Besøksadresse: Postadresse: Telefon: 74 83 99 00 Strandvn. 1 Postboks 464 Telefaks: 74 83 99 01 7500 Stjørdal 7501 Stjørdal postmottak@helse-midt.no Org.nr.983 658 776 www.helse-midt.no Helsedirektoratet Postboks 7000 St. Olavs plass 0130 Oslo Vår ref. Deres ref. Saksbehandler Dato 2016/125-16/7560-1 Øyvind Hope, 08.04.2016 2530/2016 Eva Wensaas Tlf: 93028325 Høringsuttalelse om ISF for poliklinikk PHV og TSB Innledning. Vi vil takke for muligheten til å gi innspill til denne endringen. Det vurderes som positivt med en overgang til ISF også innenfor psykisk helsevern og TSB. Dette kan bidra til en forenkling av det administrative arbeidet omkring kjerneaktivitetene, og bedre styringsinformasjonen ved helseforetakene. Det har kommet mange innspill fra fagmiljøene, og de er gjennomgående positive, men også forsiktig skeptiske til det nye systemet. Det er krevende å se rekkevidden av det, slik det foreligger i dag, og det er svært viktig at systemet utformes mest mulig nøytralt, slik at det unngår uønskede vridninger med hensyn til fag og ressursprioriteringer. Selv om systemet er ment som et overordnet finansieringssystem skal man skal heller ikke undervurdere at systemet må oppfattes som meningsfullt for behandlerne. Balansen mellom detaljeringsgrad og at det samtidig er håndterbart blir viktig. Med tanke på harmonisering mellom sektorene er dette et viktig skritt på veien, og vi innser at ikke alt kan løses i denne omgang. Disse fagområdene er kompliserte, og behandling av pasienter med samme problemstillinger kan være vidt forskjellige. Dette betyr at det ikke er tilstrekkelig med diagnosekoder, men man er avhengig av gode beskrivelser på hva som faktisk gjøres i behandlingen. Mange i fagmiljøene uttrykker at de nåværende prosedyrekodene i NCMP ikke er tilstrekkelige. Det bør derfor arbeides med en utvikling av disse slik at mulighetene for å skille ressursinnsatsen i pasientbehandlingen styrkes. Etter hvert som ISF-andelen øker, blir dette desto viktigere. Med vennlig hilsen Øyvind Hope Seniorrådgiver
Høringssvar: Det konkrete forslaget til en ordning med ISF i PHV/TSB er krevende å forstå, spesielt gruppesystemet beskrevet i kapittel 5. Høringsuttalelsene vil derfor kunne være preget av manglende forståelse av hva som er foreslått, men om noe er uklart er dere velkomne til å ta kontakt. I det følgende gis svar på de særskilte høringsspørsmålene som er presentert i kapittel 3. Kommentarene er under hvert delkapittel, og det vil være noen elementer som er fagspesifikke (PHV, BU, TSB). Dette skal fremkomme av teksten. Alle andre kommentarer gjelder systemet generelt. Svar på særskilte høringsspørsmål: 1. Grupperingskriterier: 5.2 Premisser Det er pasientorientert aktivitet som definerer gruppene, dvs det er egenskaper ved pasientene og helsehjelpens innhold som danner utgangspunkt for grupper. Helse Midt- Norge RHF er enige i premissene for ordningen, men vil understreke at det er en utfordring p.t å beskrive innholdet i tjenestene. Dette vil bli viktig etter hvert som ISF blir en større del av finansieringen av tjenestene. 5.3 Telleenhet Må per i dag være knyttet til enkeltkonsultasjoner slik som foreslått. Forløpsbasert telling virker ikke realistisk på bakgrunn av klinisk praksis slik dette fungerer i dag og heller ikke på bakgrunn av de forløpene som er utarbeid. Selv om ISF-ordningen skal gjelde på overordnet nivå, må den kunne gjenspeile variasjoner i ressursbruk ettersom den faktisk er tenkt å ta utgangspunkt i et pasientorientert aktivitetsperspektiv. Noe annet blir unaturlig, også med tanke på den store variasjonen i ressursbruk og behandlingsaktivitet for pasienter med psykiske lidelser, også innenfor samme diagnosegruppe. 5.4 Grupperingskriterier 5.4.1 Type episode og varighet av episoden 5.4.2 Kjønn 5.4.3 Alder Alder er vesentlig for barn- og unge. De små barna vil normalt kreve et større apparat enn større barn. Det er vanskelig å si hvor de ressursmessige skillene går, men det bør tas hensyn til aldersgrupperinger gitt i for eksempel prioriteringsveilederen (0-2 og 3-6 år). Side 2
I VOP/TSB synes skillet litt mer usikkert, men det kan kanskje være relevant å skille mellom: Unge voksne 18-30: Er en prioritert behandlingsgruppe som ofte har økte tilleggsbelastninger (små barn, utdanning, etc.) Voksne 30-65 Eldre 65+: Er en gruppe som ofte har økte somatiske lidelser 5.4.4 Tilstandsinformasjon Dette er nøkkelinformasjon for å skille kostnadene mellom de ulike aktivitetene og må sees tett i sammenheng med 5.4.6 Utredning vs. Behandling og kontroll og 5.4.12 Antall og utførende type helsepersonell. Det er sterkt ønskelig at eventuell komorbiditet, (somatisk, psykiatrisk eller ruslidelse) blir registret og etter hvert også hensynstatt. Dette er en vesentlig årsak til kostnadsmessige variasjoner i kontakt med pasientene. 5.4.5 Prosedyreinformasjon Viktig grupperingskriterium for å beskrive ulikheter i kostnadsnivå mellom ulike aktiviteter. Dagens NCMP-koder og nasjonale særkoder er ikke godt nok tilrettelagt/implementert til å gi god nok informasjon. Dette grupperingskriteriet kan bruke til å differensiere kostnadene/ressursbruken knyttet til 5.4.6 Utredning vs. Behandling og kontroll 5.4.6 Utredning vs. Behandling og kontroll Det er ikke tydelige skiller mellom utredning og behandling, men er integrerte aktiviteter som foregår parallelt. VOP/TSB: Det er ikke grunnlag for å opprettholde skillet mellom kontakter for utredning fra andre kontakter. Både diagnostikk og behandling er trinnvis, kontekstavhengig og oftest fremadskridende på basis av relasjonskvalitet. Skillet er teoretisk mer enn praktisk og ressursinnsatsen er ikke, og bør ikke være, vesensforskjellig. Avslutningsfasen av en poliklinisk serie er også et område hvor økt ressursbruk vil finne sted (økt hyppighet av kontakter med primærhelsetjenesten, økt behov for informasjon til pårørende/pasient, etc.) Det skildres godt mulige uklarheter/fordeler med de to alternativene, og alternativ 2 framstår som det beste av disse to. Dette medfører at arbeidet med å gjøre NCMP-koder/nasjonale særkoder mer hensiktsmessige bør prioriteres høyere. 5.4.7 Episodens avslutningsmåte Støtter høringen, det er et lite hensiktsmessig kriterium. 5.4.8 Funksjon Støtter høringen, det er p.t. et lite hensiktsmessig kriterium. 5.4.9 Tvang Side 3
Bruk av tvang vurderes som lite beskrivende for den ressursinnsats som legges til grunn, og som ikke alt dekkes opp av aktiviteten beskrevet i 5.4.4, 5.4.5, 5.4.6 og 5.4.12. 5.4.10 Sikkerhetsmessige aspekter Støtter høringen. 5.4.11 Gruppe- vs. individualbehandling Støtter høringen, men ønsker å legge til at gruppebehandling kan være svært ressurskrevende for poliklinikkene. Det bør vurderes om alderskriterier bør benyttes også her. Selve kontaktene kan være relativt like, men forarbeid, nødvendig samarbeid med pårørende og etterarbeid vil være mer ressurskrevende jo yngre pasientene er. Barnegrupper, ungdomsgrupper og voksengrupper kan være en hensiktsmessig inndeling. 5.4.12 Antall type og utførende helsepersonell Etablering av egne grupper for hvilke typer helsepersonell som har utført aktiviteten er ikke ønskelig, men det er et stort behov å synliggjøre kostnaden som ligger til grunn for bruken av et faglig anbefalt nivå av spesialistinvolvering, og lovens krav om minimums involvering. Det kan derfor på sikt være nødvendig å legge til rette for at noen grupper krever at et tilstrekkelig antall spesialister blir brukt i behandlingen til pasientens beste. Grupperingskategorien må sees i sammenheng med 5.4.4 Tilstandsinformasjon, 5.4.5 Prosedyreinformasjon og 5.4.6 Utredning vs. Behandling og kontroll 5.4.13 Kommunikasjons-/konsultasjonsform (Direkte kommunikasjon vs telefon/video) Støtter høringen 5.4.14 Sted for aktivitet Ambulant vs. annen behandling Støtter høringen 5.4.15 Pasientkontakt vs. indirekte aktiviteter gjennom samarbeidsparter Støtter høringen 5.4.16 Oppsummering vedrørende grupperingskriterier Støtter i hovedsak høringen med unntak av de kommentarer skrevet under det enkelte grupperingskriterium 5.5.1 Ordinære innleggelser med overnatting Støtter høringen. 5.5.2 Innleggelser uten overnatting Side 4
Støtter høringen, men innleggelse uten overnatting benyttes i liten grad i dag da denne typen aktivitet for en stor del defineres som poliklinisk dagbehandling. En beskrivelse av poliklinisk dagbehandling mangler i høringsnotatet. 5.5.3 Spesielle polikliniske tilbud med definert tjenesteinnhold og ressursbruk som avviker fra det normale for vanlige konsultasjoner Høringen beskriver tre ulike polikliniske konsultasjoner med store ulikheter knyttet til ressursbruk. Konsultasjonstypene er viktige og de kan deles inn i to ulike grupper, LAR og «depotpoliklinikk» i en gruppe og ECT i en egen gruppe. LAR skal i utgangspunktet foretas i primærhelsetjenesten, finansieringssystemet må ikke legges opp slik at denne overføringen forsinkes. 5.5.4 Vanlige polikliniske konsultasjoner Støtter i all hovedsak grunnprinsippene i fordelingen av gruppene som er skissert i høring, med unntak av vår kommentar knyttet til alder i høringens pkt 5.4.3 og ønske om kandidatgruppe som tar hensyn til avslutning i behandlingen ref kommentar til pkt. 5.4.6. Det må også etableres et system (NCMP-koder) som vil ta i seg muligheten til å kostandsvekte bruken av psykologiske utredningsverktøy 5.5.5 Spesielle konsultasjonsformer og samarbeidstiltak Støtter høringens foreslåtte grupper. Ser behovet for ytterligere en gruppe som tar for seg utredning/oppstart med LAR medikasjon/behandling, dette er en aktivitet som krever høyere grad av samarbeid/koordinering mellom de ulike aktørene av helsetjenesten enn andre like aktivitetstyper. 5.5.6 Grupper for spesielle tjenesteformer (særtjenester) Det bør kanskje komme tydeligere fram at andre ambulante team enn ACT burde vært definert som kandidatgrupper, f.eks AAT. Vurdering av rapporteringskravene slik de er gjennomgått og beskrevet i kapittel 4. Rapporteringskrav som kan generaliseres Det er lagt til grunn et prinsipp om at regelverk for ISF for somatikk og PHV/TSB skal være det samme. Regelverket i somatikk har vært gjeldende i flere år med årlige endringer og det synes naturlig å gå ut fra at PHV/TSB hovedsakelig kan benytte de fleste rapporteringskrav, med de endringer som høringen skisserer. Det vil være en nødvendighet å revidere dagens NCMP-kodeverk for å være i stand til å gi en god supplering av rapporterte aktiviteter. Side 5
Særlig viktige tema: i. «Utredning vs. behandling og kontroll» og hvordan slikt skille kan operasjonaliseres på en hensiktsmessig måte. Det er ikke tydelige skiller mellom utredning og behandling, men er integrerte aktiviteter som foregår parallelt. VOP/TSB: Det er ikke grunnlag for å opprettholde skillet mellom kontakter for utredning fra andre kontakter. Både diagnostikk og behandling er trinnvis, kontekstavhengig og oftest fremadskridende på basis av relasjonskvalitet. Skillet er teoretisk mer enn praktisk og ressursinnsatsen er ikke, og bør ikke være, vesensforskjellig. Avslutningsfasen av en poliklinisk serie er også et område hvor økt ressursbruk vil finne sted (økt hyppighet av kontakter med primærhelsetjenesten, økt behov for informasjon til pårørende/pasient, etc.) Det skildres godt mulige uklarheter/fordeler med de to alternativene, og alternativ 2 framstår som det beste av disse to. Dette medfører at arbeidet med å gjøre NCMP-koder/nasjonale særkoder mer hensiktsmessige bør prioriteres høyere. ii. «Funksjon» - egnethet som grupperingskriterium i 2017, og eventuelt under hvilke forutsetninger for gjennomføring Ideelt vil funksjon være et velegnet grupperingskriterium med tanke på ressursinnsats. Imidlertid er instrumentene som i dag brukes C-gas, for barn og unge og GAF for voksne som indikator for funksjonsnivå ulikt brukt og er derfor ikke reliabelt. Verktøyet har vist seg vanskelig å kalibrere. C-gas skiller også dårlig for de fleste av pasientene i BUP, men kan være en god måte å skille ut de dårligs fungerende pasientene. Funksjonsnivå anses relevant som grupperingskriterier, men det er tvilsomt om en har gode nok data til å ta dette i bruk fra 2017. iii. «Alder» - hvilke konkrete aldersgrenseverdier ansees hensiktsmessige både innen kategoriene barn/unge og voksne. Alder er vesentlig for barn- og unge. De små barna vil normalt kreve et større apparat enn større barn. Det er vanskelig å si hvor de ressursmessige skillene går, men det bør tas hensyn til aldersgrupperinger gitt i for eksempel prioriteringsveilederen (0-2 og 3-6 år). I VOP/TSB synes skillet litt mer usikkert, men det kan kanskje være relevant å skille mellom: Unge voksne 18-30: Er en prioritert behandlingsgruppe som ofte har økte tilleggsbelastninger (små barn, utdanning, etc.) Voksne 30-65 Eldre 65+: Er en gruppe som ofte har økte somatiske lidelser 5.5.4 Vanlige polikliniske konsultasjoner; Det er litt vanskelig å se hvordan de forskjellige gruppekriteriene er tenkt å komme til anvendelse i denne sammenheng, men det antas at det er ulik beskrivelse av disse kriteriene som gjør at det kan bli så mange som 20-30 grupper? Dette burde vært beskrevet slik at det hadde vært lettere å forstå. Når det her er snakk om ordinære polikliniske konsultasjoner eller kontaktform som har likhetstrekk med dette og liten variasjon i ressursbruk, oppleves det uhensiktsmessig å lage Side 6
adskilte grupper for utredning og behandling. Dette er aktiviteter som ofte går parallelt med uklare skiller for når utredning er ferdig og behandling starter. I tillegg kan behovet for ytterligere utredning oppstå på nytt lenger ute i et forløp. Poliklinisk utredning og behandling bør ikke deles i ulike grupper. Det samme gjelder alder, såfremt alder vil være et grupperingskriterium som bidrar til å beskrive gruppene. 4.7 Særskilte endringsbehov 4.7.1 Krav knyttet til telefonkonsultasjoner som skal kunne være tellende i ISF beregningsgrunnlaget. Når det gjelder telefonsamtaler er det viktig at det ikke avgrenses med et minimum varighet på 20 min. Svært mye terapeutisk og medisinske drøftinger med pasient kan skje på mindre tid enn dette. Det vesentlige er at det er som i dag, at det er av en «viss varighet» og at det har et slikt innhold. Det er fordeler og ulemper med begge alternativene, men alternativ 2 fremstår som mest fornuftig. 4.7.2 Rapportering av minst én tilstand per episode også innen BUP Er enig med høringen. Dersom det blir et rapporteringskrav må det være mulig å kode symptom/henvisningsgrunn. Alle akser i BUP sitt diagnosesystem må da være likeverdig tellende i symptombeskrivelsen, dvs det må være mulig på same tid å kode vanskelige familieforhold som likeverdig ifht psykiatriske symptom. Det er også viktig å ta hensyn til at diagnose på akse 1 ikke alltid er hoveddiagnose. Det vil muligens være på sin plass med en kodeveiledning knyttet mot ISF. 4.7.3 Avgrensning av Enheter godkjent for ISF refusjon. 4.7.4 Videreføring av takstregistreringer i 2017 For å få en oversikt over hvordan det nye systemet fungerer anbefales en dobbeltregistrering i innføringsåret. Spesielle tema 6.1 Veiledning 6.2 LAR 6.3 Lærings- og mestringsaktiviteter. Bør inngå i beregningsgrunnlaget for den aktivitetsbaserte finansieringen. Side 7
6.4 Håndtering av flere kontakter på samme dag. For pasientene sin del og for kvaliteten på utredningen kan det ofte være gunstig å foreta flere undersøkelser på samme dag. Dette gjelder særlig for barn og unge, der er det vanlig med kontakt, både med barn og foresatte hver for seg, men også i andre tilfeller (lang reisevei etc). Dette er en reell problemstilling, og for å motvirke incentiv om «oppstykking» av kontakter, bør det gis tilsvarende refusjon. Om dette håndteres gjennom en høyere vekt i «den vinnende kontakten», eller en vekt per kontakt har vi ikke sterke meninger om. Det siste er kanskje det enkleste. Side 8