Utslippstillatelse - søknad

Transkript

1 Fredrikstad kommune Utslippstillatelse - søknad Utslipps- og byggsøknad Type søknad o Søknad om utslippstillatelse i medhold av forurensningsforskriften kapittel 12. o Søknad om utslippstillatelse i medhold av forurensningsforskriften kapittel 12, samt tillatelse til tiltak i medhold av plan- og bygningsloven 20-1a Eiendom/byggested Byggested, adresse Postnr. Poststed Gnr. Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Hyttenr. Planstatus o Arealdel av kommuneplan o Kommunedelplan o Reguleringsplan o Annen Navn på plan Søknaden gjelder Type arbeid o Nytt utslipp o Vesentlig økning av utslipp o Rehabilitering av eksisterende anlegg Type bygning o Helårsbolig o Fritidsbolig/hytte o Næringsbygg Antall Spesifiser: Vannkilde Spesifiser o Borebrønn o Løsmassebrønn o Gravd/steinsatt brønn o Innvendig sisterne o Utvendig sisterne o Offentlig vannforsyning Skal det planlagte avløpsanlegget motta avløp fra vannklosett? Er avløpsanlegget et fellesanlegg? Side 1 av 6

2 Fellesanlegg Spesifiser eiendommene som skal tilknyttes Spesifikasjon Rensekrav Det søkes om unntak fra gjeldende rensekrav i kommunen Spesifiseres i eget vedlegg Rensekrav o Fosfor (1 mg/l) og organisk stoff BOF5 (25 mg/l) jf 6 i lokal avløpsfprskrift Anleggstype Valg av type avløpsanlegg skal baseres på vurdering og anbefaling av kompetent fagkyndig person/foretak, eller som beskrevet i gjeldende plan og lokal forskrift for området. Anleggets størrelse (pe) Utslippets størrelse (pe) Type anlegg o Filterbedanlegg/konstruert våtmark o Infiltrasjonsanlegg/jordhauginfiltrasjonsanlegg o Minirenseanlegg o Prefabrikkerte gråvannsanlegg o Sandfilteranlegg for gråvann o Tett tank for alt avløpsvannet fra hytter (når gråvannsanlegg ikke er mulig å etablere) o Tett tank for svartvann fra hytter Spesifiser Side 2 av 6

3 Spesifikasjoner av anlegget Utslippssted Utslippssted o Jordbruksdrenering o Bekk/elv o Innsjø o Stedegne løsmasser Spesifiser Navn på resipient Utslipp til sjø og ferskvann lokaliseres minst 2 meter under laveste vannstand Utslippsdyp Utslippsarrangement Foreligger det tilstrekkelig sikring mot fare for forurensning av drikkevannskilder? Avstand fra utslippet til drikkevannskilde Krysser avløp annen manns grunn? Det bør vurderes tinglysing av rett. Tiltakshaver Tiltakshaver er o enkeltperson o selskap/lag/sameie Navn Etternavn Fornavn Adresse Postnr. Poststed Kontaktperson: Etternavn Fornavn Telefon E-postadresse Tiltakshaver forplikter seg til å følge bestemmelsene i forurensningsloven og forurensningsforskriften kap 12. Side 3 av 6

4 Ansvarlig søker Foretakets navn Adresse Postnr. Poststed Telefon E-postadresse Søkers kvalifikasjoner o Har sentral godkjenning o Dokumentasjon er innsendt tidligere o Dokumentasjon sendes Saksnr. Ansvarlig søker (utførende håndverker) påtar seg ansvaret for at ovennevnte arbeid blir utført i samsvar med gjeldende lover, forskrifter og retningslinjer. Ansvarlig søker forplikter seg til å følge forurensningsmyndighetenes anvisninger, og ikke gjøre endringer i arbeidet uten at forurensningsmyndighetenes godkjenning innhentes. Vedlegg Faglige medhjelpere Faglig medhjelper/firma 1 Faglig medhjelper/firma 2 Flere faglige medhjelpere? Side 4 av 6

5 Faglige medhjelpere Faglig medhjelper/firma 3 Faglig medhjelper/firma 4 Vedleggsoversikt utslippssøknad Vedlegg som skal følge søknaden o Redegjørelse for valg og utforming av avløpsløsningen o Dokumentasjon av renseanlegg (produktblad, godkjenningsbevis, testresultater etc.) o Situasjonskart 1:1000, som viser avløpsanlegget og vannkilder mm (nyere enn ett år, bestilles via servicetorget mot gebyr) o Oversiktskart (om nødvendig for å vise alle relevante forhold) o Gjenpart av nabovarsel, naboprotester, merknader til naboprotester o Kopi av ADK-1 sertifikat for utførende personell o Kopi av serviceavtale (avhengig av anleggstype, jf 9 lokal avløpsforskrift) o Bekreftelse fra slamtømmefirma (ved tvil om tømmemulighet) o Søknad om unntak fra rensekrav, jf lokal avløpsforskrift 8 Vedleggsoversikt utslipps- og byggsøknad Vedlegg som skal følge søknaden o Redegjørelse for valg og utforming av avløpsløsningen o Dokumentasjon av renseanlegg (produktblad, godkjenningsbevis, testresultater etc.) o Situasjonskart 1:1000, som viser avløpsanlegget og vannkilder mm (nyere enn ett år, bestilles via servicetorget mot gebyr) o Oversiktskart (om nødvendig for å vise alle relevante forhold) o Gjenpart av nabovarsel, naboprotester, merknader til naboprotester o Kopi av ADK-1 sertifikat for utførende personell o Kopi av serviceavtale (avhengig av anleggstype, jf 9 lokal avløpsforskrift) o Bekreftelse fra slamtømmefirma (ved tvil om tømmemulighet) o Søknad om unntak fra rensekrav, jf lokal avløpsforskrift 8 o Søknad om tillatelse til tiltak o Søknad om dispensasjon o Redegjørelse, tegninger og situasjonskart (1:1000) o Søknad om ansvarsrett o Gjennomføringsplan o Sentral/lokal godkjenning o Kopi av tinglyst avtale (ved fellesanlegg eller når anlegget ligger på naboeiendom) o Andre vedlegg Side 5 av 6

6 Opplasting av vedlegg Vedlegg Underskrift Sted og dato Underskrift Side 6 av 6