Årlig melding 2011 SYKEHUSET TELEMARK HF VERSJON 1.0

Transkript

1 Årlig melding 2011 til Helse Sør-Øst RHF SYKEHUSET TELEMARK HF VERSJON 1.0 Skien

2 Innhold DEL I: INNLEDNING Om Sykehuset Telemark HF oppgaver og organisering Visjon, virksomhetsidé og verdigrunnlag Sammendrag Resultater og utfordringer Virksomhetsstyring - styrets arbeid med intern styring og kontroll Arbeidet med god virksomhetsstyring Risikostyring og vurdering av overordnet risikobilde Sentrale saker behandlet i styret Evaluering av egen virksomhet og organisering Medvirkning fra brukere og tillitsvalgte...8 DEL II: RAPPORT FOR Oppfølging av oppdrag og bestilling Innledning Innsyn og konsernrevisjon Overordnede styringsbudskap Målområde 1 Pasientbehandling Målområde 2 - Forskning og innovasjon Målområde 3 - Kunnskapsutvikling og god praksis Målområde 4 - Organisering og utvikling av fellestjenester Målområde 5 - Mobilisering av medarbeidere og ledere Målområde 6 - Bærekraftig utvikling gjennom god økonomistyring Driftsavtale Avtalt aktivitetsnivå Økonomisk vederlag og øvrige økonomiske betingelser...24 DEL III: STYRETS PLANDOKUMENT Utviklingstrender og rammebetingelser Faglig og demografisk utvikling Forventet økonomisk utvikling Personell- og kompetansebehov Bygningskapital og øvrige investeringsområder status og utfordringer Planer for innsatsområdene Pasientbehandling Forskning og innovasjon Kunnskapsutvikling og god praksis Organisering og utvikling av fellestjenester Mobilisering av medarbeidere og ledere Bærekraftig utvikling gjennom god økonomistyring Oppfølging av mål for planperioden...30 DEL IV: VEDLEGG...33

3 DEL I: INNLEDNING 1. Om Sykehuset Telemark HF oppgaver og organisering Sykehuset Telemark arbeider etter følgende kjerneverdier Åpenhet og involvering i måten vi arbeider på og i våre prosesser. Respekt og forutsigbarhet i måten vi møter pasientene og hverandre. Kvalitet og kunnskap er vår virksomhet og beslutninger er basert på. Sykehuset Telemark (ST) er et helseforetak innen sykehusområdet Vestfold Telemark. ST er eid av Helse Sør-Øst RHF (HSØ). ST er et allsidig akuttsykehus som leverer spesialisthelsetjenester innen somatikk og psykisk helsevern. Virksomheten skal drives med sikte på å nå nasjonale helsepolitiske-, forskningspolitiske- og utdanningspolitiske mål og helseforetaksgruppens samlede målsettinger innenfor de mål, resultatkrav og rammer som fastsettes gjennom vedtekter, instrukser, avtaler, beslutninger truffet i foretaksmøtet, tildelte bevilgninger og vilkår knyttet til bevilgningsvedtakene. Hensynet til brukerne skal legges til grunn for foretakets samlede virksomhet. Sykehuset Telemark er det eneste helseforetaket i Helse Sør Øst, utenom Oslo Universitetssykehus, som har plastikkirurgisk spesialkompetanse. Sykehuset utfører operasjoner innen områdene fjerning av overskuddshud etter fedmeoperasjoner og brystrekonstruksjoner med eget vev etter brystkreft. Sykehuset har også spesialkompetanse innen genetikk og fertilitetsbehandling. Samhandling innen sykehusområdet Telemark og Vestfold Det er allerede etablert en rekke samarbeidstiltak mellom de tre helseforetakene (fom er det samarbeid mellom to helseforetak da PIV er har blitt integrert med SIV). Det er etablert felles prehospital klinikk innen sykehusområdet. Karkirurgien er samlet i Sykehuset i Vestfold (SiV). ST leverer bedriftshelstjenester og distribuerer oksygen til alle hjemmeboende pasienter i Vestfold- Telemark. I 2008 etablerte Psykiatrien i Vestfold (PiV) og ST samhandlingsutvalg. Felles tjenesterklæringer, fellestiltak på faglig utvikling, spesialistutdanning og felles kurskatalog er utviklet for psykiatrien. Felles områdeplan for Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) og Områdeplan for psykisk helsevern (PHV) er utviklet. I flere år er det arbeidet systematisk for samarbeidstiltak mellom de ulike fagmiljøene. Opptaksområde Sykehuset Telemark Opptaksområdet for sykehuset dekker Telemark fylke med om lag innbyggere og 18 kommuner. Telemark fylke har et areal på til sammen kvadratkilometer, og en befolkningstetthet på 10,9 %. Sykehuset har aktivitet på åtte ulike steder; Rjukan, Seljord, Nordagutu, Notodden, Skien, Nome, Porsgrunn og Kragerø. I tillegg gir fritt sykehusvalg og flere spesialfunksjoner som arbeidsmedisin, fertilitetsbehandling og plastikkirurgi at det kommer pasienter til sykehuset fra større deler av Norge. Organisering Sykehuset Telemark har åtte klinikker inkludert sykehusservice. Under hver klinikk og stabsavdelinger er det seksjoner og enheter. Budsjettet er på ca. 3,3 milliarder kroner og sykehuset har rundt medarbeidere. Nedenstående organisasjonskart viser organiseringen i stabsavdelinger og klinikker: 1

4 Organisasjonskart per. januar 2012 Sykehuset Telemark Adm. direktør Bess Margrethe Frøyshov Økonomiavdeling Øk. direktør Ståle L. Christiansen Personal- og org. avd. HR direktør Mai Torill Hoel Fag- og utviklingsavdeling Fagdirektør Halfrid Persdatter Waage Utviklingsdirektør Hans Evju Kirurgisk klinikk Klinikksjef Frank Hvaal Medisinsk klinikk Klinikksjef Per Urdahl Barne- og ungd. klinikken Klinikksjef Gunnar Gausel Psykiatrisk klinikk Klinikksjef Jostein Todal Medisinsk serviceklinikk Klinikksjef Henrik Høyvik Klinikk Notodden - Rjukan Klinikksjef Ivar Dahl Prehospital klinikk Klinikksjef Jørgen Einekjær Service klinikken Klinikksjef Alida B. Kjellsen 1.1. Visjon, virksomhetsidé og verdigrunnlag Verdigrunnlaget ved Sykehuset Telemark HF er forankret i nasjonale helseplaner og Helse Sør Østs verdier. Tre verdier skal være bærende for virksomheten. Respekt Tilgjengelighet Faglig dyktighet. Pasientene skal få trygg og god diagnostikk, behandling og pleie ut fra beste tilgjengelige kunnskap og nasjonale standarder. Pasientene skal komme til undersøkelse og behandling når de trenger det uten lang ventetid. Når de kommer til behandling skal de oppleve et sammenhengende forløp uten unødvendig venting. Utskrivningen fra sykehuset skal være godt planlagt og koordinert med kommunehelsetjenesten. Det innebærer kontinuerlig fokus og vedvarende forbedringsarbeid. Lovpålagte oppgaver, Oppdrag og bestilling samt strategiplan for , er førende for Sykehuset Telemark HFs videre arbeid med mål og strategiutforming. Sykehuset har fem strategiske innsatsområder i perioden Pasientbehandling og kvalitet. Redusere køer og ventetider. Medisinske satsingsområder. o Kreft o Rus o Genetikk o Plastkirurgi Samhandling innen sykehusområdet og mellom STHF og kommunene i Telemark. Utvikling av organisasjonen ledelse og arbeidsmiljø. Satsningsområdene er i godt samsvar med de strategiske mål Helse Sør-Øst har satt for perioden, i tillegg vil ST arbeide med å videreutvikle sykehuset som et eget helseforetak med: 2

5 Allsidige akuttfunksjoner Gode pasientnære lokalsykehustilbud Spesialiserte elektive tilbud som pasientene foretrekker 2. Sammendrag 2.1. Resultater og utfordringer Etter 14 år som administrerende direktør ved Sykehuset Telemark ble Arne Rui pensjonist, og sykehuset har i løpet av høsten 2011 fått ny administrerende direktør, Bess Margrethe Frøyshov, hun kommer fra jobben som klinikkdirektør for medisinsk diagnostikk i Vestre Viken HF. Hun har bakgrunn som spesialist i medisinsk biokjemi, og har følgende programerklæring: Å jobbe for høg medisinsk kvalitet og ivaretakelse av pasientene. God faglig drift er bra først og fremst for pasientene, men også for sykehusdriften. Sykehuset Telemark har i 2011 arbeidet med konsolidering av tre klinikker til en felles klinikk, de tre klinikkene er kirurgisk- og kvinneklinikken, samt klinikk for akuttmedisin. Konsolideringen innebærer en sterkere utvikling av en felles organisasjon med samling av fagmiljøer. I forbindelse med konsolideringen har det vært et betydelig fokus på å tilpasse drift og bemanning til et riktigere aktivitetsnivå og nye rammeforutsetninger, arbeidet fortsetter også inn i Aktivitet I løpet av 2011 hadde sykehuset pasientopphold. Dette er fordelt på inneliggende, dagbehandling og polikliniske konsultasjoner. Det er en markant økning innen dagbehandling og poliklinisk virksomhet. Oppnådd aktiviteten målt i DRG-poeng ligger 4,3 % lavere enn behandlingsvolumet i Somatikk har oppnådd aktivitet i 2011 som er tilnærmet likt med periodisert budsjett. Etter en periode med lavt behandlingsvolum i begynnelsen av året grunnet virusinfeksjoner på sengepostene og lavere aktivitetsnivå enn forventet ved kirurgiske spesialiteter, bidro høy aktivitet i høstmånedene til at STHF nådde sitt årsbudsjett. Psykiatri har oppnådd et behandlingsvolum for 2011 på konsultasjoner. For voksenpsykiatrien viser antall polikliniske konsultasjoner 0,4 % lavere aktivitet enn budsjettert. Avvik skyldes lavere aktivitet pr. fagbehandler, manglende terapeutdekning, terapeuter i permisjon og under utdanning. Innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) viser antall polikliniske konsultasjoner en økning på 5,4 % flere konsultasjoner enn budsjett. I barne- og ungdomspsykiatri ble det oppnådd 6,2 % flere polikliniske konsultasjoner enn budsjettert. Aktivitet har vært omtrent som budsjettert. Dette skyldes bedre tilgang på fagbehandlere enn foregående år og høy aktivitet per fagbehandler. Målet om å redusere sykehusinfeksjoner til under 3 %, er ikke oppnådd, men det arbeides systematisk med å nå dette målet.. Sykehuset har igangsatt elektronisk opplæring om håndhygiene, og ved utgangen av 2011 har ansatte gjennomgått kurset. Innføring av sjekklister Trygg kirurgi i henhold til pasientsikkerhetskampanjen skal gjennomføres. Dette er allerede gjennomført ved Rjukan og Notodden, og er i startfasen i Skien. NOIS-2010 rapporten viser en markant forbedring i forhold til postoperative sårinfeksjoner (insidens) etter keisersnitt i forhold til NOIS-2009, men ligger likevel noe høyere enn landsgjennomsnittet. Insidens andelen for hofteoperasjoner og koloninngrep ligger også over nasjonal insidens andel, mens insidens for galleinngrep ligger under nasjonal andel. Ved sykehuset er det 84 % av pasientene som har fått epikrisene sendt ut innen sju dager innen somatikk og 75 % som har fått epikrisene sendt ut innen sju dager innen psykiatri. Målet om at 100 % av epikrisene skal være sendt ut innen sju dager etter utskrivning er ikke oppnådd. Det arbeides med å kartlegge områder hvor målet ikke er oppnådd, slik at tiltak kan gjennomføres. På bakgrunn av kravet om at ventetidene i spesialisthelsetjenesten skal reduseres, har sykehuset arbeidet langsiktig med å oppnå dette målet, og antall fristbrudd er redusert med 50 prosent gjennom Ventetidene er på et lavt nivå og under gjennomsnittet i regionen. Målet om at ingen pasienter skal vente lengre en tre måneder i somatikken er ikke oppnådd. Etter desember er det pasienter som har ventet ut over dette. Tilsvarende tall fra 2010 var pasienter. Hovedutfordringene er innenfor 3

6 plastisk kirurgi, ortopedi og medisinisk klinikk. Snitt ventetid i desember var 69 dager innen somatikk, og 31 dager innen psykiatri. Bemanning Sykefraværet er gradvis redusert gjennom 2011, og totalt for sykehuset ble sykefraværet på 6,7 %, det er en omtrent som i 2010 hvor resultatet ble 6,6 %. Sykehuset har i 2011 forbrukt 3048 årsverk, fordelt på 270 variable og fastlønnede årsverk. Det er en økning i bemanning fra 2010 på 0,3 %. Endringen i antall årsverk har skjedd innen følgende stillingsgrupper: Økning på 7 legeårsverk, 3 sykepleierårsverk og 4 laboratoriepersonell.. Nedgangen i forbruk av årsverk har i hovedsak vært på antall ledere, som er redusert med 9 årsverk. De andre stillingsgruppene har kun mindre endringer. Sykehuset har brukt totalt 379 legeårsverk, 69 psykologer og 1269 sykepleiere. Sykehuset vil fokusere på bedre styring av bemanningsressursene slik at det blir større samsvar mellom aktivitet og bemanning. Fleksibel bruk av personell på tvers av tradisjonelle enhetsgrenser, bedre styring av vikarer og innleid personell, samt profesjonalisering av bemanningsplanleggingen, har vært fokusområder i 2011 og vil videreføres. Cirka halvparten av de ansatte ved ST er deltidsansatte. Dette har en lang forhistorie, men denne stillingsstrukturen er ikke bærekraftig inn i framtida. Sykehuset arbeider med å øke andelen 100 % stillinger for å kunne tilby flest mulig av de som ønsker det full stilling. Det har i 2011 vært arbeidet med å prøve ut nye arbeidsordninger, dagarbeidsstillinger for pleiepersonell vil bli endret slik at personellet kan inngå i turnusordninger og bidra til at flere kan få hele stillinger. Økonomi Foreløpig årsregnskap viser et overskudd på 95,5 millioner kroner. I forhold til årets styringsmål på 17 millioner kroner, er resultatet 78,5 millioner bedre. Det er hovedsakelig andre driftsinntekter, som er betydelig høyere enn budsjettert i Dette skyldes høyere ISF-inntekter, i hovedsak utbetalinger fra 2010, økt salg av varer og tjenester, gevinst ved salg av eiendom samt tilskudd for prosjektbasert virksomhet. Varekostnadene samlet er høyere enn budsjettert og har sammenheng med økning i gjestepasientkostnadene, i hovedsak behandlingskurer med biologiske legemidler og innleid arbeidskraft. Høyere lønnskostnader som følge av ekstraordinære utbetalinger av lønnsoppgjør 2010 og endringer i arbeidstidsbestemmelsene er kompensert av høyere refusjoner for sykefravær og vakanser i psykiatrien. Positivt avvik for andre driftskostnader har sammenheng med lav aktivitet ved ikke-medisinske enheter, blant annet utsatte vedlikeholdsaktiviteter. Utfordringene på lengre sikt er å sikre finansiering til nødvendige investeringer i bygg, medisinteknisk utstyr, informasjonsteknologi og utvikling. Samhandling Det har i flere år vært arbeidet med å utvikle et godt samarbeid mellom Sykehuset Telemark og Telemarks 18 kommuner. Kommunene er delt inn i fire samarbeidende regioner, med hver sin styringsgruppe bestående av sykehusets direktør og kommunenes rådmenn. Det er ansatt samhandlingskoordinatorer i hver region som ivaretar det praktiske arbeidet med å etablere kostnadseffektive samarbeidsprosjekter og det lovpålagte avtaleverket. En felles overordnet samarbeidsavtale, samt seks (hvorav fire lovpålagte) delavtaler er etablert og godkjent av sykehusstyret så vel som kommunene. Det er også laget felles avtaler som regulerer innsyn til datagrunnlag av overføringer av pasienter til kommunene. Det arbeides aktivt med å tilrettelegge for- og å informere og involvere kommunene ved nye investeringer og driftsendringer for å ivareta godt samarbeid. Kvalitet og pasientsikkerhet Sykehuset arbeider systematisk for at våre tjenester skal være av god kvalitet, sikre og tilgjengelige og innrettet etter brukeres behov. Vi har tatt i bruk verktøyet Global Trigger Tool for å overvåke forekomst av pasientskader. Sykehuset har hatt spesielt fokus på infeksjoner ved keisersnitt og ved hofteproteser og iversatte tiltak har hatt god effekt. Sykehuset deltar i Pasientsikkerhetskampanjen "I trygge hender" og skal i gang med pasientsikkerhetsvisitter. Sykehuset er pilot for arbeidet knyttet til forebygging og behandling av hjerneslag. 4

7 Sykehuset har to ulike avvikssystem og tre ulike dokumentstyringssystem som etter planen skulle erstattes av en felles løsning i Arbeidet ble startet våren 2011, men planene ble endret i juni, da TQM Partner AS varslet at hele TQM Helse skulle legges ned fra nyttår TQM helse omfatter både moduler for dokumentstyring og avvik som begge er i bruk ved Sykehuset. Det er en rekke HF som benytter TQM, og det satses derfor på en avtale som sikrer at systemene driftes, inntil nye er på plass. Nyanskaffelse skjer i regi av HSØ. God meldekultur og bruk av avvikssystemene er en del av sykehusets introduksjonsprogram. I tillegg gjennomføres løpende opplæring lokalt i klinikkene. For å sikre oppfølging og fokus på en lærende kultur, er avviksbehandling et obligatorisk tema på alle interne revisjoner. Samarbeidende enheter deltar i hverandres revisjoner som observatører, og som et ledd i læring på tvers. Høsten 2011 gjennomførte sykehuset en spørreundersøkelse om avviksbehandling. Undersøkelsen viste at det er mye god praksis, men også stort forbedringspotensial innenfor meldekultur og oppfølging av meldinger. Sammen med meldingsstatistikker og revisjonsfunn gir resultatene fra undersøkelsen viktige innspill i videre forbedringsarbeid. Kreftbehandling Da vi ønsker å bedre kvaliteten i tjenestene innen kreft, ble dette fagområdet valgt ut som et av de kliniske satsningsområdene for sykehuset for perioden Det er gjennomført et forprosjekt med kartlegging av alle aktører innen kreftområdet, både kliniske avdelinger og serviceavdelinger med tanke på videre satsning i Sykehuset har i 2011 forsøkt å forbedre kvalitet og logistikk gjennom oppbygging av tverrfaglige team innen aktuelle fagområder. Det arbeidet videreføres. Det er påvist behov for styrking av avdeling for patologi og onkologisk enhet. Det vil dessuten bli arbeidet videre med etablering av et system for kreftkoordinatorer, pasientforløp og kvalitetsindikatorer. (i samsvar med påviste risikoområder i rapport fra Helsetilsynet. om risikobildet i norsk kreftbehandling). Med utgangspunkt i å øke kvalitet og kompetanse innen kreftområde, har sykehuset i dag en onkolog, og det arbeides for å øke antall spesialister. Sykehuset har i tillegg to hematologer og 1 indremedisiner med kompetanse innen onkologi. Sykehuset satser på spesialkompetanse hos sykepleierne og har kontinuerlig en sykepleier i videreutdanning innen kreft eller palliasjon. IT system ved sykehuset gjør det vanskelig å se om vi fullt ut ivaretar ventetider på utredning og behandling. Henvisninger blir fortløpende vurdert og raskt behandlet. Alle pasienter ved kreftpoliklinikken får direkte time. Ved palliasjon er det en godt fungerende enhet med velorganisert samarbeid med kommunehelsetjenesten. Enheten driver kontinuerlig og systematisk kompetanseheving og erfaringsutveksling med kommunehelsetjenesten. Det er etablert kontaktsykepleiernettverk i fylket. Sykehuset har ambulerende team med lege og sykepleier som samarbeider om enkeltpasienter og gir generell opplæring/rådgiving. Enheten har i 2011 arbeidet spesielt med prosjektet Den døende pasient både innad i sykehuset og sammen med kommunehelsetjenesten. Tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengige (TSB) Angående etablering av behandlingsforberedende tiltak for rettighetspasienter innen TSB, er det inngått samarbeid mellom fastleger og sykehuset. Det er ikke fristbrudd innen dette fagområdet, og ventetiden i prioriteringsveilederen ivaretas. Pasienter innen TSB med behov for behandling raskt, får dette. Sykehuset svarer kun i forhold til det som er STHF s behandlingstilbud. For å øke andelen pasienter som fullfører iverksatte tiltak innen TSB, er det et nært samarbeid med NAV og kommuner om bolig/arbeid m.v. DPS ene har et nært samarbeid med disse instansene, men sykehuset opplever at kommunene i varierende grad stiller opp med nødvendige tiltak. Psykisk helsevern Sykehuset har i august 2011 etablert en DPS akutt med tilhørende akutteam som vurderer alle øyeblikkelig-hjelp-innleggelser. DPS akutt er i dag veien inn og ut av spesialisthelsetjenesten i Telemark. Pasienter som er i behov av lukket dør, går til sentralsykehusnivå. Sykehuset Telemark er uenige i at alle pasienter skal skrives ut via DPS ene, og ønsker en mer helhetlig utskrivning fra både DPS og sykehusfunksjoner. DPS har god kompetanse på psykiske lidelser hos eldre, og samarbeidet mellom alderspsykiatrien og DPS ene er meget godt. Forskning og utdanning Forskning Utviklingen innen forskning fra forrige og inneværende planperioder har vært tilfredsstillende i forhold til målsettingene ved sykehuset. Noen fagmiljøer har dominert virksomheten gjennom flere år 5

8 (gastroenterologi, arbeidsmedisin, genetikk, gyn./obstetri), men de har til dels vært svært avhengige av enkeltpersoner og derfor meget sårbare. Allianser med større miljøer utenfor ST har vært helt nødvendig, også for å bli konkurransedyktige ved søknad om eksterne forskningsmidler. ST har lagt til rette for mer forskning. Dette inkluderer ukentlige idélunsjer, halvårlige prosjektseminarer, finansiell premiering til fagmiljøene som produserer vitenskapelige artikler, intern forskningspott, felles forskningspott for samarbeidsprosjekter med Sykehuset i Vestfold og post-doc åremålsstillinger for å holde på forskere etter avlagt disputas. I 2011 har sykehuset hatt 34 godkjente og publiserte vitenskapelige artikler, fire sluttførte mastergrader og en PhD. kandidat som disputerte. Utdanning Sykehuset sørger for utdanning av helsepersonell ved å tilby praksisopplæring, og samarbeider tett med Høgskolen i Telemark for å ha et godt tilbud. Utdanning er vesentlig for kvaliteten på helsepersonell, for omdømmet vårt og for evnen til å rekruttere. I 2011 har vi fokusert på å gjøre vår utdanningsjobb bedre gjennom god planlegging, organisering og dedikasjon av kompetanseressurser til utdanningsoppgavene. Høgskolene har fått økt antall studieplasser fra 2009, og sykehuset har fått økt økonomiske intensiver til å øke antall praksisinntak. Sykehuset har benyttet insentivmidlene for 2011 til å øke sykepleieressurser for veiledning av sykepleiestudenter. Det er etablert praksisveilederfunksjon i tre somatiske enheter. Videre har sykehuset arbeidet med å vurdere organisering av praksisplasser på nye måter for å utnytte hele behandlingsforløpet i et eget prosjekt med arbeidstittelen Godt samarbeid gode praksisstudier kompetente sykepleiere. Det er et samarbeidsprosjekt mellom ST og Høgskolen i Telemark. Planarbeidet ble utført i 2011 og prosjektet er innvilget samarbeidsmidler som utlyses årlig via høgskolen. Prosjektet vil bli videreført i Sykehuset har per utgangen av 2011 lærlingplasser for 14 helsefagarbeidere, og til sammen 16 ambulansearbeidere, hvor seks er ved Sykehuset Telemark og ti ved Sykehuset i Vestfold. ST har ansvaret for lærlinger i begge foretak. Medarbeiderundersøkelsen Medarbeidertilfredsheten ved Sykehuset Telemark HF er undersøkt i en årlig medarbeiderundersøkelse fra og med Fra 2010 ble det innført en ny måleskala fra 0 til 100, der 100 er høyeste skår. Svarene fra medarbeiderundersøkelsen gir et bilde av hvordan ansatte ved Sykehuset Telemark HF har opplevd arbeidsmiljøet dette året. Totalscore ved STHF var i MU-2011 på 72. Dette er akkurat samme resultat som sykehuset hadde i fjor, og målet har de to siste åra vært satt til en skår på 75. Indikatoren Jobbtilfredshet viser et gjennomsnitt ved sykehuset på 76. Dette er også akkurat likt med 2010-resultatet. Svarprosenten ved den elektroniske MU en var på 82 %, som er høyere enn i fjor. Så vidt vi kjenner til er dette den høyeste deltakelsen av foretakene i HSØ i Spørsmålet som går på andel ansatte som har vært involvert i oppfølging av MU er igjen med blant styringsindikatorene. Resultatet viser 61 %, og begynner å nærme seg målet om at 65 % skal ha vært involvert. Dette er det høyeste samlede resultatet sykehuset har hatt så lenge vi har hatt spørsmål om dette i MU. Resultatene fra tidligere undersøkelser har vist at det i de fleste tilfeller har vært høyere tilfredshet med arbeidsmiljøet i organisatoriske enheter der en stor andel av medarbeiderne har vært involvert i oppfølging av resultatene. Ledelsesinformasjon Sykehuset har siden februar 2011 hatt et elektronisk ledelsesverktøy (forkortet eli) som viser nasjonale, regionale og lokale indikatorer. Målet er at eli skal støtte ledelse og styring i klinikker, seksjoner og enheter. Det har vært noen sentrale forhold som har vært førende for løsningsutviklingen. Utgangspunktet er sykehusets kultur og tro på hvordan resultater best oppnås. Lederavtalene som er inngått på alle ledernivå er basis. Løsningen skal dekke et informasjonsbehov, og resultatutviklingen skal vises enkelt, effektivt og oversiktlig. Fil- og datautveksling gjøres via nasjonale standarder. Høsten 2011 ble det gjennomført en brukerundersøkelse blant et utvalg av lederne ved sykehuset vedrørende brukeropplevelsen av eli. Generelt sett var tilbakemeldingene fra klinikkene varierende. Enkelte av klinikkene meldte lite bruk av løsningen, mens andre klinikker bruker løsningen fullt ut. I det store ble det meldt om frustrasjon rundt support, tilgjengelighet til løsningen, behov for opplæring og responstid. En oppdatert versjon for 2012 skal føre til at: Brukeropplevelsen forbedres, og tilgjengeligheten forenkles Det er igangsatt arbeid med å overføre driftssjekk til Sykehuspartner slik at brukerstøtte i større grad kan gjøres mot Sykehuspartner. Det anskaffes egen server hos Sykehuspartner for å bedre tilgjengelighet og responstid. 6

9 Det arbeides med å opprette en egen intranettside i Pulsen som vil gi direkte tilgang til eli, samt annen virksomhetsstyrings informasjon. Det lages en rullerende opplæringsplan 2.2. Virksomhetsstyring - styrets arbeid med intern styring og kontroll Arbeidet med god virksomhetsstyring Rammeverket for virksomhetsstyring, intern styring og kontroll i Helse Sør-Øst legges til grunn for arbeidet med styringssystemet ved Sykehuset Telemark. Prinsippene for god virksomhetsstyring gjøres gjeldende for helseforetaket. I 2012 vil Sykehuset Telemark implementere styringssystemet for å sikre best mulig pasientbehandling, effektivt ressursutnyttelse og god intern kontroll for å forhindre styringssvikt, feil og mangler. Målsettingen er å identifisere forbedrings- og risikoområder samt utarbeide planer og tiltak for videre utvikling. Gjennomgangen vil ha som utgangspunkt prinsippene for etablering av god virksomhetsstyring i Helse Sør-Øst samt funn og anbefalinger fra revisjonsrapporter. Virksomhetsstyringen og internkontrollen består av foretakets prosesser knyttet til: Kvalitetssystemets prosedyrer og rutiner for driften Strategier og prioriterte mål med handlingsplaner Registrering og dokumentasjon av driften i grunnsystemer Periodisk rapportering og oppfølging av mål og styringsindikatorer Risikovurderinger knyttet til foretakets måloppnåelse og tiltak for å sikre måloppnåelse Virksomhetsstyring Følgende elementer med kort beskrivelse - inngår i virksomhetsstyringen: - Lover, retningslinjer og eierkrav - Kvalitetssystemet - Pasientsystem, Personalsystem, Økonomi- og innkjøpssystem, Andre systemer - Ledelsesinformasjonssystem - Intern og ekstern rapportering - Ledelsens gjennomgåelse (LGG) - Mål, strategier og handlingsplaner med korrigerende tiltak Kvalitetssystemet inneholder foretakets prosedyrer og rutiner for driften. Disse bygger på relevante lover og retningslinjer som regulerer virksomheten og beskriver hvordan prosesser og arbeidsoppgaver skal gjennomføres. Som en del av den løpende driften registreres data og dokumenteres prosesser og oppgaver i ulike systemer, pasientsystemer, personalsystem, innkjøps- og økonomisystem, øvrige systemer. Registrering og dokumentasjon i grunnsystemer danner grunnlaget for intern rapportering i Ledelsesinformasjonssystemet og øvrige rapporteringsverktøy. Systemet gir ledere informasjon knyttet til ventetider, kvalitet, aktivitet, bemanning og økonomi for deres ansvarsområder. Månedlig og tertialvis rapportering utgjør grunnlaget for ledelsens gjennomgåelse og den tertialvis risikovurderingen. Årlig melding oppsummerer og rapporterer måloppnåelsen til eier. Ledelsens gjennomgåelse er administrerende direktørs gjennomgang av den totale virksomheten. Mål og strategier for virksomheten beskriver hvilke oppgaver som skal prioriteres og gjennomføres, hvilke ressurser som forventes å benyttes til å gjennomføre disse oppgavene og hvem som har ansvaret for å gjennomføre oppgavene. Årlig budsjett utgjør et av de sentrale dokumentene. Risikovurdering vil utføres og handlingsplaner vil utarbeides og implementeres som et fast element i styringssystemet. Intern styring og kontroll Intern kontroll innebærer at de ansvarlige for virksomheten skal: - Beskrive hovedoppgaver og mål og hvordan virksomheten er organisert - Sikre tilgang til aktuelle lover og forskrifter - Sørge for arbeidstakeres medvirkning og bra utnyttelse av kunnskap og erfaring - Bruke erfaringer til forbedring 7

10 - Skaffe oversikt over områder hvor det er fare for svikt eller mangel i forhold til myndighets krav, regler og lover - Lage, kontrollere og forbedre prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av gjeldende lovgivning - Foreta overvåkning og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer bra og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten Direktøren vil legge opp til etablering av et godt fungerende system for intern kontroll som vil omfatte hele virksomheten Risikostyring og vurdering av overordnet risikobilde Sykehuset har ikke iverksatt retningslinjer for risikovurderinger, og kommer til å arbeide med å etablere regelmessige, tertialvise risikovurderinger og enkeltvise situasjonsbetingede risikovurderinger. Analyse av risiko skal utarbeides på avdelings-, klinikk- og sykehusnivå, og det skal lages egne handlingsplaner for risikoreduserende tiltak Sentrale saker behandlet i styret Styret ved STHF har gjennom 2011 tatt ansvar for forvatningen av foretaket og påsett en tilfredsstillende organisering av foretakets samlede virksomhet. Styret har hatt åtte møter i De viktigste saksområdene som styret har behandlet er: Følge opp Oppdrag og bestilling 2011 Følge opp eiers styring gjennom foretaksmøtene/foretaksprotokoller. Årsregnskap og Årlig melding for 2010 Plan- og budsjettprosess for 2012 Områdeplan for Telemark og Vestfold sykehusområde Områdeplan IKT og forarbeid til et IKT-løft ved STHF Utvikling av sykehuset i Skien - idefase Nordfløy Utvikling av sykehuset i Porsgrunn som et moderne dagsykehus Vedta endelig strategiplan med medisinske satsingsområder. Sette fokus på kvalitetsarbeidet; heri jevnlig orientering om pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender, samt rapportering på kvalitetsindikatorer fastsatt av HSØ. Forberedelser til implementering av samhandlingsreform Interne og eksterne tilsyn og revisjoner 2011 Ansettelse av ny administrerende direktør ved STHF. Instruks for adm.dir. vedtatt i styret Instruks for styret vedtatt i samme møte Evaluering av egen virksomhet og organisering Sykehuset Telemark fortsetter arbeidet med å få til gode effekter av konsolideringen av tre kirurgiske klinikker, hvor det innebærer fokus på å utvikle en sterkere felles organisasjon med samling av gode og robuste fagmiljøer. I forbindelse med konsolideringen vil det fortsatt være et betydelig fokus på å tilpasse drift og bemanning til et riktigere aktivitetsnivå og nye rammeforutsetninger. Utfordringen blir å opprettholde samme produktivitet under konsolideringen som det sykehuset hadde før sammenslåingen. Sykehuset vil arbeide aktivt med å innføre og følge opp ledelsens gjennomgang, og god virksomhetsstyring i tråd med de føringer som er gitt av Helse Sør-Øst. I tillegg vil det bli innført risikovurderinger med tilhørende handlingsplaner, som skal implementeres som et fast element i styringssystemet. 3. Medvirkning fra brukere og tillitsvalgte Tilllitsvalgte Sykehuset Telemark har 7,45 årsverk frikjøpt for foretakstillitsvalgte. I tillegg er hovedverneombud i full stilling. De største arbeidstakerorganisasjonene har også klinikktillitsvalgte. Administrerende direktør har fast møte med de foretakstillitsvalgte en gang per måned. HR-direktør deltar i disse møtene, og har i tillegg egne kvartalsvise møter med de tillitsvalgte, samt møter etter behov. Tillitsvalgte tas med i styringsgrupper og prosjektgrupper i alle prosjekter som gjelder utviklingsarbeid, omlegginger og 8

11 organisasjonsendringer m.m. Det har også vært tett samarbeid med tillitsvalgte i omstillingsarbeid som har pågått fortløpende gjennom hele året. Samarbeid med tillitsvalgte gjennomføres i overensstemmelse med de 12 prinsippene for medvirkning som er utarbeidet av Helse Sør-Øst, og sykehusets egne retningslinjer for organisasjonsendringer og omstillingsprosesser. Tillitsvalgte har medvirket til årlig melding gjennom sin representasjon i styret. Brukerutvalget ved Sykehuset Telemark HF 2011 Brukerutvalget ved STHF skal være rådgivere og samarbeidspartnere for styret i utviklingen av tjenestetilbudet ved sykehuset og bidra aktivt med brukerkompetanse i planarbeidet og i aktuelle utbyggingsprosjekter. Brukerutvalget skal også koordinere og behandle høringer i forhold til helsetilbud og planarbeid, foreslå representanter fra brukere i råd og utvalg, samt bidra med innspill til brukerundersøkelser og kvalitetsarbeid. Brukerutvalget skal ta initiativ i saker som har betydning for pasienter og pårørende og være et forum for tilbakemelding fra brukerorganisasjonene, pasienter og pårørende. Brukerutvalget rapporterer til styret. Brukerutvalget legger 13 prinsipper for brukermedvirkning på systemnivå til grunn for sitt arbeid. Prinsippene er vedtatt av HSØ og styret i STHF. Brukerutvalgets medlemmer er valgt fra ulike brukerorganisasjoner i Telemark, og i 2011 ble utvalget etter styrevedtak utvidet med representanter fra A-larm og Kreftforeningen. Brukerutvalget ved STHF hadde sju møter i 2011 og behandlet 65 saker. Brukerutvalget gjennomførte modulbasert brukeropplæring i regi av FFO/SAFO og HSØ Modul 1 og Modul 2 i Deltakelse og medvirkning: Leder og nestleder i brukerutvalget har møte- og talerett i styret ved STHF. Brukerutvalget har således vært representert i styremøtene i hele Brukerutvalgets leder møter fast i kvalitetsutvalget ved STHF. Brukerutvalgets medlemmer har gjennom 2011 engasjert seg i en rekke prosjekter og arbeider der brukermedvirkning har vært etterspurt. Brukerutvalget har bidratt med forslag til personer som kan være brukermedvirkere. Brukerutvalget har vært representert på to regionale konferanser om brukermedvirkning i regi av HSØ i Brukerutvalgets medlemmer har vært aktivt deltagende på dialogkonferanse i forbindelse med samhandling ved STHF høsten Det er i dag et eget brukerråd ved sykehusets avdeling på Notodden. Noen saker som har opptatt Brukerutvalget i 2011: - Ombygging og omlegging av akuttmottaket ved sykehuset i Skien. Innføring av Triage som metode for pasientbehandling i akuttmottak. - Ombygging av inngangspartiet på sykehuset på Notodden. - Utvikling av dagsykehuset i Porsgrunn - Oppfølging av målinger på kvalitet, ventetider og pasientsikkerhet - MR på Rjukan - Strategiplan medisinske satsingsområder Pasientsikkerhetskampanjen Innholdet som angår Brukerutvalget tilsvarer Årsmelding fra Brukerutvalget for 2011, vedtatt i BU-møte

12 DEL II: RAPPORT FOR Oppfølging av oppdrag og bestilling 4.1. Innledning Virksomheten til Sykehuset Telemark HF er basert på lover og forskrifter. Sentrale regelverk i denne forbindelse er helseforetaksloven, spesialisthelsetjenesteloven og pasientrettighetsloven. Rammene for virksomheten er nærmere definert i vedtekter og avtaler. Den nasjonale helsepolitikken og oppgavene til helseforetaket er konkretisert og utdypet i Nasjonal helseplan, oppdragsdokument for 2011 og foretaksmøter. Slik styret ser det, er sykehusets strategiplan og handlingsplaner og budsjett i samsvar med intensjonene i de prioriterte målene som er satt av eier.. Styrets vurdering er at det på pasientens vegne var satt gode og ambisiøse mål for 2011, og at de har vært førende for sykehusets arbeid med kontinuerlig forbedring av tilgjenglighet, kvalitet og pasientsikkerhet. Styret ønsker at det blir lagt mer vekt på betydningen av intern kontroll og risikostyring. Direktøren vil legge opp til etablering av et godt fungerende system for intern kontroll som vil omfatte hele virksomheten Innsyn og konsernrevisjon I løpet av 2011 er det utført revisjoner av flere områder knyttet til virksomhetsstyringen og som har avdekket mangler og/eller svakheter. Arbeidet med utarbeidelse av handlingsplaner med strakstiltak vil prioriteres. I løpet av 2011 er det gjennomført følgende revisjoner knyttet til virksomhetsstyringen ved Sykehuset, i regi av konsernrevisjonen i Helse Sør-Øst: - Revisjon av helseforetakets styringssystem for eierkrav - Nasjonal revisjon av medisinsk kodepraksis ved Sykehuset Telemark. - Revisjon av intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet i Sykehuset Telemark Styret ser alvorlig på funnene som vises og vil benytte kunnskapen og anbefalingene fra revisjoner i arbeidet med forbedring, standardisering og kvalitetssikring av arbeidsprosesser og rutiner. Konsernrevisjonen Konsernrevisjonen har gjennomført tre revisjoner ved Sykehuset Telemark i Disse har resultert i et omfattende forbedringsarbeid, som vil kreve store ressurser også i Ikke minst gjelder dette det pasientadministrative arbeidet, der svikt kan utgjøre en stor fare for pasientsikkerheten. Det rapporteres fortløpende til styret. Revisjon av foretakets system for mottak og operasjonalisere styringskrav fra eier og egne styrevedtak, slik at det sikrer at styret får de riktige sakene til behandling, grunnlag for å sette seg inn i saksinnholdet før styremøte, informasjonsflyt til medarbeider og leder som saken berører og medvirkning fra tillitsvalgte og brukere. Hovedrapport til Helse Sør-Øst RHF. STHF: Deler av foretakets system for å sikre leveranser i forhold til Oppdrag og bestilling veldig bra. Oppfølging og rapportering av eierkravene er ikke tilstrekkelig satt i system. Se Styresak 40/2011Oppfølging pågår. Revisjon av medisinsk kodepraksis, initiert fra Helsedirektoratet.Se styresak 90/2011. Revisjonen avdekket varierende kvalitet på det medisinske kodearbeidet bla knyttet til opplæring og vedlikehold av kompetanse, manglende rutiner for koding og kontroll samt uklare roller og ansvar. Oppfølging pågår. Revisjon av sykehusets interne styring og kontroll i det pasientadministrative arbeidet - om det er rimelig sikkerhet for at pasientenes behandlingsbehov og rettigheter ivaretas. Revisjonen avsluttes i 2012, men forbedringsarbeidet startet tidlig på høsten Styresak 058/11 i Helse Sør- Øst og prosjektet Glemt av sykehuset, var utslagsgivende for å komme raskt i gang. 10

13 Tilsyn og eksterne revisjoner Det er gjort en stor innsats på området eksterne tilsyn og revisjoner i I juni 2011 ble Seksjon for laboratoriemedisin akkreditert iht. den medisinske standarden ISO og Fertilitetsklinikken Sør mottok sin sertifisering iht. kvalitetsstandarden ISO 9001 fra Det Norske Veritas. For å skape åpenhet og tillit til sykehusets forbedringsarbeid, publiseres tilsynsrapporter og styresaker om tilsyn fortløpende på Antall avvik sammen med omfang og alvorlighetsgrad, gir grunnlag for vurdering av status på styring og kontroll og potensial for læring og forbedring innen det reviderte området. Sykehuset har utarbeidet en prosedyre som beskriver krav til forberedelse, gjennomføring og oppfølging av revisjoner og tilsyn. For å bidra til læring på tvers, ble det i 2011 innført en ordning der aktuelle enheter inviteres som observatører på tilsynenes åpnings- og avslutningsmøter. Det har vært god oppslutning om den nye ordningen. Resultatene fra eksterne tilsyn og revisjoner i 2011, viser at graden av styring og kontroll varierer. Arbeidet med å lukke avvik og sikre at de resulterer i forbedring og læring, er gitt høy prioritet. Noen eksempler: Under helsetilsynets tilsyn med behandling av eldre pasienter med hjerneslag ble det ikke avdekket avvik eller gitt merknader, men det ble gitt en rekke positive tilbakemeldinger. Helsetilsynets tilsyn med sykehusets blodbankvirksomhet resulterte i et omfattende forbedringsarbeid for å sikre etterlevelse av lovkrav ved alle lokasjoner. Seksjon for laboratoriemedisin med sin fagkompetanse og akkreditering, ble her en sentral aktør i etableringen av en gjennomgående internkontroll for hele blodbankvirksomheten. Høstens tilsyn fra Statens helsetilsyn hos Fertilitetsklinikken Sør resulterte i et sjeldent godt resultat. Fertilitetsklinikken Sør endte som den eneste uten avvik eller merknader blant alle landets fertilitetsklinikker. I revisjonsrapporten gav helsetilsynet stor anerkjennelse til den ISOsertifiserte seksjonens satsninger og resultater innen systematisk kvalitets- og forbedringsarbeid. Første halvår ble det funnet eksempler på typiske gjenganger avvik. I samsvar med styrets vedtak, ble det rettet særskilt fokus på at tidligere revisjonsavvik, skal følges opp med korrigerende tiltak som sikrer at de ikke skjer igjen. Resultat fra revisjoner i andre halvår, viser at dette arbeidet har hatt effekt.. For å sikre at denne positive trenden vedvarer, vil det fortsatt gis prioritet til systematisk forbedringsarbeid som fjerner avvikenes egentlige, bakenforliggende årsaker. Alle revisjoner følges fortløpende opp i sykehusets styre, og behandles samlet i egen sak hvert halvår. Interne revisjoner. Det er i henhold til rullerende revisjonsplan gjennomført 26 interne revisjoner i Revisjonsfunn/tema: Det er totalt 21 interne revisorer og de fleste ble rekruttert til oppgaven i Alle revisorene har gjennomført tre dagers bedriftsinternt kurs i internrevisjon. Det Norske Veritas stod for kursets revisjonsfaglige teori. Internrevisorene kommer fra alle klinikker og en rekke funksjoner og fagområder. Det vises til styresak 26/2011. Revisjonsfunnene følges opp av ansvarlig leder og dokumenteres i sykehusets avvikssystem. Observatører fra andre deler av virksomheten deltar under revisjonene og er ansvarlig for å følge opp aktuelle revisjonsfunn i egen enhet. Neste revisjon undersøker om avvikene er fulgt opp på en forsvarlig måte, også hos observatørene. For at internrevisjoner systematisk skal forbedre seg, evalueres revisjonene både av de reviderte enhetene og intern revisorene. Evalueringene viser gjennomgående høy tilfredshet. Observatørene omfattes ikke av evalueringene, men flere enheter har meldt at observatørene har bidratt i evalueringen. Evalueringene med innspill til forbedringer er gjennomgått med internrevisorene og følges opp med revisjon av prosedyre internrevisjon og kompetansehevende tiltak for internrevisorene i forkant av revisjoner Resultatene viser at revisorene sammen med de reviderte enhetene har lagt et solid grunnlag for at internrevisjonen skal bli et stadig bedre verktøy for kontinuerlig forbedring av sykehusets virksomhet Overordnede styringsbudskap Målområde 1 Pasientbehandling Fristbrudd 11

14 Sykehuset har gjennom året arbeidet målrettet for å fjerne fristbrudd. Det har vært gjennomført opplæring av ledere, leger og sekretærer i regelverk og rettigheter knyttet til rettighetspasienter, samt de tilhørende merkantile oppgavene. I somatikk er antall fristbrudd redusert fra 123 per desember 2010 til 62 per desember Hovedtyngden av disse er gastromedisinske pasienter. Innen voksenpsykiatrien er målet om null fristbrudd nådd. I barne- og ungdomspsykiatrien har det de siste månedene vært to og tre fristbrudd per måned. På bakgrunn av å utvikle likeverdige helsetjenester for innvandrergrupper, har sykehuset ivaretatt dette ved å tilby tilgjengelige tolketjenester, fått utarbeidet eget informasjonsmateriell til ulike innvandrergrupper for fødende. I tillegg er det etablert et religionnøytralt kapell. På bakgrunn av å kunne gi trygge og nære fødetilbud til innbyggerne i Telemark, er det etablert tilbud om følgetjenester som jordmor der mor bor. Implementering av veileder for svangerskapsomsorgen. Med hensyn til å få til gode relasjoner mellom sykehus og kommunene i Telemark er det arbeidet konstruktivt for å få til felles avtaler som regulerer innsyn til datagrunnlag og overføringer av pasienter til kommunene. I tillegg er det etablert felles koordinatorer fra kommunene som ivaretar utskrivningsklare pasienter. Hva angår kartlegging for å se på muligheter for å få til kostnadseffektive samarbeidsprosjekter har Sykehuset og kommunene igangsatt ulike prosjekter som skal ivareta et fremtidig behov. Med hensyn til å følge opp forslaget om å lovfeste plikt til å inngå samarbeidsavtaler mellom (regionale) helseforetak og kommuner, har sykehuset Telemark ivaretatt dette ved å inngå forpliktende avtaler med alle kommunene i Telemark.. Ventetider Det har gjennom året vært et jevnt fokus på køer og ventetider. Likevel har gjennomsnittlig ventetid i somatikk økt i forhold til samme tid i fjor; 69 dager (2011) vs 56 dager (2010). Økningen er utelukkende relatert til kirurgi og skyldes i hovedsak tilstrømning av postbariatriske pasienter og brystrekonstruksjoner. I psykisk helsevern er gjennomsnittlig ventetid uforandret i forhold til i fjor. Da var den på 44 dager. Med utgangspunkt i et mål om å redusere gjennomsnittlig ventetid i spesialisthelsetjenesten har sykehuset opprettholdt ventetidene på et lavt nivå, og under gjennomsnittet i regionen. Målet om at ingen pasienter skal vente lengre enn 3 måneder i somatikken er ikke oppnådd. Etter siste måling er det pasienter som har ventet ut over dette. Tilsvarende tall fra året før var Hovedutfordringene er innenfor plastisk kirurgi, ortopedi og medisinisk klinikk. Sykehuset har ikke oppnådd målsetningen om å redusere gjennomsnittlig ventetid, sykehuset har stort fokus på å bedre rutiner. Det har vært en økning fra 60 dager i januar til 68 dager i desember. Fordelt mellom fagområdene er ventetiden 69 dager i somatikk, 44 dager i psykiatri, og 30 dager i tverrfaglig rusbehandling. Det har vært en positiv utvikling i antall pasienter innen BUP vurdert innen 10 dager, men målet om 100 % vurdert innen 10 dager er fremdeles ikke oppnådd. Andelen i 2010 var 82,6 %, men den hadde økt til 85,9 % i Korridorpasienter Med utgangspunkt i å sørge for at det normalt ikke skal være korridorpasienter, har sykehuset arbeidet med å lage rutiner for å fange opp datafangst som skal avdekke andelen korridorpasienter. Legemiddelhåndtering I samarbeid med Sykehusapoteket i Skien er det påbegynt en gjennomgang av sykehusets prosedyrer innen legemiddelområdet for å sikre at de er i samsvar med veilederen og gjeldende lovverk. Sykehusinfeksjoner På grunn av en misforståelse ble ikke prevalensmålingen i februar gjennomført. De resterende tre prevalensmålinger i 2011 er gjennomført, med resultat 5,0 %, 4,9 % og 3,5 % Kreftbehandling Med utgangspunkt i å øke kvalitet og kompetanse innen kreftområde, har sykehuset i dag en onkolog, og det arbeides for å øke antall spesialister. Sykehuset har i tillegg to hematologer og en indremedisiner med kompetanse innen onkologi. 12

15 Sykehuset satser på spesialkompetanse hos sykepleierne og har kontinuerlig en sykepleier i videreutdanning innen kreft eller palliasjon. IT system ved sykehuset gjør det vanskelig å se om vi fullt ut ivaretar ventetider på utredning og behandling. Henvisninger blir fortløpende vurdert og raskt behandlet. Alle pasienter ved kreftpoliklinikken får direkte time. Ved palliasjon er det en godt fungerende enhet med velorganisert samarbeid med kommunehelsetjenesten. Enheten driver kontinuerlig og systematisk kompetanseheving og erfaringsutveksling med kommunehelsetjenesten. Det er etablert kontaktsykepleiernettverk i fylket. Sykehuset har ambulerende team med lege og sykepleier som samarbeider om enkeltpasienter og har generell opplæring/rådgiving. Enheten har i 2011 arbeidet spesielt med prosjektet Den døende pasient både innad i sykehuset og sammen med kommunehelsetjenesten. På bakgrunn av et ønske om å bedre kvaliteten i tjenestene innen kreft, ble dette fagområdet valgt ut som et av de kliniske satsningsområdene for sykehuset for perioden Det er gjennomført et forprosjekt med kartlegging av alle aktører innen kreftområdet, både kliniske avdelinger og serviceavdelinger med tanke på videre satsning i Sykehuset har i 2011 forsøkt å forbedre kvalitet og logistikk gjennom oppbygging av tverrfaglige team innen aktuelle fagområder. Det arbeidet videreføres. Det er påvist behov for styrking av avdeling for patologi og onkologisk enhet. Det vil dessuten bli arbeidet videre med etablering av et system for kreftkoordinatorer, pasientforløp og kvalitetsindikatorer. (i samsvar med påviste risikoområder i rapport fra Helsetilsynet. om risikobildet i norsk kreftbehandling). Når det gjelder funksjonsfordeling vil cancer coli bli tatt opp til diskusjon mellom avdelingen på Notodden og i Skien for avklaring. For den øvrige kreftbehandling drives den i tråd med anbefalte funksjonsfordeling. Sykelig overvekt Sykehuset har i samarbeid med kommunene i Telemark utarbeidet planer for å øke behandlingsflyt knyttet til sykelig overvekt. Da sykehuset skal sikre et tverrfaglig poliklinisk tilbud for overvektspasienter, er det ved Telemark rehabiliteringstjeneste i Nordagutu etablert en overvektspoliklinikk mars Pasienter blir utredet, får poliklinisk tilbud med tverrfaglig team, eventuelt viderehenvises til Sykehuset i Vestfold for vurdering for operasjon. Sykehuset har inngått samarbeidsavtaler med kompetansesenteret i Vestfold avd. SSO (Senter for Sykelig Overvekt). Her blir pasienter henvist som trenger forsterket preoperativ behandling ved Nordagutu. Inntak 2-3 ganger per år ca. 20 pasienter årlig. Disse pasientene prioriteres, og det er derfor ingen venteliste. Med utgangspunkt i å kunne sikre pasienter med sykelig overvekt et helhetlig og sammenhengende tilbud, arbeides det aktivt med å redusere og overvåke ventetider for denne pasientgruppen. Målet om å utføre minst 120 post-bariatriske inngrep på pasienter med mest alvorlige problemer er oppnådd. Psykisk helsevern Sykehuset har i august 2011 etablert en DPS akutt med tilhørende akutteam som vurderer alle øyeblikkelig hjelp innleggelser. DPS akutt er i dag veien inn og ut av spesialisthelsetjenesten i Telemark. Pasienter som er i behov av lukket dør, går til sentralsykehusnivå. STHF er uenige i at alle pasienter skal skrives ut via DPS ene, og ønsker en mer helhetlig utskrivning fra både DPS og sykehusfunksjoner. DPS har god kompetanse om psykiske lidelser hos eldre, og samarbeidet mellom alderspsykiatrien og DPS ene er meget godt. Sykehuset Telemark HF har iverksatt tiltak og etablert akuttfunksjoner ved DPSene med tilhørende akutt-team med oppstart i august Alle øyeblikkelig hjelp innleggelser vurderes ved DPS akutten. Kun pasienter som er i behov av lukket dør, går til sentralsykehusnivå. Erfaringene etter få måneders drift viser at ca 50 % av alle ø-hjelpinnleggelser går til den åpne DPS - akutten. Anbefalingene fra Strategigruppe II, arbeidsgruppe 1 til 5 har ligget til grunn for vårt utviklingsarbeid i 2011, herunder: Arbeid med brukermedvirkning har hatt høyt fokus og er godt i gang, DPS - akutten er etablert; En veg inn i Telemark Ressursfordeling DPS/spissede funksjoner er ved inngangen til 2012 fordelt med 60 % til DPS og 40 % til spissede funksjoner Handlingsplan for mer frivillighet og riktigere bruk av tvang ved STHF er under gjennomføring 13

16 TSB med desentralisering LAR, etablering av ACT-team pluss arbeid med samarbeidsplaner med de største kommunene. Tiltak knyttet til arbeidsgruppe: Kunnskapsbaserte metoder har ikke hatt fokus i vårt arbeid. Tiltakene ligger etter vår oppfatning på nasjonalt/regionalt nivå. Målet om å redusere bruk av tvang er innarbeidet i en lokal handlingsplan for Telemark hvor resultater rapporteres både internt og til RHF Det er inngått egen avtale med Skien kommune om helsetjenester for innsatte i Skien fengsel med psykiske problemer. Sykehuset har en 30 % spesialistressurs som er fast i fengslet. I tillegg benyttes klinikkens øvrige behandlingstilbud. Datakvalitet psykisk helsevern Det er arbeidet mye med å forbedre datakvaliteten innen psykisk helsevern ved STHF, og kvaliteten er forbedret. Men det er ikke mulig å få til en ytterligere forbedring før nytt PAS er på plass ved Sykehuset Telemark HF Rusområdet Opptrappingsplan for rusfeltet TSB Vedrørende de krav som følger av opptrappingsplanene ivaretar sykehuset et delansvar for TSB, da Borgestadklinikken historisk sett har hatt ansvar for rusbehandlingen i Telemark. I stor grad er midler til TSB ved STHF omfordelt fra psykisk helsevern. STHF har etablert 3 ø-hjelpplasser rus, delfinansiert av HSØ. Behovet er beregnet til 12 plasser. Sykehuset har ingen tilskudd innen tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengige Rusavhengighet På bakgrunn av målet om å bidra til at innsatte ved rusmestringsenhetene blir vurdert med hensyn til rett til nødvendig helsehjelp for sin rusmiddelavhengighet., har sykehuset arbeidet med å etablere en rusmestringsenhet i Skien fengsel. I tillegg er det ansatt en psykolog i 100 % stilling som skal arbeide ved rusmestringsenhetene. Angående etablering av behandlingsforberedende tiltak for rettighetspasienter, er det inngått samarbeid mellom fastleger og sykehuset. Pasienter innen TSB med behov for behandling raskt, får dette. Her svarer vi kun i forhold til det som er STHF s behandlingstilbud. For å øke andelen pasienter som fullfører iverksatte tiltak innen TSB, er det et nært samarbeid med NAV og kommuner om bolig/arbeid m.v. DPS ene har et nært samarbeid med disse instansene, men STHF opplever at kommunene i varierende grad stiller opp med nødvendige tiltak. Tjenester innen TSB - samordning Med ønske om å tilby tjenester nær pasientenes bosted, og i samarbeid med kommunale tjenester, har sykehuset desentralisert behandlingen av LAR - pasienter til DPS ene, og integrert i behandlingen ved det enkelte DPS. Transport av psykisk syke er lagt til ambulansetjenesten med evt. støtte fra politiet. HSØ har ikke utpekt noen avdeling med ansvar for Ø-hjelp rus i Telemark. Dette ivaretas i dag av akuttavdelingen i psykisk helsevern. Sykehuset Telemark HF ivaretar et delansvar for TSB da Borgestadklinikken (BK) historisk sett har hatt ansvar for rusbehandlingen i Telemark. Ved inngåelse av ny avtale mellom HSØ og BK i 2012 må det sikres et helhetlig spesialisthelsetjenestetilbud til pasientgruppen. STHF viser videre til områdeplan TSB for sykehusområde Telemark/Vestfold Habilitering og rehabilitering Det har skjedd en betydelig modernisering og omorganisering av rehabiliteringsfeltet ved sykehuset blant annet med tanke på å møte utfordringene i Samhandlingsreformen. Antall døgnplasser er redusert, og man har opprettet en tverrfaglig rehabiliteringspoliklinikk samt et tverrfaglig ambulant slagteam. Det er stort fokus på å spisse tilbudet fra spesialisthelsetjenesten slik at sykehuset først og fremst driver spesialisert rehabilitering. Det arbeides tett med kommunene med mål om økt samhandling. Det er etablert et prosjekt med Skien og Porsgrunn kommune for å få en bedre og mer målrettet ivaretakelse av voksne, relativt sterkt funksjonshemmede pasienter. Fagpersoner fra kommunene og sykehuset gjør tverrfaglige kartlegginger og intervensjoner i fellesskap. Dette skjer i stor grad ambulant, hjemme hos pasientene. På bakgrunn av styresak 044/2010 har sykehuset laget en felles områdeplan for habilitering/rehabilitering sammen med Sykehuset i Vestfold. Et av tiltakene i planen er å etablere en felles Koordinerende enhet for habilitering/rehabilitering for Vestfold og Telemark. 14

17 Enheten skal ha lokasjon i Stavern, og er planlagt i drift fra våren Et annet tiltak som er uttrykt i områdeplanen er at hvert sykehus skal ha poliklinikk for avklaring og arbeidsrettet rehabilitering. Sykehuset har fått tilsagn om raskere tilbake midler til dette, og tiltaket er under planlegging. HAU: Hovedtyngden av habiliteringsarbeidet skjer i kommunen, mens STHF har en veiledningsrolle. Enheten arbeider tett med kommunene gjennom ambulant virksomhet. Ofte både utreder og konkluderer i forhold til pasienter sammen med kommunalt ansatte. I 2012 er det planlagt et forsøksprosjekt for nye samhandlingsmåter mellom BUP Vestmar, Drangedal kommune og HABU. HAVO: Videreutvikle samhandlingsstrukturene mellom HAVO og kommunene. Øke fokus på kompetanseutvikling i samarbeid med, og i forhold til kommunene. Befeste og utvikle samarbeidsrutiner, overgangssystemer og samarbeidsområder mellom HAVO og de tilsvarende tjenestene i forhold til barn/ungdom. Fra har Sykehuset Telemark organisert sitt rehabiliteringstilbud slik: Skien/Porsgrunn: o En rehabiliteringspoliklinikk som er tverrfaglig bemannet. Driver hovedsakelig med nevrologisk rehabilitering spesialisert. Tett samarbeid med kommunene, mye ambulant virksomhet o 6 spesialiserte rehabiliteringssenger i tilknytning til slagenheten/nevrologisk avdeling o Tverrfaglig ambulant slagteam o Tverrfaglig slagpoliklinikk o Fysikalsk medisinsk poliklinikk hovedsakelig spesifikke smertetilstander i bevegelsesapparatet. o Poliklinisk kreftrehabilitering knyttet til Pusterommet o Poliklinisk hjerterehabilitering (første fase) o Under etablering: arbeidsrettet rehabiliteringspoliklinikk Lærings- og mestringssenter i Skien og på Notodden med diverse kurs og tiltak Rjukan sykehus: o Døgnrehabilitering lunge og geriatri, polikliniske tilbud for hjerte- og diabetespasienter Kragerø sykehus: o 25 senger enklere rehabilitering av diverse diagnosegrupper Nordagutu rehabiliteringssenter o Døgnbaserte tilbud for pasienter med sykelig overvekt, hjerterehabilitering og noe ortopediske pasienter Poliklinikk for pasienter med sykelig overvekt o Døgnbaserte tilbud for pasienter med sykelig overvekt, hjerterehabilitering og noe ortopediske pasienter o Poliklinikk for pasienter med sykelig overvekt Rekruttering og sikring av stabil legekompetanse er av stor betydning for å sikre den totale kvaliteten og den forsvarlige faglige bredden på habiliteringstilbudet. Spes.helsetjenester til eldre *Opptrappingsplan skal inneholde tiltak for å styrke spesialist helsetjenesten til eldre herunder tiltak for å øke antall fagpersoner innen geriatri, og målrettede kompetansehevende tiltak for sykepleiere og annet helsepersonell. a) Det er økt med en assistentlegestilling i 2010, og sykehuset har nå tre 100 % legeressurser innen området geriatri. b) Mål å ha en sykepleier i videreutdanning i geriatri til en hver tid for å sikre kompetanse på området. Dessverre startet ikke utdanningen opp høsten-11, men vi regner med at vi vil ha en i utdanning fra høsten-12. c) Det velges aktivt ut andre kurs og konferanser som arrangeres innen relevante temaer, og de som får reise på disse må undervise internt i etterkant for å spre kompetanse. d)internundervisning for alle yrkesgrupper en gang i uken i temaer innen geriatri *Definere en koordinatorfunksjon i HSØ ikke aktuelt for oss *Alle sykehusområder skal i 2010 ha innarbeidet etablering av akuttgeriatrisk enhet og poliklinikk a) Opprettet en akuttgeriatrisk enhet med 10 dedikerte senger i oktober 2009 b) Opprettet en geriatrisk poliklinikk i juni 2010 driften her er noe begrenset da vi dessverre får få henvisninger, det er et potensial for en økning. 15

18 *Samhandling med 1. linje ifht. Samarbeidsavtaler, videreutvikling av forsterkede sykehjemsplasser, ambulante tjenester osv, gjensidig kompetanseutveksling og hospiteringsordninger a) Samarbeidsavtaler er i ferd med å utvikles ved innføringen av samhandlingsreformen. Ansvaret for disse ligger hos sykehusets samhandlingssjef b) Samarbeider konkret om en forsterket sykehjemsavdeling/avklaringsenhet ved Klosterskogen i Skien kommune. Legekompetanse fra sykehuset server denne avdelingen fast to ettermiddager i uken, samt at sykepleier/geriatrisk koordinator ved sykehuset har bistått i oppstart, evaluering og kompetanseoverføring. Dette samarbeidet er planlagt å fortsette i en felles enhet for Skien og Porsgrunn kommuner i løpet av høsten c) Det vurderes våren 2012 å etablere en ambulant tverrfaglig tjeneste til pasienter som skrives ut fra akuttgeriatrisk enhet. d) Sammen med Pensjonistforbundet, Grenlandskommunene tilbyr vi kurs til pårørende, i regi av Lærings- og mestringssenteret. e) Kompetanseutveksling og hospiteringsordninger er mulige tiltak i de tiltakspakkene som utarbeides mellom sykehuset og kommunene, gjennom samhandlingskoordinatorene. Grenlandspakken har kommet lengst i dette løpet, mens Vest Telemark, Midt Telemark og Øst Telemark har begynt arbeidet. Svangerskapsomsorg På bakgrunn av styresak 072/2010 har sykehuset utarbeidet en plan for en helhetlig svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg Det ble i februar 2011 vedtatt i styringsgruppa for prosjektet "Jordmor der mor bor" å innlemme de resterende Vest-Telemarks kommunene i tillegg til Tokke og Vinje. Erfaringene fra prosjektet i 2010 tilsa at det var vankelig å få til en felles løsning om tjenesten for Tinn, Tokke og Vinje på grunn av geografiske forhold. I stede var det ønske om å etablere et interkommunalt samarbeid om følgetjenesten og vaktberedskapen for følgetjenesten for gravide i Tokke, Vinje, Seljord, Fyresdal og Kviteseid. Styringsgruppa vurderte at dette ville styrke prosjektet. Det er nå etablert to ulike løsninger for å ivareta svangerskaps-, fødsels- og barselomsorgen inkludert følgetjenesten i denne delen av Telemark. Tinn kommune kjøper den kommunale jordmortjenesten av STHF, jordmødrene i prosjektet er ansatt i STHF, og dekker vaktberedskapen for følgetjenesten med tre jordmødre i "Nordsjøturnus". De har vakt ca en uke hver, og dekker vakt og kommunal jordmortjeneste samt hjemmebesøk etter utskrivning fra sykehuset. Vest-Telemark - prosjektet, et delprosjekt inkludert i "Jordmor der mor bor" har oppstart Dette prosjektet omhandler jordmortjenesten inkl. følgetjenesten for gravide med nødvendig beredskap for følgetjenesten. Tjenesten er her organisert slik at alle jordmødrene er ansatt i sine kommuner. Deler av stillingen - 40 % er avsatt til kommunale oppgaver (svangerskapsoppfølging) og 60 % av stillingen går inn et interkommunalt vaktsamarbeid. Det er via denne ordningen alltid jordmor på vakt for de fem kommunene som er med i prosjektet. I tillegg til følgetjenesten kan jordmor bistå ved spørsmål eller problemstllinger etter utskrivning fra sykehuset. Fordeler og ulemper ved begge modellene skal evalueres i 2012, og vil danne utgangspunkt for framtidig organiseringen denne helsetjenesten i Telemark. Modellene for organisering av jordmortjenesten i Vest-Telemark og Tinn vil også ha overføringsverdi til andre deler av landet. Skade- og klagesaker I 2011 er det meldt 817 pasientskader som er 178 flere enn i saker ble behandlet i AKS (Arbeidsutvalg i skade- og klagesaker) som er et underutvalg av kvalitetsutvalget. 51 saker ble videresendt til Helsetilsynet i Telemark. 3 saker ble meldt til Statens helsetilsyns spesielle utrykningsgruppe til vurdering. Helsetilsynet har ikke hatt utrykning på bakgrunn av disse meldingene. Trenden de siste årene viser en økning i meldte saker. Mulige årsaker kan være økt kunnskap om meldeplikten, en forbedret meldekultur der det er trygt å melde fra, flere hendelser eller en kombinasjon av disse forholdene. Sykehuset mottok 301 klagesaker i 2011 som er 41 flere enn i av sakene ble behandlet i AKS. 116 av de 301 klagesakene gjelder saker til Norsk pasientskadeerstatning (NPE). Til sammenlikning var antall NPE - saker i fjor 89. Trenden de siste årene viser at antall klager øker. Mulige årsaker kan være at flere pasienter/pårørende har bedre kunnskap om klageadgang, får bedre informasjon fra helsepersonell, at flere kritikkverdige forhold oppstår/blir oppdaget eller en kombinasjon av disse. Epikriser 16

19 Med hensynet til at alle epikriser skal sendes ut innen sju dager, har sykehuset fokusert ekstra på denne indikatoren for å øke kvalitet. Det har resultert i at andelen som har fått epikrisene sendt ut innen 7 dager innen somatikk inneliggende viser 84 % og innen psykiatri er andelen 76 %. Måltall i begynnelsen av året 2011 er på samme nivå. Pasientsikkerhetskampanjen Sykehuset arbeider systematisk for at våre tjenester skal være av god kvalitet, sikre og tilgjengelige og innrettet etter brukeres behov. Vi har tatt i bruk verktøyet Global Trigger Tool for å overvåke forekomst av pasientskader. Sykehuset har hatt spesielt fokus på infeksjoner ved keisersnitt og ved hofteproteser og iversatte tiltak har hatt god effekt. Sykehuset deltar i Pasientsikkerhetskampanjen "I trygge hender" og skal i gang med pasientsikkerhetsvisitter. Sykehuset er pilot for arbeidet knyttet til forebygging og behandling av hjerneslag. Ernæring og mattrygghet Med hensyn til å kunne ivareta gode rutiner og kompetanse innen ernæring tilrettelegger sykehuset med kurs og videreutdanning. Barne- og ungdomsklinikken har ernæringsfysiolog. Det er imidlertid ikke kapasitet til oppdrag utenfor Barne- og ungdomsklinikken. Med utgangspunkt i Mattilsynets rapport Nasjonalt tilsynsprosjekt ( ), har sykehuset et godkjent institusjonskjøkken som følger de regler og retningslinjer som fremkommer i tilsynets rapport. Beredskap Sykehuset Telemark har rammeplan for beredskap og tilhørende delplaner i henhold til Lov om helsemessig og sosial beredskap og Regional beredskapsplan. Planverket er under pågående revisjon. Smittevern Sykehuset arbeider aktivt med å kunne bidra til økt fokus på infeksjonskontroll, hvor antibiotikabruk overvåkes med halvårlige statistikker i samarbeid med Sykehusapoteket i Skien. Statistikkene brukes blant annet i undervisning, spesielt på de avdelingene som har avvikende forbruksmønster. Postoperative sårinfeksjoner har vært tema i ledermøter og styremøter. Det har vært gjennomført en håndhygienekampanje. I forbindelse med pasientsikkerhetskampanjen er det innført sjekkliste for trygg kirurgi. Det har blitt arbeidet målrettet og med godt resultat for å redusere infeksjoner ved keisersnitt. Det er også utarbeidet handlingsplaner for reduksjon av infeksjoner ved hofteproteser og tarminngrep. Sykehuset gjennomfører månedlig registrering av postoperative infeksjoner i hht NOIS-metodikk. Erfaringene ved håndtering av influensa A er tatt med i revisjonen av vårt planverk. Henvendelser knyttet til ny Nasjonal beredskapsplan er ivaretatt. Delplan for utbrudd av infeksjoner er revidert i Erfaringer fra både ny influensa A og vulkanutbruddet på Island tas inn i den totale revideringen av planverket for beredskap. Traume Med bakgrunn i styresak som omhandler Praktisk gjennomføring av behandlingen av alvorlig skadde pasienter traumesystem, har sykehuset arbeidet aktivt med å oppfyllet vedtakene ved å etablere et traumeutvalg med mål om at tjenestene skal være: trygge og sikre, føre til helsegevinst, samordnet og preget av kontinuitet. Arbeidet fortsetter videre i 2012 hvor det vil bli tilsatt en traumekoordinator i 50 % fra mars. Forsvarlige tjenester i akuttmottak Med hensyn til å sikre forsvarlige tjenester i akuttmottak er det i 2011 innført Metts Triage, i tillegg implementeres øvrige rutiner fra veilederen. Foretaket har ingen formalisert plan om sertifisering. Smerte Målet om å etablere en tverrfaglig smerteklinikk er ivaretatt Det er utpekt en ressursgruppe innenfor området organdonasjon. Gruppen ligger organisatorisk i Kirurgisk klinikk og ledes av donoransvarlig lege/koordinator. Økt aktivitet poliklinisk radiologi Med hensyn til forventet økt aktivitet innen CT og MR er det ansatt en radiolog hovedsakelig finansiert av tilskuddet fra HSØ. God aktivitetsøkning sammenliknet med foregående år som følge av økt 17

20 kapasitet, bedrede rutiner og bedre utnyttelse av eksisterende CT. En annen årsak til den store aktivitetsøkningen er etablering av ny MR-lab, noe som forårsaket nedetid og lavere aktivitet i Det har vært gjennomført jevnlige møter i sykehusets klinisk etiske komité. Det er utarbeidet nytt mandat som samsvarer med de nasjonale føringene. STHF har ivaretatt et større ansvar for en hensiktsmessig og god bruk av de private avtalepartene innen sykehusområde, og sørger for en bedre koordinering av pasientforløpene Målområde 2 - Forskning og innovasjon FoU-enheten ved Sykehuset Telemark (ST) er siden mars 2010 en seksjon under fag- og utviklingsavdelingen. Forskningssjef (100% stillingshjemmel) har rapportert til Utviklingsdirektør første del av året og til Fagdirektør fra høsten Forskningssjef er også leder av forskningsutvalget som har bestått av Halfrid Waage, Henrik Høyvik, Ulrike Sagen, Camilla Furu Skjelbred, Kristian Heldal, Ingebjørg Hestetun, Hanne Thürmer, Trygve Bilberg, Geir Hoff og Martin Veel Svendsen (permisjon med møterett)- alle fra ST og Sigrun Hvalvik fra HiT. FoU-sekretær i 50% er Kirsti Arnesen, ansatt 1. januar Biblioteket (en 100% og to 50% stillingshjemler) er en vesentlig del av FoU-enheten. Resultater I 2011 har vi hatt 20 forskningsprosjekter gående, hvorav 10 er arbeider ved oppnevnte PhDkandidater. En kandidat disputerte i 2011 (Anne Kristin M. Fell) mot 3 i Antall avlagte og godkjente mastergrader for 2011 var fire. Antall publikasjoner i vitenskapelige tidsskrifter i 2011 var 47. I tillegg hadde vi 11 artikler fra ST-ansatte med annen adresse. 1. Antall publiserte artikler har økt vesentlig og er det høyeste vi har notert oss, i tillegg er flere av artiklene i 2011 publisert i høy-profilerte tidsskrifter. 2. Evnen til å oppnå ekstern finansiering av forskningsprosjekter har vært problematisk for oss. For 2011 har dette imidlertid vært svært positivt ved at 3 av 7 søknader fikk midler fra HSØ, to PhDsøknader og en postdoc søknad. Hvorvidt denne trenden også holder seg for 2012 er høyst usikkert men vi fortsetter arbeidet med å stimulere til kvalitativt gode søknader. 3. Det interne belønningssystemet for vitenskapelig arbeid i 2011 har gitt utbetaling av til sammen 2 MNOK til de ansvarlige interne miljøene (tilsvarende også i 2010). Det var også i år flere artikler og gjennomførte grader enn det var avsatte midler til - slik at man måtte foreta en prosentvis avkortning i beløp pr artikkel eller grad. Pågående og gjennomførte tiltak 1. Vi har opprettholdt ukentlige idélunsjer for alle ansatte, finansiell premiering til fagmiljøene som produserer vitenskapelige artikler, intern forskningspott, felles forskningspott for samarbeidsprosjekter med Sykehuset i Vestfold og post-doc åremålsstillinger for å holde på forskere etter avlagt PhD disputas. Det ble gjennomført to seminarer for presentasjon av pågående forskningsprosjekter ved ST og prosjekter finansiert over fellesmidler for SiV/ST. 2. I forbindelse med idé-lunsjene har vi innledet et samarbeid med biostatistikk gruppa ved regionalt kompetansesenter HSØ, lokalisert på OUS. En gang pr mnd deltar en biostatistiker (Mari Vaardal) på våre fredagsmøter med et faglig innlegg og påfølgende bio-statistisk hjelp til pågående prosjekter. Dette har vært et svært vellykket tiltak hos våre forskere. 3. Forskningssamarbeidet med Høyskolen i Telemark er konkretisert i et pågående prosjekt om overvekt hos barn. Forøvrig er vi gjensidig representert i hverandres forskningsutvalg. 4. Nyopprettet stilling for ass. forskningssjef ble besatt i juli 2010 av Tomm Bernklev. Grunnet forskningssjef Geir Hoff sitt engasjement i det nasjonale pilot-prosjektet for colorectal cancer screening, noe som bl.a. krever mye arbeid i Oslo-regionen, ble Bernklev konstituert som forskningssjef og Hoff konstituert som assisterende forskningssjef i løpet av 2011, foreløpig av 1 års varighet. 5. En samarbeidsavtale med Universitetet i Oslo ble undertegnet høsten Som ledd i dette ble det også besluttet å utarbeide planer for opprettelse av to akademiske stillinger knyttet til STHF i tillegg til den prof-ii stillingen som innehas av Geir Hoff. Dette arbeidet har tatt lang tid fra med.fak. UiO sin side, primært pga omorganiseringer ved UiO samt OUS-prosessen. Endelig forslag til utlysningstekster ble oversendt UiO i desember 2011, vi avventer nå utspill fra dem. 18