Omsorg for gravide HIV- positive i Helse Fonna Fagseminar 18.11.13 «Elsk meg som jeg er«torunn Eikeland, seksjonsoverlege fødeavd. Haugesund sjukehus

Globalt 2011 Ca 34 millionar med HIV infeksjon 69 % i Afrika sør for Sahara 52 % er kvinner 1/3 av desse er mellom 15 og 24 år 3,4 millionar born < 15 år 16,6 millionar foreldrelause(<18 år) pga AIDS 1,8 mill. døydde i 2011 av HIV/AIDS ( 1,2 mill. i Afrika) 260 000 born Nyinfiserte med HIV i 2010 : 2,7 millionar ( 1,9 mill i Afrika) 400 000 born under 15 år, dei fleste i samband med svangerskap, fødsel og ammeperiode. 90 % av desse i Afrika

Smitte i samband med svangerskap, fødsel og amming Avhengig av virustal i blodet Avhengig av sjukdomsstadium Forløsningsmåte Amming

Utan behandling 15-40 % risiko for smitteoverføring i samband med svangerskap og fødsel Risiko for smitte størst mot slutten av svangerskapet ( > 80 % etter v. 36, < 2 % i fyrste eller andre trimester) Risiko for smitte ved fødsel Smitteoverføring ved amming omlag 5-20 % ( 4 % risiko for smitte pr. 6 mnd. )

Tiltak for å redusera mor-barn- smitte HIV-test av gravide ved helsesenter Hurtigtest Informasjon Behandling i svangerskapet Helst starta før Fødsel ved klinikk Behandling i ammeperiode Behandling av barnet

Det går framover! Reduksjon globalt Men framleis 1200 nyfødde som vert smitta kvar dag ved fødsel eller amming Store framskritt i fleire afrikanske land Men framleis er HIV-AIDS årsak til 10 % av barnedødlighet globalt Utfordring : Sekundære effektar av HIV-epidemien Om borna ikkje får morsmjølk døyr fleire av infeksjonar og underernæring. Tbc. aukande problem. Ca. 15 % av dei med Hiv-infeksjon infeksjon har og Tbc.

HIV-infeksjon i Noreg Smittemåte Før 06 06 07 08 09 10 11 12 Totalt % totalt Heteroseks. 1570 164 141 185 170 157 155 142 2683 52,2 Sm.mens busett i Noreg 519 42 41 46 44 57 46 46 840 Sm.før ankomst Noreg 1051 122 100 139 126 100 109 96 1843 Homoseks. 1019 90 77 92 87 85 97 78 1626 31,7 Sprøytemisbr. 521 7 13 12 11 11 10 11 596 11,6 Blod/blodpr. 46 1 47 0,9 Mor til barn 40 6 9 4 4 1 4 7 75 1,5 Annan/ukjent 67 9 8 6 9 4 3 6 111 2,2 Totalt 3263 276 248 299 282 258 269 242 5138 100

Svangerskap, fødsel og barseltid ved HIV i Noreg Alle gravide har frå 1987 fått tilbod om å bli testa for HIV i samband med rutine- blodprøve (Blodtype og Rh ) ved fyrste svangerskapskontroll Høg oppslutning om screeninga Prevalens : 4,5 / 100 000 Ingen born smitta i samband med svangerskap eller fødsel i Noreg etter 2000

Behandling Tidlegare ubehandla startar opp med kombinasjonsbehandling i 2.trimester ( helst veke 12-20) oftast Combivir og Kaletra Dei som alt står på behandling held fram med denne Intravenøs antiviral behandling ved planlagt keisarsnitt Antiviral behandling(mixt)til barnet fyrste 6 v.

Svangerskapskontroll Team : Infeksjonsmedisinar,fastlege,jordmor,gynekolog. Behov for tolk? Infeksjonsmedisinar CD4 måling og HIV RNA, kvar månad Startar opp behandling Gynekolog Veke 12, ultralydscreening v.17-20, 28 og 36 Jordmor, som vanleg i svangerskapet

Fyrste kontroll ca. veke 12 Kartlegging av virusstatus i samråd med indremedisinar. Planlegga svangerskapet,informasjon om ARV, forløsning Kva medisinar brukar ho? Starta opp med jerntbl. Behov for tidleg ultralyd? Er adekvate blodprøvar tatt (HBV,HCV,Lues,Rubella)? GU med prøve for Clamydia, Gonorrhoe, bakt.vaginose, cervixcytologi Avtala jordmorkontroll

Vidare kontrollar Screening veke 17-20 Kontroll veke 28 : Vekst Oppfølging Oppdatering av anamnese? Informer barnelegar, nyfødtavd.( for t.d. bestilling av ARV )

Kontroll veke 36 Samtale om fødselen Kva er virustalet? Virustal < 50 kopiar/ml : kan fø vaginalt Virustal 50-500:Forløsningsmetode, 500:Forløsningsmetode, vurdering avhengig av andre kompliserande faktorar Sectio ved virustal > 500-1000. Elektiv sectio ca. veke 38 Ved tilleggsinfeksjon HBV,HCV, Herpes genitalis bør ein forløysa med sectio uavhengig av virustal

Informasjon HIV infeksjonen vert ikkje påverka uheldig av graviditeten Ikkje spesielle svangerskapskomplikasjonar knytta til det at mor er HIV-pos.( Evt. prematuritet ) Viktig å tidleg informera om at det er svært liten risiko for at barnet skal bli smitta (<1 %) Skal ikkje amma Dostinex Barnet skal ha ARV ( Zidovudin mixtur) i 6 veker etter fødsel uavhengig av mor sine virustal. Barnet skal kontrollerast i 2 år Barnet sin smittestatus ikkje sikker før etter ca. 1-2 år

Vaginal fødsel Morgondose ARV, vurder i.v. beh. i tillegg ved prematuritet < 34 v. Erfaren jordmor Fødestova som er reservert for smitte Smitteregime ( blodsmitte) Ikkje scalpelektrode Unngå langvarig vannavgang ( > 4 t ) Unngå operativ forløsn. Helst tang Sy med butt nål, pinsett Ikkje suga barnet

Elektivt sectio Morgondose ARV, seinast 6 t. før operasjon Ved virus > 50 kopiar, Intravenøs ZVD startar 2 t. før operasjon og til dess barnet er navla av.(retrovir 2 mg./kg fyrste time, deretter 1mg/kg pr t.) Smitteregime Erfaren operatør Butte nåler, Agraffar Keflin 2 g. i.v.

Ubehandla Kvinne som kjem inn med ukjent smitte / nyoppdaga smitte, ukjent virustal Sectio I.v. beh. med Zidovudin ( Retrovir), om muleg frå 4 t. før forløysing og til navlesnor er avklemt. I tillegg Epivir 150 mg. x 2 og Nevirapin ( som går raskast over placenta) ( 200 mg x 1 ). Deretter Combivir 1 tbl. X 2 i 1-2 v. for å unngå resistensutvikling, og snarleg konsultasjon med indremedisinar ( innan 1 v.)

K-vit. i dråpeform Vask barnet godt Barnet Barnelege startar opp med antiviral beh. så snart som råd, seinast innan 48 t Blodprøvar på 3.dag som vanleg Vaksinasjon for HBV. Ikkje BCG-vaksine før HIV-status avklart Morsmjølkerstatning Born av HIV-pos. mødre skal beh. som HIV-pos. til endeleg svar ( kan ta 2 år) Organisera vidare oppfølging på barnepoliklinikk

Etter fødselen Einerom med eigen dusj og toalett Skal ikkje amma ( Dostinex) Opplæring i å gje morsmjelkerstatning Informasjon om hygiene i høve til stell av barn Plastra evt. sår Kan sjølvsagt bevega seg fritt på barsel, kantine Utskriving ved gynekolog og jordmor, tolk? Kontrolltime hos infeksjonsmedisiner,og gyn.pol. Ta kontakt med helsestasjon

Prosedyrar Viktig med gode prosedyrar Medikamentell behandling, doseringsskjema for i.v.. behandling Avtale med apotek om lokal rutine for å skaffa Retrovir til i.v.. bruk ( registreringsfritak) Smitteregime Behandling av mor-barn Prosedyre for handtering av evt. smitteeksposisjon av personalet

Vidare medisinering Kvinner som ikkje har trong for ART kan slutta med dette like etter fødsel Kvinne som har indikasjon for ART held fram med behandlinga

Etterkontroll Informera om prevensjon, også anna enn kondom Obs. : østrogen- og progesteronpreparat har dårlegare effekt ved samtidig ART- behandling. Hormonspiral, spiral, depot- Provera er gode alternativ. Evt. seinare graviditet, korleis dette kan planleggast. Evt. IVF HIV- positive føler seg stigmatiserte, at dei ikkje bør ynska å bli gravide