Høringsuttalelse Plan for overgrepsmottak for Sogn og Fjordane

besøksadresse Kalfarveien 31, Bergen postadresse Postboks 7810, N-5020 Bergen telefon +47 55 58 65 00 telefaks +47 55 58 61 30 web legevaktmedisin.no epost legevaktmedisin@uni.no organisasjonsnummer 985 827 117 mva Sunnfjord og ytre Sogn interkommunale legevakt v/prosjektleder og legevaktsjef Helge Ulvestad Bergen, den 20 september 2011. Høringsuttalelse Plan for overgrepsmottak for Sogn og Fjordane Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin (Nklm) har fått tilsendt følgende dokumenter og er bedt om å gi en høringsuttalelse vedrørende forslaget. - Utkast til plan for overgrepsmottak i Sogn og Fjordane. - Notat frå møte på Skei hotell den 23.05.11. Vi takker for muligheten til å kommentere planen, men gjør innledningsvis oppmerksom på at Nklm ikke har noen godkjenningsrolle overfor landets overgrepsmottak. Det er nedlagt et omfattende arbeid med planen, som innbefatter både seksualovergrep og vold i nær relasjon. Videre planlegges det for at overgrepsmottaket skal være åpent for begge kjønn, dekke de akutte hjelpebehov og være en integrert del av en oppfølgingskjede i forhold til vold i nære relasjoner. Dertil vil en være åpen for å ta i bruk tiltaket mot andre typer vold, samt koordinere hjelpetilbud til overgriper, og innarbeide rutiner for melding til barnevern, avvergeplikt i forhold til kjønnslemlestelse. Nklm er glad for at planen således ligger tett opptil intensjonene i Helsedirektoratets veileder (IS-1457 Overgrepsmottak. Veileder for helsetjenesten) som omfatter tilbud om medisinsk og rettsmedisinsk undersøkelse, akutt ivaretakelse og videre oppfølging/formidling til oppfølging. I veilederen tillegges ikke mottakene ansvar for tilbud til mistenkte, men det er hensiktsmessig å utnytte tilgjengelig rettsmedisinsk kompetanse. Det er essensielt at planen spesifiserer at denne undersøkelsen skal skje i andre lokaler enn der hvor den utsatte undersøkes, både av hensyn til de utsatte og for sporhygienen. I offisiell statistikk har Sogn og Fjordane lavere forekomster av kriminalitet som eks vold i nær relasjon enn andre norske fylker - og befolkningen bor spredt med til dels vanskelig og lang reisevei. Dette medfører utfordringer i forhold til å etablere mottak som gir befolkningen en rimelig reisevei samtidig som mottakspersonellet bør møte tilstrekkelig mange pasienter for kompetanseoppbygning, og at mottaket (ene) kan få et forsvarlig organisatorisk og økonomisk fundament.

2 Ad punkt 5.1.3 Valg av modell Prosjektgruppen går inn for en modell hvor sykepleiere bærer hovedansvaret både for undersøkelse og ivaretakelse av den overgrepsutsatte. Dette innebærer at sykepleier får ansvaret for store deler av prosedyrene i forhold til pasienten. Sykepleierne skal inneha medisinsk og rettsmedisinsk kompetanse. De skal være ambulante og foreta undersøkelsen på pasientens nærmeste legevakt/legekontor i samarbeid med lokal lege som veiledes av sykepleier. Tankegangen er felles med modellen som eksisterer i Vestfold, samt at det også er sykepleierbaserte tilbud i USA, og noen steder i Canada og Australia. Nklm har forståelse for kostnadsbetraktningene rundt en eventuell legeberedskap, men vi er svært skeptiske til hvordan ansvarsfordelingen og vaktordningen med bruk av legevaktlege er tenkt. Vi har ikke innvendingen til at overgrepsmottaket kan være styrt og ledet av en sykepleier, heller ikke til at hovedansvaret bæres av sykepleier. Men vi mener planen underkommuniserer legenes ansvar og kompetansebehov, og mener det er behov for sterkere engasjement av egne, kompetente leger i det praktiske arbeidet. I tillegg vil vi påpeke noen potensielle fallgruver som kan oppstå ved en desentralisert modell. Den forelagte planen er også uklar med hensyn til noen detaljer i oppgavefordelingen mellom sykepleier og lege. På side 7 i planen er anført at: Sjukepleiaren utfører den største del av undersøkinga og behandlingstilbodet som tek 5-6 timar. Legevaktslegen utfører den medisinske del av undersøkinga under praktisk rettleiing av sjukepleiar som skal ha spisskompetanse på naudsynte rutinar. Det er stilt strenge krav til gjennomføringa av denne del av undersøkinga, då dette er sentralt juridisk grunnlag for påfølgjande rettsprosess. Den medisinske del av undersøkinga tek erfaringsvis 30-40 minutt. Rettsmedisinske prosedyrer, som er det mest tidkrevende ved siden av mottakssamtale, er ikke omtalt i det ovenstående, og det blir uklart hvordan oppgavene fordeles mellom lege og sykepleier. Presis bruk av ordene medisinsk og rettsmedisinsk undersøkelse innebærer følgende: - Medisinske undersøkelser omfatter undersøkelser med hensikt å diagnostisere og behandle, dvs. undersøkelser og behandling for skader, seksuelt overførbare sykdommer, akutte psykiske reaksjoner og psykiske lidelser. - Rettsmedisinske undersøkelser omfatter skadedokumentasjon til bruk overfor rettsapparatet (utført så detaljert at det er mulig å reflektere rundt skademekanismer/årsaksforhold og hvordan for eksempel sykdom kan innvirke), sikring av biologiske spor fra kroppsoverflate, samt undersøkelse av kroppsåpninger og sporsikring herfra ved angivelse av seksualvold/seksuell utnyttelse. Grundige rettsmedisinske undersøkelser inklusive nødvendig skriftlig dokumentasjon, lar seg sjelden gjennomføre på 30-40 minutter, spesielt ikke hvis det foreligger en del skader. Derfor oppstår tvil om arbeidsfordelingen mellom lege og sykepleier og planen bør ha en annen norm for legenes tidsbruk. Den rettsmedisinske kommisjon som kontrollerer alle legeerklæringer avgitt i straffesaker, er bekymret over dagens kvalitet på volds- og overgrepserklæringer, og både rettsvesen og helsepersonell uten rettsmedisinsk erfaring undervurderer rettsmedisinens kompleksitet. Planverket bør derfor ta høyde for en innskjerping av kravene til arbeidet, og ikke gå inn for

3 minimumsløsninger. Nklm samarbeider med rettsmedisinske miljøer om undervisningstilbud og arbeider opp mot departementene om bedring av mottakenes rammevilkår. Nklm anser at vurdering av behandlingstrengende skader, indikasjon og kontraindikasjon for post-eksponerings profylakse, inspeksjon av kroppsoverflater og kroppsåpninger, sporsikring og prøvetaking fra kroppsåpninger, samt påfølgende dokumentasjon av funn er legeoppgaver; legen skal utstede og signere protokoll/ legeerklæring for rettsapparatet, foruten vanlig medisinsk journal. Klargjøring av undersøkelsesrom og utstyr, kartlegging av hendelsesforløp og hjelpebehov, innledende medisinsk og rettsmedisinsk prøvetaking (eks blod- og urinprøve, spor fra kroppsoverflate), aktiv medvirkning ved legeundersøkelse, fotodokumentasjon, utdeling av medisiner, og opprydning etter undersøkelse kan utføres av sykepleier. Sykepleier kan også være hovedansvarlige for organisering av oppfølgende kontakt og formidle prøvesvar til pasient, og administrasjon av mottaksarbeidet. Sykepleiere med gode kunnskaper om også de legefaglige oppgavene er alltid en stor ressurs for arbeidet, og vesentlige for kvalitetssikring av arbeidet. Planen referer til at sykepleierbaserte modeller er benyttet i USA, Canada og Australia mens dette ikke er tilfelle i våre skandinaviske naboland. England som også stiller strenge krav til det rettsmedisinske arbeidet, åpner for at spesialutdannede sykepleiere kan delta i arbeidet for voksne men at det stilles svært strenge krav til opplæring og supervisjon. Hvis arbeidet ved mottaket i Sogn og Fjordane er tenkt annerledes fordelt, bør det presiseres, og det må fremgå tydelig av den rettsmedisinske protokollen hvilke observasjoner som er gjort av lege og hvilke som er gjort av sykepleier. Siden utviklingen går mot innskjerping av kvalitetskravene til tjenesten, kan ikke arbeidet spres på for mange, heller ikke legearbeidet. En bør derfor ta sikte på å etablere en legeberedskap med faste vaktordninger. Legene vil dessuten ha nytte av økte kunnskaper om vold/ overgreps innvirkning i ordinær praksis: - overgrepsutsatte har ofte høy påfølgende sykelighet - økt kunnskap vil fremme identifikasjon av personer med overgrepserfaringer i egen pasientpopulasjon - en kan få andre innfallsvinkler til pasienter med komplekse problemstillinger I Vestfold, som prosjektgruppen viser til ved planens valg av modell, er to forhold vesentlige for suksessen; disse er ikke omtalt i planen for Sogn og Fjordane: en dedikert sykepleier-leder og en engasjert lege. Begge har tatt atskillig utdannelse utover Nklms basistilbud, og begge nedlegger mer arbeid enn det direkte pasientrettede. Det må derfor planlegges for administrativ tid utenom de rent pasientrettede oppgavene, både for lege og sykepleier. Dette er nødvendig for å utvikle arbeidet, for å kvalitetssikre det som har vært gjort, og for å drive møtevirksomhet og planlegging samt driftsmessige oppgaver. Vi anser det viktig at både lege og sykepleier er engasjert i dette og har mulighet for både egen fagutvikling og tilrettelegging av andres. Regelmessige møter med involvert personell er en nødvendighet. Siden det er mange nye rutiner som skal etableres, tilrås det at en involverer etablert kompetanse ved Førde sykehus, og inviterer interessert personell inn i samarbeidet. Flere steder deltar både sykepleiere og leger fra gynekologiske avdelinger i beredskap ved legevaktbaserte mottak.

4 Nklm arbeider for at mottakene skal forskriftsfestes og få forbedrede rammevilkår (jf handlingsplanen), herunder sikker finansiering. Dette innebærer at alle mottak skal ha beredskapsordninger for både leger og sykepleiere. Vi anser arbeidet som så krevende at en ikke oppnår tilstrekkelig kvalitet og kompetanse om arbeidet spres på for mange. Mer om valg av legemodell og legekompetanse Nklm er av den klare oppfatning at et moderne overgrepsmottak må ha - En ansvarlig lege med ansvar for den medisinske del av virksomheten. Vedkommende kan selvsagt også inngå i beredskapsgruppen - En særskilt gruppe rekrutterte og engasjerte leger som inngår i en form for beredskapsordning. Det skal stilles krav til grunnleggende kompetanse og opplæring før man kan starte i funksjonen og det må etableres et program for videreutvikling av kompetanse, øving etc, gjerne sammen med sykepleiergruppen på områder der dette er naturlig, men også egen legebasert kompetanseheving f. eks. innen det rettsmedisinske området. Nklm vil sterkt fraråde å satse på at den tilfeldige legevaktlegen i det aktuelle distriktet (i stor grad turnusleger) skal utføre den medisinske undersøkelsen og ha ansvaret for det påfølgende rettsmedisinske arbeidet. Dette vil etter vår mening være et uforsvarlig lavt kompetansenivå, medføre potensielle tidskonflikter med annet nødvendig legevaktarbeid, og stride mot det som kommunene kan tilplikte vaktlegene som tjenesteplikt. Nklm vil i stedet oppfordre til at det rekrutteres en beredskapsgruppe med engasjerte og motiverte leger som har mer langsiktig perspektiv på arbeidet, slik at kontinuitet og stadig kvalitetsforbedring kan oppnås. Vi vil peke på to kilder til slike leger; fastlegene og sykehusleger i faste stillinger. I et distrikt med lavt befolkningsgrunnlag må manglende volum kompenseres med trening og kursing. Man kan også tenke seg at man etter den akutte fasen, er flere sammen om å diskutere og endog utforme rapporter og erklæringer av hensyn til læringseffekten og overføring av kompetanse. Når det gjelder bruk av legevaktlege, er det også grunn til å tro at legenes fagforening vil klart motsette seg en slik modell. Den norske legeforening har tidligere uttalt seg om dette i forbindelse med NOU 2008:4 Fra ord til handling - Bekjempelse av voldtekt krever handling: Etableringen av overgrepsmottak innebærer at voldtektsofre vil kanaliseres til mottak som har personell som er ment å ha nødvendig kompetanse og utstyr til å foreta undersøkelse. På denne måten vil utfordringer knyttet til manglende utstyr og kompetanse hos personell ved legevakten, som man til nå har sett eksempler på, i stor grad avhjelpes. Det bemerkes i denne sammenheng at Legeforeningen anser det er viktig at helsepersonell knyttet til voldtektsmottakene gis den nødvendige opplæring for å utføre undersøkelse. Legeforeningen støtter utvalgets forslag om at det avsettes 6 millioner kroner årlig til oppbygging av kompetanse hos personell i overgrepsmottakene og til kompetanseoppbygging for nøkkelpersonell i helsestasjons- og skolehelsetjenesten.. Behovet for bevissikring gjør undersøkelsen til en spesialisert oppgave. Det synes imidlertid forutsatt i utredningen at oppgaven tillegges førstelinjetjenesten. Det vises til punkt 9.4.2 hvor det sies at legevaktene bør sørge for at en mindre gruppe særlig skolerte leger og sykepleiere knyttes til overgrepsmottaket og forestår undersøkelsene. Det synes videre forutsatt etablert en beredskapsordning i tillegg til legevaktens ordinære vaktordning.

5 Etter Legeforeningens syn kan ikke undersøkelse av voldtektsofre (med ansvar for bevissikring og evt. opptreden som sakkyndig vitne i retten) anses som en ordinær allmennlegeoppgave, og den bør ikke kunne tilpliktes fastleger. Dersom voldtektsmottak etableres i tilknytning til legevakt, anser Legeforeningen det hensiktsmessig med organisatoriske skiller for å hindre sammenblanding av roller hos helsepersonell. Det fremgår heller ikke klart av utredningen om det kan tenkes etablert selvstendige stillinger for helsepersonell tilknyttet voldtektsmottakene. Rettsmedisinsk undersøkelse som det her er tale om bør etter Legeforeningens syn utføres av helsepersonell med særskilt kompetanse som har interesse for dette feltet. Det anses at spesialisering i allmennmedisin er et godt utgangspunkt for å bli en god lege i voldtektsmottak. Det vil være formålstjenlig om det opprettes særskilte stillinger for de som utfører dette arbeidet. Nklm støtter de vurderingene som legeforeningen her har gjort. Ad undersøkelse på ulike steder Når undersøkelse skal skje på ulike kontorer, blir tilretteleggingen og sporhygienen særdeles viktig. Rommene med sittemøbler, undersøkelsesbenker, bord for prøvehåndtering etc alt må være rengjort etter foregående aktiviteter før ny pasient tas inn. Dette for å unngå sporsmitte. Det beste er å ha egne avsatte lokaler som ikke brukes til annet, men det er neppe realistisk. Egen utrykningskoffert med utstyr er greit å tilrettelegge. Det fremgår ikke hva som er tenkt rundt journalhåndtering. I akuttfasen bør det utføres en grunnlagsdokumentasjon ifht rettsmedisinsk arbeide. I tillegg skal avgrenset informasjon om overgrepet dokumenteres i legevaktens hovedjournal. Planen drøfter ikke om de ulike legevaktene har kompatible IT-systemer, og hvordan skisser og fotodokumentasjon skal oppbevares. Hvis mottaket skal ha ett kjernelokale, er det naturlig at informasjon samles der, men det må avklares hvilken tilgang undersøkende lege skal ha til dette. Det bør utarbeides rutiner for etterarbeidet med smitteprøver og formidling av prøveresultater til pasient. Likeledes rutiner for etterarbeidet med dokumentasjon til rettsvesenet. Mange mottak praktiserer at denne ferdigstilles allerede undersøkelsesdagen. Dette er uheldig for kvaliteten, da det bør gjøres en kritisk gjennomgang i etterkant for å sikre at kun relevant informasjon formidles. Undersøkende lege bør derfor få avsatt tilstrekkelig tid for slikt etterarbeide. Vi viser også til kommentarene ovenfor om å utnytte alle saker i intern kvalitetsforbedring ved å bringe inn flere leger og sykepleiere i arbeidet rundt sakene i etterkant. Ad utrykningstid og overnatting Når maksimal tid før møte med hjelpeinstans er satt til tre timer, forutsetter det at det foreligger mulighet til raskere tilsyn av annen lege hvis det er mistanke om akutt behandlingstrengende skade. Det er viktig at helsepersonell som tar imot den første meldingen er bevisst på å sjekke ut denne risikoen. Dette ligger naturlig til den lokale vakthavende lege, som også må ha en informasjonsoppgave når det gjelder hva som skal skje videre, kort informere om det tilbudet som iverksettes og hvorfor og hvordan pasienten eventuelt skal reise til avtalt undersøkelsessted. Det er bra at planen omtaler behov for overnatting/observasjon og at en vil arbeide videre med dette. Sykehus og/eller krisesenter er hyppigst benyttet andre steder. Nklm mener at selv om befolkningen i Sogn of Fjordane bor spredt, så kan man satse på at flertallet av sakene håndteres i Førde, og at vil være mer unntaksvis at teamet reiser ut. Men det er positivt

6 at dette alternativet er utredet og at man opererer med en tidsgrense fra henvendelsestidspunktet. Nklm har ikke innvendinger til forslaget om å sette grensen til 3 timer. Ad videre tiltak for den utsatte Obligatorisk oppfølgingssamtale er et viktig innspill. Pasientene får ikke med seg alt som skjer i akuttsituasjonen og i tidlig fase undervurderes ofte påkjenningens intensitet og varighet. Traumereaksjoner medfører også unngåelsesreaksjoner, og det er nødvendig med aktiv innhenting og tilrettelegging av overføring til annen instans. Dette kan hindre at henvisning oppleves som avvisning. Det anbefales at en etablerer samhandlingsplaner med instanser som skal overta og følge opp pasienten. En bør være oppmerksom på at ikke alle pasienter vil at fastlegen skal informeres - noen mottak har hatt god erfaring med å kanalisere oppfølgingen til spesielt interesserte primærleger, slik at dette alternativet i hvert fall kan nevnes. Det er dessuten ofte behov for tverrfaglige oppfølgingstiltak. Samarbeidet mellom helsevesen, sosialvesen og krisesentertilbudet er vesentlig også her. Det en investerer ved å opprette veier for psykososialt krisearbeid vil være nyttig i flere sammenheng, og kan gi positive ringvirkninger i andre legevaktsituasjoner. Sikkerhetsplanlegging og formidling av kontakt med bistandsadvokat er ikke spesifisert. Trygghetsplanlegging og sikkerhetsvurdering ansees som spesielt viktig i møte med utsatte for vold i nære relasjoner. Ad 5.2 Overordnet organisering Forslaget om overordnet faggruppe bifalles. Representasjon fra fylkets psykiatriske helsetjeneste på spesialistnivå bør vurderes, da mange pasienter vil ha behov for oppfølging/støtte fra psykiatrien. Likeledes bifalles sterkt legerepresentasjon men det fordrer at disse legene er godt kjente med arbeidsfeltet. Ad 6.0 Opplæring Det bør stilles klare krav til grunnkompetanse og kompetanseheving blant legene og ikke bare gi dem tilbud om dette. Hvis sykepleierne skal danne basis i mottaket, bør deres opplæringsprogram utmeisles grundigere. Nklm driver nasjonale kompetansehevende kurs som dekker flere av de opplistede punktene, har regelmessige ledersamlinger med mottakene og kan bidra til diskusjon om faglige vurderinger knyttet til taushetsplikt, kartleggingsverktøy for psykiske reaksjoner etc. Veiledning og ivaretakelse av personell er av stor betydning, og det er viktig at dette er presisert i planverket. Ad 7.5 Barnehus/tiltak for barn Ved mishandling/overgrep mot barn, henviser planen til barnehusene. Disse er imidlertid ikke døgnåpne og forholder seg kun til anmeldte saker. I uavklarte situasjoner f. eks. der omgivelsene kun har mistanke om at noe har skjedd og mistanken rettes mot noen nærstående kan terskelen for å varsle politi være høy. En vil gjerne ha mer avklaring først. Planen sier ikke noe om hvor utsatte skal henvende seg i slike situasjoner. Noen få sykehus har barneavdelinger med kompetanse vedrørende seksualovergrep. Flere barneavdelinger kan forholde seg til fysisk mishandling, men disse avdelingene

7 har varslet at de ikke kan ta imot alle, og det må være en grenseoppgang mot primærhelsetjenesten. Nklm har nylig blitt oppmerksom på denne problemstillingen og vil ha fokus på den fremover, herunder ta den opp i forbindelse med regjeringens nye handlingsplan mot vold i nære relasjoner. Helsedirektoratet har gjennom NKVTS iverksatt utarbeidelse av en veileder vedr fysisk mishandling av barn; denne fokuserer på barneavdelingenes arbeid. Primærhelsetjenesten og overgrepsmottakene må påbegynne sin tenkning rundt tiltak for barn, og Nklm vil delta i den diskusjonen. Avslutning I Nklms Forslag til Nasjonal handlingsplan for legevakt er det på side 71 listet tiltak som Nklm ser som nødvendige for at overgrepsmottakene skal yte god behandling og rettsmedisinsk dokumentasjon av god kvalitet. Vi mener fortsatt at de foreslåtte tiltakene bør være retningsgivende for organisering og drift av overgrepsmottak i Norge. Vi vil berømme SYS-IKL arbeidet som er gjort med planen og at man har forsøkt å etablere et overgrepsmottak med god kompetanse tilpasset lokale forhold i Sogn og Fjordane. Det framgår at Nklm er kritisk til noen viktige deler av planen, spesielt det legefaglige arbeidet. Lavt volum er alltid en stor utfordring for helsetjenestenes kompetanse. Svaret er imidlertid ikke å akseptere lavere kvalitet, men å kompensere for volumeffekten med kompetanseheving, kurs og øvelse, slik det gjøres ellers i helsetjenesten og andre nødetater. At kostnadene per reelle sak da øker, er dessverre en nødvendig konsekvens av målet om rettferdige og likeverdige helsetjenester til hele befolkningen. Nklm ønsker Sunnfjord og Ytre Sogn interkommunale legevakt lykke til med det videre arbeidet med overgrepsmottak i Sogn og Fjordane. Vennlig hilsen Steinar Hunskår professor dr.med., forskningsleder Saksbehandlere Kjersti Alsaker Grethe Johnsen Helle M Nesvold