Hjertestans Hva har vi lært de siste 20 år?

Hjertestans Hva har vi lært de siste 20 år? Akuttdagene 2008 SAS Radisson fredag 17.10 Petter Andreas Steen Professor akuttmedisin Universitetet i Oslo og Ullevål US interessekonflikter: styremedlem Laerdal Medical, SNLA & NLA as

Kortversjonen: Ikke noe nytt! Alt vi nå vet var kjent i 1892 (Maas, Berlin) Den lange versjonen følger i de neste 45 min.

Plutselig hjertestans utenfor sykehus 5000 mennesker i Norge per år 1 av 15 overlever Hvordan kan vi bedre resultatene?

Påstander prognose HLR alle får en viss grad av hjerneskade Pasientene blir liggende som grønnsaker Initialt store lysstive pupiller og lav nevrologisk score initialt predikerer dårlig prognose

Prognose HLR Gj.snittspas: Utenfor sykehus 63-65 år, lever i 6.1 år (samme som infarktpasient) 2/3 fungerer på samme nivå som før stans Kostnad i Oslo NOK 50 000 per leveår (inkl sykehus og rehabiliteringskostnader) Ca coli x2, hjertetransplantasjon x 3,5, mammografi x 0,5-9 Overlevelsesprosent: På hjerte-kar-lab 99 % andre steder ca 70 % faller med ca 3 % /min uten basal HLR faller med ca 3 % /min uten defib og avansert HLR AC Næss dr.grad

Overlevelsen har ikke økt på 25 år Overlevelsen varierer mellom systemene % overlevelse Best i klassen 15 10 5 - Gjennomsnitt USA/Europa Verst i klassen 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 Hvorfor? Flere defibrillatorer, mer kunnskap, meds, etc

Vi har undervurdert viktigheten av 1. Kvalitet alltid viktig mat vin biler kirurger.

2. Enkelhet under HLR Kompleksitet kan redusere Kvaliteten i stresset situasjon med begrensede ressurser (kan gjøre mer med flere folk) Fokus på de tingene vi vet virker gjør ting enkelt

3. Gjøre de rette tingene til rett tid Enkelt når nødvendig for å holde fokus Komplekst når det er riktig Med nok ressurser etter ROSC

Bare 3 faktorer som øker overlevelsen: 1. Tidlig igangsatt kvalitativt god basal HLR 2. Tidlig defibrillering ved ventrikkelflimmer/ pulsløs ventrikkeltakycardi 3. Systematisk post-rosc behandling Inkl. hypotermi Pt ingen medikamenter inkl adrenalin, antiarrytmica, antireperfusjonsskade etc

Wik et al, Resuscitation 1994 Kvaliteten av bystander HLR påvirker overlevelse x 4 30 % 20 % 10 % 0 % Overlevelse til sykehusutskrivelse God HLR Dårlig HLR Ingen HLR Også Van Hoeyweghen et al Resuscitation 1993, Gallagher et al, JAMA 1995

Kvaliteten av bystander HLR er relativt dårlig, spes. ventilasjon I retningslinjene har det i 30 år stått at det tar 5-6 sek å gi to pust munn-til-munn Lekfolk trenger 10-16 sekunder for å gi to pust Chamberlain D et al Resuscitation 2001 Ødegaard S et al Resuscitation 2006 blodforsyningen til hjerte og hjerne gradvis med de første kompresjonene. tar tid å prime pumpa Berg R et al. Circulation 2001 Med M-T-M blåser lekfolk luft i magen med regurgitering 39 % (50/127) Virkkunen I et al J Int Med 2006

Flyplassene Chicago 51 AEDer kan nåes innen 1 min av publikum 14 stans på 10 måneder, 12 VF 9 ut i live nevrologisk intakt 9 behandlet av publikum Willoughby PJ et al NEnglJMed 2002 Casinoene Las Vegas 53 % ut av sykehus i live (56/105) 4.4 + 2.9 min før sjokk 9.8 + 4.3 min før ambulanse Valenzuela TD et al NEngJMed 2000

Vanlig HLR eller kontinuerlige kompresjoner uten ventilasjon? Bedre overlevelse hos griser med KK enn med standard basal HLR Mange dyr har åpne luftveier i ryggleie med god ventilasjon fra kompresjoner alene 6-8 liter/min hos 35 kg griser Peter Safar 1962: Ingen slik ventilasjon hos mennesker uten en fri luftvei Vi laget derfor en dyremodell hvor det ikke var noen ventilasjon fra kompresjonene

Dorph et al, Resuscitation, 2004 100 Oxygen metning 80 60 40 20 0 30:2 CC Lettere ROSC med 30:2 0 20 40 60 80 100 120 140 Tim e (seconds) So what? Heller ikke så klinisk riktig Perfekte mekanisk kompresjoner bruker opp O 2 mye fortere Bare 4-5 sekunders pause for ventilasjoner 30:2

Pasientdata: AMK veiledet HLR i Seattle Overlevelse til sykehusutskrivelse (p=0.18). Hallstrom et al N Engl J Med 2000 16 14 12 10 8 6 4 2 0 CC Reg CPR 241 pas 279 pas AMK veiledet HLR i Seattle med 4 min ambulanse responstid er ikke relevant for resten av verden Groh et al N Engl J Med 2000 Safar et al Resuscitation 1998

Japan Lancet 2007;368:920-926 4068 pasienter (5464 ekskludert), 439 KK, 712 vanlig HLR, 2917 ingen HLR 30 dagers overlevelse med god hjerne P=.15 P=.04

Overlevelse Oslo 2004-2006 Bare kompresjoner 11 % (16/149) Vanlig HLR 10 % (24/241) Ikke HLR 7 % (18/249) Olasveengen T et al Resuscitation 2008 Overlevelse Sverige 1990-2005 Bare kompresjoner 6.7 % (77/1145) Vanlig HLR 7.2 % (591/8209) Bare M-T-M 4.5 % (86/1921) Bohm K et al. Circulation 2007

Hva vet vi i dag om bystander HLR? 1. Mye dårig kvalitet 2. Øker overlevelsen hvis god kvalitet 3. Lik overlevelse bare kompresjoner og vanlig HLR?? 4. Lekfolk kan bruke automatisert defibrillator. Trenger ikke delegering fra lege hvis ikke det inngår i funksjon/jobb.

Hva vet vi i dag om profesjonell HLR? 1. Mye dårig kvalitet 2. Øker overlevelsen hvis god kvalitet Ventilasjoner målt via forandringer i elektrisk motstand i thorax via defibrillator-elektrodene Kompresjoner målt via en ekstra pad klistret på brystbeinet Kvaliteten av HLR målt på 176 pasienter i London, Stockholm og Akershus uten feedback til ambulansepersonalet

Wik et al JAMA 2005 Halvparten av tiden uten HLR 48 % Sjansen for ROSC synker ved pause i brystkompresjoner 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % 0 5 sec 10 sec 15 sec 20 sec Sunde et al resuscitation

Wik et al JAMA 2005 Kompresjonsdybde. n = 234 000 antall kompresjoner 9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 dybde i mm

Sunde K et al Resuscitation 1999 883 defibrillering-sjokk til 156 pasienter Pause før sjokk 19-20 sek Tid fra monitorering til HLR, asyst 29 sek Tid fra monitorering til HLR, PEA 109 sek Arizona VF: Ingen HLR i 104 sek med 3-sjokk serie Valenzuela et al Circulation2005

Kramer-Johansen et al Resuscitation 2006 Kortere pauser I brystkompresjoner, men mer feil gitte sjokk med manuell enn AED defibrillering 635 manuelle sjokk (Chicago Univ Hosp, Norwegian EMS) 530 AED sjokk (London EMS, Stockholm EMS) Seconds 25 20 15 10 5 0 Preshock Intershock Postshock Manual AED Feil sjokk (ikke VF/VT): 26% manuelle vs 6% AED, OR 5.7 (95% CI; 3.8-8.7) 150 (78%) feil sjokk på regelmessig, organisert rytme Flere feil manuelle sjokk av leger Chicago sykehus 33% enn paramedics Akershus 21% OR 1.9 (1.3-2.7)

Wik et al JAMA 1999 Økt overlevelse med 3 min HLR først for > 5 minutter ambulanse respons tid 50 % Probability of hospital discharge 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % 0 5 10 15 20 HLR først Defib først Response time (minutes) Også i Seattle Cobb et al JAMA Også i Wisconsin Kellum et al AmJMed 2006; 200 kompresjoner før enkelt-sjokk, IKKE EKG/pasient sjekk etter sjokk 16/33 (48 %) overlevde nevrologisk normal vs. 14/92 (15 %) med tidligere HLR retningslinjer

Australia Jacobs et al Emerg Med Austr 2005 HLR først Defibrillering først ROSC 9 % 8 % Utskrevet i live 4 % 5 % Problem : Ikke kontroll av HLR kvalitet 5:1 kompresjon:ventilasjon ratio Veldig lav ROSC rate! Min spekulative konklusjon: Dårlig kvalitet HLR øker ikke overlevelsen Nødvendig å måle HLR kvalitet i all forskning (og klinisk til daglig med debrief/feedback)

Nytt treningsprinsipp: Dukke med direkte tilbakemelding Trykk hardere Blås langsommere Dette går fint Fortsett som nå Gir nøyaktig tilbakemelding etter satte krav Kan justeres etter nye retningslinjer Brukes uten instruktør

3 minutter uten og med feedback Wik et al Resusc 2001 100 % 80 % 60 % ikke Feedback med Feedback 40 % 20 % 0 % Innblåsing for rask Korrekt innblåsing Korrekt kompr.

Automated verbal feedback Filtered ventilation, derived from trans thoracic impedance. ECG. Compressions, each down stroke represents one compression, scale 0-60 mm. INSTITUTE FOR EXPERIMENTAL MEDICAL RESEARCH

Kramer-Johansen et al Resuscitation Effekt av feedback fra defib på kompresjonsdybde 60 176 108 Compression depth (mm) 40 20 Baseline Feedback 34 ± 9 mm 38 ± 6 mm Kompresjoner med korrekt dybde økte fra 24 til 53 %, P<0.001.

Kramer-Johansen et al Resuscitation Kompresjonsrate Compression rate (c/min) 180 150 120 90 60 Baseline Feedback 121 ± 18 min -1 109 ± 12 min -1 P=0.001

Kramer-Johansen et al Resuscitation Tid uten kompresjoner Feedback software ble forandret under studien. Kvaliteten forandret seg etter det. No flow ratio 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 176 69 39 0,0 Baseline Version 1 Version 2 0.48±0.17 0.47±0.17 0.40±0.16 ns P=0.03

Kramer-Johansen et al Resuscitation Ventilasjoner per minutt Ventilations per minute 30 20 10 0 163 61 37 Baseline Version 1 Version 2 11 ± 5 11 ± 4 11 ± 4 ns ns

Ødegaard et al Resuscitation 2007 Hvorfor kvalitetsproblem selv med feedback? Ikke fordi de ikke greidde det fysisk. 40 par ambulansepersonell gjorde nesten alle kompresjoner som retningslinjene (38-50 mm) i 5 min selv på de stiveste dukke-brystkassene (manikin 4) 60 Compression depth (mm) 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 Akershus London Manikins

Olasveengen T et al 2007 Kan resultatene bedres hvis vi 1. viser ledelse/trenere kvalitetsproblemene og 2. gjør en ny treningsrunde? 80 70 60 50 40 30 20 10 0 No Flow ratio Compr/min Compr. Depth Før ny trening Etter ny trening

Olasveengen T et al. 2008 Er det ikke mulig å få bedre kvalitet?

Ødegaard et al Resuscitation 2007 Hvorfor kvalitetsproblem selv med feedback? 80 ambulansepersonnel 39 % (47 % med en mening) mente kompresjonsdybde etter retningslinjene ofte resulterte i alvorlig pasientskade. 1/4: mente mulig nytte av kompresjonsdybde etter retningslinjene ikke forsvarte mulig skade. 3/4 brukte egenvurdering av korrekt kompresjonsdybde og kraft (I stedenfor feedback). 14 % prioriterte iv linje og intubasjon når de kom til pasienten og 19 % stoppet brystkompresjonene under disse prosedyrene

Fremtiden? 1. Koble på defibrillator og følge ordre 2. Defibrillatoren 1. Analyserer rytmen 2. Veileder i HLR med tilbakemeldinger 3. Bestemmer når hjertemuskelen er i best form for defibrillering 3. Mekanisk brystkomprimering 1. HLR også under defibrilleringen

Manuell vs. mekanisk brystkompresjon Autopulse studiene Ong et al, Richmond,VA, JAMA 2006 First responder, mean 4.5 min Ambulance response 6.3 min VF/VT initial rhythm 21 % Bystander CPR 31 % Hallstrom et al, Seattle +, JAMA 2006 First responder, mean 5.7 min (5 min ) Ambulance response 6.8 min (8.5) VF/VT initial rhythm 31 % (32 %) Bystander CPR 34 % Survival to hosp discharge Manual CPR 2.9 % Autopulse 9.7 % Survival to hosp discharge Manual CPR 9.9 % (Seattle 26 %) Autopulse 5.8 % (Seattle 11%)

Post-ROSC faktorer in-hospitalt Signifikante forskjeller i overlevelse mellom sykehus som ikke kan forklares med prehospitale faktorer alene. Mellom to sykehus i Gøteborg Engdahl J et al. Resuscitation 2000;43:201 Ut av sykehus i live av inn i sykehus i live: Stavanger 56 % Østfold 44 % Akershus 36 % Oslo 34 % Langhelle A et al. Resuscitation 2003

Langhelle A et al. Resuscitation 2003 Faktorer av betydning under sykehusoppholdet etter stans Bedre overlevelse ved: Lavere kroppstemperatur (ikke feber!) Lavere blodsukker Ikke kramper Mindre acidose

Sunde K et al Resuscitation 2006 Suksess med protokoll implementering Standard behandling post resuscitering, Ullevål, Oslo, 2003 Therapeutisk hypothermi comatøse 80 % Percutan coronar intervensjon (PCI) 49 % Blodsukkerkontroll Insulin 44 % Sirkulasjonskontroll Inotrope 80%, IABP 15 %, Nitrogl 0 % Krampebehandling 22 % Pasient fokus! Team arbeid! All ivrige med innsats! Lokal helt! 61 % overlevelse 2003-6 vs. 31 % årene før 90 % normale i hodet vs. 50-60%

Vitenskap x opplæring x implementering = Overlevelse Økt overlevelse avhengig av teaminnsats 1. Kunnskap e læring 2a. Individuell kompetanse dukker med auto. feedback 2b. Team funksjon simulatortrening 3. Implementering Kontinuerlig kvalitetsforbedring

Meget begrenset suksess i å få helsepersonell til å implementere nødvendige forandringer McGlynn et al NEnglMedJ 2003, Grimshaw et al Clin Care 2001, Grol et al Med J Aust 2004 Regionalt traume senter i Virginia, USA, innførte standardisert forskningsbasert protokoll for hodeskader. Ble fulgt i 50% det første året, 85% andre året. Gjentatte opplærings-seminarer, siterte stadig vitenskapelige bakgrunn for protokollen og tillot debatt. Fakhry SM et al. j Trauma 2004 Norsk intensiv-avdeling innførte forskningsbasert protokoll for avvenning fra respirator. Etter ett år fulgt i bare 50 % av tilfellene. Viktigske faktor som korrelerer med ikke-følging er vakthavende lege ( som vet best??)

Følging av lokale retningslinjer for behandling av hjertestanspasienter etter ROSC pre-hospitalt Kirves H et al. Eur J Emerg med 2007;14:75-81 40 % ble behandlet etter protokollen Monitorere BT, S A O 2, ETCO 2. Behandling styrt etter spesifikke mål Positiv kobling mot: Mannlige pasienter Initial VF/VT Odegard et al Resuscitation 2007 Tilstedeværelse av akuttmedisinsk lege prehospitalt Dårlig overlevelse var assosiert med manglende følging av protokoll odds ratio 2.5 (95% CI 1.1-6.3) i multivariate analyse