Sula kommune Helse- og sosialsektoren

Transkript

1 Sula kommune Helse- og sosialsektoren Utvikling gjennom kunnskap - auka kompetanse og kvalitet i palliativ omsorg ved bruk av palliativ plan og etisk refleksjon RAPPORT 2016

2 Sula har i perioden arbeid aktivt med kompetanseheving innan palliasjon via prosjektet: «Utvikling gjennom kunnskap - lindrande behandling og omsorg ved livet sin slutt». Prosjektet hadde som hovudmål at alle pasientar som treng lindande behandling skal få eit optimalt tilbod i eiga kommune, med god symptomlindring, behandling og riktig pleie og omsorg tilpassa den enkelte sin situasjon. Det vere seg heime eller på institusjon. Prosjektet har vore særs godt forankra i kommunen, både i tenestene, politisk og administrativt. Spesielt positivt har det vore at fastlegane har vore aktivt involvert i prosjektet. Prosjektet har ført til betre samarbeid og samhandling, både innad i kommunen og med spesialisthelsetenesta. Vi har jobba med å innarbeide system og rutinar som skal sikre god kvalitet, saumlause pasientforløp, samt tryggleik og kompetanse hjå personalet. Implementering av palliativ plan og bruk av etisk refleksjon har vore svært viktig for å lukkast. Dette er no innarbeid og fast prosedyre. Det har heile tida vore eit mål å bygge systemkompetanse, slik at vi ikkje vert avhengige av eit fåtall nøkkelpersonar. Dette gjer oss meir robuste i møte med personell og organisasjonsendringar. Om vi samanliknar vår kommune med landsgjennomsnittet har vi svært mange som døyr heime. Dette er viktig for oss å legge til rette for at den som ynskjer det skal få det. Det skal være like gode kompetanse innan palliasjon både på institusjon og i heimetenestene. Prosjekttiltaka dei siste åra har gitt personalet auka tryggleik og kompetanse til å gjere dette. Vi har gjennom prosjektet hatt gode samarbeid med andre kommunar og spesialisthelsetenesta gjennom nettverksarbeid og felles kompetansetiltak. Vi har vore med å arrangere ei rekke interkommunale samlingar. Vi opplever at det er stor etterspurnad etter den kompetansen vi har opparbeidd, spesielt i høve vellukka bruk av palliativ plan for gode pasientforløp og til etisk refleksjon som verktøy for kvalitet og fagutvikling. Med dette som bakgrunn starta vi opp nytt prosjekt i 2014, trinn to i raketten, der fokuset er erfaringsdeling og felles kompetansebygging med eksterne aktørar. Vi ser at det er mykje å hente i høve det å arbeide med ei felles forståing av kva ein palliativ plan er for noko, og utvikle ein felles prosedyre i høve bruk av palliativ plan saman med andre kommunar, særleg er dette etterspurt av spesialisthelsetenesta. Vidare ønskjer vi å inspirere andre kommunar til å bruke etisk refleksjon som eit verktøy i det palliative arbeidet. Dette må gjerast parallelt og i fruktbar utveksling med vidare utvikling av desse verktøya i eigen kommune I første rekke vil vi fokusere på kommunane i nettverket, men vi vil også stille oss til disposisjon for aktørar på nasjonalt plan. Dette fordi vi ser at arbeidet kan ha nasjonal overføringsverdi. Vi har tatt enda fleire store steg i dette prosjektet, og responsen har vore over forventning. Vi har gjennomført ei stor kartlegging i Møre og Romsdal om bruk av etisk refleksjon og palliativ plan. Vi har samarbeida med NTNU Ålesund om publisering av ein offentleg rapport rundt desse kartleggingane. Vi har intervjua fastlegar om deira erfaringar med bruk av palliativ plan. Vi har vore initiativtakar til å opprette ei interkommunal ressursgruppe i Møre og Romsdal, som med mandat frå samhandlingsavdelinga i Helse Møre og Romsdal arbeider for innføring av palliativ plan i heile fylket. Vi er no i gong med trinn 3 av raketten og vil i ei tre årsperiode leie arbeidet med innføring av palliativ plan i Møre og Romsdal. Det er sendt inn ny søknad om prosjektmidlar til dette.

3 Hovudmål Vi vil i samarbeid med eksisterande ressursnettverk og fagmiljø bidra til fagutvikling, auka kvalitet og kompetanse i den palliative omsorga, både internt og eksternt. Vi ser føre oss å samarbeide om å utvikle ei felles forståing og prosedyre for palliativ plan. Vi har laga bindande avtalar med palliative team, eksisterande ressursnettverk og Utviklingssenteret for sjukeheim/heimetenester i Møre og Romsdal. Samt samhandlingsavdeling om samarbeid om vidare utvikling av palliativ plan og etisk refleksjon som verktøy i det palliative arbeidet. Sula bidrar i denne samanhengen med god erfaring og kompetanse. Vi vil utvikle desse verktøya vidare i samarbeid med våre nettverkskommunar, utviklingstenester og med spesialisthelsetenesta. Status: Avtalar er gjort med alle desse partane, og samarbeid er sett i gong. Prosjektet har hatt ei eiga referansegruppe, og ei interkommunal ressursgruppe, der desse partane er representert. Vi opplever sterk støtte i arbeidet med å nå måla vi har sett oss. Etisk refleksjon Nasjonal kreftstrategi understrekar at å arbeide med døyande menneske er å bli stilt ovanfor eksistensielle spørsmål, og det må finnast rom for å bearbeide og møte eigne kjensler og reaksjonar. Etisk bevisstheit med gode haldningar og verdiar er viktig i møte med andre menneske. Sula har sidan 2009 vore med i KS sitt samarbeid om etisk kompetanseheving. Vi har jobba aktivt og systematisk med bruk av etisk refleksjon i grupper som verktøy for kvalitet og fagutvikling. Vi har sett at etisk refleksjon har vore eit kinderegg for å heve fagleg og etisk kompetanse, samt at refleksjon gir moglegheit for å sjå/høyre og bekrefte kvarandre. Refleksjonsgruppene har også vorte ein viktig debriefingskanal under og etter krevjande pasientforløp. Vi ser at vårt sterke fokus på etisk refleksjon, i kombinasjon med andre kompetansehevande tiltak innan palliasjon, har gjort personalet betre rusta til å stå å i utfordrande situasjonar og gi faglig og heilskapleg god omsorg. Bruk av systematisk etisk refleksjon har vore ein naudsynt komponent i å gjere personalet trygge på nye arbeidsmetodar, til dømes bruken av palliativ plan. Vi ønskjer i dette prosjektet å formidle til og motivere andre kommunar til å bruke systematisk etisk refleksjon i sitt palliative arbeid. I 2013 fekk Sula KS sin etikkpris. Etikkprisen vert delt ut av prosjektet «Samarbeid om etisk kompetanseheving», som er eit samarbeidsprosjekt mellom Helse- og omsorgsdepartementet, yrkesorganisasjonane innan helse, Helsedirektoratet, Senter for medisinsk etikk v/uio og kommunesektorens organisasjon KS. Vi opplever stor interesse for det arbeidet vi har gjort på dette området, og har ved fleire høve hatt undervisning om korleis drive etisk refleksjonsarbeid i kommunane rundt oss. Vi har også eit samarbeid med Utviklingssenteret for heimetenester og kreftkoordinator i Ålesund om å arrangere etisk refleksjonsverkstad. Det er denne typen samarbeid vi no ønskjer å utvikle vidare.

4 Palliativ plan Samhandlingsreforma har ført til at helsepersonell i primærhelsetenesta får større ansvar for pasientar i palliativ fase. Talet på personar over 67 år vert dobla fram mot 2050 (Helse- og omsorgsdepartementet, 2009) og mot 2020 er det forventa at talet på pasientar med kreft vil auke med 30 % ( I tillegg har vi betre kreftbehandling, og fleire vil leve med kreftsjukdom i lang tid. Det blir stadig meir dag-og poliklinisk behandling og kortare liggetid i spesialisthelsetenesta. Dette fører til at kommunane må ta ansvar for fleire og sjukare pasientar enn tidlegare (Helsedirektoratet, 2013a; Helse- og omsorgsdepartementet, 2015;). Nasjonalt handlingsprogram for palliasjon i kreftomsorg 2013 peikar på at palliativ behandling ikkje berre gjeld pasientar med kreft (Helsedirektoratet, 2013b). I St.meld 26 (Helse-og omsorgsdepartementet, 2015) blir det peika på at det i dag blir gitt palliative tilbod først ved slutten på livet og at det er behov for tidlegare innsats i det palliative forløpet Pasientar med ein palliativ diagnose kan leve lengre i dag enn berre for nokre år sidan. Kort liggetid og stadig meir poliklinisk behandling gjer at kommunehelsetenesta må ta hand om fleire og sjukare palliative pasientar. Fleire ynskjer å døy heime. Dette krev godt samarbeid og trygge pårørande som får støtte i eit fagleg godt nettverk. I 2015 døydde 9 av 15 palliative pasientar heime i Sula. Dette er eit svært høgt tal. På landsbasis døyr 8 av 10 på institusjon, og Noreg er eitt av dei landa i verda der færrast får døy heime (Nasjonal kreftstrategi). Vi har ikkje måtta sagt nei til dei som ynskjer å være heime, den kompetansen vi har bygd opp desse åra har vore naudsynt. Den nye primærhelsemeldinga handlar mykje om god koordinering, samarbeid og teamarbeid, samt kompetanse i kommunane. Det er behov for eit verktøy som kan sikre at vi klarer å være i forkant og vere forberedt for å kunne samhandle om å gi palliative pasientar ei god omsorg. Den palliative pasienten kan ha utfordringar over lang tid, gjerne over fleire år. I Norge har vi få eller ingen retningslinjer i forhold til førebuande samtalar, å vere i forkant. Vi har ingen felles utarbeidd plan for lindring. Sjukehusa opplever det som uoversiktleg då kommunane «oppfører» seg ulikt i møte med spesialisthelsetenesta. Det er mange som skal samhandle i forhold til den palliative pasienten, ein palliativ plan vil vere med å kvalitetssikre dei palliative tiltaka. Ein tilnærma lik plan og arbeidsmåte meina vi vil føre til eit betre pasientforløp for den palliative pasienten Rapporten frå kunnskapsenteret (2014) «Livets sluttfase. Korleis finne passande behandlingsnivå og behandlingsintensitet for alvorleg sjuke og døyande» og rapporten fra helsedirektoratet (2015) «Rapport om tilbodet til personar med behov for lindrande behandling og omsorg ved livets slutt» påpeikar begge at Norge ligg etter når det gjeld slike verkty. Vi må ha rutinar for førebuande samtalar og et verkty der pasienten sjølv kan ha medvirkning og seie noko om kva som er viktig for seg. I Norge er der foreløpig ikkje ei nasjonal retningslinje på palliativ plan: «En viktig del av kommunikasjonen med kronisk og alvorlig syke pasienter er å gi dem mulighet til å snakke om den siste fasen av livet og om døden. I den nasjonale veilederen om Beslutningsprosesser for begrensning av livsforlengende behandling hos alvorlig syke og døende står det bl.a. at helsepersonell på en hensynsfull måte skal sørge for at de pasienter som ønsker det, gis mulighet til å tilkjennegi sine ønsker og verdier rundt livets avslutning (14).

5 National Health Service (NHS) i England har på sin hjemmeside informasjon om advance care planning som skal hjelpe pasienter, familie og helsepersonell i beslutningsprosesser i livets siste fase (15). På St. Christopher s Hospice benyttes en såkalt Advance care plan hvor pasientene blir bedt om å svare på bl.a. følgende: Ønsket sted for pleie når pasienten ikke lenger kan ta vare på seg selv, ønsket sted å dø, hvem pasienten anser som sin nærmeste, om pasienten har en tro som er viktig for vedkommende, hva som bekymrer pasienten mest i forhold til vedkommendes helsetilstand, om pasienten har skrevet testamente (16). Det er også spørsmål om organdonasjon, hjerte-/lungeredning og livstestamente. Ved å svare på disse spørsmålene hjelpes pasienten og de pårørende til å tenke over prioriteringer og ønsker for den siste fasen. Foreløpig finnes det ikke noen versjon av en slik plan oversatt til norsk. Uttalelser fra en kompetent pasient har alltid forrang. Når pasienten ikke er samtykkekompetent, må en legge vekt på pålitelig og relevant informasjon fra pårørende, et gyldig livstestamente, en oppnevnt stedfortreder eller helsepersonell som kjenner pasienten (14). «(Retningslinjer for palliasjon i Kreftomsorgen, helsedirektoratet, 2015 Vi meiner at bruk av ein palliativ plan vil være med å sikre kvalitet og måloppnåing, jmf Nasjonal kreftstrategi. Strategien har som mål: best mulig livskvalitet for kreftpasient og pårørande. Ein plan vil vere med å sikre at pasienten og pårørande sine ynskjer blir høyrt. Alle pasientane som døydde heime i Sula hadde palliativ plan. Tilbakemelding frå fastlege, heimesjukepleie og etterlatne er at planen bidrog til auka tryggleik for alle partar. Palliativ plan blir brukt på alle avdelingar både sjukeheim, bukollektiv og heimeteneste i Sula. Palliativ plan fungerer som ein individuell plan, men er utvida og tilpassa til den palliative pasientgruppa, ikkje berre kreftpasientane. Det er viktig i denne samanhengen å skilje mellom palliativ plan og LCP. LCP er ein tiltaksplan for døyande, og brukast dei siste dagane i eit døyande menneske sitt liv. Palliativ plan er ein vidare og meir langsiktig plan, og bør brukast i alle fasar av eit palliativt forløp. Vi har pasientar som har hatt palliativ plan over år, og planen vert oppdatert etter kvart som situasjonen endrar seg. Palliativ plan skal sikre: At tilbod, omsorg og behandling skal organiserast som heilskaplege og godt koordinerte pasientforløp. At vi er i forkant er førebudd. Det er viktig at planen vert utarbeidd så tidleg som mogleg. Dess tidlegare i forløpet, dess betre vil vi kunne hjelpe pasienten. Vi skal vere i forkant i alt frå å lindre forventa symptom til å kunne gjere oss bruk av pasienten sine eigne ressursar og livshistorie. Vi skal også ha drøfta dei moglege etiske utfordringane vi vil kunne møte. Vi må vere modige å ta opp desse temaene. Etiske føringar kan til dømes vere om pasienten ønskjer gjenoppliving eller ikkje. At brukarmedverknad vert sikra: Det er pasienten sjølv som skal kunne seie noko om kva som er viktig for han/ho no. Palliativ plan vil innebere opne og forberedande samtalar om pasienten sin situasjon, kva som er i vente, og kanskje at livet går mot slutten. Dette kan bidra til tryggleik både for pasient og pårørande. Slike samtalar vil kunne gi forutsigbarheit. Avtalar om behandlingsprioriteringar bør takast medan pasienten sjølv kan seie noko om kva han ønskjer. Å skrive dette ned i planen vil vere med å sikre at pasienten får levetid og ei verdig avslutting på livet. At pasienten får nødvendig informasjon om helsetilstand og helsehjelp. Pasienten sitt samtykke er lovpålagt (pasientrettighetslova). Dersom pasienten ikkje har samtykkekompetanse er det næraste pårørande som har rett til å seie noko på vegne av pasienten. Formodet samtykke vil seie at vi etterspør den avgjersla som pasienten sjølv hadde valgt om han kunne. Her blir pasientens pårørande, kultur, livshistorie o.l viktig. At ein unngår så langt det let seg gjere å kontakte legevakt, sjukehus på kveld, helg og natt. Vi skal unngå unødige innleggingar. Vi må vise tryggheit og ro i situasjonen.

6 At personalet som er på jobb til ei kvar tid kjenner seg trygg på kva dei skal gjere, ha gode handlingsalternativ og ta gode og begrunna beslutningar. Delmål 1 vidareutvikle palliativ plan og etisk refleksjon som verktøy i eigen kommune Det er behov for å auke og halde ved like kompetansenivået i eigen kommune. Den lokale arbeidsgruppa har vidareført eit opplegg med kompetansehevande tiltak. Etisk refleksjon vil fortsatt vere ei viktig satsing. Vi ønskjer å bruke samarbeidserfaringane med dei eksterne aktørane til å vidareutvikle eigne verktøy og praksisar. Status: Vi har fortsatt arbeide med fagutvikling innan palliasjon og etikk i eiga kommune. I arbeidet med å dele erfaringar med andre kommunar har vi sjølv fått mykje ny tilført nye tankar, idar og lærdom som vi tar med oss vidare. Etisk refleksjon: - Etikk satsing er nedfelt i revidert helse og omsorgsplan - Vi har kjører refleksjonsgrupper som tidlegare, samt refleksjon i arbeidstida, og etter dødsfall. Nytilsette har refleksjon om temaet palliasjon i samanheng med opplæring/undervising. Fast gjennomgang i palliative permar med påfølgande refleksjon ein til to gongar i året. - Etisk refleksjons verkstad i samarbeid med KS og Ålesund kommune to gongar i året. Palliativ plan: - Alle avdelingar nyttar palliativ plan. Det hjelp oss å være i forkant, ta førebuande samtalar og gje ei betre palliativ omsorg. - Vi har planen inkludert i gerica. Her er det likevel nokre utfordringar som vi må arbeide vidare med. Elektronisk overføring via e link har ikkje vore optimalt, vi har hatt møter med gerica ansvarleg i fylke som jobbar med betre løysingar for dette. Vi har vidare avtalar med Evelyn Haram om dette. Via ressursgruppe arbeider vi for at den elektroniske samhandlinga mellom 1 og 2 linje tenesta skal verte forbetra. Vi samarbeider med prosjektet KOM UT, som arbeider med nettopp dette. - Sula skal vere pilotkommune i uttesting av ny elektronisk versjon frå 19 april til hausten Delmål 2 vidareutvikle palliativ plan og etisk refleksjon som verktøy gjennom erfaringsdeling og felles kompetansebygging med eksterne aktørar Vi har gjennom prosjektet innhenta og samla erfaringar med bruk av palliativ plan og etisk refleksjon i andre kommunar. Vi har bidratt til fagutvikling og kompetanseheving gjennom undervisning, kurs, hospitering, møtepunkt for refleksjon og erfaringsutveksling. Vi har tru på at det er mogleg å dele vellukka erfaringar med kvarandre. I Sula har vi lukkast godt med å implementere palliativ plan og etisk refleksjon som verktøy i det palliative

7 arbeidet. Vår erfaring er at dette har gjort oss vesentleg betre i utøvinga vår av palliativ omsorg. Vi ser likevel at vi vil kunne utvikle oss vidare på desse områda gjennom samarbeid med andre. Vi ser på dette som trinn to i det som kan verte ein tre-trinns rakett, der vi utvekslar erfaringar for å utvikle oss vidare på desse felta. Status: Vi har gjennomført ei stor kartlegging i Møre og Romsdal om bruk av etisk refleksjon og palliativ plan (resultat frå kartlegginga vart sendt med i fjor). Her kom det heilt klart fram at på dåverande tidspunkt var det få som nytta palliativ plan, men svært mange som ynskja å innføre. Det var også tydeleg eit behov for ein felles plan. Vi samarbeider med NTNU Ålesund om publisering av ein offentleg rapport rundt desse kartleggingane. NTNU har også i samarbeid med oss intervjua fastlegar om deira erfaringar med bruk av palliativ plan. Ei opp følgjande kartlegging til ressurspersonar er under planlegging. Her vil vi også kunne sjå om talet på kommunar som nyttar palliativ plan har auka, og kva erfaringar dei har med å bruke planen. Vi har vore med i svært mange aktuelle samanhengar, både inn mot pleiepersonell og legar, og delt prosjekterfaringar, samt undervist om palliativ plan og etisk refleksjon. Rapport frå NTNU/senter for omsorgsforsking ettersendast. Vi har vore med i mange aktuelle samanhengar og delt prosjekt erfaringar, samt undervist om palliativ plan og etisk refleksjon: - Undervising/erfaringsutveksling til dei fleste nærliggande kommunar - Undervising/erfaringsutveksling på samling for alle ressurspersonar i palliasjon i Møre og Romsdal - Undervising Høgskolen I Ålesund - Undervising Høgskolen I Molde - Undervist på emnekurs i palliasjon for fastlegar - Veileda kommuner som er i oppstartfase i palliativ plan innføring - Veileda kommer som er i oppstartfase i innføring av etisk refleksjon - Svart på forespørsel fra helsepersonell fra heile landet ang palliativ plan og etisk refleksjon - Lagt fram prosjekt + fått råd ang kartlegging/intervju frå palliativ forskingsgruppe i Møre og Romsdal - Samarbeid NTNU - Samarbeid Utviklingsenter for hjemmetenester - Undervising ved landskonferanse i kreftsykepleie Samarbeid med saman for lindring ( 8 kommunar Nordmøre/Romsdal) samt 7 stjerna (sju kommunar frå søre Sunnmøre som no er i oppstart fase i bruk av palliativ plan) - 6 dagars undervising for Sjustjerna prosjektet (1 og 2 linje teneste) - Undervising til ulike sjukehusavdelingar i Helse MR, samt delatt på aktuelle arena, nettverk og delt erfaringar. - Undervising til alle legekontor på Nordre Sunnmøre i samarbeid med lindrande team Ålesund, Jorunn Fjellheim. - Samarbeide med palliativ team og ressursgruppe for palliativ plan om å bistå kommunar i innføring av palliativ plan - Interkommunal fagdag Fullføre intervju med fastlegar

8 - Ny kartlegging hjå ressurspersonar i palliasjon - Arrangere interkommunale etikkverksted - Stand på NSF internasjonaldag Parallellsesjon på landskonferanse i palliasjon Stand på omsorgskonferanse 2016/ Samhandlingskonferanse: prosjektleiar var med i program komité for samhandlingskonferansen 2016 og heldt plenumsinnlegg, samt leia parallellsesjon om palliativ plan. - Presentert prosjekt i ulike tidsskrift/media 3.4 Delmål 3 interkommunalt utvikle ei felles forståing og prosedyre for palliativ plan Vi har starta opp eit formelt samarbeid om å utvikle ei felles forståing og prosedyre for palliativ plan. Situasjonen no er at kommunane rundt oss har svært varierande praksis på området. Nokre brukar palliativ plan, andre ikkje. Nokre av dei som brukar palliativ plan har ikkje lukkast særleg godt med implementeringa. Dessutan varierer innhaldet i planane sterkt. For spesialisthelsetenesta er denne variasjonen utfordrande. Det vil vere eit stort steg framover for kvalitet og pasienttryggleik om vi får til ein meir samordna praksis på dette området. Ei slik samordning har vore etterspurt, og vil fremje måla i samhandlingsreforma. Ein samordna praksis vert då trinn tre i raketten. Ressursgruppe for innføring av palliativ plan i Møre og Romsdal. Ei interkommunal ressursgruppe med mandat frå helseføretaket ved samhandlingsavdelinga er oppretta. Gruppa er samansett av sentrale fagpersonar som har brei kompetanse i palliasjon. Den er tverrfagleg og representera både 1. og 2. linetenestene, samt at vi har med ein brukarrepresentant: - Overlegar frå dei fire lindrande team (Ålesund, Molde, Kr.Sund og Volda) - Kreftkoordinatorar Ålesund, Molde, Kr.Sund - Prosjektleiarar frå Sula, ROR og Sjustjerna - Lindrande sjukepleiarar frå de lindrande team - Praksiskonsulentar for fastlegar - Utviklingsenter for hjemmetjenste og sykehjem Møre og Romsdal - Rådgjevar samhandling avdeling (konsultativ) - Samhandlingssjef (konsultativ) - Kompetansesenter for lindrande behandling (konsultativ) - Representant frå brukarutval Helse Møre og Romsdal Gruppa har ambisjonar om å innføre palliativ plan som verktøy i heile fylket. Gruppa vurderer dette som viktig for eit godt samarbeid om palliativ omsorg, og ein handlingsplan for arbeidet skal utarbeidast. Handlingsplan for ressursgruppa er ein viktig del av vår prosjektrapport. Det er prosjektleiar i Sula som er leiar for ressursgruppa. Sjå vedlagt handlingsplan for mål, mandat og tiltak. Gruppa utarbeidde ein handlingsplan som vart sendt ut til høyring. Etter fleire høyringsinnspel vart handlingsplanen endra og vedteken av det overordna samhandlingsutvalet i Møre og Romsdal, Innføring av palliativ plan i Møre og Romsdal utgjer innsatsområde 2.5

9 i samhandlingsstrategi Arbeidet er då forankra i samhandlingsavtale mellom dei 36 kommunane og helseføretaket. Det har vore viktig for oss å halde fokus på «det enkle» i verktøyet palliativ plan. Det skal ikkje vere ei stor sjekkliste, men ein enkel og praktisk plan som er til nytt for oss helsepersonell og for pasient og pårørande. Planen kan sjåast som ein lav terskel individuell plan tilpass den palliativ pasienten. Plane må kunne nyttast i det fagsystemet som allereie brukst og må kunne sendast elektronisk. Ei eiga ad hoc gruppe er i samarbeid med Kom Ut og driftsforum Helse Møre og Romsdal i gong med å teste ut elektroniske prosedyrar. Frå april vil ulike kommunar i fylke vere pilot for dei ulike fagsystema gerica, visma profil og cosdoc. Dei vil teste både mal, elektronisk overføring og brukarvegleiar. Etter pilotperioda vi ressursgruppa i samarbeid med systemansvarlege eventuelt gjere endringar. Vi vil gjennomføre ei stor kick off samling til hausten Dette for ressurssjukepleiarar i palliasjon og systemansvarlege i alle kommunar. I plenum vil vi ha undervising om palliasjon og palliativ plan. I parallellsesjonar vil ein dele inn etter dei ulike elektroniske fagsystema. Etter dette håpar vi at alle kommunar vil fortsette innføringa og bruk av palliativ plan. Ressursgruppa vil så langt det let deg gjere bidra med vegleiing og undervisning. Ressursgruppa er i gong med utarbeiding av ein vegleiar for helsepersonell. I tillegg planleggast det eit e-lærings opplegg etterfølgt av etisk refleksjons samt ein informasjonsvideo. Det er utarbeida eiga brosjyre om palliativ plan retta mot brukarar (sjå vedlegg) og ein rull opp til undervising. Handlingsplan og anna informasjon om arbeidt ligg op Helse Møre og Romsdal sine nett sider under samhandling. I sula er vi svært stolte av å ha vore med å tatt initiativ til dette arbeidet. Vi ser at det har ført til eit styrka samarbeid og samhandling mellom nivåa. Vi har erfart kor viktig det er med samarbeid og samhandling på tvers av kommunegrenser og arbeidsplassar. Vi må unngå å sitte på kvar vår tue med gode idear og erfaringar. Vi må hjelpe kvarandre å blir gode slik at vi saman kan betre den palliative omsorga. Jamt over ser vi ei positiv innstilling til å innføre palliativ plan. Alle legekontor vi har besøkt uttrykker at dette kan være et nyttig og viktig verktøy, men at det er viktig at dette fungere godt også elektronisk. Vi er derfor nøgde med å ha kome et godt stykke lengre i arbeidet med å få dette godt til elektronisk. Tilbakemeldinga frå samarbeidspartar er at det er behov for vidare arbeid med prosjektet vårt.

10 Ressursgruppa for innføring av palliativ plan i Møre og Romsdal ynskjer at Sula forsett å leie dette arbeidet. Det er og einigheit om at Sula søkjer prosjektmidlar på vegne av gruppa. Gruppa vil då vere prosjektgruppe/arbeidsgruppa. På vegne av prosjektgruppa Prosjektleiar Tanja Alme Sula,