Forord. Spesialitetsrådet Oslo, desember Den norske lægeforening: Synspunkter på videre utvikling av spesialistutdanningen for leger 2

Transkript

1

2 Forord Spesialitetsrådet i Den norske lægeforening er rådgivende organ for Legeforeningens sentralstyre i spørsmål som gjelder legers videre- og etterutdanning. Spesialistutdanningen har som mål å gi samfunnet en forsikring om at godkjent spesialist innehar de nødvendige kunnskaper, ferdigheter og holdninger som myndighetene til enhver tid anser som nødvendig for å sikre forsvarlig kvalitet i pasientbehandlingen. Etter en funksjonsperiode på fire år er det tradisjon at spesialitetsrådet fortfatter sitt PM (pro memoria) der det gis en oversikt over problemstilinger og utfordringer innen spesialistutdanningen som rådet særlig har beskjeftiget seg med og de anbefalinger som er gitt. I tillegg til saker som krav til utdanningsavdelinger, forskning, kursvirksomhet, etikk, ønske om å opprette nye spesialiteter etc., har rådet hatt stor oppmerksomhet på konsekvenser av sykehusreformen med oppgave-/funksjonsdeling og ny eierstruktur. I løpet av de siste årene har det vært en rask medisinsk faglig og medisinsk teknisk utvikling som vi i dag kun ser begynnelsen på og som vi sannsynligvis ikke aner konsekvensen av. Det er helt nødvendig at spesialitetsstruktur, målbeskrivelser og ferdighetskrav underkastes dynamiske prosesser som viser vilje til revisjon og omstilling. Spesialitetsrådet som nå avslutter sin periode har vært seg denne rollen bevisst, men har frarådet at opprettelse av nye spesialiteter løser alle nye utfordringer. I tillegg til ovennevnte utfordringer har nye aktører som de regionale helseforetakene og Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling meldt sin sterke interesse i ansvaret for legers videre- og etterutdanning. Uansett fremtidig ansvarsstruktur må spesialitetsrådet stå fast på prinsippet om at ansvaret for kvalitetssikring av utdanningen må tillegges legenes faglige organer med spesialitetskomiteene som sentrale aktører. Spesialitetsrådet Oslo, desember 2005 Jørgen J. Jørgensen leder Einar Skoglund sekretær Den norske lægeforening: Synspunkter på videre utvikling av spesialistutdanningen for leger 2

3 Rådets sammensetning Leder: Nestleder: Medlemmer Jørgen J. Jørgensen (karkirurgi) Frank R. Andersen (samfunnsmedisin) Tone Dorthe Sletten (psykiatri) Vararepresentant: Olav K. Refvem (lungesykdommer) Anne Larsen (indremedisin) Vararepresentant: Lisbeth Rustad (hud- og veneriske sykdommer) Torkjel Tveita (anestesiologi) Vararepresentant: Bjørn Hilt (arbeidsmedisin) Kjell Nordby (allmennmedisin) Vararepresentant: Finn Reidar Korsrud (øre-nese-halssykdommer) Anne Mørch Larsen (indremedisin) Vararepresentant: Jo Endre Midtbu (anestesiologi) Per Meinich (anestesiologi) Vararepresentant: Harald Bergan (radiologi) Det medisinske fakultet UiO: Finn Wisløff (blodsykdommer) Vararepresentant: Ragnhild Emblem (barnekirurgi) Det medisinske fakultet UiB: August Bakke (generell kirurgi/urologi) Vararepresentant: Anders Bærheim (samfunnsmedisin) Det medisinske fakultet NTNU: Geir Jacobsen (samfunnsmedisin) Vararepresentant: Petter Aadahl (anestesiologi) Det medisinske fakultet, UiT: Svein Ivar Mellgren (nevrologi) Vararepresentant: Trond Flægstad Kommunenes Sentralforbund: x Vararepresentant: x Sosial- og helsedirektoratet: Olav Lund (observatør) Vararepresentant: Bjørn Bergholtz Norsk pasientforening: Den norske lægeforening: Synspunkter på videre utvikling av spesialistutdanningen for leger 3

4 Ingeborg Traaholt Vararepresentant: Unni Veirød Statens helsetilsyn Aud Nordal (observatør) Vararepresentant: Heidi Merete Rudi Den norske lægeforening: Synspunkter på videre utvikling av spesialistutdanningen for leger 4

5 Rådets arbeidsutvalg i perioden LEIF en oppfølging av arbeidet med etterutdanning av legespesialister En arbeidsgruppe ble oppnevnt i 1999 av spesialitetsrådet for å kartlegge etterutdanning av legespesialister (oppfølging av LEIF -97) med Frank R. Andersen som prosjektleder. Det har vært gjennomført pilotprosjekter både i 2001 og i Sluttrapporten ble fremlagt i spesialitetsrådets møte 15. desember Delutredning I NR s utredning om spesialiteten indremedisin med grenspesialitetene Det ble februar 2001 nedsatt en arbeidsgruppe med August Bakke som leder, til å vurdere innholdet av Delutredning I og utarbeide et utkast til uttalelse fra spesialitetsrådet. Arbeidet fortsatte i En vurdering av spesialitetsstrukturen En arbeidsgruppe ble oppnevnt mars 2001, med Jørgen J. Jørgensen som leder, til å følge opp landsstyrets vedtak av oktober 2000 om å utrede behovet for rekruttering, kompetanseutvikling og formell godkjenning av nye medisinske disipliner (f.eks. palliativ medisin, intensiv medisin, rusmedisin, smertebehandling), og om dette kan ivaretas gjennom opprettelse av nye tverrfaglige grenspesialiteter. Dette arbeidet ble avsluttet våren 2003 og fremlagt for landsstyret Forskningstjenesten i spesialistutdanningen Det ble februar 2002 nedsatt en arbeidsgruppe, med August Bakke som leder, til å vurdere ulike problemstillinger knyttet til forskningstjeneste som ledd i spesialistutdanningen, herunder også krav til et ½ års prosjektarbeid. Utvalget fortsatte sitt arbeide både i 2003, 2004 og i Anbefalte retningslinjer vurdering av om en utdanningskandidats tjeneste kan attesteres tilfredsstillende utført Et utvalg, med Anne Mørch Larsen som leder, ble oppnevnt april 2002 til å vurdere om de anbefalte retningslinjer som ble vedtatt av sentralstyret 26. januar 1993 burde endres og utdypes. Forslag til nye retningslinjer ble fremmet for sentralstyret 28. august 2003 og ble vedtatt gjort gjeldende umiddelbart. Samarbeid mellom privat praksis og sykehusavdeling Det ble mai 2003 oppnevnt et utvalg, med Svein Ivar Mellgren som leder, til å vurdere om utdanningskandidater kan gjennomføre deler av sin utdanning i privat praksis. Utredningen ble behandlet i sentralstyrets møte 16. mars 2004 og ble vedtatt anbefalt overfor Nasjonalt råd. Revisjon av rapporteringsskjemaet som registrerer utdanningsvirksomheten ved utdanningsavdelinger Et utvalg, ledet av Inger Johanne Øien i sekretariatet, ble oppnevnt juni 2003 til å vurdere en revisjon av rapporteringsskjemaet som registrerer utdanningsvirksomheten ved utdanningsavdelinger. Det nye skjemaet ble tatt i bruk for rapporteringen for Krav til godkjente utdanningsinstitusjoner og krav til gruppe I-institusjoner Den norske lægeforening: Synspunkter på videre utvikling av spesialistutdanningen for leger 5

6 Det ble mars 2004 oppnevnt et arbeidsutvalg, med Svein Ivar Mellgren som leder, for på nytt å gjennomgå kravene til utdanningsinstitusjoner generelt og til gruppe I institusjoner særskilt. Dette arbeidet fortsatte også i 2005 og innstillingen ble fremmet for sentralstyret i mai 2005 og ble vedtatt oversendt Nasjonalt råd. Utredning fra Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling om spesialitetsstrukturen i indremedisin og kirurgi I møte 3. mai 2004 ble det oppnevnt to utvalg et utvalg, med Jørgen J. Jørgensen og August Bakke til å se på konsekvensene for kirurgien, og et utvalg, med Finn Wisløff og Anne Mørch Larsen, til å vurdere konsekvensene for indremedisin. Kursutdanningen i legers videre- og etterutdanning Et arbeidsutvalg ble oppnevnt i møte 21. september 2005, med Finn Wisløff som leder, til å gjennomgå og nedfelle prinsipper for kursutdanningen i legers videre- og etterutdanning. Den norske lægeforening: Synspunkter på videre utvikling av spesialistutdanningen for leger 6

7 Innholdsfortegnelse 1. Innledning 2. De siste års utvikling, endrede forutsetninger 2.1 Mer målstyrt utdanning 2.2 Akademi/forskning som del av spesialistutdanningen 2.3 Spesialistutdanningen i privat praksis 2.4 Etterutdanning 3. Krav til utdanningsinstitusjoner i spesialistutdanningen av leger 4. Utspill som kan svekke kvalitetssikringen av norsk spesialistutdanning 4.1 Bakgrunn 4.2 Sykehus 4.3 Primærhelsetjenesten 5.Tiltak for å styrke legers videre- og etterutdanning 5.1 Målbeskrivelsen 5.2 Bredt perspektiv på faglighet 5.3 Kvalitetsarbeid og forbedringsarbeid som del av spesialiseringen 5.4 Etikk, holdninger og kommunikasjon 5.5 Kursutdanning 6. Uklarhet om stillingsstruktur, tilsettingsprosedyrer, tilsettingstid mv 7. Økonomi og andre rammevilkår for spesialistutdanningen 7.1 Bruk av ressurser på kompetanseutvikling 7.2 Samhandling med legemiddelindustrien/utstyrsindustrien 8. Spesialitetsstrukturen mulige fremtidsscenarier 8.1 Medisinsk faglig utvikling 8.2 Medisinsk teknisk utvikling 8.3 Fremtidig sykehusstruktur 8.4 Demografiske endringer, endret sykdomspanorama 8.5 Pasientens behov/rettigheter 8.6 Markedsorientert, industrialisert helsevesen 8.7 Internasjonale trender 8.8 Sluttkommentar Den norske lægeforening: Synspunkter på videre utvikling av spesialistutdanningen for leger 7

8 SPESIALITETSRÅDETS PM AV DESEMBER Innledning Spesialistutdanningen er en dynamisk prosess som er gjenstand for diskusjoner og revisjoner ut fra en rekke faktorer og trender. Utviklingen og mulige konsekvenser for spesialistutdanningen og spesialitetsstrukturen grunnet politisk vilje til oppgave- og funksjonsfordeling, medisinsk faglig og medisinsk teknisk utvikling, epidemiologiske endringer og ønske om økt oppmerksomhet på forskning, har hatt en sentral plass i spesialitetsrådets arbeid de siste fire årene. Et av Legeforeningens satsningsområder og merkevarer i alle år har vært å sikre en kvalitetsmessig god og oppdatert spesialistutdanning. Viktige momenter i dette arbeidet er spesialitetskomiteenes fortløpende arbeid med å vurdere den enkelte søkers kvalifikasjoner før spesialistgodkjenning og komiteenes oppfølging av utdanningsavdelingene. Det er en rekke eksempler på at komiteenes besøk har påpekt mangler ved avdelingene for å kunne opprettholde status som utdanningsinstitusjon, og at disse innen kort tid er blitt oppfylt av respektive avdelings- og sykehusledelse. Et annet viktig kontrollsystem er den årlige rapporten fra utdanningsinstitusjonene og spesialitetskomiteenes vurdering og tilbakemelding. Disse blir systematisert av sekretariatet og diskutert i spesialitetsrådet. De fleste elementer i utdanningen synes å fungere ganske tilfredsstillende. Den systematiserte veiledning kan fortsatt forbedres og utvikles mange steder. Den største bekymring nå er at det synes å ha blitt mindre tid til god supervisjon. Vi får stadig bekymringsmeldinger om at krav til effektivitet og inntjening svekker erfaringslæringen under supervisjon fra spesialisten. Mester-svenn læringen er spesialistutdanningens viktigste element og bør igjen styrkes. 2. De siste års utvikling, endrede forutsetninger Innføring av fastlegeordningen fra 1. juni 2001 og nytt allmennpraktikerdirektiv fra 1. januar 2006 skaper en del endrede forutsetninger for spesialiseringen i primærhelsetjenesten. På samme måte har sykehusreformen av 1. januar 2003 gitt endrede forutsetninger for spesialistutdanningen i sykehus. Det er naturlig med en bedre samordning av spesialisering i allmennmedisin og utdanningen for å kvalifisere seg til å drive selvstendig allmennpraksis på trygdens regning. Det bør, slik det er i Sverige og Danmark, være en målsetting at spesialistgodkjenning i allmennmedisin blir forutsetningen for å drive selvstendig allmennmedisin på trygdens regning. Spesialistutdanningen i samfunnsmedisin trenger en ny giv og det avventes endrede spesialistregler fra Helse- og omsorgsdepartementet på bakgrunn av de to utredninger som ble levert om samfunnsmedisin fra henholdsvis Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling og Sosial- og helsedirektoratet i 2003 og Spesialistutdanningen i samfunnsmedisin må gjøres mer fleksibel med anledning til mer individuell utdanningsmodell, også med tanke på nye arbeidsarenaer for samfunnsmedisinerne. Den norske lægeforening: Synspunkter på videre utvikling av spesialistutdanningen for leger 8

9 Helseforetaksreformen og de konsekvenser man har sett blant annet med funksjonsdeling skaper nye utfordringer for spesialistutdanningen i sykehus. Funksjonsdeling betyr flere forhold. Det betyr dels sentralisering av oppgaver og spissing av kompetanse, men vi ser også at det kan bety oppstykking av fagområder med bl.a. grenspesialitetsfunksjoner ved forskjellige sykehus innenfor regionen og i enkelte tilfeller innen ett og samme foretak, men geografisk atkilt fra hverandre. Dette skaper vansker for å sette sammen en komplett spesialistutdanning og kan bety en forlengelse av utdanningstid og ytterligere flytting for legefamilien. Funksjonsdelingen kan gjøre det komplisert og tidkrevende for en lege under spesialisering å skaffe seg opplæring i alle nødvendige prosedyrer og kan gjøre det vanskelig å få kontakt med alle pasientgrupper slik at det kan bli en fullstendig spesialistutdanning. Det kan være grunn til å frykte at nåværende finansiering, organisering og drift av helsevesenet kan svekke kvaliteten på spesialistutdanningen. Kravet til effektivitet kan gå ut over utdanningsaktiviteter da foretakslederne ønsker å prioritere økonomisk lønnsomme oppgaver. Det mangler økonomiske stimuli til å bruke ressurser på faglige aktiviteter og spesialistutdanning. Medisinsk kunnskap og teknologi utvikles og endres i et stadig raskere tempo. Det stiller store krav til spesialistregelverket. Vi må sørge for at regelverket ikke blir en hemsko for faglig utvikling. Regelverket må først og fremst sikre trygge rammer og gode læringsmiljøer. Legeforeningen må fortløpende vurdere hvorvidt spesialitetsstrukturen er hensiktsmessig for å nå de overordnede mål: Kompetente leger som er i stand til å implementere ny kunnskap og ny metode på en forsvarlig og god måte til pasientenes beste. Den tradisjonelle måten å sikre at ny kunnskap og spisskompetanse blir ivaretatt i klinisk praksis, har vært etablering av grenspesialiteteter. Med den dynamikk vi opplever i fagutviklingen i dag, er det behov for en fordomsfri drøfting av om en slik organisering fortsatt er den beste måte å ivareta faglighet på. Det er mye som taler for at vi er kommet til et utviklingsnivå der den brede, generelle utdanning må tilleggets større vekt og sette legen i stand til lettere å implementere ny kunnskap og ferdigheter. Det er neppe tjenelig å fortsette utbyggingen av grenspesialiteter, men heller vurdere formalisering av kompetanse som er mer fleksibel enn dagens ordning, mer tilpasset en dynamisk fagutvikling. 2.1 Mer målstyrt utdanning Tjeneste som underordnet lege under supervisjon og med strukturert veiledning og deltakelse i internundervisningsprogram vil også i fremtiden være hoveddelen av innholdet i spesialistutdanningen. Erfaringslæring i mester-svenn modellen kan aldri bli erstattet av andre læringsformer. Tjenesten som underordnet lege ved godkjent sykehusavdeling skal også inneholde mange andre elementer av læring som deltakelse i forbedringsarbeid, kvalitetsutvikling, opplæring i forskningsmetodikk, holdninger, etikk, kommunikasjon, med videre. Det er mange typer kompetanse som på denne måten over år bygges opp hos en lege. Spesialistutdanningen har gjennom noen tiår blitt stadig mer målstyrt i den forstand at regelverket definerer minimumsrammene for spesialistutdanningen i tid, kurstimer m.v. mens målbeskrivelse og gjennomføringsplan, attestasjonsskjemaer, prosedyrekrav m.v. definerer innholdet i utdanningen. Det krever således god planlegging og bevissthet om utdanningssituasjonen samt god veiledning for å klare å gjennomføre en komplett spesialistutdanning på minimumstid. Målstyringsdokumentene er blitt stadig viktigere og bør utvikles videre. Målbeskrivelsene kan gjøres enda bedre, blant annet ved å definere de forskjellige typer kompetanse spesialisten bør utvikle. Attestasjonsskjemaer, loggbok og prosedyrekrav må utvikles fortløpende i takt med det enkelte fags utvikling. I den nye Den norske lægeforening: Synspunkter på videre utvikling av spesialistutdanningen for leger 9

10 amerikanske modellen for spesialistutdanning er det beskrevet fem kompetanseområder i tillegg til den spesifikke fagkunnskapen: pasientomsorg/-behandling, praksisbasert læring og forbedring, interpersonelle og kommunikative ferdigheter, profesjonalitet (der etikk står sentralt) og praksis basert på systemforståelse. Målstyring stiller krav til ganske konkrete og detaljerte måldokumenter. 2.2 Akademi/forskning som del av spesialistutdanningen Helsevesenet er avhengig av en kontinuerlig fagutvikling og forskning for å kunne gi pasientene det beste behandlingstilbudet. Den medisinske forskningen er her den viktigste bidragsyter for en slik forbedring. Det er nødvendig at norske leger er faglig oppdatert. Manglende satsing på forskning kan bety redusert faglig kvalitet i utredning og behandling av pasienter. Helsetjenesten har en lovpålagt plikt til å ivareta helsepersonells mulighet for å vedlikeholde og utvikle sin kompetanse. I dette ligger også institusjonenes selvstendige plikt til å drive forskning. God faglig virksomhet i helsetjenestene forutsetter forskning. Samtidig har det vært en nedgang i antall medisinere som søker seg til forskning. Vitenskapelig skolering må til for at medisinsk litteratur skal forstås, vurderes og eventuelt få konsekvenser for norske behandlingsregimer og derved gi legene et grunnlag for å avklare hvilke behandlingsmetoder som er til det beste for den enkelte pasient. Gjennom en vektlegging av forskning både i kravene til spesialistutdanningen og ved spissing av kravene til forskningsvirksomhet og akademisk kompetanse ved gruppe I-avdelinger (se pkt 4 Krav til utdanningsinstitusjoner i spesialistutdanningen av leger), har Legeforeningen ønsket å stimulere til økt forskningsvirksomhet blant leger under spesialisering. Det er ikke meningen at alle leger under spesialisering skal bli forskere, men uten en slik skolering vil ikke legen være i stand til kritisk å kunne vurdere og nyttiggjøre seg andres forskning. 2.3 Spesialistutdanning i privat praksis Strukturendringene har også resultert i at enkelte pasientgrupper i større grad behandles i privat praksis (outsourcing). I en del spesialiteter kan det derfor bli vanskelig å få en komplett spesialistutdanning bare i sykehus. På bakgrunn av et landsstyrevedtak i 2002 vedtok sentralstyret i 2004 prinsipper for utdanningsavtaler i spesialistutdanningen mellom godkjente utdanningsinstitusjoner og mellom utdanningsinstitusjon og institusjon som ikke er godkjent for spesialistutdanning. Det er her også åpnet for godkjenning av utdanningsavtaler mellom godkjent utdanningsinstitusjon og privat praksis i vedkommende spesialitet. Tjenesten i privat praksis bør kunne godkjennes som gruppe II-tjeneste for inntil 6 måneder av spesialistutdanningen under nærmere forutsetninger. Det forutsettes at dette vurderes innenfor den enkelte spesialitet. Spesialitetene fødselshjelp og kvinnesykdommer, hudsykdommer, øre-nesehalssykdommer og øyesykdommer synes spesielt egnet. Tjeneste i privat praksis bør ikke legges til første del av spesialistutdanningen. Tjeneste i privat praksis må være forhåndsgodkjent, bl a fordi det må være etablert et nært samarbeid med en sykehusavdeling. Tjenesten må baseres på en kontrakt mellom en sykehusavdeling og en privat praksis, og ordningen bør løpe kontinuerlig slik at det blir nødvendig forutsigbarhet for alle parter. Den privatpraktiserende spesialisten forutsettes å gi supervisjon, men ikke være veileder. I de spesialiteter der det kan være aktuelt med privat praksis som del av spesialistutdanningen, må spesialitetskomiteene utarbeide kriterier og krav til tjenesten. Den norske lægeforening: Synspunkter på videre utvikling av spesialistutdanningen for leger 10

11 Legeforeningen har anbefalt at legen under spesialisering beholder sitt ansettelsesforhold og sin lønn i foretaket, mens trygderefusjon/egenandeler som legens arbeid i privat praksis generer, går helt eller delvis til foretaket tilsvarende modellen som anvendes for turnusleger i kommunehelsetjenesten. Det må etableres en ordning for inntekts- og utgiftskompensasjon for den praktiserende spesialisten. Forslag befinner seg per desember 2005 i Helse- og omsorgsdepartementet for prinsipiell avklaring før det er aktuelt å ta opp forskriftsendring og avtaleforhandlinger. Før en finner løsning på de økonomiske forholdene, er det vanskelig å få etablert spesialistutdanning i privatpraksis. 2.4 Etterutdanning Den enkelte leges plikt til å holde seg faglig oppdatert følger av Helsepersonellovens 4. Samtidig har arbeidsgiver et ansvar for å tilrettelegge forholdene slik at leger og annet helsepersonell får den nødvendige etterutdanning til å utføre arbeidet forsvarlig. Dette følger både av Lov om spesialisthelsetjenesten 3-10 og av Lov om helsetjenesten i kommunene 6-2. Det er en rekke faglige organisasjoner for leger som har utarbeidet policydokumenter om etterutdanning/cme/cpd. Det er naturlig å nevne policydokumentene fra Den europeiske forening for legespesialister (UEMS) og Den europeiske legeforeningen (CPME), Nordisk legeråd og Den norske lægeforening. Felles for disse policydokumentene er at de legger vekt på alle legers rett og plikt til etterutdanning og at ansvaret påhviler både den enkelte lege og legens arbeidsgiver. Dokumentene anbefaler at deltakelse i etterutdanning bør være frivillig og individuelt styrt. Innholdet skal være tilpasset den enkelte leges behov og arbeidsstedets behov. Kvalitetsvurderingen skal skje ved peer review. Legeforeningen har særlig gjennom de siste ti år arbeidet mye med spesialistenes etterutdanning. Spesialitetsrådet har tatt initiativ til arbeidsgrupper og prosjekter. Pilotprosjektet for et utvalg av 50 spesialister i 2001 og pilotprosjektet i 2004 for spesialister i fødselshjelp og kvinnesykdommer og i patologi viste at det er uvant å planlegge etterutdanning for ett år fremover og den kollegabaserte evalueringen i ettertid var uvant. Det må tydeligvis arbeides over tid for å påvirke holdningene til et slikt system. Samtidig er det viktig å merke seg at mange av legene som har deltatt i pilotprosjektene har påpekt at det største hinderet for en effektiv etterutdanning er mangel på ressurser, både når det gjelder tid og penger. Spesialitetsrådet vil fremheve viktigheten av et kontinuerlig arbeid med å utvikle det systemet som er utprøvd gjennom pilotprosjektene. Det er viktig å trekke spesialforeningene inn i den innsatsen som må gjøres over mange år for å innarbeide et system med mer systematisert og formalisert etterutdanning. Det er enighet om at det er bedre med et fleksibelt, lavbyråkratisk og brukernært system for registrering av spesialistenes etterutdanning enn et formalisert resertifiseringssystem i regi av helsemyndighetene. Legeforeningen arbeider med å utvikle et internettbasert system hvor den enkelte lege kan legge inn sine etterutdanningsaktiviteter. Den enkelte lege kan derved å holde oversikt over sin etterutdanning. Oversikt over etterutdanningsaktiviteten kan tas ut av systemet og fremlegges, for eksempel overfor en ny arbeidsgiver ved søknad på jobb eller ved lønnsforhandlinger. Et slikt system kan også brukes til å dokumentere det totale omfanget av etterutdanning og synliggjøre dette overfor både arbeidsgivere og myndigheter. Den norske lægeforening: Synspunkter på videre utvikling av spesialistutdanningen for leger 11

12 3. Krav til utdanningsinstitusjoner i spesialistutdanningen av leger Endrede forutsetninger og endret situasjon i helseforetakene har gjort at det har vært nødvendig å gjennomgå de krav som stilles til sykehusavdelinger/seksjoner/laboratorier som tilbyr spesialisering til leger. Spesialitetsrådet har utarbeidet forslag til endrede krav til utdanningsinstitusjoner i spesialistutdanningen som er vedtatt av Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling. De reviderte kravene betyr spesielt en skjerping av krav til gruppe I-institusjoner når det gjelder forskningskompetanse og vitenskapelig aktivitet. Spesialistutdanningen må fortsatt være både regelstyrt og målstyrt og basert på aktuelle krav til tjeneste, gode målbeskrivelser, prosedyrekrav og ferdighetskrav. For å bli spesialist i et fag, må en ha nødvendig tjeneste med henblikk på lengde og innhold ved en eller flere utdanningsinstitusjoner, inklusive 18 måneder ved en gruppe I-institusjon i de fleste spesialiteter (med unntak av arbeidsmedisin, barne- og ungdomspsykiatri, patologi og psykiatri, geriatri 12 måneder). Prosedyrekravene må oppfylles i henhold til målbeskrivelsen. Erfaring med forskningsmetodikk må bli en obligatorisk del av spesialistutdanningen. Målsetting må være at legen etter avsluttet spesialistutdanning skal ha kompetanse i: - kritisk å kunne vurdere å ta i bruk resultater fra vitenskapelige artikler i sitt eget kliniske arbeid. - med vitenskapelig metodikk å kunne evaluere arbeidsstedets eller egne resultater i diagnostikk og behandling (kvalitetssikring) - kunne kritisk vurdere og utarbeide systematiske oversikter over vitenskapelige arbeider som omhandler diagnostikk, behandling og prognostisk vurdering av de sentrale sykdommer innen spesialiteten - formidle forskningsresultater til pasienter/pårørende og til annet helsepersonell, slik at dette gir tilfredsstillende grunnlag for reelle valg i diagnostikk og behandling. Hensikten med forskningskomponenten i spesialistutdanningen er ikke å skape forskere av alle leger, men å sikre at legene har den nødvendige innsikt i medisinsk forskning og evne til å vurdere forskningsresultater generelt og i egen spesialitet spesielt, slik at dette kan komme til nytte i deres kliniske arbeid. Alle utdanningsinstitusjoner må oppfylle minstekravene for å bli godkjent som spesialistutdanning når det gjelder faglig nivå, samarbeidende avdelinger/seksjoner, stabsstruktur og supervisjon. Det må kunne tilbys opplæring i adekvat diagnostikk og behandling innenfor det området av spesialistutdanningen som vedkommende avdeling forutsettes å dekke. Utdanningsinstitusjonen må ha regelmessig nært samarbeid med spesialavdelinger/seksjoner for å opprettholde et nødvendig faglig nivå. Det må minimum være én fast ansatt overlege med spesialistgodkjenning i vedkommende fag i fulltidsstilling ved utdanningsinstitusjonen. Det skal maksimalt være 2 leger under spesialisering per overlege med spesialistgodkjenning i aktuelle fag. Lege i spesialisering skal ha fortløpende supervisjon av overlege som er spesialist i faget. Overlegen skal både gi faglig supervisjon på pasientbehandling og fungere som rollemodell for etiske holdninger, kommunikasjon, informasjon og samhandling med andre yrkesgrupper rundt pasienten. Ved utdanningsinstitusjoner som bare har tilsatt en overlege, har institusjonen ansvar for å legge tilrette for en tilfredsstillende spesialistutdanning også ved fravær av overlegen. Pasientgrunnlaget må være av en slik størrelse og sammensetning at lege under spesialisering Den norske lægeforening: Synspunkter på videre utvikling av spesialistutdanningen for leger 12

13 sikres tilfredsstillende erfaring innenfor normert tid på det området av spesialistutdanningen som vedkommende avdeling forutsettes å dekke. Størrelsen på pasientgrunnlaget må vurderes opp mot prosedyrekravene. I tillegg kommer kravene til oppdatert utdanningsplan, fungerende utdanningsutvalg, veilederordning, system for evaluering av legene under spesialisering, teoretisk undervisningsprogram på minimum 2 undervisningstimer per uke, individuelle utdanningsplaner for legene i spesialisering og vakttjeneste, poliklinikktjeneste og visittgang i de fag slik tjeneste inngår. For gruppe I-institusjonene og tilsvarende institusjoner for spesialiteter uten gruppeføring, må legestaben i regelen inkludere minst 3 overordnede leger med spesialistgodkjenning i vedkommende spesialitet. Det kan gis unntak for enkelte mindre spesialiteter og grenspesialiteter. Kravet til forskning ved gruppe I-institusjoner er spisset i forhold til tidligere krav til gruppe I-institusjoner. Forskningen skal være en integrert del av virksomheten ved utdanningsinstitusjoner i gruppe I eller tilsvarende utdanningsinstitusjoner. Pågående forskningsaktivitet skal dokumenteres. Antall publikasjoner per år i referee baserte tidsskrifter skal være med i vurderingen. Det forutsettes beskrevet hvordan legene i spesialisering får skolering i vitenskapsteori, forskningsmetodikk og etikk. Det skal også legges tilrette for at leger i spesialisering deltar i forskningsprosjekter og aktivt simuleres til vitenskapelig virksomhet. I bedømmelsen av en mulig gruppe I-institusjon eller tilsvarende utdanningsinstitusjon, må kravene til forskning veie tyngre enn kravene til bredde i pasientsammensetning og i erfaringsområder. Utdanningsinstitusjonen i gruppe I må som hovedregel ha minst 2 overleger med doktorgrad eller tilsvarende vitenskapelig kompetanse. Ved enkelte utdanningsinstitusjoner kan det også trekkes inn i vurderingen at annen person uten medisinsk grunnutdanning, men med doktorgrad/tilvarende vitenskapelig kompetanse, deltar i utvikling av forskningsdelen av spesialistutdanningen. Likeledes må avdelingens samlede akademiske miljø vektlegges og sykehusets totale akademiske miljø må trekkes inn i vurderingen. Det bør etableres fordypningsstilling (er) der minst 50 % av tiden skal benyttes til forskning og fagutvikling. Leger som ansettes i slik stilling, skal ha hjelp til å utforme et forsknings- /fagutviklingsprosjekt. Gruppe I tjenesten, eller tjeneste ved tilsvarende institusjon for spesialiteter uten gruppeføring, skal ha en varighet av minst 18 måneder. Unntak er arbeidsmedisin, barne- og ungdomspsykiatri, geriatri (1 år gruppe I) patologi og psykiatri. Legen i spesialisering skal delta i forskningsprosjekter/fagutvikling/kvalitetssikring. I tillegg til vanlig attest for tjenesten og innholdet i den, må den overlege som er tillagt attestasjonsmyndighet attestere hvilke prosjekter legen under spesialisering har deltatt i. Alle leger i spesialisering ved gruppe I- institusjoner eller tilsvarende må få nødvendig kunnskap om vitenskapsteori, metodikk og etikk, slik at de selvstendig kan vurdere å ta i bruk resultater fra vitenskapelige artikler i sitt kliniske arbeid. Arbeidsgiver må legge til rette for at legene får denne opplæringen, enten på avdelingen. f.eks. i internundervisning eller på eksterne kurs. Den overlege som er tillagt attestasjonsmyndighet, må beskrive og attestere hvilken opplæring som er gitt i dette. Også i de spesialiteter der det ikke er gruppe I-institusjoner og krav om gruppe I-tjeneste, er det krav om attestasjon for deltagelse i forskningsarbeid og opplæring i vitenskapsteori, metodikk og etikk. Den norske lægeforening: Synspunkter på videre utvikling av spesialistutdanningen for leger 13

14 4. Utspill som kan svekke kvalitetssikringen av norsk spesialistutdanning 4.1 Bakgrunn Helse- og omsorgsdepartementet etablerte i mai 2004 en intern arbeidsgruppe for å vurdere mandatet for og sammensetningen av Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling (NR). Bakgrunnen for denne evalueringen var et behov for å vurdere mulige tilpasninger for NR i lys av de endringer og reformer som hadde vært i helsetjenesten siden NR ble opprettet i Arbeidsgruppens rapport som ble lagt frem våren 2005, tok for seg en vurdering av NRs virksomhet, samt behovet for eventuelle endringer i dagens regulering av legemarkedet og dagens organisering av spesialistutdanningen. Rapporten inneholder flere forslag som kan oppfattes som en svekking av det omfattende og langvarige arbeidet som er nedlagt for å styrke og utvikle norsk spesialistutdanning. Arbeidsgruppen tar til orde for at det ikke lenger er nødvendig med statlig regulering av allmennlegemarkedet. Det fremholdes som tilstrekkelig at kommunene selv avgjør opprettelse av nye legehjemler. Det antydes et fortsatt behov for regulering av utdanningsstillinger i spesialisthelsetjenesten for å sikre tilstrekkelig tilgang til de forskjellige medisinske spesialitetene. Regulering av overlegestillinger er ikke nevnt, men i andre sammenhenger synes det å være holdninger for ikke lenger å regulere overlegestillingene. Arbeidsgruppen foreslår også omlegging av spesialistutdanningen for leger, slik at den blir mer mål- og resultatbasert. Det uttrykkes at erfaringene fra nabolandene viser at slike utdanningsmodeller gir større fleksibilitet for eierne i spesialisthelsetjenesten ved organisering og gjennomføring av nødvendige funksjonsendringer. Gruppen konkluderer med at Sosialog helsedirektoratet bør godkjenne utdanningsinstitusjoner etter forslag fra de regionale helseforetakene, basert på kravspesifikasjoner utarbeidet av direktoratet. Samtidig er det antydet at satsingen på målstyring kanskje tilsier at det ikke er nødvendig å opprettholde en sentral godkjenningsordning for utdanningsinstitusjoner. Det er videre uttrykt at delegering av godkjenningsmyndighet til en yrkesorganisasjon er å anse som en form for egenregulering. Den nåværende delegerte myndighet til Legeforeningen til å godkjenne spesialister, er kommentert ved at praksisen reiser spørsmål knyttet til tredjeparters oppfatninger om faren for rollekonflikt. Det er anbefalt at Statens autorisasjonskontor for helsepersonell (SAFH) gis myndighet til å godkjenne legespesialister. Det er visse formuleringer som bekymrer. Det gjelder spesielt signalene som må oppfattes som en betydelig omlegging av norsk spesialistutdanning, særlig hvis målet er å etablere utdanningsmodeller som gir større fleksibilitet for eierne i spesialisthelsetjenesten ved organisering og gjennomføring av nødvendige funksjonsendringer. Den skisserte ordningen for godkjenning av utdanningsinstitusjoner som en sak kun mellom regionale helseforetak og direktoratet, synes betenkelig med hensyn til mangel på uavhengig, faglig vurdering av kvaliteten. En stiller seg også spørrende til bakgrunnen for å overføre godkjenningen av legespesialister til SAFH. Legeforeningen har vært delegert dette arbeidet siden ikrafttreden av Lov om leger i 1982 (gjentatt delegasjon i 2002 ved Lov om helsepersonell) uten at en er kjent med klager som gjelder integritet eller habilitet. Det er også underlig at rapporten mangler omtale av det omfattende videre- og etterutdanningssystem som er bygget opp gjennom mange tiår. Heller ikke systemet og apparatet for utdanning i primærhelsetjenesten (allmennmedisin, arbeidsmedisin og samfunnsmedisin) med bl.a. utdanningsprogrammer, veiledere og etterutdanningsgrupper, er viet plass i rapporten. Den norske lægeforening: Synspunkter på videre utvikling av spesialistutdanningen for leger 14

15 4.2 Sykehus Systemet med årlig rapportering og tilbakemelding på denne, samt besøk fra spesialitetskomiteene sikrer kvalitet og innhold i spesialistutdanningen. Det gir i tillegg anledning til dialog og kunnskapsoverføring for den enkelte avdeling. Når spesialitetskomiteene i tillegg behandler søknader om spesialistgodkjenning, får komiteene et komplett bilde av forutsetningene for og innholdet i spesialistutdanningen totalt sett og ved den enkelte institusjon. Slik vil den faglige, utdanningsmessige kvaliteten på utdanningsinstitusjonene ha stor betydning for den enkelte spesialists faglige nivå. Det er derfor enda viktigere enn før at en uavhengig, faglig instans som har overblikk over hvordan faget fungerer på alle nivåer i hele landet, har ansvaret for å vurdere kvaliteten i den utdanning som tilbys på det enkelte sykehus. Dette har stor betydning for å opprettholde en nasjonal, enhetlig spesialistutdanning med mest mulig likt nivå på spesialistene, uavhengig av tjenestested. Ved hjelp av det omfattende apparat som er i Legeforeningens spesialforeninger og spesialitetskomiteer, ligger et kvalitetsforbedringssystem. Dersom en forenkler systemet for godkjenning og overvåkning av utdanningsavdelinger, kan det bety en dårligere kontroll med disse avdelingene. Ordningen vil også gi mindre muligheter til dialog med de fagmiljøene som bidrar med vesentlige deler av spesialiseringen. Spesialitetsrådet vil sterkt fraråde endringer som svekker det kvalitetssikringssystemet som over flere tiår er bygget opp. 4.3 Primærhelsetjenesten For spesialistutdanningen i allmennmedisin, samfunnsmedisin og for deler av utdanningen i arbeidsmedisin, er det bygget opp et omfattende utdanningssystem med smågrupper, veiledere, veiledningskoordinatorer og utdanningsprogrammer på henholdsvis to og tre år. Dette er viktig som en kompensasjon for at disse legene i stor grad arbeider alene og ikke i store, faglige miljøer. Dette utdanningssystemet har stor betydning for nivået på primærhelsetjenesten og det har stor betydning for muligheten til å rekruttere de beste leger til første linjetjenesten. Norsk primærhelsetjeneste er, spesielt i løpet av de siste 20 år, bygget opp til en meget betydningsfull del av norsk helsevesen og en del av helsevesenet som stadig har fått utvidet ansvarsområde. Mye behandling som tidligere foregikk i sykehus, er flyttet ut i primærhelsetjenesten, og pasienter behandlet i sykehus overføres meget raskt til primærhelsetjenestens ansvar. Dette setter store krav til videre- og etterutdanningsoppleggene for legene i primærhelsetjenesten. Det er med undring spesialitetsrådet ser at dette omfattende systemet overhodet ikke er omtalt av arbeidsgruppen i departementet som var nedsatt for å evaluere Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling. Spesialitetsrådets syn er at Legeforeningens faglige organer må fortsette som før og arbeide med videreutvikling og forbedring av spesialistutdanningen i Norge. 5. Tiltak for styrking av legers videre- og etterutdanning 5.1 Målbeskrivelsene Målbeskrivelsene for spesialistutdanningen i det enkelte fag bør utvikles videre. Fagenes innhold, arbeidsområder og de forskjellige kompetanseområder kan beskrives bedre. Kravene til prosedyrer, ferdigheter, loggbøker, attestasjonsskjema m.v. kan videreutvikles til enda bedre instrumenter for kvalitetssikring av innholdet i spesialistutdanningen. Evalueringsverktøyene for utdanningsforløp og måloppnåelse innen de ulike kompetanseområdene bør også utvikles videre. Kompetanseområder som etikk, holdninger, Den norske lægeforening: Synspunkter på videre utvikling av spesialistutdanningen for leger 15

16 kommunikasjon og forbedringsarbeid er viktige for enhver lege og disse elementene må vies større oppmerksomhet som ledd i både spesialistutdanning og etterutdanning. Forbedringskunnskapen har vist at det er mulig å måle og dokumentere hva helsetjenesten gjør og på den måten kan en forbedre rutiner og prosesser i pasientbehandlingen. Det er av avgjørende viktighet at ledelsen i sykehusene følger opp og sørger for opplæring i forbedringskunnskap. Legeforeningen har en rekke ganger tatt til orde for at det ved en hver godkjent utdanningsinstitusjon bør opprettes en egen stilling eller deltidsstilling for utdanningsoverlege. Denne overlegen burde ha særskilt ansvar for spesialistutdanningen med nødvendig tid til og myndighet til å ivareta ansvaret for at utdanningen fungerer i tråd med intensjoner og regelverk. Likeledes burde leder av utdanningsutvalget på den enkelte avdeling få avsatt tid på tjenesteplanen til å realisere ansvaret for utvalgets aktiviteter. Slike utgifter må synliggjøres i avdelingenes budsjetter. Når myndighetene stadig etterlyser mer effektiv spesialistutdanning og kortere spesialiseringstid, er det slike tiltak det må satses på for at leger under spesialisering skal få bedre tilrettelagt utdanning. Den strukturerte veiledning må også styrkes, i tillegg til at en må få gjenopprettet mester-svenn læringen og den mer fortløpende supervisjon. 5.2 Bredt perspektiv på faglighet I det moderne helsevesen er det behov for samhandling mellom helsepersonellgrupper og utvikling av teamferdigheter. Det forutsetter kompetanse i kommunikasjon og forståelse av gruppeprosesser. Egen kompetanse og virksomhet må sees i bred sammenheng. Spesialisten i dag må se sin kompetanse og sine ytelser i sammenheng med hva andre kan bidra med overfor den enkelte pasient. God samhandling som grunnlag for god helsetjeneste og riktig behandling av den enkelte pasient er viktig i dagens helsevesen. Kompetanse i å forbedre rutiner og prosesser i pasientbehandlingen må bli en del av læringen i tilknytning til klinikken. Forbedringskunnskap innebærer å kunne analysere systemer og prosesser, iverksette og dokumentere endring, ta i bruk ny kunnskap, samle og utnytte lokal kunnskap som grunnlag for gode endringsforslag. Her ligger også tverrfaglig samarbeid som ledd i å sikre dokumenterte og gode helsetjenestetilbud. Medisinske fremskritt må snarest mulig komme pasientene til gode. Dette er viktige oppgaver, både i internundervisning, den strukturerte veiledning og som del av opplæringen gjennom det daglige, kliniske arbeid under supervisjon. 5.3 Kvalitetsarbeid og forbedringsarbeid som del av spesialiseringen Kvalitetsarbeid er å finne riktige og effektive tiltak som løsning på befolkningens helseproblemer og det dreier seg om å strukturere tjenestene slik at risikoen for feil eller avvik blir minst mulig og at følgene av avvik blir minimert. Kvalitetsarbeid er å måle og sammenligne medisinske resultater. Moderne forbedringsarbeid er viktig for å styrke fagligheten i medisinsk virksomhet. Dette er viktig for egen læring og for å sikre at dokumenterte, trygge tjenester og medisinske fremskritt skal komme pasientene til gode så raskt som mulig. Det må arbeides med systemforbedringer på alle nivåer. Også leger under spesialisering må trekkes inn i dette arbeidet. Det må øves i å forstå systemene de arbeider i og hvordan de kan bidra til systematisk, dokumentert system og prosessforbedring. Ved avsluttet spesialistutdanning må alle leger kunne anvende forbedringskunnskap for kontinuerlig å evaluere/og forbedre de tjenestene de er ansvarlige for. 5.4 Etikk, holdninger og kommunikasjon Den norske lægeforening: Synspunkter på videre utvikling av spesialistutdanningen for leger 16

17 Den gjensidige, gode dialog er dessverre ikke alltid bildet på møte mellom pasient og helsepersonell i dag. Pasienter og pårørende opplever at kommunikasjonen med helsepersonellet svikter og at informasjonen er mangelfull eller uforståelig. Pasienten opplever ikke alltid å få nødvendig innsikt i helseproblemene og heller ikke forståelse av konsekvensene av behandlingen. God kommunikasjon er kanskje blitt enda vanskeligere, preget av mangel på tid og krav om effektivitet. Effektivitetskrav knyttet til økonomi og behandlingsvolum er ikke alltid forenlig med kvalitet på diagnostisering og behandling og heller ikke med kommunikasjon og samhandling med pasienter og pårørende. Under spesialiseringen må legen utvikle bevissthet på hvordan en travel hverdag kan gå ut over kvaliteten i kommunikasjonen. Spesielt den strukturerte veiledningen burde ta for seg dette for å styrke den menneskelige siden av møtet mellom pasient og lege. Det er dessverre heller ikke alltid nødvendige romforhold på sykehusene til den gode, fortrolige samtale mellom pasient og behandler. Behov for mer fokus på etikk i spesialistutdanningen har Legeforeningen arbeidet med lenge. Teamet har vært tatt opp i mange forbindelser og det har lenge vært en målsetting for spesialitetsrådet og andre organer i Legeforeningen at etikk må styrkes innenfor alle deler av legers videre- og etterutdanning. Etikk må være tema i det daglige arbeid, internundervisning, i kursene, i veiledning m.v. Spørreundersøkelser viser imidlertid at etikk fortsatt ikke er godt synliggjort i for eksempel kursutdanningen. Spesialitetsrådet er fornøyd med at det nå innføres en 3 timers bolk om etikk i det obligatoriske kurset i administrasjon og ledelse. Dette er imidlertid bare en liten introduksjon til temaet og etikktemaer må utvikles videre i nær sagt alle andre kurs i spesialistutdanningen og vektlegges mer i andre læringsaktiviteter. Medisinsk etikk må få plass i spesialistutdanningen med forankring til klinisk praksis. De kliniske etikkomitéer som etter hvert finnes ved alle helseforetak, er et hjelpemiddel til å bevisstgjøre leger og annet helsepersonell på kompetansen i medisinsk etikk. Denne funksjon bør også kunne brukes til å styrke innholdet i spesialiseringen på dette området. Leger bør prioritere deltakelse i etikkomitéenes arbeid. Bevissthet på etikkspørsmål er en sentral del av legenes faglighet og legene burde i større grad benytte seg av denne arena for etisk refleksjon. Legenes arbeidssted må også etablere møteplasser hvor det regelmessig drøftes dramatiske hendelser, slik at man lærer av feil og uhell. 5.5 Kursutdanning Spesialitetsrådet er i gang med å gjennomgå kursutdanningen i legers videre- og etterutdanning på et mer prinsipielt, overordnet plan. Det er nedsatt et arbeidsutvalg som skal gjennomgå kursoppleggene og nedfelle prinsipper, samt vurdere føringer som skal gjelde for alle spesialitetene. De fleste spesialiteter har en kursportefølje som består av både obligatoriske og valgfrie kurs. Til en viss grad må kurskravet speile fagets innhold. Spesialitetsrådet har sett det som vanskelig med en felles mal for alle spesialitetene, men kurskravene bør være innenfor visse rammer. Det er f eks et mål at alle obligatoriske kurs avsluttes med prøve. Mange kurs kan bedres pedagogisk. Det er utarbeidet og arbeides videre med internettkurs som del både av den obligatorisk og valgfrie kursutdanning. Det er viktig med interaktivitet og kommunikasjon mellom de faglige bidragsyterne og legene i spesialisering og mellom legene i spesialisering. Det er derfor en stor pedagogisk oppgave å legge til rette for en best mulig samhandling i internettundervisningen. Dette kan skje ved å kombinere internettkurs med kortere fysisk samling slik det blir gjort i kurset klinisk kardiologi. Kurs på internett vil ikke kunne erstatte all kursutdanning, men være et viktig supplement til tradisjonell kursvirksomhet. Den norske lægeforening: Synspunkter på videre utvikling av spesialistutdanningen for leger 17

18 6. Uklarheter om stillingsstruktur, tilsettingsprosedyrer, tilsettingstid m.v. Stillingsstrukturavtalen opphørte etter diverse prolongasjoner. Ingen ny ordning har erstattet avtalen. Overenskomsten mellom NAVO Helse og Legeforeningen, del II - A2, er på dette punktet uklart formulert. Helse- og omsorgsdepartementet hevder at alt er som før, hvilket ikke er riktig. Det er mange forutsetninger som er endret etter opphør av stillingsstrukturavtalen. Nasjonalt Råd fremmet et forslag overfor Helsedepartementet om nye tilsettingstider høsten Departementet har ikke behandlet forslaget. Det hersker stadig større tvil i sykehusene om hva som er gjeldende regler for tilsettingstider og hvordan innstillings- og tilsettingsprosedyrer skal være. En får forskjellig svar ved henvendelse til de forskjellige instanser, og systemet håndteres forskjellig på sykehusene. Spesialitetsrådet er bekymret over den mangel på enhetlig ordning som etter hvert er utviklet ved sykehusene. Det er på høy tid at departementet orienterer om tilsettingsprosedyrene og tilsettingstidene for leger i utdanningsstilling overfor de regionale helseforetak. Det kan også være grunn til bekymring at systemet for opprettelse av nye stillinger ikke etterleves. Det er fremkommet opplysninger som tyder på at i alle fall noen sykehus oppretter stillinger ut over de kvoter som regionale helseforetak får fra departementet. Når det gjelder utdanningsstillinger, skaper dette uklarheter om tjeneste i ulovlige, opprettede stillinger vil bli tellende for legene som har tatt tjenesten. Et større antall stillinger, enn de som offisielt er opprettet, kan også medføre endrede forutsetninger for spesialistutdanningen ved den enkelte avdeling. Nåværende system er slik at det er bare tjeneste i de lovlige, opprettede hjemlene som teller som ledd i spesialisering. Spesialitetsrådet er engstelig for at noen leger kan ha blitt ført bak lyset av sykehusene og blitt tilsatt i stillinger som ikke finnes i Nasjonalt råds stillingsregister. Samtidig med at det synes å bli opprettet nye, ulovlige stillinger, rapporteres det også at utdanningsstillinger holdes ledige av hensyn til økonomi. Dette må Helse- og omsorgsdepartementet slå ned på, da slik ledigholdelse av utdanningsstillinger svekker den beregnede utdanningskapasiteten. Det synes særlig å være en del mindre fagområder som lider under dette. I stedet for å deregulere arbeidsmarkedet slik det har vært reist forslag om, synes det å være behov for bedre kontroll og reaksjoner i forhold til brudd på systemet. 7. Økonomi og andre rammevilkår for spesialistutdanningen 7.1 Bruk av ressurser på kompetanseutvikling Sykehus som bruker ressurser på videre- og etterutdanning, får i dag ingen kompensasjon ut over rammetilskuddet. Det finnes ikke økonomisk stimuli som motiverer sykehusene til å bruke ressurser på kompetanseutvikling. Systemet med innsatsstyrt finansiering og DRGsystem straffer på en måte sykehus som bruker ressurser på utdanning. Avdelinger med stor utdanningsaktivitet kan fremstå som ineffektive og dermed bli underfinansiert. Spesialitetsrådet mener at det burde innføres en ordning med øremerkede tilskudd til videreog etterutdanning. En slik ordning vil da også gjøre det mulig med eventuelle sanksjoner ved at tilskuddet kan trekkes tilbake dersom utdanningsaktivitetene ikke er tilfredsstillende. Den norske lægeforening: Synspunkter på videre utvikling av spesialistutdanningen for leger 18

19 Spesialistutdanningen og etterutdanningen må synliggjøres, både i legens tjenesteplaner og i sykehusavdelingens budsjetter. Det gjelder tid og ressurser må synliggjøres. Dette dreier seg både om tidsbruk for legene som har supervisjonsansvar, legene som er utpekt som veiledere for en eller flere leger under spesialisering. Tid og kostnader ved internundervisning som den enkelte lege må bruke til å delta i kurs, kongresser m.v., samt de utgifter som også dette innebærer i form av for eksempel kursavgifter. Alt dette innebærer at kostnader for den enkelte avdeling, bør kompenseres gjennom det tilskudd som sykehuset bør få, for å ha ansvaret for spesialistutdanning og for spesialistenes etterutdanning. Spesialitetsrådet minner igjen om behovet for at enkelte leger bør ha avsatt tid på tjenesteplanen til organisering av videre- og etterutdanning. En egen utdanningsoverlege, i hvert fall ved større avdelinger, og leder av utdanningsutvalget bør ha avsatt tid i tjenesteplanene til dette arbeidet. 7.2 Samhandling med legemiddelindustrien/utstyrsindustrien Spesialitetsrådet ønsker en spesialistutdanning fri fra påvirkning fra legemiddelindustrien/utstyrsindustrien. Det er utarbeidet retningslinjer for vurdering av kurs i relasjon til legers videre- og etterutdanning. Formålet med kurset må være videre- og etterutdanning av leger. Kurset må være et nødvendig utdanningstilbud rettet mot leger, eventuelt leger som primær målgruppe. Tverrfaglige kurs kan godkjennes som valgfrie kurs. Nødvendige kurs må arrangeres med høyest mulig kvalitet og med effektiv bruk av ressurser. Kurs som godkjennes som ledd i videre- og etterutdanningen, må være arrangert av et organ i Legeforeningen, av de medisinske fakulteter eller andre offentlige institusjoner. En kan også etter nærmere vurdering godkjenne kurs arrangert av enkelte ideelle organisasjon. Kurs som teller i spesialistutdanningen skal arrangeres uten økonomisk eller praktisk medvirkning fra firmaer. Unntak fra denne regelen kan gjøres av sentralstyret etter særskilt søknad for kurs der det av faglige grunner er nødvendig å låne utstyr fra utstyrsleverandør. 8. Spesialitetsstrukturen mulige fremtidsscenarier I løpet av en fireårs periode vil spesialitetsrådet (SR) med jevne mellomrom få seg forelagt forslag om å opprette nye spesialiteter og grenspesialiteter. Som eksempel på dette er ønsket om å etablere spesialitetene rusmedisin, mamma-endokrin kirurgi, rettsmedisin og gynekologisk onkologi. SR har i sine anbefalinger valgt å følge retningslinjene fra Eldjarnkomiteens innstilling om retningslinjer for opprettelse av nye spesialiteter og grenspesialiteter, 1973 og Seland-utvalgets innstilling om retningslinjer for opprettelse av nye spesialiteter og grenspesialiteter, Noen kan på det grunnlaget hevde at SR er konservativ og lite endringsvillige i sine vurderinger av å opprette nye spesialiteter. Rådet er av den klare oppfatning at nye spesialiteter ikke alltid er det rette midlet til å løse nye oppgaver. På den annen side har rådet klart signalisert at grunnet forventet, rask utvikling på flere områder innen medisin, må dagens spesialitetsstruktur til enhver tid være innstilt på endringer både når det gjelder innhold og kategori. I sin funksjonsperiode har SR på sine møter og seminarer regelmessig hatt dagens og fremtidens spesialitetsstruktur på agendaen. Retrospektivt sett har det i løpet av det siste decennium vært en enorm faglig og teknisk utvikling som har fått konsekvenser for forbygging, utredning og behandling av en rekke sykdommer. Det hevdes at vi i dag kun ser begynnelsen på en utvikling som de neste årene vil være eksponentiell. Andre fakta som observeres, er endret sykdomspanorama, nye sykdomsgrupper (spesielt Den norske lægeforening: Synspunkter på videre utvikling av spesialistutdanningen for leger 19

20 infeksjonssykdommer), katastrofer som vil kunne få innvirkning på prioritering av helsetjenester og dermed indirekte få konsekvenser for spesialitetsstrukturen. Nedenfor skissers noen faktorer som i løpet av de nærmeste 5-10 årene vil kunne påvirke nåværende spesialitetsstruktur: Medisinsk faglig utvikling Medisinsk teknisk utvikling Fremtidig sykehusstruktur Demografiske endringer, endret sykdomspanorama (volum og type) Pasientens behov/rettigheter Markedsorientert, industrialisert helsevesen Internasjonale trender 8.1 Medisinsk faglig utvikling Forsking innen molekylærbiologi, molekylærmedisin og genteknologi er i dag på begynnerstadiet med foreløpig uante og mulige konsekvenser for fremtidig helsetjenester. Kartlegging av pasientens genom, kreftcellenes molekylærbiologi etc. vil kunne muliggjøre individuelle ( skreddersydde ) behandlingsregimer samt påvise risikofaktorer/disposisjoner for å kunne utvikle visse sykdommer. Stamcelleforsking viser potentielle muligheter for behandling av sykdommer innen alle kroppens organer. Det er ikke utenkelig at bruk av stamceller i fremtiden vil kunne dyrke frem pasientens reserveorgan i et laboratorium og pasienten kan få transplantert dette ved svikt i eget, medfødt organ. Pasienten får sin egen organbank. 8.2 Medisinsk teknisk utvikling Kikkehullskirurgi, miniinvasive prosedyrer er eksempler på tekniske nyvinninger som inntar en stadig større plass innen de operative fagene. Metodene er mindre belastende for pasientene og har medført kortere liggetider med mulighet for økt effektivisering. Robotkirurgi er i dag på begynnerstadiet, men vil etter hvert innta en mer sentral plass i det operative armentarium. Teknologien blir mer og mer avansert og vil kreve høy teknisk kunnskap/skolering i tillegg til medisinsk kompetanse. Dette vil kreve samarbeid mellom medisinske spesialister og andre yrkesgrupper, for eksempel ingeniører. Hvem som skal betjene roboten i fremtiden, kan bli gjenstand for diskusjon. Muligens vil andre personer enn helsepersonell være de som inntar visse arenaer i spesialisthelsetjenesten som tradisjonelt har vært legenes domene. Kunnskap og utvikling innen nano teknologi vil kunne muliggjøre diagnostikk og behandling på et presisjonsnivå som i dag er umulig. Et scenario vil kunne være ubåter på størrelser med atomer som vil kunne transporteres rundt i vårt sirkulasjonssystem, kunne oppdage sykdommer på begynnerstadiet (for eksempel arteriosklerose), foreta lokal applisering av virksomme stoffer som stopper og reverserer videreutviklingen av sykdommen. En mulig konsekvens av den teknologiske utviklingen med krav til detaljkunnskap og ferdighet kan være ytterligere spesialisering i stadig mindre områder. 8.3 Fremtidig sykehusstruktur Er det sykehusstrukturen som bestemmer spesialitetsstrukturen eller omvendt? Historisk sett har sykehusstrukturen vært dominert av oppdeling i kirurgiske, medisinske, geriatriske, øye, ønh, psykiatriske og andre avdelinger. Grunnet behovet for tverrfaglighet og helhetlig helsetjenestetilbud ser vi i dag nye organisasjonsformer ved enkelte foretak i form av organklinikker der utfordringen kan bli å ivareta pasientens totale behov. Dette kan imøtekommes ved å opprette nye spesialiteter eller sørge for at aktuelle spesialister Den norske lægeforening: Synspunkter på videre utvikling av spesialistutdanningen for leger 20