Side 1 av 6 Det søkes herved om tillatelse om tilkobling/frakobling i henhold til gjeldende standard abonnementsvilkår for vann og avløp og Givas forskrifter. Til Glåmdal interkommunale vann- og avløpsselskap (Givas IKS) Kommune nr. Gnr. Bnr. Feste nr. Seksjons nr. Tomt/hus nr. Byggeplass/eiendom, adresse: Eier/fester av eiendom og sanitæranlegg: Fødselsdato/Org. nr.: Adresse: Postnr./sted: Telefon: Ansvarshavende rørlegger: Org. nr.: Adresse: Postnr./sted: Telefon: Bygningens art Bolig: Selveier Forretnings-/kontorlokaler Industrilokaler Borettslag Skole/forsamlingshus Annen bygning: Andelsleilighet Arbeidets art Nyanlegg Omlegging/Reparasjon Midlertidig tilkobling Vanninstallasjon utvendig Avløpsinstallasjon utvendig Frakobling/plugging Andre arbeider: Vannforsyning Stikkledning: Dim i mm Materiale Trykklasse Reduksjonsventil: Ja Trykkforsterkning: Ja Vannmåler: Ja, antall: Nei Nei Nei Avløp/stikkledning Spillvannsledning: Dim i mm Materiale Trykklasse Overvannsledning: Dim i mm Materiale Trykklasse Slamavskiller: Ja, størrelse: m 3 Nei Annet rensetiltak/-utstyr: Ja Nei Angi hvilket:
Side 2 av 6 Arealer m.m. Byggets/tilbyggets areal: m 2 BRA *For mer enn en (bo)enhet, fylle ut Vedlegg 1 Antall etasjer: Bygningstypekode: *Se Vedlegg 2 Antatt lengde til offentlige ledninger (i m): Felles grøft for vann og avløp (i m): Plassering av utvendig stengeventil: *Stengeventilskilt skal monteres. Plassering av vannmåler: Tegningsbilag Vedlagt søknad: Situasjonsplan Andre tegninger, angi hvi ke: _ Tinglyste erklæringer Vedlagt søknaden. Tillatelse til å legge og vedlikeholde ledninger, kummer m.v. på andres eiendom Solidarisk ansvar for eiere av felles ledninger GIVAS rett til å kreve provisorisk anlegg satt ut av funksjon ved tilknytning til offentlige ledninger Andre forhold, angi hvilke: Tilleggsopplysninger
Side 3 av 6 Situasjonsplan (kartskisse i målestokk) for utvendige anleggsarbeider Utvendig stengeventil, tilkoblingssted, kummer m.v. skal vises og målsettes nøyaktig. Rørdimensjoner skal påføres, også for offentlige ledninger. Situasjonsplanen tegnes nedenfor eller vises på kartkopi som pålimes.
Side 4 av 6 Erklæring og underskrift Erklæring om forpliktelser i henhold til gjeldende bestemmelser. Arbeidene vil bli utført i henhold til gjeldende lover, forskrifter og reglementer. Jeg er kjent med at gjeldende tilkoblingsavgifter må være innbetalt før gravearbeidene kan påbegynnes. Som eier av eiendommen forplikter jeg med til å overholde de til en hver tid gjeldende forskrifts- og avgiftsbestemmelser. Ansvarlig rørlegger har ansvaret for at det monteres vannmåler som hentes hos Givas. Tillatelse til å legge og vedlikeholde ledninger, kummer m.v. på egen og andres eiendom ordnes av eier (søker). Kartutsnittet vedlegges av søker. Når arbeidet er utført, skal skjema for innmåling av påkoblingspunkt private stikkledninger fylles ut og sendes til Givas. Hvis det er noen uklarheter i forbindelse med søknaden, kontakt Givas på telefon 62 80 82 00. Søknaden må skrives ut og sendes til: Givas IKS, Otervegen 9, 2211 Kongsvinger Eier Sted og Dato: Underskrift: Ansvarshavende Sted og Dato: Underskrift: For Givas behandling Vedtak: Søknaden godkjent på følgende betingelser Tilkoblingsavgift vann: kr Søknaden er ikke godkjent av følgende grunn: Merknader: Tilkoblingsavgift avløp: kr Avgiftsklasse: Tinglyste grunnerklæringer: Ja Nei Nybygg Eksisterende bygg Merknader: Sted og dato: Underskrift:
av offentlig vann- og avløpsledning Side: 5 av 6 Vedlegg 1: Areal beregning for mer enn en (bo)enhet Leilighet nr. / salgs nr. Bygningstypekode (Se Vedlegg 2) BRA i m 2 Tilkoblingsavgift vann kr. For Givas behandling Tilkoblingsavgift avløp kr. Avgiftsklasse
Side 6 av 6 Vedlegg 2: Bygningstypekoder (SOSI koder) Bolig Kontor og forretning Kultur og undervisning Enebolig 111 Enebolig 112 Enebolig med hybel/sokkelleilighet 113 Våningshus Kontorbygning 311 Kontor- og administrasjonsbygning, rådhus 312 Bankbygning, posthus 313 Radio og TV-hus 319 Annen kontorbygning * Tomannsbolig 121 Tomannsbolig, vertikaldelt 122 Tomannsbolig, horisontaldelt 123 Våningshus tomannsbolig, vertikaldelt 124 Våningshus tomannsbolig, horisontaldelt Rekkehus, kjedehus, andre småhus 131 Rekkehus med 3-4 boliger 133 Kjede- / atriumhus, inntil 4 boliger 135 Terrassehus 136 Andre småhus med 3-4 boliger Store boligbygg 141 Stort frittliggende boligbygg på 2 etg. 142 Stort frittliggende boligbygg på 3 og 4 etg. 143 Stort frittliggende boligbygg på 5 etg. eller mer 144 Store sammenbygde boligbygg på 2 etg. 145 Store sammenbygde boligbygg på 3 og 4 etg. 146 Store sammenbygde boligbygg på 5 etg. eller mer Bygning for bofellesskap 151 Bo- og servicesenter 152 Studenthjem/studentboliger 159 Annen bygning for bofellesskap * Fritidsbolig 161 Hytter, sommerhus og lignende fritidsbygg 162 Helårsbolig som benyttes som fritidsbolig 163 Våningshus som benyttes som fritidsbolig Koie, seterhus og lignende 171 Seterhus, sel, rorbu og lignende 172 Skogs- og utmarkskoie, gamme Garasje og uthus til bolig 181 Garasje, uthus, anneks til bolig 182 Garasje, uthus, anneks til fritidsbolig 183 Naust, båthus, sjøbu Annen boligbygning 193 Boligbrakker 199 Annen boligbygning (sekundærbolig reindrift) Industri og lager Industribygning 211 Fabrikkbygning 212 Verkstedsbygning 213 Produksjonshall 214 Bygning for renseanlegg 215 Bygning for avfallshåndtering 216 Bygning for vannforsyning bl.a. pumpestasjon 219 Annen industribygning * Forretningsbygning 321 Kjøpesenter, varehus 322 Butikk/forretningsbygning 323 Bensinstasjon 329 Annen forretningsbygning * 330 Messe- og kongressbygning Samferdsel og kommunikasjon Ekspedisjonsbygning, terminal 411 Ekspedisjonsbygning, flyterminal, kontrolltårn 412 Jernbane- og T-banestasjon 413 Rutebilstasjon, bussterminal, leskur 415 Godsterminal 416 Postterminal 419 Annen ekspedisjon- og terminalbygning * Garasje- og hangarbygning 431 Parkeringshus 432 Bussgarasje, trikke-lokomotivstall 439 Annen garasje-/hangarbygning * Veg- og trafikktilsynsbygning 441 Biltilsynsbygning 442 Driftssentral for vegvesenet 449 Annen veg- og biltilsynsbygning * Hotell og restaurant Hotellbygning 511 Hotellbygning 512 Motellbygning 519 Annen hotellbygning * Bygning for overnatting 521 Hospits, pensjonat 522 Vandrer- feriehjem, turisthytte 523 Appartement 524 Camping-/utleiehytte 529 Annen bygning for overnatting * Restaurantbygning 531 Restaurantbygning, kafébygning 532 Sentralkjøkken, kantinebygning 533 Gatekjøkken, kioskbygning 539 Annen restaurantbygning * Skolebygning 611 Lekepark 612 Barnehage 613 Barneskole 614 Ungdomsskole 615 Kombinert barne- og ungdomsskole 616 Videregående skole 619 Annen skolebygning * Universitets-, høgskolebygning 621 Universitet/høgskole m/auditorium, lesesal mv. 629 Annen universitets-, høgskolebygning * 630 Laboratoriebygning Museums- og biblioteksbygning 641 Museum, kunstgalleri 642 Bibliotek, mediatek 643 Zoologisk/botanisk hage (bygning) 649 Annen museum/biblioteksbygning * Idrettsbygning 651 Idrettshall 652 Ishall 653 Svømmehall 654 Tribune og idrettsgarderobe 655 Helsestudio 659 Annen idrettsbygning * Kulturhus 661 Kino/teater/opera/konsertbygning 662 Samfunnshus, grendehus 663 Diskotek 669 Annet kulturhus * Bygning for religiøse aktiviteter 671 Kirke, kapell 672 Bedehus, menighetshus 673 Krematorium/gravkapell/bårehus 674 Synagoge, moske 675 Kloster 679 Annen bygning for religiøse aktiviteter * Helse Sykehus 711 Lokalsykehus 712 Sentralsykehus 713 Region-, universitetssykehus 714 Spesialsykehus 719 Annet sykehus * Sykehjem 721 Sykehjem 722 Bo- og behandlingssenter 723 Rehabiliteringsinstitusjon, kurbad 729 Annet sykehjem * Primærhelsebygning 731 Klinikk, legekontor/-senter/-vakt 732 Helse-/sosialsenter, helsestasjon 739 Annen primærhelsebygning Energiforsyningsbygning 221 Kraftstasjon (> 15 000 kva) 222 Mindre kraftstasjon 223 Transformatorstasjon (> 10 000 kva) 224 Mindre transformatorstasjon/kiosk 229 Annen energiforsyningsbygning * Lagerbygning 231 Lagerhall 232 Kjøle- og fryselager 233 Silobygning 239 Annen lagerbygning * Fiskeri- og landbruksbygning 241 Hus for dyr/landbruk, lager/silo 242 Landbruksgarasje/redskapshus 243 Veksthus 244 Driftsbygning fiske/fangst/oppdrettsanlegg 245 Naust/redskapshus for fiske 248 Annen fiskeri- og fangstbygning 249 Annen landbruksbygning * Fengsel, beredskap o.a. Fengselsbygning 811 Landsfengsel 812 Hjelpefengsel, kretsfengsel 813 Arbeidskoloni 819 Annet fengselsbygning * Beredskapsbygning 821 Politistasjon 822 Brannstasjon, ambulansestasjon 823 Fyrstasjon, losstasjon 824 Stasjon for radarovervåking av fly- /skipstrafikk 825 Tilfluktsrom/bunker 829 Annen beredskapsbygning * 830 Monument 840 Offentlig toalett