Mentaliseringsbasert terapi på tre døgnposter i tverrfaglig spesialisert rusbehandling -

Transkript

1 Det helsevitenskapelige fakultet, institutt for Helse- og Omsorgsfag Mentaliseringsbasert terapi på tre døgnposter i tverrfaglig spesialisert rusbehandling - En kvalitativ studie i behandleres erfaringer Heidi Johanna Karjalainen Masteroppgave i helsefag, studieretning psykisk helse, mai 2015

2 Innholdsfortegnelse 1 Innledning Bakgrunn for interesse Generell bakgrunn Tema for studien Rusmiddelavhengighet Tverrfaglig spesialisert rusbehandling og døgnposter Mentaliseringsbasert terapi, mentalisering og mentaliseringsbasert terapi i rusbehandling Relevans, problemstilling Tidligere forskning Vitenskapelig spørsmål Spesifikasjon av vitenskapelig spørsmål Metoder Vitenskapsteoretisk posisjon Plan for gjennomføring Etiske betraktninger Datainnsamling Utvalg Analyse Forventede resultater Resultater Datainnsamling Analysen Funn Viktige betraktninger angående innføring og vedlikehold av MBT som en felles metode på en døgnpost MBT opplevdes å ha hatt en samlende og avslappende effekt i arbeidet for personalet MBT passer godt for behandling av rusmiddelavhengighet og til døgnbehandling Drøfting Avslutning Begrensninger Siterte verk Appendix

3 Appendix Appendix Sammendrag Hensikten med studien til denne masteroppgaven var å få mer kunnskap om en ny metode som det finnes voksende interesse for i rusbehandling, og som også blir/er innført på økende antall avdelinger i rusbehandling i Norge for tiden. Det ble gjennomført ble samlet inn materiale til denne kvalitative studien ved dybdeintervju og innholdet ble analysert ved hjelp av systematisk tekstkondensering av Kirsti Malterud (Malterud, 2013) for å få frem behandleres opplevelser av en relativt ny metode Mentaliseringsbasert Terapi (MBT) i sammenhengen for tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) når den blir tatt i bruk som en del av behandlingstilbudet på døgnposten. Informantene var alle tre behandlere med videreutdanning og/eller omfattende kunnskap i metoden. Av analyseprosessen kom det frem tre hovedkategorier av funn: 1. Viktige betraktninger for innføring og vedlikehold av MBT som en felles metode på en døgnpost; 2. MBT opplevdes å ha hatt en samlende og avslappende effekt i arbeidet for personalet; 3. MBT passer godt for behandling av rusmiddelavhengighet og til døgnbehandling. Behandlere hadde en positiv opplevelse av metoden både for samarbeid innenfor personalgruppen og i møte med rusmiddelavhengige pasienter og selv om de opplevde at innføringen på avdelingsnivå kan være ressurskrevende, så passet denne metoden til tilbudet de hadde også fra før av.

4 Forord Først av alt, tusen takk til arbeidsgiveren som har gitt meg denne fantastiske muligheten for å ta en mastergrad. Tusen, tusen takk til min nærmeste leder Rita: uvurderlig støtte og tillit som jeg er så glad for å ha hatt, og som har vært så viktig for å kunne gjennomføre disse tre årene. Tusen takk til veileder Jurgen Kasper for veiledning og oppmuntrende tilbakemeldinger når jeg har trengt det for å tro på at prosjektet er mulig å gjennomføre når praktiske utfordringer sinket prosjektet. For hjelp med grammatikk underveis i masterstudiet må jeg takke to personer. Anita, en utrettelig korrekturleser, tusen takk! Og fagutvikler på mitt arbeidssted, Martin: Tusen takk for utrolig viktig hjelp, ikke bare med det norske språkets hemmeligheter og formuleringer, men også for faglige diskusjoner og kritisk blikk når jeg selv har gått meg blind underveis, og for støtte og oppmuntring. Takk til Nina Arefjord for råd når jeg begynte med prosjektet, og takk til Finn Skårderud og Sigmund Karterud for rask tilbakemelding med tips for å finne informanter, og tusen takk til informantene. Takk til medstudenter for godt samhold, spesielt takk rettes til Klara som også var min praksisveileder. Jeg var så heldig å ha deg med i prosessen for å kunne samarbeide og spille inn på hverandres prosjekter. Mine kjære venninner som har til tider halvveis tvunget meg ut av min egen boble og med på sosiale ting når jeg ikke har hatt tid til å planlegge og å ta initiativ: dere vet hvem dere er, og jeg må si tusen millioner takk for koselige middager og turer, og mange latterkramper for å få avveksling og holde motivasjonen oppe. Tusen takk til mine fantastiske kompiser fra jobb som sørger for at jeg ikke blir for seriøs, og gjør arbeidsdagene under studiestresset til nærmest en lek i alle fall har vi det så artig at jeg klarer å glemme litt av stresset. Og sist men ikke minst, takk til de som tror på at jeg kan få til hva som helst, uansett, selv om jeg selv skulle vært i tvil noen gang: mine kjære foreldre, Giitu, Kiitos!

5

6 1 Innledning 1.1 Bakgrunn for interesse Jeg jobber som fagkonsulent på en døgnpost i tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB), og har som en del av mine arbeidsoppgaver behandleransvar. Pasientene har som sin hovedproblematikk en ruslidelse, men ofte følger det også med en diagnose for psykiatrisk lidelse eller personlighetsforstyrrelse. Når jeg begynte å jobbe på denne arbeidsplassen for seks år siden, hadde vi et mer begrenset opptak av pasienter med tanke på psykiatriske tilleggslidelser. Endringen startet gradvis i løpet av den første tiden jeg jobbet der, og i dag har vi ofte noen pasienter med mildere psykiske lidelser. Ruslidelsen er fremdeles hoveddiagnose for å henvise pasienter til oss, men vi skal også kunne tilby god behandling til en mer varierende gruppe pasienter. På min arbeidsplass, som på veldig mange lignende behandlingssteder i Norge, har vi lenge jobbet med utgangspunkt i «motiverende intervju» (MI). Den nordiske versjonen av metoden går under navnet «endringsfokusert rådgivning» (Barth, Børtveit, & Prescott, 2001). Dette er en tilnærming i samtaler som har føltes veldig naturlig for meg å bruke. Dette er også noe som personalet på arbeidsplassen min har jobbet med i flere år, og vi har god kompetanse på metoden innenfor posten. Komorbiditet med ruslidelser og personlighetsforstyrrelser er relativt høy (Philips, Kahn, & Bateman, 2012). På denne døgnposten har vi også ofte pasienter med personligetsproblematikk i tillegg rusavhengighet, og det kan oppleves vanskeligere med blant annet å skape behandlings-allianser, og å få hjulpet pasienten med sin rusavhengighet. Jeg har opplevd at disse pasientene avbryter behandlingen oftere og det er vanskeligere å forebygge tilbakefall på rusmiddelbruken i løpet av døgnopphold. Denne type problematikk har fått opp interessen på arbeidsplassen min for å få inn kunnskap og en ny tilnærming i samtaler med pasienter med denne type problematikk. I de siste årene har vi begynt å ta inn elementer fra mentaliseringsbasert terapi i vår tilnærming og terapeutiske holdning, og vi hadde veiledning i metoden to ganger i året inntil 1

7 nylig. Jeg har selv erfart at dette skiftet ikke har vært bare enkelt, selv om jeg klart ser hvordan dette kan hjelpe med å skape en endring som har vært utfordrende å få til hos enkelte pasienter. Jeg har opplevd at det i enkelte tilfeller er vanskelig å innta denne nye, mentaliserende holdningen, når jeg må utfordre pasientens svikt i mentalisering mer direkte. Samtidig ser jeg at dette trengs, og at veldig mange av mine pasienter har hatt behov for å lære seg bedre å forstå seg selv. Dette gjelder nok ikke bare de som har fått en diagnose innen personlighetsforstyrrelser, eller der dette har vært mistenkt. Mange pasienter jeg har møtt har hatt denne typen svikt i mentalisering etter et langt liv med rusmiddelmisbruk, og tilpasning til et uvanlig og en usunn livsførsel over lang tid. 1.2 Generell bakgrunn Tema for studien I denne studien skal det undersøkes erfaringer behandlere har av et relativt nytt tankesett i behandling for rusavhengige. Fokuset blir på erfaringer behandlere har av denne nye metoden når den blir tatt i bruk på en døgnpost i tverrfaglig spesialisert rusbehandling - og når de har hatt denne metoden som en del av behandlingstilbudet over tid. Døgnbehandling av rusavhengige innen Helse-Norge er en del av spesialisthelsetjenesten. Døgnpostene som ble valgt å gjennomføre intervjuene på, har et tverrfaglig behandlingsteam og pasienter med primært rusavhengighetsproblematikk eventuelt med komorbiditet med psykiske lidelser. Det er viktig å få mer innsikt i hvordan denne relativt nye metoden oppleves av fagpersoner i praksis, og hvilke erfaringer de har av dette. Det er foreløpig ikke er forsket mye på dennemetoden, selv om den er tatt i bruk mange plasser innenfor Helse-Norge. Det finns god forskning på denne metoden, men det er ikke gjort så mye forskning på akkurat dette feltet. Mye av forskningen går ut på å måle effekt av metoden: blant annet viser en studie god effekt av mentaliseringsbasert terapi for pasienter med borderline personlighetsforstyrrelse og indikerer også at mentaliseringsbasert terapi er mer fordelaktig enn tradisjonell psykodynamisk behandling (Kvarstein, et al., 2015), og en annen studie viser god effekt av behandlingsserier som er betydelig lengre enn det som er vanlig på døgnposter innen rusbehandling (Bateman & Fonagy, Randomized Controlled Trial of outpatient Mentalization-Based Treatment versus structured clinical management for borderline 2

8 personality disorder, 2009). Det er gjort en pilotstudie som ligner denne aktuelle, planlagte studien, men da primært med tanke på erfaringer av metoden i poliklinisk behandling og oppfølging - altså der pasientene møter opp til avtalte samtaletimer eller gruppetilbud (Øvrebø & Holgersen, 2012) Rusmiddelavhengighet Avhengighetstilstander kan handle om mer enn avhengighet av substanser. For eksempel er spilleavhengighet en avhengighetstilstand som det fins egne behandlingstilbud for. I denne oppgavens sammenheng er det behandling av rusmiddelavhengighet som er i fokus. Men hva er avhengighet? Kunnskap om rusmiddelavhengighet er nok bedre nå enn det var bare for noen år siden i befolkningen, men det fins dessverre fremdeles mange utbredte myter og fordommer når det gjelder avhengighet av rusmidler. Selv profesjonelle innen helsevesenet kan ha et nokså begrenset kunnskapsnivå om rusmiddelavhengighet og rusbehandling fra enkeltes synsvinkel, også innenfor tradisjonell tilnærming til rusbehandling, kan det være holdninger som strider mot forståelsen om rusmiddelavhengighet som sykdom med blant annet tilbakefall på rusmiddeltinntak som symptom (Lossius, 2011). Rusmiddelavhengighet handler ikke bare om avhengighet av alkohol, og avhengighet av illegale narkotiske stoffer. Det kan også for mange handle om avhengighet av tobakk, avhengighetsskapende legemidler eller løsemidler som pustes inn/sniffes (Skretting, Bye, Vedøy, & Lund, 2015). Et synspunkt på avhengighet er at det handler om den fysiologiske tilstanden som forårsakes av gjentatt, hyppig og langvarig bruk av et avhengighetsskapende middel, og der en opplever ubehag og abstinenssymptomer ved inntaksslutt. Hans Olav Fekjær (Fekjær, 2009) skriver at denne forståelsen av rusmiddelavhengighet ikke er tilstrekkelig når en med denne sykdommen fortsetter å ha et avhengighetsforhold etter at den fysiske avhengigheten er over og som oftest er de fysiske abstinenssymptomene ikke noe mer alvorlige enn en influensa. Fekjær ser på forståelsen om problematikken som psykisk avhengighet og vane som en skinnforklaring som ikke sier så mye om hvorfor en person fortsetter å bruke et rusmiddel når de negative konsekvensene er ofte så store (Fekjær, 2009, ss ). Ikke alle med 3

9 problemer med rusmiddelbruk fyller kriteriene til avhengighetstilstand når en tenker diagnostisk når en går fra skadelig bruk til avhengighet, handler det blant annet om en sterk trang til å innta rusmidler selv når det skaper betydelige vansker, og utvikling av en høyere toleranse og behov for økt inntak for rusmiddelet (Lossius, 2011). Mange med rusmiddelavhengighet har også andre psykiske lidelser, blant annet angst og depresjoner eller i hvert fall kortere varige psykiske problemer som følge av rusmiddelmisbruk. Det er høy komorbiditet mellom rusmiddelavhengighet og personlighetsforstyrrelser, og AD/HD og pasientene med slike mer sammensatte problemer har ofte behov for mer eller annen type hjelp (Lossius, 2011) Tverrfaglig spesialisert rusbehandling og døgnposter Rusbehandling ble en del av spesialisthelsetjenesten i forbindelse med rusreformen i Disse tjenestene, som da ble definert som «tverrfaglig spesialisert behandling» (TSB) for rusmiddelmisbruk altså behandlingstilbud med både sosial- og helsefaglig innholdinnefatter i tillegg til institusjonsbehandling også polikliniske tjenester, avrusing, utredning, og behandling mot eget samtykke. En må henvises til disse tjenestene av enten fastlege eller NAV lokalt, eventuelt av andre deler av spesialisthelsetjenesten. ( Helse- og omsorgsdepartementet, 2013) Døgnkontinuerlig behandling på institusjoner består tradisjonelt sett av opphold av varierende lengde og innhold. Døgnbehandling er det som beskrives først og fremst som rusbehandling på institusjon - det betyr innleggelse på institusjon. Tilbudet på døgnbehandling kan bestå blant annet av psykososiale og medikamentelle tiltak. Det skal også jobbes for et godt samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunale tilbud som pasientene har behov for. (Helsedepartement, 2004) Døgnbehandling skjer på egne avdelinger, eller døgnposter. Disse begrepene, døgnpost og avdeling, blir i denne oppgaven brukt om hverandre selv om de i annen sammenheng ikke nødvendigvis er ensbetydende. 4

10 Veien til døgnbehandling, rehabilitering for rusavhengighet, går som regel via et opphold på en egen avdeling for avrusning der en får både medikamentell og annen ikke-medikamentell hjelp for å bli klar til å motta videre rehabilitering i noen tilfeller kan medikamentell nedtrapping også fortsette videre på døgnposten pasienten deltar i behandling på etter avrusning, selv om de fleste er ferdig avruset når de går videre (Kronholm, 2011). Motiverende samtale, eller MI, som metode også kalt Endringsfokusert rådgivning i dens nordiske utgave (Barth, Børtveit, & Prescott, 2001) - er utbredt i rusfeltet i Norge, en metode som blir brukt på mange døgnposter innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Nina Elin Andresen (2011) skriver om Motiverende samtale at det er en samtalemetode som bygger på samarbeid mellom terapeut og pasient, eller klient, i en endringsprosess. Hensikten beskrives å være det å hjelpe pasienten til å ta en avgjørelse og foreta en endring i forhold til en uhensiktsmessig vane eller avhengighet, slik som alkoholavhengighet det ble opprinnelig utviklet for. Andresen (2011) viser til at i metoden anses den indre motivasjonen for endring som det viktige for endring, og dermed jobbes det med å løfte frem og styrke denne motivasjonen ved samtaleteknikker som følger med metoden - i stedet for å prøve å direkte påvirke pasientens valg og dermed eventuelt øke motstand for endring når pasienten fremdeles er ambivalent angående dette. Det beskrives også at i MI er respekt for pasientens autonomi og en samarbeidende stil sentrale og viktige. Andre to metoder eller tilnærminger som bør nevnes og som har vært tradisjonelt brukt i rusbehandling er kognitiv terapi og 12-trinnprogrammet som baserer seg på AA-programmet (Lossius, 2011). På de aktuelle behandlingsstedene for dette studiet, har de et tilbud som tilsvarer mye av tilbudet som er vanlig på de fleste ordinære døgnposter for rusbehandling. Det vil si at pasientene har en behandler som følger dem opp individuelt. I tillegg har de mulighet til å ha samtaler med andre i et behandlingsteam for eksempel en lege, sosionom, psykolog hvis ikke behandler er psykolog. Det er også gruppebaserte tilbud på behandlingsstedene, som 5

11 primært inneholder undervisning i aktuelle tema, og samtalegrupper. Behandlingsstedene har også tilbud om sosiale aktiviteter og fysisk aktivitet Mentaliseringsbasert terapi, mentalisering og mentaliseringsbasert terapi i rusbehandling Mentaliseringsbasert terapi forsøker å hjelpe en til å forstå seg selv og andre på en mer hensiktsmessig måte målet er at en blir bedre rustet til å reflektere over og å respondere adekvat på andres, og egne mentale tilstander (Karterud & Bateman, Manual for mentaliseringsbasert terapi (MBT) og MBT vurderingsskala. Versjon individualterapi, 2010). Mentalisering er noe som vi til vanlig lærer under oppveksten, og gjennom tilknytning i nære relasjoner. Det betyr det å forstå, å tolke, å gi uttrykk for, og å ta hensyn til egne og andres følelser i forhold til oppførselen og samhandlingen vi har i kontakten oss i mellom (Coates, 2006), eller som Arefjord og Karterud skriver i Håndbok i rusbehandling: «den mentale aktiviteten som foregår i oss mennesker for å forstå menneskelig atferd i lys av psykologiske tilstander.» (Arefjord og Karterud i Lossius, 2011, s. 194) Arefjord og Karterud skriver at Mentaliseringsbasert terapi (MBT), selv om dokumentasjon av effekt for det meste stammer fra behandling av borderline personlighetsforstyrrelse, ser ut til kanskje også å kunne brukes i rusbehandling. Dette med tanke på at rusmiddelmisbruk over tid kan føre til dårligere evne til mentalisering, og at mange rusavhengige kan slite med affektregulering. De skriver om målet med MBT at det: «er å vekke pasientens nysgjerrighet overfor mentale prosesser som tanker, følelser, motivasjon og ideer hos seg selv og andre mennesker.» (Arefjord og Karterud i Lossius, 2011, s. 194). 6

12 Forfatterne skriver også at ruspasienter kan få hjelp til å lære følelsesregulering ved å få bedre kapasitet til å mentalisere og lære å bearbeide følelser på en mer hensiktmessig måte, og for å slippe fortsatt atferd som er skadelig på en selv, altså i dette tilfellet rusmiddelmisbruket. (Arefjord og Karterud i Lossius, 2011) Det at den terapeutiske holdningen i denne metoden og tilnærmingen i terapien, skal være spørrende, ikke-vitende, leken og aktivt samtalende, er noe av det viktigste ved MBT (Skårderud, Haugsgjerd, & Stänicke, 2010, s. 197). En skal også være støttende og empatisk, klargjørende for å fremme mentalisering, utfordre pasientens uhensiktsmessige tanker eller tankemåter og det legges vekt på det terapeutiske forholdet (Skårderud, Haugsgjerd, & Stänicke, 2010). En begynner det terapeutiske arbeidet med pasienten ved å vurdere personlighet og mentaliseringsnivå og evne, en lager en kriseplan og en mentaliseringsbasert dynamisk formulering (Karterud & Bateman, 2011). I en slik dynamisk formulering beskriver man pasientens problematikk, utfordringer og mål for samarbeidet på en mentaliseringsbasert måte (Karterud & Bateman, 2010). De terapeutiske teknikkene i MBT er definert og manualisert konkret i 17 ledd som en veileder for å lære seg meoden og å ha med seg når man har begynt å bruke metoden noen ledd handler om holdning som beskrevet over, tilpasninger og justering av intensitet, og det er også ledd som handler om konkrete teknikker: for eksempel håndtering av pretend mode der pasienten går over til utydelig «tom prat» eller psykisk ekvivalens der de urokkelig tror på at slik de tenker er slik verden og det de møter er, eller tolvte ledd som handler om å stoppe pasiententen for å «spole tilbake» for å roe ned tempo (Skårderud & Sommerfeldt, 2014). I tillegg til å være en terapi for individuell oppfølging av pasienter, har MBT også egne tilpasninger eller versjoner for gruppeterapi og miljøterapi, og en egen for psykoedukative grupper for å gi pasientene grunnleggende kunnskap om begrepene, teorien og terapien med disse kan en jobbe med pasienter med samme tilnærming også utenfor individualsamtaler og 7

13 samarbeide med samme grunnlag innenfor behandlingssteder som har tilbud utover polikliniske samtaler (Skårderud & Sommerfeldt, 2014). Mentaliseringsbasert terapi har et eget institutt i Norge, som i tillegg til videreutdanning i MBT individualterapi tilbyr og tilrettelegger også videreutdanning i egne tilpasninger av terapien for gruppeterapi og miljøterapi (Institutt for Mentalisering). Det fins egne norske manualer for de tre bruksområdene og til psykoedukativ gruppeterapi (Karterud & Bateman, Manual for mentaliseringsbasert terapi (MBT) og MBT vurderingsskala. Versjon individualterapi, 2010) (Karterud, Manual for mentaliseringsbasert gruppeterapi (MBT-G), 2012) (Skårderud & Sommerfeldt, Miljøterapiboken. Mentalisering som holdning og handling (MBT-M), 2014) (Karterud & Bateman, Manual for mentaliseringsbasert psykoedukativ gruppeterapi (MBT-I), 2011) Relevans, problemstilling Rusmiddelavhengighet er et relativt stort og til dels voksende problem det norske helsevesenet må hanskes med, og det er også et voksende problem i samfunnet ikke bare på grunn av selve sykdommen og det den forårsaker av følgeproblemer for enkeltindivider, men også på grunn av følgeproblemer slik som kriminalitet (Skretting, Bye, Vedøy, & Lund, 2015). Det kan være vanskeligere å nå frem med den hjelpen og tilnærmingene tradisjonell rusbehandling har hatt å tilby når det gjelder mennesker som har kombinasjonen rus- og psykiske lidelser, og det er behov for mer tilrettelegging av behandling og tilbud ellers for å få til gode resultater for den enkelte (Lossius, 2011) (Evjen, Kielland, & Øiern, 2012). Det er viktig å utvikle og forske på hvordan en kan få til et bedre behandlingstilbud til alle pasienter som har behov for tilbud innenfor spesialisthelsetjenesten. Siden mentaliseringsbasert terapi fremdeles er et nytt tilskudd i det terapeutiske landskap og ser ut til å hjelpe en pasientgruppe som det ofte er vanskeligere å arbeide med, er det viktig å lære mer om hvordan dette fungerer i praksis, og hvordan det er å få denne metoden innlemmet i etablerte behandlingstilbud i tverrfaglig spesialisert rusbehandling en annen setting og målgruppe enn den ble opprinnelig utviklet til. Dette er en kvalitativ studie som 8

14 ikke kan vise noe til effekt eller hvordan metoden fungerer per se, men den kan si noe om hvordan de som bruker metoden erfarer den i praksis Tidligere forskning Etter et søk på PubMed og PsycInfo (Ovid) med søkekriteriene mentalization-based therapy OR mentalization-based treatment i Abstract, kom det henholdsvis 56 og 152 resultater. Begge søkeordene ble brukt siden begge navnene er vanlige. Da søkeresultatene Ovid ble begrenset til å omfatte kun enten kvantitative eller kvalitative forskningsartikler, fikk jeg ni resultater, i PubMed var tilsvarende resultat fire artikler. Søket etter mentalization-based therapy OR mentalization-based treatment i kombinasjon med addiction eller substance abuse rehabilitation ga ingen resultater. Tre av resultatene i søket på Ovid handlet om pågående forskning. Det var tre resultater til sammen fra disse to søkemotorer som er relevante og ble valgt ut for å presentere i denne oppgavens øyemed, en av dem allerede kort omtalt i denne oppgaven (Bateman & Fonagy, 2009). Denne randomiserte kontrollerte studien sammenlignet effekten av MBT med en annen tilnærming for behandling av borderline personlighetsforstyrrelse, Structured Clinical Management (SCM) i 18-måneders poliklinisk behandling - med måling av effekt hver sjette måned på endring i forhold til suicidalitet, selvskading og sykehusinnleggelser. Pasientene i begge gruppene viste mindre risikoatferd og forbedring siden start, men MBT viste bedre resultater - med statistisk signifikant forskjell fra 12 måneders måling. Pasientene i begge gruppene hadde også fått redusert opplevd symptomtrykk, depresjon og sosiale vansker etter endte 18-måneder. Også medikamentbruken gikk ned. En annen studie av Bateman og Fonagy (Bateman & Fonagy, 2008) gikk ut på å måle varighet av endring åtte år etter at borderlinepasienter begynte som deltakere i en studie som sammenlignet effekt av MBT med «treatment as usual», altså vanlig/standard behandling og oppfølging måling for denne studien var altså fem år etter at all MBT oppfølging var over siden behandlingen for opprinnelig studie i MBT-gruppen inneholdt 18 måneder med behandling etterfulgt av 18 måneder med vedlikeholdende oppfølging i gruppeterapi. De fant ut at suicidalitet var signifikant lavere i fem års perioden etter endt behandling hos MBT- 9

15 gruppen sammenlignet med gruppen som mottok treatment as usual, en forskjell som var der også under de tre årene med behandling og oppfølging. Behov for innleggelser og akutte helsetjenester var lavere hos pasienter i MBT-gruppen, likeså var behovet for psykofarmaka. Generell sosial fungering var fremdeles lavere enn normalen i begge gruppene, både ved ekperimentslutt og fem år etter. Studien konkluderte med at den positive effekten målt ved slutten av tre års behandling og oppfølging varer over tid. En annen studie nevnt kort i begynnelsen av denne masteroppgaven ble gjennomført på en spesialisert dagbehandlingstilbud i Norge - effekten av MBT behandlingsprogram ble sammenlignet med effekten av psykodynamisk behandlings program på samme behandlingssted før skiftet til MBT i 2008 (Kvarstein, et al., 2015). De fant ut at pasientene som deltok i behandlingen før overgang til MBT avsluttet behandlingen før tiden oftere, altså hadde høyere drop-out rate enn pasientene som mottok MBT behandling. Pasientene som hadde mottatt MBT behandling opplevde markant mindre symptomtrykk og fungerte bedre i mellommenneskelig kontakt. Generell psykososial fungering (målt med GAF scala) var fremdeles redusert etter behandlingen i begge pasientgruppene selv om det skjedde noe bedring i løpet av behandlingen - noe mer i MBT gruppen. Forskjellen i reduksjon av selvskading og selvmordsforsøk var ikke signifikant mellom gruppene, men begge gruppene hadde positiv utvikling, og i begge gruppene ble behovet for sykehusinnleggelser og psykofarmaka mindre i løpet av behandlingen. Pasientene i begge gruppene hadde fremdeles store problemer med fungering i arbeid og aktivitet etter behandlingen, selv om MBT så ut ti å ha litt større positiv effekt på dette. Som nevnt tidligere i denne oppgaven, fins det en studie gjort i Norge (Øvrebø & Holgersen, 2012), som ligner noe på studien for denne masteroppgaven. Studien er gjort innen poliklinisk rusbehandling der pasientene møter opp til avtalte timer eller oppfølging på behandlingsstedet - i stedet for å være innlagt på behandlingsstedet, slik det er i studien jeg skal gjennomføre. Stiftelsen Bergensklinikkene har hatt et større forskningsprosjekt på MBT for rusavhengige kvinner med emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse - eller borderline personlighetsforstyrrelse - fra hvilket materiale til Øvrebø og Holgersens (2012) studie også er fra (Arefjord, 2013). 10

16 Øvrebø og Holgersen (2012) gjennomførte en kvalitativ studie på terapeuters opplevelse av endring i deres egen praksis etter opplæring i mentaliseringsbasert terapi. Terapeutene i studien hadde opplevd en positiv endring etter at de lærte seg MBT. Deres opplevelser av endring i egen praksis samsvarte med hva en skal forvente ut i fra teorien i MBT og hva som inngår i MBT terapi. Terapeutene følte seg tryggere både faglig og personlig i sitt arbeid med pasienter med personlighetsforstyrrelser, og mange ga også uttrykk for bedre forståelse og et mer optimistisk syn på denne problematikken de møter i rusbehandling, samt en mer autonom tilstedeværelse i samspillet med pasientene. Informantene opplevde også å ha økt fokus på empatisk refleksjon i samtalene med pasientene. De opplevde samarbeidet med pasientene lettere som følge av at med MBT og den dynamiske kasusformuleringen etableres det enighet om terapiens arbeidsoppgaver mål. Terapeutene opplevde også økt oppmerksomhet på pasientens «tom prat» uten forankring i følelser - snakk uten verdi fra terapeutisk synspunkt - og de intervenerte på dette mer. Terapeutene snakket også spontant i intervjuene om generalisering av MBT utenfor pasientgruppen i prosjektet, med andre pasienter de hadde kontakt med i rusbehandling - der de også opplevde å ha hjelp av MBT-tilnærmingen, og de fortalte også om å være fleksible med hvilken metode de bruker ut i fra pasientens tilknytningsmønster. Det pågår også forskning på implementering og effektivitet av MBT på en avhengighetsklinikk i Sverige (Philips, Kahn, & Bateman, 2012). 2.0 Vitenskapelig spørsmål «Hva sier behandlernes erfaringer om mentaliseringsbasert terapi som en del av behandlingstilbudet på døgnposter i tverrfaglig spesialisert rusbehandling?» 2.1. Spesifikasjon av vitenskapelig spørsmål Hvilke erfaringer har behandlere gjort etter innføringen av en mentaliseringsbasert tilnærming som felles behandlingsmetode i en døgnpost i tverrfaglig spesialisert rusbehandling? Hvordan 11

17 opplevelser har behandlere som fagpersoner av å bruke denne metoden for behandling av rusmiddelavhengighet på døgnposter? 3 Metoder 3.1 Vitenskapsteoretisk posisjon Fenomenologisk filosofi er opptatt av den direkte opplevelsen av våre omgivelser og hendelser - den menneskelige, subjektive opplevelsen: Idet vi opplever verden og retter oss mot både mennesker og andre objekter i den, tilskriver vi dem meninger som ikke finnes uten at noen er der for å oppleve den (Svenaeus, 2011). Fortolkende fenomenologi, eller hermeneutikk, baserer seg på fenomenologisk filosofi presentert av en tysk filosof, Husserl - det ble videreutviklet av hans elev Heidegger til den tolkende formen og forståelsen, hermeneutikken (Polit & Beck, 2012) (Crowell, 2007). Heideggers filosofisk tilnærming gikk ut på at en skal fortolke og prøve å forstå den menneskelige opplevelsen av fenomener i stedet for begrense seg til bare å beskrive (Polit & Beck, 2012). Polit & Beck nevner også en annen viktig fortolkende fenomenologiker, H.-G. Gadamer. Gadamer (2010) skriver om den hermeneutiske sirkelen en modell om fortolknings- og forståelsesprosessen, der en veksler mellom å se helheten, og å se delene av helheten, for å forstå meningen dette fenomen har at det alltid innebærer en fordom eller forforståelse, som vi ikke alltid er eller kan være klar over, og som endrer seg i denne forståelsesprosessen påvirket av hvordan vi fortolker fenomenet; og dette igjen påvirker forforståelsen og så videre (Gadamer, 2010) (Polit & Beck, 2012). Malterud (2013, ss ) skriver at man må være aktiv og bevisst i sitt forhold til forforståelsen sin, for å forebygge at forforståelsen begrenser og styrer det en får ut av materialet eller det en skal undersøke. Hun sammenligner forforståelsen med en ryggsekk fylt av bagasje som påvirker utgangspunktet man har og kan fungere som nistesekk for prosjektet, men kan bli en tung sekk å bære og begrense hva vi får med oss underveis (Malterud, 2013, s. 40). 12

18 Det er ikke nok eller mulig å beskrive og gjengi opplevelser man henter inn om et tema som sådan, akkurat slik det oppleves av fortelleren. Kvalitativ forskning baserer seg på å forstå og fortolke et valgt tema eller fenomen, i stedet for å forklare og bare beskrive det - det handler ofte om det å fortolke opplevelser og meninger ut i fra materiale for eksempel fortellingene- man har samlet opp som data for studiet (Polit & Beck, 2012). Det er viktig med systematisk og kritisk refleksjon over fenomenet en forsker på, i stedet for bare et overfladisk blikk på det som er lett å se med første øyekast (Malterud, 2013). Amedeo Giorgi (2010) mener at selv om fenomenologi primært er en filosofisk metode, må det skilles mellom fenomenologisk filosofi og fenomenologi som vitenskapsteori for å kunne være metodisk konsekvent som sosial- eller helsevitenskapelig forsker en filosofisk tilnærming må tilpasses og modifiseres for å kunne brukes til vitenskapelige formål. Han skriver at det ikke er etablerte og systematiske praksis og prosedyrer til en fenomenologisk grunnlagt vitenskap selv om det er flere som jobber i mot og forsøker seg på dette noe som kan føre til problemer spesielt når mange etablerte sosiale vitenskapsretninger har en eller annen type empiristisk bakgrunn. Å gjennomføre forskning som virkelig kan kalles for fenomenologisk vitenskapelig, krever en dypere forståelse av fenomenologien enn det mange forskere i følge Giorgi har. Selv om denne studiens utgangspunkt er påvirket av en hermeneutisk og fenomenologisk grunnforståelse, har ikke studien noen ambisjoner om å være en fenomenologisk studie, med dype røtter og forståelse i den fenomenologiske, hermeneutiske metoden. Dette er også noe som ikke er nødvendig for å gjennomføre en kvalitativ analyse av empirien med det analysemetodiske valget (Malterud, 2013) som ble gjort og som presenteres i underkapittel Plan for gjennomføring Første steget er å sende inn en forespørsel til ledelsen på de aktuelle behandlingsstedene om å intervjue ansatte hos dem. Etter godkjenning fra ledelsen, sendes det infoskriv og 13

19 samtykkeskjema til aktuelle behandlere etter avtale med ledelsen. Datamaterialet skal samles inn ved dybdeintervjuer av enkelte informanter i løpet av en uke ved å ta de opp på lydbånd. Et intervju skal vare rundt en time, og skal gjennomføres ved å følge intervjuguiden. Transkribering av intervjuene til tekst startes umiddelbart etter intervjuene. Analysen skal gjennomføres i løpet av en måned, for så å fortsette delvis også i begynnelsen av skriveprosessen. Hovedsakelig oppgaveskriving skal foregå i 1,5 måneder, for etterpå å bearbeide teksten ved hjelp av veiledning frem mot innlevering av masteroppgaven. 3.3 Etiske betraktninger Når det gjelder forskning som omhandler mennesker, slik medisinsk- og helsefagsforskning gjør, må man følge etiske retningslinjer nøye. Taushetsplikt og konfidensialitet er kjente begreper for oss som helsepersonell, og skal heller ikke glemmes når vi skal drive med forskning (Helse- og omsorgsdepartementet, 2013). Informert samtykke i skrevet form er nødvendig ved rekruttering. Dette betyr at alle deltakere i en studie skal få dekkende informasjon om både studiet, og eventuelle risikoer. Alle skal informeres godt om retten til å reservere seg fra studiet, og om muligheten til å trekke seg underveis og etterpå. Man skal sjekke at potensielle deltakere har forstått informasjonen, og man skal være bevisst på eventuelle maktaspekter og gjøre seg sikker på at deltakerne takker ja til å delta kun hvis de ikke føler seg presset til deltakelse. (Verdens legeforening, 2013). Ved kvalitative studier har man ofte direkte kontakt med informantene. Om man vil eller ikke, påvirker man sine informanter på en eller annen måte, og det danner seg en kontakt, spesielt ved intervjuer eller observasjonsstudier. Man må være bevisst tillitsforholdet som kan danne seg mellom forskeren og informantene, og vise følsomhet ved veldig sensitive tema siden det er forskerens ansvar å passe på at informanten ikke tar skade av deltakelse. Man må også huske at informert samtykke innebærer mulighet til å trekke seg fra deltakelse når som helst. Et av de viktigste etiske temaene ved kvalitativ forskning, er informantenes anonymitet ved presentasjon av studiet. Man skal la informanten bestemme, hvis de ikke ønsker at deler av 14

20 eller hele intervjuet brukes. Man skal også være nøye med anonymisering før man presenterer data, og sjekke med informanten hvis en bruker sitater. (Tjora, 2012) I dette studiet skal jeg intervjue fagpersoner som selv også er inneforstått med taushetsplikt. Likevel er det sannsynlig at jeg får presentert noen kasushistorier, som gjør det viktig med anonymisering. Også anonymitet til informanter som er fagpersoner er viktig, og en må passe seg for gjennkjennbarhet i oppgaven. Det er ikke nødvendig å søke om tillatelse fra Regional Etisk komite (REK), siden jeg ikke skal intervjue pasienter. Temaet jeg skal undersøke er trolig ikke sensitivt og personlig for informantene, og dermed er det ikke stor risiko for å påføre skade. Maktaspektet i forholdet mellom meg og informantene er ikke av like stor betydning i denne typen studie, som det hadde vært hvis jeg hadde intervjuet pasienter. Jeg må likevel melde om prosjektet til Personvernombudet for forskning hos Norsk Samfunnsvitenskapelig datatjeneste, NSD. 3.4 Datainnsamling I dybdeintervju er man ute etter å få tak i fortellinger i følge en metodebok av Tjora (2012) - verden slik vi opplever den; man søker å forstå de subjektive opplevelsene av temaet hos den enkelte. Det skrives at det er viktig å lage en atmosfære som gjør at informanten kan slappe av og føle seg komfortabel med å snakke om temaet - det er også vanlig å begynne med noen oppvarmingsspørsmål for rett og slett å åpne opp for samtale mellom forskeren og informanten, før en går videre til refleksjonsspørsmålene som skal utgjøre hoveddel av intervjuet og få frem opplevelsene rundt temaet. Det skrives at her kan det også være nyttig å bruke oppfølgingsspørsmål og intervjuet skal avsluttes med noen avrundingsspørsmål for å lukke igjen og normalisere kontakten, for eksempel kan man informere informanten om videre fremgang i studiet og databehandling og oppbevaring, og takke informanten. Uansett intervjutype, kan det være viktig å vurdere godt hvor en skal foreta intervjuet, og å lage en god intervjuguide med åpne, undersøkende spørsmål (Tjora, 2012). Denne studien blir kvalitativ, og tolkende fenomenologisk i sin inspirasjon siden interessen er å fordype seg i informantenes erfaringer og opplevelser av masteroppgavens tema. Det skal 15

21 gjennomføres dybdeintervjuer, også kalt semistrukturert intervju (Tjora, 2012), og det skal intervjues 4-5 informanter. Informantene er behandlere med denne spesialkompetansen - som fremdeles er sjelden i døgnbehandling for rusproblematikk i Norge og dermed finnes det et begrenset antall informanter som er aktuelle for studien. Det er også et realistisk antall med tanke på begrensninger på grunn av studiens størrelse. Semistrukturert intervju passer godt siden det skal intervjues behandlere, altså fagpersoner, som har et klart og reflektert forhold til studiens tema fra før av dette er tross alt deres arbeidsfelt. Ved å bruke semistrukturert intervju er man også mer sikker på å få tak i erfaringer og opplevelser som er viktige og interessante, og som man kanskje ikke hadde kommet på å spørre om i et strukturert intervju. Det er hensiktsmessig å lage en intervjuguide, og i semistrukturert intervju kan guiden også være litt lengre selv om dette ikke er nødvendig (Tjora, 2012). Man skal ha et hovedtema i intervjuguiden, og lage spørsmål som får frem informantens perspektiv på dette. Man skal også ha noen undertema som det er interessant å få svar på. Disse undertemaene skal være veivisende til intervjuguiden. Informantene til studien er eksperter på sitt område og studiets tema, dermed skal man gi god plass til fortellinger om hva informantene syns er interessant, både i hoved- og undertema. Det beregnes rundt en time per intervju, og intervjuguide tilpasses med tanke på dette. For å være trygg på at en får med seg all viktig informasjon underveis i samtalene, er det vanlig å bruke lydopptak for innsamling av datamateriale ved semistrukturerte intervjuer (Tjora, 2012). Intervjuene for denne studien skal foregå på informantenes kontorer. 3.5 Utvalg Behandlere som skal intervjues er en del av personalet med forskjellige fagbakgrunn i døgnbehandling i tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Hvilken profesjonsbakgrunn behandlerne har påvirker ikke inklusjon i studiet, så lenge de har daglig behandlingsansvar og individuell oppfølging av pasienter. Informantene er utdannet i mentaliseringsbasert terapi. 16

22 3.6 Analyse Analysemetoden som skal brukes i studien ble valgt på grunnlag av vitenskapsfilosofisk ståsted, og for å muliggjøre en mest mulig konkret og systematisk analyseprosess som er lett å følge. Valget falt på systematisk tekstkondensering av Kirsti Malterud (Malterud, 2013). Malterud skriver om analysemetoden at den: «egner seg for deskriptiv tverrgående analyse av fenomener for utvikling av nye beskrivelser og begreper.» (Malterud, 2013, s. 96) Malterud (2013) formidler at en trenger ingen dyptgående kunnskap om fenomenologisk filosofi for å gjennomføre analyseprosessen, og at man skal forsøke å formidle fenomener ut ifra essensen i dem i stedet for ut ifra våres forventing til dem så langt det lar seg gjøre og en skal da ha et reflektert forhold til hvordan forforståelsen kan påvirke data. Forfatteren beskriver som et eksempel en analyseprosess for en studie med ti deltakere, og skriver at før en fullfører alle intervjuene og tar endelig avgjørelse for intervjufokus, tar man de første fire intervjuene, og gjennomfører en foreløpig analyse av dem. Dette muliggjør at intervjueren kan justere fokus ut i fra hvilke vinklinger og spor som viser seg nyttige og hvilke ikke, eventuelt ut ifra nye spørsmål en ikke så for seg før materialet fra de første intervjuene. Selve analyseprosessen beskrives av Malterud (2013) i følgende fire trinn: - Første trinn består av å se gjennom datamaterialet uten å ta hensyn til problemstilling eller det man var ute etter, men man skal forsøke å se hvilke tema som presenterer seg i informantenes fortelling om egne erfaringer av studiens tema. En får da frem noen foreløpige temaer fra dataen, omtrent 4-8 av dem, med tentative navn. Det kan være nyttig å diskutere temaene med en annen forsker som gjennomfører samme analysen og kanskje ser på dataen annerledes enn én selv og slik komme frem til en konsensus om 3-6 foreløpige temaer som skal jobbes videre med. Dette trinnet beskrives som databasert og ikke basert på systematisk arbeid, og temaene som presenterer seg på grunnlag av den er ikke ansett som egentlige kategorier og resultater. - I det andre trinnet skal man finne frem meningsbærende enheter av råteksten ved å gå gjennom teksten systematisk - skille ut deler av teksten som kan brukes til formålet til 17

23 studien, og velge bort det som ikke skal brukes. Tekstbitene som altså kalles for meningsbærende enheter, skal gi mening ut i fra de foreløpige temaene. Samtidig som en skiller meningsbærende enheter ut fra teksten, skal man begynne med systematisering, eller koding. Underveis i dette arbeidet utvikles kodene videre når en ser at noen temaer har samme innhold, noen tema kan med fordel deles i flere eller det kanskje står frem noen tema som en ikke så for seg i første trinn og kanskje en ser at noen koder hører sammen i en gruppe, og kanskje ett tema ikke hører til i det hele tatt. Det skrives at det er lurt å føre en prosjektlogg over valgene man tar i denne prosessen for å kunne lettere gå tilbake hvis en ser at prosessen etter hvert har gått i feil retning. - Det tredje trinnet handler om å jobbe videre med de kodegruppene som en har i hendene etter andre trinnet. Man jobber med å fordele de meningsbærende enhetene i kodegruppene, og nå videre i relevante undergrupper som en ser behovet for kanskje er det også noen grupper som endrer seg underveis. I denne fasen jobbes det for å kondensere innholdet, informantenes utsagn, fra de meningsbærende enhetene inni undergruppene. - I det fjerde trinnet skal man rekonstruere de mindre bitene av informasjon og undergruppene til å bli et sammenhengende bilde av hva materialet vårt sier om problemstillingen til studien. En skal ikke bruke for mange direkte sitater i denne teksten, men noen velvalgte som illustrerer de relevante kodegruppene og undergruppene godt. I denne sluttfasen av analysen får en også endelige navn, overskrift for innholdet. Hvis man gjør intervjuene trinnvis, så går man etter fjerde trinnet tilbake til første trinnet for å gjennomføre analysen på de neste tre-fire intervjuene men nå med den allerede gjennomførte analysen i bakhodet. 3.7 Forventede resultater Det er forventet at som resultat av studien, får en frem både utfordringer og positive sider av MBT, og av det å ta dette i bruk, som en del av behandlingstilbudet på en døgnpost i tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Dette kan bidra til å gjøre det tydeligere for eventuelle andre lignende behandlingssteder, hva de må ta hensyn til hvis de ønsker å innføre MBT i behandlingstilbudet. Kanskje kan man også forvente at denne studien får frem noen nye spørsmål for videre studier, og kan kanskje gi noen antydninger til hvordan en eventuell videre kvantitativ studie for å måle effekt kan operasjonaliseres. 18

24 4 Resultater 4.1 Datainnsamling Prosjektet ble meldt til NSD, Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste i tidlig november Svaret kom litt over 30 dager etter dette, og prosjektet ble godkjent. Det ble gjort noen små endringer i informasjonsskrivet og brevet med formell henvendelse til ledere og potensielle informanter etter anbefalinger fra NSD. Det var planlagt å inkludere fire, maksimum fem informanter i studien. Det var planlagt å gjennomføre intervjuene i desember 2014, senest januar Å få tak i informanter som fylte inklusjonskriteriene viste seg utfordrende. Det ble sendt en formell henvendelse (Appendix 1) til nesten 20 klinikker av disse er det mange som inkluderer flere døgnposter - innenfor TSB i hele Norge. Svar på henvendelsen ble mottatt fra noen få etter å ha brukt flere uker på å finne frem til aktuelle behandlingssteder, og å vente på svar. Brevet med formell henvendelse ble endret angående tidsplanen i og med at tiden gikk, slik at nye henvendelser sendt inneholdt et realistisk forslag om tidspunkt for intervjuer. Flere av stedene ble også kontaktet på telefon, når enhetslederne ikke hadde gitt respons til e-post henvendelse i løpet av noen dager. Av disse svarene var fire fra enhetsledere som stilte seg positive til prosjektet. Av disse fire stedene hadde til slutt tre avdelinger en ansatt som passet til studien. Alle tre ansatte som ble kontaktet med en offisiell forespørsel via e-post (Appendix 2), takket ja til deltakelse. Studenten reiste til de tre behandlingsstedene sør og midt i Norge, og alle intervjuene ble foretatt på kontoret til informanten. Skriftlig samtykke for deltakelse i studien ble samlet inn før intervjuene startet. Intervjuene ble gjennomført i februar og mars Siden det viste seg så utfordrende å få tak i informanter med nøyaktig de kriteriene som ble valgt under planleggingen, var det nødvendig å åpne opp kriteriene angående gjennomført MBT utdanning for å få en tredje informant til studien. Denne informanten var over halvveis i sin MBT-utdanningen når 19

25 intervjuet fant sted, og hadde flere års kjennskap til metoden fra vedkommende var med i prosessen med å innføre metoden på døgnposten. Intervjuene ble tatt opp på lydbånd, og alle tre endte opp på noen minutter over en time, som var omtrent innenfor den planlagte tiden på en time. Intervjueguiden (Appendix 3) ble brukt som en ramme for intervjuene, men den ble ikke fulgt slavisk. Intervjuene tok mer formen som naturlige samtaler, men der intervjuguiden likevel dannet grunnlaget for samtalene. Alle spørsmålene i intervjuguiden ble stilt, men ikke nødvendigvis i samme rekkefølge. Tema for noen av spørsmålene begynte informantene også å snakke om spontant, før spørsmålet ble stilt. Samtykkeskjemaene og båndopptaker etter transkribering av intervjuene ble lagret trygt innelåst i et arkivskap på kontor som kun brukes av masterstudenten. Disse skal lagres der frem til oktober Etter dette makuleres samtykkeskjemaene og intervjumateriale på båndopptaker blir slettet. 4.2 Analysen Analysen begynte med transkribering fra lydbånd til råtekst. Dette tok noen dager per intervju å få skrevet dem ned i lydtekst, og ønsket var å kunne skrive tekstene nøyaktig, med alt av småe ordlyder i mellom selv om disse ble redigert bort før presentasjon av funn for de viste seg å gjøre sitatene tunglest i denne sammenhengen. Arbeidet tok en del lengre tid enn beregnet. Analysen ble gjennomført med systematisk tekstkondensering, selv om den nok ikke fulgte analyseprosessen til punkt og prikke slik det er beskrevet av Malterud (2013). Da den aktuelle studien kun har tre informanter, ble det ikke gjennomført en foreløpig analyse før siste intervjuer slik Malterud (2013) anbefaler. Dette hadde det nok vært mulig å gjøre, men ble ansett som ikke praktisk eller fornuftig for studiens formål og bredde, og spesielt med tanke på antall informanter. De første temaene som stakk seg frem fra råtekstene var som følger: - Felles forståelse - Bedre samarbeid og arbeidsmiljø 20

26 - Omfattende arbeid å ta i bruk som en del av behandlingen på en døgnpost - Stort sett godt tatt i mot av pasienter - Utfordring med homogen pasientgruppe når det gjelder mentaliseringsgrupper - Får utnyttet hele døgnet - Ærlighet og åpenhet som en del av behandlingen - Alle må være med - Fleksibilitet i metoden - Opplevelse av å jobbe med kjerneproblematikken - MBT har vært lettere å lære, teorien forklarer godt Jeg markerte bort irrelevante deler i råtekstene, slik som snakk om informantenes bakgrunn og detaljer som ikke har med studiens tema å gjøre. Så samarbeidet jeg med en annen masterstudent, som leste gjennom to av intervjuene for å se hva slags tema vedkommende så i teksten. Det ble brukt god tid til samtale rundt de temaene som var plukket ut, og på grunnlag av denne samtalen, ble temaene justert til følgende: - Felles faglig forståelse - «Vi er mer tilbakelente» - Alle i personalet må og kan være med - Hele døgnet er en mulighet for behandling - Pasientgruppe og MBT - Ikke for å erstatte, men som en påbygning I neste trinn ble meningsbærende enheter plukket ut fra materialet, og plassert i de foreløpige kategoriene. Studenten endte opp med over 21 sider med biter av interessant informasjon. Neste steg var å bearbeide temaene til kategorier og koder, og nå ble problemstillingen til studien tatt med i tankene når disse ble formet - på grunnlag av de temaene som sto igjen etter samtale med medstudent. Etter å ha jobbet en del med kategoriseringen, var det klart at enkelte av de seks kategoriene hørte egentlig sammen, og etter hvert var det tre hovedkategorier igjen. De tre hovedkategoriene som stod frem var: 21