Et vendepunkt i utviklingen av myke toriske kontaktlinser

OPTICIAN 6. mars 2009 Forfatter Anna Sulley Et vendepunkt i utviklingen av myke toriske kontaktlinser Nye evalueringsmetoder har bedret forståelsen av hvordan myke toriske linser orienteres på øyet og ført til mer velfungerende designløsninger, rapporterer Anna Sulley. Forbedringene i linsedesignen i løpet av de siste ti årene har nå gjort myke toriske linser til et populært valg ved astigmatisme. Ordinasjon av toriske linser har økt på verdensbasis de siste årene en av fire nytilpassinger av myke endagslinser er av toriske linser, mot en av fem i 2003. 1 I Storbritannia velges myke toriske linser ved hver tredje nytilpassing av myke linser. 2 Nye produksjonsteknikker har bedret reproduserbarheten og gjort det enklere og raskere å tilpasse myke toriske linser. Endagslinser og linser i silikonhydrogelmaterialer (SiH) er nå tilgjengelige alternativer som gir bedre fysiologiske egenskaper og komfort. Lanseringen av myke toriske linser med ASD-teknologien (Accelerated Stabilisation Design) har representert et stort fremskritt. Teknologien ble utviklet etter langvarig forskning der målet var økt forståelse av hva som skjer under blunking og ved interaksjonen mellom øyelokk og linse. Den vellykkede designen kommer nå i tre ulike materialer og til ulike bruksmåter: 1 DAY ACUVUE for ASTIGMATISM, ACUVUE ADVANCE for ASTIGMATISM og det nyeste tilskuddet ACUVUE OASYS for ASTIGMATISM, som nå er på vei ut på markedet over hele Europa. ASD-linser har en rekke fordeler i forhold til tradisjonelle design når det gjelder variasjon av synskvalitet og uskarpt syn. 3-6 Ved design med prismeballast og såkalt dual-thin zone kan linsen og ett eller begge øyelokkene virke på hverandre under blunkingen, selv når linsen er riktig tilpasset, noe som i neste omgang kan resultere i uønsket linserotasjon. Med ASD-teknologien, og når linsen er korrekt posisjonert, er det minimal destabiliserende interaksjon med øyelokkene. Kun når linsen er feilposisjonert, for eksempel når den settes inn på øyet, får interaksjonen fra øyelokket full effekt. Trykket fra øvre og nedre øyelokk tvinger derfor linsen til å orienteres og stabiliseres riktig slik at den igjen oppnår korrekt posisjon. For optikeren er en stabil og pålitelig passform samt minimal stoltid de viktigste faktorene for å oppnå en vellykket tilpasning av myke toriske linser. 3 Ustabil linseorientering og varierende synsskarphet har vært nevnt som grunner til at optikere ikke har tilpasset flere myke toriske linser. 7 For brukeren er en rask linseorientering vel så viktig, slik at de kan oppnå optimal synskorrigering så snart som mulig etter å ha tatt på seg linsene om morgenen. Derfor har den siste tids studier fokusert på rotasjonsstabiliteten til myke toriske linser og gitt økt forståelse av faktorer som virker inn på linsenes passform. 1

Dagligdagse oppgaver Selv om tilpassingen av myke toriske linser kan virke vellykket i undersøkelsesrommet, kommer likevel enkelte brukere tilbake og klager over varierende synsskarphet. Undersøkelser av synsskarphet og av linsebevegelse, sentrering og rotasjon ved hjelp av en spaltelampe stemmer ikke nødvendigvis overens med brukernes erfaringer med synskvaliteten under dagligdagse aktiviteter. Linsebrukere med astigmatisme har høye forventninger, spesielt med hensyn til synsskarphet og komfort. I en undersøkelse av 335 brukere av myke toriske linser for noen få år siden, 8 før lanseringen av ASD-linsene, omtalte kun 70 % sine vanlige toriske linser som utmerkede eller svært gode. De oppga synskvalitet, stabilitet og komfort som de viktigste faktorene. Av de som rapporterte om symptomer, sa 86 % at de opplevde uskarpt syn og 57 % varierende synskvalitet. Til sammenligning mente 82 % at de sfæriske silikonhydrogellinsene var utmerkede eller svært gode totalt sett. 9 I en ny, fagfellevurdert artikkel av Zikos et al. beskrives nye metoder for vurdering av rotasjonsstabiliteten til toriske linser under naturlige synsforhold, som skulle simulere virkelige situasjoner. 4 Målet med studien var å finne ut om man burde bruke en mer realistisk testprosedyre som tillater store øyebevegelser og hyppig blunking, for å kunne foreta en objektiv sammenligning av rotasjonsstabiliteten til myke toriske linsetyper. Etter en innledende tilvenningsperiode ble fire ulike visuelle oppgaver og stimuli valgt tilvenning, lesing, visuelt søk og store øyebevegelser. Etter hver av disse ble linseposisjonen (graden av rotasjon) registrert ved blikkretning rett fram. Oppgavene som ble utført, krevde stadig større øyebevegelser, noe som kunne føre til destabilisering av linsene. Først skulle forsøkspersonen se seg rundt i undersøkelsesrommet i 15 minutter mens linsen stabiliserte seg på øyet. Personen leste deretter en avis i bredformat i to minutter, på 40 cm avstand. Teksten strakte seg 40 i horisontal retning og 15 i vertikal retning. Deretter ble vedkommende bedt om å finne et bestemt sted i avisen, lese det avsnittet og deretter returnere til blikkretning rett frem. Oppgaven ble gjentatt med avsnittene plassert tilfeldig fra 12 til 30 fra senter (figur 1). Til slutt skulle han/hun blunke ved lyden av en metronom innstilt på 40 slag i minuttet og deretter flytte blikket med 20 sekunders intervall til objekter plassert ±40 horisontalt og ±32 vertikalt på en tavle 60 cm unna. Under hver av oppgavene ble linseposisjonen registrert kontinuerlig ved hjelp av et Eyetrack Monitoring System (figur 2), et hodemontert, infrarødt videobasert system som tidligere ble brukt til å følge hode- og øyebevegelser under lesing med brilleglass. Kontaktlinsene ble merket med små sorte prikker som indikatorer for posisjonen. Systemet tok bilder av linserotasjonen fra påsetting til all testing var ferdig. Deretter ble bildene fra de ulike tidspunktene gjennomgått. 2

Teknikken ble anvendt for to myke toriske linser ved hjelp av ulike stabiliseringsmetoder: Johnson & Johnson Vision Cares ACUVUE ADVANCE for ASTIGMATISM (galyfilcon A), med ASD-design, og Bausch & Lombs SofLens 66 Toric (alphafilcon A), en linse med prismeballast. Om lag 20 personer prøvde begge linsetypene etter hverandre med hvileperiode mellom. Alle målinger ble utført på venstre øye under binokulære synsforhold med linser på begge øyne. Gjennomsnittlig rotasjonsintervall (maksimal observert posisjonsendring) var betydelig større med prismeballastlinsen enn med ASD-linsen når det gjaldt oppgavene med tilvenning og med store øyebevegelser (figur 3). For begge disse oppgavene var gjennomsnittlig rotasjonsintervall 2 til 2,5 ganger større med prismeballastlinsen. Sistnevnte viste en rotasjon på nesten 25 ut av posisjon ved større øyebevegelser. Variasjonen i rotasjon for den enkelte testperson var alltid større ved bruk av linsen med prismeballast. Tidligere studier ved hjelp av mer konvensjonelle evalueringsteknikker støtter opp om disse resultatene. Designen som er brukt til ACUVUE ADVANCE for ASTIGMATISM har vist seg å gi raskere og mer presis orientering enn andre design med prismeballast eller såkalt dual-thin zone, og å gi økt rotasjonsstabilitet og god synskvalitet og komfort. 3 Forfatterne konkluderer med at ASD resulterer i mer stabil design både etter innsetting samt under mer perifere synsoppgaver, noe som kan føre til at linsene fungerer bedre i hverdagen ved å gi et mer konsistent klart syn. Ved mer krevende øyebevegelser (for eksempel når man bytter fil under kjøring), eller under sportsaktiviteter (for eksempel når man slår ut i golf), kan en feilrotert linse svekke synet i betydelig grad. Forfatterne anbefaler at teknikken som beskrives i denne studien, anvendes ved testing av nye myke toriske linser eller ved vurdering av brukere som utfører spesifikke øyebevegelser som de for eksempel er avhengige av i jobbsammenheng. Praktisk anvendelse Hvordan kan disse resultatene anvendes i daglig klinisk praksis? Myke toriske linsers rotasjon evalueres normalt når brukerens blikk er vendt rett frem og hodet er fiksert ved hjelp av spaltelampens kinn- og pannestøtte. Selv om dette kan avdekke dårlig linsepassform under statiske synsforhold, gjenspeiler dette ikke dagligdagse aktiviteter med mange ulike synsoppgaver. Noen forfattere har allerede foreslått å evaluere orienteringsstabilitet mens man blunker og foretar øyebevegelser på oppfordring. 10 Ved å benytte mer realistiske oppgaver og stimuli, slik som ble benyttet i denne studien, kan det være mulig å oppnå bedre brukertilfredshet i dagliglivet. Et annet mulig nytt verktøy for evaluering av rotasjonsstabiliteten til myke toriske linser og synskvaliteten som følger av dette, er anvendelse av synsoppgaver som simulerer og kvantifiserer synsforstyrrelsene. 5 Chamberlain et al. målte synsskarpheten ved hjelp av logmar-objekt på nær. 3

Først ble det foretatt en basismåling, og deretter ble synsskarpheten målt etter hver av fire diagonale blikkretninger (figur 4). Testen viste seg å være sensitiv med hensyn til å kvantifisere endringer i synsskarpheten og gir et mål på den toriske linsens ytelse. De innledende resultatene med fire myke toriske linser (balafilcon A toric (BT), lotrafilcon B toric (LT), omafilcon A toric (OT) og senofilcon A toric (ST)) viste at diagonale øyebevegelser førte til større synsforstyrrelser enn øyebevegelser langs den horisontale og vertikale aksen (figur 5), noe som understreker at det er bedre å måle rotasjonsstabiliteten etter diagonale øyebevegelser enn den mer konvensjonelle metoden ved hjelp av ortogonale øyebevegelser. Forskjeller ble avdekket mellom linsetypene ved spesifikke blikkretninger, men ASD-designen (ACUVUE OASYS for ASTIGMATISM) ga den mest konsistente synskvaliteten i alle blikkretninger (figur 6). Tyngdekraften og andre krefter Denne forskningen er bare en del av den siste tids arbeid som har ført til at man har fått et nytt syn på design og tilpassing av myke toriske linser. 11 Effektene av tyngdekraft, hodebevegelser og kroppsholdning på linseorienteringen har vært et annet forskningsområde. 12 I flere år mente man at trykket fra øyelokkene som presser linsen mot øyet, virket inn på orienteringen av toriske linser, og at prismeballastlinser fant riktig posisjon som en følge av interaksjonen med øyelokkene, ikke på grunn av tyngdekraften (det såkalte vannmelonfrø-prinsippet ). Selv om det var akseptert at kraften fra øyelokkene under blunking har en viss effekt på linserotasjonen, mente man at effekten var liten ettersom øyelokkene beveget seg i motsatte retninger. Både øyelokkene og tyngdekraften kan påvirke orienteringen av de toriske linsene. Høyhastighetsregistrering (figur 7) av linseorienteringen ved hjelp av videoutstyr både før og etter blunk har nå gitt økt forståelse for effektene av blunking på rotasjonen til de myke toriske linsene. Blant annet har det vist seg at rotasjonen fremkalt av øyelokkene finner sted under selve blunket, ikke mellom blunkene. 13 Kraften fra øvre øyelokk under blunk har større effekt enn den statiske kraften fra øyelokkene som presser mot linsen og øyet. Forsøk der brukere av myke linser med prismeballast lå på siden (figur 8), viser at tyngdekraften absolutt spiller en rolle prismebasen svingte mot vertikal posisjon selv om den ikke gjorde et fullt utslag på 90 (figur 9). Design uten prismeballast, som for eksempel ASD, viser liten eller ingen rotasjon under slike forhold. Disse designene kan derfor være å foretrekke for enkelte yrkesgrupper eller aktive brukere, for eksempel dansere, mekanikere eller militært personell 13, eller ganske enkelt i flere dagligdagse situasjoner, for eksempel når man ligger på sofaen og ser TV. I den siste studien ble begge disse teknikkene brukt med det formål å sammenligne effekten av uvanlige blikkretninger og kroppsholdninger på orienteringen til de myke toriske linsene. 6 Fire 4

linsetyper ble testet: ACUVUE OASYS for ASTIGMATISM, PureVision Toric (Bausch & Lomb), Air Optix Toric (CIBA Vision) og Proclear Toric (CooperVision). I første del av studien ble det tatt bilder av linseorienteringen mens forsøkspersonene var i liggende stilling. I andre del ble personene plassert ved en spaltelampe, der de ble videofilmet da de skiftet blikkretning fra primærposisjon til hver av de åtte kardinalretningene. Gjennomsnittsrotasjonen da forsøkspersonene lå på siden, var lavest med ASD-linsen ACUVUE OASYS for ASTIGMATISM 11 mot 30 for Proclear Toric for eksempel, og det resulterte i minst reduksjon i synsskarphet av de fire linsetypene. ASD-linsen viste også betydelig mindre rotasjon ved blikkretning ned nasalt enn de andre linsene med prismeballast. Forfatterne konkluderer med at myke toriske linsers stabilitet ved ekstreme blikkretninger, spesielt diagonale øyebevegelser, og kroppsholdninger kan ha innvirkning på linseorientering og synsskarphet. Konklusjoner De nye fagfellevurderte resultatene viser hvordan designen av myke toriske linser kan innvirke på synskvaliteten. I klinisk praksis er ASD-linser spesielt nyttige i dynamiske situasjoner der det er helt avgjørende å ha et klart, stabilt syn, som når man ser på eller driver med sport. Det er imidlertid verdt å huske på at de fleste med astigmatisme lever et aktivt liv som stiller krav til linseytelsen på mange måter, selv i roligere situasjoner og yrker. Dagligdagse aktiviteter som å se i bakspeilet når man kjører bil eller se TV i liggende stilling, er relativt krevende synssituasjoner der rotasjonsstabilitet er viktig. I så måte er ASD-linsene svært fordelaktige. HOVEDMOMENTER Orienteringsstabilitet og -posisjon er essensielt for å kunne oppnå god synskvalitet og brukertilfredshet med myke toriske kontaktlinser ASD-linser gir betydelig større fordeler enn prismeballastlinser med hensyn til synskvalitet Optikerne må erkjenne brukerens synsbehov og livsstil i hverdagen Nye studier har kastet nytt lys over design og tilpassing av myke toriske linser Nye evalueringsteknikker gjør det enklere å fastsette de beste resultatene for synskvalitet både i og utenfor undersøkelsesrommet Om forfatteren Optometrist Anna Sulley er Clinical Affairs Consultant, jobber i egen, uavhengig praksis og har vært både medlem og leder av den britiske kontaktlinseforeningen BCLA. 5

Referanser 1. Morgan, International Contact Lens Prescribing in 2008, Contact Lens Spectrum, January 2009 2. Morgan P, Trends in UK Contact Lens Prescribing 2008, Optician, June 2008, 18-19 3. Hickson-Curran S and Rocher I. A new daily wear silicone hydrogel lens for astigmatism. Optician 2006; 232:6067 21-25. 4. Zikos GA, Kang SS, Ciuffreda KJ et al. Rotational stability of toric soft contact lenses during natural viewing conditions. Optom Vis Sci 2007; 84:11 1039-45. 5. Chamberlain P, Morgan P, Maldonado-Codina C and Moody K. A vision chart to quantify disturbances in acuity during wear of toric contact lenses. Optom Vis Sci 2008; E-abstract 85079. 6. Young G and McIlraith R. Toric soft contact lens visual acuity with abnormal gaze and posture. Optom Vis Sci 2008; E-abstract 85051. 7. Hickson-Curran S, Veys J and Dalton L. A new dual-thin zone disposable toric lens. Optician 2000; 219:5736 18-26. 8. Hickson-Curran S, Dias L. Toric contact lens wearers: Where are we now? Optometric Management, February 2005 9. Sulley A. Practitioner & Patient Acceptance of a New Silicone Hydrogel Contact Lens. Optician September 2005 10. Veys J, Meyler J and Davies I. Essential contact lens practice. Part 7: Soft toric contact lens fitting. Optician 2007; 234:6118: 28-34. 11. Young G. Reassessing toric soft lens fitting. CL Spectrum 2005; 20:1 42-45. 12. Young G. Toric lenses, gravity and other forces. CL Spectrum 2007; 22:1 39-40. 13. Young G. Toric contact lens designs in hyper-oxygen materials. Eye & Contact Lens 2003; 29: S171-173. 6

Reading Versional FIGURES Figur 1 - Visuelt søk ved bruk av uthevede setninger i aviser (etter Zikos 4 ) Figur 2 Registrering av linseposisjon ved hjelp av Eyetrack Monitoring System (etter Zikos 4 ) Figur 3 Standardavvik for linserotasjon for fire visuelle oppgaver og to myke toriske design (etter Zikos 4 ) Standard 10 9 Deviation 8 7 (degrees) - lower 6 5 numbers mean 4 3 less variability in 2 rotational position 1 0 ASD lens - AAfA Prism-ballast lens - SL66T Figur 4 Forsøksperson under testing (etter Chamberlain 5 ) 7

Figur 5 Ortogonale versus diagonale mål på rotasjonsstabilitet med spaltelampe (Figur Paul Chamberlain 5 ). Figur 6 Synsskarphet ved refiksering fra ulike blikkretninger (etter Chamberlain 5 ) (Figur Eurolens Research) Figur 7 Høyhastighets videoregistrering av blink (Foto Queensland University of Technology, Australia) 8

Figur 8 Fotografering av linseorientering med forsøkspersonen liggende (foto Visioncare Research) Figur 9 Effekt av tyngdekraften på en myk torisk linse med prismeballast (Foto Visioncare Research) 9