H U S H O L D S S K J E M A Dette er et kartleggingsskjema som er ment å benyttes for å vise husstandens økonomiske stilling/status for at saken skal bli tilstrekkelig opplyst. Personopplysninger Personnummer:(11siffer) Navn: Telefon på dagtid: Personnummer:(11siffer) Ektefelle/samboers navn: Antall barn: Fødselsdatoer (6 siffer) Formue Kjøpsår Kjøpesum Salgsverdi-nå Verdien fastsatt av: Bolig Hytte Bil Annet (spesifiser) Annet (spesifiser) Hva er årsaken til dine/deres økonomiske problemer (beskriv kort): Hva forventer du/dere kan gjøres for å få en varig løsning (beskriv kort): 1
1. Inntekter pr. måned og år : Egen inntekt Ektefelles/samboers L.k.: Inntektstype/art: Mnd År Mnd år 01 Lønnsinntekt brutto 02 Overtid/fast brutto 03 Overtid/variabel anslå-bto 04 Sykepenger brutto 05 Arbeidsledighetstrygd-bto 06 Kurspenger/stønad brutto 07 Barnebidrag 08 Ektefelletillegg 09 Alderspensjon brutto 10 Uførepensjon brutto 11 Attføringsstønad brutto 12 Overgangsstønad brutto 13 Leieinntekter brutto 14 Stipend/studielån 15 Bostøtte/tilskudd 16 Grunn-/hjelpestønad 17 Barnetrygd 18 Kontantstøtte 19 Andre inntekter (spesifiser) 20 Andre inntekter (spesifiser) 21 Samlet inntekt brutto 22 - Skatt 23 = Netto disponibel inntekt 24 HUSSTANDENS SAMLEDE nettoinntekt pr. mnd og år pr. mnd pr. år 2
2. Utgifter pr. måned og år: Egen utgift Ektefelles/samboers L.k. Utgiftstype/art: Mnd År Mnd År 30 Husleie (ikke lån) 31 Fellesutgifter (ikke lån) 32 Strøm 33 Annen brensel(oppgi hva) 34 Kommunale avgifter 35 Boligforsikring 36 Innboforsikring 37 Bilforsikring 38 Premie til livsforsikring 39 Premie til pensjonsforsikr. 40 Andre forsikringer spes: 41 Barnehave 42 SFO 43 Privat barnepass 44 Barnebidrag 45 Reiseutgifter arbeid 46 Bilutgifter drift bensin/o 47 Bilutgifter andre utgifter 48 Bilutg. årsavgift 49 Telefon fastabonnement 50 Mobiltelefon 51 Medisinutgifter-spesifiser: 52 Andre utgifter spesifiser: 53 Andre utgifter spesifiser: 54 SAMLEDE UTGIFTER 55 HUSSTANDENS SAMLEDE utgifter pr. mnd og år pr. mnd. pr. år 3
3. LIKVIDITETSOVERSIKT Her hentes samlesummene fra inntektssiden og utgiftssiden for å beregne hva som er igjen til: a) livsopphold, og b) betjening av gjeld Ved å sette summene inn fra riktig L.k. (linjekode) som det vises til i tabellen, fremkommer resultatet. Sammendrag av husstandens samlede økonomiske stilling FØR LÅN Pr. mnd. Pr. år 60 Husstandens samlede inntekt brutto - se L.k. 21 61 - Skatt - se L.k. 22 62 = Husstandens samlede innt. netto - se L.k. 23 63 - Samlede utgifter - se L.k. 54 64 = Husstandens disponible inntekt FØR livsopphold og lån 65 - Fradrag for/beregning av livsopphold beregnes slik etter individuell beregning: - antall voksne:. - antall barn:.. (vurdèr livsopphold bl.a. jf. Dokstnd. pkt. 8.1.3) 66 = RESULTAT TIL BETJENING AV GJELD 4
4. Kreditoroversikt L.k. Kreditor/ eller repr. Saksnr./ref.: Hovedstol Restgjeld Sikkerhet for kreditor -spesifiser (inkassobyrå) 101 Avtalt terminbeløp 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 RESTGJELD TOTALT: 5
Fullmakt Vest Kredittsystemer ved John Steve Knutson, eller den han bemyndiger, har fullmakt til å innhente alle økonomiske forhold vedr.: Navn:. Personnr.. Navn:. Personnr.. Fullmakten er til forhandlinger og evt. oppgjør med godkjent og akseptert dividende. Fullmektigen har fullmakt til å forhandle på vegne av undertegnet med hans/hennes kreditorer og evt. Debitorer, det være seg offentlige, næringsliv, private og kommunale. Fullmakten gjelder også avtaler om nye låneopptak/refinans, forlik og evt. avdragsordninger. Vest Kredittsystemer er fritatt ethvert økonomisk ansvar. Sted:.Dato Sign Sign 6