Telefon Mobiltelefon: Org.nr. E-post: post@kosar. 982 917 212 MVA no OVERSIKT FORMULARER Form. Nr. Tittel Anmerkning 00 pdf-fil med kopi av alle formularer og en enkel bruksanvisning 1N Kontrollbok for arbeidsutstyr i land ILO Form No. 1 1E Register of Cargo Handling Gear ILO Form No. 1 2N Kontrollbok for løfteredskap ILO Form No. 1 2E Register of Lifting Appliances ILO Form No. 1 3N Serifikat for prøving og undersøkelse løfteinnretninger og fast tilbehør ILO Form No. 2 3E Certificate of test and thorough examination of lifting appliances ILO Form No. 2 4N Sertifikat for prøving og undersøkelse av kjettinger, ringer, kroker, sjakler svivler, blokker og andre løfteredskaper ILO Form No. 3 4E Certificate of test and thorough examination of loose gear ILO Form No. 3 5N Sertifikat for prøving og undersøkelse av ståltau (wire) før det tas i bruk ILO Form No. 4 5E Certificate of test and thorough examination of wire rope ILO Form No. 4 6N Sertifikat for prøving og undersøkelse av stablevogner for gods ILO Form No. 2 7N Sertifikat for prøving og undersøkelse av trallebaner ILO Form No. 2 8N Sertifikat for prøving og undersøkelse av masseforflytningsmaskiner ILO Form No. 2 9N Sertifikat for prøving og undersøkelse av personløfter ILO Form No. 2 10N Sertifikat for prøving og undersøkelse av hengestillas ILO Form No. 2 11N Sertifikat for prøving og undersøkelse av klatrestillas ILO Form No. 2 12N Sertifikat for prøving og undersøkelse av byggeplassheis ILO Form No. 2 F:\KOSAR\_formularOriginal\F00N_052007.DOC KOSAR AS, tilpasset norske bestemmelser, etter ILO konvensjon nr. 152, som ble ratifisert av Norge den 5.12.80, kommersiell bruk tillatt når det er henvist til www.kosar.no.
FORM. NR. 1 Heading side 1 Du må erstatte det bildet som ligger i malen. Hvis organisasjonsnummer ikke står på logo må du ha det med i skrivefeltet til høyre. Du kan også slette bildet og erstatte ditt firmanavn med vanlig tekst. Sertifikat nummeret er identisk med dokumentets navn (det du navnet du gir dokumentet når du lagrer det). Det samme sertifikatnummer vil da automatisk komme helt likt på side 2. Dette vil ikke skifte før du lagrer og skriver ut dokumentet. Hvis du vil endre det før utskrift klikker du med musa på feltet og trykker F9, da blir feltet oppdatert. Øverst til venstre på dette sertifikatet står logo til sertifiseringsorganet. Det er sertifiseringsorganets bestemmelser som gjelder om du får lov til å sette dette inn. Eksemplet viser hvordan Norsk sertifisering gjør dette. Figuren viser at samme sertifikatnummer kommer automatisk på side 2 Årsaken til dette er at ikke alle har printere som kan skrive på begge sider. Helt på slutten av sertifikatet kommer en del informasjon automatisk. Når dette står på dokumentet vil det bli vanskeligere å forfalske et sertifikat
FORM. NR. 1 Telefon Mobiltelefon: Org. nr: E-post: SERTIFIKAT NR: F01N_052007.DOC 2007 Side 1 av 1 KONTROLLBOK FOR ARBEIDSUTSTYR I LAND Kontrolldato: 23. mai 2007 Bedrift (eier) Adresse Sert. Nr. Angivelse, eventuelle nummer Anmerkning Undertegnede attesterer at ovennevnte oppgaver er riktig og at kontrollen er utført etter bestemmelsene i forskriftene: FOR-1994-08-19-820 - Maskiner vedlegg 1 og FOR-1998-06-26-608 Bruk av arbeidsutstyr, og at prøven ble utført under oppsyn av en sakkyndig virksomhet. den 23. mai 2007 FORM. NR. 1 Fagleders Underskrift Ansvarlig i sakkyndig virksomhet Sist lagret: 23.05.2007 09:22 Utskrift dato: 23.05.2007 13:47:00 Versjon: FORM 1, norsk, 052007 Sertifikatet inneholder: 152064 bytes, 900 bokstaver, 1016 bokstaver med mellomrom (tegn) og 140 ord og var lagret ved utskrift: F:\KOSAR\_formularOriginal\F01N_052007.DOC KOSAR AS, tilpasset norske bestemmelser, etter ILO konvensjon nr. 152, som ble ratifisert av Norge den 5.12.80, kommersiell bruk tillatt når det er henvist til www.kosar.no.
FORM. NO. 1 Phone: Cell phone: VAT No: E-mail: REGISTER NO: F01E_052007.DOC 2007 Page 1 of 1 REGISTER OF CARGO HANDLING GEAR Register date: 23. mai 2007 Company (owner) Address Cert. No. Statement, any numbers Remarks I certify that on the date to which I have appended my signature, the gear shown in the register above are correct. Information requested on this form is done so in accordance with the regulations: FOR-1994-08-19-820 - Maskiner Annex 1 and FOR-1998-06-26-608 Bruk av arbeidsutstyr, laid down by Royal Decree pursuant to the Working Environment Act, and that all tests was executed under supervision of a competent authority. date 23. mai 2007 FORM. NO. 1 Competent Authority s Signature Last saved: 23.05.2007 13:50 Last printed: 23.05.2007 13:50:00 Verison: FORM 1, English, 052007 Certificate contains: 152064 bytes, 969 letters, 1112 letters with spaces and 165 words and was saved with this filename: F:\KOSAR\_formularOriginal\F01E_052007.DOC KOSAR AS, adjusted to Norwegian Regulations, from ILO Convention No. 152, ratified of Norway 5.12.80, commercial use allowed when referred to www.kosar.no.
FORM. NR. 1 Telefon Mobiltelefon: E-post: SERTIFIKAT NR: F02N_052007.DOC 2007 Side 1 av 1 KONTROLLBOK FOR LØFTEREDSKAP Kontrolldato: 23. mai 2007 Bedrift (eier) Adresse Sert. Nr. Angivelse, eventuelle nummer Anmerkning Undertegnede attesterer at ovennevnte oppgaver er riktig og at kontrollen er utført etter bestemmelsene i forskriftene: FOR-1994-08-19-820 - Maskiner vedlegg 1 og FOR-1998-06-26-608 Bruk av arbeidsutstyr, og at prøven ble utført under oppsyn av en sakkyndig virksomhet. den 23. mai 2007 FORM. NR. 1 Fagleders Underskrift Ansvarlig i sakkyndig virksomhet Sist lagret: 23.05.2007 08:50 Utskrift dato: 23.05.2007 13:51:00 Versjon: FORM 1, norsk, 052007 Sertifikatet inneholder: 152064 bytes, 894 bokstaver, 1008 bokstaver med mellomrom (tegn) og 138 ord og var lagret ved utskrift: F:\KOSAR\_formularOriginal\F02N_052007.DOC KOSAR AS, tilpasset norske bestemmelser, etter ILO konvensjon nr. 152, som ble ratifisert av Norge den 5.12.80, kommersiell bruk tillatt når det er henvist til www.kosar.no.
FORM. NO. 2 Phone: Cell phone: VAT No: E-mail: REGISTER NO: F02E_052007.DOC 2007 Page 1 of 1 REGISTER OF LIFTING APPLIANCES Register date: 23. mai 2007 Company (owner) Address Cert. No. Statement, any numbers Remarks I certify that on the date to which I have appended my signature, the gear shown in the register above are correct. Information requested on this form is done so in accordance with the regulations: FOR-1994-08-19-820 - Maskiner Annex 1 and FOR-1998-06-26-608 Bruk av arbeidsutstyr, laid down by Royal Decree pursuant to the Working Environment Act, and that all tests was executed under supervision of a competent authority. date 23. mai 2007 FORM. NO. 2 Competent Authority s Signature Last saved: 23.05.2007 10:14 Last printed: 23.05.2007 13:51:00 Verison: FORM 2, English, 052007 Certificate contains: 152064 bytes, 969 letters, 1111 letters with spaces and 164 words and was saved with this filename: F:\KOSAR\_formularOriginal\F02E_052007.DOC KOSAR AS, adjusted to Norwegian Regulations, from ILO Convention No. 152, ratified of Norway 5.12.80, commercial use allowed when referred to www.kosar.no.
FORM. NR. 3 Telefon Mobiltelefon: Org. nr: E-post: SERTIFIKAT NR: F03N_052007.DOC 2007 Side 1 av 2 for prøving og undersøkelse løfteinnretninger og fast tilbehør. Bedrift (eier) Adresse Løfteinnretningens art, plassering, beskrivelse og eventuelle nummer eller andre merker (1) Kranenens utligglaste-bommens vinkel (utligg) under prøve-belastningen (2) Meter/grader Tonn Anvendt prøvevekt (last) (3) Tillatt arbeidsbelastning ved angitte utligg, vinkler, i rub. 2 (4) Tonn (5) Navn og adresse på den institusjon, sakkyndig virksomhet, som utførte prøven og undersøkelsen. (6) Den ansvarshavendes navn og stilling i ovennevnte institusjon, sakkyndig virksomhet som utførte prøven og undersøkelsen, eller dersom prøven og undersøkelsen er utført av en kontrollør i sakkyndig virksomhet, og dennes kvalifikasjoner for dette arbeidet. Undertegnede attesterer at ovennevnte innretning med tilbehør ble prøvebelastet den Inspektør som angitt ovenfor etter bestemmelsene i forskriftene: FOR-1994-08-19-820 - Maskiner vedlegg 1 og FOR-1998-06-26-608 Bruk av arbeidsutstyr, at prøven ble utført under oppsyn av en sakkyndig virksomhet, at en grundig undersøkelse av innretningen med tilbehør utført av en sakkyndig virksomhet, viste at den hadde utholdt prøven uten å ha fått skade eller permanente formforandringer, og at den tillatte arbeidsbelastning av innretningen er som i ovenstående rubrikk 4. den 23. mai 2007 FORM. NR. 3 Fagleders Underskrift Ansvarlig i sakkyndig virksomhet KOSAR AS, tilpasset norske bestemmelser, etter ILO konvensjon nr. 152, som ble ratifisert av Norge den 5.12.80, kommersiell bruk tillatt når det er henvist til www kosar no
FORM. NR. 3 SERTIFIKAT NR: F03N_052007.DOC 2007 Side 2 av 2 Kontroll utført: Forklaring til kontrolltype: FK: Førstegangskontroll; MK: Montasjekontroll; PK: Periodekontroll; SK: Spesialkontroll Sist lagret: 23.05.2007 10:44 Utskrift dato: 23.05.2007 13:53:00 Versjon: FORM 3, norsk, 052007 Sertifikatet inneholder: 177664 bytes, 2157 bokstaver, 2399 bokstaver med mellomrom (tegn) og 316 ord og var lagret ved utskrift: F:\KOSAR\_formularOriginal\F03N_052007.DOC
FORM. NO. 3 Phone: Cell phone: VAT No: E-mail: CERTIFICATE NO: F03E_052007.DOC 2007 Page 1 of 2 of test and thorough examination of lifting appliances. Company (owner) Address Situation and description of lifting appliances (with distinguishing numbers or marks, if any) which have been tested and thoroughly examined (1) Angle to the horizontal or radius at which test load applied (2) Meter/degrees Tonnes Test load (3) Safe working load(swl) at angle or radius shown in column 2 (4) Tonnes (5) Name and address of the firm (Competent Authority) who carried out the thorough examination. (6) Competent person from the Competent authority above who witnessed testing and carried out thorough examination Competent person I certify that on the date to which I have appended my signature, the gear shown in column (1) was tested and thoroughly examined and no defects or permanent deformation were found; and the safe working load is as shown in column (4). Information requested on this form is done so in accordance with the regulations: FOR-1994-08-19-820 - Maskiner Annex 1 and FOR-1998-06-26-608 Bruk av arbeidsutstyr, laid down by Royal Decree pursuant to the Working Environment Act, and that all tests was executed under supervision of a competent authority. date 23. mai 2007 FORM. NO. 3 Competent Authority s Signature KOSAR AS, adjusted to Norwegian Regulations, from ILO Convention No. 152, ratified of Norway 5.12.80, commercial use allowed when referred to www.kosar.no.
FORM. NO. 3 CERTIFICATE NO: F03E_052007.DOC 2007 page 2 of 2 Examination executed: Control type: Control type: Control type: Date: Date: Date: Control type: Control type: Control type: Date: Date: Date: Control type: Control type: Control type: Date: Date: Date: Control type: Control type: Control type: Date: Date: Date: Control type: Control type: Control type: Date: Date: Date: Control type: Control type: Control type: Date: Date: Date: Explanation, control Type: FK: Original Inspection ; MK: assembly Inspection; PK: period insp.; SK: Special Inspection Last saved: 23.05.2007 12:05 Last printed: 23.05.2007 13:52:00 Verison: FORM 3, English, 052007 Certificate contains: 181760 bytes, 1965 letters, 2240 letters with spaces and 342 words and was saved with this filename: F:\KOSAR\_formularOriginal\F03E_052007.DOC
FORM. NR. 3 Telefon 72 43 64 98 Mobiltelefon: 915 52 462 E-post: oleroettum@c2i.net SERTIFIKAT NR: F03N_082007U.DOC 2007 Side 1 av 2 for prøving og undersøkelse løfteinnretninger og fast tilbehør. Laste Bil Løfting AS Bedrift (eier) Adresse Postboks 2888, Solli, 0202 Oslo Løfteinnretningens art, plassering, beskrivelse og eventuelle nummer eller andre merker (1) Kranenens utligglaste-bommens vinkel (utligg) under prøve-belastningen (2) Anvendt prøvevekt (last) (3) Tillatt arbeidsbelastning ved an-gitte utligg, vinkler, i rub. 2 (4) Kran: HPE. Type: 121 Prod nr: 124788. Prod år: 2003 Meter/grader Tonn Tonn Tm: 12 tm. Prod norm: NS-EN 12999. Bruksklasse: B3. Lasteklasse: H1. Støtteben: 2 stk Støttebensbredde: 5,5 m. Ekstrautstyr: Radiostyring HPE 121 nr 35877. 2003. Jibb 121 nr 146588258. 2003. Montert fast bak førerhus, på VOLVO FH12 6X2. Understels nr: 124D58X158G965877774569632. Prod år:2003. Akselavstand 4,2-1,37m. Dynamisk prøve: 1,1. Maks armlengde 18 m. 20. 18,0m 0,495 tonn 0,45 tonn Dynamisk prøve: 1,1. Min armlengde 5,5 m. 20. 5,5m 2,200 tonn 2,00 tonn Stabilitetsfaktor N: 1,51 uten vekt av påbygg. Stabilitetssektor: 360. Svingsektor: 410. Elektronisk redusert løftekapasitet med 40 %, 180 over førerhus. Kranens hydrauliske rekkevidde er 12,2 m, med - Jib er rekkevidden 18,0 m. Manuelle forlengere: stk m Elektronisk sikkerhetssystem. (NS-EN 12999) (5) Navn og adresse på den institusjon, sakkyndig virksomhet, som utførte prøven og undersøkelsen. (6) Den ansvarshavendes navn og stilling i ovennevnte institusjon, sakkyndig virksomhet som utførte prøven og undersøkelsen, eller dersom prøven og undersøkelsen er utført av en kontrollør i sakkyndig virksomhet, og dennes kvalifikasjoner for dette arbeidet. Bjerkli Landbruksservice 7298 Budalen Ole A. Røttum 7298 Budalen Inspektør Undertegnede attesterer at ovennevnte innretning med tilbehør ble prøvebelastet den 8. mai 2007 som angitt ovenfor etter bestemmelsene i forskriftene: FOR-1994-08-19-820 - Maskiner vedlegg 1 og FOR-1998-06-26-608 Bruk av arbeidsutstyr, at prøven ble utført under oppsyn av en sakkyndig virksomhet, at en grundig undersøkelse av innretningen med tilbehør utført av en sakkyndig virksomhet, viste at den hadde utholdt prøven uten å ha fått skade eller permanente formforandringer, og at den tillatte arbeidsbelastning av innretningen er som i ovenstående rubrikk 4. Budalen den 10. august 2007 FORM. NR. 3 Fagleders Underskrift Ansvarlig i sakkyndig virksomhet KOSAR AS, tilpasset norske bestemmelser, etter ILO konvensjon nr. 152, som ble ratifisert av Norge den 5.12.80, kommersiell bruk tillatt når det er henvist til www.kosar.no.
FORM. NR. 3 SERTIFIKAT NR: F03N_082007U.DOC 2007 Side 2 av 2 Kontroll utført: Kontrolltype: SK Kontrolltype: Kontrolltype: Dato: 9. mai 2007 Dato: Dato: Forklaring til kontrolltype: FK: Førstegangskontroll; MK: Montasjekontroll; PK: Periodekontroll; SK: Spesialkontroll Sist lagret: 10.08.2007 09:37 Utskrift dato: 10.08.2007 09:37:00 Versjon: FORM 3, norsk, 082007 Sertifikatet inneholder: 208384 bytes, 2990 bokstaver, 3438 bokstaver med mellomrom (tegn) og 464 ord og var lagret ved utskrift: C:\Documents and Settings\ove\My Documents\2Arbeid\CD\Formularer orginal\form\f03n_082007u.doc
FORM. NR. 4 Telefon Mobiltelefon: Org. nr: E-post: SERTIFIKAT NR: F04N_052007.DOC 2007 Side 1 av 2 for prøving og undersøkelse av kjettinger, ringer, kroker, sjakler, svivler blokker, og andre løfteredskaper Bedrift (eier) Adresse Kjenningsnr. (1) Angivelse av det som er prøvet med oppgave over materiale og dimensjoner (2) Antall av det som er prøvet (3) Datum da prøven ble utført (4) Anvendt prøvevekt (last) (Tonn) (5) Tillatt Arbeidsbelastning (Tonn) (6) (7) Ble redskapene undersøkt av en sakkyndig virksomhet etter prøvebelastningen og funnet å ha utholdt belastningen uten deformasjon og å være fri for brudd, brist eller andre feil? (8) Navn og adresse til fabrikanten eller forhandleren (9) Navn og adresse på den sakkyndige virksomhet, som utførte prøven og undersøkelsen (10) Den ansvarshavendes navn og stilling i ovennevnte institusjon, sakkyndig virksomhet som utførte prøven og undersøkelsen. (11) Prøvene tilfredsstiller kravene gitt i forskriftene: FOR-1994-08-19-820 - Maskiner vedlegg 1 og FOR-1998-06-26-608 Bruk av arbeidsutstyr. Jeg attesterer herved på vegne av dem som er nevnt under ovenstående nr. at de ovennevnte oppgaver er riktige. FORM. NR. 4 den 23. mai 2007 Fagleders Underskrift Ansvarlig i sakkyndig virksomhet JA Inspektør JA KOSAR AS, tilpasset norske best., etter ILO konvensjon nr. 152, som ble ratifisert av Norge den 5.12.80, kommersiell bruk tillatt når det er henvist til www.kosar.no..
FORM. NR. 4 SERTIFIKAT NR: F04N_052007.DOC 2007 Side 2 av 2 Kontroll utført: Forklaring til kontrolltype: FK: Førstegangskontroll; MK: Montasjekontroll; PK: Periodekontroll; SK: Spesialkontroll Sist lagret: 23.05.2007 11:45 Utskrift dato: 23.05.2007 13:55:00 Versjon: FORM 4, norsk, 052007 Sertifikatet inneholder: 180736 bytes, 1951 bokstaver, 2190 bokstaver med mellomrom (tegn) og 300 ord og var lagret ved utskrift: F:\KOSAR\_formularOriginal\F04N_052007.DOC
FORM. NR. 4 Phone: Cell phone: VAT No: E-mail: CERTIFICATE NO: F04E_052007.DOC 2007 Page 1 of 2 of test and thorough examination of loose gear Company (owner) Address Distinguishing number or mark. (1) Description of loose gear (2) Number tested (3) Date of test (4) Test loaded (tonnes) (5) Safe working load (SWL) (tonnes) (6) (7) All tests was executed under supervision of a competent authority and that all loose gir after the test was without deformations, free from fractures or other failures. (8) Name and address of makers or suppliers (9) Name and address of the firm (Competent Authority) who carried out the thorough examination (10) Competent person from the Competent authority above who witnessed testing and carried out thorough examination (11) The tests satisfy the official requirements given in in accordance with the regulations: FOR-1994-08-19-820 - Maskiner Annex 1 and FOR-1998-06-26-608 Bruk av arbeidsutstyr, laid down by Royal Decree pursuant to the Working Environment Act. YES Competent person YES I certify that the above items of loose gear were tested and thoroughly examined and no defects affecting their SWL were found. date 23. mai 2007 FORM. NO. 4 Competent Authority s Signature KOSAR AS, adjusted to Norwegian Regulations, from ILO Convention No. 152, ratified of Norway 5.12.80, commercial use allowed when referred to www.kosar.no.
FORM. NO. 4 CERTIFICATE NO: F04E_052007.DOC 2007 page 2 of 2 Examination executed: Control type: Control type: Control type: Date: Date: Date: Control type: Control type: Control type: Date: Date: Date: Control type: Control type: Control type: Date: Date: Date: Control type: Control type: Control type: Date: Date: Date: Control type: Control type: Control type: Date: Date: Date: Control type: Control type: Control type: Date: Date: Date: Explanation, control Type: FK: Original Inspection ; MK: assembly Inspection; PK: period insp.; SK: Special Inspection Last saved: 23.05.2007 12:04 Last printed: 23.05.2007 13:56:00 Verison: FORM 3, English, 052007 Certificate contains: 182784 bytes, 1873 letters, 2118 letters with spaces and 324 words and was saved with this filename: F:\KOSAR\_formularOriginal\F04E_052007.DOC
FORM. NR. 4 Telefon 72 43 64 98 Mobiltelefon: 915 52 462 E-post: oleroettum@c2i.net SERTIFIKAT NR: F04N_052007U.DOC 2007 Side 1 av 2 for prøving og undersøkelse av kjettinger, ringer, kroker, sjakler, svivler blokker, og andre løfteredskaper Bedrift (eier) Scana Steel stavanger AS 4100 Jørpeland Adresse Kjenningsnr. (1) Angivelse av det som er prøvet med oppgave over materiale og dimensjoner (2) Antall av det som er prøvet (3) Datum da prøven ble utført (4) Anvendt prøvevekt (last) (Tonn) (5) Tillatt Arbeidsbelastning (Tonn) (6) K-4288.4 8 mm FAB. 1-part. kjettingredskap 1 (a) (a) 2,0 Bestående av: Toppløkke 13.B.6 og krok SK 41 i enden Lengde: 1,5 m Koplet med sveisede sjakkelløkker 10.B.5. I følge originalsertifikatnr: 141004-2005 Utstedt av Kjættingfabriken AS Internt merk: 813-152 (a) Prøveløft foretatt av produsent (7) Ble redskapene undersøkt av en sakkyndig virksomhet etter prøvebelastningen og funnet å ha utholdt belastningen uten deformasjon og å være fri for brudd, brist eller andre feil? (8) Navn og adresse til fabrikanten eller forhandleren (9) Navn og adresse på den sakkyndige virksomhet, som utførte prøven og undersøkelsen (10) Den ansvarshavendes navn og stilling i ovennevnte institusjon, sakkyndig virksomhet som utførte prøven og undersøkelsen. (11) Prøvene tilfredsstiller kravene gitt i forskriftene: FOR-1994-08-19-820 - Maskiner vedlegg 1 og FOR-1998-06-26-608 Bruk av arbeidsutstyr. JA Kjættingfabriken AS 3766 Sannidal Bjerkli landbruksservice 72998 Budalen Ole A. Røttum Jeg attesterer herved på vegne av dem som er nevnt under ovenstående nr. at de ovennevnte oppgaver er riktige. FORM. NR. 4 Budalen den 23. mai 2007 Fagleders Underskrift Ansvarlig i sakkyndig virksomhet Inspektør JA KOSAR AS, tilpasset norske best., etter ILO konvensjon nr. 152, som ble ratifisert av Norge den 5.12.80, kommersiell bruk tillatt når det er henvist til www.kosar.no..
FORM. NR. 4 SERTIFIKAT NR: F04N_052007U.DOC 2007 Side 2 av 2 Kontroll utført: Kontrolltype: PK Kontrolltype: Kontrolltype: Dato: 11.05.2007 Dato: Dato: Forklaring til kontrolltype: FK: Førstegangskontroll; MK: Montasjekontroll; PK: Periodekontroll; SK: Spesialkontroll Sist lagret: 15.05.2007 14:04 Utskrift dato: 23.05.2007 13:57:00 Versjon: FORM 4, norsk, 052007 Sertifikatet inneholder: 207872 bytes, 2332 bokstaver, 2609 bokstaver med mellomrom (tegn) og 364 ord og var lagret ved utskrift: F:\KOSAR\_formularOriginal\F04N_052007U.DOC
FORM. NR. 5 Telefon Mobiltelefon: Org. nr: E-post: SERTIFIKAT NR: F05N_052007F1.DOC 2007 Side 1 av 3 for prøving og undersøkelse av ståltau (wire) før det tas i bruk. Bedrift (eier) Adresse Nr Beskrivelse Verdier Nr Beskrivelse Verdier (1) Kran/maskin (2) Ståltau anvendelse (3) Ståltau typebetegnelse (4) Nominell (oppgitt) diameter (15) Målt diameter (5) Antall parter (16) Målt diameter med belastning på (6) Antall tråder i hver part (17) Målt diameter med belastning på (7) Slagretning (18) Dato montert (8) Slagningstype (19) Min bruddlast (9) Kjerne (20) Arbeidslast (10) Overflate (21) Antall tillatte synlige trådbrudd 6d (11) Forformet (22) Antall tillatte synlige trådbrudd 30d (12) Taulengde (23) Slaglengde (13) Tillatt reduksjon i diameter (14) RCN (ståltau kategori nr.) Andre observasjoner/kommentarer: (24) Ståltauet er produsert etter standard NS-ISO XXXX (25) Navn og adresse til fabrikanten eller forhandleren (26) Navn og adresse på den sakkyndige virksomhet, som utførte prøven og undersøkelsen (27) Den ansvarshavendes navn og stilling i ovennevnte institusjon, sakkyndig virksomhet som utførte prøven og undersøkelsen. (28) Prøvene tilfredsstiller kravene gitt i forskriftene: FOR-1994-08-19-820 - Maskiner vedlegg 1 og FOR-1998-06-26-608 Bruk av arbeidsutstyr. Jeg attesterer herved på vegne av dem som er nevnt under ovenstående nr. at de ovennevnte oppgaver er riktige. FORM. NR. 5 den 23. mai 2007 Fagleders Underskrift Ansvarlig i sakkyndig virksomhet Inspektør JA KOSAR AS, tilpasset norske best., etter ILO konvensjon nr. 152, som ble ratifisert av Norge den 5.12.80, kommersiell bruk tillatt når det er henvist til www.kosar.no.. (7) Trosse, kabel, høyre, venstre; (8) Kryss-, langslått; (9) IWRC, FC, WSC; (10) Blank, galvanisert; (13) 3% eller 10%
SERTIFIKAT NR: F05N_052007F1.DOC 2007 Side 2 av 3 Kontroll utført: Forklaring til kontrolltype: FK: Førstegangskontroll; MK: Montasjekontroll; PK: Periodekontroll; SK: Spesialkontroll Sist lagret: 23.05.2007 12:51 Utskrift dato: 23.05.2007 13:58:00 Versjon: FORM 5, norsk, 052007 Sertifikatet inneholder: 245248 bytes, 3117 bokstaver, 3481 bokstaver med mellomrom (tegn) og 498 ord og var lagret ved utskrift: F:\KOSAR\_formularOriginal\F05N_052007F1.DOC
SERTIFIKAT NR: F05N_052007F1.DOC 2007 Side 3 av 3 Ståltau loggbok; kontroll utført: Dato Slaglengde Synlige trådbrudd (g) Reduksjon av diameter Korrosjon Skade & deform (e) Antall lengde Sted i tau Grad Målt Reduksjon Sted i tau Grad Sted i tau Grad Sted i tau Grad 6d 30d (a) (b) d (c) N (d) (a) (b) (a) (b) (a) (b) Samlet vurdering (og kommentarer) Init (f) (a) Beskrives som: xxxxxxx (b) Beskrives som: L: Lett; M: Middels; S: Sterk; MS: Meget sterk; K: Kasseres (c) Målt diameter; (d) Reduksjon i % under nominell diameter (N), formel: [(N målt diam) / N] x 100; (e) Skade og deformasjoner; (f) Initialer til kontrollør og kontrolltype; (g) Et trådbrudd har to ender Forklaring til kontrolltype: FK: Førstegangskontroll; MK: Montasjekontroll; PK: Periodekontroll; SK: Spesialkontroll Sist lagret: 23.05.2007 12:51 Utskrift dato: 23.05.2007 13:58:00 Versjon: FORM 5, norsk, 052007 Sertifikatet inneholder: 245248 bytes, 3072 bokstaver, 3432 bokstaver med mellomrom (tegn) og 494 ord og var lagret ved utskrift: F:\KOSAR\_formularOriginal\F05N_052007F1.DOC
FORM. NR. 5 Phone: Cell phone: VAT No: E-mail: CERTIFICATE NO: F05E_052007F1.DOC 2007 Page 1 of 2 of test and thorough examination of wire rope (WR) Company (owner) Address No Description Values No Description Values (1) Crane/Machine (2) WR duty (3) WR official name (4) Nominal diameter of WR (15) Measured diameter (5) Number of strands (16) Measured diameter with test load (6) Number of wires per strand (17) Measured diameter with test load (7) Direction and type of lay (18) Date rope installed (8) Lay (19) Load at which sample broke (tonnes)t (9) Core (20) Safe working load of rope (tonnes) (10) WR finish (21) No. of permissible outer wires in 6d (11) Preformed (22) No. of permissible outer wires in 30d (12) WR length (23) Lay length (13) Permissible reduction in diam. (14) RCN (rope category no.) Other observations/comments: (24) The wire rope is produced in accordance with this international standard. NS-ISO XXXX (25) Name and address of makers or suppliers (26) Name and address of the firm (Competent Authority) who carried out the thorough examination (27) Competent person from the Competent authority above who witnessed testing and carried out thorough examination (11) The tests satisfy the official requirements given in in accordance with the regulations: FOR- 1994-08-19-820 - Maskiner Annex 1 and FOR-1998-06-26-608 Bruk av arbeidsutstyr, laid down by Royal Decree pursuant to the Working Environment Act. Competent person YES I certify that the above items of loose gear were tested and thoroughly examined and no defects affecting their SWL were found. date 23. mai 2007 FORM. NO. 5 Competent Authority s Signature (7) Right, Left (8) Lang; (9) IWRC, FC, WSC; (10) Uncoated, Zinc/gal.; (13) 3% or 10% KOSAR AS, adjusted to Norwegian Regulations, from ILO Convention No. 152, ratified of Norway 5.12.80, commercial use allowed when referred to www.kosar.no.
CERTIFICATE NO: F05E_052007F1.DOC 2007 Page 2 of 3 Examination executed: Control type: Control type: Control type: Date: Date: Date: Control type: Control type: Control type: Date: Date: Date: Control type: Control type: Control type: Date: Date: Date: Control type: Control type: Control type: Date: Date: Date: Control type: Control type: Control type: Date: Date: Date: Control type: Control type: Control type: Date: Date: Date: Explanation, control Type: FK: Original Inspection ; MK: assembly Inspection; PK: period insp.; SK: Special Inspection Last saved: 23.05.2007 12:52 Last printed: 23.05.2007 13:59:00 Verison: FORM 5, English, 052007 Certificate contains: 250880 bytes, 3195 letters, 3637 letters with spaces and 576 words and was saved with this filename: F:\KOSAR\_formularOriginal\F05E_052007F1.DOC
CERTIFICATE NO: F05E_052007F1.DOC 2007 Page 3 of 3 Wire Rope log book; Examination executed: Date lay length Visible broken outer wires (g) Reduction of diameter Corrosion Damage and D(e) No. in length Pos. in R Degree Actual Reduction Pos. in R Degree Pos. in R Degree Pos. in R Degree 6d 30d (a) (b) d (c) N (d) (a) (b) (a) (b) (a) (b) Cumultative degree of detorioration (and any comments) Init (f) (a) xxx(b) description: L: Light; M: Medium; S: Strong; MS: Very Strong; K: Discarded (c) Measured diameter; (d) Reduction in % below nominal diameter (N), formula: [(N measured diam) / N] x 100; (e) Damage and deformations; (f) Initials to Competent person and Control type og kontrolltype; (g) A broken wire have two ends Explanation, control Type: FK: Original Inspection ; MK: assembly Inspection; PK: period insp.; SK: Special Inspection Last saved: 23.05.2007 12:52 Last printed: 23.05.2007 13:59:00 Verison: FORM 5, English, 052007 Certificate contains: 250880 bytes, 3150 letters, 3588 letters with spaces and 572 words and was saved with this filename: F:\KOSAR\_formularOriginal\F05E_052007F1.DOC
FORM. NR. 6 Telefon Mobiltelefon: Org. nr: E-post: SERTIFIKAT NR: F06N_052007.DOC 2007 Side 1 av 2 for prøving og undersøkelse av stablevogner for gods Bedrift (eier) Adresse Innretningens art, plassering, beskrivelse og eventuelle nummer eller andre merker (1) Tyngdepunkt avstand (2) Løftehøyde (3) Maks last (4) GAFFELTRUCK TYPE: PRODUKSJONSNR: PRODUKSJONSÅR: PRODUSENT: LEVERANDØR I NORGE: LØFTEHØYDE: DRIVSTOFF: PLASSERT: TILLEGGSUTSTYR: Krav til vedlikehold og ettersyn: Se instruksjonsbok. (5) Navn og adresse på den institusjon, sakkyndig virksomhet, som utførte prøven og undersøkelsen. (6) Den ansvarshavendes navn og stilling i ovennevnte institusjon, sakkyndig virksomhet som utførte prøven og undersøkelsen, eller dersom prøven og undersøkelsen er utført av en kontrollør i sakkyndig virksomhet, og dennes kvalifikasjoner for dette arbeidet. Undertegnede attesterer at ovennevnte innretning med tilbehør ble prøvebelastet den Inspektør som angitt ovenfor etter bestemmelsene i forskriftene: FOR-1994-08-19-820 - Maskiner vedlegg 1 og FOR-1998-06-26-608 Bruk av arbeidsutstyr, at prøven ble utført under oppsyn av en sakkyndig virksomhet, at en grundig undersøkelse av innretningen med tilbehør utført av en sakkyndig virksomhet, viste at den hadde utholdt prøven uten å ha fått skade eller permanente formforandringer, og at den tillatte arbeidsbelastning av innretningen er som i ovenstående rubrikk 4. den 23. mai 2007 FORM. NR. 6 Fagleders Underskrift Ansvarlig i sakkyndig virksomhet KOSAR AS, tilpasset norske bestemmelser, etter ILO konvensjon nr. 152, som ble ratifisert av Norge den 5.12.80, kommersiell bruk tillatt når det er henvist til www.kosar.no.
FORM. NR. 6 SERTIFIKAT NR: F06N_052007.DOC 2007 Side 2 av 2 Kontroll utført: Forklaring til kontrolltype: FK: Førstegangskontroll; MK: Montasjekontroll; PK: Periodekontroll; SK: Spesialkontroll Sist lagret: 23.05.2007 12:59 Utskrift dato: 23.05.2007 14:01:00 Versjon: FORM 6, norsk, 052007 Sertifikatet inneholder: 178688 bytes, 2128 bokstaver, 2362 bokstaver med mellomrom (tegn) og 314 ord og var lagret ved utskrift: F:\KOSAR\_formularOriginal\F06N_052007.DOC
FORM. NR. 7 Telefon Mobiltelefon: Org. nr: E-post: SERTIFIKAT NR: F07N_052007.DOC 2007 Side 1 av 2 for prøving og undersøkelse av trallebaner Bedrift (eier) Adresse Innretningens art, plassering, beskrivelse og eventuelle nummer eller andre merker Prøvelast Maks antall personer Maks last (1) (2) (3) (4) TRALLEBANE: TYPE: PRODUKSJONSNR: PRODUKSJONSÅR: PRODUSENT: LEVERANDØR I NORGE: TREKKLENGDE: DRIVVERKTYPE: STÅLTAU: STÅLTAUTYPE: PLASSERT: Krav til vedlikehold og ettersyn: Se instruksjonsbok. (5) Navn og adresse på den institusjon, sakkyndig virksomhet, som utførte prøven og undersøkelsen. (6) Den ansvarshavendes navn og stilling i ovennevnte institusjon, sakkyndig virksomhet som utførte prøven og undersøkelsen, eller dersom prøven og undersøkelsen er utført av en kontrollør i sakkyndig virksomhet, og dennes kvalifikasjoner for dette arbeidet. Undertegnede attesterer at ovennevnte innretning med tilbehør ble prøvebelastet den Inspektør som angitt ovenfor etter bestemmelsene i forskriftene: FOR-1994-08-19-820 - Maskiner vedlegg 1 og FOR-1998-06-26-608 Bruk av arbeidsutstyr, at prøven ble utført under oppsyn av en sakkyndig virksomhet, at en grundig undersøkelse av innretningen med tilbehør utført av en sakkyndig virksomhet, viste at den hadde utholdt prøven uten å ha fått skade eller permanente formforandringer, og at den tillatte arbeidsbelastning av innretningen er som i ovenstående rubrikk 4. den 24. mai 2007 FORM. NR. 7 Fagleders Underskrift Ansvarlig i sakkyndig virksomhet KOSAR AS, tilpasset norske bestemmelser, etter ILO konvensjon nr. 152, som ble ratifisert av Norge den 5.12.80, kommersiell bruk tillatt når det er henvist til www.kosar.no.
FORM. NR. 7 SERTIFIKAT NR: F07N_052007.DOC 2007 Side 2 av 2 Kontroll utført: Forklaring til kontrolltype: FK: Førstegangskontroll; MK: Montasjekontroll; PK: Periodekontroll; SK: Spesialkontroll Sist lagret: 24.05.2007 08:06 Utskrift dato: 24.05.2007 08:17:00 Versjon: FORM 7, norsk, 052007 Sertifikatet inneholder: 179712 bytes, 2128 bokstaver, 2393 bokstaver med mellomrom (tegn) og 314 ord og var lagret ved utskrift: F:\KOSAR\_formularOriginal\F07N_052007.DOC
FORM. NR. 8 Telefon Mobiltelefon: Org. nr: E-post: SERTIFIKAT NR: F08N_052007.DOC 2007 Side 1 av 2 for prøving og undersøkelse av masseforflytningsmaskiner Bedrift (eier) Adresse Innretningens art, plassering, beskrivelse og eventuelle nummer eller andre merker (1) Verdier (2) MASSEFORFLYTTINGSMASKIN. TYPE: MODELL: PRODUKSJONSNR: PRODUKSJONSÅR: PRODUSENT: LEVERANDØR I NORGE: MOTORTYPE: REGISTRERT FØRSTE GANG: LASTEEVNE OG SKUFFE: LASTEROMSTØRRELSE: EVENTUELLE TILLEGG: Krav til vedlikehold og ettersyn: Se instruksjonsbok. (5) Navn og adresse på den institusjon, sakkyndig virksomhet, som utførte prøven og undersøkelsen. (6) Den ansvarshavendes navn og stilling i ovennevnte institusjon, sakkyndig virksomhet som utførte prøven og undersøkelsen, eller dersom prøven og undersøkelsen er utført av en kontrollør i sakkyndig virksomhet, og dennes kvalifikasjoner for dette arbeidet. Undertegnede attesterer at ovennevnte innretning med tilbehør ble prøvebelastet den Inspektør som angitt ovenfor etter bestemmelsene i forskriftene: FOR-1994-08-19-820 - Maskiner vedlegg 1 og FOR-1998-06-26-608 Bruk av arbeidsutstyr, at prøven ble utført under oppsyn av en sakkyndig virksomhet, at en grundig undersøkelse av innretningen med tilbehør utført av en sakkyndig virksomhet, viste at den hadde utholdt prøven uten å ha fått skade eller permanente formforandringer, og at den tillatte arbeidsbelastning av innretningen er som i ovenstående rubrikk 4. den 24. mai 2007 FORM. NR. 8 Fagleders Underskrift Ansvarlig i sakkyndig virksomhet KOSAR AS, tilpasset norske bestemmelser, etter ILO konvensjon nr. 152, som ble ratifisert av Norge den 5.12.80, kommersiell bruk tillatt når det er henvist til www.kosar.no.
FORM. NR. 8 SERTIFIKAT NR: F08N_052007.DOC 2007 Side 2 av 2 Kontroll utført: Forklaring til kontrolltype: FK: Førstegangskontroll; MK: Montasjekontroll; PK: Periodekontroll; SK: Spesialkontroll Sist lagret: 23.05.2007 13:06 Utskrift dato: 24.05.2007 08:13:00 Versjon: FORM 8, norsk, 052007 Sertifikatet inneholder: 170496 bytes, 2206 bokstaver, 2479 bokstaver med mellomrom (tegn) og 317 ord og var lagret ved utskrift: F:\KOSAR\_formularOriginal\F08N_052007.DOC
FORM. NR. 9 Telefon Mobiltelefon: Org. nr: E-post: SERTIFIKAT NR: F09N_052007.DOC 2007 Side 1 av 2 for prøving og undersøkelse av personløfter Bedrift (eier) Adresse Innretningens art, plassering, beskrivelse og eventuelle nummer eller andre merker Prøvelast Maks antall personer Maks last (1) (2) (3) (4) PERSONLØFTER MASKINTYPE: MODELL: PRODUKSJONSNR: PRODUKSJONSÅR: PRODUSENT: LEVERANDØR I NORGE: PRØVELØFTET (DATO): LØFTEHØYDE: PLASSERT: BESKRIVELSE AV PERSONLØFTER: Krav til vedlikehold og ettersyn: Se instruksjonsbok. (5) Navn og adresse på den institusjon, sakkyndig virksomhet, som utførte prøven og undersøkelsen. (6) Den ansvarshavendes navn og stilling i ovennevnte institusjon, sakkyndig virksomhet som utførte prøven og undersøkelsen, eller dersom prøven og undersøkelsen er utført av en kontrollør i sakkyndig virksomhet, og dennes kvalifikasjoner for dette arbeidet. Undertegnede attesterer at ovennevnte innretning med tilbehør ble prøvebelastet den Inspektør som angitt ovenfor etter bestemmelsene i forskriftene: FOR-1994-08-19-820 - Maskiner vedlegg 1 og FOR-1998-06-26-608 Bruk av arbeidsutstyr, at prøven ble utført under oppsyn av en sakkyndig virksomhet, at en grundig undersøkelse av innretningen med tilbehør utført av en sakkyndig virksomhet, viste at den hadde utholdt prøven uten å ha fått skade eller permanente formforandringer, og at den tillatte arbeidsbelastning av innretningen er som i ovenstående rubrikk 4. den 24. mai 2007 FORM. NR. 9 Fagleders Underskrift Ansvarlig i sakkyndig virksomhet KOSAR AS, tilpasset norske bestemmelser, etter ILO konvensjon nr. 152, som ble ratifisert av Norge den 5.12.80, kommersiell bruk tillatt når det er henvist til www.kosar.no.
FORM. NR. 9 SERTIFIKAT NR: F09N_052007.DOC 2007 Side 2 av 2 Kontroll utført: Forklaring til kontrolltype: FK: Førstegangskontroll; MK: Montasjekontroll; PK: Periodekontroll; SK: Spesialkontroll Sist lagret: 23.05.2007 13:11 Utskrift dato: 24.05.2007 08:15:00 Versjon: FORM 9, norsk, 052007 Sertifikatet inneholder: 179712 bytes, 2200 bokstaver, 2473 bokstaver med mellomrom (tegn) og 321 ord og var lagret ved utskrift: F:\KOSAR\_formularOriginal\F09N_052007.DOC
FORM. NR. 10 Telefon Mobiltelefon: Org. nr: E-post: SERTIFIKAT NR: F10N_052007.DOC 2007 Side 1 av 2 for prøving og undersøkelse av hengestillas Bedrift (eier) Adresse Innretningens art, plassering, beskrivelse og eventuelle nummer eller andre merker Prøvelast Maks antall personer Maks last (1) (2) (3) (4) HENGESTILLAS. TYPE: MODELL: PRODUKSJONSNR: PRODUKSJONSÅR: PRODUSENT: LEVERANDØR I NORGE: PRØVELØFTET (DATO): LØFTEHØYDE: PLASSERT: BESKRIVELSE AV HENGESTILLAS: Krav til vedlikehold og ettersyn: Se instruksjonsbok. (5) Navn og adresse på den institusjon, sakkyndig virksomhet, som utførte prøven og undersøkelsen. (6) Den ansvarshavendes navn og stilling i ovennevnte institusjon, sakkyndig virksomhet som utførte prøven og undersøkelsen, eller dersom prøven og undersøkelsen er utført av en kontrollør i sakkyndig virksomhet, og dennes kvalifikasjoner for dette arbeidet. Undertegnede attesterer at ovennevnte innretning med tilbehør ble prøvebelastet den Inspektør som angitt ovenfor etter bestemmelsene i forskriftene: FOR-1994-08-19-820 - Maskiner vedlegg 1 og FOR-1998-06-26-608 Bruk av arbeidsutstyr, at prøven ble utført under oppsyn av en sakkyndig virksomhet, at en grundig undersøkelse av innretningen med tilbehør utført av en sakkyndig virksomhet, viste at den hadde utholdt prøven uten å ha fått skade eller permanente formforandringer, og at den tillatte arbeidsbelastning av innretningen er som i ovenstående rubrikk 4. den 24. mai 2007 FORM. NR. 10 Fagleders Underskrift Ansvarlig i sakkyndig virksomhet KOSAR AS, tilpasset norske bestemmelser, etter ILO konvensjon nr. 152, som ble ratifisert av Norge den 5.12.80, kommersiell bruk tillatt når det er henvist til www.kosar.no.
FORM. NR. 10 SERTIFIKAT NR: F10N_052007.DOC 2007 Side 2 av 2 Kontroll utført: Forklaring til kontrolltype: FK: Førstegangskontroll; MK: Montasjekontroll; PK: Periodekontroll; SK: Spesialkontroll Sist lagret: 24.05.2007 08:11 Utskrift dato: 24.05.2007 08:14:00 Versjon: FORM 10, norsk, 052007 Sertifikatet inneholder: 180224 bytes, 2150 bokstaver, 2419 bokstaver med mellomrom (tegn) og 317 ord og var lagret ved utskrift: F:\KOSAR\_formularOriginal\F10N_052007.DOC
FORM. NR. 11 Telefon Mobiltelefon: Org. nr: E-post: SERTIFIKAT NR: F11N_052007.DOC 2007 Side 1 av 2 for prøving og undersøkelse av klatrestillas Bedrift (eier) Adresse Innretningens art, plassering, beskrivelse og eventuelle nummer eller andre merker Prøvelast Maks antall personer Maks last (1) (2) (3) (4) KLATRESTILLAS. TYPE: MODELL: PRODUKSJONSNR: PRODUKSJONSÅR: PRODUSENT: LEVERANDØR I NORGE: PRØVELØFTET (DATO): LØFTEHØYDE: PLASSERT: BESKRIVELSE AV KLATRESTILLAS: Krav til vedlikehold og ettersyn: Se instruksjonsbok. (5) Navn og adresse på den institusjon, sakkyndig virksomhet, som utførte prøven og undersøkelsen. (6) Den ansvarshavendes navn og stilling i ovennevnte institusjon, sakkyndig virksomhet som utførte prøven og undersøkelsen, eller dersom prøven og undersøkelsen er utført av en kontrollør i sakkyndig virksomhet, og dennes kvalifikasjoner for dette arbeidet. Undertegnede attesterer at ovennevnte innretning med tilbehør ble prøvebelastet den Inspektør som angitt ovenfor etter bestemmelsene i forskriftene: FOR-1994-08-19-820 - Maskiner vedlegg 1 og FOR-1998-06-26-608 Bruk av arbeidsutstyr, at prøven ble utført under oppsyn av en sakkyndig virksomhet, at en grundig undersøkelse av innretningen med tilbehør utført av en sakkyndig virksomhet, viste at den hadde utholdt prøven uten å ha fått skade eller permanente formforandringer, og at den tillatte arbeidsbelastning av innretningen er som i ovenstående rubrikk 4. den 24. mai 2007 FORM. NR. 11 Fagleders Underskrift Ansvarlig i sakkyndig virksomhet KOSAR AS, tilpasset norske bestemmelser, etter ILO konvensjon nr. 152, som ble ratifisert av Norge den 5.12.80, kommersiell bruk tillatt når det er henvist til www.kosar.no.
FORM. NR. 11 SERTIFIKAT NR: F11N_052007.DOC 2007 Side 2 av 2 Kontroll utført: Forklaring til kontrolltype: FK: Førstegangskontroll; MK: Montasjekontroll; PK: Periodekontroll; SK: Spesialkontroll Sist lagret: 24.05.2007 08:10 Utskrift dato: 24.05.2007 08:14:00 Versjon: FORM 11, norsk, 052007 Sertifikatet inneholder: 180224 bytes, 2153 bokstaver, 2420 bokstaver med mellomrom (tegn) og 317 ord og var lagret ved utskrift: F:\KOSAR\_formularOriginal\F11N_052007.DOC
FORM. NR. 12 Telefon Mobiltelefon: Org. nr: E-post: SERTIFIKAT NR: F12N_052007.DOC 2007 Side 1 av 2 for prøving og undersøkelse av byggeplassheis Bedrift (eier) Adresse Innretningens art, plassering, beskrivelse og eventuelle nummer eller andre merker Prøvelast Maks antall personer Maks last (1) (2) (3) (4) BYGGEPLASSHEIS. TYPE: MODELL: PRODUKSJONSNR: PRODUKSJONSÅR: PRODUSENT: LEVERANDØR I NORGE: PRØVELØFTET (DATO): LØFTEHØYDE: PLASSERT: BESKRIVELSE AV HEIS: Krav til vedlikehold og ettersyn: Se instruksjonsbok. (5) Navn og adresse på den institusjon, sakkyndig virksomhet, som utførte prøven og undersøkelsen. (6) Den ansvarshavendes navn og stilling i ovennevnte institusjon, sakkyndig virksomhet som utførte prøven og undersøkelsen, eller dersom prøven og undersøkelsen er utført av en kontrollør i sakkyndig virksomhet, og dennes kvalifikasjoner for dette arbeidet. Undertegnede attesterer at ovennevnte innretning med tilbehør ble prøvebelastet den Inspektør som angitt ovenfor etter bestemmelsene i forskriftene: FOR-1994-08-19-820 - Maskiner vedlegg 1 og FOR-1998-06-26-608 Bruk av arbeidsutstyr, at prøven ble utført under oppsyn av en sakkyndig virksomhet, at en grundig undersøkelse av innretningen med tilbehør utført av en sakkyndig virksomhet, viste at den hadde utholdt prøven uten å ha fått skade eller permanente formforandringer, og at den tillatte arbeidsbelastning av innretningen er som i ovenstående rubrikk 4. den 24. mai 2007 FORM. NR. 12 Fagleders Underskrift Ansvarlig i sakkyndig virksomhet KOSAR AS, tilpasset norske bestemmelser, etter ILO konvensjon nr. 152, som ble ratifisert av Norge den 5.12.80, kommersiell bruk tillatt når det er henvist til www.kosar.no.
FORM. NR. 12 SERTIFIKAT NR: F12N_052007.DOC 2007 Side 2 av 2 Kontroll utført: Forklaring til kontrolltype: FK: Førstegangskontroll; MK: Montasjekontroll; PK: Periodekontroll; SK: Spesialkontroll Sist lagret: 24.05.2007 08:09 Utskrift dato: 24.05.2007 08:16:00 Versjon: FORM 12, norsk, 052007 Sertifikatet inneholder: 180224 bytes, 2146 bokstaver, 2413 bokstaver med mellomrom (tegn) og 317 ord og var lagret ved utskrift: F:\KOSAR\_formularOriginal\F12N_052007.DOC