Tidlig oppdagelse og behandling av sepsis på sengepost. Pilotrapport Medisinsk avdeling, Klinikk Hammerfest, Finnmarkssykehuset HF 19.

Transkript

1 Tidlig oppdagelse og behandling av sepsis på sengepost Pilotrapport Medisinsk avdeling, Klinikk Hammerfest, Finnmarkssykehuset HF 19.oktober 2018

2 Tittel Forfattere Pilotrapport for Tidlig oppdagelse og behandling av sepsis på sengepost ved Medisinsk sengeenhet, Klinikk Hammerfest. Berg, Pia Birgitte, Fagutviklingssykepleier Medisin, Klinikk Hammerfest, Finnmarkssykehuset. Pettersen, Ellen, Kvalitetskonsulent, Klinikk Hammerfest, Finnmarkssykehuset. Dato for rapporten 19.okt Sluttrapport fra pilotprosjekt Tidlig oppdagelse av forverret tilstand

3 Innhold 1. Kort oppsummering Bakgrunn for pasientsikkerhetsprogrammet Innsatsområdet Tidlig oppdagelse og behandling av sepsis på sengepost Pilotprosjektet Organisering og gjennomføring av pilotprosjektet Måling og resultater Erfaringer Oppsummering og anbefalinger Vedlegg Vedlegg 1: Registreringsskjema for pasienter med mistanke Vedlegg 2: Sepsisplakat Vedlegg 3: Sepsis- lommekort Vedlegg 4: Pasientinformasjon Sluttrapport fra pilotprosjekt Tidlig oppdagelse av forverret tilstand

4 1. Kort oppsummering Medisinsk avdeling i var i 2017 med på læringsnettverk for Tidlig oppdagelse av forverret tilstand hvor avdelingen var veldig engasjert og oppnådde gode resultater. På bakgrunn av dette arbeidet, i tillegg til at vi har hatt alvorlige hendelser i avdelingen, ønsket vi å jobbe systematisk med strukturen for å fange opp sepsispasienter på et tidligere tidspunkt. Derfor søkte vi om å få være nasjonal pilot for tiltakspakken tidlig oppdagelse og behandling av sepsis på sengepost. Medisinsk sengeenhet har generelt stor pågang av akutte innleggelser og til tider mange dårlige pasienter. Tidlig oppdagelse og behandling av sepsis vil bidra til å redusere risikoen for at pasientene utvikler sepsis ved av behandling. Vi har sett på eksisterende praksis for å se hvilke områder vi er gode på og hvilke områder vi må bli bedre på. Denne rapporten presenterer arbeidet som er gjort og hvordan prosjektet er gjennomført. Rapporten viser til resultater og hvordan disse er tolket. Til sist vil vi oppsummere våre erfaringer og komme med anbefalinger til andre som skal i gang med å jobbe med dette tiltaksområdet 2. Bakgrunn for pasientsikkerhetsprogrammet Det femårige, nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender 24-7 skal redusere pasientskader ved hjelp av målrettede tiltak i hele helsetjenesten. Programmet er et oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet. Programmet har tre overordnede målsettinger: 1. Redusere pasientskader 2. Bygge varige strukturer for pasientsikkerhet 3. Forbedre pasientsikkerhetskulturen i helsetjenesten Programmet innfører konkrete forbedringstiltak på utvalgte innsatsområder i alle deler av helsetjenesten. Hensikten med alle innsatsområdene i programmet er å peke på konkrete områder hvor man kan starte arbeidet med forbedring på lokale arbeidsplasser. Hvert innsatsområde skal ha forbedringspotensial, tiltakene skal være kunnskapsbasert og prosesser og resultater skal registreres for å kunne dokumentere forbedring. 4 Sluttrapport fra pilotprosjekt Tidlig oppdagelse av forverret tilstand

5 Mer om pasientsikkerhetsprogrammet finnes på nettsiden: 3. Innsatsområdet Tidlig oppdagelse og behandling av sepsis på sengepost Sepsis (blodforgiftning) er en livstruende tilstand, som oppstår når kroppens reaksjon på en infeksjon skader eget vev og organer. Det kan oppstå svikt i ett eller flere organer og utvikle seg til septisk sjokk, bli livstruende og ved forsinket eller mangelfull behandling ha dødelig utfall. Kartlegging av pasienters vitale funksjoner er derfor viktig for å oppdage sepsis så tidlig som mulig. Rask og målrettet behandling er avgjørende, og kan i enkelte tilfeller forhindre utvikling av sepsis. Forsinket oppstart av adekvat behandling ved sepsis øker dødeligheten. En tverrfaglig ekspertgruppe, nedsatt av pasientsikkerhetsprogrammet, definerte tiltak som kan bidra til å tidlig identifisere pasienter med forverret tilstand. For å se om, og hvordan, tiltakene er gjennomførbare i praksis, har det vært gjennomført pilotprosjekter ved Finnmarkssykehuset Hammerfest, Levanger sykehus, Akershus Universitetssykehus, Sykehuset Telemark Skien og Sykehuset Østfold i perioden mars til oktober Tiltakene som har blitt testet ut er: 1. Observer pasienten etter ABCDE-prinsipper 2. Bruk validerte verktøy for skåring, observasjon og respons 3. Ta blodprøver og prøver til mikrobiologi 4. Gi/endre antibiotika innen en time 5. Fastsett videre behandling og behandlingsnivå 6. Revurder valg av antibiotika innen 48 timer 4. Pilotprosjektet Pilotprosjektet er gjennomført ved Finnmarkssykehuset, Klinikk Hammerfest, på Medisinsk avdeling. Avdelingen er organisert ved enhet for medisinske leger og sengeenhet med poliklinikk. Klinikk Hammerfest har ansvaret for innbyggerne i Vest- Finnmark, med et befolkningsgrunnlag på innbyggere. Klinikken har 92 sengeplasser. Medisinsk sengeenhet er en generell indremedisinsk enhet med 41 sengeplasser og en gjennomsnittlig liggetid på ca. 3,5 døgn per pasient. Avdelingen består av om lag 60 5 Sluttrapport fra pilotprosjekt Tidlig oppdagelse av forverret tilstand

6 sykepleiere, helsefagarbeidere og lærlinger, og ca. 30 overleger, leger i spesialisering, turnusleger og medisinstudenter. Vi satte sammen et forbedringsteam med medlemmer som deltok på læringsnettverkene Tidlig oppdagelse av forverret tilstand og Tidlig oppdagelse og behandling av sepsis i Akuttmottaket. Gruppen besto av kvalitetskonsulent, fagutviklingssykepleier, sykepleier fra sengepost, 2 leger i spesialisering og enhetsleder. I tillegg involverte vi ressurspersoner som vi kunne henvende oss til ved behov. Herunder sykepleier fra akuttmottak, bioingeniør fra enhet for Biokjemi og blodbank og avdelingsleder for Medisinsk avdeling. Pilotprosjektet var organisert ved at kvalitetskonsulent var prosjektleder, fagutviklingssykepleier var måleansvarlig og de øvrige var gruppemedlemmer fikk delegert ulike oppgaver. For eksempel har legene gjennomført undervisning for flere faggrupper og hadde et spesielt fokus på forankring i legegruppen. De nærmeste lederne var også involvert i teamet. Da vi i 2017 deltok på læringsnettverket tidlig oppdagelse av forverret tilstand tok vi i bruk ProACT undervisning for å øke basiskunnskapene til den enkelte i avdelingen. Undervisningen inneholdt opplæring i ABCDE- prinsippene, observasjonsverktøyet National Early Warning Score (NEWS) og ISBAR en modell for sikker kommunikasjon. Vi oppnådde raskt gode resultater i både fullstendig utfylt NEWS og respons/oppfølging av NEWS. Fra tidligere hadde vi ved jevne mellomrom internundervisning i sepsis, både for leger og sykepleiere. Særlig etter sepsistilsynet i 2016 ble det gjort en stor innsats for å undervise i sepsis og de nye sepsis kriteriene q- SOFA. Vi fikk også gode tilbakemeldinger fra læringsnettverkene og fra Sepsistilsynet, som gjorde at vi var positiv til at vi kunne få til dette på vår arbeidsplass. I tillegg hadde vi et ønske om å være med å påvirke arbeidet med tidlig oppdagelse og behandling av sepsis på sengepost. Fagutviklingssykepleier og kvalitetskonsulent jobbet med å finne baseline i forkant av oppstart. Det ble innkalt til møter for å drøfte dagens situasjon, hvor man hadde flere tilfeller av pasienter som lå med høy NEWS skår i lang tid før endring av behandling, og der 2 pasienter ble overflyttet til Intensiv grunnet septisk sjokk. Dette synliggjorde viktigheten av arbeidet for alle relevante faggrupper. 6 Sluttrapport fra pilotprosjekt Tidlig oppdagelse av forverret tilstand

7 Baseline la grunnlaget for at avdelingen trengte effektive og konkrete tiltak for pasienter med mistenkt sepsis. Tiltakene som vi har testet skulle bidra med å redusere tiden fra en pasient med infeksjon eller mistenkt infeksjon skårte NEWS 5 til antibiotika ble gitt eller endret. Det ble satt opp en langsiktig møteplan for å sikre framgang i prosjektet. Kick- off for piloten ble forskjøvet til medio mars og dette skapte noen problemer for piloten i oppstartsfasen, da det kom tett på påsken og målansvarlig gikk ut i 5 ukers permisjon rett etter oppstart. Prosjektleder fortsatte jevnlig møtevirksomhet og gjennomgang av NEWS kurvene i denne perioden. Sykepleierne i avdelingen skulle rapportere pasienter med mistanke om sepsis til enhetslederne, og enhetslederne skulle også etterspørre dette. Det ble bare meldt inn en pasient i denne perioden. Måleansvarlig var tilbake i mai og fortsatte arbeidet i avdelingen i samarbeid med resten av teamet før sommeren. I løpet av sommerferien flyttet en av de to legene i teamet, prosjektleder gikk over i ny jobb i et annet foretak, og sykepleieren fra medisinsk sengeenhet fikk flere nye oppgaver og trakk seg ut av prosjektet. Vår andre lege går ut i permisjon i desember, men vi har sikret en ny lege inn i teamet. Vi har tatt med sykehusfarmasøyt og en ny sykepleier inn i gruppen. Dette gjør at vi må sørge for at de nye medlemmene får tilstrekkelig med informasjon om pilotprosjektet og videre arbeid. Pilotrapporten forklarer hva vi har gjort så langt, synliggjør problemområder og videre arbeid. Måleansvarlig vil også fungere som prosjektleder fremover. Tidligere prosjektleder fungerer nå mer som veileder. Avdelingen har hatt en stor utskifting av personale både på lege- og sykepleiersiden i siste del av sommeren. Det er flere lege- og sykepleierstillinger som ikke er besatt. Avdelingen er i en prekær situasjon som vanskeliggjør det kontinuerlige forbedringsarbeidet, da fokuset er på daglig drift. Dette har gjort at mange av de nye sykepleierne, lærlingene og legene ikke har kjennskap til prosjektet så samme måte som de som har vært med fra oppstart. Dette har gjort arbeidet mer utfordrende. Det vi derimot har merket nå og i tidligere prosjekter er at nye sykepleiere er svært interessert og raskt tar til seg det «nye» systemet, da de ikke har kjennskap til gamle rutiner. 7 Sluttrapport fra pilotprosjekt Tidlig oppdagelse av forverret tilstand

8 5. Organisering og gjennomføring av pilotprosjektet Lederforankring Det ble tidlig etablert god ledelsesforankring i prosjektet. Prosjektleder la frem forslaget om at medisinsk avdeling skulle søke om å være pilot for Klinikkledelsen og fikk støtte til det før søknaden ble sendt. Lederne på avdelingen har også vært positive til dette. Likevel har vi sett at det kunne vært nyttig med mer ledelsesinvolvering av avdelingsledelsen for å få tiltakene ordentlig testet ut i avdelingen. Rapportering til ledelse Vi har ikke hatt god nok rapportering til klinikkledelsen. Dette skyldes delvis en del fravær i klinikkledelsen og mange andre pågående prosjekter, byggeprosjekter og andre fokus i organisasjonen. Noen av statusrapportene er oversendt til klinikkledelsen. Ledelsen har ikke etterspurt resultater, men (tidligere) prosjektleder burde hatt et større fokus på å melde fremgang og utfordringer både skriftlig, i klinikkledermøter og kvalitets- og arbeidsmiljøråd. Vi har derimot vært flinke til å rapportere status og vise til resultatene i avdelingen. Tidsramme og ressurser Fagutviklingssykepleier og kvalitetskonsulent har hatt fleksible arbeidsoppgaver som har gjort det mulig å gjennomføre arbeidet med pilotprosjektet. Vi har brukt mye tid på testing av tiltakene i avdelingen. Det har vært både tidkrevende og utfordrende å få til. Vi har gjort ukentlig gjennomgang av NEWS kurver, for å identifisere aktuelle sepsispasienter, og journalgjennomgang for å kartlegge forløpet, tidsfristene og iverksatte tiltak. Dette arbeidet har fagutviklingssykepleier og kvalitetskonsulent gjort hver for seg eller sammen. Siden vi har hatt anledning til å jobbe sammen har vi kunnet diskutere tiltak eller manglende tiltak, samt diskutere forbedringsområder. For å sikre fremgang i prosjektet har det vært korte konkrete møter som har gjort at deltakerne har prioritert å være med. Møtene har vært holdt omtrent hver 14. dag. Forankring i både lege- og sykepleiergruppen har foregått i allerede etablerte møter. Alle i forbedringsteamet har fått delegerte oppgaver fra gang til gang slik at man hele tiden hadde fokus på videre arbeid. Fasilitering og administrering av prosjektet og forbedringsarbeidet har kvalitetskonsulent og fagutviklingssykepleier håndtert. Det er brukt mye tid til prosjektet. Det har vært avgjørende at vi har kunnet disponere tiden vår 8 Sluttrapport fra pilotprosjekt Tidlig oppdagelse av forverret tilstand

9 ut i fra hvor vi har vært i prosessen. Telefonmøtene har bidratt til fremdrift i arbeidet, definere videre prosess, samt å få nye idéer og innspill. Gjennomføring, hva gjorde vi? Hvor stort var problemet: Før kick-off for pilotprosjektet gjennomgikk fagutviklingssykepleier og kvalitetskonsulent pasientjournaler for å kartlegge dagens situasjon og danne baseline. Gjennomgangen viste at kun 38 % av pasientene fikk AB innen 60 minutter. Det ble avdekket to alvorlige hendelser der pasientene ventet 20 og 40 timer, altså 1200 og 2400 minutter, på behandling/ endring av behandling. Begge disse pasientene ble overflyttet til intensiv med septisk sjokk. Dette ble tatt på alvor av alle profesjoner og allerede samme kveld som kick- off i mars fikk en pasient med mistanke om sepsis antibiotika innen 60 minutter. Sette mål: Forbedringsteamet satte seg et mål om at alle pasienter med sepsis eller mistanke om sepsis og NEWS 5 skulle få eller bytte antibiotika innen 60 minutter innen 1.juni Dette målet ble ikke nådd. For å øke fokuset på sepsispasientene laget vi en plakat om NEWS, NEWS respons og sepsiskriteriene. Plakatene hengte vi opp på alle previsitt- rommene, vaktrom og forbedringstavlen i korridoren. Blodprøver: Vi hadde møte med bioingeniør for å kartlegge deres arbeid og hvor lang tid det kan ta før man får prøvesvar på forskjellige prøver. Der det ble klart at vår avtale med JetPak gjør at vi ikke får sendt prøver til Tromsø på lørdag ettermiddag eller søndag. Dette er et forsinkende ledd i vår virksomhet. Vi ønsket også å se på hvordan vi kunne få etablert «Sepsispakke med blodkultur» i EPJ. En blodprøvepakke som inneholder alle nødvendige blodprøver som bør tas når det er mistanke om sepsis. Blodprøvepakken har vi satt sammen etter anbefaling fra pilot-tiltakspakken. Involvere AB-teamet: Antibiotika-teamet meldte fort sin interesse for pilotprosjektet og i mars la vi fram tiltakene for dem. AB- teamets mål etter Nasjonal faglig retningslinje for AB- bruk i sykehus er å revurdere antibiotika til alle pasienter innen timer etter oppstart. Et annet mål er å redusere bruken av bredspektret antibiotika med 30% innen 2020 i forhold til Sluttrapport fra pilotprosjekt Tidlig oppdagelse av forverret tilstand

10 Pilotsamling: I juni 2018 var deler av forbedringsteamet på Gardermoen på samling for alle pilotteamene innen Tidlig oppdagelse og behandling av sepsis på sengepost. Teamene presenterte hvor langt de var kommet med sine pilotprosjekter. Gode tips og tiltak ble diskutert, noe som gav forbedringsteamet ny motivasjon til å komme hjem og jobbe videre med prosjektet. Det ble satt et nytt mål hvor 50 % av pasientene med mistanke om sepsis skulle få AB innen 60 minutter innen 1.oktober Informasjonsmateriale: I løpet av sommerferien ble det laget en oppdatert plakat som var mer leselig med større tekst og hvor vi satte mer fokus på NEWS respons og sepsiskriteriene. Da vi så at NEWS responsen ikke ble tilstrekkelig etterfulgt. Vi laget også et registreringsskjema for registering av pasienter med mistanke om sepsis. På skjemaet skriver man navn og fødselsdato eller klistrer en navnelapp på. Deretter tidspunktene for siste NEWS, legekontakt eller tilsyn, blodkultur og antibiotika gitt. Dette gjorde det delvis lettere for måleansvarlig å finne sepsispasientene. Sepsisdagen: 13.september ble sepsisdagen markert med «Stopp sepsis» plakater hengt opp i avdelingen og forbedringstavle, tilpasset pasientinfo ble lagt på møtepunkter for pasientene og sepsisspillet på Stoppsepsis.no ble delt på felles Facebookside for avdelingen. Undervisning: I oktober 2018 ble det gjennomført ProACT kurs for nyansatte og ProACT repetisjonskurs. Omtrent halvparten av pleiegruppen har gjennomført repetisjonskurset, for andre halvparten er det planlagt kurs etter nyttår. Det er satt fokus på NEWS, NEWS respons, Mobil Intensiv Sykepleier (MIS) og sepsiskriteriene. Dette er et viktig tiltak og grundig undervisning har tidligere gitt gode resultater. Hvilke tester (pdsa) har dere gjennomført? Det første vi småskalatestet, var hvordan man skulle angi tidspunkt for at første antibiotika var gitt. Det ble forsøkt å føre det på NEWS- skjemaet, men det var ikke hensiktsmessig da man ikke hadde en rute til å dokumentere dette i. Derfor prøvde vi å bruke medikamentkurven der man allerede dokumenterte at antibiotika var gitt. Heller ikke der var det noen plass for å dokumentere selve tidspunktet. Kurven tar for seg et seks timers intervall, noe som gjorde tidspunktet uklart. Derfor ønsket sykepleierne selv å skrive det inn i EPJ. Dette har fungert greit. 10 Sluttrapport fra pilotprosjekt Tidlig oppdagelse av forverret tilstand

11 Måleansvarlig testet å daglig gjennomgå alle NEWS- kurvene før visitt for å finne pasienter med NEWS 5 og/ eller 2/3 q- SOFA, hvor det var påvist eller mistanke om infeksjon. Dette var tidkrevende, men også utfordrende å rekke før visitt hver morgen. I tillegg kunne det være målinger som ble skrevet inn rett før visitt eller i visitt. Derfor valgte måleansvarlig å gå gjennom alle NEWS kurvene på utskrevne pasienter ukentlig, men også etterspørre pasienter med NEWS 5 hos teamsykepleiere på avdelingen ved jevne mellomrom. Sepsisplakatene vi laget ble også testet og byttet ut med en mer oversiktlig og lesbar plakat for å fange mer oppmerksomhet. Plakatene ble også hengt på strategiske møtepunkter og tavler slik at alle pleiere, leger og pasienter kunne lese de. I sommer testet vi ut et registreringsskjema for pasientene med mistanke om sepsis, først i én medisinkurve. Dette ble så videreført til de andre medikamentkurvene. Vi måtte endre litt på ordlyden i skjemaet underveis. Skjemaet gir mulighet til å registrere sepsispasienter hele døgnet. Det har gjort veien enklere for sykepleierne å rapportere. Måleansvarlig har dermed fått inn flere henvendelser fra pleierne om pasienter med mistanke om sepsis enn før testing av skjemaet. Lommekortene for mistanke om pasienter med sepsis har vært prøvd ut på pasienter med NEWS 5. Det har blitt gjort justeringer på rekkefølge, mer konkret og presist språk. Vi har laget et flytskjema som følger lommekortene, og endringene har blitt gjort på bakgrunn av småskalatestingen i avdelingen. Sykepleierne likte lommekortene godt og gav uttrykk for at det var en enkel og grei oversikt over hva man skulle gjøre. Hvordan gjennomførte vi hvert enkelt tiltak? Observer pasienten etter ABCDE prinsippet Da vi jobbet med å implementere tiltakspakken Tidlig oppdagelse av forverret tilstand, gjennomførte alle pleierne ProACT kurs. Kurset inneholdt vurdering og tiltak etter ABCDE prinsippene, NEWS skår, overvåkning og respons, kommunikasjonsverktøyet ISBAR og simuleringstrening. For å sikre at alle hadde tilgang på informasjon til enhver tid fikk hver enkelt lommekort med ABCDE- oversikt med tiltak, ISBARkommunikasjonsskjema, NEWS skår og respons. Blodtrykksapparatene ble også utstyrt med det samme oversiktene. I august 2018 startet vi med ProACT repetisjonskurs som samkjøres med HLR- undervisningen. For de nyansatte er det gitt heldags 11 Sluttrapport fra pilotprosjekt Tidlig oppdagelse av forverret tilstand

12 innføringskurs i ProACT i oktober Dette mener vi at er med på å bygge opp kompetansen til hver enkelt og øker kompetansenivået generelt i avdelingen. Bruk validert verktøy for skåring, observasjon og respons. I undervisningen ProACT legges det opp til å bruke NEWS som validert verktøy for skåring, observasjon og respons. Vi valgte å ta i bruk skåringsverktøyet NEWS på bakgrunn av anbefalingen fra ekspertgruppen for tiltakspakken. Helse Nord støttet opp om anbefalingen. Når elektronisk kurve tas i bruk i Helse Nord er det NEWS2 som er observasjonsverktøyet som er tilgjengelig i systemet. Vi har også jobbet mye med at forhøyede skåringer må tas opp med teamsykepleier og iverksette eventuelle tiltak på et tidlig tidspunkt. I tillegg til å utstyre alle ansatte og blodtrykksapparatene med lommekort, brukte vi plakater med samme budskap, samt at vi har NEWS på risikotavlen. NEWS på risikotavlen er en måte å gi lege og sykepleier et overblikksbilde på hvilke pasienter man bør prioritere først ved for eksempel visitt, eller som kanskje trenger flere ressurser. Dette er beskrevet i prosedyren for previsitt/ visitt som gjelder for hele Hammerfest sykehus. Vi ønsker å teste ut om det å markere infeksjon på risikotavlen ved siden av NEWS, vil øke bevisstheten om risikopasienter. Tavlemøtet en viktig diskusjonsarena for å oppdage og følge opp risikopasienter. Vi har innført deler av NEWS2. C- new confusion/ nytilkommet forvirring er lagt til i AVPU- vurdering av bevissthet. Det har vært vanskelig å få pleierne til å skåre C, og ved journalgjennomgang er det oppdaget flere tilfeller av at det dokumenteres at pasienten ikke er klar og orientert eller (nytilkommet) forvirret i EPJ, men i NEWS kurven er det dokumentert A- alert/awake. Vi har fått tilbakemelding fra pleierne om at mental status er vanskelig å vurdere. Dette har også vært tilbakemeldingen fra andre på tidligere læringsnettverk. Vi håper at undervisningen i ProACT kan være med på å endre dette. Det jobbes for tiden med en ny regional prosedyre for NEWS2, dermed har vi ikke endret noe på vår NEWS- kurve utover å legge til C. Vi har etablert en Mobil intensivsykepleier (MIS) som kan hjelpe sykepleierne med å vurdere pasientene. Dette er et viktig punkt for nye sykepleiere som skal vurdere dårlige pasienter, dersom legen er opptatt eller der det kan være et behov for et høyere behandlingsnivå. 12 Sluttrapport fra pilotprosjekt Tidlig oppdagelse av forverret tilstand

13 Raskt tilsyn av lege I april 2017 ble vaktordningen for leger på medisinsk avdeling endret til at LIS2 skulle ha tilstedevakt hele døgnet. LiS2 stillingene økte fra 9-12 stykker. Tilstedeværelse av LIS2 hele døgnet gjorde at det var større mulighet for raskere tilsyn av pasientene med mistanke om sepsis. Legene skal dokumentere i journalnotatet når de ble kontaktet fra sengepost om dårlige pasienter og når de var på tilsyn av pasienter. Pasienter som skårer 5 skal tilses innen én time og pasienter som skårer 7 skal tilses av lege umiddelbart. Sykepleier skal notere når de har kontaktet lege eller når lege har hatt tilsyn av pasienten i NEWS kurven og beskrive dette i EPJ med avtaler og/ eller gitte tiltak. Dersom både turnuslege og LiS2 er opptatt kan sykepleierne ta kontakt med MIS som kan være med å vurdere pasientene og iverksette tiltak etter prosedyre. Viktigheten av at lege raskt tilser pasienter med mistanke om sepsis har vært mye diskutert i forbindelse med pilotprosjektet, og tidligere. Dette undervises blant annet til nye LIS1 hver høst og vinter/vår og har vært tema på internundervisning. For å stresse viktigheten av raskt legetilsyn har caser med pasienter blitt diskutert for å se på eventuelle forsinkelser i forløpet. Ta blodprøver og prøver til mikrobiologi Alle prøver til bakteriell dyrkning må tas før man starter med AB for ikke å få falskt negativt svar. Det må også sikres at prøver tas på rett medium med tilstrekkelig mye prøvemateriale for å analysere prøvene, samt riktig utfylt rekvisisjon. På medisinsk sengeenhet er praksis at sykepleierne bestiller blodkultur på pasienter med temperatur over 38,5 grader. Sykepleierne tar urinprøver og mikrobiologiske prøver av sår. Ellers er det legenes ansvar å ta andre mikrobiologiske prøver. For å lage en enkel oversikt over hvilke blodprøver man trenger kan sepsispakke med blodkultur bestilles i EPJ. Da får man bestilt alle blodprøvene man trenger på en gang. Dette har vi ikke fått testet ennå. Men da vil det også være mulig for sykepleierne og utføre denne oppgaven enkelt, sikkert og raskt dersom lege ikke har mulighet. Vi må også kvalitetssikre at alle mikrobiologiske prøver blir tatt på riktig måte med riktig medium, at det blir lagt på riktig sted og med riktig rekvisisjon slik at man kan korte ned på prøvetiden. På tross av dette kan det ta lengre tid før prøvesvar foreligger grunnet frakttid av prøver som analyseres ved UNN Tromsø. Denne problemstillingen er tatt opp med leger og sykepleiere for at de skal bli mer bevisst på hvordan de skal ta de 13 Sluttrapport fra pilotprosjekt Tidlig oppdagelse av forverret tilstand

14 forskjellige prøvene og når de sendes. Det ser ut til å være gjentakende problemer ved prøvetaking hver høst og kan skyldes mangel på opplæring og veiledning i praksis for legene. Vi vil derfor satse på undervisning i ulike prøvetakinger. En av sykepleierne i avdelingen skal på kurs om Antibiotika 24.okt Programmet tilsier at det vil være forelesning om ulike sider ved antibiotikabruk, sikring av mikrobiologiske prøver og sykepleiers rolle. I etterkant av dette vil det planlegges tilsvarende kurs lokalt i regi av vårt antibiotika- og smittevern team. Gi/ endre antibiotika innen en time Målet vårt er å gi eller endre antibiotika til pasienter med mistenkt sepsis innen 60 minutter. For at man skal få til dette må pleier som tar NEWS med en skår 5 konferere med lege om det kan være tidlig tegn på sepsis. Dersom det er mistanke om sepsis skal man bestille sepsispakke med blodkultur før man kan starte antibiotika behandling. Lege må også forordne antibiotika eller endre antibiotika i god tid før sykepleier skal gi antibiotika. Grunnlaget for valg av antibiotika tas ut i fra behandlingsområde, resistensbestemmelse og Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus. Lege kan i akutte tilfeller forordne antibiotika over telefon, men må så snart som mulig komme til sengepost for å skrive det inn i kurven og signere. Sykepleier må også prioritere å gi antibiotika så raskt blodkultur er tatt og antibiotika forordnet. Dette arbeides med kontinuerlig. Fastsett videre behandling og behandlingsnivå Lege, i samråd med sykepleier, må fastsette videre behandling. Det må tas stilling til hvor pasienten skal behandles, enten på sengepost eller på intensiv enhet. I tillegg må man vurdere akuttbehandlingen. Herunder hvor mye væske skal pasienten ha, skal det tas nye blodprøver, hvor lenge skal pasienten stå på AB og behandling av underliggende grunnsykdom. For noen pasienter kan man velge å avslutte behandling, for andre skal det gjøres tiltak som fører til bedring, og for noen pasienter er det nødvendig med mer intensiv behandling med tettere oppfølging på intensiv avdeling. Dette dokumenteres i journal til pasienten. Det skrives journalnotat for hver visitt og ved tilsyn av pasienter med forverring hvor det tas stilling til videre behandling. Pasienter med septisk sjokk skal alltid overføres til intensiv enhet. 14 Sluttrapport fra pilotprosjekt Tidlig oppdagelse av forverret tilstand

15 Revurder valg av antibiotika innen 48 timer Vi møtte på noen utfordringer med revurdering av AB innen 48 timer. Dette beror på mikrobiologiske prøver som må sendes til Universitetssykehuset Nord- Norge, Tromsø (UNN) for videre oppvekst eller diagnostisering. Sendingen forsinker prøver og prøvesvarene. Men laboratoriet der er flinke til å ringe avdelingen for å informere om prøvesvar. De ønsker helst å snakke med teamlege eller teamsykepleier for respektive pasient. Vår oppfatning er at revurdering gjøres på visitt, i journalnotat eller dersom pasientene blir dårligere. Dette kommer tydelig frem i journalgjennomgang, samt er legenes egen oppfatning av situasjonen. For å øke fokuset på revurdering av AB, for alle pasientgrupper, skal antibiotika-dagen markeres i november. Dagen markeres på Hammerfest sykehus med relevant undervisning om blant annet revurdering av antibiotika. Her vil det legges vekt på at legene skal skrive et eget notat i EPJ, for revurdering av antibiotika (Antibiotika notat). Dette er for å synliggjøre arbeidet og bevisstgjøre alle parter om at det er gjort en revurdering. Samtidig skal sykepleierne markere det aktuelle døgnet for revurdering i medikamentkurven med grønn farge for å minne legene på at de må ta stilling til bruken av antibiotika enten det er å fortsette behandlingen, avvente på svar eller endre behandlingen. Denne dagen planlegger vi å «lansere! Mistanke om sepsis- lommekort, flytskjema for mistanke om sepsis og blodprøvepakken sepsispakke med blodkultur. Disse har allerede vært gjennom flere endringer etter småskalatester som er gjennomført i avdelingen. 15 Sluttrapport fra pilotprosjekt Tidlig oppdagelse av forverret tilstand

16 6. Måling og resultater Inklusjonskriteriene i målingene har vært pasienter over 18 år med mistanke om infeksjon, påvist infeksjon, eller risiko for infeksjon og som skårer 5 på NEWS og/eller ved klinisk beslutning av lege Vi har gjennomgått alle pasienter med en eller flere skåringer 5. Vi har erfart at det sjelden eller aldri er sepsispasienter blant de som kun har en enkelt NEWS- måling på 5. Målinger som har en drastisk økning i NEWS skår eller de som har en økende NEWS, utslag på minst 1/3 q- SOFA i tillegg til påvist infeksjon eller mistanke om infeksjon er pasienter med størst risiko for sepsis. Vi har ikke fanget opp noen pasienter med mistanke om sepsis bare ved hjelp av utslag på q- SOFA. NEWS er et verktøy de ansatte på sengeposten bruker i mye større grad enn q-sofa. NEWS kurvene er blitt gjennomgått ukentlig slik at det skal være lettere å etterspørre data. Vi testet en metode der pleierne skulle si fra til enhetsleder eller måleansvarlig om pasienter med mistanke om sepsis, for å lette arbeidsmengden av å gjennomgå kurver. Dette fungerte ikke. Vi begynte da å teste et registreringsskjema der pasienter med mistanke om sepsis kunne registreres. Dermed var det kortere vei fra sykepleier til måleansvarlig, og det var en enklere for aften-, natt- og helgevakter og rapportere pasienter. Alle pasientene ble ikke meldt inn på dette skjemaet. Derfor valgte vi å gjennomgå kurvene også. Metode for datainnsamling, målefrekvens, definering av konkrete mål for hver indikator osv. Inklusjonskriterier For å finne pasienter med mistanke om sepsis har vi gått gjennom alle NEWS-kurver med en eller flere målinger 5, dette har utgjort rundt NEWS-kurver i uken. Deretter har vi gjennomgått journalen til hver enkelt pasient for å undersøke om de har blitt behandlet for sepsis eller det har vært mistanke om sepsis. Vi har sett på søkeord som «sepsis» og «septisk», men vi måtte i de fleste tilfeller se nærmere på dokumentasjon til både lege og sykepleier for å finne ut om de hadde sepsis eller mistanke om dette. 16 Sluttrapport fra pilotprosjekt Tidlig oppdagelse av forverret tilstand

17 Når vi har funnet pasienter med mistanke om sepsis har vi sett på hvordan de er blitt håndtert, og hvor lang tid det har gått mellom de forskjellige målepunktene. Vi har satt inn målepunkter på det vi har funnet og skrevet det inn i kommentarfeltet i extranet for å beskrive hvert punkt i sin helhet. Det er i noen av punktene uavklart hvilket tidspunkt lege har blitt kontaktet eller hatt tilsyn. Da har vi sett på sykepleier journalnotat eller NEWS kurve Tid til antibiotika - per pasient Grafen viser målepunkter for hver enkelt pasient og hvor mange minutter det tar fra NEWS måling 5, til AB- behandling er startet. Vi har satt som mål at alle pasienter skal ha AB innen 60 minutter. Delmålet er at 50 % skal ha AB innen 60 minutter innen 1.desember. Da våre to tidligere delmål ikke er blitt oppfylt. For å finne baseline gjorde vi journalgjennomgang bakover i tid på pasienter med mistanke om eller påvist sepsis. Baseline sier noe om hvordan situasjonen er før man setter i gang med tiltak. Vi fikk baseline på 270 minutter fordelt på 11 punkter. 17 Sluttrapport fra pilotprosjekt Tidlig oppdagelse av forverret tilstand

18 I løpet av sommeren inntraff et nivåskifte, med seks etterfølgende punkter under baseline medianen. I teamet diskuterte vi hvorvidt vi skulle feste ny median, eller vente litt til for å se hvordan prosessen gikk videre. Neste punkt ble det omtalte punktet på 1320 minutter. Da vi anser dette som et astronomisk punkt, og nålepunktene etter dette har vist fortsatt minsket variasjon i målingene, har vi vedtatt å feste ny median på 120 minutter. Dette viser at avdelingene og forbedringsteamet har fått til en forbedring, men vi har fortsatt et stykke å gå for at flere pasienter skal få antibiotika inne 60 minutter. Det er tre høye punkter etter vi startet med sepsispakken. Det første høye punktet er på 660 minutter som følge av forsinket oppstart av AB. Det andre høye målepunktet omhandlet en pasient hvor det ble oppdaget målt respirasjonsfrekvens på 60 per minutt, høyt blodtrykk, og pasienten var somnolent. NEWS hadde økt til skår 10 Kl. 12 fra NEWS skår 4 på morgenen. Pasienten hadde blitt innlagt med et komplisert infeksjonsforløp og sto på AB. Det ble bestemt at pasienten skulle ha NEWS annenhver time og at det skulle tas en CT og en spinalpunksjon i forkant av AB bytte. CT ble tatt kl. 14 og spinalpunksjon kl Antibiotika ble endret og gitt kl. 18 Det tredje punktet er på 1320 minutter. Pasienten hadde NEWS på 7 kl. 15. Det ble bestilt og tatt blodkultur kl og tilsyn av lege kl Det var mistenkt septisk leddvæske derfor ble det tatt prøver fra leddvæsken sendt til dyrkning. Pasienten sto på antibiotika som ble endret etter prøvesvaret forelå. De siste to punktene beskriver viktigheten ved å være restriktiv i forhold til oppstart av bredspektret antibiotika, der man velger å vente på prøvesvar før man gjør endringer. Dette er i tråd med et av målene til Finnmarkssykehuset, om å være restriktiv på bruken av AB og å redusere bruken av bredspektret AB. Vi kan se at det blir gjort gode tiltak for å forklare de høyeste punktene. Det er nøye vurderinger som må gjøres i hvert enkelt tilfelle. 18 Sluttrapport fra pilotprosjekt Tidlig oppdagelse av forverret tilstand

19 16.02 tid fra A til B: Fra NEWS til lege kontaktes Det blir ikke alltid dokumentert når lege er kontaktet, hverken i form av journalnotat, i sykepleiernotat eller i NEWS kurven. I de tilfellene det ikke fremkommer når lege har vært kontaktet har vi dokumentert når legenotatet er skrevet. Av de tilfellene hvor vi har vi har en oppgitt tid eller en antatt tid til lege kontaktes er 6/ 10 innenfor 60 minutter. 2 umiddelbart, 1 på 20 minutter og 3 på minutter, med en median på 35 minutter. Det kan likevel tenkes at medianen ville vært høyere dersom man hadde funnet tidspunktet for legekontakt eller legetilsyn. Fordelen med at lege tilser pasienten tidlig er at AB behandling kan avklares tid fra A til B: Tid fra NEWS 5 til blodkultur blir tatt Denne grafen beskriver tiden fra NEWS 5 blir tatt til man tar blodkultur. I og med at vi ikke har oversikt over når blodkulturen blir tatt, har vi tatt utgangspunkt i når den er bestilt. Det blir ikke bestilt blodkultur i alle tilfeller av ulike årsaker. I 7/10 tilfeller blir 19 Sluttrapport fra pilotprosjekt Tidlig oppdagelse av forverret tilstand

20 blodkultur bestilt innen 60 minutter. Dermed er det mulig å gi AB innen 60 minutter dersom den er ordinert tid fra A til B: Tid fra NEWS 5-6 til neste NEWS Denne grafen viser hvor mange minutter det tar mellom hver NEWS når den er 5-6. Målingen ble gjennomført etter sommeren, på 44 forskjellige pasienter som var innlagt i perioden 5.juni til 17.sept Grafen gir oss et bilde av at pasienter som skårer NEWS 5-6 ikke følger anbefalt respons. Ut fra det kurvene viser kan det se ut som hver enkelt tar en vurdering av når neste NEWS skal tas. Det tas kun NEWS målinger på enkelte pasienter i løpet av natten på tross av forhøyet NEWS på kvelden. Målingene er lik med tidligere rutiner, med vitale parameter tre ganger om dagen. Dette har vi presisert i ProACT kurs og i ProACT repetisjonskurs i oktober for å understreke alvorligheten av å 20 Sluttrapport fra pilotprosjekt Tidlig oppdagelse av forverret tilstand

21 ikke følge NEWS respons. På bakgrunn av disse målingene må forbedringsteamet og avdelingen fokusere mer på de pasientene som skårer 5 eller mer, for å sikre at disse blir adekvat fulgt opp i henhold til NEWS-anbefalingene tid fra A til B: Tid fra NEWS 7 til neste NEWS Denne grafen viser tiden fra NEWS til ny NEWS for pasienter som skårer NEWS 7. Målingen er gjort i samme tidsperiode som forrige graf. Median er på 240 minutter. Mållinjen er satt til 60 minutter for å holde mållinjen for alle målingen i Tid fra A til B i minutter. Grafen viser det samme som forrige graf. 21 Sluttrapport fra pilotprosjekt Tidlig oppdagelse av forverret tilstand

22 16.03 Revurdering av AB innen 48 timer Dette punktet har vi ikke begynt å måle på ennå. Det har vært vanskelig å definere hvordan vi skulle måle på dette punktet. I dokumentasjon er AB behandlingen blitt beskrevet på ulike måter. AB har også blitt kontinuert uten at det foreligger en beskrivelse av hvorfor. I andre tilfeller har man fått beskrevet en videre plan for endring av status eller tegn på sepsis. Vi har bestemt at vi skal måle revurdering av AB etter at vi har tatt i bruk Antibiotika notat for revurdering av AB. Dette notatet skal ligge til grunn for å kalle det en revurdering og for at det skal være helt tydelig at det er tatt stilling til revurdering av AB og når vurderingen er tatt. 22 Sluttrapport fra pilotprosjekt Tidlig oppdagelse av forverret tilstand

23 Oppsummering av resultater og vurdering av disse. Målepunktene har mindre variasjon nå enn før oppstart av tiltakspakken.vi har oppnådd en forbedring og median tid i indikator til fra NEWS 5 til AB er gitt, fra 270 til 120 minutter. Vi har ennå en lang vei å gå før vi når målet om 50% får AB innen 60 minutter, men grafen viser at prosessen er i forbedring. Vi vil teste de videre planlagte tiltakene og evaluere om dette bidrar til videre forbedring. Hvordan har dere brukt resultatene i prosjektgruppen, pilotseksjonen, ledelse? Resultatene har vi lagt fram for prosjektgruppen ukentlig. Der vi har diskutert hvert enkelt caser og sett på hva vi må jobbe videre med. Vi har presentert resultatene i de etablerte pleiemøtene, og det er også gitt konkrete eksempler for håndtering av ulike caser. Det er jobbet mye med å følge NEWS frekvens til pasienter som skårer 5 i ProACT undervisningen til alle. I tillegg har vi hengt opp resultatene på tid til AB på Forbedringstavlen slik at det er synlig for pleiere, leger, pasienter og pårørende. Rapportering oppover i linja har vært gjort, men dette må gjøres mer av. 7. Erfaringer Positive erfaringer og utfordringer Vi har i denne perioden hatt et stort fokus på risikopasienter med NEWS 5, hvor vi har brukt de verktøyene vi allerede har (NEWS) og videreutviklet et system for enklere å oppdage risikopasienter. At vi allerede hadde etablert NEWS observasjonskurve med tilhørende respons, i tillegg til planlagte ProACT kurs og repetisjonskurs har vært avgjørende for denne piloten. Utfordringen derimot er å holde anbefalt responstid for angitt NEWS skår. En fordel med å danne et forbedringsteam bestående av deltakere fra begge læringsnettverkene var at forbedringsteamet satt med mye erfaring fra et slikt arbeid. Utfordringen var å finne ut hvordan dette blir best for hele avdelingen. I begynnelsen hadde vi et engasjert forbedringsteam, men i løpet av sommeren når flere deltakere har 23 Sluttrapport fra pilotprosjekt Tidlig oppdagelse av forverret tilstand

24 sluttet har det vært vanskelig å få arbeidet til å flyte like godt. Vi burde sikret flere deltakere i teamet for å forsterke eierskapet til dette arbeidet og vi burde erstattet deltakere som vi visste skulle slutte på et tidligere tidspunkt. Utskiftning i lege- og sykepleiergruppen har også satt sitt preg på videre arbeid, selv om vi ser at spesielt nye sykepleiere tar nye oppgaver på strak arm. Vi har erfart at mange av de aktuelle pasientene som inkluderes i våre målinger allerede står på AB, dette er bidragsytende til at for få pasienter får AB innen 60 minutter. Journalgjennomgang viser at det gjøres nøye vurderinger i fht til bytte av AB, og dette henger sammen med ønsket om å være restriktiv i bruk av særlig bredspektret AB. I noen tilfeller skulle likevel pasienter fått ny/endret AB på ett tidligere tidspunkt. Fokusarbeidet på pasienter med mistanke om sepsis kommer ikke bare denne pasientgruppen til gode, men også alle pasienter som har en forhøyet skår. Vi er mer oppmerksomme på disse pasientene og følger de tettere opp på sengepost. Samtidig stilles det krav til tilsyn og dokumentasjon på at disse pasientene. Noen av pasientene som har hatt mistanke om sepsis har vært inne gjentakende ganger. Disse pasientene har blitt observert ekstra til tross for én NEWS-skår på 0. Dette gjøres da man har erfart at sepsis hos disse pasientene utvikler seg raskt. Dette viser at kunnskapen til de ansatte om driften er svært viktig å ha med. Tavlemøter er et viktig tiltak for å jobbe med pasientsikkerhet og risiko. Vi vil teste ut å dokumentere infeksjon på risikotavlen for å bevisstgjøre de ansatte om at pasienter med NEWS 5 og infeksjon eller mistanke om infeksjon har høyere risiko for å utvikle sepsis. Tavlemøtene er en viktig arena til å diskutere risiko tiltak og en videre plan for å unngå at pasientene får sepsis. Ledelsesinvolvering har vært vanskelig da det pågår flere prosjekter i ulik grad for både pleiere, leger og ledere. Som tidligere beskrevet har lederne hatt mange oppgaver i tillegg til vanlig drift hvor de har måttet prioritere. Det har vært en svakhet i prosjektet at enhetslederne ikke har kunne fulgt opp arbeidet like tett som ønsket. Dette har gjort at de ikke har hatt full oversikt over arbeidet i det daglige og videre plan. Det har vært 24 Sluttrapport fra pilotprosjekt Tidlig oppdagelse av forverret tilstand

25 bedre på sensommeren 2018, men tidlig på høsten ble den ene enhetslederen sykemeldt. I tillegg til at avdelingsleder gikk ut i permisjon. Ny avdelingsleder kommer på plass Dette vil si at gjenværende enhetsleder fungerer for begge enhetsledere og ivaretar flere av avdelingsleders oppgaver. Det er vanskelig å si i hvilken grad det hadde hjulpet pilotprosjektet, men det kunne bidratt til større involvering av alle de ansatte. Vi har opplevd at det har vært svært godt samarbeid mellom ulike faggrupper. Slike tverrfaglige prosjekter bidrar til å knytte relasjoner på tvers av profesjoner, og de ulike faggruppene får en bedre innsikt i og forståelse for hvordan hverandres arbeidsdag utarter seg. Hva har dere lært? o Viktigheten av å styre alle prosjekter godt, og gjøre en helhetlig vurdering også på situasjonen i enhet/avdeling. Dette for å unngå for stor belastning på de ansatte og ledelsen. o En av de viktigste suksessfaktorene er et engasjert forbedringsteam som promoterer arbeidet og drar de andre med. Teamet må også være tverrfaglig og ledere bør være involvert. o Det må være god ledelsesforankring på alle nivå, god dialog og involvering av de nærmeste lederne. 25 Sluttrapport fra pilotprosjekt Tidlig oppdagelse av forverret tilstand

26 o Ved journalgjennomgang har man sett at noen pasienter med tegn på sepsis har ventet for lenge før de fikk startet behandling. o Pleierne i avdelingen må være engasjert i å bidra til målingene ved å registrere pasientene, i tillegg til å gjennomføre tiltak i samarbeid med lege ved mistanke. o NEWS respons må følges uansett tid på døgnet og man må hele tiden ha ett fokus på NEWS-anbefalingene for ikke å falle tilbake på gamle rutiner 8. Oppsummering og anbefalinger Vurderinger og anbefalinger (av tiltak og indikatorer) basert på erfaringene: Hva bør vi ta vare på? Observer pasienten etter ABCDE-prinsipper Bruk validerte verktøy for skåring, observasjon og respons Ta blodprøver og prøver til mikrobiologi Gi/endre antibiotika innen en time Fastsett videre behandling og behandlingsnivå Alle de ovennevnte tiltakene er viktige, i tillegg gjenkjennbare fra tidligere tiltakspakker (og klinisk praksis), som gjør at forbedringsteamene kan bygge videre på strukturene som allerede er lagt. Revurder valg av antibiotika innen 48 timer Dette er ett viktig punkt knyttet til å være bevisst bruken av antibiotika, særlig bredspektret antibiotika. En systematisk tilnærming, for eksempel systemet vi har 26 Sluttrapport fra pilotprosjekt Tidlig oppdagelse av forverret tilstand

27 beskrevet med å markere når AB må revurderes og at legene skriver et antibiotikanotat, kan bidra til å øke fokuset og gjøre prosessen mer transparent. Viktig å vurdere alle aspekter slik som pasientens kliniske respons på behandlingen, i tillegg til svar på blodprøver, blodkultur og andre mikrobiologiske prøver. Dette er ekstra viktig i de tilfeller der transport- og analysetid fører til at det tar mer enn 48 timer å få svar på prøvene. Bruk av NEWS som risikovurdering av pasienter. Q-Sofa bør også fortsatt være med, men det brukes i mindre grad av sykepleiere på sengepost. Hva bør justeres? Hvordan revurdering av antibiotika måles, legge til flere alternativ? for vår avdeling med såpass få pasienter ga det ikke mening å måle andel pasienter som har fått revurdert antibiotika. Det som har vært vanskelig å definere er flere mål for måling Tid fra A til B da mållinjen er lik for alle seriene. Det være seg om vi ønsker at lege skal ha tilsyn innen 15 minutter eller blodkultur innen 30 minutt. 27 Sluttrapport fra pilotprosjekt Tidlig oppdagelse av forverret tilstand

28 9. Vedlegg Vedlegg 1: Registreringsskjema for pasienter med mistanke 28 Sluttrapport fra pilotprosjekt Tidlig oppdagelse av forverret tilstand

29 Vedlegg 2: Sepsisplakat 29 Sluttrapport fra pilotprosjekt Tidlig oppdagelse av forverret tilstand

30 Vedlegg 3: Sepsis- lommekort 30 Sluttrapport fra pilotprosjekt Tidlig oppdagelse av forverret tilstand

31 Vedlegg 4: Pasientinformasjon 31 Sluttrapport fra pilotprosjekt Tidlig oppdagelse av forverret tilstand