Instruks (utkast) for Internrevisjonen Helse Sør-Øst Fastsatt av Kontrollkomiteen Helse Sør-Øst RHF xx.xx.2007
Innhold 1 Innledning... 3 2 Formål og omfang... 3 3 Organisering, ansvar og myndighet...3 4 Oppgaver... 3 4.1 Bekreftelse av tilstanden for internkontrollen... 3 4.2 Rådgivningsoppgaver... 4 4.3 Andre oppgaver... 4 5 Gjennomføring av revisjonsoppdrag... 4 5.1 Kommunikasjon og samhandling med adm. direktør i Helse Sør-Øst RHF... 5 5.2 Kommunikasjon og samhandling med de enheter som skal revideres... 5 5.3 Rapportering... 5 6 Revisjonsplan... 6 7 Tilgang til opplysninger... 6 8 Kompetanse og faglig utvikling... 6 9 Kvalitetssikring av internrevisjonens arbeid... 6 10 Forholdet til Riksrevisjonen, eksternrevisor og tilsynsmyndigheter... 6 11 Taushetsplikt... 6 12 Ikrafttredelse... 7 Instruks for Internrevisjonen Helse Sør-Øst Side 2 av 7
1 Innledning Denne instruks er fastsatt av Kontrollkomiteen for Helse Sør-Øst RHF (heretter Kontrollkomiteen), Instruksen definerer formål og rammer for Internrevisjonen Helse Sør-Øst (heretter internrevisjonen) sin virksomhet. 2 Formål og omfang Internrevisjonen er en uavhengig, objektiv bekreftelses- og rådgivningsfunksjon med ansvar for intern revisjon i den samlede foretaksgruppen Helse Sør-Øst. Formålet med funksjonen er å bidra til at Helse Sør-Øst RHF og de underliggende helseforetakene i Helse Sør-Øst når sine mål og forbedrer den løpende drift. Dette skal skje ved å evaluere og foreslå forbedringer i systemer og prosesser for styring og kontroll, herunder risikostyring og virksomhetsstyring. 3 Organisering, ansvar og myndighet Internrevisjonen er en egen avdeling som er organisert direkte under styret for Helse Sør-Øst RHF ved Kontrollkomiteen. I sitt arbeid skal den være faglig uavhengig i forhold til de områder og personer som revideres. Arbeidsgiveransvaret for avdelingen ligger hos administrerende direktør i Helse Sør-Øst RHF. Internrevisjonsavdelingen er underlagt Kontrollkomiteens faglige instruksjonsmyndighet. I henhold til vedtekter for Kontrollkomiteen (fastsatt av styret for Helse Sør-Øst RHF (dato), har Kontrollkomiteen myndighet til å innstille leder av internrevisjonen, fastsette budsjett og instruks for internrevisjonen, samt godkjenne revisjonsplan og eventuelle ad hoc-rettede undersøkelser og rådgivningsoppdrag. Leder internrevisjonen Helse Sør-Øst skal lede internrevisjonens virksomhet innenfor de rammer som følger av denne instruks, fastsatt budsjett og revisjonsplan, herunder sikre at avdelingen er hensiktsmessig organisert og til enhver tid har riktig kompetanse i forhold til sine oppgaver. Leder for internrevisjonen skal i medhold av denne instruks fastsette interne retningslinjer, prosedyrer og rutiner i et omfang som er hensiktsmessig og tilstrekkelig for å sikre effektiv drift av internrevisjonsavdelingen. 4 Oppgaver 4.1 Bekreftelse av tilstanden for internkontrollen For de områder som er besluttet revidert skal internrevisjonen på vegne av styret for Helse Sør-Øst RHF vurdere om det er etablert og gjennomføres tilstrekkelig, hensiktsmessig og effektiv intern kontroll som bidrar til: målrettet og effektiv drift overholdelse av lov- og regelverk pålitelig rapportering av styringsinformasjon forsvarlig sikring av eiendeler Instruks for Internrevisjonen Helse Sør-Øst Side 3 av 7
Dette innebærer at internrevisjonen skal: Holde seg løpende oppdatert på risikobildet i foretaksgruppen Internrevisjonen kan i samråd med administrerende direktør for det regionale helseforetaket bistå i arbeidet med å identifisere og evaluere vesentlige risikoeksponeringer. Leder for internrevisjonen har rett til å delta som observatør i alle møter eller fora der dette er hensiktsmessig for å holde seg orientert om risikobildet for virksomheten. Kartlegge og vurdere internkontrollsystemene, samt teste om de fungerer som forutsatt Internrevisjonen skal se etter om det er fastsatt mål- og resultatkrav for virksomheten, om slike er konsistente på tvers av ledelsesnivåene og at de er i samsvar med virksomhetens formål og målsettinger. Videre, om etablerte mål- og resultatkrav faktisk blir oppfylt, om drifts- og utviklingsaktiviteter er effektive og hensiktsmessige og om virksomheten bruker sine ressurser på en økonomisk og rasjonell måte. Internrevisjonen skal gjennom revisjonsarbeidet bidra til å forebygge og eventuelt avdekke uregelmessigheter, herunder vurdere om ledelsens tiltak for å forhindre misligheter er tilstrekkelige. Utredning av interne misligheter faller inn under internrevisjonens oppgaver. Internrevisjonen skal som ledd i sitt arbeid gi anbefalinger til tiltak som bidrar til å forbedre foretaksgruppens systemer for risikostyring og kontroll. Gjennomførte revisjoner skal følges opp av internrevisjonen ved at status for omforente tiltak innhentes og gjenstående risiko vurderes. 4.2 Rådgivningsoppgaver Internrevisjonen kan innenfor rammene av internrevisjonsstandardene (jf. pkt 5) også påta seg rådgivningsoppgaver innenfor sitt kompetanseområde når dette er godkjent av Kontrollkomiteen. 4.3 Andre oppgaver Internrevisjonen skal på årlig basis utarbeide en oversikt over revisjoner og tilsyn som er varslet i helseforetakene og det regionale helseforetaket. Oversikten skal bidra til en best mulig intern koordinering og samordning av de samlede kontrollressurser i foretaksgruppen. Internrevisjonen skal etablere og være en pådriver for faglige kontaktmøter hvor det legges til rette for læring, erfaringsutveksling og gjensidig informasjonsutveksling blant medarbeidere som arbeider med internrevisjonsfaglige problemstillinger i foretaksgruppen. Internrevisjonen skal delta i og være en pådriver i RHF-internrevisorforumet som er etablert mellom internrevisjonene i de regionale helseforetakene. Internrevisjonen skal også aktivt delta i faglige fora organisert under NIRF. 5 Gjennomføring av revisjonsoppdrag Internrevisjonen skal planlegge, gjennomføre, rapportere og følge opp revisjonsoppdrag med basis i de etiske regler og faglige anerkjente standarder for utøvelse av intern revisjon som er fastsatt av The Institute of Internal Auditors (IIA) og som i Norge målbæres av Norges Interne Revisorers Forening (NIRF). Andre relevante standarder, metoder og verktøy skal også legges til grunn i den utstrekning dette er hensiktsmessig. Instruks for Internrevisjonen Helse Sør-Øst Side 4 av 7
Den enkelte medarbeider i internrevisjonen skal opptre på en uhildet og upartisk måte slik at hensynet til objektivitet i utførelsen av revisjonsoppgavene sikres. Medarbeiderne skal også utvise nødvendig faglig aktsomhet og dyktighet i tråd med de krav som internrevisjonsstandardene fastsetter. 5.1 Kommunikasjon og samhandling med adm. direktør i Helse Sør-Øst RHF Leder for internrevisjonen skal ha regelmessige møter med administrerende direktør for Helse Sør- Øst RHF som bidrar til gjensidig informasjonsutveksling om forhold som er relevante i forhold til å oppdatere risikobildet for foretaksgruppen. Leder for internrevisjonen skal holde administrerende direktør orientert om revisjoner som pågår, og kan også i samråd med administrerende direktør orientere i ledermøter, styreledermøter, direktørmøter, samt møter med konserntillitsvalgte, brukerutvalget og andre relevante fora. 5.2 Kommunikasjon og samhandling med de enheter som skal revideres Internrevisjonen skal legge til rette for åpen og god kommunikasjon og samhandling med de enheter som revideres gjennom varsling av revisjonene, gjennomføring og rapportering av resultater, samt oppfølging. Administrerende direktør i det enkelte helseforetak er internrevisjonens formelle kontakt i foretakene. Internrevisjonen skal uoppfordret informere om forhold av vesentlig betydning for enheten som revideres og/eller for Helse Sør-Øst RHF, som for eksempel uregelmessigheter eller alvorlig svikt i den interne kontroll eller andre forhold. I slike tilfeller skal også Kontrollkomiteen holdes orientert. Internrevisjonen skal gjennom sine revisjonsoppdrag arbeide for å øke forståelse for og kunnskap om intern kontroll. Innenfor rammene for rådgivningsvirksomheten som er nedfelt i revisjonsstandardene, kan internrevisjonen bistå den revidert enhet i arbeidet med å utarbeide tiltaksplan. 5.3 Rapportering Internrevisjonen skal skriftlig rapportere enkeltoppdrag til administrerende direktør i den reviderte enhet. I den utstrekning det er hensiktsmessig, kan det også gis muntlig presentasjon og gjennomgang av rapporter. Endelig rapport fra internrevisjonen skal behandles av styret for den enhet som revideres. Administrerende direktør i revidert enhet har ansvar for at dette gjøres. Internrevisjonen skal følge opp med kontroll av hvorvidt nødvendige tiltak blir iverksatt. Endelig rapportering skal skje til Kontrollkomiteen når resultatet av gjennomførte revisjoner foreligger. Kontrollkomiteen skal ta stilling til hvilke revisjonsrapporter oppsummeringer av rapporter eller annen relevant informasjon som skal fremlegges for styret i Helse Sør-Øst RHF. Protokoller fra møter i Kontrollkomiteen skal alltid fremlegges for styret for Helse Sør-Øst RHF. Revisjoner gjennomført i det regionale helseforetaket behandles etter tilsvarende prosess og rapporter med handlingsplaner skal i sin helhet legges frem for styret i Helse Sør-Øst RHF til behandling. Revisjonsrapporter og/eller sammendrag av slike rapporter, skal ikke inneholde personopplysninger. Internrevisjonen skal rapportere resultatet av revisjonsarbeidet til styret ved Kontrollkomiteen og til administrerende direktør i Helse Øst RHF minst en gang i året. Instruks for Internrevisjonen Helse Sør-Øst Side 5 av 7
6 Revisjonsplan Internrevisjonen skal årlig utarbeide revisjonsplan som godkjennes av Kontrollkomiteen. Revisjonsplanen skal være basert på risikovurderinger knyttet opp mot overordnede strategier og mål for foretaksgruppen. Ved eventuelle endringer i foretaksgruppen som påvirker risikovurderingene som er lagt til grunn for valg og prioritering av revisjonsområder, skal revisjonsplanen justeres slik at den reflekterer det endrede risikobilde. Endringer skal godkjennes av Kontrollkomiteen. I revisjonsplanen skal det i tillegg til konkrete revisjonsprosjekter, være avsatt tid til ad-hoc oppdrag (retningsgivende 15 %), egenadministrasjon (retningsgivende 5 %) og faglig oppdatering (retningsgivende 5 %). 7 Tilgang til opplysninger Internrevisjonen skal ha tilgang til all informasjon, medarbeidere og lokaler som leder internrevisjonen anser nødvendig for å utføre revisjonens oppgaver. Leder for internrevisjonen har i den utstrekning det anses nødvendig, fullmakt til å ta direkte kontakte med de administrerende direktørene i helseforetakene. 8 Kompetanse og faglig utvikling Internrevisjonen skal ha medarbeidere med de nødvendige kunnskaper, ferdigheter og holdninger som revisjonens oppgaver krever. Internrevisorene skal ha god internrevisjonsfaglig kompetanse kombinert med god oversikt over kjerne- og støtteoppgavene som er tillagt virksomheten. Leder for internrevisjonen skal legge til rette for vedlikehold og videreutvikling av kompetanse. På områder hvor internrevisjonen ikke har tilstrekkelig faglig spisskompetanse skal leder for internrevisjonen sikre at slik kompetanse dekkes gjennom innleie av personell internt eller eksternt. 9 Kvalitetssikring av internrevisjonens arbeid Det skal gjennomføres intern og ekstern kvalitetsgjennomgang av internrevisjonsavdelingen i tråd med de krav som er satt i IIA-standardene. 10 Forholdet til Riksrevisjonen, eksternrevisor og tilsynsmyndighetene Internrevisjonen skal utveksle informasjon om revisjonsplaner med Riksrevisjonen, med foretaksgruppens valgte eksterne revisor og med de ulike tilsynsmyndighetene i den grad det er mulig. Dette skal skje på gjensidig basis og ha som formål at dobbeltarbeid og unødig belastning for linjen, unngås. 11 Taushetsplikt Alle som utfører arbeid for internrevisjonen, også midlertidig tilsatte og eksterne ressurser, har taushetsplikt. De plikter å bevare taushet vedrørende alle forhold som kommer til deres kunnskap Instruks for Internrevisjonen Helse Sør-Øst Side 6 av 7
om foretaksgruppen, brukere eller personale under sitt arbeid. Internrevisjonen har selv ansvar for at midlertidig ansatte og eksterne ressurser blir underlagt taushetsplikten. 12 Ikrafttredelse Denne instruks trer i kraft straks og erstatter tidligere instrukser for Internrevisjonen i Helse Sør (satt i kraft 14.9.2005) og Internrevisjonen Helse Øst (satt i kraft 15.2.2006). Instruksen skal revideres årlig. Harry Konterud Leder Kontrollkomiteen Helse Sør-Øst RHF Instruks for Internrevisjonen Helse Sør-Øst Side 7 av 7