G- 1 av Søknad om ansvarsrett roa mmeum etter plan- og bygningsloven "I Søknaden gjelder _ Gnr. Bnr. Festenr. Seksienanr. Bygningsnr. Bollgnr. KommuneF jf u. _, I i- ' Eiendom! -.- -_QQ,, i,; A L, byggutod adressa, :; Postnr Poststed, Iz;- lj- l,', ii Ji/; Peri,?. ("f. O ; ;-_' "s!" '. å"! ' 7, A. Organisasjonsnr....,..,N Mwai-<? E Wt N få; &! [1.n! _;- ' 31 i +5.: " Le. Adresse ( Postnr. Pbstslnd _. 'r}? 5 figs g it"-li.; G Kontant-larsen,. Telolon Mobiltelefon ' - '..,-.., ": vm u a! i til» ei., H lei ".?, ; E-posl «, 3 filer/w åa M» S&M xi Anevareområde Våre samsvareerklærlngemeontmlierkiæringer ""s Beskrivelse av Tiltaks- v" for: ved mx (SØK.PRO. ansvarsområde, Hasse Søknad om 50W om Søknad om Søknad om UTF. kontroll) ramme IMF? midlertidig. it:-o Ama rewu& Z >< ( ;) åå nil/v E'.:" >1 nå; [än.h'!) Lair-.! n'. 'M- f..., tillatelse "WM brukstillatelse Wam ett-trirlns søknad,.?.)! kakh'é'zå'jij 1'n l JJ.a.-..-4'I;LL.- '.- '1 (' :.; /' Godkjenning av foretak Foreligger sentral godkjenning Innenfor ansvarsområdene? [E Ja [[ Nei Dekkes ansvarsområdet av sentral godkienning EZ] Helt [j Delvis [j Nei Hvis (fanns. beskriv det som ikke dekkes (Er det behov for ytterligere plass. beskriv i eget vedlegg): Vedlegg nr. Hvis nei eller delvis. legg ved "Vedlegg tll søknad om ansvarsrett der foretaket ikke har sentral godkjenning". (3. Vedlegg nr. Bridal-Inger og underetu'lfter et er klent med reglene om streif og sanksjoner i pbl kap 32 og atdet kan medføre reaksjoner dersom det gis uriktige opplysninger. ;'..-_ Vi lorpllkter oss å stille med nodvendig kompetanse i tiltaket J _-. Ansvarlig prosjekterende erklærer at proslekteringen skal være planlagt. gjennomiart og kvalitetssikret i henhold til pbl >< Ansvarlig utførende erklærer at arbeidet ikke skal starte før det foreligger kvalitetssikret produksjonsunderlag for respektive del av utlørelsen /- Ansvarlig kontrollerende erklærer uavhengighet. ji SAK10 14-1,og vil redegjøre for endringer som kan påvirke uavhengigheten Ansvarlig foretak Ansvarlig enker for tiltaket _ w Avl/l *en Lg >1 AVI SEMH) M- _ Dato i Und-utskrift Dale Underskrill '23 gel i» 5am MWM) Gluntan med Nakkim-HIM! Gjenta; mod biokkbokstavor l; VfL ; (V EZ 7373 få H 53 Blankett 5181 Bokmål o Utgitt av Direktoratet tor byggkvnlltet 01.01.2013 Side 1 av 2
Kommunens saksnr. Vedlegg nr. Side e- 1av1 Erklæring om ansvarsrett?tkfäläåtlilm etter plan- og bygningsloven (pbl) 23 3 Erklæringen skal sendes til ansvarlig søker. Alternativt kan erklæringen sendes direkte til kommunen, men da må ansvarlig søker få tilsendt en kopi. Gnr._ _ TBnr. l Festenr. ré-eksjonsnr. Bygningsnr. I Bolignr. l Kommune Eiendom/ 72 200 Gildeskål kommune byggested Adresse Postnr. Poststed Finnvikhaugen 8130 SANDHORNØY ets navn Organisasjonsnr. - Sandhornøy Utvikling AS 915270662 Adresse Postnr. Poststed 8130 SANDHORNØY Kontaktperson Telefon Mobiltelefon Kjell Kristiansen 90877566 E-post kjell@kb-bygg.no Foreligger sentral godkjenning? G Ja Nei Hvis ja, dekkes ansvarsområdene av sentral godkjenning? l j Helt l:l Delvis Nei Våre samsvarserklæringer/kontrolterklæringer Funksjon vil foreligge ved: (sett X) Beskriv arbeidet Tiltaks Søknad om (SØK' PRO' foretaket skal ha ansvar for klasse Søknad om, tt" _ Søknad. om Søknad om UTF. kontroll) ramme lgaqgse lngs mldlertldlg f d' tt t tillatelse 'a e se/ brukstillatelse e' 'ga es ett-trinns søknad Tømrerarbeid og fundament arbeider UTF 1 X Tømrerarbeid og fundament arbeider KONT 1 X Grunn og fundamentarbeider/utforming UTF 1 X et er kjent med reglene om straff og sanksjoner i pbl kap 32 og at det kan medføre reaksjoner dersom det gis uriktige opplysninger. et forplikter seg til å stille med nødvendig kompetanse i tiltaket jf. SAK10 kap. 10 og 11 [] Ansvarlig prosjekterende erklærer at prosjekteringen skal være planlagt, gjennomført og kvalltetssikret i henhold til pbl jf. SAK10 512-3 Ansvarlig utførende erklærer at arbeidet ikke skal starte før det foreligger kvalitetssikret produksjonsunderlag for respektive del av utførelsen jf SAK10 12-4 Ansvarlig kontrollerende erklærer uavhengighet, jf. SAK10 14 1, X og vil redegjøre for endringer som kan påvirke uavhengigh ten jf. SAK10 512 5 Dato l Underskrift 23.06.2017. Ja :,» "*** x Gjentas med blokkbokstaver KJELL KRISTIANSEN Blankett 51 B1 Bokmål Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.01.2016 Side 1 av 2
Kommunens saksnr. Vedlegg nr. Side G- 1aV1 Erklæring om ansvarsrett etter plan- og bygningsloven (pbl) 23-3 "P1- DIREKTORATET FOR BYGGKVALITET Erklæringen skal sendes til ansvarlig søker. Alternativt kan erklæringen sendes direkte til kommunen, men da må ansvarlig søker få tilsendt en kopi. Gnr. I Bnr. I Fest em. I Seksjonsnr. I %ingsnr. I Boiignr. I Komäe Eiendom] 72 200 Gildeskål kommune byggested Adresse Postnr. Poststed Finnvikhaugen 8130 SANDHORNØY ets navn H Organisasjonsnr. Norsia Rør AS 985633797 Adresse Postnr. Poststed Skiviklia 21 8014 BODØ Kontaktperson Telefon Mobiltelefon Eivind Sivertsen 75509020 95875106 E post eivind@nordsiaror.no Foreligger sentral godkjenning? Ja I, Nei Hvis ja, dekkes ansvarsområdene av sentral godkjenning? Helt D Delvis D Nei Våre samsvarserklæringer/kontrollerklæringer Funksjon... vil foreligge ved: (sett X) Beskriv arbeidet Tiltaks '" (SØK, PRO, Søknad om. Søknad-om UTF. kontroll) foretaketskal ha ansvar for klasse ramme-,giqgstermgs- Søknad midlertidig om I Prosjektering av sanitæranlegg PRO 1. l a 9 se tillatelse ett-trinns søknad brukstillatelse Søknad om ferdigattest X Prosjektering av sanitæranlegg KONT 1 X Utførelse av sanitæranlegg UTF 1 X Utførelse av sanitæranlegg KONT 1 X et er kjent med reglene om straff og sanksjoner i pbl kap 32 og at det kan medføre reaksjoner dersom det gis uriktige opplysninger. et forplikter seg til å stille med nødvendig kompetanse i tiltaket jf SAK10 kap. 10 og 11 Ansuarllg prospkrerende erklærer at prosjekteringen skal være planlagt, >< gjennomfart og kvalitetssikret i henhold til pbl jf. SAK10 12-3 Ansvarlig utførende erklærer at arbeidet ikke skal starte tar det foreligger kvalitetssikret x produksjonsundarlag tor respektive de! av utførelsen jf SAK10 12-4 :3 Ansvarlig kontrollerende erklærer uavhengighet, jf. SAK10 14-1, I og vil redegjøre for endringer som kan påvirke uavhengigheten jl. SAK10 1' Dato -I Und e rskrift.i/i t. Sr; 23.06.2017 V Wy/,, [U Gjentas med blokkbokstaver EIVIND SIVERTSEN Blankett 5181 Bokmål Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.01.2016 Side 1 av 2
Kommunens saksnr, Prosjekter. Samsvarserklærlng Pbl 5 23-1. SAK10 kapittel 12 q Erla-ringen gjelder Gnr. Bnr. Foatonr. Seksjonenr. Bygninga-ir. Bollgnr. Kommune _ Eiendom! 7. 7.0 O m.rflzwwk M byggesten Adresse. - Postnr. Poststed if," -' - (Eli/iv VixKK'iOJ-qbwli i$1470 få???) 'Vi d RH )" Fornuft ets navn! f" [r. _ l! (,,, A' ( Orgenlsasjensnr. A.,/lift WK: år ; N radiære «ai 15 i tila? 522 Ansvar-rett Antonio! Innen mroglttdete omrtdet er mm _ Ja r I Nei Annual-nomads Funksgnn (PHO, UTF) ; ;" f! ft EMMY/(<1 k. Hentettrn Bes rivelse av ensvasomrede l.».. _ )..: 1."; V ; "melom r1} -' - i -w. "W i r"; 'r' -"-" ' ' " ' ' ansvenret'l.- A ' ;,. "." ' ' i [ <.. >.. «,.-, 'n,.;i,ar.?'.1 at}; {U._,. J'-,IJ "J.,,.t,.]; sf,.tl-,a da 0 7 ii.!" "" " "'r.i' {"-I.{?..-(I»..r.y,i..[,a'.'; Ut,-q,, Hr "..;,-..' ',lf ' "r r'? å'1 Ansvarlig ter prenium-ring: Det er ikke avdekket gjenstående arbeider innenfor ansvarsområdet som er til hinder ter a gi:. Igangsettingstilialelse/ Rammetlllatelse.n'; ett-trinns tillatelse Midlertidig brukstillatelse Ferdigattest Mew-High: utfør-ho: Midlertidig brukstillatelse Gjenstående arbeider for denne delen av tiltaket trem mot terdlgattest Angi gjenstående arbeider av mindre vesentlig betydning. innenfor den delen av tiltaket det søkes midlertidig brukstillatelse ler Angi resterende dolor av tiltaket two:- det in:-r ikke søkes om midlertidig brukstillatelse Ferdigattest Det er ikke avdekket feil eller mangler som hindrer terdigettest Bela new Det bekreftes at kvalitetssikring er ullen og dokumentert i henhold til søknad om ansvarsrett og foretakets kvalitetssikring... Presiektering veriiisert i samsvar med ytelser l TEK10 og preeksepterte ytelser (VTEK) eller ved analyse som viser at " forskriftens [TEKtD] iunksjonkrav er oppfylt J Utførelse verifisert i samsvar med produksjonsunderlag. Erla-ring og under-em et er kjent med reglene om straff og sanksjoner i plan- og bygningsloven kap 32, og at det kan medføre reaksjoner dersom det er gitt uriktige opplysninger. Dato ets underskrift v Gjenias med blokkbokstaver,; meat? %Awwn i Et/EN ftt/møtt ) Blanket! 5148 Bokmål O Utgitt ev Direktoratet for byggkvelltet 01.07.2015 Side 1 av 1
Kommunens saksnr. Prosjektnr. A2 "tt- Samsvarserklæring?ääälååtiiim Pbl 24-1, SAK10 kapittel 12 Gnr. Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Bygningsnr. Bolignr. Kommune Eiendom/ 72 200 Gildeskål kommune byggested Adresse Postnr. I Poststed Finnvikhau en 8130 SANDHORNØY ets navn Organisasjonsnr. Norsia Rør AS 985633797 Ansvarsrett Arbeidet Innen ansvarsgitt dato 08 08-2015 området er avsluttet >< Ja Nei Funksjon (PRO, UTF) PRO/UTF Hentet fra Beskrivelse av ansvarsområde søknad om Prosjektering av sanitærinstallasjoner ansvarsrett Ansvarlig for prosjektering: Det er ikke avdekket gjenstående arbeider innenfor ansvarsområdet som er til hinder for å gi: Igangsettingstillatelse/ Rammetillatelse X ett-trinns tillatelse Midterlidig brukstillatelse Ferdigattest Ansvarlig for utførelse: Midlertidig brukstillatelse Gjenstående arbeider for denne delen av tiltaket frem mot ferdigattest Angi gjenstående arbeider av mindre vesentlig betydning. innenfor den delen av tiltaket det søkes midlertidig brukstillatelse for Angi resterende deler av tiltaket hvor det her ikke søkes om midlertidig brukstillatelse l Ferdigattest Det er ikke avdekket feil eller mangler som hindrer ferdigattest Bekreftelser Det bekreftes at kvalitetssikring er utført og dokumentert i henhold til søknad om ansvarsrett og foretakets system. X Prosjektering verifisert i samsvar med ytelser i TEK10 alternativt TEK Prosjektering verifisert i samsvar med dokumentasjon av løsninger i TEK10 alternativt TEK Utførelse verifisert i samsvar med produksjonsunderiag. et er kjent med reglene om straff og sanksjoner i plan- og bygningsloven kap 32, og at det kan medføre reaksjoner dersom det er gitt uriktige opplysninger. Dato Foret underskrift Gjentas med blokkbokstaver ' " Q. 23.06.2017 '- mj EIVIND SIVERTSEN Blankett 5148 Bokmål Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.03.2011 Side 1 av 1
Kommunens saksnr. Prosjektnr. A2 (ll 1. Samsvarserklæring FOR BYGCKVALITET etter plan- og bygningsloven (pbl) 23-1. SAK10 kapittel 12 1 Samsvarserklæringen skal sendes til ansvarlig søker. Gnr. Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Bygningsnr. Bolignr. - Kommune Eiendom/ 72 200 Gildeskål kommune byggested Adresse Postnr. Poststed Finnvikhaugen 8130 SANDHORNØY ets navn Organisasjonsnr. Sandhornøy Utvikling AS 915270662 Ansvarsrett Arbeidet innen ansvars- [ erklært dato - området er avsluttet Ja Nei Funksjon (PRO, UTF) UTF Hentetfra erklæring om Beskrivelse av ansvarsområde T b "(1 f d t b 'd ømrerar er og un amen ar ei er ansvarsrett Grunn og fundamentarbelder/utformlng Ansvarlig for prosjektering: Det er ikke avdekket gjenstående arbeider innenfor ansvarsområdet som er til hinder for å gi: igangsettingstiiiatelse/ Rammetiliateise X ett-trinns tillatelse Midlertidig brukstillatelse Ferdigattest Ansvarlig for utførelse: Midlertidig brukstillatelse Gjenstående arbeider for denne delen av tiltaket frem mot ferdigattest Angi gjenstående arbeider av mindre vesentlig betydning, innenfor den delen av tiltaket det søkes midlertidig brukstillatelse for Angi resterende deler av tiltaket hvor det her ikke søkes om midlertidig brukstillatelse» Ferdigattest Det er ikke avdekket feil eller mangler som hindrer ferdigattest Bekreftelser Vi bekrefter at kvalitetssikring er utført og dokumentert i henhold til erklæring om ansvarsrett og foretakets kvalitetssikring. Vi bekrefter at prosjektering er i samsvar med ytelser i TEK10 og preaksepterte ytelser (VT EK) eller ved analyse som viser at forskriftens (T EK1 0) funksjonkrav er oppfylt Vi bekrefter at utførelse er i samsvar med produksjonsunderlag. et er kjent med reglene om straff og sanksjoner i pian- og bygningsloven kap 32, og at det kan medføre reaksjoner dersom det er gitt uriktige opplysninger.. ' ] Dato et underskrift ' Gjentas med blokkbokstaver 23.06.2017 (' ' (( - ' _ KJELL KRISTIANSEN Biankett 514B Bokmål 3 U gi av Direktoratet for byggkvalitet 01.01.2016 Side 1 av 1