Emosjonsregulering hos foreldre i høykonfliktfamilier illustrert ved PMTO

Transkript

1 Emosjonsregulering hos foreldre i høykonfliktfamilier illustrert ved PMTO Forfattere: Anett Apeland, psykologspesialist og assisterende fagdirektør og Hanne Laland, psykologspesialist og spesialkonsulent ved utviklingsavdeling barn på Nasjonalt utviklingssenter for barn og unge, NUBU (4/2018). Nøkkelord: Høykonfliktfamilier, tvingende samhandling, emosjonsregulering, foreldreverktøy, samarbeidsutfordringer, terapeutiske strategier. Har du i rollen som mor eller far strevd med å regulere egne følelser? Og i rollen som terapeut? Har høyt konfliktnivå gjort det vanskelig å hjelpe foreldre? Denne artikkelen handler om hvordan vi kan hjelpe foreldre å regulere egne følelser ved å trene på enkle verktøy. Forskning viser at det gjør en stor forskjell om terapeuten belærer og konfronterer, i stedet for eksempelvis å stille spørsmål. Ved å lære terapeutiske strategier kan vi bryte fastlåste mønstre. Artikkelen er basert på Pattersons og Forgatchs forskning om hvordan aggresjon utvikles, deres kliniske intervensjoner for familier preget av høyt konfliktnivå (Forgatch & Patterson, 2010), samt norske erfaringer med å arbeide med emosjonsregulering i foreldretreningsprogrammet Parent Management Training Oregon (PMTO). Begrepet høykonflikt vil sees i sammenheng med Pattersons teori om tvingende samhandling i familier. Deretter viser vi hvordan foreldres emosjonsregulering adresseres gjennom innholdet i PMTO. I siste del av artikkelen gjennomgås funn fra studier om foreldres motstand mot endring, og hvilke kliniske prosessferdigheter som kan være nyttige i møte med foreldre fra familier med høyt konfliktnivå. Høykonfliktfamilier Pattersons teori om aggresjon og tvingende samhandling i familier er rettet mot det mikro-sosiale samspillet som oppstår mellom familiemedlemmer (foreldre, barn, søsken) i konfliktsituasjoner. Teorien er basert på omfattende hjemmeobservasjoner i familier hvor minst ett av barna viste atferdsvansker. Ved å analysere samspillsekvenser mellom foreldre og barn, fant Patterson at i familier hvor utviklingen går feil, oppstår et skadelig samspillmønster preget av gjensidig tvang og press. Dette tvingende samhandlingsmønstret (coercion) er en fastlåst og tvingende prosess, som fører til at familiemedlemmene kontrollerer hverandre gjennom å ta i bruk negativ eller aggressiv atferd i stadig økende grad (Patterson, 2002, 1982). I følge Patterson og Forgatch (2010) kan tvingende samhandling begynne uskyldig ved at en person sier noe ubehagelig eller oppfører seg negativt i en sosial situasjon. Hvis den andre svarer med en negativ reaksjon eller tilbakemelding, kan den «negative spiralen» fortsette med økende intensitet til den når et nivå hvor en av partene trekker seg. Den personen som har det siste utbruddet, «vinner kampen», noe som forsterker tendensen til å bruke aggresjon. Den andre opplever at ved å trekke seg (unngåelse) vil han/hun komme seg ut av den slitsomme og vanskelige situasjonen. Dette er en samhandlingsfelle, hvor den umiddelbare opplevelsen av å vinne en krangel overskygger den negative langtidseffekten som er et samspill preget av eskalerende problematferd og økt negativitet. Tvingende samhandling over lange perioder kan føre til endringer i mentale, følelses- og atferdsmessige forhold hos familiemedlemmene. Patterson og Forgatch antar at disse strukturelle 1

2 endringene er et resultat av den negative måten å samhandle på, og at de blir en del av en feedbackprosess som faktisk opprettholder det dysfunksjonelle og destruktive samhandlingsmønsteret i familien (Patterson & Forgatch, 2010). I en rapport fra Folkehelseinstituttet om foreldrekonflikter hos par (Helland & Borren, 2015) defineres høykonfliktbegrepet i en norsk kontekst. Det skilles mellom faktabaserte beskrivelser, som at foreldre ikke blir enige om samværsavtaler, og en mer psykologisk definisjon av prosessene i høykonflikt, samt kjennetegn ved familier med høyt konfliktnivå. Forfatterne beskriver høykonfliktsaker som saker hvor konfliktene bærer preg av å være personorienterte, kroniske, fiendtlige og fastlåste. Ofte kan selve temaet fortrenges av intense emosjonsuttrykk, hyppige fokusskifter, beskyldninger og generell mistro mot eks-/partner. Deltagerne viser destruktiv konfliktatferd, som omfatter negative emosjoner, attribusjoner og taktikker. Kommunikasjonen kan være preget av høyt emosjonelt trykk, mistillit mellom partene, taushet, avvisning, fravær av anerkjennelse, angrep og forsvar (Helland & Borren, 2015). Begrepene tvingende samhandling og høykonflikt inneholder fellestrekk som at familiesamspillet er fastlåst, med intense negative emosjoner, konfliktatferd, negative attribusjoner og at konfliktene har en tendens til å eskalere. Samspillet har negative konsekvenser for barns utvikling og er viktig å snu, samtidig som det er utfordrende å arbeide med terapeutisk. Vi vil her avgrense høykonfliktbegrepet til intense og langvarige konflikter som utspiller seg mellom familiemedlemmer som lever sammen både mellom voksne og mellom voksne og barn. I høykonfliktfamilier hvor paret har gått fra hverandre, vil mye av foreldretreningen gjøres i parallelle løp, og konfliktene utspiller seg ikke direkte i det terapeutiske møtet. I familier hvor vold er et mønster, vil det være behov for mer høyintense tiltak enn PMTO, og det vil ikke beskrives her. Emosjonsregulering En klinisk implikasjon av teorien som ligger til grunn for PMTO, er at foreldrepraksis er den sentrale endringsmekanismen for å bedre barnets tilpasning. Derfor jobber PMTO-terapeuter direkte med foreldre, for å hjelpe dem til å erstatte tvingende samhandlingsmønstre med mer positive tilnærminger. Da PMTO ble til, fokuserte utviklerne først på å lære foreldrene hva de skulle gjøre, altså innholdet i behandlingen. Etter hvert erfarte de at foreldres naturlige tilbøyelighet til motstand mot endring, gjorde det nødvendig også å utvikle kliniske prosessferdigheter og formidlingsferdigheter for å oppnå gode behandlingsresultater (Forgatch & Rodríguez, 2016). Vi vil i denne artikkelen gi eksempler på arbeidet med foreldres emosjonsregulering i PMTO, først med utgangspunkt i innholdsdimensjonen i behandlingen, deretter med fokus på terapeutiske strategier for å håndtere sterke emosjoner i terapirommet. Det er flere grunner til å ha fokus på foreldres emosjonsregulering. Foreldres sterke negative emosjonsuttrykk kan være skremmende for barn, og det kan utløse negativt gjensvar fra barnet. Foreldrene er rollemodeller for barnet også når det gjelder emosjonsregulering. Videre kan sterke emosjoner være til hinder for anvendelse av positive foreldreferdigheter. Emosjonsregulering er derfor viktig for om foreldrene klarer å ta i bruk foreldreferdighetene de lærer i behandlingen i stressende situasjoner utenfor terapirommet. Det å håndtere egne emosjoner gjør det også lettere for foreldre å legge merke til barnets emosjonsuttrykk, og skille mellom egne og barnets emosjoner. 2

3 Sist, men ikke minst, lykkes en ikke i noen grad med å hjelpe foreldrene med regulering av emosjoner, så får en ikke hjulpet familiene med å bryte det tvingende samhandlingsmønsteret. Emosjonsregulering handler om å påvirke hvilke emosjoner man har, når man har dem og hvordan man opplever og uttrykker dem (Gross, 1998, s. 275, vår oversettelse). Vi skal nå presentere noen måter å jobbe med foreldres emosjonsregulering, gjennom de ulike behandlingskomponentene i PMTO. Det vil vi gjøre med utgangspunkt i en prosessmodell for emosjonsregulering (Gross, 1998; Gross & Thompson, 2007) som er et mye brukt rammeverk for å organisere ulike emosjonsreguleringsstrategier (se figur 1). Modellen har en tidsdimensjon med fem ulike kategorier av strategier for å påvirke emosjonen: 1. Valg av situasjon dreier seg om å foreta handlinger som gjør det mer eller mindre sannsynlig at man vil ende opp i en situasjon som man forventer vil føre til ønskede eller uønskede emosjoner. 2. Når man allerede er i en situasjon som potensielt kan utløse emosjoner, kan aktiv innsats for direkte å endre den ytre situasjonen endre den emosjonelle innvirkningen. 3. Den tredje kategorien handler om å påvirke sine emosjoner gjennom hva man retter oppmerksomheten sin mot. 4. Kategorien kognitiv endring handler, som navnet tilsier, om å endre ens kognitive fortolkning eller vurdering av en situasjon for å endre dens emosjonelle betydning. 5. Det å endre den emosjonelle responsen handler om å påvirke fysiologiske, opplevelsesmessige eller atferdsmessige aspekter ved emosjonen, etter at emosjonen har oppstått. Figur 1: Eksempler på emosjonsreguleringsstrategier i PMTO 3

4 Valg av situasjon Emosjonsregulering er integrert i alle behandlingskomponentene i PMTO. Samtlige er innrettet mot å forebygge negativ samhandling og eskalering, samt å hjelpe foreldre til å bli proaktive heller enn reaktive og erstatte automatiserte responser med gjennomtenkte og bevisste handlinger. Mange av foreldreverktøyene og prinsippene utgjør strategier for å gjøre det mindre sannsynlig at det i det hele tatt oppstår en situasjon som kan vekke sterke følelser. Det første verktøyet som blir gjennomgått er å gi barnet gode beskjeder som er korte, enkle og konkrete, på en vennlig, og samtidig bestemt måte, fremfor bruk av skjenn, masing og trusler. Innlæringen av gode beskjeder finner i all hovedsak sted gjennom at terapeuten først demonstrerer og foreldrene deretter øver. Når terapeuten spiller den voksne som gir gode og dårlige beskjeder og forelderen er i rollen som barn, vil de aller fleste foreldre umiddelbart gjenkjenne følelsesuttrykkets betydning, og bli motivert til å jobbe med måten de kommuniserer med barnet på. Deretter følger gjentatte rollespill hvor foreldrene øver på et mest mulig hensiktsmessig følelsesuttrykk. Gjennom bruk av gode beskjeder øker foreldrene sannsynligheten for et positivt gjensvar fra barnet, og de reduserer sannsynligheten for at barnet ikke følger beskjeden og at det oppstår en situasjon som kan eskalere i intensitet. Foreldrenes trenes også i å redusere sannsynligheten for at det oppstår emosjonsladede situasjoner gjennom å etablere gode rutinesituasjoner. Det kan for eksempel gjelde måltid, lekser og legging, situasjoner som det ofte oppstår konflikter i hos familiene som kommer til behandling. Etablering av de tre R-ene: Rutiner, Regler og Ritualer kan utgjøre stressdempende faktorer for familiene (Gewirtz, Erbes, Polunsy, Forgatch & DeGarmo. 2011). I en randomisert kontrollert studie hvor en gruppe fosterforeldre fikk trening i foreldreferdigheter tilsvarende de som inngår i PMTO, fant man at intervensjonen dempet fosterforeldrenes generelle stressnivå knyttet til barnets atferd. Dette skjedde selv i perioder hvor barnets problemer økte, og forebygget at fosterforeldrene utviklet hypersensitivitet for barnets negative handlinger over tid (Fisher & Stoolmiller, 2008). Til sammenligning økte stressnivået i de ordinære fosterhjemmene, og man fant også en økt sensitivitet for barnets negative handlinger i denne gruppen. Resultatene indikerte i tillegg at intervensjonen kunne beskytte barnet mot den negative påvirkningen av fosterforeldrenes stress på deres kortisolregulering. Endre situasjonen Når det først oppstår en situasjon som potensielt kan utløse sterke emosjoner, er det sentrale prinsippet i PMTO å trene foreldrene i å gripe inn tidlig for å forhindre konflikteskalering. Jo lengre den tvingende samhandlingen varer, desto vanskeligere blir det å regulere negative emosjoner. Vi kan si at mikrososial samhandling med lav intensitet foranlediger negativ samhandling med høy intensitet. I en studie der man forsket på omsorgssviktfamilier, fant man en sammenheng mellom lengre sekvenser med negativ samhandling og sannsynligheten for voldelig utagering. Helt konkret fant man at når tvingende samhandlingssekvenser varte i mer enn 23 sekunder, var voldelig utagering et sannsynlig utfall (Patterson & Forgatch, 2010). Hvis man tilstreber å avbryte den negative samhandlingen mens den fremdeles har lav intensitet, vil man kunne unngå den voldsomme negative samhandlingen som ofte resulterer i vedvarende alvorlige problemer i høykonfliktfamilier. PMTO-terapeuten jobber derfor sammen med foreldrene med å identifisere situasjoner som ofte foranlediger konflikteskalering (f.eks. når barnet får et nei, eller blir bedt om å gjøre noe), og øver 4

5 gjentatte ganger helt konkret på hvordan foreldrene kan ta i bruk foreldreverktøy tidlig, før den negative samhandlingen eskalerer. Målet er at foreldrene skal kunne gå hjem fra behandlingstimene med en helt konkret plan for hvordan de kan møte utfordrende situasjoner hjemme. Mange foreldre sier at det de opplever som mest støttende i PMTO, er å trene nøye på hva de alternativt kan si og gjøre i situasjoner som før eskalerte. Problemløsning er et annet sentralt foreldreverktøy i PMTO som har den funksjon å kunne endre en situasjon som fort kan utløse sterke emosjoner. Her lærer foreldrene å håndtere uenigheter og konflikter, både seg imellom og med barna, på en strukturert og gjennomtenkt måte, fremfor å ta opp betente temaer i affekt og uten noen form for plan for hvordan tilstrebe en konstruktiv dialog. Når familiemedlemmene lykkes i å følge strukturen, vil det være mulig å snakke om konflikttemaer uten å komme inn i tvingende samspill hvor negative følelser dominerer og eskalerer. Foreldrene får trening i å følge prinsipper som å ha en positiv målformulering, være saksfokusert, ha et vennlig stemmeleie, ha en nøytral eller hyggelig ordbruk, lytte til hva den andre sier, og stoppe diskusjoner som eskalerer. Problemløsningsverktøyet adresserer dermed eksplisitt den destruktive måten å føre en dialog på, som det innledningsvis ble beskrevet kjennetegner høykonfliktpar med beskyldninger, personangrep, intense emosjonsuttrykk, negative emosjoner, attribusjoner og taktikker, fravær av anerkjennelse, samt angrep og forsvar (Helland & Borren, 2015). Styre oppmerksomheten Når foreldrene tar planen for å håndtere potensielle konfliktsituasjoner i bruk hjemme, kan det å ha en konkret plan, en «oppskrift», ha en emosjonsregulerende funksjon også ved at det hjelper foreldrene til styrt bruk av oppmerksomhet. Ved at foreldrene fokuserer på å følge sin egen plan, vier de mindre oppmerksomhet til emosjonelle triggere i situasjonen som fort kunne utløst sterke emosjoner (f.eks. protester fra barnet, tanker hvor barnet tillegges negative intensjoner, tanker om hva andre tenker, selvanklager, skremmende forestillingsbilder om hvordan situasjonen kommer til å utarte). Kognitiv endring Vi har til nå gitt eksempler på hvordan anvendelse av de ulike foreldreverktøyene og prinsippene i PMTO kan ha en emosjonsregulerende funksjon. I en del familier vil det imidlertid underveis i terapiforløpet bli tydelig at sterke emosjoner som sinne og redsel, og en opplevelse av maktesløshet kan stå i veien for foreldrenes anvendelse av ferdighetene. Terapeuten vil da gjerne ta utgangspunkt i en konkret, aktuell situasjon som nylig har inntruffet hjemme hvor det hadde passet å bruke et av foreldreverktøyene, men hvor forelderen ble overveldet av emosjoner. Så vil man rekonstruere denne situasjonen gjennom rollespill. I forbindelse med slike affektladede rollespill vil foreldrene blant annet kunne komme til å identifisere tanker som bidrar til å utløse sterke emosjoner. Sterkt sinne ledsages ofte av negative attribusjoner, som f.eks. «Hun gjør det med vilje for å provosere meg». Når foreldrene identifiserer slike tanker, er det PMTO-terapeutens oppgave gjennom spørreprosess å forsøke å hjelpe foreldrene til å finne mer funksjonelle og verdighetsskapende fortolkninger, som f.eks. «han vet ikke hvordan han skal gjøre det». Videre vil PMTO-terapeuten forsøke å få tak i hvilke selvinstruksjoner som er forbundet med sinnet og de fiendtlige fortolkningene. Hevntanker som «dette skal han få svi for», kan lett føre til opptrapping av sinne og til altfor strenge straffer. Målet vil da være at PMTO-terapeuten gjennom ledende spørsmål, og uten 5

6 å være belærende eller dømmende, prøver å få frem alternative selvinstruksjoner som f.eks. «pust rolig» og «tell til ti» som forelderen kan prøve ut i rollespill. Endring av responsen Emosjonsregulering er også integrert i de fleste fasene av PMTO-behandlingen ved at foreldrene får hjelp til å øve på positive og nøytrale affektuttrykk i utøvelsen av de ulike foreldreverktøyene. Dette vektlegges ut fra den forståelse at foreldres følelsesuttrykk, slik det vises gjennom kroppsspråk, ansiktsuttrykk og stemme, har stor påvirkning på samspillet med barnet og på barnets følelser. Derfor ses det som avgjørende i PMTO at foreldrene ikke bare får en endret forståelse, men faktisk forholder seg annerledes til barna, både på et handlingsnivå og i sin emosjonelle uttrykksform. En annen viktig emosjonsreguleringsstrategi i PMTO går ut på at familiemedlemmene skal fjerne seg fra hverandre hvis konflikten blir veldig høy, for å unngå at konflikten trappes opp ytterligere og at aggresjonen mellom familiemedlemmene øker. Avstanden gir anledning til å roe ned ukontrollert sinne og kan bidra til å fremme regulering av egne negative tanker, følelser og atferd. Denne strategien er nært forbundet med prinsippene om å gripe inn tidlig og å ha en plan som ble beskrevet ovenfor. Til nå har vi i hovedsak beskrevet hvordan emosjonsregulering er integrert i de ulike behandlingskomponentene i PMTO. Emosjonsregulering er imidlertid også en egen komponent i behandlingsmodellen. På 1980-tallet jobbet Marion Forgatch med John Gottman for å lære å kode spesifikke affekter og for å innlemme dette i kartleggingsbatteriet til bruk i longitudinelle studier. Denne tilføyelsen i forskningen førte til innlemmelsen av timer om emosjoner i intervensjonen (Forgatch & Rodriguez, 2016). Foreldrene lærer å gjenkjenne tegn på emosjoner vist gjennom ansiktsuttrykk, kroppsholdning, verbal intonasjon, språk og andre faktorer blant annet med det mål å gjøre foreldrene i stand til å forstå at deres emosjoner og deres barns emosjoner kan være helt forskjellige. Det å hjelpe foreldrene til å benevne emosjoner er også en viktig del av emosjonsreguleringskomponenten. En nyere studie understøtter viktigheten av denne evnen. Lieberman med kolleger (2007) fant at når individer ble bedt om å knytte ordet sinne til et bilde av en person portrettert som misfornøyd og sint, ble aktiviteten i amygdala redusert. Man fant ikke tilsvarende funn når deltagerne fikk i oppgave å benevne fotografiet med et navn som passet til kjønnet. Siden emosjoner er komplekse responser, så krever det å identifisere dem ofte ikke bare evnen til å observere ens egne responser, men også å kunne beskrive nøyaktig i hvilken kontekst emosjonen oppstår. For å gjøre det lettere for foreldrene å identifisere en emosjon, jobber terapeuten derfor med å hjelpe foreldrene til å kartlegge både triggere, fortolkninger, den subjektive opplevelsen inkludert kroppslige fornemmelser, samt atferdsmessige responser inkludert følelsesuttrykket. Det kan være vanskelig for mange foreldre å identifisere dette kun gjennom spørsmål. Derfor anvender terapeuten i PMTO mye rollespill for å hjelpe foreldrene å bringe følelsene inn i terapirommet. Rollespill kan gjøre det lettere for foreldrene å bli bevisst egne emosjonelle reaksjoner og hvordan de kan virke inn på samhandlingen med barnet. Når foreldrene sammen med terapeuten har kommet frem til alternative fortolkninger og selvinstruksjoner, følelsesuttrykk og handlinger, brukes også gjentatte rollespill for at foreldrene skal få øve på dette. 6

7 Eksempler på andre emosjonsreguleringsstrategier i PMTO som går ut på å endre den emosjonelle responsen, er det å påvirke den fysiologiske responsen gjennom å øve på å puste dypt, rolig og med magen for å redusere anspenthet og roe ned kroppen, samt det å lytte aktivt og sette seg inn i barnets opplevelse. Det kan være lettere for foreldre å regulere egne følelser når de inntar barnets perspektiv og forsøker å forstå hvordan barnet tenker og hvorfor barnet sier eller gjør som han eller hun gjør. Det er viet en hel komponent til arbeidet med å øve på aktiv lytting i PMTO. Til nå har vi i all hovedsak beskrevet ulike strategier hver enkelt forelder kan ta i bruk for å regulere emosjoner. Et viktig fokus i PMTO-behandling er hvordan foreldrene kan stå samlet og gi støtte til hverandre når de skal ta i bruk foreldreverktøyene. I familier der det er store konflikter mellom foreldrene, kan ofte partneres kroppsspråk, toneleie, utsagn og handlinger, eller fravær av handlinger, være triggere som utløser sterke emosjoner. Ikke sjelden har det oppstått en stor ubalanse mellom foreldrene der den ene kan ha blitt veldig streng, mens den andre har blitt tilsvarende ettergivende. Dette kan komme til uttrykk ved at foreldrene begynner å angripe hverandre i situasjoner med barnet. F.eks. om den ene gir barnet beskjed om å gjøre noe, kan den andre forelderen komme til å reagere med å si «Herlighet, er det nødvendig å gjøre det nå?» Dette kan fort føre til en eskalerende konflikt mellom foreldrene og/eller med barnet. I innøvingen av foreldreverktøyene vil terapeuten derfor ofte ha et eksplisitt fokus på partnerstøtte. Terapeuten kan utforske med hver av foreldrene hva de vil oppleve som støttende at partneren gjør nå de skal utøve foreldreverktøyene, og hva som vil hjelpe dem til å bevare roen. Eksempler på partnerstøtte vil kunne være at far underbygger mors beskjed til barnet ved å si «Hør på mamma nå», eller bare er der fysisk og på den måten signaliserer overfor barnet at de er to om det. Flere har i den senere tid tatt til orde for å innlemme oppmerksomt nærvær i evidensbaserte foreldretreningsprogrammer for å adressere foreldres emosjonsregulering (Maliken & Katz, 2013; Snyder et al., 2013). Oppmerksomt nærvær kan defineres som å være til stede, med hensikt, i øyeblikket, på en ikke-dømmende måte (Kabat-Zinn, 2003). Det begynner å komme noe empirisk støtte for at det å innlemme oppmerksomt nærvær kan gi bedre resultater (Brown, Whittingham, Boyd, McKinlay & Sofronoff, 2015; Coatsworth, Duncan, Greenberg & Nix, 2010; Coatsworth et al., 2015; Whittingham, Sanders, McKinlay & Boyd, 2016). Oppmerksomt nærvær har blitt innlemmet i PMTO i en tilpasset versjon. Den er utviklet for militærfamilier hvor minst en av foreldrene har vært utplassert i krigsområder som Irak og Afghanistan. Denne varianten av PMTO kalles ADAPT, som står for After Deployment, Adaptive Parenting Tools (Gewirtz, Pinna, Hanson, & Brockberg, 2014). Målsettingen med å integrere oppmerksomt nærvær i ADAPT er å redusere foreldrenes opplevelsesmessige unngåelse (Zhang, Rudi, Zamir & Gewirtz, 2018). Opplevelsesmessig unngåelse handler om uvilligheten til å forholde seg til ubehagelige følelser, fysiologiske fornemmelser og tanker, samt handlingene som blir foretatt for å endre disse erfaringene. Eksempler på slike handlinger er det å ta i bruk kognitive og atferdsmessige unngåelsesstrategier for å undertrykke emosjoner (Hayes, Wilson, Gifford, Follette & Strosahl, 1996). Når det brukes uforholdsmessig mye energi på å kontrollere ubehagelige subjektive erfaringer, kan det redusere foreldres kapasitet til å respondere konstruktivt på familiemedlemmers emosjoner og behov for oppmerksomhet (Snyder et al., 2016). Opplevelsesmessig unngåelse har vist seg å korrelere med mindre positiv foreldrepraksis, mer observert tilbaketrekning og unngåelse hos fedre som har vært utplassert i krigssoner (Brockman et al. 2016). I tillegg har det vist seg å være forbundet med negativ kommunikasjon med partner i form av eksempelvis fiendtlighet, forakt, tilbaketrekning, 7

8 kritikk, sint stemmeleie og avbrytelser, samt dårligere kvalitet på parforholdet (Zamir, Gewirtz, Labella, DeGarmo & Snyder, 2018). Målsettingen med å øve på oppmerksomt nærvær i foreldretrening er å hjelpe foreldre til å bli oppmerksom på og aksepterende til sine negative tanker og følelser uten å prøve å kontrollere dem. Det er også et mål at foreldrene klarer å distansere seg fra tankene og følelsene når disse indre responsene står i veien for det å opptre på måter som er i overensstemmelse med deres målsettinger og verdier. Den grunnleggende tanken er at det er mulig å ha sinte eller triste følelser og å ha negative tanker om seg selv eller barnet, og samtidig utøve god foreldrepraksis (Snyder et al., 2013). Øvelser i oppmerksomt nærvær har også det formålet å styrke foreldres inntoning med barnet, det vil si foreldres bevissthet rundt barnets emosjoner, tanker og behov, noe som igjen kan legge til rette for emosjonstrening (Zhang et al., 2018). Emosjonstrening basert på John Gottmans metaemosjonsfilosofi (Gottman, Katz, & Hooven, 1996) er også integrert i ADAPT for å hjelpe foreldrene med å kommunisere med barna om emosjoner (Gewirtz et al., 2014). Vi har til nå i all hovedsak presentert noen eksempler på hvordan behandlingskomponentene i PMTO kan hjelpe foreldrene til å regulere egne emosjoner hjemme i samhandlingen med barna. Foreldre i høykonfliktfamilier bringer imidlertid ofte med seg sterke emosjoner inn i selve terapirommet, emosjoner som kan vanskeliggjøre den terapeutiske endringsprosessen. Vi skal nå gå over til å presentere hvordan det er forsket på dette i PMTO, og hvilke implikasjoner denne forskningen har fått for vektleggingen av terapeutens formidlingsferdigheter og kliniske prosessferdigheter. Samarbeidsutfordringer og motstand i terapirommet Det å vise motstand mot endring er vanlig hos de fleste mennesker, også i ikke-kliniske populasjoner. I PMTO defineres motstand som en interaktiv prosess mellom klient og terapeut som oppstår når terapeuten prøver å starte en endring for eksempel ved å vise en ny måte å regulere sinte følelser på. Motstandsprosessen er ikke en del av individene, selv om hver deltager (foreldre og terapeut) bringer med seg personkarakteristika som påvirker samspillet i terapirommet (Forgatch & Rodriguez, 2016). Kjennetegn ved motstand Observasjoner av foreldretrening i kaotiske familier med barn med alvorlige atferdsvansker, har gitt eksempler på samarbeidsutfordringer som kan oppstå når foreldre tilbys PMTO (Patterson & Chamberlain, 1994,1988). Beskrivelsen av motstandsfenomenet er utviklet etter grundig videogjennomgang av saker, hvor utfallet av foreldretreningen var mislykket fordi familien droppet ut eller ikke fikk effekt (Patterson & Forgatch, 1985). For å analysere behandlingsprosessen ble det utviklet observasjonssystemer for å vurdere kjennetegn ved klientenes og terapeutens oppførsel. Klientmotstand ble beskrevet som utsagn eller atferd som hindret eller vanskeliggjorde terapeutens endringsforsøk. Eksempler på hindrende responser var å avbryte eller snakke i munnen på terapeuten, skylde på andre, vise sinne verbalt eller nonverbalt, utsagn om håpløshet, nederlag eller uenighet, utfordre terapeutens kvalifikasjoner eller å direkte konfrontere terapeuten ved å si at hun ikke vet hva hun snakker om. Når terapeuten foreslo at foreldrene skulle endre strategi, ble hun ofte møtt med utsagn som «jeg kan ikke», «jeg vil ikke», «jeg gjorde det ikke» eller «jeg forsøkte, men det fungerte ikke». En annen form for motstand viste seg å være at foreldrene begynte å krangle i timen en konfliktkategori. Observasjonsdataene viste at motstand har samme karakter som tvingende samhandling i familier en negativ dans, og reflekterer en prosess som formes over tid gjennom 8

9 transaksjoner mellom klient og terapeut. Terapeutens gjensvar kan øke eller dempe motstanden (Patterson & Chamberlain, 1994, 1988). Kjennetegn ved familiene Hvor mye motstand familiene viser, henger både sammen med hva foreldrene bringer med seg inn i terapirommet og hvordan terapeuten møter dem. Foreldrepatologi som depresjon og antisosiale sider, sosiale utfordringer som dårlig økonomi og arbeidsledighet, samt det å måtte gå til behandling, øker sjansen for motstandsresponser (Patterson & Chamberlain, 1994). Observasjoner av familiesamspill har vist at negative følelser i kommunikasjonen mellom barn og foreldre, særlig vekkes i diskusjoner om regler og grenser hvor foreldrene opplever gjentatte nederlag i møte med barnet (Forgatch & Stoolmiller, 1994). Foreldres og barns ansiktsuttrykk og stemmeleie som ble kodet under problemløsningsdiskusjoner viste signifikant høyere grad av de fire negative følelsene - sinne, forakt, tristhet og frykt - enn det man ser i familier uten kliniske problemer. Slike negative emosjonelle utvekslinger kan lett eskalere i fysiske konfrontasjoner som hindrer ny og konstruktiv samhandling. I foreldretrening kan foreldres negative følelser rettes mot barnet hvis barnet er tilstede, eller mot terapeuten. Foreldrenes sinne kan være knyttet til en opplevelse av at terapeuten ikke forstår hvor vanskelig situasjonen er. Hvis sinnet rettes mot barnet, vil det ofte utløse en motreaksjon som raskt eskalerer i negative følelser, noe som bekrefter foreldrenes forutinntatthet om at alle strategier vil mislykkes. Når angrepet rettes mot terapeuten, vil terapeuten mest sannsynlig trekke seg, og foreldrenes motstandsatferd belønnes (Sanders & Mazzucchelli, 2013). Negative følelser påvirker både om foreldre unngår å engasjere seg i oppfølging av barnet, og grad av motstand under terapiforløpet. Motstand hos foreldre kan derfor være knyttet til negative følelser, negative samspillserfaringer, negative attribusjoner, patologi og sosiale utfordringer. Hvordan påvirker høykonflikt og motstand oss som terapeuter? I følge Sanders og Mazzucchelli (2013) er det forventet at endringsarbeid rettet mot å øke foreldres selvreguleringsferdigheter, lett vil utløse ubehagelige følelser og motstand. Forsøk på å skape endring kan effektivt straffes eller svekkes av foreldrenes gjensvar. Akkurat som foreldre, kan vi terapeuter ha mange erfaringer med å ikke lykkes i vårt endringsarbeid. Disse erfaringene kan vekke negative følelser og en opplevelse av manglende kompetanse, kanskje særlig i møte med høykonfliktfamilier. For å unngå gjentatte ubehagelige erfaringer kan terapeuten lett utvikle lite hensiktsmessige forklaringer om hvorfor foreldre gjør som de gjør. Terapeuten kan reagere på foreldrenes motstandsresponser ved å belønne, unngå eller bebreide. Eksempler på dette er at terapeuten fraviker agendaen for timen ved å følge foreldrene inn i andre temaer og konflikter, bruker mindre tid på å trene på foreldreferdigheter, eller unngår å adressere og følge opp forsentkomming og uteblivelse fra timer. Terapeuten kan miste interessen for klientene og bebreide foreldrene for manglende fremgang istedenfor å utforske hva som hindrer dem i å gjennomføre hjemmeoppgaver. Når klienten viser motstand, øker sannsynligheten for at terapeuten vil gi mindre støtte, mer belæring og konfrontasjon, antallet terapitimer øker fordi terapeuten ikke klarer å arbeide strukturert med foreldreferdighetene og terapeutens positive følelser for klienten reduseres (Patterson & Chamberlain, 1994). 9

10 Terapeutiske strategier som påvirker motstand og konflikt Studier av kjennetegn ved PMTO-behandlinger som lykkes eller avbrytes, har gitt kunnskap om hva terapeuten gjør som kan øke eller dempe foreldres motstandsresponser og konflikter. Som tidligere beskrevet vil gjentatt sosial utveksling, føre til at begge medlemmer av en dyade forandres på subtile måter. For eksempel vil depressiv atferd, endre atferden til de andre rundt. En måte å møte foreldres motstand, er derfor å endre systematisk hva terapeuten gjør. Forskningsfunn viser at spørsmål og støttende utsagn gir lite motstand, mens belæring og konfrontasjon øker motstanden (Patterson & Forgatch, 1985). Hvis terapeuten belærer og konfronterer samtidig (teach-confront), øker sjansen for en motstandsrespons med syv ganger. Senere undersøkelser av hvordan foreldrene svarer når terapeuten systematisk varierer sine intervensjoner etter en forhåndsbestemt mal, støtter disse resultatene (Patterson & Chamberlain, 1988). Studiene av terapiprosess og inspirasjon fra strukturell familieterapi har ført til at mer interaktive terapeutiske intervensjoner er blitt en viktig del av foreldretreningen i PMTO (Forgatch & Domenech Rodríguez, 2016). Ekspertrollen er tonet ned ved bruk av rollespill, problemløsning og spørreprosess. Oppmerksomheten er rettet mot støtte og strukturert ledelse gjennom instruksjoner og bruk av bevegelse i terapirommet. Nedtoning av konflikt kan gjøres ved å anerkjenne deltakernes utfordringer og følelsesmessige opplevelser, bruke spørsmål rettet mot felles mål og styrker, og ved å lede vekk fra konflikt, fortvilelse, sidespor og angrep mot andre i familien. Kunsten er å opprettholde terapeutisk nøytralitet gjennom å formidle forståelse for at konflikten er vanskelig uten å ta parti. Foreldre med høyt konfliktnivå har lett for å motarbeide hverandre eller havne i komplementære posisjoner hvor den ene blir veldig streng og den andre blir veldig ettergivende. Problemløsningsmodellen egner seg da godt som struktur. Terapeuten kan styre samtalene slik at partene kommer til ordet annenhver gang, at de får tilnærmet lik tid til å snakke, samt lede tilbake til foreldreferdighetene som er temaet for timen. Et annet strukturerende element er å benytte bevegelse, skifte av posisjoner og konkrete øvelser. Klar ledelse med tydelige instruksjoner gir økt trygghet samtidig som det kan forebygge kritiske kommentarer eller verbale angrep mellom foreldrene. Konfrontasjon og belæring i kombinasjon øker sjansen for at foreldrene avbryter behandlingen, men støttende konfrontasjon kan være nødvendig ut i terapiforløpet. Mange av de terapeutiske strategiene for å håndtere foreldrekonflikt i PMTO samsvarer med hva Gulbrandsen (2015) anbefaler etter observasjoner fra særlig konfliktfylte meglingssaker, som å holde fram optimisme og tro på løsninger, gi anerkjennelse for positive intensjoner til alle deltagere, bekrefte og synliggjøre forskjeller, holde struktur rettet mot bestemte samtaleemner, skriftliggjøring av prosessen og arbeide med foreldrene over tid. Graden av motstand påvirker terapeutens atferd og følelser overfor klienten. I arbeid med høykonfliktfamilier har terapeuter derfor behov for veiledning for å gjenkjenne egne negative reaksjoner. Gjennom veiledning kan terapeutene få hjelp til å regulere egne følelsesmessige reaksjoner, slik at de klarer å opprettholde en god arbeidsallianse som styrker foreldrenes selvreguleringsferdigheter (Sanders & Mazzucchelli, 2013). I PMTO vektlegges kontinuerlig videobasert veiledning som del av kvalitetssikringssystemet for metoden. Det at terapeut og veileder sammen kan observere det som skjer i terapirommet, øker sjansen for å fange opp emosjonsreguleringsvansker både hos foreldrene og hos terapeuten selv. 10

11 Oppsummerende er emosjonsregulering sentralt i det terapeutiske arbeidet med høykonfliktfamilier. PMTO adresserer foreldrenes emosjonsreguleringsvansker gjennom trening i konkrete ferdigheter for å forebygge konflikt. Terapeuten trenger måter å håndtere sterke emosjoner i terapirommet for å få i gang endringsprosesser for familien og barnet. Trening i spesifikke formidlings- og prosessferdigheter og støtte/veiledning i arbeid med høykonfliktfamilier kan bidra til dette. Referanser: Brockman, C., Snyder, J., Gewirtz, A., Gird, S. R., Quattlebaum, J., Schmidt, N., Pauldine, M.R., Elish, K., Schrepferman, L., Hayes, C., Zettle, R., DeGarmo, D. (2016). Relationship of service members deployment trauma, PTSD symptoms, and experiential avoidance to postdeployment family reengagement. Journal of Family Psychology, 30(1), Brown, F. L.,Whittingham, K., Boyd, R. N., McKinlay, L., & Sofronoff, K. (2015). Does Stepping Stones Triple P plus acceptance and commitment therapy improve parent, couple, and family adjustment following paediatric acquired brain injury? A randomised controlled trial. Behaviour Research and Therapy, 73, Coatsworth, J. D., Duncan, L. G., Greenberg, M. T., & Nix, R. L. (2010). Changing parent s mindfulness, child management skills and relationship quality with their youth: Results from a randomized pilot intervention trial. Journal of child and family studies, 19(2), Coatsworth, J. D., Duncan, L. G., Nix, R. L., Greenberg, M. T., Gayles, J. G., Bamberger, K. T., Berrena, E. & Demi, M. A. (2015). Integrating mindfulness with parent training: Effects of the mindfulnessenhanced strengthening families program. Developmental Psychology, 51(1), Fisher, P. A., & Stoolmiller, M. (2008). Intervention Effects on Foster Parent Stress: Associations With Children s Cortisol Levels. Development and Psychopathology, 20(3), Forgatch, M. S. & Patterson, G. R. (2010). Parent Management Training - Oregon Model. An Intervention for Antisocial Behavior in Children and Adolescents. In J. R. Weisz & A. E. Kazdin (Eds.), Evicence-Based Psychotherapies for Children and Adolescents (2. Ed) (pp ). New York: The Guilford Press. Forgatch, M. S., & Rodríguez, M. M. D. (2016). Interrupting Coercion: The Iterative Loops Among Theory, Science, and Practice. In T. J. Dishion & J. J. Snyder (Eds.), The Oxford handbook of coercive relationship dynamics (pp ). New York: Oxford University Press. Forgatch, M.S. & Stoolmiller, M. (1994). Emotions as contexts for adolescent delinquency. Journal of Research in Adolescence, 4(4), Gewirtz, A.H., Erbes, C.R., Polusny, M.A., Forgatch, M.S. & DeGarmo, D.S. (2011). Helping military families through the deployment process: Strategies to support parenting. Professional Psychology: Research Practice, 42, Gewirtz, A. H., Pinna, K. L.M., Hanson, S. K., & Brockberg, D. (2014). Promoting parenting to support reintegrating military families: After deployment, adaptive parenting tools. Psychological Services, 11,

12 Gottman JM, Katz LF, Hooven C. (1996). Parental Meta-Emotion Philosophy and the Emotional Life of Families: Theoretical Models and Preliminary Data. Journal of Family Psychology. 10: O893-32O0/9OT3.OO Gross, J. (1998). The Emerging Field of Emotion Regulation: An Integrative Review. Review of General Psychology, 2, (3), Gross, J. J., & Thompson, R. A. (2007). Emotion Regulation: Conceptual Foundations. In J. J. Gross (Ed.), Handbook of emotion regulation (pp. 3 24). New York, NY, US: Guilford Press. Guldbrandsen, W. (2015). Meklingsstrategier i møte med det konfliktfylte. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 52, Hayes, S. C., Wilson, K. G., Gifford, E. V., Follette, V. M., & Strosahl, K. (1996). Experiential avoidance and behavioral disorders: A functional dimensional approach to diagnosis and treatment. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, Helland, M.S & Borren, I. (2015). Foreldrekonflikt; identifisering av konfliktnivåer, sentrale kjennetegn og risikofaktorer hos høykonfliktpar, Folkehelseinstituttet. Rapport 2015:03. ISBN: Kabat-Zinn, J. (2003). Mindfulness-based interventions in context: past, present, and future. Clinical psychology: Science and practice, 10(2), Lieberman, Eisenberger, Crockett, Tom, Pfeifer & Way, (2007). Putting feelings into words: affect labeling disrupts amygdala activity in response to affective stimuli. Psychological Science. 18, (5), Maliken, A.C. & Katz, L.F. Exploring the Impact of Parental Psychopathology and Emotion Regulation on Evidence-Based Parenting Interventions: A Transdiagnostic Approach to Improving Treatment Effectiveness. Clinical Child and Family Psychology Review (2013) 16,(2), Patterson, G.R. (1982). A social learning approach (vol. 3): Coercive family process. Eugene, OR:Castalia. Patterson, G.R. & Chamberlain, P. (1988). Treatment process: A problem at three levels. In L.C. Wynne (Eds). The state of art in family therapy research: Controversies and recommendations (pp ). New York: Family Process Press. Patterson, G.R. & Chamberlain, P. (1994). A functional analysis of resistance during Parent Training Therapy. Clinical Psychology: Science and Practice, 1, Patterson, G.R. & Forgatch, M.S. (1985). Therapist behavior as a determinant for client noncompliance: A paradox for the behavior modifier. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 53, Patterson, G.R. & Forgatch, M.S. (2010). Ny kunnskap om hvorfor det ofte er vanskelig å endre negative samhandlingsmønstre i familier. In E. Befring, I. Frønes & M.-A. Sørlie (Eds.), Sårbare unge. Nye perspektiver og utfordringer (pp ). Oslo: Gyldendal. 12

13 Patterson, G.R., Reid, J.B. & Eddy, J.M. (2002). A brief history of the Oregon Model. In: J.B. Reid, G.R. Patterson & J. Snyder (Eds.). Antisocial behavior in children and adolescents. A developmental analysis and model for intervention (pp. 3 21). Washington, DC: American Psychological Association. Sanders, M.R. & Mazzucchelli, T.G. (2013). The promotion of self-regulation through parenting interventions. Clinical Child and Family Pscychology Review, 16, Snyder, J., Low, S., Bullard, L., Schrepferman, L., Wachlarowicz, M., Marvin, C., & Reed, A. (2013). Effective parenting practices: Social interaction learning theory and the role of emotion coaching and mindfulness. In R. E. Larzelere, A. S. Morris, & A. W. Harrist (Eds.), Authoritative parenting: Synthesizing nurturance and discipline for optimal child development (pp ). Washington, DC, US: American Psychological Association. Snyder, J., Gewirtz, A., Schrepferman, L., Gird, S. R., Quattlebaum, J., Pauldine, M. R., Elish, K., Zamir, O. & Hayes, C. (2016). Parent child relationship quality and family transmission of parent posttraumatic stress disorder symptoms and child externalizing and internalizing symptoms following fathers' exposure to combat trauma. Development and psychopathology, 28(4pt1), Whittingham, K., Sanders, M., McKinlay, L., & Boyd, R. N. (2016). Parenting intervention combined with acceptance and commitment therapy: a trial with families of children with cerebral palsy. Journal of Pediatric Psychology, 41, Zamir, O., Gewirtz, A. H., Labella, M., DeGarmo, D. S., & Snyder, J. (2018). Experiential Avoidance, Dyadic Interaction and Relationship Quality in the Lives of Veterans and Their Partners. Journal of Family Issues, 39(5) Zhang, N., Rudi, J.H., Zamir, O., & Gewirtz, A.H. (2018). Parent Engagement in Online Mindfulness Exercises Within a Parent Training Program for Post-Deployed Military Families. Mindfulness, 9,