Søknad om ansvars Kontrollplan etter plan- og byggningsloven

Søknad om ansvars Kontrollplan etter plan- og byggningsloven Til kommune Kvinnherad kommune Arkivsaksnr. Arkivkode P Arkivkode S KVINNH RAD KOMMUNE 0 JULI 52% 2010 Dok nr. Saks--r. beh. I f"c.) Kopi Vedlegg nr F - 1 Kommunens saksnr Side av 2 Eiendom/ byggested Gnr Bnr Festenr Seksj.nr Bygningsnr 91 2 m/f1 Adresse Postnr lpoststed V 4. L.- -E-(/`11-0/1 t7i ti(n)4- Bolignr Foretak Dimmelsvik entreprenør AS Adresse klostergt. 2 Telefon 55 90 02 75 Telefaks 55 90 28 71 Postnr 5005 Kontaktperson I 1-1 VAL -post adresse t@dimmelsvik.no Poststed BERGEN c=. Oroanisasionsnr 990149062 Mopiltelefon 5 36 Funksjoner og tiltaksklasse UTF KUT (PRO,KPR,UTF,KUT) og angi tiltaksklassene Ansvarsområde Beskriv foretakets ansvarsområder herunder eventuelle områder gitt i "Kontroliplan for viktige og kritiske områder" Ansvarlig for utføring av anlegg, konstruksjoner og installasjoner, tiltaksklasse 2 Ansvarlig kontrollerende for utføring av anlegg, konstruksjoner og installasjoner, tiltaksklasse 2 Foreligger sentral godkjenning innenfor ansvarsområdene? Legg i tilfelle ved godkjenningsbevis Søknad om lokal godkjenning for områder hvor sentral godkjenning ikke foreligger Vedlegg nr F- Vedlegg nr F- 2 Ansvarlig kontrollerende foretak forplikter seg til å gjennomføre kontroll: - av egne ansvarsområder i samsvar med eget system - i samsvar med kontrollplan for viktige og kritiske områder av datoo o o Ikke relevant [s] Ansvarlig søker(søk) for tiltaket Foretak Norconsult AS, va-seksjonen, bergen Dato Underskrift 30.05.10 Gjentas med blokkbo aver John Ingvald Økla Foretakets underskrift iht foretakets godkjenning Foretak Dimmelsvik entreprenør AS Dato Underskrift ol fo( -Polo Gjentas med blokkbokstaver _ Kommunens navn (stempel) Dato Underskrift NBR nr 5181-1 Juli-2003 Side 1 av 1

$ Foretaket har system i aktiv bruk som bl.a. omfatter: Organisasjonsplan som viser ansvars- og oppgavefordeling. prosjektorganisering og fordeling av kvalifikasjonene rblant foretakets faglige leder. Det skal framgåi hvilken grad foretaket må benytte tilknytning av andre kvalifiserte foretak eller personer for å oppfylle plan- og bygningslovgivningen Identifikasjon av gjeldene krav i plan- og bygningslovgivningen for gjennomføringen av oppdrag System for å identifisere, rette opp og hindre gjentakelse av avvik [5.. Styring av dokumenter System for de enkelte enkette funksjoner (SØK, PRO, KPR, UTF, KUT) Foretaket bruker system som ivaretar GOF 8 Systern for kontroll Planlegging, gjennomføring, dokurnentasjon, overvåking og rapportering av kontroll innenfor godkjenningsområdet, I tin enten som egenkontroll eller uavhengig kontroll Regelmessig gjennomgang av kontrollsystem Har det tidligere vært innsendt oversikt over refemnseprosiekter? Ja Nei Hvis ja, oppgi kun evl.nye referanseprosjekter. Nedenfor regnes opp noen referanseprosjekter som dokumentasjon for foretakets praksis Beskrivelse av ansvarsområder eller godkjenningsområder 1?-44, Referanseprosjekt (adresse) Faglig leder /t 1 (-1;,?V4z L, VAk V V,4 j Q,i -^-1 Godkjenning av kompetanse som dekker foretakets ansvarsområde beskrevet i søknad om ansvarsrett av dato Uriktig utfylt erklaaring kan medføre: - tap av lokal godkjenning (jf. foreskriften 20) - tap av sentral godkjenning(jf. foreskriften 27) Meddelelse av uriktige opplysninger ovenfor offentlige myndigheter- inklusive opplysninger som gir et uriktig inntrykk av faktum- og medvirker til dette, vil kunne rammes av straffeloven 166. Vi bekrefter at alle opplysninger I denne søknaden er korrekte Foreta ets Sted Dato NBR nr 5159 Søknad om lokal godkjenrung av foratak side 2 Holte Byggsafe as

Søknad om ansvarsrett - fortsettelse Kontrollplan etter plan- og bygningsloven Vedlegg nr F- 1 Kommunens Side 2 av 2 4. nr nr estenr j.nr Eiendom/ 91 2 m/f1 byggested resse Signering - kommunen. g s, Funksjoner og tiltaksklasse Ansvarsområde (P11(),KPR,UTF,KUT) og Beskriv foretakets ansvarsområder herunder eventuelle områder gitt angi tiltaksklassene "Kontrollplan for viktige og kritiske områder" UTF Ansvarlig for utføring av anlegg, konstruksjoner og installasjoner, tiltaksklasse 2 KUT Ansvarlig kontrollerende for utføring av anlegg, konstruksjoner og installasjoner, tiltaksklasse 2 NBR nr 5181-2 Juli-2003 Side 2 av

STATENS BYGN1NGSTEKNISKE ETAT 2001010556 Kvinnherad Anlegg AS Postboks 119 5486 ROSENDAL REF. Håvard Gjerde VAR REF. 961462541 DATO 06.06.2007 Fornyelse av sentral godkjenning - vedtak Søknaden om fornyelse av sentral godkjenning er nå ferdigbehandlet, og nytt godkjenningsbevis følger vedlagt. Grunnlaget for vurderingene våre er opplysningene gitt i søknaden om fornyelse, samt tidligere innsendt dokumentasjon. Dersom det er gjort endringer i forhold til tidligere godkjenning vil dette begrunnes nærmere nedenfor. Er det foretatt endringer i godkjenningen har foretaket anledning til å påklage vedtaket i henhold til godkjenningsforskriften 30, jf. forvaltningsloven 28 første ledd. Klageinstans er Klagenemnda for den sentrale godkjenningsordningen. En eventuell klage må sendes Statens bygningstekniske etat innen 3 uker etter at vedtaket om fornyelse er mottatt. Forøvrig henvises til forvaltningsloven kap. VI om klage og omgjøring. Vi gjør oppmerksom på at det fortsatt vil være mulig for foretaket å søke lokal godkjenning innen områder som ikke er fonlyet. Med hilsen As rid M Rådgiver hick Kirsti Antonsen Saksbehandler VÅR SAKSBEHANDLER ER: Kirsti Antonsen VEDLEGG: Godkjenningsbevis for Kvinnherad Anlegg AS INFORMASJON: Forsøk gjerne vårt internett-baserte søknadssystem for sentral godkjenning som du fmner på http://www.be.no. Ditt foretaks passord for tilgang til elekhonisk søknad en r89 Postadresse: Postboks 8742 Youngstorget - 0028 Oslo Kontoradresse: Møllergaten 16 - Oslo Telefon 22 47 56 00 Telefaks 22 47 56 11 E-post: be O be.no Intemett: www.be.no Ong.nr.974760223

Søknad om lokal godkjenning av oretak etter plan- og bygningslomn (pb1) 93 b, 97 og 98 Stempel egg nr. F- 2 ommunensa snr. Til kommune Kvianherad kommune Søknad om lokal godkjenning skal alltid vedlegges søknad om ansvarsrett når foretaket ikke har sentral godkjenning for hele eller deler av oppgaver det søkes om ansvarsrett for (ansvarsområdet). avn- oreta irma i g. registrenngs vis ra rønnøysun registerene Dimmelsvik entreprenør AS F. 3 ostadresse ostnr. ostst Klostergt. 2 5005 BERGEN esø sa resse ommune BERGEN rgantsasjonsnummer e e on eeas -pos 990149062 55 90 02 75 55 90 28 71 post@dimmelsvik.no eggnr. nt.ansatte tte, navn 7L4(U1 UZ-i) 6 dfli)1?. e e on e e a f.?3t-25-lf -post H/V,2-k1//2/) o iteeon. Har detvært sekt om lokal godkjenning kommunen tidhgere? Hvis ja, oppgi kommunens saknr. Kommunens LIJa Nei egg nr. Hvis nei, vedlegg dokumentasjon for kvalifikasioner, vitnemål m.v. F- 4 Foretaket erklærer at den faglige ledelsen i foretaket oppfyller kravene til kvallfikasjoner i forskrift dm godkjenning av foretak for ansvarsrett av 22. januar 1997 nr.35 (G0F) kapitta1111 for de ansvarsområder angitti ansvarsoppgaven som ovenfor. Kvartfikasjonene oppfylles på følgende måte: Utdanningsnivå hos foretakets ledere (hvor mange har følgende utdanning): Fag- MesterbrevIteknisk fagskole Praks1s (her fylles inn antall år hos den 1 foretaket som har lengst relevant 81?\// 2/2 621Zgp12 /Z1-1A1.>4:>/jA.,.(:)-pLcEft,l lngenlørhø yskote Teknisk høyskole/universitet d: /;1.Tb_501/ Ved ekt relevant utdanning, eller særfig kvalifiserende praksis, kan kravene til pra sislengde reduseres. Tfisvarende kan kravene til utdanning mduseres ved sastlig kvalifiserende praksis av lengre varighet enn det som ellem kreves. nv irj4-121:i (4241.6.-/G', Aø` L.126-6 / '7././46-/Z.>)=-12-7 ),42-- ( r.;) r4-~ I ø-x1l,.. 4.5 ic/a,j=4;adifs, PA1,-/ L5i s s /cy 7c f 6sLizilj&W Følgende personer inngår i den faglige ledelse 6--7-1?-6121 Foreligger sentral godkjenning innenfor annet ansvarsområde? Legg I tilfelle ved godkjenningsbevis NBR nr 5159 Søknad om lokal godkjenning av fonnak side 1 F- 3 nr. Holte Byggsafe as

Kvinnherad Anlegg AS Postboks 119 5486 ROSENDAL Norge Sentral godkjenning for Kvinnherad Anlegg AS Kvinnherad Anlegg AS, organisasjonsnummer 961462541, er i medhold av pbl. 98 a og forskrift om godkjenning av foretak for ansvarsrett av 22. januar 1997 nr. 35 (G0F) gitt folgende sentrale godkjenning: Ansvarlig utførende for anlegg, konstruksjoner og installasjoner, tiltaksklasse 2 Ansvariig kontrollerende for utløring av anlegg, konsttuksjoner og installasjoner, tiltaksklasse 2 Godkjenningen er gyldig til 25. juli 2010 Opplysninger om foretakets system Kvinnherad Anlegg AS har erklært at det har system som oppfyller kravene etter GOF kap. Foretak med sentral godkjenning må i medhold av GOF 6 beskrive og ha system for de arbeider det utfører med egne og eksterne ressurser. Statens bygningstekniske etat Oslo, den 6. juni 2007 11 Asfrid Myhrn Kirsti Antonsen Kvinnherad Anlegg AS oppgir at foretaket utfører arbeider med egne ressurser innenfor følgende arbeidsområder: Grunn og terreng, Vannforsyning 0010p og rensennlegg T fr <>`-' o

ADK1-SERTIFIKAT FOR UTFØRELSE OG OMLEGGING AV LEDMNGSANLEGc Navn: HÅNARD GJERDE personnr. Fødselsdato 18.10.63 Oppfylier kravene t faglige kvalifikasjoneretter SFts forskrifter av 01.02.1990. Statens forurensrtingstilsyn Da 21.04.95 Nr.10110

Godkjente foretak Side 1 av 1 BSTATENS BYGNINGSTEKNISK ETAT Godkjent foretak Organisasjonsnr: 990149062 Godkjent til: 14.11.2010 DIMMELSVIK ENTREPRENØR AS Klostergaten 2 5005 BERGEN Tlf: 55 90 02 75 Faks: 55 90 28 71 Internett-data opnitt av foretaket: Epost: b'orn ber.no Hjemmeside: htt //www.dimmelsvik.no Foretaket er godkjent innenfor følgende 2 godkjenningsområder : Ansvarlig utførende for anlegg, konstruksjoner og installasjoner, tiltaksklasse 2 Ansvarlig kontrollerende for utføring av anlegg, konstruksjoner og installasjoner, tiltaksklasse 2 DIMMELSVIK ENTREPRENØR AS oppgir at foretaket utfører arbeider med egne ressurser innenfor følgende arbeidsområder: Foretak kan selv registrere sine arbeidsomrader i tillegg til den sentrale godkjenningen. Arbeidsomrader er ikke en faglig kvalifisering av foretaket og er ikke godkjent av Statens bygningstekniske etat. 1)ata p[ 1 (H, Tilbake til søkeside For å gå tilbake til resultatlisten, bruk 'Back'-knappen i web-leseren. I Hiemmeside Om oss Informasjon I Regelverk I Nyttige lenker I Siste nytt I httn://www.be.no/fmpro?-db=foretak&-lav=detail 2003&-Format=iforetak/detail... 01.06.2010