Tenke det, tale det, ville det

Transkript

1 . BRO-Teamet Barne- og familieetaten BRO-Teamet V/BUPA Ullevål 0407 Oslo Tenke det, tale det, ville det Samarbeid barnevern / barne- og ungdomspsykiatri Prosjektperioden

2 . Prosjektrapport Perioden SAMMENDRAG... 5 DEL I BAKGRUNNSHISTORIE ORGANISASJON OG BEMANNING Prosjektmedarbeidere og faglig sammensetting MÅLGRUPPE ANSVARSOMRÅDER OG HOVEDOPPGAVER Ansvarsområder Hovedoppgaver DEL II KLIENTER OG FAMILIE Barn og unge med behov for koordinerte tjenester Barn og unge med alvorlige atferdsproblemer? Hvem er de? Karakterisering av barn og unge som verstinger Diagnostisering og problemkategorisering Forståelse av den indre verden KLIENTER HENVIST TIL BRO-TEAMET Diagnostisering av BRO-Teamets barn og unge Hvor nøyaktig er diagnosene våre? Prognose Oversiktstabeller Oppsummering FAMILIER HENVIST TIL BRO-TEAMET Hvem er de familier til barn og unge med alvorlige atferdsproblemer Karakteristikker av familier til barn og unge henvist til BRO-Teamet Oversiktstabeller SAMARBEIDSPARTNERE Ansatte i institusjoner Saksbehandlere i bydelsbarnevern Saksansvarlige ved barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk Andre målgrupper Oversiktstabeller

3 2.4 RAMMER OG FORUTSETNINGER FOR SAMARBEID Myter og påstander Samarbeid barnevern og barne- og ungdomspsykiatri Kunnskaps- og praksisutvikling et nødvendig paradigmeskifte BRO-Teamets klientgruppe brudd følger brudd Turn-over i barneverntjenesten Fylkesnemnda FNs barnekonvensjon om barnets rettigheter...36 DEL III UTVIKLING AV PROSJEKTET Forløper til barne- og ungdomspsykiatrisk ressursteam : Oppstartmøte Etablering av BRO-Teamet Etatssamarbeid Kompetanseutvikling I BRO-Teamet FAGLIG GRUNNLAG FOR VIRKSOMHETEN Metoder og teoretisk fundament Juridiske rammer Samtykke til utredning og behandling Prosessevaluering ved NIBR (Norsk institutt for by- og regionforskning) BRO-TEAMETS TILBUD Konsultasjon Veiledning Utredning TYPE TILTAK SOM ETTERSPØRRES TIDS- OG RESSURSBRUK Terapi / samtale Undersøkelse / observasjon Indirekte pasientarbeid DEL IV LANDSKAPET BRO-TEAMET ARBEIDER I Bakteppe for BRO-Teamets jobbing PERSPEKTIVER Journalperspektiv Behandlingsperspektiv Diagnoseperspektiv Familieperspektiv Miljøterapeutisk perspektiv Rettighetsperspektiv DEL V ANBEFALINGER Behov for tidlig diagnostisering og avgrensning av problematikk Styrke vurdering og oppfølging av familie og øvrig nettverk Behov for spesialistkompetanse Samarbeid barne- og ungdomspsykiatri og voksenpsykiatri Langsiktig planlegging og oppfølging av samarbeid er nødvendig! Trekke konklusjoner fra rapporter og utredninger, og synliggjøre disse

4 5.1.7 Kompetanseutvikling i barne- og ungdomspsykiatrien Behov for spesifikk og nyansert miljøterapeutisk kompetanse Barn og unge med kommunikasjonsvansker Utvikle spesialtiltak i offentlig regi I en eventuell videreføring av BRO-Teamets arbeid, må det legges vekt på: BRO-Teamets avslutningsår ETTERTANKE LITTERATUR Studiebesøk København Stockholm

5 SAMMENDRAG Barne- og familieetaten Oslo (tidligere kalt Etat for barn og familier) vedtok i 1998 å opprette et barne- og ungdomspsykiatrisk konsultasjons- og veiledningsteam som et 3-årig prosjekt. Prosjektet ble finansiert gjennom statlige midler til styrking av barne- og ungdomspsykiatri. Teamet ble plassert i seksjon dag/døgn i barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling og lokalisert med kontorer på barnepsykiatrisk avdeling Ullevål (BUPA). Prosjektet fikk navnet BRO-Teamet og startet opp BRO-Teamet har arbeidet på møteplassen for barnevern og barne- og ungdomspsykiatri med konsultasjon, utredning, og veiledning. Vi har lagt vekt på raske uformelle henvisningsrutiner. Majoriteten av henvisninger handler om ungdom med alvorlige atferdssymptomer der vold og trusler er en del av bildet. Langt de fleste har vist alvorlige symptombilder fra småbarnsalderen og har lang karriere innenfor hjelpeapparatet. Både barnevern og barne- og ungdomspsykiatri har vært inne i et stort antall av sakene. I tillegg er diverse pedagogiske spesialtiltak forsøkt. Merk at det har vært gjort til dels massiv innsats fra hjelpeapparatet, men at de samlede hjelpetiltakene har hatt kortvarig eller liten effekt i forhold til symptombedring. Et sammenfall av omstendigheter fører til at klientene og deres familier møter et stort antall representanter fra hjelpeapparatet og får et tilbud preget av manglende kontinuitet. Gjennomgang av dokumenter og tidligere undersøkelser viser at ungdommene vi har møtt preges av medfødte organiske tilstander som ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder), mulig FAS (føtalt alkoholsyndrom), alvorlige kontaktforstyrrelser og/eller tidlige samspillskader i forhold til foreldre med alvorlige psykiske problem, narkomani og annen rusproblematikk. Flere av klientene preges av manglende utvikling av empati. Andre preges av samspill med foreldre med posttraumatiske lidelser knyttet til krigsopplevelser og flyktningtilværelse. Denne klientgruppen behøver langsiktig systematisk oppfølging over lang tid. Det kreves omfattende kompetanseutvikling innenfor hjelpeapparatet for å ta hånd om klientgruppen slik den nå fremtrer. I skole- og institusjonsarbeid representerer gruppen omfattende problemer. Det kreves spesialkompetanse og kontinuerlig veiledning for å mestre arbeidet. Som det nå er følger alvorlig arbeidsmiljøproblematikk i kjølvannet av disse klientene. Oppsummering av klientarbeid for perioden viser at BRO-Teamet har vært i kontakt med 58 klienter. I en del av sakene har vi deltatt i lengre utrednings-, veilednings- og oppfølgingsoppdrag. Vi har også utført noen kortere konsultasjonsoppdrag og brukt tid på telefondrøftelser. 48 ungdommer ble henvist fra barnevernet, mens 10 ble henvist fra BUP-siden. Alle klientene er forsøkt plassert innenfor det seksaksiale diagnosesystem ICD10, etter utredningsarbeid (intervjuer, tester), gjennomgang av omfattende journalmateriale og diskusjon med samarbeidspartnere. En del har blitt vurdert etter henvisningsmateriale og muntlige beskrivelser, intervjuer med ungdommene samt diskusjoner med våre samarbeidspartnere. Ny kunnskap innen feltet innebærer en dypere forståelse av tidlige samspillskader og av traumer. Vi kjenner i dag mer til betydningen av intensivt arbeid med disse klientene på et langt tidligere tidspunkt 1. Nye behandlingstiltak for tidlig intervensjon er nå under etablering. I hvilken grad vi kan finne arbeidsmåter som kan hjelpe disse ungdommene på en mer grunnleggende og varig måte, før de når ungdomsalderens kritiske periode, vil fremtiden vise. 1 Magne Raundalen et. al. Seminar om utvikling av empati,

6 ÅPNINGSDIALOG v/ psykolog Berit Waal φ ϖ Om broer ϖ π Broer har alltid fascinert mennesker og spiller en viktig rolle som symbol i vår indre verden. Den lille broen over bekken som du sto på som liten mens du stirret ned i det brunblanke vannet der småfisk smatt mellom steinene. Vannet strømmet i små virvler og fikk deg til å tenke på alt og ingenting. Den skumle broen laget av to stokker over en stri og virvlende strøm midt i ura på vei til spesiell fiskeplass du fikk være med til i ungdomstida en gang. Alle broene i filmene du har sett som Broen over elva Kvai og musikken som hørte til. London Bridge og broene over Seinen. På et tidspunkt i oppveksten blir broen den usynlige merkelige forbindelsen mellom to som kalles forelskelse. Senere broen som kalles lagspill og teamarbeid, broene som må bygges mellom mennesker av motsatt oppfatning på en arbeidsplass, i det store samfunnet og på den internasjonale scene. Et symbol er noe som: Kan forene mennesker Forener et stort meningsinnhold Kan mobilisere energi Symbol Kan vekke følelser Kan mobilisere destruktive krefter Kan dempe føleleser Skaper helhet av motstridende elementer Hva er teamarbeid? Teamarbeid handler om samspill på egen arbeidsplass. Men det handler også om det utvidede teamarbeidet på møteplassen mellom medarbeidere fra forskjellige arbeidsplasser. Det er lett å si positive ting om teamarbeid. Tenke det, tale det, ville det som Per Gynt sier,- men å gjøre det er ikke så lett som det høres. Vi tror at vi er samarbeidsvillige, men på et indre plan kan det hende at vi styres av egne behov og ønskemål. Jeg kan også ha for meg ukjente væremåter og holdninger som andre kjenner av. De kan oppleve at jeg vil bestemme også når det gjelder deres ansvarsområder, at jeg ikke lytter, eller viser forakt. Det er ikke lett å se sin egen bakside. Møteplassen Møtet med et annet menneske kan gi glede, inspirasjon og støtte. Men det kan også påminne meg om mine svakheter, få meg til å føle meg mindre verdt, gjøre meg utrygg og etterlate meg med tvil om hva den andre mener om meg. Deler vi erfaringer fra et slikt møte med andre vi kjenner, handler samtalen oftest om hvordan denne ubehagelige personen oppførte seg, og mine reaksjoner i forhold til det. Ikke ofte reflekterer vi først over hvordan den andre opplevde situasjonen. Det er lettere å se splinten i den annens øye enn å se seg selv i kvitauget. Derfra kan det være lett å bygge myter om den andre som vanskelig å samarbeide med og liknende. 6

7 Hva er en møteplass? Møteplassen kan være våre formelle møtelokaler i barnevern eller barne- og ungdomspsykiatri. men også det tilsynelatende tilfeldige stedet der du møter en du kjenner på en ikke planlagt måte. Etterpå begynner vi kanskje å lure på hvem det var som styrte våre skritt. torget seminarrommet kafeen arbeidsplassen i andres hjem møteplassen møterommet gaten Internett helsestudio konferansen Møteplassen kan også være stedet for møtet med et ukjent menneske som gir deg inspirasjon, hjelp, støtte eller utfordring til videre vekst. Det finnes mange mere og mindre tilfeldige møteplasser som kan komme til å romme viktige samtaler som gir utgangspunkt for videre utvikling av relasjoner. Det er dialogen som oppstår som avgjør det. Hvordan kan vi utvikle dialogen på åstedet for det planlagte eller tilsynelatende tilfeldige møtet? Finne dialogformer som utvikler våre relasjoner og skaper slagkraftig felles arbeid? Denne rapporten er et resultat av felles arbeid. Men vi har latt våre ulike stemmer og faglige ståsteder komme til syne i tekstens språklige og innholdsmessige variasjoner. Bro-Teamet har nå arbeidet på det vi i teamet kaller møteplassen barnevern/barne- og ungdomspsykiatri i to år. Vi har arbeidet med teamproblematikk både i egne rekker og i samarbeidet med enkeltpersoner og personalgrupper. Da teamet ble planlagt kalte man i Barne- og familieetaten denne møteplassen for gråsonen, men vi har forkastet uttrykket fordi det gir assosiasjoner til tåkelagt landskap. Når det gjelder samarbeidet med våre brukere, strever både barnevern og barne- og ungdomspsykiatri nå med det vi kaller brukerperspektivet; vi forsøker å oppfatte hva som blir viktig for brukeren på vår møteplass og skape en likeverdig dialog. Vi er rett som det er i utvidede team der vi er programforpliktet til å samarbeide både med brukere og med hverandre. Men hvordan går det i det virkelige livet? Mitt hjerte elsker alle de umuligste børn, De som ingen holder af og ingen kan forstå. Lyvebørn og stjælebørn og løftebryderbørn, De børn som alle voksne folk er meget vrede på. Mitt hjerte ynder ikke disse pyntehavebørn, Der står i bed og intet ved om synd og bittert savn. Utdrag fra diktet BØRN av Tove Ditlevsen 7

8 DEL I 1.1 BAKGRUNNSHISTORIE I tråd med St.meld.nr. 25 ( ) Åpenhet og helhet ble det i 1997 fra Staten bevilget 13,9 mill. til styrking av det barne- og ungdomspsykiatriske tilbudet i Oslo. Etat for barn og familier fremmet forslag om å benytte en del av denne bevilgningen til opprettelse av et barne- og ungdomspsykiatrisk team. Dette ble vedtatt i bystyrets budsjettvedtak for I budsjetteksten ble det understreket at teamet skulle ha ansvar for å følge opp miniinstitusjoner, kommunale barneverninstitusjoner, samt ha ansvar for oppfølging av plassering i private tiltak. Forut for iverksetting av vedtaket pågikk en diskusjon i Etaten om organisatorisk plassering. Følgende alternativer ble drøftet: - plassering i avdeling psykiatri - Seksjon for dag- og døgntjenester - plassering i byomfattende barnevern - plassering i bistandsseksjonen - plassering direkte tilknyttet direktør Prosjekt barne- og ungdomspsykiatrisk team ble vedtatt opprettet i Medbestemmelsesutvalget (MBU) den 14. desember Teamet var tenkt som et 3-årig prosjekt, med primæroppgave rettet mot klienter i barnevernets fylkeskommunale institusjoner. Teamet skulle være organisatorisk plassert i Seksjon for dag- og døgntjenester. Teamet skulle bestå av 3 fagpersoner med psykiatrisk/psykologisk kompetanse innen barne- og ungdomspsykiatri, psykiatrisk spesialistkompetanse, kompetanse og erfaring i miljøterapi/familieterapi samt kompetanse for veiledning av institusjonspersonale. Målsettingen med teamet var å: - Bidra til at barn og unge i barneverninstitusjoner skulle få et best mulig samlet tilbud fra Barne- og familieetaten og fra førstelinjetjenesten - Bidra til et best mulig samarbeid mellom barnevern og barne- og ungdomspsykiatri - Få bedre oversikt over barn i barneverninstitusjoner med psykiske lidelser - Bidra til en mer bevisst bruk av psykiatriske diagnoser i institusjonene - Teamet skulle kunne trekkes inn ved etablering av såkalte særtiltak hvor det var behov for spesielle opplegg tilpasset det enkelte barns behov, ofte i samarbeid med private aktører En viktig oppgave for teamet skulle være å høyne behandlingskompetansen til de ansatte i barneverninstitusjonene. Teamet skulle gi kontinuerlig konsultasjon og veiledning rettet mot ansatte ved institusjonene. Det ble ansett som aktuelt at teamet skulle komme til å bistå institusjoner utsatt for kriser gjennom støtte til personalet. 8

9 1.2 ORGANISASJON OG BEMANNING Prosjektet som fikk navnet BRO-Teamet, startet opp Det nyopprettede barne- og ungdomspsykiatriske teamet ble organisatorisk og administrativt plassert som et eget tilbud innenfor seksjon dag- og døgntjenester og lokalisert til Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling (BUPA). BRO- Teamet ble underlagt en styringsgruppe bestående av seksjonssjef Hildegunn Bomnes (seksjon dag- og døgntjenester) og avdelingsoverlege Margareta Egeberg ved BUPA. Spesialkonsulent Arild Olsen har fungert som stedfortreder for seksjonssjef Hildegunn Bomnes. Alle ansatte i BRO-Teamet har deltatt på styringsgruppemøtene. Barne- og ungdomspsykiatrisk ressursteam Seksjon dag- og døgntjenester Styringsgruppe Avdelingsoverlege Margareta Egeberg Seksjonssjef Hildegunn Bomnes BRO-Teamet Etter ønske fra teamet ble barnevernet invitert til å delta med en representant fra seksjon barn og en representant fra seksjon ungdom. Denne løsningen fungerte en periode i år 2000, men ble avsluttet ved årsskiftet Avdelingsoverlege Margareta Egeberg gikk i permisjon og slutter ved BUPA høsten Fagadministrativ konsulent Terje Eriksen ved BUPA inngikk i styringsgruppen som faglig og administrativ samtalepartner Prosjektmedarbeidere og faglig sammensetting BRO-Teamet har 4 ansatte: - Prosjektleder / psykologspesialist Berit Waal med bred erfaring fra personalarbeid og undervisning og lang fartstid i barne- og ungdomspsykiatri - Fagkonsulent / klinisk barnevernpedagog / cand.polit. i sosialt arbeid, Anne Natrud med lang erfaring i miljøterapeutisk arbeid i barne- og ungdomspsykiatri - Overlege / barne- og ungdomspsykiater / pediater Tore Olav Sørland med lang erfaring fra tidligere barnevernsnemnd og som tilsynslege i barnevernets fylkeskommunale institusjoner - Prosjektkonsulent / sosiolog Rebecca Fasmer med bakgrunn fra menneskerettighetsfeltet, fordypning innenfor barnerettigheter Alle medlemmer av teamet har prosjekterfaring fra før. Teamet representerer psykiatrisk/psykologisk kompetanse, veiledningskompetanse, kompetanse og erfaring i miljøterapi, familieterapi og barnerettighetsspørsmål. Kombinasjonen har gitt et godt utgangspunkt for drøfting av saker fra mer 9

10 overgripende perspektiver. Teammedlemmene har lang erfaring fra praksisfeltet og god innsikt i Barne- og familieetaten som organisasjon. 1.3 MÅLGRUPPE Teamets målgruppe er tredelt: - Barn og unge med behov for koordinerte tjenester fra barnevern og barne- og ungdomspsykiatri - Institusjonspersonale med behov eller ønske om veiledning i hvordan forstå, håndtere enkeltungdom og tilrettelegge miljøbetingelser rundt den unge - Saksbehandlere på barnevernkontor og personale fra BUP med behov eller ønske om drøftings-/ konsultasjonspartner i saker knyttet til enkeltfamilie/-klient 1.4 ANSVARSOMRÅDER OG HOVEDOPPGAVER Ansvarsområder I. Være tilgjengelig som ressurs for barnevernet med hovedvekt på institusjonene; herunder inngår konsultasjon, utredning og veiledning; II. Drive kartlegging på nasjonal og skandinavisk basis angående metoder og teoretiske innfallsvinkler når det gjelder barn og unge med behov for både barnevern og barne- og ungdomspsykiatri; III. Legge frem forslag til tiltak Hovedoppgaver Prosjektet arbeider på møteplassen for barnevern og barnepsykiatri med hovedinnsats for de barn og unge (og deres familier) som er i kontakt med barnevernet. BRO-Teamet er et mobilt poliklinisk konsultasjons- og veiledningsteam med høy tilgjengelighet. Teamet kan delta på barnevernets og barne- og ungdomspsykiatriens arenaer i de tilfeller der det er behov for rask assistanse i spesielt vanskelige saker, og deltar som utreder, samarbeids- og drøftingspartner og veileder. Bistand ytes i korttidsperspektiv. 10

11 DEL II 2.1 KLIENTER OG FAMILIE I dette kapittelet ønsker vi å rette søkelyset på karakteristiske trekk ved de klienter og familier BRO- Teamet har engasjert seg i. Videre vil vi se mer inngående på de ulike samarbeidspartnerne teamet har hatt et samarbeid med. Rammer og forutsetninger for direkte klientarbeid og samarbeid vil også ble behandlet i dette kapitlet. Kommentarene er skrevet med utgangspunkt i følgende informasjonskilder: - Nærstudie av klienter som har vært i spesialtiltak innen barnevernet i løpet av prosjektårene - Samtaler med forskere og praktikere med særlig kjennskap til denne klientgruppen - Faglitteratur - Informasjon om utviklingen av klientgruppen som er skrevet inn i private og offentlige institusjoner de siste par årene i Norge - BRO-Teamets omfattende kunnskap om barnevernets klienter fra lang praksis innen BUP og BV. - BRO-Teamet egne registreringer av klinter i BUP-data. - Dobbeltklientprosjektets hovedresultater fra 1. del av prosjektet, der det fremkommer at ca. 60% av barn/unge plassert i fylkeskommunale institusjoner har omfattende symptomer og behov for behandling mot ca 10% i normalpopulasjon Barn og unge med behov for koordinerte tjenester BRO-Teamet tar i mot barn og ungdom opp til 18 år. Målgruppen har omfattende psykososial problematikk, som omfatter vold og trusler, vagabondering, alvorlige tilpasningsproblem i hjem og skole, pågående kriminalitet og/eller rusmisbruk. Det kan også være voldtekt og seksuelt misbruk inne i bildet. Ofte foreligger det mistanke om alvorlig psykiatrisk eller nevropsykiatrisk problematikk. I enkelte saker vurderes alvorlig karakteravvik som mulig diagnostikk. Atferdsvanskene kan ha svært forskjellig alvorlighetsgrad. Mange av de unge er plassert på institusjon etter atferdsparagrafene 4-24 og 4-26 i Lov om barneverntjenester (Lov av 17. juli 1992). Barn og unge som henvises til BRO-Teamet kan være hjemmeboende eller være under barnevernets omsorg på institusjon. Mange har levd i en omsorgssituasjon med alvorlige mangler og store belastninger. Historiene deres handler ofte om mangel på fysisk og psykisk omsorg og trygghet hjemme, foreldres rusmiddelmisbruk og psykiske problemer, voldsbruk i familien og lignende. Flere av de unge har også oppholdt seg i flyktningeleir i de første leveårene og vokst opp i familiesituasjoner preget av foreldrenes post-traumatiske lidelser etter opplevde krigshandlinger. Det er svært vanskelig og kostbart å finne passende tiltak for denne gruppen ungdom. Hjelpeapparatet har tidligere forsøkt ulike tiltak som ikke har ført til positiv forandring. 11

12 BRO-Teamets første overblikk over våre klienter etter et års arbeid så slik ut: Intelligens hva er det Å bli sett med nye øyne Utgraving av historien Evne til å manipulere KLIENT Omsorg / brudd Hvem er de? Diagnose, erfaringer, familie, miljø Ressurser Problemer: Organiske, traumer,, effekt av mangler i tidlig dialog Barn og unge med alvorlige atferdsproblemer? I Norge ble det i 1998 registrert barn og unge i psykiatrien 2-44,5% jenter og 55,5% gutter. Til sammenligning ble det i 1991 registrert barn og unge. Det er med andre ord en økende andel av barn og unge i Norge som befinner seg innenfor behandlingsfeltet. Tall hentet fra Årbok for Norsk barne- og ungdomspsykiatri 1997 og Samdata psykiatri 7/99 viser også at alvorlige atferdsforstyrrelser i perioden har vært økende som henvisningsgrunn til psykisk helsevern for barn og ungdom 3. Alvorlige atferdsforstyrrelser er også den største gruppen som til enhver tid er under behandling i barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker og institusjoner. Tall fra behandlingshjemmene for 1998 viser at atferdsvansker oppgis som henvisningsgrunn for hele 40,3% av klientene (47% hos gutter og 27,8% hos jenter). Ved barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker er tallet for den samme gruppen på 29,8%. Utbygging av det psykiatriske tjenestetilbudet til barn og unge er et prioritert område i opptrappingsplanen for årene I planen oppgis det som målsetting å nå en dekningsprosent av psykiatriske tjenester til barn og unge på 5% av befolkningen under 18 år, innen utgangen av I 1997 var dekningsprosenten på 2,1% av Norges barnebefolkning. Denne målsettingen bør innebære en utfordring om å styrke og utvikle tilbudet til barn og unge med atferdsproblemer Hvem er de? I 1998 arrangerte Norges forskningsråd, etter initiativ fra Sosial- og helsedepartementet og Barne- og familiedepartementet, en ekspertkonferanse Om tilbud til barn og unge som er spesielt vanskelige og utagerende 5. Som ledd i forberedelsene til konferansen ble det foretatt en kartlegging av hvordan disse ungdommene ble kategorisert og beskrevet innen tjenesteapparatet (rådgivningstjenester, institusjoner, barnevern, barne- og ungdomspsykiatri, politi og rettsapparat, PP-tjeneste og behandlingsinstitusjoner innen rusmiddelomsorgen) 6. 2 SAMDATA psykiatri 6/99 3 Årbok Norsk barne- og ungdomspsykiatri 1997; SAMDATA psykiatri 7/99 4 Opptrappingsplanen for psykisk helse 1-24/99; SAMDATA psykiatri 6/99 5 jf. Stortingsmelding 25, ( ) 6 E. Storvoll,

13 Momenter som gikk igjen i barnevernets og barne- og ungdomspsykiatriens beskrivelser av yngre barn var sinneutbrudd, regelbrudd, aggressivitet mot andre, emosjonelle vansker, lyging, stjeling og hærverk. I ungdomsalderen innbefattet beskrivelsene trusler og voldshandlinger mot andre, alvorlig aggressivitet, alvorlige kriminelle handlinger, skoleskulk, vagabondering og misbruk av alkohol og narkotika, svak sosial fungering, konflikt med og vanskelig å kontrollere for omgivelsene, aggressivitet og emosjonelle vansker. Barna ble beskrevet i kraft av sine egne problemer og de problemer de skaper for sine omgivelser. Det er heller ikke snakk om en enhetlig gruppe, selv om de kan ha visse felles kjennetegn. Atferdsforstyrrelser hos barn og unge har store konsekvenser både for den unge selv, for familien og for andre i nærmiljøet. Dette er barn og unge som ofte har lav selvfølelse og viser misnøye og tristhet, og mange har lærevansker. Fordi de fleste mangler sosiale ferdigheter, er unge med atferdsforstyrrelser ofte isolert eller har få eller raskt utskriftene venner. Økonomiske og menneskelige kostnader ved behandling av barn og unge med slik problematikk er også betydelige. Årsaksfaktorer I utvikling av alvorlige atferdsforstyrrelser vil det være mange ulike årsaksfaktorer som virker sammen 7. Blant de kjente er: - Biologiske, personlighetsmessige trekk - Familiefaktorer - Uheldig miljø av jevnaldrende med antisosial og kriminell atferd - Andre sosiale forhold som dårlig økonomi, svakt nettverk, skiftende oppvekstforhold, brudd i kontakt med hjelpeapparatet Karakterisering av barn og unge som verstinger Begrepene gråsonebarn og verstinger dukket opp på 1980-tallet. Dette var barn og unge som levde som kasteballer mellom ulike instanser, og kritikken mot barnevern og barne- og ungdomspsykiatri var økende. De såkalte verstingbarna er barn og unge med behov for koordinerte tiltak i regi av barnevern og barne- og ungdomspsykiatri. Samfunnets manglende evne og vilje til å sørge for at barn og unge fikk den behandling og hjelp de hadde behov for, ble satt på dagsorden. Merkelappen versting ble innarbeidet som beskrivelse på denne gruppen, og verstingbarna ble tema på ulike konferanser. Hvilke følger kan så bruken av denne typen merkelapper få for den det angår og for vårt møte med klientgruppen? Språk skaper virkelighetsforståelse. Det er sammenhengen mellom språk, kultur og handling og som Wittgenstein (1997) peker på når han sier at et ords betydning er dets bruk i praksis. Språket avgjør med andre ord hvordan vi ser og forstår virkeligheten for i neste omgang å handle på bakgrunn av dette. Å benytte betegnelsen versting om unge med sammensatt, komplisert og i mange tilfeller uforståelig problematikk, vil derfor innvirke på den virkelighetsoppfattelse vi har av den unge. Betegnelsen vekker tradisjonelt assosiasjoner hos den enkelte om avvisning, håpløshet, og endringsvanskeligheter. Å bli oppfattet som den verste gir lite gjenklang til noe positivt, motiverende og ressursfokuserende, verken for den unge, foresatte eller personer innenfor hjelpeapparatet. I neste omgang kan slike assosiasjoner lede til ytterligere stigmatisering av den unge og de muligheter til endring og utvikling som er til stede. Resultatet kan bli en negativ og demoraliserende 7 Norges forskningsråd,

14 virkelighetsforståelse av de vanskeligste og kanskje mest behandlingstrengende barna. Slike forutsetninger og utgangspunkter for endringsarbeid skaper uheldige holdninger og grobunn for praksis. Etablering av kvalitetssikrede og individuelle tiltak fordrer en mer nyansert og differensiert forståelse av barna Diagnostisering og problemkategorisering I forskningslitteratur er beskrivelser av unge med alvorlige atferdsforstyrrelser som ofte går igjen antisosial atferd, alvorlig atferdsforstyrrelse og opposisjonell atferdsforstyrrelse. Begrepene bygger på diagnostiske kriterier eller operasjonelle definisjoner. I nyere diagnostiske systemer som benyttes i psykiatrien, ICD-10 (WHO 1992) og DSM-IV (American Psychiatric Association 1994), skiller man mellom lettere atferdsforstyrrelser, betegnet som opposisjonell forstyrrelse, og alvorlige atferdsforstyrrelser, med den engelske betegnelsen conduct disorder. Lettere atferdsforstyrrelser vises ved sinneutbrudd, krangling med voksne, nekte å etterkomme voksnes ønsker/regler og klandre andre for egne feil. De lettere atferdsforstyrrelsene ser en oftest hos yngre barn. Hos unge som viser et vedvarende mønster vil en vanligvis kunne se en utvikling fra lettere til alvorlige atferdsforstyrrelser over tid. Kriteriene for alvorlige atferdsforstyrrelser er blant annet aggressiv eller voldelig atferd mot mennesker eller dyr, ødeleggelser av andres eiendom, skulking, vagabondering og lovbrudd. Betegnelsen antisosial atferd brukes om gjentatte brudd på sosialt akseptable atferdsmønstre og omfatter aggresjon, regelbrudd, opposisjon mot voksenautoritet samt brudd på allment utbredte sosiale normer i samfunnet 8. Aggressiv atferd er det viktigste enkeltkjennetegnet, men betegnelsen omfatter også ulydighet, skoleskulk, tyveri, vold, hærverk og rusmisbruk. Vanligvis brukes antisosial atferd om voksne personer men det argumenteres for også å bruke det om barn 9. En fokuserer da i sterkere grad på atferd som vanligvis er forløpere til den alvorlige antisosiale atferden. Siden for eksempel lovbrudd, alkohol- og rusmisbruk og vold er uvanlig hos de yngste, vil det ofte dreie seg om norm- og regelbrytende atferd som kan predikere alvorlig antisosial atferd i voksen alder. Alvorlig atferdsforstyrrelse (conduct disorder) er sannsynligvis den psykiatriske diagnosen som best dekker antisosial atferd. Lovbrudd i seg selv kvalifiserer imidlertid ikke for betegnelsen alvorlig atferdsforstyrrelse. Mange ulike psykiatriske tilstander hos barn og unge gir atferdsforstyrrelser 10. Det kan gjelde psykoser eller psykosenære tilstander, hjerneskader, hyperkinetiske forstyrrelser, dysleksi og andre spesifikke lærevansker, depresjoner, rusmisbruk, post-traumatiske stressreaksjoner og tilpasningsforstyrrelser. Ved andre alvorlige ytre belastninger som for eksempel omfattende konflikt mellom foreldre, overgrep mot barnet, vil barn og unge kunne reagere med sinneutbrudd, aggresjon og andre former for atferdsvansker. Differensialdiagnostisk arbeid vil derfor omfatte vurderinger av samforekomst av ulike tilstander som kan kreve ulike behandlingsmetoder samtidig Forståelse av den indre verden Det har vært viktig for oss å se den unges indre verden og høre hva de opplever selv. Å forstå har minst tre betydninger. Den ene er å oppfatte, legge merke til, finne meningen i en situasjon eller noe som blir sagt ved å bruke sanseinntrykk og det vi har lært før om betydning. Dernest kan det bety å forstå i intellektuell forstand, bruke vårt kognitive kunnskapsfelt, våre faglige kunnskaper og teorier. I denne sammenheng betyr å forstå det å bruke vår evne til empati, innlevelse og medfølelse for å prøve å leve oss inn i et annet menneskes virkelighet. 8 Walker et al Patterson 1982; Kaufmann Zeiner og Magnussen

15 Ordet jeg bruker vi alle om oss selv. Det gjelder både hjelperen og klienten. Jeg våkner om morgenen, jeg spiser middag og jeg går og trener. Mange psykologiske teorier preges av oppfatningen av at vi er en person som handler og opplever. Freud tok utgangspunkt i dette synet, men la til beskrivelsen av våre ubevisste behov, drifter og overjeg. Men det bor mange motstridende krefter i oss alle. Jeg har bestemt meg for å gå og trene, men en annen i meg tar makten, og jeg blir sittende i sofaen. Robert Assagioli (som også opprinnelig var en av Freuds elever) brøt med den oppfatning at vi er en. Han pekte på at mennesket har mange ulike deler som kan ta form av konkurrerende delpersonligheter. Skal vi forstå, i den medfølende betydning av ordet, våre mest kaotiske og splittede klienter er det dette menneskesyn som er mest nyttig. Også i forståelsen av meg selv og mine følelser og reaksjoner, kan denne modellen være til hjelp. Menneskets indre kan ut fra dette synet oppfattes somt et slags rom som kan minne om en teaterscene. Der pågår samtalen mellom ulike deler av mennesket. (Om du ikke kjenner til denne scenen kan du finne frem kulepenn og et ark. På arket skal du tegne et selvportrett. Mens du tegner lytter du innover i deg selv. Da vil du med stor sannsynlighet høre en stemme som sier noe om det å tegne. Prøv også å høre hva du sier til deg selv når du arbeider). Det er mange personer på den scenen: Jeg = er den delen jeg lettest opplever. Det er mitt handlende og følende og tenkende jeg. Der er min umiddelbare opplevelse av meg selv. Det er jeg som handler og jeg som kan oppleve meg styrt av andre. Observatøren = er knyttet til sansene, legger merke til det som faktisk skjer i den ytre verden og kan også utvikle evnen til å registrere det som skjer i kroppen og i vårt indre. Kritikeren = den som legger merke til det jeg ikke får til, mine svake sider, gir uttrykk for skepsis og mistro til mine evner og ferdigheter, er skeptisk og negativ til andre mennesker, har stramme moralske regler for atferd og synes stort sett at både jeg og andre oppfører oss dårlig. Hjerteskikkelsen = er den som bærer kjærlighetens stemme, evnen til innlevelse og medfølelse med andre levende medskapninger, og som også har innlevelse og medfølelse med meg selv. Den snusfornuftige = er det fornuftige skolebarnet som vil gjøre det voksne sier, oppføre seg ordentlig, gjøre lekser og hjelpe til hjemme. Den skikkelsen bærer mye av det vi har hørt voksne si om alt som er sundt og riktig her i verden, men som de ikke alltid selv følger. Rampungen = er den som bærer energien, lysten og kraften. Den motsetter seg regler, protesterer, saboterer og kan bli voldelig om den føler seg truet. Det lille såre barnet = det følsomme nærtagende, hudløse, lettsårete barnet som fort kjenner seg oversett og urettferdig behandlet. Foreldrene = indre skikkelser som bærer personlighetstrekk, holdninger, og oppfatninger vi har tatt opp i oss fra foreldre. Det kan være sider hos foreldre de ikke selv vil vedkjenne seg, men som vi har fått oppleve. Disse skikkelsene minner oss på de forpliktelser og den følelsesmessige lojalitet som knytter oss til våre foreldre (adoptivforeldre, fosterforeldre). Skytsengelen = er den hjelpsomme og kloke som passer på meg, trøster meg om jeg har det vondt, hjelper meg unna farer og handlinger som kan være til skade for meg selv og andre. Rettferdigheten = er moralens vokter og den som alltid spør etter hva som er riktig og rettferdig. Den som kan begrunne mine handlinger, gi meg rett eller anklage meg. Den onde = tar form av demonen, heksa, trollet, egoisten, djevelen selv. Det er det i oss som vi ofte ikke vil erkjenne, og som derfor stikker frem bakveien i form av sårende replikker, ondskapsfulle kommentarer og mobbing. Den kan også være åpent voldelig og aggressiv fysisk og psykisk. Gud, Kristus, Buddha, Mohammed = kan være kraften som styrer alt, det kan være et fravær, noe jeg ikke tror på, det kan være den hånden jeg hviler i, eller den som dømmer meg. * 15

16 Dette er skikkelser som i en eller annen form kan finnes på menneskets scene. Men hvordan dialogen mellom disse ser ut, hvilke kostymer de bærer og hvilken kraft de har, er forskjellig for hvert enkelt menneske. En av skikkelsene kan bli så dominerende at alt annet er forstummet og de andre skikkelsene bare gjemt i mørke kroker. Hvordan er samspillet mellom de forskjellige delene i deg? Å finne ut det, er en forskerferd. Nedenfor er et forsøk på å beskrive hvordan det indre landskapet kanskje ser ut hos en av våre mest problembelastede klienter. GUTTEN MED TO ANSIKTER Dette er en av våre klienter som vi kjenner godt. Her kalles han gutten med de to ansikter. Det ene er sjarmerende, kan av og til se sår og nærtagende ut og appellerer til medfølelse. Det andre er avstengt og truende, skremmer andre. Påfallende er det innskrenkede blikkfeltet, at verden kun oppfattes fra eget ståsted, og de massive konsentrasjonsproblemene og læringsvanskene. Det vi opplever utenfra er kanskje først og fremst det uforutsigbare. Stadig kommer det reaksjoner som vi ikke forstår, som ikke henger på greip, ikke har sammenheng med den situasjonen som ungdommen er i. Vi ser tomhet, tristhet, ensomhet og interesseløshet som vekker vår medfølelse. Men vi opplever også mangelen på kontinuitet og sammenheng i måte å forholde seg på. Situasjoner hvor vi opplever nærhet og kontakt, kan når som helst spjæres av avvisning og aggressivitet. Vi ser den tilsynelatende mangelen på motforestillinger. Det er som om veien går direkte fra idé til handling. Vi opplever den plutselige heftige aggressiviteten som så lett kan bli fysisk og psykisk voldelig, og som invaderer våre grenser og vekker opp følelser vi helst ikke vil vedkjenne oss i vårt eget indre. Det er lett å oppfatte dette som en egoistisk og selvsentrert person. Men det er noen puslespillbiter som ikke faller på plass i et slikt bilde. Kanskje er det ikke selvsentrering, men et indre kaos som spiller seg ut. Hvor kommer lettsåretheten fra? Er det lille såre barnet som ikke er blitt sett og hørt? Det som ikke har fått delta i en tidlig dialog som har gitt hjelp til forståelse og trygghet. Har det vært foreldre som ikke har maktet å være forutsigbare nok til å danne trygge indre bilder hos barnet? Finnes det en hårdhendt og ondskapsfull indre kritiker som aldri slipper frem gleden ved mestring, men alltid legger listen høyere og dreper tiltroen til egen evne? Det er lett å tro at rampungen og den onde dominerer scenen. Men tilhører det fastlåste neiet som vi så ofte hører og den oversterke viljen, rampungen som må forsvare seg mot skuffelsen? Finnes det noen skytsengel der inne, eller er trøsten langt borte slik at kamp og angrep må til for å holde det smertefulle borte? Blir resultatet den ensomme rytteren som må forsvare seg både i det indre og ytre landskapet? Hva med hjertets stemme? Kanskje skriker det der inne, et håpløst uttrykk for den umulige kjærligheten til foreldre som ikke ser og hører på grunn av egen smerte? Og lysten og gleden - kan de vekkes? Ofte ser vi tomheten og oppspiltheten isteden. 2.2 KLIENTER HENVIST TIL BRO-TEAMET De fleste av BRO-Teamets klienter tilhører gruppen ungdom med atferdssymptomer. De har lang karriere i hjelpeapparatet bak seg uten at det har lykkes å skape en positiv utviklingstrend i den unges liv. Dette er barn og unge som ofte har hatt så store konsentrasjonsvansker i skolen at de har fått store hull i skolekunnskaper. De skaper kaos og konflikter rundt seg både i familie og nærmiljø. Mange er ute av vanlig familieliv og av det vanlige skolesamfunnet. De preges av impulsgjennombrudd, er labile 16

17 og har lav frustrasjonstoleranse. Det er ikke uvanlig at rusmisbruk, hærverk og vold er en del av disse ungdommenes hverdag. I tillegg har mange behov for både omsorgs- og behandlingstilbud Diagnostisering av BRO-Teamets barn og unge BRO-Teamet har benyttet BUP-data som registreringsverktøy i alle saker. I dette programmet benyttes ICD-10 diagnosesystem. Dette diagnoseoppsettet er utformet i et fleraksesystem som fanger opp ulike perspektiver ved sykdomsbildet. Akse I. Klinisk psykiatrisk syndrom Akse II Spesifikke utviklingsforstyrrelser Akse III Intelligensnivå Akse IV Somatisk sykdom Akse V Aktuelle vanskelige psykososiale forhold Akse VI Global vurdering av psykososialt funksjonsnivå Aksene BRO-Teamet klienter plasserer seg innenfor er: Akse 1: Klinisk psykiatrisk syndrom, Akse IV: Somatisk sykdom, Akse V: Aktuelle vanskelige psykososiale forhold og Akse VI: Global vurdering av psykosoialt funksjonsnivå. Vi har valgt å sløyfe Akse II som omfatter utviklingsforstyrrelser, fordi vi har svært lite data til støtte for denne diagnosen. Kategorien ukjent er benyttet i nesten alle tilfellene. Grunnen til at vi har sløyfet akse III som omfatter intelligensnivå, er at det kreves en utført en intelligenstest for å kunne si noe om en persons intelligens, som for eksempel WISC-R. Denne testen er utført meget sjelden i vårt materiale Hvor nøyaktig er diagnosene våre? Vårt materiale består av om lag 1/3 drøftingssaker basert på muntlig informasjon, 1/3 konsultasjoner med mer eller mindre skriftlig materiale. 1/3 fyldige utredninger med gjennomgang av omfattende journalmateriale. I tillegg er det blitt gjennomført møter med alle parter samt intervjuer med og testing av ungdommene. Presisjonsnivået i diagnostikken har derfor blitt svært varierende, avhengig av mengde og kvalitet på informasjonen vi har fått og innhentet selv. Nylig bestemte vi oss for å vurdere kvaliteten ved å lage en skala fra 0 til 10. Det vil si at dersom vi har all den informasjon og dokumentasjon vi finner ønskelig før vi setter en diagnose, noteres tallet 10 på journalen. Vi har sammen gjort en skjønnsmessig vurdering av hver enkelt journal og kommet frem til et tall på skalaen. En del henvendelser har vært telefoniske og kortvarige. Det har fremkommet sparsomt med informasjon, slik at diagnostikken i disse tilfellene har hatt et spinkelt grunnlag. 17

18 Akse 1: Klinisk psykiatrisk syndrom Diagnose Diagnose ICD 10 Akse 1 Antall Prosent F00-09 Organiske, inkl. symptomatiske psykiske lidelser Ingen 1 2 F03 Annen og uspesifisert demens 1 2 F10-19 Psykiske og atferdspregde lidelser som følge av bruk 2 4 av psykoaktive sunbstanser F129 Psyk. lid. og atf.forst. s. sk. br. av cannab. uspes. 1 2 F19 Psyk. lid. og atf.forst. som skyldes bruk av flere stoffer 1 2 F30-39 Stemningslidelser 3 4 F331 Tilbakevendende depressiv lidelse 1 2 F34 Vedvarende affektive lidelser 1 2 F40-49 Nevrotiske stressrelaterte og somatoforme lidelser 4 7 F412 Blandet angstlidelse og depressiv lidelse 2 3 F419 Uspesifisert angstlidelse 1 2 F431 Posttraumatisk stresslidelse 1 2 F50-59 Atferdssyndromer knyttet til fysiologiske forstyrrelser 1 2 og fysiske faktorer F53 Psykiske og atferdsmessige forstyrrelser i barseltiden 1 2 IKAS F80-89 Psykisk utviklingsforstyrrelser 1 2 F88 Andre forstyrrelser av psykologisk utvikling 1 2 F90-98 Atferds- og følelsesmessige forstyrrelser vanligvis oppstått i barndom eller ungdom F901 Hyperkinetisk atferdsforstyrrelse 3 5 F909 Uspesifisert hyperkinetisk forstyrrelse 1 2 F911 Usosialisert atferdsforstyrrelse 5 9 F912 Sosialisert atferdsforstyrrelse 1 2 F913 Opposisjonell atferdsforstyrrelse 2 3 F919 Uspesifisert atferdsforstyrrelse 1 2 F920 Depressiv atferdsforstyrrelse 5 9 F928 Andre spes. blandede atf.forst. og følelsesmessige forst F929 Uspes. blandet atf.forst. og følelsesmessig forstyrrelse 2 3 F93 Følelsesmessige forstyrrelser oppstått i barndommen 1 2 F932 Sosial angstlidelse i barndommen 1 2 F941 Reaktiv tilknytningsforstyrrelse i barndommen 1 2 F942 Udiskriminerende tilknytningsforstyrrelse i barndommen 2 3 Z915 Tidligere selvpåført skade 2 3 Ubesvart TOTAL Akse I: Klinisk psykiatrisk sykdom. I alt 35 personer (57%) har fått en diagnose i gruppen atferdsog følelsesmessige forstyrrelser. Denne gruppen dominerer diagnosebildet, og sier noe om hva man må prioritere i den psykiatriske og psykologiske behandlingen. 18

19 Akse IV: Somatisk sykdom Diagnose ICD 10 Akse 4 Antall Prosent Z00.0 Generell helbredsundersøkelse. Ingen diagnose 0 Ingen 1 2 A00-B99 Kap I Infeksiøse og parasitære sykdommer B27 Mononukleose 1 2 H60-H95 Kap VIII Sykdommer i øret og mastoideus H905 Uspesifisert nevrogent hørselstap 1 2 K00-K93 Kap XI Sykdommer i gastro-intestinaltractus K900 Cøliaki 1 2 S00-T98 Kap XIX Skader, forgiftninger og visse andre følger av yre påvirkninger S060 Hjernerystelse 1 2 Ubesvart TOTAL Akse IV: Somatisk (kroppslig) sykdom. Dette har ikke dette vært et område BRO-Teamet i liten grad har undersøkt. Flere av klienten har imidlertid rapportert om diffuse kroppslige problemer som hodepine, magesmerter, svimmelhet, perioder med dårlig matlyst og søvnvansker. Akse V: Aktuelle vanskelige psykososiale forhold Diagnose ICD 10 Akse 5 Avvikende psykososiale forhold Antall Prosent 1 Avvikende relasjoner innen familien Disharmoni mellom voksne i familien Fysisk barnemishandling Seksuelle overgrep (innen familien) Annet Psykisk sykdom, avvik eller funksjonshemming i barnets nære familie 2.0 Forelder psykisk syk/avvikende Inadekvat eller forstyrret kommunikasjon innen 1 2 familien 4 Avvikende sider ved oppdragelsen Inadekvat foreldre-tilsyn/kontroll Avvikende nærmiljø 5.0 Oppvekst i institusjon Kronisk mellommenneskelig belastning forbundet med skole/arbeid 8.0 Disharmoniske relasjoner med jevnaldrende Uro i skole/arbeidsmiljøet 1 2 Ubesvart 8 14 TOTAL Akse V: Aktuelle vanskelige psykososiale forhold. Et stort flertall av våre unge preges av oppvekst i familier med omfattende psykososiale problemer. Som det fremkommer andre steder i rapporten har barnas oppvekstsituasjon for mange av teamets klienter vurdert som så mangelfull/uhensiktsmessig at barnevernet er koblet inn i saken, og et stort antall av unge bor derfor på institusjon når BRO-Teamet blir kjent med saken (se tabell C: Henvendelser fordelt på omsorgssituasjon). 19

20 Akse VI: Global vurdering av psykosoialt funksjonsnivå Diagnose ICD 10 Akse 6 Antall Prosent 1 Moderat (alminnelig bra) sosial fungering Lett sosial forstyrrelse Moderat sosial forstyrrelse Alvorlig sosial forstyrrelse Betydelig og utbredt sosial forstyrrelse Alvorlig og utbredt sosial forstyrrelse 1 2 Ubesvart 8 14 TOTAL Akse VI: Global vurdering av psykososialt funksjonsnivå: Gruppen moderat til alvorlig sosial forstyrrelse er størst med 45 personer (78%). Å avdekke og bedre funksjonsnivået må være en sterkt prioritert oppgave for fagfeltet fremover Prognose Kombinasjonene av alvorlige atferdsforstyrrelser og for eksempel hyperkinetisk forstyrrelse ser ut til å ha spesielt dårlig prognose generelt med betydelig forhøyet risiko for kriminalitet og asosialitet. Dette kan ha sammenheng med manglende utvikling av impulskontroll. Barn med dårlig impulskontroll lykkes i mindre grad enn andre å utnytte tidligere erfaringer eller å forutse konsekvenser av sine handlinger. Den praktiske konsekvensen blir dårlig interaksjon med andre, manglende evne til å se sin egen delaktighet i handlingsforløpet og umodent handlingsmønster der vold ofte inngår. Dette er unge hvor mange i ung alder kommer i kontakt med fengselsvesenet. Statistikk for perioden fra Østre fengselsdistrikt 11 (Oslo kretsfengsel og småanstaltene i Østfold, Hedmark og Oppland), viser at i gruppen avsluttet varetekt var det 51 personer under 18 år og 65 personer i alderen år. 11 Oslo Kretsfengsel v/ Kristin Opaas Haugli 20