Kornurens sagslvedegg rir Siae tvi6ttatt'\ Erklæringom ansvarsrett etter plan og bygningsloven (p01) 233, Erkæringen skai sendes ul ansvarlig søker. Alternativt kan erklaenngen sendes direkte til kommunen, men da rna ansvarlig soker få tilsendt en kopi. ErklierIngen gjelder On' Bry Aaresse,z. C) 3 9 IFesmar 7 Seksionenr. eygrengsnt 1Bolignr Postre Posistexi /b Fol=;a,,dis ras, FOSCNi L.)7LII L:S4L1"..4:>(,7t.10kJfAi,,4 ellzel.:)'/<wc/ C2). I 60 Kor :a <persor.telefon Ep:. Postnr.: Poststea,.5' P.>1..C.7 7II P+ f)orssbel 1sbeor,EvQ1.1 n c) erq7751/0 337 3i0b/ki 1MobsItelefon Forehgger sentrai godkjenning? j 1Iv... a 2ekxes ansvarsområdene sentral godkjenning?..xhelt j elvis, L F.,,nksjon (SCK. PtiC. UTF, Kontroll) Besknv arbeidel loretaket skal ha ansvar for F 1(ok1Te P LLt91/41 PPQSJ ;.brezt,jj, Ak/ jd'euvi Tittaksklasse Våresamsvarserldsennger/kontrollerldarin r vilforehgge ved: (sett X) soknad om igangsetinnfts nadonid,g fillatelsei etithnns søknad bruka idok)r UTP "repil X2..Yre VorieoLL (4k.) ramme LJ1 Erklaering og underskrift e, er kient rned reglene om stratf og sanksjoner i pb1 kap 32 og at det kan medføre realcsjoner dersom det gis uriktige cfysninger. Forataket forpl kter seg W å stille med nødvendig kompetanse i tiltaket ji. SAKIO kap. 10 og 11 Ansvanig prosiekterende erklærer at prosiektenngen skal være plantagt, glernornfort ag kvalitetssikret i henhoid til pb1j1.sak10 123 Ansvar!;g utforende erkjærer at arbeidet ikke skal starle for det forefigger kvalitetssikret. for respektive del utforelsen jf SAK10 124 a:z kor,trolernde erklaarer uhengighet, jf. SAK10 141, recag.ore for endringer som kar påvirke uhengigheten jf. SAK10 125 Ellansett 5181 Bokmal 0 Ulgitt iroaloratattor byggalitot 01 01.2016 1 2
Kommunensaksnr. Vedleggnr. 1 Erklæringen skal sendes til ansvarlig søker. Erklæringen Elendom/ gjelder Gnr. 20 Adresse I Bnr. 39 I Festenr. I Seksjonsnr. Bygningsnr. l Bolignr. I Kommune BJUGN Postnr. 7160 I Poststed BJUGN etsnn Gjul & Rabban As Adresse Innstrandveien 225 Kontaktperson stig rabban Stigrabban@gmail.com Postnr. 7140 Telefon 72521048 I Poststed OPPHAUG Organisasjonsnr. 915836070 Mobiltelefon 90017779,. Foreligger sentral godkjenning?x Ja Hvis ja, dekkes ansvarsområdene sentral godkjenning? X Helt elvis I Beskrivarbeidet foretaketskal ha ansvar for Tiltaks klasse Våre sarnsvarserklæringer/kontrollerldasringer vilforeliggeved:(settx) Soknd a om igangsettings fillatelse/ etttrinnssøknad SØK Søker 1 PRO Betong og trearebeid 1 X Erklæring og underskritt 11Ansvarlig prosjekterende erklærer at prosjekteringen skal være planlagt, 1"I gjennomførtog kvalitetssikreti henholdtil pb1jf. SAK10 123 ri Ansvarlig utførende erklærer at arbeidet ikke skal starte før det foreligger kvalitetssikret I"Iproduksjonsunderlag for respektivedel utførelsenif SAK10 124 \/jansvarlig kontrollerende erklærer uhengighet, jf. SAK10 141, /\ I og vil redegjøre for endringer som kan påvirke uhengigheten jf. SAK10 125 atoi Underskritt 27.07.20161A /. 2 a i1i'' i,(.2.1? Gjentasmedblokkbokster STIG RABBAN Blankett 5181 Bokmål Utgitt irektoratet for byggkvalltet 01.01.2016 1 2
Kommunenssaksnr. Vedleggnr. Erklæringen skal sendes til ansvarlig søker. Erklæringen gjelder G. i Bnr... Ap»,.,,, (1 I Festenr. I Seksjonsnr. Bygningsnr. I Bolignr.I KornmuneRi 6 t,, PgNtnr.,.., I Poststedj(2).9 (.: 1 i C' kj For ta>ptsnn,., 4I:(tiv i, vki:1/ t 4)i (k. Ådsse j)"16l)64) Lit.11.:/3 Konlaktperen1,I.etki rl ''irlit,t ( k PosInr. I Poststed Omanisasjoae.ny....,,Li. 4 5L, 5(1 Telefon Mobillerlefon,,, `t's'el /,L 2 2. Foreligger sentral godkjenning?t JaT Hvis ja, dekkes ansvarsområdene sentral godkjenning? Helt elvis ti ( t... /11kci(t'ii/(.e.(/ 646(,f i CCf i '"I.1 tifiatelse Våre samsvarserklæringer/kontrollerklæringer vil foreligge ved: (sett X) E1111013E1131313E1 53R1111312I3IKIC Erklæring og underskrift Ansvarlig prosjekterende erklærer at prosjekteringen skal være planlagt, gjennomført og kvalitetssikret i henhold til pbljf. SAK10 123 yansvarlig utførende erklærer at arbeidet ikke skal starte før det foreligger kvalitetssikret ^ produksjonsunderlag for respektive del utførelsen jf SAK10 124,tAnsvarlig kontrollerende erklærer uhengighet, jf. SAK10 141,."` og vil redegjøre for endringer som kapåvirke uhengigheten jf. SAK10 125 igangsettings/ etttrinns søknad f'wo 6Kilvi447.iI..,.,..., /07geel i.;,, 2. P E112 /., I Underskrift..,.i. 14. Gjentasmedblokkbokster 74k,, r /R.,if1/4.,01 Blankett 5181 Bokmål $0Utgitt irektoratet for byggkvalitet 01.01 2016 1 2
Kommunenssaksnr Vediegg nr. Sde Erklæringen skal sendes til ansvarligsøker. Erklæringen gjelder ets nn, Adyefvey. I Bnr. tcli Festenr. :,I 1./(e' 5 rim (S L. I Seksjonsnr. Bygningsnr. I Bolignr. I Kommune.;" byt((// i n.. 1:/,'7/ IAC Postnr.,. ( j rtr(lieit) t// (1'5 Iti P*1',LC rifve.)c1 Adresse Po:«nr.. Kogtaktperson ( )ifilfti i i fk,(1e.7( C;() I Poststed I16.0 I Poststed n Organisasjoilsnr,..,,.. (7 1(;(1.le(). LfLi Lt(..:1`t` I23 Telefon Mobiltejefo...: Foreligger sentral godkjenning?ja Hvis ja, dekkes ansvarsområdene sentral godkjenning? Helt elvis 6()., 1,1r ReizLEL,6Er,(7vbvi./4 Je Z(2'f:CEG(;(x' /c7iii,,.v/a4/. 1 Våre samsvarserklæringerlkontrollerklæringer vii foreligge ved: (sett X) igangsettings / etttrinns søknad EICIEIEI CIEICIEIEIEJEIHN Erklæring og underskrift.,./ansvarlig prosjekterende erklærer at prosjekteringen skal være planlagt, isgjennomført og kvalitetssikret i henhold til pbljf. SAK10 123 i Ansvarlig utførende erklærer at arbeidet ikke skal starte før det foreligger kvalitetssikret "produksjonsunderlag for respektive del utførelsen jf SAK10 124 Ansvarlig kontrollerende erklærer uhengighet, jf. SAK10 141, og vil redegjøre for endringer som kan påvirke uhengigheten jf. SAK10 125 ato1 underskrift Gjentas med blokkbokster,...,..ki'i Blankett 5181 Bokmål Utgitt irektoratet for byggkvalitet 01.01.2016 1 2
Kommunenssaksnr. Vedlegg nr. Erklæringen skal sendes til ansvarligsøker. Erklæringengjelder. ets nn'. Gnr.2.c I Bnr. ' ": Cl «,' Adrasse 'fice,( I Festenr. I Seksjonsnr. Bygningsnr.I Bolignr.I Kommune 1C)C...7 4 I Adresse tinrii t, Postnr.'. ii Poststed ps 1,/, /ga fi Le bytt(;,/z. Ipostslede 0677tIons b7tiedi/ m,l/4(1,,,, '/ ei/ eq Kontaktperson i(ilk' '<. H4(1. /le F Telefon 1...Miob?!n 76 2,9,../ Foreligger sentral godkjenning?ja Hvis ja, dekkes ansvarsområdene sentral godkjenning? Helt. elvls f''() Lirl Erklæringog underskrift ~.. 44/d//tAidzilvticr,./4:.,cc,i"i tr47/i (: (Tv,i7r4.,,! i...,,,, ' i ect1imn/rz:r/fcet:i 1 Våre samsverserldæringer/kontrollerklæringer vil foreligge ved: (sett X) igangsettings / etttrinns søknad Ef 0 /Ansvarlig prosjekterende erklærer at prosjekteringen skal være planlagt, gjennomført og kvalitetssikret i henhold til pbljf. SAK10 123 Ansvarlig utførende erklærer al arbeidet ikke skal starte før det foreligger kvalitetssikret \produksjonsunderlag for respektive del utførelsen jf SAK10 124 KAnsvarlig og vil redegjøre kontrollerende for endringer erklærer som uhengighet, kan påvirke uhengigheten jf. SAK10 141, jf. SAK10 125 ato I Underskhtt Gjentas med blokkbokster Blankett 5181 Bokmål Utgitt irektoratet for byggkvalitet 01 01 2016 1 2