NORSK KVALITETSFORBEDRING AV LABORATORIEVIRKSOMHET UTENFOR SYKEHUS Helsedirektoratet Bergen 19. september 2011 Postboks 7000 St. Olavs plass 0130 Oslo Deres ref: 2008002457 Rapport 9 vedr. prosjektet: Sykehjem med i NOKLUS i henhold til Nasjonal standard for legetjenesten i sykehjem, omsorgsplan 2015, Kap 761.79 for 2010 Vi viser til tidligere rapporter hvor fremdrift er beskrevet og første kartlegging av registreringsskjemaene er presentert. I denne rapporten gjøres det kort rede for status for sykehjemmenes deltakelse i NOKLUS. Status i prosjektet Per 22. august deltar 833 av ca 900 (92,6 %) sykehjem i NOKLUS. Før prosjektstart i 2007 deltok ca. 200. Fra pulje 1 er tre sykehjem meldt ut og ett sykehjem meldt inn igjen siden forrige rapport fra februar. Ett sykehjem ga ikke noen begrunnelse for utmelding, mens to skyldes nedleggelse av sykehjemmene. Det deltar 350 sykehjem i 2. pulje og 100 av disse går over til å bli betalende deltakere i 2011. I den sammenheng har vi mottatt 13 oppsigelser. Seks av disse kommer fra en kommune som varslet at de vil legge tjenesten på anbud. Sykehjemmene fikk beskjed fra kommunen om å si opp avtalen med NOKLUS når gratis perioden gikk ut. Tabell 1, Oversikt over inngåtte sykehjemskontrakter i NOKLUS 22. august 2011 Fylke Prosjektsykehjem1 Prosjektsykehjem2 Sykehjem Totalt Akershus 59 8 67 Aust-Agder 1 25 26 Buskerud 45 3 48 Finnmark 20 6 26 Hedmark 18 16 34 Hordaland 73 2 75 Møre og Romsdal 59 2 61 Nordland 41 30 71 Nord-Trøndelag 34 34 Oppland 33 1 34 Oslo 45 5 50 Rogaland 60 3 63 Sogn og Fjordane 31 31 Sør-Trøndelag 20* 42* 62 Telemark 13 15 28 Troms 31 31 Vest-Agder 4 31 35 Vestfold 15 4 19 Østfold 23 15* 38 Totalt 275 350 208 833 * Seks sykehjem mottar veiledning, men ikke kontroller NOKLUS Legeforeningen, Postboks 1152 sentrum,0107 Oslo Telefaks: 23 10 91 00 økonomisjef Siri F. Munkerud Telefon: 23109115, Epost:siri.munkerud@legeforeningen.no leder Sverre Sandberg Telefon : 55973111/55586706, Epost:sverre.sandberg@isf.uib.no Side 1 av 6
Utvidelse av kontrakt NOKLUS har i sine kontrakter med sykehjemmene ikke lovet gratis deltakelse utover 2011. Helsedirektoratet har vært tydelig på at alle sykehjem i pulje 2 også skal få to år gratis deltakelse, men ikke utover 2012. Dette medførte at NOKLUS i august 2011 sendte brev til alle sykehjemmene om utvidet kontrakt i forhold til innmeldelsesdato. En kommune hadde gitt sine sykehjem beskjed om å si opp avtalen med NOKLUS når gratis perioden var over. Begrunnelsen var at tjenesten skal på anbud, jfr. lov om offentlig anskaffelse. Seks sykehjem i denne kommunen meldte seg ut, men ble meldt inn igjen på bakgrunn av brevet om utvidelse av kontrakten. En annen stor kommune med ansvar for ca 30 sykehjem, har signalisert at de på sikt er pliktig til å sette tjenesten vår på anbud, men at de per i dag ikke er kommet langt nok med systemer i kommunen til å gjennomføre anbudsrunder eller har kunnskap nok vedrørende lov om offentlig anskaffelse. NOKLUS er spent på om flere kommuner vil følge etter og legge tjenesten ut på anbud. Tabell 2 viser hvor mange sykehjem og til hvilken dato de har fått utvidet sin kontrakt, for å få oppfylt løfte om to år gratis deltakelse i NOKLUS. Tabell 2, Oversikt over utvidet sykehjemskontrakter, ny dato for pulje 2 Utvidet kontrakt til dato Antall sykehjem 31.01.2012 43 29.02.2012 24 31.03.2012 35 30.04.2012 38 31.05.2012 23 30.06.2012 17 31.08.2012 13 30.09.2012 8 30.11.2012 4 31.12.2012 11 Totalt august 2011 216 134 sykehjem fra pulje 2 vil fra 1. januar 2012 delta til selvkost. Deltakelse fra pulje 1. Fra 1.1.2010 er alle sykehjem fra pulje 1, deltakere i NOKLUS til selvkost. Totalt kartla NOKLUS 337 aktuelle sykehjem i pulje 1. Av disse ble 307 innmeldte i løpet av 2007 og 2008. 32 sykehjem (10,4 %) har meldt seg ut igjen i løpet av selvfinansieringsperioden, hovedsakelig grunnet sykehjemmets økonomi, eller at de har tett samarbeid med legekontor. I dag deltar 275 (89,6 %) av de 307 innmeldte, og dette er rett i underkant av målsetting om 90 % deltakelse etter selvkost. Det er urovekkende at totalt bare 82 % av de aktuelle sykehjemmene i pulje 1 prioriterer å ha et kvalitetssystem for sin laboratorievirksomhet. Dette aktualiserer vårt forslag om at sykehjemmene skal pålegges å ha et tilfredsstillende kvalitetssystem for laboratorievirksomheten som inkluderer dokumentasjon av kvalitet. Kurs og veiledningsbesøk på sykehjem Sykehjemmene får kurs, veiledning, kontroll og oppfølging av sin laboratorievirksomhet. Behovet for jevnlig opplæring i dette arbeidet på sykehjemmene er fortsatt veldig stort. I rapport 8 ble aktiviteten mot sykehjemmene i 2010 oppsummert slik; NOKLUS har i 2010 holdt 281 kurs for 3224 ansatte. 266 ulike sykehjem er besøkt, der noen sykehjem er besøkt flere ganger. Aktiviteten for 2011 vil bli presentert i neste rapport når NOKLUS årsrapport foreligger. NOKLUS Legeforeningen, Postboks 1152 sentrum, 0107 Oslo Side 2 av 6
Antall deltakere Aksetittel NORSK KVALITETSFORBEDRING AV LABORATORIEVIRKSOMHET UTENFOR SYKEHUS Utsendelse av analytiske kvalitetskontroller Sykehjemmene får på samme måte som alle andre deltakere i NOKLUS, tilsendt kontrollmateriale med ukjent verdi som de skal analysere og rapportere (NOKLUS-kontroller). NOKLUS har hvert år en årets analyse der vi fokuserer mer på denne analysen for selv å oppdatere oss, og bedre kunne veilede våre deltakere. Årets analyse 2011 er CRP. Dette er en viktig analyse for mange sykehjem og mange av kursene våre har og vil ha fokus på temaet i år, og det kommende året. Noen data for sykehjemmene vedrørende CRP i figurer under: Fig. 1 100 Svarprosent utvikling CRP 2007-2011 90 80 70 CRP Alle PHT CRP pulje 1 60 CRP pulje 2 50 2007 2008 2008 2009 2009 2010 2010 2011 Som vi ser av figur 1 er svarprosenten for alle deltakerne fra primærhelsetjenesten høyere enn for sykehjemmene. en 2010 var svarprosenten for alle rundt 92 %. en 2010 var svarprosenten lavere for alle, men spesielt sank svarprosenten for sykehjemmene. Pulje 1 har siden økt igjen, mens pulje 2 har fortsatt med å synke. Antall deltakere på pulje 1 har vært stabil i denne perioden, mens det for pulje 2 stadig har vært økende antall deltakere. At det stadig er nye deltakere som ikke har fått rutiner for analysering av kontroller kan være noe av årsaken til nedgangen. NOKLUS vil fokusere på å stimulere til å svare på NOKLUS kontrollene ved å minne dem på utsendelsen via e-post, brev o.l. Figur 2 viser instrumentfordelingen til CRP analysen på prosjektsykehjemmene. NycoCard (ulike modeller) og QuikRead (ulike modeller) er mest brukt på sykehjemmene. Fig. 2 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Instrumentfordeling ved sykehjem CRP111 PULJE 1 PULJE 2 NOKLUS Legeforeningen, Postboks 1152 sentrum, 0107 Oslo Side 3 av 6
NOKLUS veileder sykehjemmene i forhold til hvilket instrument som er egnet til bruk på sykehjem. I-Chroma er et instrument som NOKLUS ikke anbefaler til sykehjem, fordi analysen må gjøres ved siden av pasienten. Instrumentet er stort og må transporteres på et bord rundt på sykehjemmet. Det er upraktisk også mhp. hygiene. Analysen foregår i mange steg hvor feil kan oppstå, og instrumentet krever at man får god trening. På sykehjem er det mange som gjør analysene, og få som får trening i å gjøre mange analyser. NOKLUS-resultatene for sykehjem er dårligere for dette instrumentet enn for andre CRP instrument, og analysen er mer tidkrevende. Det er to fylker i pulje 2 hvor firmaet som leverer dette instrumentet har vært svært aktiv. Over halvparten av brukerne av dette instrumentet på sykehjem finnes i disse to fylkene. Figur 3 gir oversikt over % andel som får Meget god vurdering på presisjon (hvor god man er til å reprodusere svar) for henholdsvis kvantitative CRP utsendelser fra høsten 2008 til våren 2011. Oversikt for alle i primærhelsetjenenesten (PHT) og pulje 1 og pulje 2 hver for seg. % andel Meget God presisjonen for pulje 2 går ned. Noe av årsaken kan skyldes den forholdsvis store andelen brukere (58 av 321) av I-Chroma. Ved CRP utsendelsen våren 2011 fikk 36 % av I-Chroma brukerne dårlig vurdering på presisjon på CRP nivå rundt 40 mg/l. Fig. 3 Figur 4 gir oversikt over % andel som får Meget god vurdering på riktighet (hvor god man er til å få svar nær fasit) for henholdsvis kvantitative CRP utsendelser fra høsten 2008 til våren 2011. Oversikt for alle i primærhelsetjenenesten og pulje 1 og pulje 2 hver for seg. Alle deltakere som får dårlig presisjon får ingen riktighetsvurdering. Riktighet for pulje 2 går opp. Noe av dette kan skyldes at alle som fikk dårlig presisjon er luket vekk og får ingen riktighetsvurdering. Totalt ser vi at PHT uten sykehjemmene alltid får litt bedre vurderinger både på presisjon og riktighet. Figur 4 NOKLUS Legeforeningen, Postboks 1152 sentrum, 0107 Oslo Side 4 av 6
Utfordringer NOKLUS ønsker at laboratorieanalyser på sykehjem skal ha god kvalitet for pasientens sikkerhet. Dette uavhengig av hvem som hjelper sykehjemmene med å få den gode kvaliteten. Slik NOKLUS ser det finnes det ikke per i dag andre leverandører av våre tjenester i markedet. e priser for deltakelse fra sykehjemmene er satt så lavt som mulig, dvs. til selvkost. Når tjenesten skal legges ut på anbud er NOKLUS usikker på om de som legger føringene for anbudene er godt nok kjent med hva som bør inngå i kravene som f. eks ekstern kvalitetsvurdering, prosedyrer, feilsøking, kurs, veiledning og hjelp til å dokumentere egen analysekvalitet. Dette kan føre til en spesifikasjon som fører til en lavere kvalitet enn det NOKLUS i dag tilbyr sine deltakere. Vi ønsker en sentral finansiering av alle sykehjemmene for å sikre en enhetlig tjeneste for sykehjemmene og mer effektiv bruk av ressurser både for det enkelte sykehjem og for NOKLUS. Finansieringsbehovet er estimert til 13 millioner 2011-kroner. Ved sentral finansiering vil vi unngå at tjenesten blir lagt ut på anbud og vi vil sikre deltakelse og oppfølging av sykehjemmene, uavhengig av kommuneøkonomien. Sentral finansiering vil frigi tid for laboratoriekonsulentene til faglige oppgaver overfor de ansatte på sykehjemmene. En av våre opplærte konsulenter i Oslo sa opp sin stilling i august 2011 fordi usikkerheten rundt stillingen hennes var for stor. NOKLUS har flinke konsulenter som er ettertraktet i arbeidsmarkedet, og vi frykter flere slike oppsigelser. Sykehjemmene utgjør ca 30 % av våre deltakere, og dette setter NOKLUS i en sårbar situasjon når finansieringen for våre ansatte er så usikker. Vi arbeider med nyansettelse i Oslo, og vil i en overgangsperiode bruke andre erfarne laboratoriekonsulenter til å følge opp sykehjemmene her. Dette er selvfølgelig veldig beklagelig både vedr kontinuiteten overfor sykehjemmene, som vil få flere laboratoriekonsulenter å forholde seg til, og den merbelastningen opplæring innebærer for kollegaer i Oslo området. Dette er selvsagt spesielt uheldig for sykehjemmene i Oslo som absolutt trenger tett oppfølging. Noen sykehjem ønsker å redusere på tjenesten på bakgrunn av økonomi. Vi legger ved eksempel på korrespondanse med en virksomhetsleder i Drammen kommune som ønsker å melde ut fire av seks sykehjem på bakgrunn av økonomi. laboratoriekonsulent synes dette er svært uheldig, og sier at alle seks sykehjemmene trenger NOKLUS sin oppfølging: Hei igjen. Takk for en utfyllende og nyttig informasjon om deres tjenester til oss. Vi har imidlertid bestemt at vi vil beholde to abonnement hos dere, da blir tre sykehjem som ligger relativt nært hverandre geografisk knyttet opp mot hvert abonnement. Vi vil se på organisering av dette til høsten. begrunnelse for å redusere antall abonnement er økonomisk fundamentert. Dersom tjenesten hadde vært kostnadsfri ville vi gjerne hatt tilbud pr. institusjon. Samtidig vil jeg tror at en sammenslåing kan bevisstgjøre den som får kontaktansvaret mer i forhold til viktigheten av dette arbeidet. Jeg håper på et fortsatt godt samarbeid med dere. Vestfold er fylke fra pulje 1 som har vært spesielle ved at det var relativt mange sykehjem som valgte å si nei til deltakelse i den to-årig statlig finansierte gratisperioden (45 %, 14 av 31 sykehjem). Vi har hatt henvendelser til flere av disse sykehjemmene, men får ikke gode svar på hvordan de kvalitetssikrer sine laboratorieanalyser. Det er betenkelig at noen utviklingssentre for sykehjem, og store sykehjem som er engasjert i arbeidet med pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender med legemiddelgjennomgang i fokus, ikke ønsker å delta i NOKLUS, da laboratorieanalyser kan gi grunnlag for vurdering og bruk av legemidler. NOKLUS Legeforeningen, Postboks 1152 sentrum, 0107 Oslo Side 5 av 6
Rådgivende arbeidsgruppe Rådgivende arbeidsgruppe har to møter årlig. I 2011 har gruppen hatt møte 22. mars og planlagt møte 25. oktober 2011. Gruppen gjennomgår status, fremdriftsplan, regnskap og budsjetter, og diskuterer problemstillinger og utfordringer i prosjektet. Det vil fortsatt være fokus på tiltak for å sikre fortsatt kvalitetsforbedring av laboratoriedriften på sykehjem og hvordan NOKLUS kan bidra i forbindelse med samhandlingsreformen der målsettingen er å styrke primærhelsetjenesten slik at flere av helsetjenestens oppgaver kan løses på kommunalt nivå. Det faglige arbeidet med sykehjemmene er givende, men utfordrende. Det må også innrømmes at mange av konsulentene er frustrert over at det administrative arbeidet stjeler tid og ressurser som burde vært brukt på faglig virksomhet overfor sykehjemmene. NOKLUS mener å ha oppnådd gode kvalitetsforbedrende tiltak på sykehjem ved at mange har fått bedre rutiner både for prøvebehandling, pasientanalysering og kontrollanalysering, men de har fortsatt et godt stykke igjen før de er på nivå med legekontorene. Konsulentene rapporterer også at det er forbedringer som er vanskelig å måle. Dette er f. eks færre utgåtte reagenser til analyser, riktigere oppbevaring av reagenser, mer orden i instrumenter og bedre føring av internkontroller. Dette er de usynlige resultatene som vanskelig lar seg måle. NOKLUS arbeider derfor med en brukerundersøkelse for å prøve å avdekke hvordan sykehjemmene oppfatter NOKLUS sine tjenester. Kvalitetsforbedring av laboratorievirksomhet er en kontinuerlig prosess, og NOKLUS registrerer at sykehjemmene fortsatt trenger tett oppfølging for å implementere kvalitetstankegangen og for få gode rutiner for sin laboratorievirksomhet. Dersom sykehjemmene i tråd med samhandlingsreformen skal betjene sykere beboere, vil laboratorievirksomheten på sykehjemmene øke og det vil bli enda viktigere at legen kan stole på laboratoriesvarene slik at det tas riktig medisinsk beslutning. NOKLUS er klar for utfordringene, og vi gleder oss til fortsatt å arbeide med kvalitetsforbedring av laboratorievirksomheten på sykehjem! Sverre Sandberg Siri Fauli Munkerud Wenche Iren Bjelkarøy Leder, NOKLUS (sign.) Prosjektleder (sign.) Prosjektkoordinator (sign.) NOKLUS Legeforeningen, Postboks 1152 sentrum, 0107 Oslo Side 6 av 6