Trondheim kommunerevisjon Rapport 07/2013-F Bruk av tvang i
Sammendrag Bakgrunn og problemstillinger Kapittel 4A i pasientrettighetsloven omhandler helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelp. Formålet med kapitlet er å sikre nødvendig helsehjelp for å hindre vesentlig helseskade, og samtidig å forebygge og begrense bruk av tvang. Kapitlet åpner for bruk av tvang når det foreligger et vedtak om tvungen helsehjelp. Det er strenge vilkår og særskilte saksbehandlingsregler for å yte helsehjelp til en pasient som motsetter seg hjelpen. Hovedregelen er at frivillige og tillitskapende tiltak skal være utprøvd før det brukes tvang. I 2011 hadde Helsetilsynet et tilsyn ved to i Trondheim kommune, hvor det ble avdekket bruk av ulovlig tvang. Det framkom blant annet manglende opplæring, kompetanse og kunnskap om pasient- og brukerrettighetslovens kapittel 4A, og det ble avdekket bruk av tvang uten vedtak. Vår undersøkelsen er gjort ved fem i Trondheim kommune. Vi har valgt følgende problemstillinger for denne forvaltningsrevisjonen: 1. Har kommunen et tilfredsstillende system for rutiner, dokumentasjon og avviksrapportering på området? 2. Er menes fokus på bruk av tvang tilfredsstillende? 3. I hvor stor utstrekning følges regelverket ved bruk av tvang ved mene i kommunen? Dokumentasjon, rutiner og avvikssystem Rådmannen har utarbeidet flere rutiner som omhandler bruk av tvang. Revisjonen mener imidlertid det er uheldig at noen av rutinene i Kvaliteket ikke er oppdaterte og samstemte. Helsetilsynet påpekte i 2011 manglende dokumentasjon av bruk av tvang i Trondheim kommune. Vår undersøkelse viser at mange ansatte fremdeles dokumenterer bruk av tvang i liten grad, og at ansatte har ulik praksis for hvor de dokumenterer bruk av tvang. Revisjonen mener dette er kritikkverdig. Vår undersøkelse viser at mange ansatte ikke har kunnskap om hvorvidt deres avdeling har pasienter med vedtak om tvungen helsehjelp. Ved met som har flest vedtak, vet alle ansatte om dette, mens det er stor variasjon ved de andre mene. Revisjonen mener rådmannen bør iverksette tiltak slik at alle ansatte vet hvilke pasienter ved sin avdeling som har denne type vedtak. Undersøkelsen viser at når det fattes vedtak om tvungen helsehjelp, så gjøres dette i henhold til gjeldende regelverk. Fokus på bruk av tvang Høy bevissthet er viktig for å hindre ulovlig bruk av tvang. Undersøkelsen viser at bevisstheten om bruk av tvang har økt de siste årene, men at mene har ulik fokus på tvang. Vi understreker betydningen av at alle har kontinuerlig høy fokus på området. Ansatte med små stillingsandeler har mindre kunnskap om bruk av tvang, og tilbys ofte mindre opplæring. Mange med små stillingsandeler etterlyser mer opplæring og kursing. Mangelfull opplæring medfører en økt risiko for ulovlig bruk av tvang, og vi mener rådmannen bør iverksette tiltak for å øke kunnskapen hos ansatte med mindre stillingsandeler.
Rådmannen har opprettet en kompetansegruppe som holder kurs og veiledning for enhetene om utfordrende atferd. De har også utarbeidet en ordning med ressurspersoner på enhetene, som skal videreformidle kunnskap til de øvrige ansatte på enhetene. Denne ordningen ser ut til å fungere godt hvis ressurspersonene er aktive og tydelige i rollen sin, og fører til en høyere bevissthet om tvang. Mange ansatte ved enkelte av mene vet ikke hvem som er ressursperson, noe revisjonen anser for uheldig. Rådmannen bør sørge for at ressurspersonene ved alle mene tar en aktiv rolle for å spre kunnskap om temaet. Bruk av tvang Samtykkekompetanse skal vurderes i alle tilfeller hvor man mistenker at pasienten ikke har innsikt i eller forståelse for egen situasjon. I henhold til lovverket vil dette være avgjørende for hvem som skal beslutte om helsehjelpen skal gis. Vurdering av samtykkekompetanse skal ikke være knyttet til om pasienten viser motstand eller ikke, eller om det skal gjennomføres tvangstiltak. Undersøkelsen viser at ansatte har ulik oppfatning av når man skal vurdere samtykkekompetanse, og hvilke konsekvenser manglende samtykkekompetanse har for pasienten. Vår undersøkelse viser at det ikke er noen ensartet dokumentering av vurdering av samtykkekompetanse i kommunen. Revisjonen understreker viktigheten av at kommunen har oversikt over pasienter som mangler samtykkekompetanse. I løpet av 2013 vil helhetlig pasientforløp bli implementert ved alle mene i kommunen, noe som blant annet vil føre til en mer systematisk vurdering og dokumentering av samtykkekompetanse. Tillitskapende tiltak innebærer at helsepersonell skal forsøke å legge til rette for helsehjelpen uten å bruke tvang. Alle informantene opplyser at de bruker tillitskapende tiltak for å unngå bruk av tvang, eller før man går til det skritt å bruke tvang. Det foregår bruk av tvang uten hjemmel ved alle mene vi har undersøkt. Forskjellene i antall vedtak om tvungen helsehjelp mellom mene i kommunen gjør at revisjonen vil understreke viktigheten av at alle mene fatter slike vedtak ved behov. Konklusjon Undersøkelsen viser at det er utfordringer knyttet til dokumentasjon av bruk av tvang, noe som også ble påpekt av Helsetilsynet i 2011. Revisjonen er kritisk til at det fremdeles er usikkert hvor bruk av tvang skal dokumenteres, og at mange ansatte dokumenterer bruk av tvang i liten grad. Rådmannen har opprettet en kompetansegruppe som holder kurs og veiledning for enhetene om utfordrende atferd og bruk av tvang. Undersøkelsen viser at bevisstheten om bruk av tvang har økt de siste årene, men mene har ulik fokus på tvang. Revisjonen vil understreke betydningen av at alle har høy fokus på området. Revisjonen ser alvorlig på at det foregår bruk av tvang uten hjemmel i kommunen, og understreker viktigheten av at alle mene fatter vedtak om tvungen helsehjelp ved behov. Vi er kritiske til at dokumenteringen av vurdering av samtykkekompetanse ikke er ensartet, og presiserer at samtykkekompetanse skal vurderes i alle tilfeller hvor man mistenker at pasienten ikke har innsikt i eller forståelse for egen situasjon. Bruk av tvang er et område med mange gråsoner, og det vil i mange tilfeller være vanskelig å vite hvor grensen går mellom overtalelse og tvang, og hva som er nødvendig helsehjelp. Revisjonen presiserer derfor viktigheten av kontinuerlig refleksjon og debatt rundt temaet.
6 Innledning Problemstillinger og metode Innhold 1 Innledning... 7 1.1 Problemstillinger og metode... 8 1.2 Revisjonskriterier... 9 2 Dokumentasjon, rutiner og avvikssystem... 10 2.1 Revisjonskriterier... 10 2.2 Rutiner... 10 2.3 Dokumentering og rapportering om bruk av tvang... 10 2.4 Vedtak om tvungen helsehjelp... 11 2.5 Vurderinger... 12 3 Fokus på bruk av tvang... 13 3.1 Revisjonskriterier... 13 3.2 Fokus og refleksjon... 13 3.3 Kunnskap... 13 3.4 Veiledning og opplæring... 14 3.5 Vurderinger... 15 4 Bruk av tvang... 17 4.1 Revisjonskriterier... 17 4.2 Vurdering av samtykkekompetanse... 17 4.3 Tillitskapende tiltak... 18 4.4 Bruk av tvang med vedtak om tvungen helsehjelp... 19 4.5 Bruk av tvang uten vedtak om tvungen helsehjelp... 19 4.6 Ivaretakelse av nødvendig helsehjelp... 22 4.7 Vurderinger... 23 5 Konklusjon... 25 6 Rådmannens høringssvar... 26 7 Revisjonens kommentar til rådmannens høringssvar... 32 8 Litteraturliste... 33 9 Vedlegg... 34 Rapport 07/2013 Bruk av tvang i
Innledning Problemstillinger og metode 7 1 Innledning Den 20. september 2011 ba formannskapet om en gjennomgang av Trondheim kommune på helseog velferdsområdet med tanke på å avdekke mangler, lovbrudd og avvik. Dette prosjektet er en del av denne gjennomgangen, og ble bestilt av kontrollkomiteen 29. mai 2012. Helsehjelp skal i utgangspunktet være frivillig, og pasienten skal samtykke til helsehjelpen og selv kunne bestemme om vedkommende vil motta helsehjelp. Samtykket skal være informert, det vil si at pasienten skal forstå hva vedkommende samtykker til. Av ulike årsaker, for eksempel medisinske, kan en pasient miste samtykkekompetansen sin for en kortere eller lengre periode. I slike tilfeller vil ikke pasienten ha forutsetninger for å forstå hvorfor helsehjelpen blir gitt. Dette kan føre til vesentlig helseskade hvis pasienten motsetter seg helsehjelpen. Selv om en pasient ikke motsetter seg helsehjelpen, skal samtykkekompetansen vurderes hvis man mistenker at en pasient ikke har innsikt i eller forståelse for egen situasjon. Dette er viktig for å vite hvem som skal avgjøre om helsehjelpen skal gis. Figur 1 Oversikt over når helsehjelp skal gis Pasient har samtykkekompetanse og samtykker til helsehjelp Pasient har samtykkekompetanse og motsetter seg helsehjelp Pasient har ikke samtykkekompetanse og motsetter seg ikke helsehjelp Pasient har ikke samtykkekompetanse og motsetter seg helsehjelp Skal/kan gi helsehjelp Stilltiende samtykke tilstrekkelig Kan ikke gi helsehjelp Full bestemmelsesrett over egen helse, kan nekte å motta hjelp Unntak: Øyeblikkelig hjelp, nødrett og psykisk helsevern Helsepersonellet beslutter om helsehjelp skal gis Vilkår må være oppfylt Kan gi helsehjelp hvis vilkårene i pasientrettighetsloven kap 4A foreligger Ved øyeblikkelig hjelp eller nødsituasjoner skal helsehjelp gis uavhengig av motstand og samtykkekompetanse Kilde: Fylkesmannen i Sør-Trøndelag Kapittel 4A i pasient- og brukerrettighetsloven ble innført i 2009, og omhandler helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelp. Formålet med det nye kapitlet er å sikre nødvendig helsehjelp for å hindre vesentlig helseskade, og samtidig å forebygge og begrense bruk av tvang. Kapitlet åpner for bruk av tvang når det foreligger et vedtak om tvungen helsehjelp. Det er strenge vilkår og særskilte saksbehandlingsregler for å yte helsehjelp til en pasient som motsetter seg hjelpen. Hovedregelen er at frivillige og tillitskapende tiltak skal være utprøvd før det brukes tvang. Tillitskapende tiltak innebærer at helsepersonell skal forsøke å legge til rette for helsehjelpen uten å bruke tvang. Dette kan være tiltak som anvendes ved motstand i en konkret situasjon, eller det kan være tiltak som anvendes på lengre sikt for å oppnå en generell tillit hos pasienten og dermed unngå motstand mot helsehjelp. Helsepersonelloven 7 om øyeblikkelig hjelp og straffelovens 47 og 48 om nødrett og nødverge kan også benyttes som hjemmel for bruk av tvang, uavhengig av motstand eller om pasienten har samtykkekompetanse. Fokus for denne undersøkelsen har vært bruk av tvang relatert til pasient- og brukerrettighetslovens kapittel 4A. Bruk av tvang er et område med mange gråsoner. Ofte vil det være vanskelig å vite hva som er nødvendig helsehjelp og hvor grensen går mellom overtalelse og tvang. Det er en risiko for at det Rapport 07/2013 Bruk av tvang i
8 Innledning Problemstillinger og metode utøves tvang uten vedtak ved for å få gjennomført helsehjelp. Samtidig er det en risiko for at det er et underforbruk av de nye bestemmelsene ved at man unngår å fatte vedtak om tvang i tilfeller hvor det vil være nødvendig for å yte helsehjelp. I 2011 hadde Helsetilsynet et tilsyn ved to i Trondheim kommune, hvor det ble avdekket bruk av ulovlig tvang. Det framkom blant annet manglende opplæring og kompetanse, og det ble avdekket bruk av tvang uten vedtak. 1.1 Problemstillinger og metode Undersøkelsen har tre problemstillinger: 1. Har kommunen et tilfredsstillende system for rutiner, dokumentasjon og avviksrapportering på området? 2. Er menes fokus på bruk av tvang tilfredsstillende? 3. I hvor stor utstrekning følges regelverket ved bruk av tvang ved mene i kommunen? Under problemstilling tre vil vi undersøke både bruk av tvang med og uten vedtak. I tillegg vil vi undersøke i hvor stor utstrekning vedtak om tvungen helsehjelp fattes for å sikre nødvendig helsehjelp. Vi har gjennomført intervju og spørreundersøkelser ved fire og en langtidsavdeling ved ett helsehus. I rapporten omtales alle fem enhetene som. I tillegg har vi innhentet tilgjengelig informasjon som gjelder for alle mene i kommunen. De fem mene er valgt ut ifra ulike kriterier: størrelse, type, geografisk spredning, antall vedtak om tvungen helsehjelp 1 og om hvorvidt met er med i kompetansegruppa for utfordrende atferd. 2 På bakgrunn av disse kriteriene valgte vi følgende : Tempe, somatisk 3 med 26 plasser. 4 Søbstad helsehus avd. B, somatisk avdeling med 33 plasser, medlem av kompetansegruppa. 5 Byneset, en somatisk avdeling og en forsterket skjermet avdeling. 33 plasser, medlem av kompetansegruppa. 6 Havsteinekra, en demensavdeling og en avdeling for pasienter med sansetap, 48 plasser. Bromstad, demensavdeling med 18 plasser. Vi hadde et oppstartsmøte med kommuneoverlegen og rådgivere i rådmannens fagstab, Esikt 7 og ressurssenteret for demens. I dette møtet fikk vi informasjon om fagfeltet og hvordan kommunen jobber med området. Videre har vi intervjuet: Enhetsleder og fagleder ved fem (gruppeintervju) 1 Per 1.1.2013, oversikt fra kommunelegen. 2 Rådmannen har nedsatt en kompetansegruppe med kompetanse på utfordrende atferd med representanter fra flere i kommunen. Kompetansegruppa har utarbeidet en undervisningspakke for helse- og velferdssektoren i Trondheim kommune. I tillegg er de tilgjengelige for veiledning i praksis til enheter som har behov for det. 3 Somatiske avdelinger er beregnet for personer med fysisk funksjonssvikt. 4 Søbstad ble åpnet i 1980 og fikk status som helsehus i 2008. Søbstad helsehus er utviklingssenteret for i Sør-Trøndelag. 5 Forsterket skjermet avdeling er en spesialtilpasset avdeling for aktive, utagerende demente beboere. 6 Demensavdelinger er beregnet for personer med demensdiagnoser. 7 Enhet for service og internkontroll, en intern støttetjeneste for helse- og velferdstjenesten Rapport 07/2013 Bruk av tvang i
Innledning Revisjonskriterier 9 Ressurspersoner ved tre av mene, andre ansatte med kompetanse på området og høy stillingsprosent ved de to andre mene 8 Fagarbeidere eller assistenter med mindre stillingsandel ved alle de fem mene (to sammen i gruppeintervju) Én slege Til sammen har vi gjennomført 16 intervju. Alle er verifiserte. I tillegg har vi hatt e- postkorrespondanse med en representant for Fylkesmannen i Sør-Trøndelag. Spørreundersøkelsen ble sendt ut til alle ansatte ved de fem mene, 161 personer. Før utsendelsen ble undersøkelsen testet av to personer med kompetanse på området ved ulike. Svarprosenten var på 85 prosent, noe som er tilstrekkelig for å kunne generalisere til disse fem mene. Svarprosenten ved de enkelte mene varierte fra 62 til 100 prosent. I tillegg har vi innhentet og analysert dokumenter knyttet til vedtak om tvungen helsehjelp som er fattet i kommunen, samt informasjon fra kommunens avvikssystem, rutiner og annen dokumentasjon. 1.2 Revisjonskriterier De viktigste revisjonskriteriene i prosjektet er hentet fra følgende kilder: Pasient- og brukerrettighetsloven med rundskriv Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten Internkontrollforskriften Fra Kvaliteket: o Vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4A o Brukeravvik i Helse- og velferdstjenesten 8 Ved ett av disse mene var ressurspersonen ikke tilstede på intervjudagen, ved det andre hadde ressurspersonen nettopp sluttet på intervjutidspunktet. Rapport 07/2013 Bruk av tvang i
10 Dokumentasjon, rutiner og avvikssystem Revisjonskriterier 2 Dokumentasjon, rutiner og avvikssystem 2.1 Revisjonskriterier Enheten skal ha oppdaterte rutiner. 9 Den ansvarlige for virksomheten skal skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav. 10 Bruk av tvang skal dokumenteres i journal 11 og 111 i Gerica. Bruk av tvang uten hjemmel skal i tillegg dokumenteres i TQM. 11 Vedtak om helsehjelp etter dette kapitlet treffes av det helsepersonellet som er ansvarlig for helsehjelpen. Et vedtak om tvungen helsehjelp kan bare treffes for inntil ett år av gangen. 12 Vedtaket skal dokumenteres i pasientens journal. 13 2.2 Rutiner Hver enhetsleder i Trondheim har en kontaktperson i rådmannens fagstab som følger opp enhetene gjennom lederavtaler og resultatvurderinger. Bruk av tvang er også et tema i denne oppfølgingen. Rådmannen har utarbeidet og gjennomgått flere sentrale rutiner i Kvaliteket som omhandler utfordrende atferd og pasient- og brukerrettighetsloven. Ifølge rådmannen er rutinene på området under revidering. Rutinene beskriver blant annet hvordan mene skal gå fram for å fatte vedtak om bruk av tvang. Enkelte av rutinene i Kvaliteket er ikke oppdaterte i henhold til ønsket praksis som rådmannen oppgir. Det framkommer ikke av rutinen Vedtak etter pasientrettighetsloven Kap. 4 A at bruk av tvang uten vedtak skal rapporteres som et avvik i kommunens avvikssystem TQM (Kvaliteket). Rutinen Brukeravvik i Helse- og velferdstjenesten uttrykker at brukerrelaterte avvik skal dokumenteres i TQM i Kvaliteket, men omtaler ikke at tvangsbruk skal dokumenteres i Gerica. Enkelte av mene har i tillegg egne rutiner tilpasset sin virksomhet. Blant annet ligger det i Kvaliteket andre rutiner som også heter Vedtak etter pasientrettighetsloven Kap. 4 A. Flere av disse er ikke samstemte med de sentrale rutinene eller rådmannens føringer. Det framgår ikke av rutinen Prosedyre for melding om bruk av makt/tvang på met gjennom fagsystemet Gerica at all bruk av tvang også skal dokumenteres i journal 11. 2.3 Dokumentering og rapportering om bruk av tvang Kommunens rutiner er at all bruk av tvang skal dokumenteres på følgende steder i Gerica: journal 111 (daglig journalføring) og journal 11 (bruk av tvang). Dokumentasjon av grad av motstand og tillitskapende tiltak skal dokumenteres i journal 11 i tillegg til bruk av tvang både med og uten vedtak. 14 Fram til 1. november 2012 skulle bruk av tvang uten vedtak registreres som brukeravvik i Gerica, etter den tid skal brukeravvik registreres i TQM. Ifølge administrasjonen skal ansatte dokumentere i Gerica hva som fungerer eller ikke av tillitskapende tiltak. 9 Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten, 4. 10 Internkontrollforskriften 4. 11 Kvaliteket: Vedtak etter pasientrettighetsloven kap. 4A, Brukeravvik i Helse- og velferdstjenesten. 12 Pasient- og brukerrettighetsloven 4A-5. 13 Rundskriv IS - 10/2008 (s. 45). 14 Rutinen Vedtak etter pasientrettighetsloven Kap. 4 A i Kvaliteket. Rapport 07/2013 Bruk av tvang i
Dokumentasjon, rutiner og avvikssystem Vedtak om tvungen helsehjelp 11 19 prosent av de ansatte oppgir i spørreundersøkelsen at de ikke vet hvor bruk av tvang uten vedtak skal dokumenteres. Ved et svarte 2,5 prosent vet ikke, mens ved et annet var det 32 prosent som svarte det samme. Vi ser også at kunnskapen er lavere hos ansatte med mindre stillingsandel. 38 prosent av ansatte med stillingsandel mindre enn 50 prosent vet ikke hvor bruk av tvang skal dokumenteres. For øvrig er det ulike oppfatninger av hvor bruk av tvang skal dokumenteres, noe som også bekreftes av statistikk fra Gerica og Kvaliteket. I perioden 1.1.2012 31.3.2013 var det registret 757 tilfeller av bruk av tvang i journal 11 og 1 tilfelle som brukeravvik i Gerica. Det er store forskjeller mellom enhetene, fra 0 til 377 registreringer i journal 11. Det har også ifølge Esikt vært en del feilføring i journaler, men det har vært foretatt en opprydding for journal 11. Intervju, spørreundersøkelsen (Figur 2) og statistikk fra Gerica og Kvaliteket viser at mange ansatte sjelden dokumenterer bruk av tvang. Figur 2 Hvor ofte dokumenterer dere bruk av tvang i Gerica eller Kvalitekets avvikssystem? N=137. I prosent 30 25 25 27 28 20 15 13 10 5 2 5 0 Alltid Som oftest Sjelden Aldri Ikke relevant fordi vi aldri bruker tvang Vet ikke Kilde: Trondheim kommunerevisjon Statistikk viser at noen enheter ikke har registrert bruk av tvang verken i Gerica eller Kvaliteket. Ledelsen ved ett av mene oppgir at årsaken er at met ikke har situasjoner som omhandler tvang. Spørreundersøkelsen viser imidlertid at de ansatte mener at det foregår bruk av tvang uten vedtak ved dette met. 2.4 Vedtak om tvungen helsehjelp En oversikt over aktive vedtak tvungen helsehjelp i kommunen viser at de fleste vedtakene er fattet for ett år av gangen, noen for en kortere periode. Fylkesmannen innhenter informasjon om vedtakene etter tre måneder. Rådmannen oppgir at en del vedtak blir fornyet, men det avhenger av hva årsaken til vedtaket er. Sykepleier, vernepleiere, enhetsleder eller lege kan fatte vedtak om tvungen helsehjelp. Det benyttes en egen vedtaksmal som fylles ut, og vedtak sendes som kopi til Fylkesmannen. Det er sjelden at Fylkesmannen overprøver vedtakene, men det har hendt. Vedtakene dokumenteres også ifølge informantene i pasientens journal. Rapport 07/2013 Bruk av tvang i
12 Dokumentasjon, rutiner og avvikssystem Vurderinger Informantene ved mene oppgir at ansatte har ansvar for å ta initiativ til at det blir fattet et vedtak om tvungen helsehjelp når det er behov for det. Ved met med flest slike vedtak har en bestemt person et særskilt ansvar for prosessen og å skrive vedtakene. Rundt 15 prosent av de ansatte vet ikke om noen av pasientene ved deres avdeling har vedtak om tvungen helsehjelp. Det er stor variasjon mellom mene når det gjelder kunnskap på dette området. Ved met som har flest vedtak om tvungen helsehjelp vet alle ansatte at de har pasienter med denne type vedtak. Ved ett av mene som ikke har noen vedtak om tvungen helsehjelp sier 10 prosent at de har pasienter med denne type vedtak, mens 42 prosent svarer vet ikke på dette spørsmålet. Det varierer ved de øvrige mene om de ansatte svarer riktig på spørsmålet om de har pasienter med vedtak om tvungen helsehjelp. Ansatte med lav stillingsandel har minst kunnskap om dette. 2.5 Vurderinger Rådmannen har utarbeidet flere rutiner som omhandler bruk av tvang. Revisjonen mener imidlertid det er uheldig at noen av rutinene i Kvaliteket ikke er oppdaterte og samstemte. Helsetilsynet påpekte i 2011 manglende dokumentasjon av bruk av tvang i Trondheim kommune. Vår undersøkelse viser at mange ansatte fremdeles dokumenterer bruk av tvang i liten grad. Ansatte har også ulik praksis for hvor de dokumenterer bruk av tvang. Revisjonen mener dette er kritikkverdig. Vår undersøkelse viser at mange ansatte ikke har kunnskap om hvorvidt deres avdeling har pasienter med vedtak om tvungen helsehjelp. Revisjonen mener rådmannen bør iverksette tiltak slik at alle ansatte vet hvilke pasienter ved sin avdeling som har denne type vedtak. Undersøkelsen viser at vedtak fattes av helsepersonell som er ansvarlig for helsehjelpen. Et vedtak om tvungen helsehjelp kan treffes for inntil ett år av gangen, og dokumenteres i pasientens journal. Vi er tilfreds med at praksis på dette området er i henhold til gjeldende regelverk. Rapport 07/2013 Bruk av tvang i
Fokus på bruk av tvang Revisjonskriterier 13 3 Fokus på bruk av tvang 3.1 Revisjonskriterier Den ansvarlige for virksomheten skal sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet. 15 Vedkommende skal også sørge for at arbeidstakerne medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes. 16 3.2 Fokus og refleksjon Ifølge intervju og spørreundersøkelsen (Tabell 1) oppgir flesteparten av de ansatte at det er stort fokus på bruk av tvang ved met. Bruk av tvang diskuteres i stor grad på brukermøter, personalmøter og andre fellesmøter. Ifølge informantene har bevisstheten om bruk av tvang økt de siste 10-15 årene og spesielt etter at pasient- og brukerrettighetslovens kapittel 4 a kom i 2009. Tabell 1 - Fokus på bruk av tvang. I prosent. N=137 Helt uenig Ganske uenig Ganske enig Helt enig Vet ikke Min bevissthet rundt bruk av tvang er blitt større de siste fire årene. 6 6 29 52 7 Mitt har fokus på bruk av tvang. 8 8 26 47 11 Vi har diskutert bruk av tvang på personalmøter eller lignende fellesmøter det siste året. 5 6 19 46 24 Vi diskuterer bruk av tvang under brukermøter når det er aktuelt. 6 4 15 42 33 Kilde: Trondheim kommunerevisjon Ved to av mene svarer cirka 30 prosent i spørreundersøkelsen at de er helt eller ganske uenige i at deres har fokus på bruk av tvang. Enkelte informanter oppgir at de savner mer tid til refleksjon rundt bruk av tvang, og at refleksjon blir satt mer i system. Dette er spesielt tydelig ved ett av mene. Informantene fra dette met påpeker at de ikke har rapportmøter mellom vaktskiftene, slik at det blir rapportering i gangene og lite systematisk overføring av kunnskap om pasientene. 3.3 Kunnskap De fleste informantene som vi har intervjuet har en riktig forståelse av at låsing av dører, holding ved skift av bleie, bruk av sengehest og belte i rullestol er bruk av tvang. Det samme gjelder å gjemme medisin i mat hvis det gjøres for å unngå motstand. På spørsmål om hvor alvorlig situasjonen må være før man kan fatte et vedtak om tvungen helsehjelp svarer flesteparten av dem vi intervjuet at det må være fare for liv og helse for pasienten, medbeboere eller personalet. Hensynet til andre enn pasienten blir imidlertid ivaretatt av annet lovverk, og ved ett av mene er informantene klare på at vedtak etter pasient- og brukerrettighetslovens kapittel 4A kun kan fattes for å ivareta pasientens helse. 15 Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten 4c. 16 Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten 4d. Rapport 07/2013 Bruk av tvang i
14 Fokus på bruk av tvang Veiledning og opplæring I spørreundersøkelsen oppgir de fleste ansatte at de har god kunnskap på området (Tabell 2). Kunnskap om vurdering av samtykkekompetanse er dårligst, men selv her er de fleste enige i at de har god kunnskap. De ansatte har imidlertid ikke hovedansvaret for å vurdere samtykkekompetansen, dette ligger hos slegen. Tabell 2 Kunnskap. I prosent. N=137 Helt uenig Ganske uenig Ganske enig Helt enig Vet ikke Jeg har god kunnskap om når man har lov å bruke tvang. 7 11 42 39 1 Jeg har god kunnskap om pasientog brukerrettighetslovens kapittel 4A. 12 15 42 28 3 Jeg har god kunnskap om håndtering av pasienter med utfordrende atferd. 4 10 55 30 1 Jeg har god kunnskap om håndtering av demente pasienter. 1 6 42 49 2 Jeg vet hvordan man går fram for å vurdere samtykkekompetanse. 16 22 35 21 6 Kilde: Trondheim kommunerevisjon Intervjuene og spørreundersøkelsen viser at ansatte med lave stillingsandeler og helgestillinger har mindre kunnskap på området, blant annet om når man har lov til å bruke tvang. Ifølge flere enhetsledere er det imidlertid alltid ansatte med fagkompetanse og høyere stillingsandeler på jobb. Ved noen av mene får disse gjerne ansvar for de mer krevende pasientene, og kan gi veiledning til andre ansatte. Sykehjemmet som har flest vedtak om tvungen helsehjelp har informasjon på arbeidslisten om hvilke pasienter som har vedtak. Ifølge informantene ved enheten har de også en grundig innkomstsamtale og kartlegging når pasientene ankommer met. 3.4 Veiledning og opplæring Januar 2011 nedsatte rådmannen en kompetansegruppe med kompetanse på utfordrende atferd. Rådmannen ved fagstaben har møter 1-2 ganger i halvåret med kompetansegruppa. Gruppa har utarbeidet en undervisningspakke og holder kurs for helse- og velferdssektoren i kommunen. Kursene har hatt to dagers varighet. Alle mene og helsehusene bortsett fra to har deltatt på kursene. Disse skal ifølge en rådgiver i fagstaben bli fulgt opp. I tillegg har det vært holdt kurs for fagledere om spesielle tema, for eksempel låsing av dører. Deltakere på kursene har vært fagledere og ressurspersoner på enhetene. Hensikten har vært at ressurspersonene skal spre kunnskapen videre på enheten, og i tillegg fungere som en rådgiver på området for den enkelte enhet. Det varierer mellom mene hvor godt ressurspersonene fungerer og hvor aktive de er. I spørreundersøkelsen svarer rundt en tredjedel av de spurte vet ikke eller nei på spørsmålet om enheten har en ressursperson på bruk av tvang. Ved ett av mene kjenner cirka 50 prosent av de ansatte ikke til hvem som er ressursperson. Ved enhetene hvor ressurspersonen er kjent blant de ansatte og aktiv, ser ordningen ut til å fungere etter hensikten. Rapport 07/2013 Bruk av tvang i
Fokus på bruk av tvang Vurderinger 15 Kompetansegruppa er tilgjengelig for veiledning i praksis til enheter som har behov for det. Ressurssenter for demens, Søbstad utviklingssenter og de to forsterkede skjermede enhetene på Valentinlyst og Byneset helse- og velferdssenter kan veilede enhetene i vanskelige situasjoner. Rådmannens fagstab ønsker å styrke ressurssenteret og de skjermede avdelingene ytterligere for å styrke veiledningskompetansen. Ett av mene gir internundervisning i bruk av tvang gjennom ressurspersonen. Mange ansatte ved alle mene har også deltatt på Demensomsorgens ABC 17, hvor tvang er et tema. Spørreundersøkelsen viser at rundt 60 prosent har fått opplæring i pasient- og brukerrettighetsloven kap 4A og håndtering av pasienter med utfordrende adferd ( Tabell 3). Rundt 21 prosent har deltatt på kurset "kompetansepakken i utfordrende atferd" gjennom kommunen. Dette kurset er ikke rettet mot alle ansatte, men mot enkelte ansatte som skal fungere som ressurspersoner på enhetene. Tabell 3 Opplæring. I prosent. N=137 Stillingsandel over 50 Stillingsandel under 50 Totalt alle ansatte Jeg har fått opplæring i pasient- og brukerrettighetsloven kap 4A. 63 29 55 Jeg har fått opplæring i håndtering av pasienter med utfordrende adferd. 61 59 61 Jeg har deltatt på kurset "kompetansepakken i utfordrende atferd" gjennom kommunen. 25 3 20 Kilde: Trondheim kommunerevisjon Antall ansatte som sier de har fått opplæring i kapittel 4A varierer fra 36 prosent ved et til 70 prosent ved et annet. Når det gjelder opplæring i håndtering av pasienter med utfordrende atferd, er forskjellene mellom mene mindre, fra 57 til 69 prosent. Spørreundersøkelsen og intervju viser at mene prioriterer å gi ansatte med høyere stillingsandel (gjerne ansatte med over 50 prosent stilling) kurs og opplæring. Ansatte med helgestillinger er ifølge flere informanter vanskelige å få med på kurs fordi de ofte er opptatt i ukedagene. Flere som jobber små stillingsandeler etterlyser kurs og opplæring om emnet. Deltidsansatte deltar i mindre grad på personalmøter og lignende hvor bruk av tvang er tema. 3.5 Vurderinger Høy bevissthet er viktig for å hindre ulovlig bruk av tvang. Undersøkelsen viser at bevisstheten om bruk av tvang har økt de siste årene, men at mene har ulik fokus på tvang. Revisjonen vil understreke betydningen av at alle har kontinuerlig høy fokus på området. Ansatte med små stillingsandeler har mindre kunnskap om bruk av tvang, og tilbys ofte mindre opplæring. Mangelfull opplæring medfører en økt risiko for ulovlig bruk av tvang. Rådmannen bør iverksette tiltak for å øke kunnskapen hos ansatte med mindre stillingsandeler. Revisjonen mener det er positivt at rådmannen har opprettet en kompetansegruppe som holder kurs og veiledning for enhetene om utfordrende atferd. Ordningen med ressurspersoner på enhetene ser ut til å fungere godt hvis ressurspersonene er aktive og tydelige i rollen sin. Dette fører til en høyere bevissthet om tvang. Revisjonen mener det er uheldig at mange ansatte ved enkelte av 17 Demensomsorgens ABC er utarbeidet av Nasjonalt Kompetansesenter for aldring og helse på oppdrag fra Helsedirektoratet, og gir grunnleggende opplæring i demens for ansatte i de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Rapport 07/2013 Bruk av tvang i
16 Fokus på bruk av tvang Vurderinger mene ikke vet hvem som er ressursperson. Rådmannen bør sørge for at ressurspersonene ved alle mene tar en aktiv rolle for å spre kunnskap om temaet. Rapport 07/2013 Bruk av tvang i
4 Bruk av tvang Bruk av tvang Revisjonskriterier 17 4.1 Revisjonskriterier Helsehjelp kan i utgangspunktet bare gis med pasientens samtykke. For at samtykket skal være gyldig, må pasienten ha fått nødvendig informasjon om sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen. 18 Samtykkekompetansen kan bortfalle hvis pasienten åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter. Avgjørelse om manglende samtykkekompetanse skal være begrunnet og skriftlig. 19 Dersom en pasient mangler samtykkekompetanse, kan helsepersonell ta avgjørelse om helsehjelp. 20 Før det kan ytes helsehjelp som pasienten motsetter seg, må tillitskapende tiltak ha vært forsøkt, med mindre det er åpenbart formålsløst å prøve dette. 21 Alminnelige oppfordringer og håndledelse eller andre milde fysiske påvirkninger blir ikke ansett som tvang. 22 Det kan fattes vedtak om helsehjelp til pasienter som motsetter seg dette dersom en unnlatelse av å gi helsehjelp kan føre til vesentlig helseskade for pasienten, og helsehjelpen anses nødvendig og tiltakene står i forhold til behovet for helsehjelpen. 23 Det må fattes vedtak dersom man skjuler legemidler i pasientens mat for å omgå motstand eller forventet motstand. Legemidler kan bli blandet i mat eller drikke fordi pasienten har vansker med å ta legemidler i den formen det har, men uten at vedkommende motsetter seg å bli medisinert. 24 Pasienter kan ikke holdes tilbake (isoleres) på egne rom. Det kan ikke treffes et generelt vedtak om at dørene på et eller en avdeling skal være låst. Pasienter uten vedtak om tilbakeholdelse må i så fall sikres fri utgang ved bruk av nøkkel, kodekort eller lignende. 25 Formålet med kapittel 4a i pasient- og brukerrettighetsloven er å yte nødvendig helsehjelp for å hindre vesentlig helseskade samt å forebygge og begrense bruk av tvang. 26 4.2 Vurdering av samtykkekompetanse Ifølge rutine om vurdering av samtykkekompetanse skal vurdering av samtykkekompetanse gjøres av lege i samarbeid med øvrige helsepersonell. Rådmannen presiserer at det skal foretas en kontinuerlig vurdering av pasientens evne til å forstå hva helsehjelpen innebærer. Vurdering av samtykkekompetanse skal dokumenteres i journal 103 i Gerica, i tillegg til i legejournal. Blant de som vi intervjuet er det ulik oppfatning av hvor vurdering av samtykkekompetanse skal dokumenteres. De fleste sier at det dokumenteres i legejournal og i pasientens statusrapport. Noen sier at det også dokumenteres i journal 103 informert samtykke. En slege fortalte at han ikke kom inn på journal 103, og at han derfor dokumenterte vurdering av samtykkekompetanse i legejournalen. Revisjonen har bedt Esikt om en oversikt over alle pasienter som er vurdert til å mangle samtykkekompetanse ved mene i kommunen. Dette har vist seg å være vanskelig å fremskaffe, blant annet på grunn av at det ikke er noen ensartet dokumentasjon av dette. 18 Pasient- og brukerrettighetsloven 4-1. 19 Pasient- og brukerrettighetsloven 4-3. 20 Pasient- og brukerrettighetsloven 4-6 21 Pasient- og brukerrettighetsloven 4A-3. 22 Rundskriv IS - 10/2008 (s. 34). 23 Pasient- og brukerrettighetsloven 4A-3. 24 Rundskriv IS - 10/2008 (s. 34). 25 Rundskriv IS - 10/2008 (s. 36). 26 Pasient- og brukerrettighetsloven 4A-1. Rapport 07/2013 Bruk av tvang i
18 Bruk av tvang Tillitskapende tiltak Alle helse- og velferdssenter og helsehus i kommunen skal i løpet av 2013 iverksette helhetlig pasientforløp (HPF). HPF er et verktøy som skal sikre informasjonsflyten ved innskriving, daglig observasjon og tjenesteyting gjennom hele oppholdet ved helse- og velferdssenteret. I programmet skal samtykkekompetanse vurderes særskilt ved første møte med bruker, første legevisitt (etter cirka én uke), etter cirka to uker, hver tredje måned og deretter fortløpende gjennom hele oppholdet. 27 Informantene fra mene mener arbeidet med vurdering av samtykkekompetanse vil bli satt mer i system og bli mer grundig dokumentert med innføringen av HPF. Ved ett av mene var alle pasienter vurdert for samtykkekompetanse ved intervjutidspunktet. Her hadde alle pasientene unntatt én manglende samtykkekompetanse på ett eller flere områder. Ved de andre mene har vi fått opplyst at noen pasienter mangler samtykkekompetanse, men at det ikke er gjennomført noen systematisk gjennomgang av alle pasientene med hensyn til dette. Ved mene som har vedtak om tvungen helsehjelp fikk vi imidlertid vite at alle pasienter som har denne type vedtak var vurdert for samtykkekompetanse. De fleste informantene mener at manglende samtykkekompetanse ikke har noen praktisk betydning for pasienter som ikke har vedtak om tvungen helsehjelp. Unntak er hvis de har behov for hjelpeverge til å ta seg av økonomiske forhold. Flere informanter opplyste at de brukte sengehest på pasienter som var urolige om natta hvis pasienten ikke motsatte seg dette. Dette ble gjort uavhengig av om samtykkekompetansen var blitt vurdert, og flere uttalte at når pasienten ikke kan uttrykke seg og ikke gjør motstand må man gjette seg til hva de ønsker. 30 prosent av de ansatte svarte på spørreundersøkelsen at det ble brukt sengehest hos pasienter som ikke gjorde motstand mot dette, uavhengig av om samtykkekompetanse var vurdert. Cirka 55 prosent av de ansatte sier at de vet hvordan man går fram for å vurdere samtykkekompetanse hos en pasient. De fleste vi intervjuet var klar over at slegen har ansvaret for å vurdere samtykkekompetansen til pasientene, i samarbeid med øvrig helsepersonell. Mange var usikre på om hvilke pasienter ved deres som mangler samtykkekompetanse. 4.3 Tillitskapende tiltak Alle informantene sier at de bruker tillitskapende tiltak for å få gjennomført helsehjelpen. Dette gjelder både for pasienter som har vedtak om tvungen helsehjelp og de som ikke har det. Eksempel på tillitskapende tiltak som benyttes er å bruke tid eller prøve å gjennomføre helsehjelpen senere ved motstand, prøve ulike former for verbal og ikke-verbal kommunikasjon, synge, snakke beroligende eller la noen andre fra personalet forsøke. I tillegg brukes fysisk tilrettelegging for pasienter som har behov for dette, for eksempel å flytte pasienter fra dobbeltrom over til enkeltrom, eller legge en madrass på golvet ved fare for fall. God kommunikasjon med pårørende er også vesentlig for å skape tillit. Flere opplyser at de har hatt god nytte av Marte Meo-metoden 28 for å kommunisere med pasientene. Flere informanter opplyser at man ved mene har gått fra en mer oppgaveorientert til en mer individorientert tilnærming til arbeidsdagen. Det er en større fleksibilitet ved mene nå enn tidligere, og man bruker hele døgnet. For eksempel er det ikke lenger slik at man må dusje eller stelle håret til et bestemt tidspunkt om pasienten ikke ønsker det. Flere av mene er sertifiserte livsglede, eller er i en prosess for å bli sertifisert. 29 Ved livsglede settes det ekstra fokus på individuelle aktivitetsplaner hvor beboernes 27 Kilde: Utviklingssenter for Sør-Trøndelag 28 Dette er en video-veiledningsmetode med fokus på samspill og funksjonsstøttende kommunikasjon. Metoden gir en konkret tilnærming til det å bli mer oppmerksom på hva som skjer i samspillet med den enkelte. 29 Et Livsglede må oppfylle flere kriterier knyttet til organisering av hverdagen for å skape livsglede for pasientene. Noen av kriteriene omhandler kontakt med dyr, samarbeid med barnehager og skoler, sang, musikk og kultur i hverdagen med mer. Alle i Trondheim kommune skal sertifiseres som livsglede innen 2015. Av mene vi har undersøkt er Havsteinekra, Bromstad og Byneset sertifiserte livsglede. Rapport 07/2013 Bruk av tvang i
Bruk av tvang Bruk av tvang med vedtak om tvungen helsehjelp 19 interesser og ønsker blir kartlagt, og de skal få aktiviteter og tilbud tilpasset hver enkelt. Mange informanter fremhever at arbeidet knyttet til livsglede er med på å redusere risikoen for bruk av tvang. Personalet vet i større grad hva pasientene er interessert i og kan kommunisere bedre med dem. Tillitskapende tiltak står også sentralt i livsglede, og det blir brukt mye musikk eller andre aktiviteter for å roe ned pasientene. 4.4 Bruk av tvang med vedtak om tvungen helsehjelp Per 1.1.2013 hadde Trondheim kommune 27 aktive vedtak om tvungen helsehjelp ved etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A. Disse er fordelt på 14 av de 24 mene i kommunen. Enheten med flest vedtak har fem vedtak, mens de fleste enhetene som har denne type vedtak har ett vedtak. De fleste vedtakene omhandler bevegelseshindrende tiltak (som belte i rullestol, sengehest eller fast bord på rullestol) eller tilbakeholdelse i institusjon (låste dører). Av mene som vi har undersøkt, har Havsteinekra fem vedtak, Byneset har ett, mens Tempe, Søbstad og Bromstad har ingen vedtak. Ved met som har flest vedtak om tvungen helsehjelp opplyser informantene at de prøver å unngå å bruke tvang, også på pasienter som har et slikt vedtak. Så langt det lar seg gjøre praktiserer man at fagpersonale steller disse pasientene, og man er gjerne to pleiere ved stell. En informant poengterer at det å utøve tvungen helsehjelp er krevende for personalet. Det kan være en mental påkjenning å bruke tvang mot en pasient, selv om pasienten har vedtak om tvungen helsehjelp. De ønsker derfor å unngå bruk av tvang. Videre presiserer vedkommende at inngripende vedtak må vurderes kontinuerlig. Hvis pasienten tilkjennegir sterk grad av motstand, skal man vurdere å avbryte hjelpen, selv om det er fattet vedtak om tvungen helsehjelp. Det hender også at man, ved å finne tillitskapende tiltak som fungerer, ikke har behov for vedtaket lenger. 4.5 Bruk av tvang uten vedtak om tvungen helsehjelp 43 prosent av de ansatte oppgir at de kjenner til bruk av tvang uten vedtak ved met (Figur 3). Det er ikke store forskjeller mellom mene på dette området. Informanter ved flere har opplyst at de bruker tvang uten vedtak i en kartleggingsfase, og at dette dokumenteres i journal 11 i Gerica. Denne dokumentasjonen brukes ifølge informantene ved ett av mene som grunnlagsmateriale for senere å kunne fatte vedtak om tvungen helsehjelp på riktig grunnlag. Man kan også komme til motsatt konklusjon etter at kartleggingen er foretatt, og ende opp med å finne tillitskapende tiltak som fungerer. Figur 3 Jeg kjenner til tilfeller av bruk av tvang uten vedtak ved met. N=137. I prosent 30 25 26 27 20 15 10 14 16 17 5 0 Helt uenig Ganske uenig Ganske enig Helt enig Vet ikke Kilde: Trondheim kommunerevisjon Rapport 07/2013 Bruk av tvang i
20 Bruk av tvang Bruk av tvang uten vedtak om tvungen helsehjelp Blant informantene som vi har intervjuet er det ulik oppfatning av om det foregår bruk av tvang uten vedtak ved met. Noen mener det foregår daglig, mens andre mener at det aldri forekommer. Spesielt ved et er det også ulik oppfatning blant ledelsen og blant de ansatte angående dette, hvor ledelsen mener det ikke foregår tvang, mens de ansatte mener at dette foregår daglig. På spørsmål om hvor ofte ulike typer helsehjelp gjennomføres selv om pasienten motsetter seg det (Tabell 4), ser vi at bleieskift er den type helsehjelp som hyppigst forekommer mot pasientens vilje. Ved et av mene opplyser 47 prosent av de ansatte at dette forekommer daglig. Videre ser vi at 12 prosent av de spurte mener at tannpuss gjennomføres daglig mot pasientens vilje, mens 20 prosent mener at dusj forekommer daglig eller ukentlig mot pasientens vilje. Flere presiserer at de alltid forsøker med tillitskapende tiltak før de utøver tvang. Tabell 4 Hvor ofte gjennomføres følgende helsehjelp selv om pasienten motsetter seg det? Gjelder bare for pasienter uten vedtak om tvungen helsehjelp. I prosent. N = 137 Daglig Ukentlig Sjeldnere Aldri Vet ikke Tannpuss 12 12 16 39 21 Bleieskift 22 15 20 23 20 Brett på rullestol 4 3 7 59 27 Belte på rullestol 7 1 6 66 20 Dusj 2 18 24 37 19 Sengehest 9 4 18 50 19 Kilde: Trondheim kommunerevisjon Blant informantene som er intervjuet er det flere som mener at det aldri gjennomføres helsehjelp mot pasientens vilje ved deres. Samtidig ser vi fra spørreundersøkelsen at dette foregår i større eller mindre grad ved alle. Ved ett ble registrering i journal 11 brukt som hastevedtak eller engangsvedtak for bruk av tvang. Her var praksis at hvis det oppsto akutte situasjoner med bruk av tvang uten vedtak, ble dette dokumentert i journal 11. Dette ble da ansett for et vedtak for denne spesielle situasjonen. Det var ingen praksis med at man ved gjentatte akutte situasjoner med samme pasient vurderte å skrive vedtak om tvungen helsehjelp. Flere uttrykker at det i mange tilfeller er vanskelig å vite hvor grensen går mellom overtalelse og tvang. Mange opplyser at de bruker overtalelse og motivering av pasientene, og at de lokker og lirker for å få pasientene med på helsehjelpen, og at avledning også brukes. Noen informanter forteller at det ved met blir brukt en slags tvang eller mild tvang, men at det alltid blir gjort til pasientens beste. De sier også at hvis de bruker tvang for å gjennomføre stell, blir pasientene så glade og takknemlige etterpå og glemmer at de ytet motstand tidligere. Andre nevner bruk av skjult tvang som eksemplifiseres ved at man ikke sier ifra til pasientene at man gir dem medisin. Flere informanter opplyser at de må bruke en del tid på å forklare pårørende at de ikke kan stelle pasientene mot deres vilje. For mange pårørende er det vanskelig å se sine foreldre eller ektefeller sitte ustelt, eller ligge til sengs utover dagen. Noen ansatte opplevde også at pårørende ønsket et vedtak om tvungen helsehjelp for å få sin mor til å dusje, og da var det ifølge de ansatte viktig å forklare de pårørende hva som skal til for at man skal kunne fatte denne type vedtak. Rapport 07/2013 Bruk av tvang i
Bruk av tvang Bruk av tvang uten vedtak om tvungen helsehjelp 21 Figur 4 Jeg kjenner til at pasienter blir stelt mot deres vilje hvis pårørende ønsker det. N=137. I prosent 35 30 25 30 28 20 15 10 15 17 10 5 0 Helt uenig Ganske uenig Ganske enig Helt enig Vet ikke Kilde: Trondheim kommunerevisjon Omtrent 27 prosent av de som svarte på spørreundersøkelsen kjenner til at pasienter blir stelt mot sin vilje fordi pårørende ønsker det. Ved ett av mene oppgir 42 prosent at de er ganske enig eller helt enig i at pasienter blir stelt mot deres vilje hvis pårørende ønsker dette. 18 prosent av alle som svarte på spørreundersøkelsen oppgir at nattevaktene vekker pasienter for å stelle dem. Ved et oppgir 63 prosent av de ansatte at nattevaktene vekker pasienter, mens ved et annet oppgir ingen dette. Informantene ved met hvor dette forekommer mest uttrykker bekymring for denne praksisen, fordi pasienter som ikke ønsker å stå opp, vil kunne oppleve dette som tvang. 4.5.1 Tilbakeholdelse og låsing av dører Rådmannen har utformet en overordnet rutine om låsing av dører i institusjon som ligger i Kvaliteket. Ifølge rutinen er det ikke lov å tilbakeholde brukere som har samtykkekompetanse. Det er heller ikke lov å tilbakeholde pasienter som ikke har samtykkekompetanse med mindre at det foreligger et vedtak om tvungen helsehjelp for den aktuelle pasienten. Man kan imidlertid låse dørene så lenge pasienter som ønsker det, kan slippe ut. Alle mene har døråpnere, enten i form av en bryter eller en kodelås. Dette gjør det mulig for pasientene å komme seg ut fra avdelingen hvis de forstår hvordan døren skal åpnes, men det varierer om mene har tydelige bruksanvisninger for åpning av dørene. Det er imidlertid vanskelig for en dement pasient å forstå hvordan man skal komme seg ut. Dette vil føre til at disse pasientene ikke kommer seg ut av avdelingen på egen hånd, selv om de ikke har vedtak om tilbakeholdelse i institusjon. Ved met som har en forsterket skjermet enhet opplyser informantene at de av og til låser inn pasienter med utfordrende adferd i korte perioder. Dette gjøres for å unngå konflikter pasientene imellom mens de ansatte er opptatt med andre akutte situasjoner. Informantene opplyser at de låser opp dørene med en gang situasjonen er over. Flere henviser til nødrett og nødvergeparagrafen 30 i disse tilfellene. Spørreundersøkelsen viser at det ikke er et stort omfang av dette ved de andre mene, selv om cirka 10 prosent av de ansatte ved to av de andre 30 Straffelovens 47 og 48 Rapport 07/2013 Bruk av tvang i
22 Bruk av tvang Ivaretakelse av nødvendig helsehjelp mene opplyser at det hender de låser truende pasienter inne på rommet sitt i kortere perioder. Utover dette har ingen av mene en praksis på å låse dørene til pasientrommene. Enkelte informanter opplyser at pasienter som er samtykkekompetente har egne nøkler og har mulighet til å låse rommene selv hvis de ønsker dette. Ved ett av mene har man alarmer på dørene til alle pasientene, som blir satt i gang hvis pasientene beveger seg utenfor rommet sitt om natta. Samme bruker også alarmsnorer festet til pasientenes klær ved behov, som et alternativ til sengehest. 4.5.2 Beroligende medisiner I spørreundersøkelsen opplyser 28 prosent at det hender man gir pasienter beroligende medisin for å unngå bruk av tvang, og det forekommer ved alle i større eller mindre grad. Figur 5 Pasienter gis beroligende medisin for å unngå bruk av tvang. N=137. I prosent 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 39 18 20 13 11 Helt uenig Ganske uenig Ganske enig Helt enig Vet ikke Kilde: Trondheim kommunerevisjon Ved ett opplyses det at en pasient får beroligende medisiner i forkant av stell eller dusj for å omgå motstand. Medisinene blir gitt til pasienten uten motstand. Begrunnelsen er at dette gjelder en pasient som har vært veldig opptatt av å være velstelt tidligere, og at dette er en måte å få gjennomført stell på uten å bruke tvang. En informant uttrykte skepsis til denne praksisen, og mente det burde ha vært fattet et vedtak om tvungen helsehjelp i dette tilfellet. Samtidig er vedkommende usikker på om et slikt vedtak ville være i tråd med kapittel 4A, da dusjing eller stell ikke er nødvendig helsehjelp. 4.6 Ivaretakelse av nødvendig helsehjelp Ved met som har flest vedtak om tvungen helsehjelp var informantene klare på at met har rett antall vedtak, og at det for tiden ikke er behov for flere. Samtidig oppgir 22,5 prosent av de som svarte på spørreundersøkelsen fra dette met at de burde hatt flere vedtak om tvungen helsehjelp for å ivareta nødvendig helsehjelp. Mellom 40 og 50 prosent av de som svarte på spørreundersøkelsen ved de tre mene som ikke har noen vedtak om tvungen helsehjelp, mente at de burde hatt flere slike vedtak for å ivareta helsehjelpen. Rapport 07/2013 Bruk av tvang i
Bruk av tvang Vurderinger 23 Figur 6 Sykehjemmet burde hatt flere vedtak om tvang for å ivareta nødvendig helsehjelp. N=137. I prosent 30 27 25 20 15 22 18 15 19 10 5 0 Helt uenig Ganske uenig Ganske enig Helt enig Vet ikke Kilde: Trondheim kommunerevisjon Flere av de som vi intervjuet ved ulike opplyser at det burde vært flere vedtak om tvungen helsehjelp ved enheten for å sikre forsvarlig helsehjelp. En av informantene reflekterte over at selv om man skulle kunne ønske flere vedtak om tvungen helsehjelp for å ivareta det som anses for nødvendig helsehjelp, vil mange av disse tilfellene ikke være vedtaksberettiget. Man kan for eksempel ikke fatte vedtak om tvungen helsehjelp for å få gjennomført normalt stell, dusj eller bleieskift så lenge det ikke er fare for sår eller infeksjoner. Ved ett av mene som ikke har noen slike vedtak mente alle informantene vi intervjuet at det ikke var nødvendig med vedtak om bruk av tvang for å ivareta nødvendig helsehjelp. Sykehjemmene som har få eller ingen vedtak om tvungen helsehjelp ble spurt om årsakene til dette. De fleste av informantene uttrykte at årsaken til dette er at det ikke er behov for det, at de jobber godt med tillitskapende tiltak og dermed ikke har behov for å bruke tvang. Andre årsaker til få vedtak om tvungen helsehjelp som blir nevnt er at met ikke har noen pasienter med utfordrende adferd som krever bruk av tvang eller at de ansatte har høy kompetanse på området. Ved ett fremheves det at ansatte nok synes vedtaksskriving er tungvint og komplisert, og at terskelen for å fatte vedtak om tvungen helsehjelp derfor er høy. Det er enklere å skrive vedtak når man har gjort det før og skaffet seg erfaring. Ved ett av mene som ikke har vedtak om tvungen helsehjelp sier flere informanter at årsakene til at man ikke har slike vedtak er at man ikke reflekterer over at det man gjør kan betegnes som tvang. Man har blitt vant til å gjøre ting på en bestemt måte, og tenker ikke over at man faktisk bruker tvang. 4.7 Vurderinger Ansatte har ulik oppfatning av når man skal vurdere samtykkekompetanse, og hvilke konsekvenser manglende samtykkekompetanse har for pasienten. Revisjonen presiserer at samtykkekompetanse skal vurderes i alle tilfeller hvor man mistenker at pasienten ikke har innsikt i eller forståelse for egen situasjon. I henhold til lovverket vil dette være avgjørende for hvem som skal beslutte om helsehjelpen skal gis. Vurdering av samtykkekompetanse skal ikke være knyttet til om pasienten viser motstand eller ikke, eller om det skal gjennomføres tvangstiltak. Revisjonen mener det er kritikkverdig at det ikke er noen ensartet dokumentering av vurdering av samtykkekompetanse. Vi understreker viktigheten av at kommunen har oversikt over pasienter som Rapport 07/2013 Bruk av tvang i
24 Bruk av tvang Vurderinger mangler samtykkekompetanse. Implementeringen av Helhetlig pasientforløp er positivt, og revisjonen mener dette vil føre til en mer systematisk vurdering og dokumentering av samtykkekompetanse. Alle informantene opplyser at de bruker tillitskapende tiltak for å unngå bruk av tvang, eller før man går til det skritt å bruke tvang. Revisjonen mener det er viktig å fortsette arbeidet med tillitskapende tiltak. Revisjonen ser alvorlig på at det foregår bruk av tvang uten hjemmel ved alle mene vi har undersøkt. Vi stiller også spørsmål ved forskjellene i antall vedtak om tvungen helsehjelp mellom mene i kommunen. Revisjonen understreker viktigheten av at alle mene fatter slike vedtak ved behov. Undersøkelsen viser at de fleste dørene ved mene har døråpnere og kodelåser. Det kan stilles spørsmål ved om demente pasienter uten vedtak om tvungen helsehjelp har mulighet til å komme seg ut når de måtte ønske det. Ved ett av mene brukes alarm på dørene til pasientrommene om natta. Det benyttes også alarmsnorer festet til pasientenes klær ved behov. Revisjonen understreker at denne type overvåkningstiltak kun bør brukes etter nøye vurdering av behovet til den enkelte pasient. Ved alle mene får vi opplyst at det i større eller mindre grad blir brukt premedisinering for å unngå bruk av tvang for pasienter uten vedtak. Premedisinering før stell er et tiltak som gjennomføres for å omgå motstand. Dette vil ifølge lovreguleringene være et tvangstiltak. Revisjonen mener denne praksisen må opphøre, eller at man ved nødvendig helsehjelp fatter vedtak om tvungen helsehjelp. Undersøkelsen viser at nattevaktene ved flere vekker pasienter for å stelle dem før de går av vakt. Revisjonen har også i en tidligere rapport påpekt denne uheldige praksisen. Vi er kritisk til denne praksisen og mener den må opphøre. Rapport 07/2013 Bruk av tvang i
Konklusjon Vurderinger 25 5 Konklusjon Undersøkelsen viser at det er utfordringer knyttet til dokumentasjon av bruk av tvang, noe som også ble påpekt av Helsetilsynet i 2011. Revisjonen er kritisk til at det fremdeles er usikkert hvor bruk av tvang skal dokumenteres, og at mange ansatte dokumenterer bruk av tvang i liten grad. Rådmannen har opprettet en kompetansegruppe som holder kurs og veiledning for enhetene om utfordrende atferd og bruk av tvang. Undersøkelsen viser at bevisstheten om bruk av tvang har økt de siste årene, men mene har ulik fokus på tvang. Revisjonen vil understreke betydningen av at alle har høy fokus på området. Revisjonen ser alvorlig på at det foregår bruk av tvang uten hjemmel i kommunen, og understreker viktigheten av at alle mene fatter vedtak om tvungen helsehjelp ved behov. Vi er kritiske til at dokumenteringen av vurdering av samtykkekompetanse ikke er ensartet, og presiserer at samtykkekompetanse skal vurderes i alle tilfeller hvor man mistenker at pasienten ikke har innsikt i eller forståelse for egen situasjon. Bruk av tvang er et område med mange gråsoner, og det vil i mange tilfeller være vanskelig å vite hvor grensen går mellom overtalelse og tvang, og hva som er nødvendig helsehjelp. Revisjonen presiserer derfor viktigheten av kontinuerlig refleksjon og debatt rundt temaet. Rapport 07/2013 Bruk av tvang i
26 Rådmannens høringssvar Vurderinger 6 Rådmannens høringssvar Rapport 07/2013 Bruk av tvang i
Rådmannens høringssvar Vurderinger 27 Rapport 07/2013 Bruk av tvang i
28 Rådmannens høringssvar Vurderinger Rapport 07/2013 Bruk av tvang i
Rådmannens høringssvar Vurderinger 29 Rapport 07/2013 Bruk av tvang i
30 Rådmannens høringssvar Vurderinger Rapport 07/2013 Bruk av tvang i
Rådmannens høringssvar Vurderinger 31 Rapport 07/2013 Bruk av tvang i
32 Revisjonens kommentar til rådmannens høringssvar Vurderinger 7 Revisjonens kommentar til rådmannens høringssvar Revisjonen er tilfreds med at rådmannen vil gjennomføre undersøkelsen på de øvrige mene i kommunen. Vi understreker at rådmannen har mottatt utfyllende data fra spørreundersøkelsen ut over det som framgår av rapporten. Revisjonen kan produsere flere aktuelle tabeller på forespørsel, men da under forutsetning av at disse ikke er av sensitiv karakter. Rapport 07/2013 Bruk av tvang i
8 Litteraturliste Litteraturliste Vurderinger Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten, For 2002-12-20 nr 1731: Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten, http://lovdata.no/for/sf/ho/xo-20021220-1731.html 33 Helsedirektoratet (2008), Lov om pasientrettigheter kapittel 4 A. Helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen, rundskriv IS-10/2008 Internkontrollforskriften, For-1996-12-06-1127: Forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter, http://lovdata.no/for/sf/ad/xd-19961206-1127.html Pasient- og brukerrettighetsloven, Lov 1999-07-02 nr 63: Lov om pasient- og brukerrettigheter, http://lovdata.no/all/hl-19990702-063.html Trondheim kommune, rutiner i Kvaliteket: - Vedtak etter pasientrettighetsloven Kap. 4 A, https://intranett.trondheim.kommune.no/content/1130883836/vedtak-etter- pasientrettighetsloven-kap.-4-a- - Prosedyre for melding om bruk av makt/tvang på met gjennom fagsystemet Gerica, https://intranett.trondheim.kommune.no/content/1130856975/prosedyre-for-melding-ombruk-av-makt-tvang-pa--gjennom-fagsystemet-gerica. - Melding om avvik, nestenulykker, skader og forslag til forbedringer, https://intranett.trondheim.kommune.no/content/1130917244/melding-om-avviknestenulykker-skader-og-forslag-til-forbedringer - Brukeravvik i Helse- og velferdstjenesten, https://intranett.trondheim.kommune.no/content/1130937819/brukeravvik-i-helse--ogvelferdstjenesten?orgunitpageid=1130908012&siteid=-1 - Faglig kvalitetsstandard Utfordrende atferd, https://intranett.trondheim.kommune.no/content/1130923098/faglig-kvalitetsstandard--- Utfordrende-atferd- - Låsing av dører i helse- og velferds institusjoner overordnet rutine i Trondheim kommune, https://intranett.trondheim.kommune.no/content/1130922982/lasing-av-dorer-i-helse--ogvelferds-institusjoner---overordnet-rutine-i-trondheim-kommune - Ti gode råd ved utfordrende atferd i helsehus og helse- og velferdssenter, https://intranett.trondheim.kommune.no/content/1130917260/ti-gode-rad-vedutagerende-atferd-i-helsehus-og-helse--og-velferdssenter - Konfliktdempende kommunikasjon, https://intranett.trondheim.kommune.no/content/1130917263/konfliktdempendekommunikasjon - Samtykkekompetanse vurdering https://intranett.trondheim.kommune.no/content/1130877505/samtykkekompetanse-- vurdering Rapport 07/2013 Bruk av tvang i
34 Vedlegg Vurderinger 9 Vedlegg Tabell 5 Hvor ofte dokumenterer dere bruk av tvang i Gerica eller Kvalitekets avvikssystem? Etter enhet. N=137. Prosent Bromstad Byneset Havsteinekra Søbstad helsehus Tempe Totalt alle ansatte Alltid 23 32 33 14 5 25 Som oftest 8 27 48 14 11 27 Sjelden 23 5 10 14 32 13 Aldri 8 0 0 9 0 2 Ikke relevant fordi vi aldri bruker tvang 0 2 0 27 0 5 Vet ikke 38 34 10 23 53 28 Totalt 100 100 100 100 100 100 Tabell 6 Har noen av pasientene ved din avdeling vedtak om tvang? Etter enhet. N=137. Prosent Bromstad Byneset Havsteinekra Søbstad helsehus Tempe Totalt alle ansatte Ja 46 59 100 5 11 55 Nei 46 24 0 77 47 31 Vet ikke 8 17 0 18 42 15 Totalt 100 100 100 100 100 100 Tabell 7 Mitt har fokus på bruk av tvang. Etter stillingsandel. N=137. Prosent Stillingsandel over 50 Stillingsandel under 50 Total Helt uenig 8 9 8 Ganske uenig 11 0 8 Ganske enig 21 38 26 Helt enig 53 29 47 Vet ikke 7 24 11 Totalt 100 100 100 Rapport 07/2013 Bruk av tvang i
Vedlegg Vurderinger 35 Tabell 8 Min bevissthet rundt bruk av tvang er blitt større de siste fire årene. Etter enhet. N=137. Prosent Bromstad Byneset Havsteinekra Søbstad helsehus Tempe Totalt alle ansatte Helt uenig 15 0 7 14 0 6 Ganske uenig 0 7 12 0 0 6 Ganske enig 54 27 14 27 53 29 Helt enig 31 63 60 50 26 52 Vet ikke 0 2 7 9 21 7 Totalt 100 100 100 100 100 100 Tabell 9 Mitt har fokus på bruk av tvang. Etter enhet. N=137. Prosent Bromstad Byneset Havsteinekra Søbstad helsehus Tempe Totalt alle ansatte Helt uenig 8 2 7 18 11 8 Ganske uenig 8 7 0 14 21 8 Ganske enig 46 37 19 0 32 26 Helt enig 31 46 69 45 16 47 Vet ikke 8 7 5 23 21 11 Totalt 100 100 100 100 100 100 Tabell 10 Vi har diskutert bruk av tvang på personalmøter eller lignende fellesmøter det siste året. Etter enhet. N=137. Prosent Bromstad Byneset Havsteinekra Søbstad helsehus Tempe Totalt alle ansatte Helt uenig 0 5 5 9 5 5 Ganske uenig 0 5 0 5 26 6 Ganske enig 69 20 10 14 11 19 Helt enig 31 41 69 45 16 46 Vet ikke 0 29 17 27 42 24 Totalt 100 100 100 100 100 100 Rapport 07/2013 Bruk av tvang i
36 Vedlegg Vurderinger Tabell 11 Jeg har god kunnskap om når man har lov å bruke tvang. Etter stillingsandel. N=137. Prosent Stillingsandel over 50 Stillingsandel under 50 Totalt Helt uenig 5 12 7 Ganske uenig 10 15 11 Ganske enig 39 50 42 Helt enig 46 21 39 Vet ikke 1 3 1 Totalt 100 100 100 Tabell 12 Jeg har god kunnskap om pasient- og brukerrettighetslovens kapittel 4A. Etter stillingsandel. N=137. Prosent Stillingsandel over 50 Stillingsandel under 50 Totalt Helt uenig 7 26 12 Ganske uenig 14 21 15 Ganske enig 48 24 42 Helt enig 30 21 28 Vet ikke 2 9 4 Totalt 100 100 100 Tabell 13 Jeg har god kunnskap om når man har lov å bruke tvang. Etter enhet. N=137. Prosent Bromstad Byneset Havsteinekra Søbstad helsehus Tempe Totalt alle ansatte Helt uenig 8 7 7 0 11 7 Ganske uenig 15 10 10 14 11 11 Ganske enig 62 44 40 32 37 42 Helt enig 15 37 43 50 42 39 Vet ikke 0 2 0 5 0 1 Totalt 100 100 100 100 100 100 Rapport 07/2013 Bruk av tvang i
Vedlegg Vurderinger 37 Tabell 14 Jeg har god kunnskap om pasient- og brukerrettighetslovens kapittel 4A. Etter enhet. N=137. Prosent Bromstad Byneset Havsteinekra Søbstad helsehus Tempe Totalt alle ansatte Helt uenig 8 15 10 9 16 12 Ganske uenig 23 20 12 23 0 15 Ganske enig 62 39 43 32 42 42 Helt enig 8 24 31 32 37 28 Vet ikke 0 2 5 5 5 4 Totalt 100 100 100 100 100 100 Tabell 15 Jeg kjenner til tilfeller av bruk av tvang uten vedtak ved met. Etter enhet. N=137. Prosent Bromstad Byneset Havsteinekra Søbstad helsehus Tempe Totalt alle ansatte Helt uenig 15 15 26 55 26 26 Ganske uenig 8 15 17 14 11 14 Ganske enig 46 24 29 14 32 27 Helt enig 15 22 19 14 0 16 Vet ikke 15 24 10 5 32 17 Totalt 100 100 100 100 100 100 Tabell 16 Jeg kjenner til at pasienter blir stelt mot deres vilje hvis pårørende ønsker det. Etter enhet. N=137. Prosent Bromstad Byneset Havsteinekra Søbstad helsehus Tempe Totalt alle ansatte Helt uenig 38 10 55 32 11 30 Ganske uenig 0 20 12 27 11 15 Ganske enig 23 17 14 14 21 17 Helt enig 8 20 2 0 21 10 Vet ikke 31 34 17 27 37 28 Totalt 100 100 100 100 100 100 Rapport 07/2013 Bruk av tvang i
38 Vedlegg Vurderinger Tabell 17 Vi bruker sengehest ved behov for pasienter som ikke motsetter seg dette, uavhengig av om samtykkekompetansen er vurdert. Etter enhet. N=137. Prosent Bromstad Byneset Havsteinekra Søbstad helsehus Tempe Totalt alle ansatte Helt uenig 62 22 55 27 32 38 Ganske uenig 0 27 12 14 11 15 Ganske enig 23 17 17 27 26 20 Helt enig 8 17 2 9 16 10 Vet ikke 8 17 14 23 16 16 Totalt 100 100 100 100 100 100 Tabell 18 Pasienter gis beroligende medisin for å unngå bruk av tvang. Etter enhet. N=137. Prosent Bromstad Byneset Havsteinekra Søbstad helsehus Tempe Totalt alle ansatte Helt uenig 0 27 62 50 26 39 Ganske uenig 8 20 10 14 11 13 Ganske enig 54 15 10 18 16 18 Helt enig 23 10 12 0 16 11 Vet ikke 15 29 7 18 32 20 Totalt 100 100 100 100 100 100 Tabell 19 Vi prøver alltid tillitskapende tiltak før vi iverksetter vedtak om tvungen helsehjelp eller bruker tvang. Etter enhet. N=137. Prosent Bromstad Byneset Havsteinekra Søbstad helsehus Tempe Totalt alle ansatte Helt uenig 0 0 5 0 5 2 Ganske uenig 0 0 0 5 5 1 Ganske enig 38 12 5 14 16 13 Helt enig 54 76 90 77 42 74 Vet ikke 8 12 0 5 32 9 Totalt 100 100 100 100 100 100 Tabell 20 Sykehjemmet burde hatt flere vedtak om tvang for å få gjennomført nødvendig helsehjelp. Etter enhet. N=137. Prosent Bromstad Byneset Havsteinekra Søbstad helsehus Tempe Totalt alle ansatte Helt uenig 15 15 36 18 16 22 Ganske uenig 23 17 21 14 11 18 Ganske enig 23 22 2 9 26 15 Helt enig 23 7 24 32 16 19 Vet ikke 15 39 17 27 32 27 Totalt 100 100 100 100 100 100 Rapport 07/2013 Bruk av tvang i
Vedlegg Vurderinger 39 Tabell 21 Nattevaktene vekker pasienter for å stelle dem. Etter enhet. N=137. Prosent Bromstad Byneset Havsteinekra Søbstad helsehus Tempe Totalt alle ansatte Helt uenig 62 63 55 45 11 50 Ganske uenig 8 15 19 27 5 16 Ganske enig 23 2 5 9 21 9 Helt enig 0 0 7 9 42 9 Vet ikke 8 20 14 9 21 15 Totalt 100 100 100 100 100 100 Rapport 07/2013 Bruk av tvang i