Skedsmo kommune Jonas Liesgt. 18 Postboks 313 2001 Lillestrøm Telefon: 66 93 80 00 E-post: skedsmo.kommune@skedsmo.kommune.no Hjemmeside: http://www.skedsmo.kommune.no Skatt - søknad om nedsettelse eller ettergivelse av skatt og avgift av rimelighetshensyn (billighet) Søknaden gjelder Søknaden gjelder følgende krav o Restskatt o Forskuddsskatt o Arbeidsgiveravgift o Trekkansvar o Renter o Omkostninger Hva det søkes om o Betalingsutsettelse/-avtale o Delvis nedsettelse o Full ettergivelse Presisering Opplysninger om søker Fornavn og ev. mellomnavn Etternavn Fødselsnr. Adresse Postnr. Poststed Mobilnr. E-postadresse Har du barn? Barnas fødselsår Husstandsmedlemmer i alt Sivilstand o Ugift o Gift/reg.partner/samboer o Separert o Enke(-mann) Opplysninger om ektefelle/reg. partner/samboer: Fornavn og ev. mellomnavn Etternavn Fødselsnr. Side 1 av 5
Tjenesteforhold (fylles ikke ut av pensjonister) Arbeidsgiver Arbeidsgivers adresse Postnr. Poststed Stilling (tittel/stillingsbeskrivelse) Tjenestevilkår o Fast o Engasjement Formue løsøre Formue fast eiendom Bankinnskudd Side 2 av 5
Annen formue Inntekter Inntekter Søker Ektefelle/samboer Brutto arb.inntekt Brutto trygdeytelser Stønader fra NAV Barnetrygd/kontantstøtte Barnebidrag SUM Brutto arb.inntekt søker Brutto trygdeytelser søker Stønader fra NAV søker Barnetr./kontantstøtte søker Barnebidrag søker Sum søker Brutto arb.inntekt ektefelle Brutto trygdeytelser ektefelle Stønader fra NAV ektefelle Barnetrygd/kontantstøtte ektefelle Barnebidrag ektefelle Sum ektefelle/samboer Gjeld søker Er noen av kravene pantesikret? Gjeld ektefelle/samboer/reg. partner Side 3 av 5
Er noen av kravene pantesikret? Utgifter og trekk Utgifer og trekk Søker Ektefelle/samboer Skattetrekk Trekk i lønn Barnebidrag Fagfor./pensjonstrekk etc. Husleie/fellesutgifter Avdrag/renter boliglån Strøm/brensel Kommunale avgifter Oppholdsavgift barnehage Skattetrekk søker Trekk i lønn søker Barnebidrag søker Fagfor./pensj.tr. etc. søker Husleie/fellesutgifter søker Avdrag/renter boliglån søker Strøm/brensel søker Kommunale avgifter søker Oppholdsavg. barneh. søker Skattetrekk ektefelle/samboer Trekk i lønn ektefelle/samboer Barnebidrag ektefelle Fagfor./pensj.trekk etc. ektefelle Husleie/fellesutgifter ektefelle Avdrag/renter boliglån ektefelle Strøm/brensel ektefelle Kommunale avgifter ektefelle Oppholdsavg. barneh. ektefelle Andre utgifter: Andre utg. Kroner søker Kroner ektefelle/samboer Andre utg. Kroner søker Kroner ektefelle/samboer SUM Sum søker Sum ektefelle/samboer Krav som søkes lempet Begrunnelse for søknaden (rimelighetshensyn) Begrunnelse o Sykdom o Varig invaliditet o Tap av forsørger o Andre grunner Beskrivelse Hvem i familien gjelder det? o Søker o Andre familiemedlemmer Navn Side 4 av 5
Dødsdato Invaliditetsgrad Sykdommens art/varighet Når inntraff invaliditeten? Andre forhold Dokumentasjon Alle opplysninger om økonomiske forhold MÅ dokumenteres. Søknader som er ufullstendig utfylt og/eller mangler nødvendig dokumentasjon, kan bli returnert. - Kopi av skattemeldingen for de siste 2 årene - Kopi av siste måneds lønnsslipp - Dokumentasjon for rimelighetsårsak (legeerklæring eller lignende) Underskrift Sted og dato Underskrift Side 5 av 5