< standard norge Vedlegg til søknad om ansvarsrett der foretaket ikke har sentral godkjenning etter plan- og bygningsloven Kommunens saksnr. Vedlegg nr. G- Denne blanketten skal alltid vedlegges søknad om ansvarsrett når foretaket ikke har sentral godkjenning for hele eller deler av oppgaver det søkes om ansvarsrett for (ansvarsområde). Foretak Foretakets navn E-post for foretaket Cza U'Ll'7,.(lx SL ( Telefon 0 anisasjonsnr. Telefaks 1 7-- Hjemmeside Eiendom/ byggested Gnr.6 Adresse Bn( OC Festenr. Seksjonsnr. Bygningsnr. Postnr. -3-(3 Bolignr. Poststed CCziKS1/0. Foretaket rnå dokumentere en plan som viser foretakets organisasjonsstruktur, herunder overordnet ansvars- og myndighetsfordeling, ressurser og kvalifikasjoner med hensyn til utdanning og praksis i foretaket. a) Foretaket har plan som viser organisasjonsstruktur, herunder ansvars- og myndighetsfordeling. b) Foretaket har følgende ressurser og kvalifikasjoner med hensyn til utdanning og praksis, jf. tabellen under. Antall personer innen de enkelte kategorier Utda 0-3 ars 4-7 års 8 års arbeidspraksis arbeidspraksis arbeidspraksis Universitet/høgskole høyere grad Universitet/hegskole lavere grad Mesterbrev/fagskole Fagbrev/svennebrev Annen relevant kompetanse Ved økt relevant utdanning, eller særlig kvalifiserende praksis, kan kravene til praksislengde reduseres. Tilsvarende kan kravene til utdanning reduseres ved særtig kvalifiserende praksis eller ved praksis av lengre varighet enn det som ellers kreves. Beskriv særlig relevant utdanning eller særlig kvalffiserende praksis Standard Norge Byggblankett 5159 juli 2010, utgave 1 Side 1 av 2
www.ulriksenas.no Ulrikse Entreprenør EB 7130 Brekstad Telefon: 72 52 43 80 Telefax: 72 52 31 17 Mobil: 913 23 671 Foretaksnummer: 970 997 822 MVA 5'N/t-Tf 4/C Go C t( )(=k` E-tzwc,T4)K /L. 4 k'-- /S--A.-.6:(4,4e 201(
frit v,; kt(s- D REFERANSEPROSJEKT 1 itl'" 56 1`1()7".S> 1/4.) fri.4 Dpi6 s/c_tt--,w,1( () ": it' - Bygningstype *(se vedlagt kodeark): Anleggstype:BOLIG-- Ferdigattest/midl. brukstillatelse gitt, 111 TOTALPROSJEKT årstall: 2006 Hvorfor er dette referanseprosjektet relevant for det aktuelle godkjenningsområdet?jeg STOD SOM PROSJEKTERENDE-UTFØRENDE-KONTROLERENDE-TOTAL PROSJEKT I EGENREGI f- Kommune:ØRLAND Adresse:7130 BREKSTAD Gårds.-/bruks.nr: 66-283 Kommunens saksnr.:2006-484 Postnr./-sted:7130 Land:NORGE EIForetakets Hadde foretaket ansvarsrett innen omsøkte godkjenningsområde i gjennomføringen av referanse prosjektet? Nei Hvis nei, beskriv tilknytning, entrepriseform e. 1.: fl Ansattes Referanseprosjektet er knyttet til et annet Navn på ansatt:per ULRIKSEN referanse foretak hvor den ansatte hadde en sentral Rolle i referanseprosjektet:bas Navn på annet foretak:rørlegger COMFOR FOSEN GEIR H LUND REFERANSEPROSJEKT 2 Bygningstype *(se vedlagt kodeark): Anleggstype:enebolig 1 etg m Ferdigattest/midl. brukstillatelse gitt, 111--181 garage årstall: 22-09.2010 Hvorfor er dette referanseprosjektet relevant for det aktuelle godkjenningsområdet?totalprosjekt i egenregi Kommune:ørland Adresse:brekstad Gårds.-/bruks.nr: 66--284 Postnr./-sted:7130 Kommunens saksnr.: 09--144 Land:norge riforetakets Hadde foretaket ansvarsrett innen omsøkte godkjenningsområde i gjennomføringen av referanse prosjektet? Ja fl Nei Hvis nei, beskriv tilknytning, entrepriseform e. 1.: LI Ansattes referanse Referanseprosjektet er knyttet til et annet foretak hvor den ansatte hadde en sentral Rolle i referanseprosjektet:bas Navn på ansatt:per k ulriksen Navn på annet foretak: 5
REFERANSEPROSJEKT 3 Bygningstype *(se vedlagt kodeark): Anleggstype Ferdigattest/midl. brukstillatelse gitt, 141 Riving av hus årstall: 2008 Hvorfor er dette referanseprosjektet relevant for det aktuelle godkjenningsområdet? Riving og sanering av stor enebolig-kildesortering og levering avfall til godkjente mottak Kommune:ørland Gårds.-/bruks.nr:63-37 Kommunens saksnr.: Forsvarsb. ro.2184041 Adresse: Postnr./-sted: Land: brekstad 7130 norge Foretakets Hadde foretaket ansvarsrett innen omsøkte godkjenningsområde i gjennomføringen av referanse prosjektet? [] Ja Nei Hvis nei, beskriv tilknytning, entrepriseform e. 1.: Ansattes Referanseprosjektet er knyttet til et annet Navn på ansatt:per k ulriksen referanse foretak hvor den ansatte hadde en sentral Rolle i referanseprosjektet:bas Navn på annet foretak: forsvarsbygg Randi ete PEDERSEN REFERANSEPROSJEKT 4 Bygningstype *(se vedlagt kodeark): Anleggstype tomtegraving Ferdigattest/midl. brukstillatelse gitt, veier- plasser- kommer-rør og årstall: 2009 661 utenomhusanle Hvorfor er dette referanseprosjektet relevant for det aktuelle godkjenningsområdet? Her var vi underentreprenør for stjem as på det største prosjektet som er gjenomført i ørland kommune. Kommune:ØRLAND Adresse: Gårds.-/bruks.nr: Postnr./-sted: Kommunens saksnr.: Land:NORGE Foretakets Hadde foretaket ansvarsrett innen omsøkte godkjenningsområde i gjennomføringen av referanse prosjektet? ri Ja Nei Hvis nei, beskriv tilknytning, entrepriseform e. 1.: U V.) C-1 - p&k- A44-r-ru-DoKumG1ÅrTitk---- (5-Givt.:- 4-e_06(0L.rk_ Ansattes Referanseprosjektet er knyttet til et annet Navn på ansatt:per K ULRIKSEN referanse foretak hvor den ansatte hadde en sentral Rolle i referanseprosjektet:bas Navn på annet foretak:stjern AS JON K EGGEN 6
EiI[J-] ES] F F v FAGRÅDET FOR VÅTROM er tildelt Tek </ttsftan(11fitt2seft for å ha gjennomgått GRUNNKURS VÅTROM (modul 1) og bestått eksamen Kurset omfatter: Presentasjon av Våtromsnormen og gjennomgang av opplæringskravene Motivasjon, skader i våtrom, bakgrunn for normen, omfang og gyldighet Hvem stiller krav Planlegging av utførelse Produksjonskontroll, kontrollrutiner og dokumentasjon Krav til materialer Krav til oppbygging av våtrom Oslo, 23. juni 1998 FAGRÅDET FOR VÅTROM G dkjenningsnemda for personer og bedrifter os*
Maskinentreprenørenes Forbund KURSBEVIS Per Ulriksen Har gjennomført HMS for ledere Lovpålagt kurs for ledere ifølge arbeidsmiljøloven 3-5. Bransjerelatert innhold etter netnkweilnjer fra Direktoratet for Arbeidstilsynet: ArbeidanWljøloven Systematisk helse-, og sikkerhetaarbeld ArbeidsmIljøfaktor Arbeidsmiljø og arbeldsrelasjoner Inkluderende arbeldsliv MEF-skolen Trondheim, 8. januar 2008 g;1,1414' Kompetanse jef