Journalstempel: Postadresse: Stjørdal kommune, PB 133, 7501 Stjørdal Besøksadresse: Kjøpmannsgata 9, STJØRDAL Tlf: 74 83 35 00 SØKNAD OM Å FÅ STØTTEKONTAKT (Lov om sosiale tjenester 4.2 c.) Er du førstegangssøker, eller andregangssøker med endrede behov; fyll ut hele skjemaet. Er du andregangssøker uten endrede behov; fyll kun ut personalia. PERSONALIA Fornavn: Etternavn: Gateadresse: Postnummer / Sted: Personnummer: Telefon / E-post: Nærmeste pårørende: Pårørendes adresse: SIVIL STATUS Bor hjemme hos foreldre Samboer / Gift Enslig Trygdebolig Institusjon Annen bolig OM SØKER OG SØKERS BEHOV Kan du reise alene? Antall km til Stjørdal sentrum: Rullestolbruker: Trenger ledsagerbevis: (legg ved foto) Beskriv behovet. (Hvor mange timer søker du, hvordan vil du benytte timene, evt. når) Fortell om deg selv. (Forhold til familie, slekt, venner, interesser, hobbyer, medlem i lag og foreninger, evt. spesielle ting som det er viktig å ta hensyn til ved opprettelse av støttekontakt f.eks. røyk, forhold til dyr, astma / allergier etc. )
OM SØKERS ØNSKER Kan du tenke deg å være sammen med andre som trenger eller har støttekontakt, f.eks. sammen på samme aktivitet? Fordi: Fordi: Har du spurt noen om å være støttekontakten din? (Hvis ja, oppgi navn og telefonnummer) Navn: Har du forslag på noen som kan spørres? (Hvis ja, oppgi navn og telefonnummer) Navn: FULLMAKT TIL Å INNHENTE OG UTVEKSLE TAUSHETSBELAGT INFORMASJON Jeg gir med dette samtykke til at Etat Omsorg i Stjørdal kommune Innhenter opplysninger om mitt inntektsforhold fra ligningskontor og trygdeetat for å kunne beregne hva jeg skal betale i egenandel Innhenter og utveksler taushetsbelagt informasjon med samarbeidende helse- og sosialpersonell når det er nødvendig for å foreta en best mulig vurdering av mitt hjelpebehov Innhenter og utveksler relevant taushetsbelagt informasjon med samarbeidende helse- og sosialpersonell når det er nødvendig for å yte den helsehjelpen jeg har behov for Innhenter Iplos-diagnose hos min fastlege, og sende denne anonymisert til SSB Samtykket gjelder I perioden jeg mottar tjenesten fra etat omsorg. Samtykket er gitt frivillig og jeg er kjent med at jeg kan trekke samtykket tilbake og sette begrensninger for innsyn i min journal. Det gjøres ellers oppmerksom på at: Søker har rett til innsyn i saksdokumentene, jfr. Forvaltningslovens 18-21. Alle vedtak som fattes kan påklages. Klageinstans og framgangsmåte for framsetting av klage fremgår av vedtaket. Stjørdal kommune bruker elektronisk pasientjournal. Det vises til pasientrettighetsloven kap. 5 om retting, sletting og innsyn i journal. Det sendes relevante personal- og helseopplysninger om søker anonymisert til Statistisk sentralbyrå (SSB). Opplysningene skal brukes i en individuell pleie- og omsorgsstatistikk, IPLOS. Det er anledning til å reservere seg i mot at diagnose sendes inn til statistikk. Bruker kan kreve innsyn i innsendte data i Iplos-registeret. Spørsmål vedrørende dette rettes til enhetsledere eller brukerkontoret. Dersom bruker ikke har samtykkekompetanse, kan samtykke gis av den som er oppnevnt som verge eller som på annen måte har gyldig rettsgrunnlag til å samtykke på brukers vegne.
Samtykket gitt av en annen person: Navn: Forbindelse: Reservasjoner fra bruker / Annet: Legg ved dokumentasjon på sosiale eller helsemessige forhold som kan ha betydning for søknaden. Jeg erklærer med dette at gitte opplysninger er riktige og fullstendige. Sted: Dato: Søkers underskrift: Vedlagte aktivitetsplan må fylles ut og legges ved søknaden. Har du IP, individuell plan, er det greit at den vedlegges søknaden.
A K T I V I T E T S P L A N Gjelder for: Født: Dagtilbud TJENESTE/AKTIVITET JA Sett kryss HVILKE DAGER ANTALL TIMER PR. MÅNED MERKNADER Hjemmehjelp Hjemmesykepleie Praktiskbistand/ opplær Ergo/fysioterapi Personlig assistent Avlastningstilbud Korttid/langtidsopphold Skole Skolefritidsordning Barnehage Arbeid/sysselsetting/kurs Faste fritidstilbud (kor, musikk, idrett, sanitet, basseng med mer ) Hva: Andre tilbud Hva: Varmmatombringing
Transsportkort Hjelpestønad Egen bil via trygdeord. Dato: LEGGES VED SØKNAD OM Å FÅ STØTTEKONTAKT Søknadsskjemaet må skrives ut etter utfylling på skjerm og sendes i posten. MÅ ikke sendes som e- post.