Kommunane Askvoll, Bremanger, Balestrand, Fjaler, Flora, Førde, Gaular, Hyllestad, Høyanger, Jølster, Naustdal og Solund i samarbeid med Helse Førde

Rapport Delprosjekt rehabilitering: Rehabilitering Lokalmedisinske tenester Lærings- og meistringsfunksjonar Eit samhandlingsprosjekt i Sunnfjord og Ytre Sogn: Kommunane Askvoll, Bremanger, Balestrand, Fjaler, Flora, Førde, Gaular, Hyllestad, Høyanger, Jølster, Naustdal og Solund i samarbeid med Helse Førde Februar 212 Magni Håvardstun

Prosjektleiar Delprosjekt rehabilitering Føreord Takk til alle dykk i samarbeidskommunane som har teke godt imot oss og gitt oss tillit. Takk for at de har delt med oss av all kunnskapen de sit med både gjennom kommunebesøka og gjennom sjølve kartlegginga. Dette gjer at vi no sit med eit omfattande materiale som er viktig for det vidare arbeidet i høve utfordringane vi har innan desse områda no og framover, både lokalt i den einskilde kommune og interkommunalt. Nettopp det at vi har denne samla kunnskapen gjer at vi kan støtte og dele med kvarandre, ja, at vi «saman er mindre åleine». Takk til prosjektgruppa som har vist meg tillit og vore konstruktive samarbeidspartnarar i den krevjande prosessen fram til ei samla tilråding. Takk òg til dei 2 andre i prosjektteamet, Øystein og Elisabeth, for mange utviklande drøftingar undervegs. Til Elisabeth òg ei stor takk for å ha vore ein trygg sjåfør på veg til og frå kommunane! 28.2.212 Magni Håvardstun Prosjektleiar, Delprosjekt rehabilitering

Innhald Samandrag 5 1. Innleiing. 9 2. Bakgrunn for prosjektet. 1 2.1 Samhandlingsreforma 1 3. Beskriving av dette samhandlingsprosjektet.. 11 3.1 Metodeval 12 3.2 Kartlegging 12 3.3 Kommunebesøk. 12 4. Resultat av kartlegginga.. 13 4.1 Planarbeid.. 13 4.2 Institusjon, omsorgsbustad, dagtilbod og helsetilbod på institusjon. 13 4.3 Heimebaserte tenester. 13 4.3.1 Utfordringar i heimetenesta med sjukare og meir beh.trengande pas.. 13 4.3.2 Utfordringsbildet knytt til heimebasert rehabilitering. 14 4.4 System på sakshandsaming, vedtak, koordinering og oppfølging av korttidsplass m.m. 14 4.5 Utskrivingsklare pasientar. 15 4.5.1 Oversikt over omfang 15 4.5.2 Utfordringar knytt til samhandling med Helse Førde. 15 4.5.3 Kommunale utfordringar knytt til mottak av utskrivingsklare pas. 15 4.5.4 Årsaker til at kommunane klarer å ta imot dei utskr.klare pasientane.. 16 4.5.5 Andre opplysningar. 16 4.6 Akutthjelp og førebygging av innlegging.. 16 4.6.1 Organisering 16 4.6.2 Utfordring knytt til handtering av akuttpasientar lokalt.. 16

4.6.3 Kva grupper av akuttpas. klarer ein til dels no, og bør handtere lokalt framover 16 4.6.4 Forslag til kva akuttpas. som event bør handterast i ei interkommunal løysing. 17 4.6.5 System for dialog med sjukehuset og kommunal interndialog etter innlegging. 17 4.6.6 System for avdekking og førebygging av funksjonsfall hos risikogrupper.. 17 4.7 Oversikt over pasientgrupper det pr d.d. er størst utfordringar med for kommunane 17 4.8 Lærings- meistringsfunksjonar. 19 4.8.1 Oversikt over tilgjengeleg kompetanse 19 4.8.2 Behov for å danne lærings-og kompetansenettverk. 19 4.8.3 LMS-funksjonar knytt til interkommunale rehab.tilbod og/eller Lokalmed. senter.. 19 4.9 Interkommunalt samarbeid innan rehab., etterbeh., lokalmed. tenester, LMS-funksjonar 19 4.9.1 Behov for samarbeid med nærliggande kommunar knytt til korttidsplassar.. 19 4.9.2 Behov for å vurdere eit større samarbeid i regionen knytt til rehab. og etterbeh. 2 4.9.3 Behov for å sjå dette opp mot lokalmedisinsk senter og/eller i samarbeid med

Helse Førde.. 2 4.9.4 Kompetanse å dele... 2 4.9.5 Tilgang til eigna lokale lokalt for interkommunale tenester. 2 4.1 Oversikt over kompetansebehov i kommunane, event kva ein kan dele.. 2 5. Kommuneoversikt i kommunane i tabellform 24 5.1 Frå Kartlegginga.. 24 5.2 Frå KOSTRA... 25 5.3 Tabellar frå Helse Førde.. 26 5.4 Oppsummert i tekstform 27 6. Status verkemiddel i Samhandlingsreforma. 28 6.1 Økonomisk. 28 6.1.1 Kommunalt ansvar for utskrivingsklare pasientar frå dag 1 28 6.1.2 Kommunalt ansvar for medfinansiering. 28 6.1.3 Samla økonomisk oversikt over statleg rammeoverfør.og kommunal akontoinnbet.. 29 6.1.4 Kommunalt ansvar for døgntilbod for akutthjelp.. 3 6.1.5 Tilskot til utvikling av interkommunale samhandlingsprosjekt.. 3 6.2 Avtaler mellom kommunar og Helse Førde. 3 7. Ulike døme på interkommunale samarbeid knytt til lokalmedisinske senter/tenester 31 7.1 Valdres lokalmedisinske senter. 31 7.2 DMS i Inn-Trøndelag.. 31 7.3 Straume Lokalmedisinske Senter. 31 7.4 Midtre-Namdal Samkommune. 31 7.5 Rana Helsepark.. 31 7.6 Samhandlingsprosjekt i Nord-Hordaland 32

7.7 Hallingdal lokalmedisinske senter. 32 7.8 Samhandlingsprosjektet Indre Østfold og Sykehuset Østfold. 33 7.9 Kort oppsummering av andre prosjekt... 33 8. Diskusjon og analyse 34 8.1 Sentrale moment frå kartlegging og kommunebesøk. 34 8.2 Konsekvens av sentrale føringar og verkemiddel knytt til økonomi 35 9. Konklusjon. 36 9.1 Prosjektgruppa si tilråding. 36 9.2 Mandat til det vidare prosjektarbeidet. 37 9.3 Mål og tiltak i det vidare prosjektarbeidet 37 9.4 Organisering av det vidare prosjektarbeidet. 38 9.5 Finansiering av ein utvida prosjektperiode 38 9.6 Utfordringar. 39 Litteraturreferansar. 4 Andre referansar... 4 Vedlegg... 41

Samandrag Samhandlingsreforma er ein retningsreform innan helsetenestene. Ein skal førebygge i staden for å reparere, og tidleg innsats skal prioriterast. Målet er òg å få ulike ledd i helsetenesta til å samhandle betre. Tenestene skal flyttast nærare der folk bur, og brukarmedverknad skal ha sterkare fokus. Kommunane skal få ansvar for fleire oppgåver, og det er utvikla ulike statlege økonomiske insentiv med mål om å støtte opp om desse endrigane. 12 kommunar i regionen Sunnfjord, Ytre Sogn og Helse Førde rustar seg til omstillinga ved å gå saman for å sjå på korleis ein kan løyse utfordringane i lag, og kva kan ein som kommune må greie åleine. Kommunane og Helse Førde har valt ut tre satsingsområde/delprosjekt, koordinering, rehabilitering og førebygging, som dei vil sjå nærare på. Denne rapporten omhandlar Delprosjekt rehabilitering. Det vart tidleg i prosjektet avgjort at dette naturleg også omhandlar lokalmedisinske tenester, inkl. akutt-tilbod og lærings-og meistringstenester. Området set fokus på dei ulike fagområda, organisering og arbeidet innan pleie-og omsorgs-, rehabiliterings-og legetenester i kommunane. Ei av målsettingane til samhandlingsprosjektet har vore å motivere kommunane til å ta fatt på utfordringar knytt til reforma sjølve. Metodane ein har nytta for å få fram status i kommunane, har vore gjennom kommunebesøk og kartlegging. På bakgrunn av kartleggingane ønskjer ein at kommunane i fellesskap kan sjå kva som må løysast lokalt gjennom intern organisasjonsutvikling, og kva som kan løysast i samarbeid med andre kommunar og Helse Førde Tilbakemeldingane frå kommunane er at dei nye lovene og forskriftene gjev kommunane store utfordringar, og det er generelt stor usikkerheit når det gjeld kva effekt reforma vil ha på tenestetilbodet lokalt. Det er samstundes stor vilje til å ville løyse oppgåvene i eigne kommunar, men kommunane er usikre på eiga evne og eiga smertegrense knytt til økonomi, personalkapasitet- og kompetanse, rekrutterings-moglegheiter, og kapasitet og moglegheiter knytt til institusjonsplassar og tilpassa omsorgsbustader. Eit berande element i Samhandlingsreforma er at tenestene skal bli betre og ytast nærare brukarane ute i kommunane. Det vil difor vere mest tenleg å fokusere på å byggje opp noko meir kompetanse og kapasitet lokalt i første omgang. I tillegg må kommunane lage system på og få oversikt over kva effekt endringane gjev den enkelte kommune i 212. Eit anna og svært viktig element er at vi gjennom kartlegginga i prosjektet og statistikkar frå KOSTRA og Helse Førde, ser at kommunane organiserer seg og

handlar ulikt. Dette er viktig kunnskap og erfaring som vi bør dele med og lære av kvarandre, både for å auke kvaliteten og utvikle ein felles fagleg «best practice», men òg for å drive meir økonomisk og fagleg driftseffektivt.

Kommunane er førebels usikre i høve behovet for interkommunalt samarbeid og event oppbygging av lokalmedisinske senter som har økonomisk berekraft. Dette vert forsterka av at dei økonomiske verkemidla som skal støtte opp om endringane er marginale, og at ein har avgrensa moglegheiter til å styre dette. Dette er eit moment som til dels vert underkommunisert frå sentrale styresmakter, men som vert tydleg presisert frå andre prosjekt som har jobba lenger med utfordringane i Samhandlingsreforma enn dette prosjektet, og i tillegg frå sentrale ressurspersonar: Dei presiserer at det tar minst 2 3 år for kommunane å komme opp på ein felles plattform i forhold desse utfordringane, og i den perioden må det jobbast analytisk, prosess- og målretta. Dette er også heilt naudsynt for å få gode avgjerdsprosessar og vedtak som står seg over tid og som er økonomisk berekraftige. Når det gjeld etablering av interkommunalt tilbod innan rehabilitering og etterbehandling, så er kommunane usikre på effekten av endringane i Samhandlingsreforma. Dette skuldast òg at ansvars-og oppgåvefordelinga mellom kommunehelsetenesta og spesialisthelsetenesta framleis er uavklara knytt til rehabiliteringsfeltet. Kartlegginga viser at oppbygging av noko meir lokal kapasitet og kompetanse er heilt naudsynt i regionen vår. Kommunane har pr d.d. ikkje fått auka midlar for å ta ansvar for den meir intensive rehabiliteringa, så difor vert tilrådinga frå prosjektet at kommunane brukar noko meir tid på å systematisere erfaringar. Dette òg for å avklare omfang, kva grupper og kva nivå som er fagleg og økonomisk forsvarleg. Eit godt samarbeid med Helse Førde i høve oppgåve og ansvarsavklaring knytt opp mot tydelegare avklaringar frå sentralt hald, vert også heilt avgjerande i denne prosessen framover. I forhold til akutt-tilbod og observasjonsplassar, så krev dette eit vidare utgreiingsarbeid knytt til fagleg forsvarlege moglegheiter og økonomisk driftseffektive løysingar, lokalt og event interkommunalt. For dei 9 kommunane i samarbeidet som òg er med i det interkommunale legevaktsamarbeidet, SYS IKL, så må gjerast ei utgreiings- og avklaringsarbeid av organiseringa av SYS IKL som støttar opp om dei nye utfordringane i Samhandlingsreforma, Dette gjeld både tilgang til lege lokalt ute i kommunane etter kontortid og event interkommunale akutt- og observasjonsplassar knytt til SYS IKL på Sentralsjukehuset. Det er behov for betre og meir målretta dialog og tverrfagleg samhandling knytt til førebygging, behandling, vedtak og andre tiltak knytt til brukarar/pasientar på kommunalt nivå. I denne samanheng er elektronisk meldingsutveksling mellom legeog omsorgs/ rehabiliteringstenester eit viktig virkemiddel som berre er på plass i 1 av dei 12 kommunane. Denne problemstillinga er spelt inn frå prosjektet både til SYS IKT og til ei overordna gruppe for heile Sogn og Fjordane som har fått eit overordna

mandat knytt til denne utfordringa. Denne gruppa ser òg på eit anna viktig verkemiddel, nemleg elektronisk meldingsutveksling knytt til helsefagdokumentasjon mellom Helse Førde og kommunane, eit arbeid som føreset eit utviklings- og standardiseringssarbeid frå sentrale myndigheiter. Legane er ei sentral gruppe i høve moglegheitene i Samhandlingsreforma, og det krev at det er ein god dialog mellom legar, leiing og andre aktørar i kommunane. Styringsmoglegheitene ein har i kommunane i høve legane er dei individuelle fastlegeavtalane og dei kommunale samarbeidsutvala knytt fastlegeordninga. Dette gjeld også utfordringar og tema knytt til legevakt og organiseringa av denne.

Utfordringsbildet elles i kommunane er at det er behov for meir heilskapleg og målretta planarbeid. Det er òg behov for betre oversikt over utnytting av eksisterande kompetanse, og system på målretta oppbygging av naudsynt kompetanse. Det er behov for betre og meir målretta dialog i rett tid med Helse Førde knytt til innlegging og utskriving, og knytt til gjensidig avviksmelding og læring av avvik. Prosjektgruppa har på bakgrunn av ei felles kommunesamling gjeve innspel til gruppa på fylkesnivå (Helse Førde/KS) som jobbar med å utarbeide delavtaler knytt til utskriving. Prosjektgruppa har også gjeve innspel knytt til overordna rammeavtale mellom kommunane og Helse Førde. Som ein del av styringsmoglegheitene for kommunane, så skal Helsedirektoratet utarbeide statistikkar for kommunane knytt til innleggingspraksis, og tilsvarande vil Helse Førde utarbeide statistikkar for kommunane sin praksis knytt til utskrivingsklare pasientar. Etter avtale med KS har prosjektet i tillegg teke på seg eit utviklings-, tilretteleggingsog evalueringsarbeid knytt til gjensidig hospitering mellom alle kommunane i og Helse Førde. Tilråding frå prosjektgruppa Grunnlaget for å ta avgjerd i høve oppstart av eit interkommunalt samarbeid knytt til lokalmedisinsk senter / tenester ikkje er godt nok pr. dags dato. Prosjektgruppa tilrår difor: At prosjektperioden vert utvida med 1 år frå 1.7.12 til 1.7.13 At ein tilset 2 x 1 % stillingar Dette for å vinne naudsynt erfaring, og for å ta på alvor intensjonane i Samhandlingsreforma, og kunne støtte opp om utfordringane og utviklingsarbeidet kommunane sjølve må tak i, samt gjere kommunane til betre samarbeidspartnarar med Helse Førde. Det vidare arbeidet inneber også at ein støttar opp om arbeidet med å avklare kva som er fagleg mogleg og forsvarleg, samt driftseffektivt å etablere lokalt, og kva som event må organiserast interkommunalt og i samarbeid med Helse Førde. Grunngjevinga for å ha 2 stillingar i prosjektet, er at kompleksiteten og vanskegrader er stor innan desse områda. Ein treng difor å kvalitetssikre prosessar og oppgåver tett og i ein fortløpande dialog, samt at ein med 2 stillingar får ein breiare og meir samansett kompetanse inn i prosjektet. Mandatet til prosjektet vert:

å utgreie og avklare lokalmedisinske tenester, rehabilitering og lærings- og meistringsfunksjonar, kommunalt, interkommunalt og i samarbeid med Helse Førde å utgreie og avklare behov knytt til kommunal plikt om døgntilbod for akuttplassar å støtte kommunane i naudsynt utviklingsarbeid

å tilrettelegge utprøving av hospiteringsordning mellom kommunane og Helse Førde (KS-prosjekt) Mål og tiltak i prosjektet Utarbeide system for, organisere og gjennomføre felles evaluering våren 213 knytt til dei nye utfordringane som ligg i Samhandlingsreforma, i tett samarbeid med kommunane Utarbeide felles saksutgreiingar Støtte opp om utviklings- og avklaringsarbeid knytt til plikta kommunane har til oppretting av akuttplassar med døgntilbod innan 1.1.16, inkl. avklaring med SYS IKL og utarbeide søknader til sentrale styresmakter i høve økonomiske tilskot Støtte til kommunane i høve oppfølging av samarbeidsavtaler med Helse Førde, og utvikling av naudsynte prosedyrar Bidra til avklaring av kva lærings- og meistringsfunksjonar som bør ligge i kommunane og interkommunalt, og kva Helse Førde framleis bør ta ansvar for Bidra til utvikling av dei kommunale tenestene innan rehabilitering og avklare oppgåvefordeling mellom Helse Førde og kommunane på dette området Legge til rette for/organisere kompetanse- og læringsnettverk, inkl. organisasjonsutviklingstiltak Utvikling av «best practice», fagleg og driftseffektivt, ved å dele erfaringar og kunnskap med kvarandre Kompetansehevingstiltak knytt til rehabilitering og akuttkompetanse Støtte opp om utvikling av kommunal lærings- og meistringskompetanse Leiing og planarbeid Utviklings-, tilretteleggings- og evalueringsarbeid knytt til utprøving av hospiteringsordning mellom kommunane og Helse Førde Prosjektgruppa tilrår at det på bakgrunn av fellesevaluering våren 213 vert gjort avklaring i høve behov for, nivå og økonomisk mest mogleg driftseffektivt løysingar knytt til interkommunale tilbod i regionen. I dette ligg avklaring av aktuelle områder, omfang, pasientgrupper og event lokalisering. Dersom alle kommunane vel å gå inn for denne tilrådinga ser ein føre seg slik framdrift: Prosjektorganisasjonen si oppbygging vert som no fram til avslutting av prosjektet 1.7.13 Tilsettingsforhold for prosjektleiarane vert som no med Førde kommune som vertskommune. Anna vertskommune kan event vurderast om dette skulle vere hensiktsmessig. Det er fleire argument for at ein forlengar engasjementa til dei prosjektleiarane som hittil har jobba i prosjektet. Den mest innlysande årsaka til det er at dei sit med viktig grunnleggande kunnskap om utfordringane i kommunane.

Men av habilitetsomsyn bør det likevel vurderast om prosjektleiarstillingane skal lysast ut. Kommunane har fått tilskot etter søknad frå Fylkesmannen og Helsedirektoratet, og har også eit lite overskot frå noverande prosjekt som vert vidareført. Fordeling av eigendel vert som før 5 % likt og 5 % etter folketal. I tillegg kjem kommunal eigeninnsats. Det vert i mars 212 òg søkt om nye midlar.

1. Innleiing Samhandlingsreforma fører med seg store endringar for kommune-norge innan helseområdet. Kommunane i Sunnfjord og ytre Sogn saman med Helse Førde ønskjer å sjå nærare på kva reforma har å seie for eigne kommunar, og kva som er mogleg å løyse saman. Det er etablert ein organisasjon med styrings-, prosjekt-og arbeidsgrupper, og det er tilsett 2,5 årsverk som prosjektleiarar i samarbeidsprosjektet. Kommunane har valt ut tre delprosjekt med fokus på: Koordinering (,5 årsverk) Førebyggande helsearbeid (1, årsverk) Rehabilitering (1, årsverk) Oppgåver som ligg til koordineringsprosjektet er sekretærfunksjon for prosjektgruppa, koordinering av møter, koordinere sakshandsaming i høve søknader, økonomi, høyringsuttalar og prosjekttilråding som treng kommunale vedtak. Fokusområda innan Delprosjekt førebyggande helsearbeid er miljøretta helsevern, smittevern og folkehelse. Denne rapporten omhandlar delprosjekt rehabilitering. Koordineringsprosjektet og rehabiliteringsprosjektet har fleire samanfallande områder, så denne rapporten omhandlar difor til dels dette prosjektet også. Prosjektet ønskjer å kartlegge korleis kommunane organiserer, samhandlar og drifter fagområda innan rehabilitering, lokalmedisinske tenester og lærings- og meistringsfunksjonar: 1. Rehabilitering - definisjon Mål: Støtte opp om brukaren sin eigen innsats for å oppnå best mogleg funksjons- og meistringsevne, sjølvstende og deltaking sosialt og i samfunnet Metodikk: Planlagd, systematisk og tverrfagleg tilnærming, klart definerte mål, vanlegvis tidsavgrensa prosess, men nokre gonger livslangt perspektiv Rehabilitering på kommunalt nivå: Etterbehandling, opptrening og rehabilitering må sjåast i ein samanheng grunna flytande overgangar. 2. Lokalmedisinske tenester og senter definisjon Definisjon: Er ein del av det heilskaplege helse- og omsorgstilbodet i kommunane. Lokalmedisinske tenester kan vere ulike interkommunale tenester som er samlokaliserte eller spreidde, men som samla utgjer ein felles organisasjon Lokalmedisinsk senter er samarbeid mellom kommunar, og/eller mellom kommunar og helseføretak knytt til tilbod før, i staden for og etter sjukehusopphald for å få meir heilskaplege pasientforløp. Mål: Rett tiltak i rett omfang, på rett nivå og til rett tid. Metodikk: Tverrfagleg samhandling og samarbeid er nøkkelomgrep, både kommunalt, interkommunalt og i høve føretak

3. Læring-og meistringsfunksjonar (LMS) - definisjon Mål: Auka kunnskap og erfaringsutveksling skal gjere brukarar betre i stand til å meistre kvardagen og ta medvetne val i høve eigen kroniske sjukdom og/eller nedsette funksjonsevne. Metodikk: Byggje på direkte brukarmedverknad. Brukarkunnskap og fagkunnskap vert sidestilte. Arbeidet involverer også pårørande ved behov På bakgrunn av krav til endringar som ligg i Samhandlingsreforma, og støtta opp om med nytt lovverk, Lov om kommunale helse- og omsorgstenester, så ønskjer kommunane å sjå nærare på desse problemstillingane: 1. Kartlegge dagens situasjon innan dei aktuelle fokusområda i kommunane 2. Avklare kva områder som kan vere aktuelle for interkommunalt samarbeid 3. Motivere kommunane til å ta tak i utfordringane sjølve lokalt Som metode har ein nytta kommunebesøk, kartleggingsskjema og rettleiing, og ein har arrangert seminar. Fokusområda er komplekse, og det er mange ulike tenesteytarar og fagfolk som arbeider innan dei ulike tenesteområda. Det kan vere ei utfordring å gjennomføre ei såpass omstendeleg kartlegging slik at alle delar av tenestetilbodet vert godt representerte, og at ein får fram alle moglegheiter og sikrar oversikt over heile utfordringsbildet. Men kartlegginga gjev likevel god nok oversikt til at ein får avdekka dei viktigaste områda ein må ta tak i framover, kommunalt og interkommunalt 2. Bakgrunn for prosjektet 2.1 Samhandlingsreforma Samhandlingsreforma ligg til grunn for arbeidet som er gjort knytt til denne rapporten. Stortingsmelding 47, Samhandlingsreforma, vert i kortversjon framstilt på denne måten av Helse og Omsorgsdepartementet Samhandlingsreforma Er ein retningsreform innan helsetenestene Skal vektlegg førebygging og tidleg innsats framfor berre å reparere Har som mål å få ulike aktørar i helsetenestene til å jobbe betre saman Skal flytte tenester nærare der folk bur Skal flytte oppgåver til kommunane gjennom økonomiske verkemiddel og insentiv Skal samle spesialiserte fagmiljø som er sterke nok Skal gje betre brukarmedverknad Oppstart av Samhandlingsreforma

Gradvis innføring med oppstart 1.1.212 Oppbygginga av helsetilbod i kommunane skal skje over tid

Ny kommunal plikt frå 1.1.216 om etablering av døgntilbod for pasientar som treng akutt hjelp eller observasjon der dette er medisinskfagleg forsvarleg. Plikta skal fasast inn i perioden 212-215 Verkemidla for å klare og gjennomføre Samhandlingsreforma Ny Folkehelselov for å styrkje det førebyggande og helsefremjande arbeidet Ny felles Lov for helse- og omsorgstenestene i kommunane med fleire ulike forskrifter Ei felles lov samlar kommunane sine plikter, og Fylkesmannen vert felles klageinstans Plikt for kommunar og helseføretak om å avtalefeste samarbeidet med utarbeiding av rammeavtale og ulike delavtaler Pasientar og brukarar skal få tilbod som heng betre saman og er lettare å forholde seg til Økonomiske insentiv for å byggje opp tenester der folk bur o Kommunal medfinansiering -ca 4,2 milliardar skal overførast til kommunane for å delfinansiere innlegging av pasientar på sjukehus o Kommunane skal overta ansvaret for utskrivingsklare pasientar frå dag 1, og får overført ca. 56 millionar for å etablere tiltak lokalt for desse pasientane o Plikt om kommunalt døgntilbod for akutt hjelp og observasjon har ein opptrappingsløp frå kr 26 millionar i 212, etter konkret årleg søknad, til totalt kr 148 millionar som vert innlemma i det kommunale inntektssystemet for 216 I åra framover, så skal den økonomiske rammene i kommunane bli styrka, og ein større del av den økonomiske veksten i helsebudsjetta skal komme i kommunane Det skal bli sterkare statleg styring av sjukehusa og betre arbeidsdeling mellom sjukehusa Ny fastlegeforskrift, gjeldande frå 1.7.12 Kva Samhandlingsreforma skal bety for folk flest Det skal bli lettare å få helsehjelp lokalt og kommunalt tilbod skal bli breiare Folk skal få bistand til koordinering av behandling og oppfølging Oppfølging av personar med kroniske lidingar skal bli betre Fleire tilbod til dei som ønskjer og treng livsstilsendring Meir fokus på helsefremjande arbeid i nærmiljøet 3. Beskriving av dette samhandlingsprosjektet Hausten 21 vart det er oppretta ein organisasjon av dei 12 samarbeidskommunane og Helse Førde slik:

Styringsgruppe - ordførarar og rådmenn i samarbeidskommunane, Utviklingsdirektør (erstatta av Samhandlingssjef hausten 211) i Helse Førde og tillitsvalde-og brukarorganisasjonar.

Prosjektgruppe ordførarar, rådmann, kommunalsjef, helse- og sosialsjef, lege, fysioterapeut og Utviklingsdirektør (erstatta av Samhandlingssjef vinter 211) i Helse Førde Prosjektteam prosjektleiarar tilsett i kvart delprosjekt (Starta opp i perioden mars mai 211) Arbeidsgruppe ordførar, kommunalsjef og prosjektteam. Kommunale arbeidsgrupper lokalt samansette grupper på fagnivå, med tillitsvalde-og brukarorganisasjonar. 3.1 Metodeval Som metode for å oppnå målsettinga med prosjektet, har ein valt å nytte kommunebesøk og kartleggingsskjema, for å få oversikt over status i kommunane i regionen, og som utgangspunkt for å kunne gjere best mogleg avgjerder i høve løysingar og vedtak. 3.2 Kartlegging Prosjektteamet starta i juni 211, med besøk til alle samarbeidskommunane, for å informere om Samhandlingsreforma og nytt lovverk. I tillegg fekk kommunane presentere korleis dei organiserer seg, og kva særtrekk, fortrinn, moglegheiter og utfordringar dei har lokalt. Desse kommunebesøka danna starten for arbeidet med kartlegging av fokusområda; rehabilitering, lokalmedisinske tenester og læringsog meistringsfunksjonar. Utarbeiding av kartleggingsmaterialet vart gjort i sommarmånadane juni, juli og august. Kartlegginga måtte lagast frå botnen av då det ikkje er utarbeidd ein slik kartleggingsstandard frå før. Av den grunn har det blitt henta inn informasjon og innspel frå mange ulike aktørar og frå andre samhandlingsprosjekt både knytt til innhald og form: Anne Hildegunn Færøy, prosjektleiar i samhandlingsprosjekt i Nordhordaland, Eva Fiskum, prosjektleiar i Midtre-Namdal Samkommune, JanneLise Strand Ferstad, prosjektleiar for samhandling Haraldsplass Sykehus, Åsmund Kobbevik, prosjektleiar for 8 kommunar i Østfold, Kontaktperson v/søbstad Helsehus, Sigrunn Gjønnes, avdelingsdirektør, Helsedirektoratet, og konsulentane Marit Kleiven og Liv Janne Bell Jonstad, Fagutvikling og koordinering, Førde kommune. I tillegg vart kartleggingsutkast sendt på høyring til ulike ressurspersonar i kommunane og i prosjektgruppa; Aud Viken, einingsleiar i heimetenestene, Førde kommune, Solveig Sølvberg, pensjonert fagleiar fysio-og ergoterapiavd, Førde kommune, Berit Olsbø Frøyen, fagkonsulent og tidlegare sjukeheimsstyrar, Bremanger kommune, Anita Hustveit Zadig, tenesteleiar BIO, Fjaler kommune, Arvid Eide (prosjektgruppa), leiar fysioterapitenesta, Fjaler kommune, Toril Varden, helseog omsorgssjef, Høyanger kommune, Kjell Idar Dvergsdal (prosjektgruppa), helseog omsorgssjef, Gaular kommune, Anita Norstrand, tenesteleiar helse, Flora kommune og Jan Helge Dale (prosjektgruppa), kommuneoverlege, Flora kommune Kartleggingsskjema vart så sendt ut til kommunane i forkant av at

prosjektleiarane for rehabilitering og førebygging reiste på nye kommunebesøk. Kommunane var oppmoda om å arbeide med kartlegginga før møta, og bruke møta til gjennomgang

og for å få naudsynte avklaringar. Kommunane fullførte så arbeidet i etterkant og hadde ein frist på to veker for å sende inn eit samla kartleggingsskjema frå kvar kommune. Frå oktober til desember har prosjektleiarane arbeidd med å oppsummere og analysere kartleggingsdokumenta som kommunane har levert. 3.3 Kommunebesøk Møta med kommunane har vore svært viktige i kartleggingsprosessen. Kommunane har vore noko ulike på kor mange dei har stilt med på møta, men generelt sett har det vore god og tverrfagleg deltaking. Men dei kommunane som møtte med flest fagpersonar, tillitsvalde, brukarrepresentantar og politikarar, fekk ofte dei beste diskusjonane og ei konstruktiv tilnærming til utfordringane. Kommunane sjølve seier at det har vore ei god læring for eigen organisasjon å gå nøye igjennom kartleggingsskjema, og dette har vore til god hjelp i høve bevisstgjering rundt fagområda og tenestetilbodet, og for vidare arbeid og utvikling i eigen kommune. 4. Resultat av kartlegginga 4.1 Planarbeid Kommunane har heilt eller delvis starta med planarbeid knytt til Samhandlingsreforma. Få har vedtekne rehabiliteringsplanar. Planar for kompetanseheving manglar i dei fleste kommunar 4.2 Institusjon, omsorgsbustader, dagtilbod og helsetilbod på institusjon Det er ulik organisering, bruk og omfang av institusjonsplassar og bustader med heildøgnsomsorg. Dei fleste rapporterer om overbelegg. Men det er stor grad av fleksibilitet i korleis personlet vert nytta og korleis ein har teke i bruk ulike tilbod. Det økonomiske bildet er ulikt, med nokre klare samanhengar, og andre ikkje så klare (KOSTRA). Men det er rimeleg tydeleg at drift av tilbod i omsorgsbustader med heil-døgnsomsorg er rimelegare enn drift av institusjonsplassar. Når det gjeld Dagtilbod, så er det lite målretta rehabilitering, og det synest difor å vere eit stort potensiale i å utvikle dette. Bruk av lege på institusjon gjev heller ikkje eit eintydig bilde når det gjeld bruk av fastlege eller tilsynslege i høve korttidsplassar. Det er også ulikt omfang av tilsynslegetimar, og nokre kommunar skil også mellom bundne og ubundne timar. Fysio-og ergoterapiteneste (kun 5 av kommunane har ergoterapeut) vert stort sett nytta etter behov. Tverrfagleg samhandling om mål og tiltak kan vere ei utfordring. 4.3 Heimebaserte tenester 4.3.1 Utfordringar i heimetenesta med sjukare og meir behandlingstrengande pasientar Kapasitet

Treng fleire plassar for heildøgnsomsorg og fleire omsorgsbustader

Treng fleire personalressursar (heile døgnet) Geografi kvar brukar/pasient bur er avgjerande Bustadsutforminga er avgjerande Kompetanse Treng fleire med høgskulekompetanse; sjukepleie, ergoterapi, fysioterapi, vernepleie Presset på høgskuleutdanna personell heile døgnet vert større, spesielt sjukepleiar-kompetanse Utstyr Treng god nok informasjon frå Helse Førde i rett tid knytt til nødvendig utstyr og medisinar Tilgang til rett teknisk utstyr i rett tid frå kommunalt hjelpemiddellager eller Hjelpemiddelsentralen Treng eigna lokale og utstyr for intravenøs behandling Tverrfagleg samarbeid og koordinering Behov for gjennomgang av etablerte kommunale rutinar og møtefora for å få betre og meir målretta tiltak og koordinering knytt til pasientane Treng betre tilgang til lege utanom kontortid (gjeld dei kommunane som er med i SYS IKL). Også meldt som ei utfordring at legevaktslege (i SYS IKL) ikkje har tilgang til pasientjournalen frå legekontor i heimstadkommunen. Treng elektronisk meldingsutveksling mellom lege og omsorg/rehabilitering, og mellom omsorg/rehabilitering og Helse Førde Treng tettare samarbeid mellom fastlegane og omsorg knytt til innlegging i sjukehus Treng rett informasjon i rett til tid i høve Helse Førde knytt til både inn- og utskriving. Kommunane treng ein kontaktadresse i kommunen knytt til melding frå Helse Førde og tilsvarande må det vere ein kontaktadresse for kommunane i Helse Førde 4.3.2 Utfordringsbildet knytt til heimebasert rehabilitering Behov for oppretting av koordinerande eining, og bruk av ansvarsgrupper og individuell plan ved avklart behov Det trengst større bevisstheit og gode nok på system for tverrfagleg og målretta rehabilitering i heimen Fastlege og omsorgsteneste må meir målrett inn i dette arbeidet. Meir målretta involvering av privatpraktiserande fysioterapeutar der dette er aktuelt

Manglande kapasitet generelt og manglande kapasitet på rehabiliteringskompetanse spesielt Geografi kan vere ei utfordring Behov for tilrettelagde og driftseffektive bustader

4.4 System på sakshandsaming, vedtak, koordinering og oppfølging av korttidsplass, rehabilitering og etterbehandling på institusjon og i heimen I all hovudsak er avklaring av vedtak styrt av personell i omsorgstenestene. Naudsynt involvering av lege og fysio/ergoterapeut i rett tid i høve sakshandsaminga kan vere ei utfordring Ordninga med primærkontakt og fast lege knytt opp mot brukar synest tenleg. Naudsynt tverrfagleg involvering elles kan vere ei utfordring. Ved oppretting av Koordinerande eining knytt til rehabiliteringspasientar vil det vere naudsynt å lage system for koordinering av dette arbeidet opp mot avgjerder og prosessar i eksisterande vedtaksorgan innan omsorgstenestene Sikring av målretta oppfølging og evaluering både på korttidsplass og i heimen er avgjerande. Dette kan sikrast ved å plassere ansvar hos koordinatorar og/eller primærkontaktar, og ha etablert tverrfaglege system for dette arbeidet. Systematisk brukarinvolvering knytt til rehabilitering kan synest å vere ei utfordring i kommunane. Det kan vere føremålstenleg at ein nyttar ansvarsgruppemøter og individuell plan der dette er ønskt, og nyttar denne metodikken for involvering og samhandling elles der det er naudsynt. 4.5 Utskrivingsklare pasientar 4.5.1 Oversikt over omfang Tal utskrivingsklare pasientar kommunane har hatt i perioden frå 1.1.1 varierer monaleg. Dette skuldast nok òg at definisjonen av dette er ulik. Ein del av kommunane manglar system / har ikkje kunnskap nok til å hente ut slik oversikt. Oversikt over kven av pasientane som har blitt definerte som rehabiliteringspasientar eller har trengt etterbehandling, varierer òg monaleg, og nokre kommunar har ikkje oversikt eller har ikkje gjeve opplysningar om dette. Tal overliggedøgn med betalingskrav i denne perioden varierer også. Halvparten har teke imot pasientane innanfor dei 1 (12) dagane ein har hatt før det vart krav om betaling, medan den andre halvparten har betalt for mellom 2 56 døgn, der 3 av kommunane utpeikar seg særskilt med mellom kring 4 56 overliggedøgn. 4.5.2 Utfordringar knytt til samhandling med Helse Førde Treng informasjon om kontaktpersonar/kontaktadresse på sjukehuset Viktig med rett informasjon i rett tid Nødvendig informasjon etter innlegging Fullstendig epikrise den dagen pasienten vert utskriven med

funksjonsvurdering (bør HF også nytte IPLOS?), medisinliste og reseptar Det bør vere elektronisk meldingsutveksling mellom både lege og sjukepleieog rehabiliteringstenester Helse Førde må ikkje førespegle type kommunalt helsetenestetilbod

Helse Førde må nytte og følgje opp avtalt avvikssystem 4.5.3 Kommunale utfordringar knytt til mottak av utskrivingsklare pasientar Manglande kapasitet: Institusjonsplassar, bustader med heildøgnsomsorg og personalressursar nok Manglande kompetanse: Sjukepleiekompetanse på døgnbasis event. rehabiliteringskompetanse Elles: Mangel på tilrettelagd bustad knytt til tekniske hjelpemiddel i heimen eller i omsorgs- bustad Avvikssystem Kommunane må flinkare til å melde avvik, og ha system for eiga læring knytt til dette 4.5.4 Årsaker til at kommunane klarer å ta imot dei utskrivingsklare pasientane Har opprette adresse / system for dialog med Helse Førde Nyttar ledige plassar, dobbeltrom eller gang, event bukollektiv Fleksibel bruk av personalet; både i institusjon og i heimetenesta Låser korttidsplassane berre til korttidsplassar Gode system for rask tilpassing og tilrettelegging i heimen Aktiv og målretta tverrfagleg samarbeid for at flest mogleg reiser direkte heim 4.5.5 Andre opplysningar 9 av kommunane har kontaktadresse for informasjon knytt til utskrivingsklare pasientar frå Helse Førde, og har system for å formidle naudsynt informasjon internt og å kunne gjere vedtak. Utfordringa med raskare utskriving frå Helse Førde blir at ein må ha system på raskare sakshandsaming og nødvendig involvering enn kva kommunane har pr dags dato (haust 211) Berre 1 av kommunane har system for å sikre at dei tilsette har kunnskap om dei avtalebaserte prosedyrane mellom kommunane og Helse Førde. I 4 av kommunane kjenner nøkkelpersonell til desse prosedyrane. Medan dei tilsette i 7 av kommunane kjenner ikkje til desse prosedyrane i det heile. Det er generelt ikkje gode nok system for intern informasjonsutveksling og involvering mellom omsorgstenester, fastlegar og rehabiliteringstenester ved innlegging og utskriving 4.6 Akutthjelp og førebygging av innlegging 4.6.1 Organisering 3 av kommuane har legevakt organisert lokalt døgnet rundt 9 kommunar er med i SYS IKL og har legevakt lokalt berre i kontortid 4.6.2 Utfordring knytt til handtering av akuttpasientar lokalt

Tilgang til å kunne la korttidsplassar eller eigna bustader stå disponible

Tilgang til sjukepleiekompetanse døgnet rundt Behov for kompetanseheving i høve akutt-tilstandar Tilgang til kjend lege lokalt etter kontortid Tilgang til nok personalressursar generelt Samhandling og koordinering mellom omsorgsteneste og legeteneste, inkl. moglegheiter for elektronisk meldingsutveksling 4.6.3 Kva grupper av akuttpasientar klarer ein til dels no, og bør handtere lokalt framover Pasientar som er innlagde på institusjon eller bustad med heildøgnsomsorg Nokre av pasientane som har pleie- og omsorgstilbod i heim eller omsorgsbustad Pasientar som treng observasjon og ikkje treng avansert medisinsk behandling, røntgen eller laboratorieundersøkingar Eldre pasientar med funksjonssvikt som t.d. infeksjonar, dehydrering, KOLS, diabetes type 2 og nedsett allmenntilstand Kjende pasientar med avklart diagnose og behandlingsforløp Terminalpasientar Smertepasientar Demente pasientar medan ein ventar på anna tilbod Pasientar med manglande tryggleik 4.6.4 Forslag til kva akuttpasientar som event bør handterast i ei inter-kommunal løysing 9 av kommunane vurderer behov for interkommunal løysing i høve følgjande grupper Respirator og dialysepasientar (spesialisthelsetenesteansvar) Pasientar som krev diagnostisering ved hjelp av røntgen og laboratorietenester (spesialistehelsetenesteansvar) Pasientar som treng legetilsyn etter kontortid (grunna organiseringa av SYS IKL) Pasientar som treng omfattande medisinsk behandling som ikkje er spesialisthelsetenesteansvar, men der lege eller annan spesialistkompetanse må vere tilgjengeleg på døgnbasis som t.d. uavklart diagnostikk Ambulerande team som jobbar ut i kommunane Pasientar med kroniske sjukdommar med forverringstilstandar 2 av kommunane ønskjer ikkje ei interkommunal løysing på dette, og 1 er usikker 4.6.5

System for dialog med sjukehuset og kommunal interndialog etter innlegging 9 av kommunane har ikkje eit avklart system for dette, men grunna små forhold og stort individuelt ansvar hos dei ulike tenesteytarane, så sikrar ein nødvendig kommunikasjon internt, men ikkje alltid nok. Dette er ei særskild utfordring når lege legg inn pasient som ikkje er kjend i omsorgstenestene frå før 4.6.6 System for avdekking og førebygging av funksjonsfall hos risikogrupper Dei færrast kommunane har pr d.d. ei systematisk tilnærming til dette, men ein skisserer ulike moglegheiter framover Utnytte eksisterande samarbeid og møtearenaer

Opprette nye målretta koordinerings- og samhandlingsarenaer Oppretting av prosjekt for å kartlegge risikogrupper Systematiske heimebesøk, event. kombinere dette med branntilsyn Systematisk informasjonsarbeid 4.7 Oversikt over pasientgrupper det pr d.d. er størst utfordring med for kommunane Rekkefølge på bakgrunn av summert skalering/vekting (i parantes): Nevrologiske sjukdommar (5) Kapasitetsutfordrande i periodar knytt til behandling og individuell tilrettelegging Nokre treng LMS-tilnærming Kreft (48) Krev spesialkompetanse Er kapasitetsutfordrande knytt til smertebehandling og terminalfase Barn med særskilde sjukdomsutfordringar (46) Avhengig av diagnose, så kan dette vere kapasitets- og kompetanseutfordrande. Krev målretta, tverrfagleg og tverretatleg tilnærming Hovudskader og omfattande/kompliserte skader/traumer (48 og 37) Kapasitets-og kompetanseutfordrande. Krev tett tverrfagleg samarbeid, og samarbeid med spesialisthelsetenesta Tilleggsdiagnosar (demens/delir) (44) Krev skjerming, og er difor vanskelege å plassere på korttidsplass Krev spesialkompetanse og -tilnærming Hjerneslag (4) Kapasitetsutfordrande, krev tett tverrfagleg oppfølging og individuell tilrettelegging Tilleggsdiagnosar (rus/psykiatri) (4) Krev særskilt tilnærming og spesialkompetanse Eldre pasientar med funksjonssvikt (37) Stor gruppe Må jobbast med ei førebyggande tilnærming Hjerte- og lungesjukdommar (36)

Kapasitetsutfordrande når dei har behov for heildøgnsomsorg. Mange heimebuande Treng LMS-tilnærming Fedme (33) Barn med fedme er mest utfordrande krev tverrfagleg tilnærming på fleire arenaer Hos vaksne er fedme som oftast ein av fleire diagnosar

Sårbehandling (3) Tidkrevjande, og krev gode rutinar Amputasjonar (29) Kapasitetsutfordrande i periodar Krev tilrettelegging og til dels lærings- og meistringstilnærming Brotskader (28) Stort i omfang Kan vere kapasitetskrevjande når ein ikkje kan belaste Reumatiske sjukdommar (28) Rehabiliteringsintensivt i periodar. Treng tilrettelegging og lærings- og meistringstilnærming Diabetes (26) Mange heimebuande Langtidskomplikasjonar Treng lærings- og meistringstilnærming Dialyse-og respiratorpasientar (3 og 22) Få tilfelle, men det er krevjande knytt til personalressursar Krev opplæring lokalt 4.8 Lærings-og meistringsfunksjonar 4.8.1 Oversikt over tilgjengeleg kompetanse Kommunane melder om at dei har rimeleg bra kompetanse, men i noko ulikt i omfang innan desse områda: diabetes, hjerneslag, kreft, astma, KOLS, demens, multippel sklerose, smerte, parkinson, reumatoid artritt, bechterew, muskel/skjelett-lidingar, hjerte/karsjukdommar, fedme, eldre med funksjonssvikt, sårbehandling,, ADL-ferdigheiter, ernæring Døme på verkemiddel som vert nytta i ein eller fleire av kommunane: heimebesøk 8 +, fallførebygging, Aktiv på Dagtid, pårørandearbeid, nakkeskuldergruppe, ulik type rådgjeving, fysisk trening, kognitiv terapi Berre 2 av kommunane gjev tilbakemelding om at dei har kapasitet til dele eigen kompetanse med andre. 4.8.2 Behov for å danne lærings-og kompetansenettverk Det vert viktig å danne større kompetanse- og læringsnettverk i regionen: 9 av kommunane ønskjer å dele spesifikk kompetanse, i noko omfang, men utfordringa er kapasitet til å dele 4.8.3 LMS-funksjonar knytt til interkommunale rehabiliteringstilbod og / eller Lokalmedisinske senter 5 kommunar meiner dette sjåast under eitt

4 kommunar meiner dette er to ulike, differensierte nivå 1 kommune meiner desse funksjonane bør ligge på til interkommunalt rehabiliterings-tilbod, men berre ambulerande team er konkret nemnt 1 kommune meiner desse funksjonane bør ligge til eit Lokalmedisinsk senter 1 kommune gjev ikkje tilbakemelding på dette 4.9 Interkommunalt samarbeid innan rehabilitering, etterbehandling, lokalmedisinske tenester og lærings-og meistringsfunksjonar 4.9.1 Behov for samarbeid med nærliggande kommunar knytt til korttidsplassar 4 kommunar ønskjer å handtere dette sjølve 4 kommunar har nemnt aktuelle kommunar dei ønskjer å samarbeide med 2 kommunar meiner at det er for mange usikkerheitsmoment endå 2 kommunar gjev ikkje tilbakemelding på dette 4.9.2 Behov for å vurdere eit større samarbeid i regionen knytt til rehabilitering og etterbehandling 4 kommunar gjev tilbakemelding om at dei vil handtere dette sjølve 3 kommunar gjev berre tilbakemelding på grupper, men ikkje om lokalisering Slagpasientar. etter akuttfasen som treng 2-3 veker trening. Kreftkoordinatorfunksjon. Hjerneslag, kreft, diabetes, brotskader, funksjonssvikt Hjerneslag og trafikkskadde 2 kommunar gjev tilbakemelding på lokalisering og grupper FSS/spesialisthelsetenesta. Amputasjonar og protesetilpassing, inkl opptrening FSS. Ortopedi etter proteseoperasjon, brot og hjerneslag 1 kommune gjev berre tilbakemelding på lokalisering Førde 2 kommunar gjev ikkje tilbakemelding i det heile om korkje pasientgrupper eller lokalisering 4.9.3 Behov for å sjå dette opp mot Lokalmedisinsk senter og / eller i samarbeid med Helse Førde 2 kommunar svarar at ein må løyse oppgåvene i eigen kommune 7 kommunar svarer at ein må løyse oppgåvene i samarbeid med Helse Førde Interkommunalt ambulant team

Lærings- og meistringsfunksjonar i kombinasjon med rehabiliteringssenger. OBS-senger og tidleg rehabilitering Døgntilbod til pasientar som treng omfattande rehabilitering OBS-plassar knytt til legevakt, etterbehandling etter utskriving 2 kommunar svarar at ein må løyse oppgåvene i lag med andre kommunar, men ikkje Helse Førde Avansert etterbehandling som krev døgnsbasert oppfølging og observasjon av lege, observasjon knytt til akutt-tilstandar, og som alternativ til innlegging. 1 kommunar svarar ikkje på dette spørsmålet

4.9.4 Kompetanse å dele 8 kommunar har kompetanse å dele (kapasitet til å dele er ei utfordring) 3 kommunar ikkje har kompetanse å dele 1 kommune svarar ikkje på spørsmålet 4.9.5 Tilgang til eigna lokale lokalt for interkommunale tenester 5 kommunar har ikkje tilgang til eigna lokale 5 kommunar har, kan bygge om eller har tilgang til å leige lokale 2 kommunar gjev ikkje tilbakemelding på dette 4.1 Oversikt over kompetansebehov i kommunane, event kva ein kan dele Behov for kommuneoverlegefunksjon 6 av kommunane melder om dette Av desse 6, så kan 4 event dele denne funksjonen Kommunane treng å få legane meir involvert i kommunalt utviklings- og planarbeid innan relevante område Utfallet av innhaldet i den nye fastlegeforskrifta vil kunne ha betydning i høve dette Rekrutteringsutfordring Behov for auka tal tilsynslegetimar på institusjon 6 av kommunane melder om dette 1 av desse kan event dele på denne funksjonen Kunne handtere fleire og sjukare pasientar på institusjon Utfallet av innhaldet i den nye fastlegeforskrifta vil kunne ha betydning for dette Behov for auka tal fastlegar 4 kommunar melder om dette For tettare oppfølging av pasientar på korttidsplassar og for sjukare pasientar ute i kommunane Utfallet av innhaldet i den nye fastlegeforskrifta vil kunne ha betydning for dette Rekrutteringsutfordring Behov for ergoterapeutar, nye eller fleire 7 av kommunane melder at dei treng å få tilsett ergoterapeut 1 av desse ønskjer å dele denne ressursen 5 av kommunane treng fleire ergoterapeutar

Behov for meir målretta rehabilitering og meir heimerehabilitering Rekrutteringsutfordring Behov for fleire kommunale fysioterapeutar 9 av kommunane melder om dette 1 av desse ønskjer å dele denne ressursen Behov for meir målretta rehabilitering og meir heimerehabilitering Rekrutteringsutfordring

Behov for fleire fysioterapeutar med avtale 2 av kommunane melder om dette 1 av desse ønskjer å dele denne ressursen Behov for fleire sjukepleiarar 9 av kommunane melder om dette 1 av desse ønskjer å dele denne ressursen Fleire eldre og fleire sjuke pasientar ute i kommunane Treng å bygge ut fleire institusjonsplassar, kort- og langtid Behov for meir målretta rehabilitering og meir heimerehabilitering Rekrutteringsutfordring Behov for fleire helsefagarbeidarar (inkl omsorgsarbeidarar/hjelpepleiarar) 9 av kommunane melder om dette Fleire eldre og fleire sjuke pasientar ute i kommunane Treng å bygge ut fleire institusjonsplassar, kort- og langtid Behov for meir målretta rehabilitering og meir heimerehabilitering Rekruttering ved hjelp av lærlingeordningar bl.a Behov for fleire heimehjelper 7 av kommunane melder om dette Brukarar skal bu lenger heime Meir heimerehabilitering Jobbe meir tverrfagleg Behov for tilgang til logopedteneste 4 av kommunane melder om dette 3 av desse ønskjer å dele denne ressursen 1 kommune melder om at dei kjøper denne tenesta pr d.d. Behov for tilgang til sosionom 3 av kommunane melder om dette 1 av desse ønskjer å dele denne ressursen Behov for tilgang til psykologteneste 7 av kommunane melder om dette

5 av desse ønskjer å dele denne ressursen 2 av kommunane deler på ein slik ressurs pr d.d. Rekrutteringsutfordring Behov for auka vaktermeisterressurs knytt til formidling av tekniske hjelpemiddel 9 av kommunane melder om dette 1 av desse ønskjer å dele denne ressursen Auka fokus på tilrettelegging i heim med fleire heimebuande eldre og meir heimerehabilitering krev effektiv hjelpemiddelformidling Behov for tilgang til musikkterapeut 1 kommune melder om dette, og ønskjer å dele ein slik ressurs

Behov for aktivitør 1 kommune melder om dette Behov for vernepleiar 1 kommune melder om dette Behov for auka brukarmedverknadskompetanse 3 av kommunane melder om dette 2 av kommunane har slik kompetanse, og ønskjer å dele denne med andre Behov for auka rehabiliteringskompetanse 7 av kommunane melder om dette Gjeld spesielt for sjuke- og hjelpepleiarar 1 av desse ønskejr å dele slik kompetansen med andre 1 av kommunane har slik kompetanse og ønskjer å dele denne med andre Behov for auka akuttmedisinskkompetanse 5 av kommunane melder om dette Gjeld spesielt for sjuke- og hjelpepleiarar 1 av desse ønskjer å dele slik kompetanse med andre Behov for auka saksutgreiings-og vedtakskompetanse 5 av kommunane melder om dette Treng oppfrisking Behov for auka leiarkompetanse; personal, økonomi, fag 6 av kommunane melder om dette 1 av desse ønskjer dele på slik kompetanse Kunnskap om nye lover og forskrifter Behov for generelt auka leiarkompetanse sidan få har formell leiarkompetanse Behov for auka rettleiarkompetanse 3 av kommunane melder om dette 1 av desse ønskjer å dele på slik kompetanse 2 kommunar har kompetanse å dele Behov for auka samhandlingskompetanse

7 av kommunane melder om dette 2 av desse ønskjer å dele på slik kompetanse 1 av kommunane har kompetanse å dele Alle på alle nivå treng slik kompetanse Få eller ingen med slik spesialkompetanse Behov for auka system-, plan-og prosesskompetanse 6 av kommunane melder om dette 1 av desse ønskjer å dele på slik kompetanse 1 kommune har kompetanse å dele

Fleire av kommunane har sett at dette er viktig å få på plass Nokre held på med å få det på plass Behov for auka IKT-kompetanse 9 av kommunane melder om dette 2 av desse ønskjer å dele på slik kompetanse Elektroniks meldingsutveksling vert eit viktig verkemiddel framover for å få rett informasjon i rett tid Dei fleste treng meir kompetanse Behov for høg kompetanse som kan delast 5. Kommuneoversikt i tabellform 5.1 Frå Kartlegginga Kommune Vedtekne plassar på institusjon Faktisk bruk Inst.lang Inst.kort Rehab Overbel. Rehab. Avlast. Etterb. Askvoll 19 24 41 32 71 72 41 22 56 5 22 18 1 2 4 1 6 + 3* 4 2 8 4 5 2 e.b 2 5 1

1 1,55 1 6,5 2 3-1,5-1 -1 2 etter behov etter behov 2,6 1 usikkert 1,5 1 Inntil 8 1 4 e.b. e.b.,23 2,5 3* 2 2 Inntil 8 2 2 1,5 e.b. e.b. 1 5,5 1,5 1,5 Inntil 8 1 Balestrand Bremanger Fjaler Florø Førde Gaular Hyllestad Høyanger Jølster Naustdal Solund Kommune Bustad Omsorgs-Dekningsgrad 8 + Dagtilbod med rehabilitering omgjort frå institusjons -plass bustad med heildøgnsomsorg

Institusjons plass Inst.pl + Omsorgsbustad med heildøgnsomsorg Askvoll 17 4 23 28 7 39 22 55 1 26 13,5 % 28,3 % *13,1 % 18,9 % 17,8 % 22,6 % 24,2 % 25,5 % 35,9 % 25,5 % 3,5 % *3, % 25,4 % 38,2 % Nei Ja Ja Ja Ja Kan Ja Balestrand Bremanger Fjaler Florø Førde Gaular 24