåndtering Koordinering

14 Veileder for elektronisk dokumentasjon av sykepleie 14 Vips - systemet har også søkeord for anamnesen og for sykepleiesammenfatning. Dette systemet baserer seg på at sykepleieren skal skrive fritekst innenfor de strukturerte områdene. Vips er valgt som dokumentasjonsmodell for universitetssykehusene. ICNP ICNP står for; International Classification of Nursing Practice. ICNP er utviklet i regi av ICN (International Counsil of Nurses) og er en sykepleieklassifikasjon som skal dekke de tre klassifiseringsområdene, diagnoser, intervensjoner og resultater. ICNP er bygget opp over mange akser (multiaksialt system). ICNP gir ingen beslutningsstøtte eller koblinger mellom diagnose, resultat og tiltak, men klassifikasjonen er fleksibel i muligheten for å uttrykke det man selv ønsker ved å sette sammen termer fra ulike akser. ICNP i Betaversjonen har vært testet ut i Norge og resultatet av denne testen er at systemet trenger en videreutvikling før den anbefales tatt i bruk. Det forventes en ny og forbedret versjon i ICF ICF ( International Classification for Functioning and Health, tidligere ICIDH -2). Systemet er utviklet for klassifisering av funksjonsnivå og funksjonshemming. I Norge er denne klassifikasjonen i bruk spesielt for ergoterapi og fysioterapi og i noen grad tverrfaglig. Det er under arbeidet med kravspesifikasjonen vært enighet om åpenhet med hensyn til bruk og valg av klassifikasjonssystem. Men skal en sykepleier dokumentere hva som er gjort av helsehjelp, hvilke planer, mål og tiltak som gjelder for pasienten, vil et klassifikasjonssystem utviklet spesielt med tanke på dette, være til stor hjelp. Se for øvrig vedtaket fra NSFs forbundsstyre i august 2002, angående arbeid med IKT og dokumentasjon av sykepleie: Vedlegg 2: Sak 31/2002 I denne veilederen er det dokumentasjonsmodellen VIPS og klassifikasjonssystemene Nanda, Nic og Noc som er benyttet i eksemplene for dokumentasjon av sykepleie.

15 Veileder for elektronisk dokumentasjon av sykepleie DOKUMENTASJONSPROSESSEN Dokumentasjon av sykepleie utføres innen forskjellige områder som; lindrende, behandlende, habiliterende, rehabiliterende og forebyggende helsehjelp. For sykepleien skal dokumentasjonen være et målrettet arbeidsdokument med systematiske nedtegnelser over pasientens sykepleierelaterte helseproblemer, de vurderinger som legges til grunn for sykepleietiltak som iverksettes og resultatene av disse. Elektronisk dokumentasjon av sykepleie skal være en integrert del av en elektronisk pasientjournal. Mange oppgaver som utføres av sykepleier, er delegert av lege eller de kan utføres av andre helsefaggrupper. Helsearbeideren vil derfor ha behov for å dokumentere helsehjelp som flere typer helsepersonell må ha tilgang til. Dette kan være medisinsk informasjon, men også informasjon av mer generell karakter. All helsehjelp som gies pasienten skal dokumenteres, og for å kunne imøtekomme dette, skal det være mulig for sykepleier eller annen helsearbeider å dokumentere i basis sakstyper som Cave, Reservasjoner og ønsker, NB, Kontaktoversikt, Legemidler, Målinger/registreringer/observasjoner, individuell plan og lignende som alle utgjør en funksjonalitet hjemmehørende i pasientens generelle EPJ. Denne typen informasjon skal være tilgjengelig også for andre typer helsepersonell. Samtidlig er det en forutsetning at medisinske opplysninger om pasienten som er av betydning for den helsehjelpen som skal gies, også er tilgjengelig for sykepleier eller annen helsearbeider (for eksempel medisinsk diagnose, ICD10- koden). Ved innleggelser og opphold i psykiatrien, må sykepleier ha tilgang til opplysninger angående pasientens vilkår for opphold i psykisk helsevern (Innleggelses- eller oppholdsparagrafen). På samme måte må sykepleier eventuell annen helsearbeider i pleie- og omsorgstjenesten ha tilgang til Vedtak om tjenester, der vedtaket langt på vei er fattet på grunnlag av registreringer gjort av sykepleier eller annet helsefagpersonell. 2.1 Pasientens ressurser/behov/problem All informasjon som er registrert vedrørende vurdering av pasienten, skal være tilgjengelig i form av en EPJ-sak. Dette er et datateknisk uttrykk som lettest kan sammenliknes med skuffen i et arkivskap eller et data-directory. ( En sak, arkivskuff eller directory, kan inneholde en eller flere undersaker.) Hensikten med denne saken er å kunne kartlegge, identifisere, vurdere og prioritere pasientens ressurser, behov, problem eller risiko, samt årsaker og konsekvenser for det daglige liv. Strukturen for dokumentasjonen er sykepleieprosessen som en problemløsende prosess. I en elektronisk eller en papirbasert dokumentasjon er det behov for å kunne framstille viktige sider ved pasientens tilstand og utvikling, og hvordan pasienten selv opplever dette. For å sikre at all slik informasjon er tilgjengelig må bestemte områder i en standardisert dokumentasjonen kunne kombineres med fritekst.

16 Veileder for elektronisk dokumentasjon av sykepleie Mål for pasient/forventet resultat Denne sakstypen skal inneholde mål og forventet resultat for undersøkelser/vurderinger eller mottatt helsehjelp for pasienten i et angitt tidsrom. Det er nødvendig å presisere ønsket resultat for å vite hva man vil oppnå. Det kan være aktuelt å ha flere mål eller alternative forventede resultat for pasienten. Det er derfor nødvendig også å overveie hvilke tiltak man må sette inn for å nå målet eller målene. Mål for pasient/forventet resultat kan beskrives i fritekst, hentes fra et klassifikasjonssystem eller ved en kombinasjon av fritekst og et klassifikasjonssystem. 2.3 Intervensjon/tiltak Tiltak kan utføres på forskjellige måter, for eksempel ved å tilrettelegge, begrense eller beskytte, motivere eller distrahere, støtte eller assistere, undervise (pasienten/pårørende i for eksempel hvordan leve med en sykdom), utføre noe for pasienten eller avstå fra å handle. Sykepleievurdering, mål og ressurser (både pasientens og helsevirksomhetens) styrer valg av tiltak. 2.4 Evaluering I følge journalforskriften skal resultatet av de forskjellige tiltakene dokumenteres i journalen. Dersom et mål/forventet resultat er presist formulert, vil det være enkelt å vurdere om målet er oppnådd. Ved evalueringen kartlegges effekten av sykepleie som er utført og pasientens reaksjon på pleie og behandling. Evalueringen skal gi et grunnlag for forandring og utvikling ved å vurdere om mål eller forventet resultat ble helt, delvis eller ikke oppnådd. Hvordan evalueringen utformes vil henge sammen med hvordan ønsket resultat er dokumentert. Hvis NOC er benyttet, måles graden av resultatoppnåelse ved hjelp av indikatorsystemet, der resultatet av pleie/behandling gis verdier/score på en skala fra 1 til 5. Der betydningen kan være: 1: Alvorlig, 2: Betydelig, 3: Moderat, 4: Noe, 5: Ingen. Eller, dersom dette passer det enkelte resultatutsagn/mål bedre: 1: Ikke i det hele tatt, 2: I en viss grad, 3: I moderat grad, 4: I sterk grad, 5: I svært sterk grad. 2.5 Eksternt journalinnhold All informasjon om pasienten som er relevant for den helsehjelpen som gies, skal være tilgjengelig for helsearbeideren. Dette kan være informasjon som er registrert i pasientens EPJ av andre helsefaggrupper enn den en selv tilhører. Eksempler på slik global informasjon kan være: Cave, med informasjon om nærings- og legemiddelallergi, og eventuelt annet som det er særlig viktig å være oppmerksom på. Reservasjoner og ønsker, for å gi en oversikt over eventuelle reservasjoner mot å motta bestemte former for helsehjelp, samt eventuelle ønsker relatert til det tilbudet som gis av virksomheten. NB!, som kan benyttes for å gi en oversikt over spesielle forhold som helsepersonellet bør være oppmerksom på når det gjelder pasienten, og som ikke går på allergier, reservasjoner eller annet som hører hjemme under sakstypene Cave eller Reservasjoner. Praktiske forhold, som kan brukes for å gi en oversikt over hvilket behov og ønsker pasienten har når det gjelder bruk av tolk, samt opplysninger om andre praktiske forhold de som har kontakt med personen bør ha kjennskap til. Videre skal denne type sak

17 Veileder for elektronisk dokumentasjon av sykepleie 17 inneholde en oversikt over all bruk av tolk i forbindelse med undersøkelser mv. samt registrering av verdisaker. Informasjon og tilbud til pasient, som skal inneholde en oversikt over hvilken informasjon og/eller tilbud som er gitt til pasienten selv, foreldre (til barn/ungdom under 18 år) eller annen bemyndiget person (f.eks. en pårørende), jf. lov om pasientrettigheter. EPJ saken er primært beregnet for å registrere at en har gitt den informasjon som pasienten har krav på i henhold til lov, forskrift eller annet regelverk. Målinger og registreringer. I alle typer helsevirksomheter og innenfor alle spesialiteter foretar sykepleier eller annet helsepersonale målinger relatert til pasientens helse og registrerer disse dataene inn i pasientens EPJ. Mange typer helsepersonell gjør dette, så målinger/registreringer/observasjoner er en tverrfaglig aktivitet der dataene skal være tilgjengelige for flere helsefaggrupper. Måleresultat fra medisinsk teknisk utstyr som er direkte tilkoplet pasientens EPJ, blir lagt inn i journalen på samme måte som registreringer og målinger utført av helsepersonell. Noen registreringer og målinger er bare aktuelle innenfor spesialiteter, som føde/barsel/neonatal, psykiatri, onkologi og anestesi/intensiv/operasjon, mens andre igjen har almen karakter. For å kunne gi en fullverdig beskrivelse av hva som skal dokumenteres innenfor alle spesialiteter, henvises til egne prosjekt for kravspesifisering av saks- og dokumenttyper for forskjellige målinger/registreringer og andre kvantifiserbare observasjoner av tverrfaglig karakter. Annen viktig fellesinformasjon Pasientens EPJ kan være opprettet av annet helsepersonell, og da skal selvsagt alle registreringer av mer administrativ karakter være tilgjengelig. Eksempler på slik informasjon kan være opplysninger om: Navn, adresse mv. til personer (pasienten, pårørende, helsepersonell mv.). Relasjoner mellom personer (slektskap, omsorgsfunksjon). Informasjon om fastlege og annet helsepersonell med spesielle roller i forhold til pasienten. Informasjon om egen virksomhet og organisering av denne. Informasjon om andre virksomheter som en samarbeider med, eller på annen måte har behov for å referere til i journalen. Det gjøres spesielt oppmerksom på følgende: Det skal kunne dokumenteres sykepleie gitt til pasienter hvor navnet ennå ikke er avklart. Navnet skal kunne registreres i ettertid når det er avklart. Fullt fødselsnummer skal registreres for pasienter det dokumenteres sykepleie på. Dersom fødselsnummer er ukjent eller ikke er tildelt, må det kunne registreres i ettertid. Et midlertidig, lokalt H-nummer skal da benyttes inntil fødselsnummeret er tildelt. Kjønn skal beregnes automatisk på grunnlag av fødselsnummeret. Pårørende, familie eller andre skal kunne registreres som selvstendige personer (med navn, adresse mv.) som har en bestemt form for relasjon (f.eks. ektefelle, mor, bror eller venn) til pasienten. Det skal kunne skilles mellom omsorgsfunksjon og foreldre, slik at andre enn foreldrene i spesielle tilfeller skal kunne registreres som primær omsorgsperson. Omsorgsfunksjonen skal kunne tidsavgrenses.

18 Veileder for elektronisk dokumentasjon av sykepleie 18 Også de som er faste leger for pasienter som det føres journal for, skal kunne registreres som selvstendige personer med navn, adresse mv. og med en fastlege-relasjon til de pasienter de er faste leger for. Endringer i adresse, telefon el. for de faste legene får dermed virkning for alle aktuelle journaler. Det bør være i tillegg være mulig å registrere og ha tilgang til nødvendig informasjon om medisinsk-teknisk utstyr og eventuell programvare som produserer informasjon som skal kunne inngå i EPJ. 2.6 Normgivende informasjon Ved elektronisk dokumentasjon av sykepleie må man i stor utstrekning hente informasjon fra, og strukturere informasjon i henhold til, eller begrunne tiltak, med referanse til ulike normgivende informasjonskilder. Offentlige helsemyndigheter som Statens helsetilsyn, det tidligere Sosial- og helsedepartementet o.a. har gitt ut flere skriftserier, utredningsserier og en rekke veiledere hvor mange av dem fungerer som normgivende informasjon. Informasjon fra helsemyndighetene som er gjort tilgjengelig på elektronisk form, skal kunne lastes ned og benyttes lokalt, eller refereres til. 2.7 Tilgangsstyring Helsepersonell skal ha tilgang til den informasjon som er nødvendig for å yte helsehjelp. Men av hensyn til personvernet er det ikke akseptabelt at helsepersonell til enhver tid har tilgang til all helseinformasjon det kan tenkes de får bruk for. Den som har overordnet journalansvar ved helsevirksomheten har ansvaret for at helsepersonellet har tilgang til den nødvendige informasjonen om pasientene, samtidlig med at kravene i lover og forskrifter er ivaretatt. Tilgangskontrollen ved elektronisk dokumentasjon av sykepleie skal følge kravene som er beskrevet i EPJ standard kap Brukergrensesnitt Den elektroniske dokumentasjonen av sykepleie skal være en integrert del av et journalsystem med et bestemt brukergrensesnitt som vil gjelde for flere deler av systemet. Hva som er et godt brukergrensesnitt for et elektronisk journalsystem, vil i stor grad avhenge av hvem som skal benytte systemet, og i hvilken situasjon systemet skal benyttes. Synspunktene på hva et godt brukergrensesnitt er, er mange, og de endres etter hvert som tiden går. Den enkelte leverandør står fritt til å bestemme utformingen av brukergrensesnittet på de system de leverer, og det er opp til den enkelte virksomhet, i forbindelse med anskaffelse av elektronisk journalsystem, å vurdere hvilken leverandør de synes har det beste brukergrensesnittet. Det skal imidlertid være mulig for helsepersonalet via et skjermbildet å rask kunne få oversikt om hva som er viktig angående utøvelse av sykepleie til den spesielle pasienten. Søkeord Dersom en velger å klassifisere pasientene i henhold til bestemte funksjonsområder eller domener, må det være mulig å definere søkeord som tilsvarer disse funksjonsområdene.

19 Veileder for elektronisk dokumentasjon av sykepleie 19 I dokumentasjonsmodellen VIPS og i klassifikasjonssystemet NANDA finnes eksempler på funksjonsområder som bruker skal kunne definere som søkeord. Predefinerte søk Predefinerte søk benyttes for å effektivisere søk som foretas hyppig. Slike søk utføres ved egne funksjoner hvor hele eller deler av søkebetingelsen er fast definert, mens de øvrige variabler fylles inn før søket utføres. Slik kan man for eksempel finne dokumentasjon av sykepleie til en pasient på grunnlag av pasientens navn og fødselsår, pårørendes navn etc. På grunnlag av resultatet fra søk etter journaler skal det kunne skrives ut enkle rapporter. Presentasjonsformer I de fleste situasjoner vil en ha presentert alt angående dokumentasjon av sykepleie. I andre situasjoner kan det være mest hensiktsmessig å presentere data med utgangspunkt i en konkret kontakttype, men presentasjon ut fra kontaktepisode kan også være naturlig. Det er viktig å poengtere at presentasjonsformen ikke påvirker selve innholdet i dokumentasjonen av sykepleien. Helsepersonalet skal alltid kunne få tilgang til all informasjon de har et legitimt behov for. Forskjellige typer presentasjonsformer skal kun gjøre det enklere å få tak i viktig informasjonen raskere. Utskrift av saker og dokumenter Alt innhold i journalen skal kunne skrives ut på papir, jf. krav K8.92 fra EPJ-standarden. For enkelte deler av innholdet stilles det bestemte krav til layout, men for mesteparten vil det være opp til den enkelte leverandør å finne en hensiktsmessig måte å presentere informasjonen på. Følgende krav stilles til utskrift av saker og dokument som er registrert ved elektroniske dokumentasjonen av sykepleie: Medisinsk kurve Denne rapporten benyttes for å få informasjon om pasienten på en standardisert og oversiktlig måte. Rapportens aktuelle opplysninger hentes fra registreringer gjort i forskjellige moduler i den elektroniske pasientjournalen ( PAS, sykepleievurderinger, medikamentmodulen, legejournal o.a.). Noen av dataene vil være personalia, medikamenter, medisinsk diagnose og lignende, andre vil være resultater av målinger der utviklingen over tid, kan synliggjøres ved hjelp av grafikk. Kurven har tradisjonelt vært en tidsmatrise med tiden langs x-aksen og resultatet av diverse målinger og registreringer langs y-aksen. Men kurven kan også være en tabell der resultatene blir presentert uten bruk av grafikk. Forskjellige helsevirksomheter har forskjellige krav til hva en kurve skal inneholde, og det er i denne sammenhengen umulig å lage en standardisert kurve tilpasset alle behov. Rapporten kan bestå av mange typer fragment, men det bør være mulighet for at tjenesteyter eller helsevirksomheten selv kan definere kurvens innhold. Alle målinger som utføres på pasienten bør kunne framstilles som en grafisk presentasjon. Det skal være mulig å legge inn data med opplysninger knyttet spesielt til målingen, for eksempel om blodtrykket er gjort invasivt, hvilken kroppsdel det er gjort på, systolisk/diastolisk en eller begge. Type og størrelse på kateter, sonder, arteriekraner bør kunne registreres o.a. Ved spesialenheter som intensiv-, anestesi- og operasjonsavdelinger vil mange av målingene komme fra tilkoplet medisinsk utstyr. Dersom det utvikles kommunikasjon mellom dette utstyret og den elektroniske pasientjournalen, bør målingene kunne presenteres fortløpende i den medisinske kurven.

20 Veileder for elektronisk dokumentasjon av sykepleie 20 Sykepleiesammenfatning Denne dokumenttypen kan benyttes for å gi informasjon om den sykepleie som er gitt pasienten på en standardisert og oversiktlig måte. Dokumentet er en rapport hvor aktuelle opplysninger hentes fra registreringer gjort i pasientjournalen (Personregistreringer, Dokumentasjon av sykepleie, o.a.) I tillegg til nødvendige administrative opplysninger, skal rapporten kunne inneholde følgende informasjon: Tidsrommet sammenfatningen gjelder for Pasientens ressurser/behov/problem Mål for pasient/forventet resultat Intervensjon - tiltak Evaluering Status ved utskriving/opphør av helsehjelp Signering av pasientansvarlig sykepleier Som vedlegg til sykepleiesammenfatningen kan det rapporteres data som sykepleieren har selvstendig ansvar for, men også data som sykepleiere har delegert ansvar for. Eksempler på slike data kan være: Cave NB! Reservasjoner og ønsker Diagnose Opplysninger ang. medisinering Målinger og registreringer utført av fagperson eller hentet fra medisinsk teknisk utstyr Henvisning Andre rapporter Så framt en har et spesielt definert oppfølgningsansvar ovenfor enkelte pasienter, kan en i tillegg stille krav om at det skal være mulig å ta ut statistikker basert på den elektroniske dokumentasjonen av sykepleie, samt få ut en oversikt over tilleggsundersøkelser mv.. Godkjenning og signering Et godkjent journalsystem skal ha funksjonalitet slik at en helsearbeider kan signere eller godkjenne registreringer i journalen. Hvordan dette gjøres og hvilken teknologi som benyttes, vil være opp til den enkelte leverandør av journalproduktet. 2.9 Informasjonsutveksling Innad i helsevirksomhetene utveksles informasjon via henvisninger og meldinger, via formelle og uformelle møter, telefon, elektronisk post, rapportskriving og journallesing. Interne laboratoriesvar og røntgensvar sendes elektronisk der dette er mulig. Det samme gjelder bestilling eller rekvireringer av tjenester og hjelpemidler.