SØKNAD OM KOMMUNAL UTLEIEBOLIG I KRAGERØ KOMMUNE Søkers personopplysninger: Navn: Pers.nr. Adresse: Postnr./sted: Tlf. privat: Tlf.mobil: Tlf.dagtid: E-mail: Sivilstand: Statsborgerskap: Status oppholdstillatelse Kjønn: Personopplysninger på andre som skal bo sammen med søker: Navn: Pers.nr. Nåværende boligforhold: Bor hos foreldre/familie Eget hus Leier bolig Uten bolig Det søkes om: Eier leilighet Fremleie Annet Annet Kommunal utleiebolig Forlengelse av leiekontrakt Arbeid/sysselsetting/skole: Søker: Samboer/ektefelle/partner: Arbeidsgiver Arbeidsgiver Skole/studier Skole/studier Sysselsetting/tiltak/kurs Sysselsetting/tiltak/kurs Annet Annet 1
Økonomi: Netto inntekter/ Søker: Ektefelle/samboer/partner: bidrag pr måned: Lønn/stønad NAV Kr Kr Økonomisk sosialhjelp Kr Kr Studielån/stipend Kr Kr Barnetrygd Kr Kr Bostøtte/husbank Kr Kr Annen inntekt Kr Kr Sum inntekt Kr Kr Sum husstandens samlede inntekt netto: Kr/måned Boligutgifter pr Søker: Ektefelle/samboer/partner: måned: Husleie: Kr Kr Boliglån, renter: Kr Kr Boliglån, avdrag: Kr Kr Strøm: Kr Kr Bolig-/ innboforsikring: Kr Kr Kommunale avgifter: Kr Kr Andre utgifter: Kr Kr Sum utgifter Kr Kr Sum husstandens samlede boutgifter Kr/måned Formue Søker: Ektefelle/samboer/partner Innskudd i bank: Kr Kr Annet Kr Kr Bakgrunn for søknaden: Står i fare for å miste nåværende bolig Boligen er uegnet Uten bolig Økonomiske grunner Helseforhold Har noen i husstanden funksjonshemming som krever tilpasset bolig? Utfyllende opplysninger: Koordinator, navn på koordinator Tjenester fra kommunen Legeattest Andre vedlegg (ex utfyllende opplysninger) Eventuelle tilleggsopplysninger om hvorfor du søker kommunal bolig: (kan vedlegges på eget ark) 2
Hva har du gjort for å skaffe deg bolig? Vedlegg: (som bør følge søknaden kryss av det som er aktuelt) Lønn/ -utbetalingsslipp fra NAV Arbeidsavtale/handlingsplan Utskrift fra siste ligning Legeerklæring/sosialrapport Uttalelse fra andre Kopi husleiekontrakt Annet som har betydning for søknaden Søknaden med vedlegg sendes til: Kragerø kommune Boligkontoret Postboks 128 3791 Kragerø 3
Underskrift/fullmakt: Jeg har etter beste evne gitt korrekte opplysninger. Jeg gir Service og informasjonsavdelingen v/ Boligkontoret fullmakt til å innhente opplysninger som er nødvendig for behandlingen av søknaden. Opplysninger kan innhentes fra bank, kredittinstitusjoner, kommunale instanser og andre offentlige myndigheter som NAV, fastlegen mv. Jeg tillater at søknaden min blir drøftet i Boligteam som består av representant fra Enhet for eiendom, NAV, Boligkontoret, Enhet for helse- og rehabilitering, Enhet for kompetanse og integrering og Enhet for omsorg. Jeg forplikter meg til å melde fra til Boligkontoret om alle endringer i inntekter og utgifter uten unødig opphold. Underskrift: Kragerø, den Dato Søkers underskrift Ektefelle/samboer/partner Skjema oppdatert pr 20.08.2015 4
5
VEDLEGG TIL SØKNAD OM KOMMUNAL UTLEIEBOLIG Utfylles av koordinator/ enhet som har kontakt med søker: Enhet for omsorg v/.. Enhet for helse- og rehabilitering v/..... Flyktningetjenesten v/... NAV v/.. 1. Nåsituasjonen: Beskrivelse av søkers nåværende bosituasjon: Beskrivelse av søkers livssituasjon/ boevne: 2. Framtidsvurdering: Varig eller midlertidig behov for kommunal bolig: Begrunnelse og vurdering av søknad om kommunal utleiebolig 6