0. FORORD. Vi håper boken vil bli flittig brukt av våre rekvirenter, og vi er takknemlige for tilbakemeldinger om mulige forbedringer.

0. FORORD Unilabs Telelab ønsker med denne analyseboken å bidra til at prøvetaking og innsendelse av mikrobiologiske prøver skal skje på best mulig måte. I tillegg mener vi at innholdet skal kunne gjøre det enklere for rekvirentene å rekvirere adekvate undersøkelser og tolke våre svar. I denne utgaven er det inkludert et avsnitt om FoU analyser, en oversikt over hvor sjeldne og/eller spesielle analyser utføres i Norge samt et vedlegg som viser avvikshåndtering av innsendte prøver. For mer utfyllende lesning anbefales: "Mikrobiologiske undersøkelser. Veiledning i taking og forsendelse av prøver." Utgitt av Folkehelsa, 1994. Kan bestilles fra Telelab. Mye av stoffet i denne veiledningen er ellers hentet fra; Specimen Management in Clinical Microbiology av J. Michael Miller (ASM Press 1999), Quality Assurance, principles and practice in the microbiology laboratory av JJS Snell (PHLS 1999) og NA dok 48b, Medisinsk mikrobiologi fra Norsk akkreditering. Vi håper boken vil bli flittig brukt av våre rekvirenter, og vi er takknemlige for tilbakemeldinger om mulige forbedringer. 0.1 ADRESSER OG TELEFONNUMMER Adresse : Strømdaljordet 4, Postboks 1868 Gulset, 3703 Skien Telefon: 35 50 57 00 35 50 57 11 (prøvesvar) Telefax 35 50 57 01 E-mail: telelab@unilabs.com Web: www.unilabs.no Laboratoriet er bemannet Hverdager 08.00-15.40 Lørdager 08.00-14.00 Søndager stengt Sommer/høytider gjelder andre åpningstider. 1

0 Forord 1 0.1 Adresseliste, telefonnummer 1 0.2 Innholdsfortegnelse 2 1 Prøvetaking og forsendelse 5 1.1 Innledning 5 1.1.1 Generelt om prøvetaking 5 1.1.2 Valg av representativt prøvemateriale 6 1.1.3 Retningslinjer i laboratoriet 6 1.1.4 Remisse 7 1.1.5 Pakking og transport 8 1.2 Prøveutstyr 8 1.2.1 Prøveglass 8 1.2.2 Transportmedier 8 2 Prøvetaking 9 2.1 Bakteriologiske prøver 9 2.1.1 Halsprøver 9 2.1.2 Neseprøver 9 2.1.3 Nasopharynxprøve 9 2.1.4 Ekspektorat 9 2.1.5 Øreprøver 9 2.1.6 Øyeprøver 9 2.1.7 Hud og sårprøver 10 2.1.8 Luftveissekret til PCR 10 2.2 Anaerobe prøver 10 2.3 Avføringsprøver 11 2.3.1 Dyrkning 11 2.3.2 Parasittologisk undersøkelse 11 2.3.2.1 "Tape"-preparat 11 2.4 Urinprøver 11 2.5 Prøver til tbc 12 2.6 Venerologiske prøver 12 2.7 Mykologiske prøver 13 2.8 Virusprøver 13 2.8.1 Luftveisvirus 13 2.8.2 Herpesvirus gruppen 13 2.8.3 Enterovirus 14 2.9 Serumprøver 14 2.10 Prøvetaking i forbindelse med stikkskader 14 2.11 Infeksjonserologisk screening av gravide 15 2.12 Førstegangs helseundersøkelse av innvandrere 15 3 Mikrob. prøver, kommentarer til us 16 3.1 Halsprøver 16 3.2 Neseprøver 16 3.2.1 MRSA screening 17 3.3 Ekspektorat 17 3.4 Øyeprøver 17 3.5 Øreprøver 17 3.6 Luftveisprøver til PCR 18 3.7 Anaerobe prøver 18 2

3.8 Prøver fra serøse hulrom 18 3.9 Urinprøver 18 3.10 Venerologiske prøver 19 3.10.1 Chlamydia trachomatis 20 3.11 Avføringsprøver 20 3.12 MRSA screening 21 4 Resistensbestemmelse 22 5 Antistoffundersøkelser 23 5.1 Bakteriologi 23 5.1.1 AST (Anti-streptolysintest) 23 5.1.2 ADNase B (Anti-DNase B) 24 5.1.3 ASTAF (Anti-stafylokokk antistoffer) 24 5.1.4 Salmonella antistoffer 24 5.1.5 Yersinia antistoffer 24 5.1.6 Helicobacter pylori antistoff 24 5.1.7 Mycoplasma pneumoniae IgM og IgG 24 5.1.8 Chlamydophila pneumoniae IgM, IgG og IgA 24 5.1.9 Bordetella pertussis antistoffer 24 5.1.10 Syfilis antistoffer 24 5.1.11 Borrelia antistoffer 25 5.1.12 Anaplasma antistoffer 25 5.2 Virologi 26 5.2.1 Epstein-Barr virus 26 5.2.2 Komplementbindingsreaksjon 26 5.2.3 Rubella antistoffer 26 5.2.4 Herpes antistoffer 26 Varicella antistoffer 26 Cytomegalo antistoffer 26 5.2.5 Morbilli antistoffer 26 Parotitt antistoffer 26 5.2.6 Parvovirus B19 IgM 2 5.2.7 Hepatitt A 26 5.2.8 Hepatitt B analyser 27 5.2.9 Kontroll av hepatitt B vaksinasjon 27 5.2.10 Hepatitt C analyser 27 5.2.11 HIV antistoff 28 5.2.12 HPV (Humant papillomavirus) 28 5.3 Parasittologi 30 5.3.1 Toxoplasma antistoffer 30 5.4 Immunologi 31 5.4.1 RF-IgM 31 5.4.2 CCP antistoffer 31 5.4.3 ANA (antinukleært antistoff) 31 5.4.4 Anti-nDNA (nativt DNA) 32 5.4.5 Anti-ENA (ekstraherbare kjerneantigener) 32 5.4.6 Antistoff mot glatt muskulatur 32 5.4.7 Antistoff mot mitokondrier 32 5.4.8 Antistoff mot parietalceller 33 5.4.9 Cøliaki antistoffer 33 6.0 Analyser utført ved andre lab. 34 3

6.1 Adresseliste 36 Appendix A. Tannlegemikrobiologi 37 Appendix B. Avvikshåndtering ved prøvemottak 39 4

1. PRØVETAKING OG FORSENDELSE 1.1 INNLEDNING I moderne terminologi er oppdragsgiver synonymt med det man i medisinsk mikrobiologi omtaler som rekvirent. Det er ikke vanlig at medisinsk mikrobiologiske laboratorier inngår individuelle kontrakter med oppdragsgiverne. Analyseboken har til hensikt å gi oppdragsgiverne tilstrekkelig informasjon om rekvirering av tjenester, diagnostiske muligheter og analyserapportering slik at oppdragsgiverne skal kunne finne informasjon om hva de ulike analysene innebærer og hvilket bidrag de kan gi, samt å gi tilstrekkelig bakgrunnskunnskap for å kunne forstå svar og bedømme faglige fortolkninger. Ved at informasjonen i analyseboken distribueres til alle oppdragsgiverne (rekvirentene) og at rekvirering av tjenester ved laboratoriet skjer i henhold til denne, betraktes rekvireringen som en kontrakt. 1.1.1 Generelt om prøvetaking Ingen ting er viktigere for å oppnå et riktig resultat enn at prøvematerialet er riktig valgt, at prøven er tatt på en korrekt måte og at transporten til laboratoriet har vært hensiktsmessig. Hvis laboratorieresultatene skal kunne bidra til å stille en korrekt diagnose og initiere adekvat behandling, må de som er involvert i prøvetaking forstå laboratoriets behov for kliniske opplysninger og utføre korrekt prøvetaking og transport. Laboratoriet skal være en serviceinstitusjon for legene, men pasientbehandling er et teamarbeid, og inadekvate prøver fører ofte til ufullstendige laboratorieresultater. Desverre er det ofte slik at prøver med liten klinisk betydning krever størst laboratorieressurser. Prøver til mikrobiologiske undersøkelser inneholder ofte levende organismer hvis påvisning er avhengig av rask og profesjonell prøvebehandling (unntatt prøver til immunfluorescens, genetisk amplifikasjon og serologiske prøver). Med dette som bakgrunn bør prøvetakerne være motivert for følgende: * Velg riktig anatomisk lokalisasjon hvorfra prøven skal tas * Ta prøven med riktig teknikk og utstyr * Benytt korrekt transportmedium for at sikre overlevelse av det man ønsker å påvise og for å hindre lekkasje av prøvemateriale * Sende prøven så raskt som mulig til laboratoriet. Hvis forsendelsen drøyer, oppbevar prøven på en slik måte og ved en slik temperatur at overlevelse av de mistenkte mikro-organismer sikres * Prøver tatt samme dag behandles som en prøve. Ved behov for repeterente prøver, tas prøvene med 1-3 dagers mellomrom 5

1.1.2 Valg av representativt prøvemateriale Valg av representativt prøvemateriale virker i utgangspunktet enkelt. Laboratoriet mottar imidlertid daglig prøver som ikke er tatt hensiktsmessig. Laboratorieresultater fra slike prøver kan være misledende og føre til gale diagnoser og feilaktig behandling. Laboratoriet forsøker i størst mulig grad å ha rutiner for adekvate tiltak i slike tilfeller. Tre vanlige prøvematerialer følger her som eksempler: Sårprøver. "Sår", alene som klinisk opplysning, er ikke adekvat. Oppgi alltid anatomisk lokalisasjon. Prøven skal tas fra sårkanten, og ikke fra toppen av lesjonen eller fra innholdet. Angi om såret er overfladisk eller dypt (kirurgisk). Prøver fra overfladiske sår inneholder ofte forstyrrende normalflora. Øreprøver. "Øre" betyr vanligvis prøve fra pasienter med mellomørebetennelse. Prøve tatt med vanlig pensel medfører ofte at prøven forurenses med hudflora. Adekvat prøve er selvfølgelig væske fra mellomøret tatt etter tympanocentese, evt. prøve tatt med tynn pensel gjennom øretrakt (Det forutsettes da at trommehinnen er sprukket). Ved ikke-perforert otitt kan man evt. benytte nasopharynxprøve. Ekspektorat. Ekspektorat er ikke alltid det rette prøvematerialet for å stille diagnosen bakteriell pneumoni. På sykehus vil blodkultur, bronkialskyllevæske eller transtrakeal aspirasjon oftere gi et korrekt resultat, evt. også nasopharynxprøve tatt hos primærlegen. Alle ekspektoratprøver er mer eller mindre kontaminert med munnhuleflora. Etter veiledning kan de fleste pasienter produsere prøver som er representative for de nedre luftveier. Normalflora. Normalflora vil i større eller mindre grad forårsake "bakgrunnstøy" som vi må forholde oss til. Laboratoriet forsøker å unngå begrepet og legger opp sine analyser for å påvise spesifikke agens i den grad det er mulig. I visse typer prøver der det vanligvis er få kjente sykdomsfremkallende mikroorganismer, er disse mikroorganismene målorganismer for påvisningen. Analysen besvares på en slik måte at det klart fremgår hvilke målorganisme det er undersøkt med henblikk på. Under alle omstendigheter er det viktig at de som tar prøver forsøker å unngå å kontaminere prøvematerialet med normalflora. 1.1.3. Retningslinjer i laboratoriet. Bakteriologi. Laboratoriet har en politikk som begrenser antall mikroorganismer som identifiseres i hver enkelt prøve. Disse retningslinjer skal også ivareta oppdragsgivers og pasientens behov. Maksimalt antall mikroorganismer som tas med er fem, 3 aerobe og 2 anaerobe. Hvis flere ulike bakterier finnes uten samtidig å påvise en som klart er patogen, vil svaret kunne være "blandet aerob og anaerob flora" eller "gram negativ blandingsflora". Legen bør i disse tilfellene forstå at prøven er kontaminert og vil kunne benytte empirisk terapi. Jo flere ulike mikroorganismer som finnes i en prøve, jo mindre sannsynlig er det at en fullstendig rapport (som inkluderer alle funn i prøven) vil være til nytte for pasienten. Laboratoriet vil alltid rapportere funn av klart patogene mikroorganismer selv i tungt kontaminerte prøver. 6

Serologi. Alle serumremisser gjennomgås av ansvarlig lege. Ut fra kliniske opplysninger, aktuell epidemiologi og interne retningslinjer strykes eller suppleres rekvirerte analyser. Remissen betraktes i denne sammenheng som en henvisning og hensikten med gjennomgangen er å sikre at analysene utføres på en slik måte at korrekt diagnose kan stilles på mest mulig rasjonelt grunnlag. Avvikshåndtering ved prøvemottak. Laboratoriet har retningslinjer for avviksbehandling av mottatte prøver. Hensikten er å hindre at prøver som ikke er korrekt håndtert før de ankommer laboratoriet og hvor dette kan få konsekvenser for at laboratoriet skal utgi gale resultater. Vi vil da vurdere om prøvene ikke kan undersøkes eller bli besvart med et forbehold om gyldigheten av laboratoriets svar til oppdragsgiver. Det vil alltid bli gitt tilbakemelding hvis laboratoriet ikke kan utføre en analyse. Forøvrig har laboratoriet retningslinjer for hvilke funn, tilstander og betingelser som krever rask informasjon til oppdragsgiver fordi analyseresultatet anses å ha kritisk betydning for pasienten. En fullstendig liste over laboratoriets retningslinjer for avvikshåndtering av mottate prøver finnes i appendix B. Bruk av andre laboratorier. Laboratoriet utfører analyser som naturlig hører inn under et fylkeslaboratorium med tillegg av en del genetisk baserte analyser. Sjeldne analyser videresendes andre laboratorier og tilbakemelding blir gitt oppdragsgiver om hvilket laboratorium analysen vil bli utført ved. Svar kommer direkte til innsender. I andre tilfeller trenger laboratoriet en konfirmasjon på eget funn (eks. HIV-infeksjon). I slike tilfeller sendes prøven til et referanselaboratorium. Informasjon om dette blir gitt ved besvarelse av prøven, og svar fra referanselaboratoriet kommer direkte til oppdragsgiver. I et tredje tilfelle sendes bakterieisolater referanselaboratorier kun for epidemiologiske formål eller pga. kollegiale avtaler. Slike resultater arkiveres på Telelab, men sendes vanligvis ikke ut til oppdragsgiver. Liste over analyser som videresendes samt adresser og telefonnummer til disse laboratoriene finnes i kapittel 6. Svarrapportering: Telelab utgir svarrapporter fra laboratoriets datasystem til fast tidspunkt alle dager med unntak av enkelte lør,- søn,- og helligdager hvor ansvarlig lege ikke er tilstede for å godkjenne rapportene. Svarrapportene utgis som papirkopier og/eller ved overføring av elektroniske data, såkalt on-line besvarelse. I tillegg kan enkelte helseforetak via web gjøre oppslag i prøver fra polikliniske pasienter. Kun undersøkelser fra pasienter hvor personnummer er tilgjengelig, hvor prøvene er mindre enn 2 år gamle eller hvor prøvene er ferdige kan sees. Prøver som ikke er ferdige er tydelig merket med dette. Laboratoriet er fra 7.12.2004 akkreditert for metoder og fortolkninger/vurderinger innen det omfang som er beskrevet i vårt akkrediteringsdokument, TEST 194. En liste over akkrediterte enheter og omfang er tilgjengelig på forespørsel, men kan også sees på www.akkreditert.no hvor nærmere informasjon er tilgjengelig. Metoder og fortolkninger i akkrediteringsomfanget er utført under en akkreditert ordning med mindre annet fremkommer i svarrapporten. 1.1.4 Remissen Remissen er laboratoriets arbeidsdokument som bestemmer hvilke medier og teknikker som skal benyttes for å påvise forventet funn. Våre rutiner er lagt opp til at opplysninger om prøvemateriale og diagnose er det som bestemmer hvilke medier og teknikker vi skal benytte, og dermed også bestemmer hva vi er i stand til å påvise. * Remissen må derfor inneholde følgende opplysninger: 7

* Pasientens navn, personnummer, kjønn, postnummer og hjemstedskommune. * Rekvirerende leges navn, adresse og helseperonellnummer (for on-line besvarelse). * Prøvetakingsdato. * Prøvematerialets art. * Opplysninger om tidligere innsendte prøver. * Korte kliniske opplysninger inkludert sykdomsvarighet og evt. antibiotika behandling. Selv om laboratoriet behandler alle prøver som potensielt smittefarlige, skal prøver med kjent smittefare merkes med gul lapp. 1.1.5 Pakking og transport Alle prøver som sendes i posten skal pakkes etter retningslinjer som gjelder for transport av biologisk materiale. Helsetilsynet har i Rundskriv IK/-2588 gitt retningslinjer som må følges. Dette innebærer at alle ferdige prøver (i innerbeholder) skal plasseres i ytterbeholder (transportcontainer) før prøven legges i konvolutten. Copan transportmedium kan sendes uten ytterbeholder. 1.2 PRØVEUTSTYR Remisser, konvolutter og prøvetakingsutstyr til bakteriologiske og virologiske prøver bestilles og sendes gratis fra Telelab. Bestilling kan også gjøres over internett (www.telelab.no) 1.2.1 Prøveglass a. Steril universalcontainer (evt. med skje) til urin som innsendes til us. mhp. Chlamydia trachomatis med SDA teknikk, fæces, ekspektorat eller andre sterile kroppsvæsker (pleuravæske, ascites) b. Borsyreglass til urin. Fylles opp til merket med urin. Finnes i to størrelser som da skal tilsettes henholdsvis 20 eller 5 ml urin. 1.2.2 Transportmedier a. COPAN transportmedier for aerobe og anaerobe prøver. Kan sendes uten ytterbeholder. Oppbevares i romtemperatur. Holdbarhet er angitt på hvert enkelt medium. b. COPAN virustransportmedium med viskosepensel (NB! IKKE KULLPENSEL) til virus prøver og prøver fra luftveiene til PCR us. mhp. Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae og Bordetella pertussis. Oppbevares i romtemperatur. Holdbarhet er angitt på hvert enkelt medium. Kan sendes uten ytterbeholder. 8

c. Chlamydia trachomatis transportmedium. Oppbevares i romtemperatur. Holdbarhet angitt fra produsent. d. Kikhostemedier, kort holdbarhet. Bestilles fra laboratoriet i hvert enkelt tilfelle. SSI transportmedium kan også benyttes til prøver som ønskes undersøkt for påvisning av kikhoste. COPAN transportmedium aksepteres hvis prøven ankommer laboratoriet innen et døgn. e. Transportmedium for HPV (PreservCyt). f. Transportcontainer (ytterbeholder) bestilles fra Sentrallageret, Sykehuset Telemark HF, Skien. 2. PRØVETAKING (SPESIELL DEL) 2.1 BAKTERIOLOGISKE PRØVER Prøven tas med viskosepensel (eller kullpensel) og innsendes på egnet transportmedium. Anbefalt medium er COPAN transportsystem med Amies medium. Aspirater og sekreter kan alternativt sendes på steril plastcontainer, eller i aspirasjonssprøyte hvis det er aktuelt å undersøke på anaerobe bakterier. Aspirasjonssprøyte skal ikke sendes inn med spissen på, men med tettende kork. Prøven må merkes med pasientens navn, prøvetakingssted, og dato for prøvetaking. 2.1.1 Halsprøve tas ved å gni penselen mot tonsiller og bakre svelgvegg mens tungen holdes nede med tungespatel. Forsøk spesielt å ta prøver fra områder med eksudat. Unngå å komme nær tenner, kinn og tannkjøtt når penselen trekkes ut. 2.1.2 Neseprøver tas gjennom nesespekulum for å unngå forurensning fra vestibulum. Penselen føres minimum 1 cm inn i nesen, roteres og holdes på plass i 10-15 sek (hvis mulig) for å suge opp materiale. Prøver for å påvise meticillin-resistente gule stafylokokker (MRSA) tas med prøvepinne fuktet i sterilt saltvann fra begge ytre neseåpninger (samme prøvepinne benyttes på begge sider). Innsendes i vanlig transportmedium med kliniske opplysninger; MRSA screening. 2.1.3 Nasopharynxprøve tas på samme måte som neseprøve, men med tynn prøvetakingspinne. Beste metode for prøvetaking til påvisning av kikhoste ved dyrkning. 2.1.4 Ekspektoratprøver tas best om morgenen før frokost. Instruer pasienten om forskjellen på ekspektorat og spytt fra munnhulen. Pasienten skyller først munnen med vann, evt. løse tenner fjernes. Forsøk å få til kraftig og dyp hoste, og ekspektoratet samles direkte i prøveglasset. Prøver fra nedre luftveier undersøkes med anaerob metodikk kun hvis prøven er tatt med invasiv teknikk. 2.1.5 Øreprøver fra pasienter med mellomørebetennelse tas aller helst etter incisjon av trommehinne og oppsamling av sekret. Alternativt kan prøve tas med tynn pensel gjennom øretrakt. Det er viktig ikke å berøre veggen i ytre øregang for å hindre kontaminering av 9

hudflora som lett kan skjule de bakterier vi ønsker å påvise. Fra pasienter med extern otitt tas prøve fra ytre øregang uten spesielle forholdsregler. 2.1.6 Øyeprøver fra konjunktiva tas med pensel som fuktes med sterilt saltvann på forhånd hvis det ikke er mye eksudat tilstede. Prøven tas helst fra nedre øyelokk og fornix. 2.1.7 Hud og sårprøver. Det er viktig med angivelse av type sårprøve som f.eks. overfladisk infeksjon, brannsår, leggsår, abcess, kirurgisk infeksjon. Kun dype infeksjoner undersøkes med anaerob teknikk. Ved dypere infeksjoner og leggsår/brannsår er det viktig å forhindre at hudens normalflora kontaminerer prøven. Dette kan oppnås ved å desinfisere huden over en abcess før prøven tas. Ta helst prøve fra ytterkanten av abcessen og ikke fra midten hvor det meste er puss uten levende bakterier. Fra legg-/brannsår bør død hud fjernes og såret evt. vaskes med sterilt saltvann og prøve tas fra eksudat som da kommer fram. Ta helst prøve fra kanten av såret hvor den aktive formering av bakteriene skjer. 2.1.8 Luftveissekret til PCR tas rutinemessig som halsprøve (evt. neseprøve) og det benyttes Copan virustransportmedium. Bruk av ordinært Copan transportmedium er også akseptabelt, men det er større sjanse for hemning av PCR reaksjonen ved bruk av dette transportmediet. Prøvene kan samtidig benyttes til immunfluorescenspåvisning av luftveisvirus. Andre prøvetakingsmaterialer som expectorat og BAL avvises fordi erfaring har vist at disse prøvematerialene hemmer PCR reaksjonen i for stor grad til at dette prøvematerialet kan anses adekvat. 2.2 ANAEROBE PRØVER Anaerobe infeksjoner mistenkes ved: operative inngrep hvor slimhinners normalflora kommer over i vev eller kroppshuler (f.eks. tarmoperasjoner, gynekologiske inngrep og operasjoner i munnhule) spontane infeksjoner i tilslutning til slike slimhinner (f.eks. tannrotsbetennelse, divertikulitt, salpingitt) infeksjoner i vev med lav oksygenering (f.eks. gangren, nekrose, brannskade, cancer, fremmedlegemer) Materiale eller klinisk situasjon som er egnet for anaerob dyrkning: Blodkultur (anaerobt medium), brannskader, operasjonssår, materiale fra suspekt gassgangren, aspirat fra bihuler, alle typer abcesser, empyem, pleuravæske, lungepunktat, aspirat fra tuber eller fossa Douglasi, utskrap fra uterus, materiale fra bittsår, leddvæske, bursitt, vevsprøver, suprapubisk aspiret urin, andre aspirater (f.eks. galle). Materiale som er uegnet for anaerob dyrkning: Penselprøver fra nese, hals, andre slimhinner eller overfladiske hudlesjoner, leggsår, ekspektorat, aspirat fra trachea eller tracheostomi, tarminnhold (untatt cl. difficile), urin (vaske- eller kateterprøve), sekret fra vagina/cervix, sæd eller prostatasekret. 10

Forutsetning for us. hos oss er adekvat prøvetaking og transport: - pensel- eller vevsprøve innsendt i COPAN transportmedium eller tilsvarende - aspirat i forseglet sprøyte - flytende materiale fylt helt opp i steril universalcontainer Uegnede prøvematerialer eller inadekvat transport vil medføre at prøvene avvises. 2.3 AVFØRINGSPRØVER 2.3.1 Dyrkning Ca. 3 ml innsendes på steril universalcontainer, evt. med øse, til undersøkelse både for enteropatogene mikrober, parasitter, Clostridium difficile toksin A og B, og virus. Prøver til C. difficile toksin påvisning eldre enn 72 t, og prøver uten opplysninger om bruk av antibiotika eller cytostatika undersøkes ikke. Også her er det viktig med kliniske opplysninger inkludert mistanke om inntatt næringsmiddel og evt. utenlandsopphold da laboratoriet benytter ulike dyrkningsmedier til påvisning av ulike og sjeldne mikrober som EHEC (Entero Hemorrhagisk E.Coli), Vibrio cholerae, Plesiomonas og Aeromonas. EHEC undersøkes rutinemessig hos barn < 5 år. 2.3.2 Parasitter Parasitter undersøkes rutinemessig hos pasienter som har vært i utlandet, dvs i land utenom Vest-Europa og Nord-Amerika og ved utredning av eosinofili. Forøverig kan vi undersøke mhp på parasitter ved vedvarende symptomer og negativ bakteriologisk dyrkning. 2.3.2.1 "Tape -preparat Enterobius vermicularis (barnemark) påvises enklest i "tape"-preparat. En klar tape-bit presses mot området rundt endetarmsåpningen om morgenen. Tapen klebes på et objektsglass og innsendes til mikroskopi. 2.4 URINPRØVER Rutinemessig tas prøve som midtstrømsurin. Prøvetaking hos kvinner skjer ved at kjønnsleppene holdes fra hverandre og at den første porsjonen urin kastes. Hos menn holdes på samme måte forhuden tilbake. Inadekvat prøvetaking vil ofte føre til kontaminering og blandingsflora ved dyrkning, noe som igjen vil føre til at ny prøve vil bli anbefalt fra laboratoriet. Ved gjentatte vanskelig vurderbare funn, må prøvetaking vha. blærepunksjon (evt. kateterprøve) vurderes (prøven tas på følgende måte): Kateteret klemmes av 2 timer før prøvetakning. Prøvetakningsmembranen spritdesinfiseres. Bruk steril sprøyte og spiss til aspirasjon. Prøven overføres glass med borsyre for innsendelse 11

Transport skjer enten etter inkubering på transportagar, eller som fersklatt urin på steril universalcontainer tilsatt borsyre. Det er viktig at det fylles urin opp til merket på glasset for å oppnå korrekt borsyrekonsentrasjon (1,8%). Rekvirenten vil få raskest svar ved positive funn ved å benytte fersk urin tilsatt borsyre. Borsyreurin mottatt > 48 timer etter prøvetaking kommenteres med at et negativt funn ikke kan tillegges vekt, mens prøver ankommer > 96 t etter prøvetaking kan ikke undersøkes. Prøver til mikroskopi for påvisning av schistosomiasis kan sendes uten tilsetning. 2.5 PRØVER TIL TBC DYRKNING Larynxprøver innsendes på bomullspinne i glassrør (Sentrallageret, ST HF, Skien). Andre prøver til tbc dyrking som expectorat, urin, pleuravæske, avføring, eller sårsekret innsendes på steril universalcontainer. Prøvene videresendes Mikrobiologisk institutt, Rikshospitalet. 2.6 VENEROLOGISKE PRØVER Prøver til undersøkelse med henblikk på generell bakteriologi, gjærsopp, Gardnerella vaginalis og Trichomonas vaginalis innsendes som vanlig bakteriologisk prøve på COPAN transportmedium med viskosepensel (evt. kullpensel). Prøver fra gravide mhp gr.b streptokokker tas fra vagina og anus (samme pensel kan benyttes). Prøve fra cervix gir lite utbytte. Se inforskriv på Telelabs hjemmeside: http://www.telelab.no/upload/files/pdf/1193645958_09.07rsk.pdf Chlamydia trachomatis DNA påvises rutinemessig med en genetisk amplifikasjons-metode, fra januar 2003 SDA (Strain Diplacement Amplification). Analysen kan utføres som screening på pasienter < 40 år. Prøver fra kvinner > 40 år må medfølges av kliniske opplysninger hvor det er klare indikasjon for utførelse av analysen. Det må alltid benyttes egne transportmedier som kan bestilles gratis fra Telelab. Mye sekret og fibre vil kunne virke hemmende på selve analysen og gi falsk negative svar eller teknisk uegnede prøver. Det er derfor viktig at sekret tørkes bort fra cervix før det tas prøve. Det er viktig å få med slimhinneepitel. Fra urethra tas prøve direkte med tynn pinne. Metoden kan også benyttes til prøver fra conjunctiva. Det benyttes da kun tynn pinne som strykes over palpebra inferior. Genetiske amplifikasjonsmetode, SDA, benyttes også til påvisning av Chlamydia trachomatis i urin. 10-20 ml urin (first void) innsendes på vanlig steril universalcontainer (ikke container tilsatt borsyre). Pasienten skal ikke ha latt urin i løpet av siste 2 timer. Metoden kan benyttes på urin fra både kvinner og menn. Metoden skal ikke brukes som rutinemetode, men er et alternativ til penselprøven med nær samme sensitivitet og spesifisitet. Hvis prøvene ikke innsendes samme dag, skal prøven oppbevares i kjøleskap (gjelder både urin og urethra/cervix prøver). Urinprøver eller penselprøver mottatt > 6 døgn etter prøvetaking er for gamle og kan ikke undersøkes. 12

Dersom prøver tas samtidig med kullpensel til undersøkelse mhp. gonokokker og chlamydia, må chlamydiaprøven tas før cervix "tilblandes" med kullpartikler. 2.7 MYKOLOGISKE PRØVER Materiale fra hud (avskrap), hår eller negler innsendes mellom to rene objektsglass som festes sammen med tape. Er materialet rikelig kan det sendes i et sterilt prøveglass. Penselprøver til dyrkning av dermatofytter inneholder for lite materiale til å kunne bli undersøkt. 2.8 VIRUSPRØVER Generell regel for påvisning av virus vha. immunfluorescens eller dyrkning er at virus påvises lettest i løpet av de 3-4 første dager etter utbrudd. I prøver tatt 1 uke etter sykdomsdebut vil virus vanligvis ikke kunne påvises. 2.8.1 LUFTVEISVIRUS Immunfluorescens: RS Adeno Influensa A/B Parainfluensa (samlereagens for parainfluensa I/II/III). Prøver tas fra nasopharynx med viskosepinne eller som aspirat. Strykes ut på 2-3 objektsglass som lufttørkes før innsendelse eller penselen sendes i Copan virustransportmedium. Vi har også hurtigtester for påvisning av RS- og influensa A/B virus. Ved negativ hurtigtest gjøres IF neste dag. 2.8.2 HERPESVIRUS GRUPPEN Immunfluorescens: Herpes I/II Varicella/zoster Vesikler punkteres og innholdet fanges opp på vattpensel. Gni gjerne penselen mot bunnen av lesjonen (viktig å få med celler). Strykes ut på objektsglass som lufttørkes, eller penselen sendes i eget virustransportmedium. Benytt helst et objektsglass pr. undersøkelse. PCR : Herpes I/II PCR benyttes ved tvil om resultatet ved IF eller ved mistanke om herpes-infeksjon på spesielle lokalisasjoner som cornea-avskrap. 13

CMV CMV påvises direkte i urin eller serum vha. PCR. Urin innsendes uten tilsetning. NB! Ikke borsyreurin! Videresendes mikrobiologisk avdeling, Sykehuset i Vestfold. 2.8.3 ENTEROVIRUS PCR Kan benyttes på både halssekret, fæces og spinalvæske. I tillegg vil prøver fra hals og fæces dyrkes for å kunne identifisere aktuelle enterovirusstamme nærmere. Halsprøve innsendes i virustransportmedium. Fæces sendes i sterile beholdere uten tilsetning. Videresendes Mikrobiologisk avdeling, Sykehuset i Vestfold. Dyrkning av enterovirus utføres på Folkehelseinstituttet. 2.9. SERUMPRØVER Prøver til serologiske undersøkelser bør sendes inn som serum, ikke fullblod eller plasma. Benyttes gel-glass bør disse være av plast. Alle serumprøver fryses og oppbevares i 6 måneder. En tommelfingerregel er at det kan utføres 3 analyser fra hvert 5 ml s serumglass. Prøver fra pasienter med infeksjoner som kan smitte ved blodkontakt, skal merkes med gul etikett. 2.10 PRØVETAKING I FORBINDELSE MED STIKKSKADER Tilstreb fortsatt blødning fra skadestedet. Skyll stikkstedet med vann. Desinfiser med 70% sprit eller 2% jodsprit. Ved eksponering av agens som smitter via blod tas 0-prøve. Ut fra agens og personens immunitet vurderes posteksposisjonell profylakse med immunglobulin og vaksine. Retningslinjer er angitt i Smittevernloven Veileder; Forebygging av blodsmitte i helsevesenet fra Statens helsetilsyn IK-2552. Ved eksponering av HIV infisert blod skal antiviral kjemoprofylakse vurderes. Anbefalinger i forhold til posteksposisjonell profylakse - HIV infeksjon Statens helsetilsyn Rundskriv IK- 40/96. Supplerende blodprøver tas etter følgende skjema. Prøver som tas av alle Kilden er HBs ag positive Kilden er anti-hcv positiv Kilden er anti-hiv positiv 0-prøve 6 uker 3 mnd 6 mnd HBs ag, anti- HBs, anti- HCV, anti-hiv HBs ag, anti-hbs, anti-hcv, anti- HIV HBs ag HBs ag HBs ag, anti-hbc anti-hcv, HCV- anti-hcv,hcv- PCR PCR anti-hiv anti-hiv anti-hiv 14

Ved stikkskader med ukjent kilde følges det opp med prøver som ved tidspunkt 0 etter 6 uker, 3 og 6 mnd. 2.11 INFEKSJONSEROLOGISK SCREENING AV GRAVIDE Infeksjonscreening av gravide skjer ved rekvirering på vanlig Telelab remisse. Alle former for screening under graviditet skal gis som et frivillig tilbud. Under kliniske opplysninger finnes et felt Gravid hvor det avkrysses og svangerskapsuke angis. Det er viktig at rekvirenten krysser av her fordi undersøkelser som inngår i gravidscreening skal ha egen takster, de skal rapporteres i egne statisikker og kopi av svaret skal sendes fødeavdelingen. Det er også ønskelig at rekvirenten krysser av på de analyser som ønsker utført da all gravidscreening er frivillig og ingen analyser utføres rutinemessig. Blodtyping og screening på irregulære blodtypeantistoffer sendes lokalt klinisk-kjemisk laboratorium. Syfilis. Gravide skal gis tilbud om syfilis screening. Spesielt viktig hos pasienter fra høyendemiske områder. HIV. Gravide skal gis tilbud om HIV test. Må rekvireres fordi analysen ikke er påbudt og ikke automatisk utføres av laboratoriet. Rubella. Det er anbefalt at gravide testes mhp. immunstatus mot rubella. Ved negativ prøve eller titer mindre enn 10 U/ml, anbefales vaksinasjon i barselseng. Toxoplasmose. Screening mhp toxoplasmose er ikke anbefalt rutine i Norge. Incidensen av toxoplasmose er høyest i Oslo og blant innvandrerkvinner. Hvis man velger å screene, anbefales det tatt prøver i 1., 2. og 3. trimester. Er første prøve positiv på IgG vurderes barnet som beskyttet og ytterligere prøver i svangerskapet er ikke nødvendig. Beta-hemolytiske streptokokker gr.b. Det finnes ingen klare retningslinjer for bakteriologisk screening mhp. gruppe B streptokokker hos gravide i Norge. Unntaket er gravide som tidligere har fått barn med gruppe B sykdom. Hvis man ønsker å screene bør prøven tas fra vagina og anus (samme pensel) i uke 35-37 og den gravide skal ha prøvesvaret med til fødeavdelingen. Se infoskriv på Telelabs hjemmeside: http://www.telelab.no/upload/files/pdf/1193645958_09.07rsk.pdf 2.12 FØRSTEGANGS HELSEUNDERSØKELSE AV INNVANDRERE Førstegangs helseundersøkelse av innvandrere skal blant annet sikre at smittsomme sykdommer blir diagnostisert og behandlet, slik at den enkeltes helse sikres og at innvandring fra andre deler av verden ikke skal utgjøre en helserisiko for befolkningen forøvrig. Tuberkulosekontroll. Alle nyankomne innvandrere fra alle land, unntatt de med lav forekomst av tuberkulose, plikter å gjennomgå tuberkulosekontroll. Alle skal tuberkulintestes og alle over 15 år skal undersøkes med rtg. thorax eller skjermbilde. Tilbud om rutineundersøkelser på blod, urin og fæces. Blod: HBs ag/anti-hbs/anti-hbc, syfilis og anti-hiv Urin: Fra Midtøsten og Afrika mhp. hematuri (pga. Schistosoma haematobium) 15

Fæces: Fra Afrika, Asia, Sør- og Mellom-Amerika mhp. enteropatogene mikrober og parasitter. All slik testing skal kun foretas i forbindelse med informert samtykke. Se forøvrig Veileder Helsetjenestetilbudet til flyktninger og asylsøkere IS-1022 og IS-22/2004 fra Sosial- og helsedepartementet. 3. MIKROBIOLOGISKE PRØVER, BESVARELSE OG KOMMENTARER TIL US. Svar på analyser sendes ut til oppdragsgiver enten på papir eller elektronisk. I tilleg kan enkelte helseforetak gjøre oppslag på prøver fra sine pasienter via web (se p. 1.1.3 svarrapportering). Prøvesvar som anses kritiske for valg av behandling eller som kan være viktig for smitteforebyggende tiltak ringes. Det er også mulig for oppdragsgiver å ringe laboratoriet for å få prøvesvar. Slike prøvesvar kan være foreløpige, men er kvalitetssikret ved at kun personell med godkjent kompetanse kan formidle slike svar. I bakteriologi dokumenteres slike prøvesvar på remissens bakside, mens i serologi legges det inn en fritekst Midlertidig prøvesvar gitt på anmodning. Ved svarrapportering av pasientprøver vil det generelt ikke henvises til akkrediteringen, men dersom analyseresultater innen akkrediteringsomfanget må utgis ikke-akkreditert, vil kommentaren Metoden og fortolkningen er ikke akkreditert knyttes til analysen (se akkrediteringsbevis på denne link http://www.akkreditert.no/no/akkreditering_katalog/provingslaboratorier/ Nedenfor følger en kortfattet omtale av de vanligste mikrobiologiske prøver med indikasjon for undersøkelsen og forventede funn. 3.1 HALSPRØVER Indikasjoner: Tonsilitt. Kommentar: Grunnlaget for bakteriologisk prøve fra hals er påvisning av beta-hemolytiske streptokokker gr. A, C eller G, evt også Archanobacterium (corynebacterium) hemolyticum hos unge voksne. Rutinen i laboratoriet er også lagt opp etter dette. Ved mistanke om bakterielle infeksjoner ellers i luftveiene kan dyp neseprøve være bedre egnet. Betahemolytiske streptokokker er alltid følsomme for penicillin og resistensbestemmes derfor kun ved residiverende infeksjoner hvor det er aktuelt å benytte andre antimikrobielle midler enn penicillin. Analysetid: 1-2 dager. 3.2 NESEPRØVER Indikasjoner: Purulent rhinitt, sinusitt. Neseprøve kan også benyttes ved otitt uten perforasjon og ved nedre luftveisinfeksjon. Nasopharynxprøve benyttes først og fremst for påvisning av Bordetella pertussis (kikhoste). Kommentar: Vanligste funn ved bakterielle infeksjoner i øvre luftveier er pneumokokker og H.influenzae, sjeldnere beta-hemolytiske streptokokker og Moraxella catarrhalis. Gule 16

stafylokokker er sjelden årsak til infeksjon bortsett fra vestibulitt. Av og til påvises ulike gram negative stavbakterier uten at dette nødvendigvis betyr at det foreligger en infeksjon. Analysetid: 2-3 dager. 3.2.1 MRSA SCREENING Prøver tas fra vestibulum nasi med viskosepensel fuktet i sterilt saltvann. Samme pensel benyttes til å ta prøver fra begge sider. Andre aktuelle prøvesteder ka være axille, hals, perineum og sår i huden. Se forøvrig p. 3. 16. Kommentar: Prøven dyrkes på agar med chromogent substrat og anses negativ etter 2 døgns inkubasjon. Analysetid: 2-4 dager. 3.3 EKSPEKTORAT Indikasjoner: Nedre luftveisinfeksjon. Kommentar: Prøven tas helst om morgenen før pasienten har spist. Ekspektoratet bør være tydelig purulent for at bakteriologisk dyrkning skal kunne gi nyttig informasjon. De mest aktuelle bakterier er pneumokokker og H.influenza, sjeldnere beta-hemolytiske streptokokker. Gule stafylokokker kan isoleres ved nekroser og abcesser i lungevevet. Ved kroniske lungelidelser finnes oftest H.influenza, andre gram negative stavbakterier og sopp. Etiologisk betydning kan være vanskelig å avgjøre. Anaerob dyrkning fra luftveiene utføres kun hvis prøvene er tatt med invasiv teknikk. Analysetid: 2-3 dager 3.4 ØYEPRØVER Indikasjoner: Purulent konjunktivitt. Kommentar: Spesielt viktig hos nyfødte. Alle øyeprøver fra barn < 3 mnd undersøkes rutinemessig mhp. gonokokker. Tenk Chlamydia trachomatis hos nyfødte hvis bakteriologisk us. er negativ. Vanligste mikrobefunn er pneumokokker, H. influenzae, gule stafylokokker, sjeldnere gram negative staver og beta-hemolytiske streptokokker. Ved mistanke om Chlamydia trachomatis infeksjon undersøkes prøven med genetisk amplifikasjonteknikk. Tynn pensel, som medfølger prøvetakingskittet, strykes kraftig over palpebra inferior. Innsendes i medfølgende transportmedlium. Over nyfødtperioden kan konjunktivitter også forårsakes av virus, spesielt adenovirus. Kan påvises vha immunfluorescens. Analysetid: 2-3 dager. 3.5 ØREPRØVER Indikasjoner: Otitis media med perforasjon, extern otitt. 17

Kommentar: Vanligste funn ved otitis media med perforasjon er pneumokokker, H.influenzae, beta-hemolytiske streptokokker og Moraxella catarrhalis. Ved extern otitt finnes hyppig gram negative staver (inkludert Pseudomonas), S.aureus samt gjær- og muggsopp. Analysetid: 2-3 dager 3.6 LUFTVEISPRØVER TIL PCR Indikasjon: Mistanke om atypisk nedre luftveisinfeksjon (Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae og Bordetella pertussis) Kommentar: Direkte påvisnings av aktuelle agens ved atypisk nedre luftveisinfeksjon. PCR er en sensitiv og meget spesifikk analysemetode som gjør diagnostikken betydelig sikrere enn inndirekte påvisning av agens vha serologi. Agens kan påvises tidlig i sykdomsforløpet, men analysen er mere usikker ved sykdomsvarighet over 4 uker. Analysetid: 2-3 x pr. uke 3.7 ANAEROBE PRØVER Når det foreligger mistanke om anaerob infeksjon må dette angis spesielt og reglene for prøvetaking følges. Egnede prøvematerialer for anaerob dyrkning er angitt under p. 2.2. Anaerob dyrkning fra områder med normalflora ansees som uhensiktsmessig fordi tolkning av svarene blir vanskelig. Analysetid: 2-4(7) dager, lengst tid ved langsomtvoksende mikrober. 3.8 PRØVER FRA SERØSE HULROM (PLEURA, PERITONEUM, LEDD) Tas med steril sprøyte etter desinfeksjon av huden. Prøven sendes enklest i sterile prøveglass. Ved mistanke om anaerob infeksjon må prøveglasset fylles helt opp. Bruk evt. pensel i COPAN transportmedium eller aspirasjonsprøyte. Analysetid: 2-4 dager. 3.9 URINPRØVER Når retningslinjene for prøvetaking følges (p. 2.4), kan følgende kriterier benyttes for tolkning av resultatene. Det gjøres oppmerksom på at grenseverdiene for signifikant bakteriuri er endret, og er som følger: Renkultur Mer enn 10 000 bakt./ml urin o Mikroben identifiseres og resistensbestemmes Blandingsflora lik 2 o Mer enn 100 000 bakt./ml urin Mikrobene identifiseres og resistensbestemmes o Mer enn 10 000 bakt./ml urin, men mindre enn 100 000 bakt./ml urin Mikrobene identifiseres og resistensbestemmes Svares ut med: Forurensning mulig. Ny prøve anbefales. 18

Blandingsflora lik eller mer enn 3 o Uansett mengde svares ut med: Forurensning sannsynlig. Ny prøve ønskelig. o Ved funn av gjærsopp eller andre opportunistiske mikrober vil det alltid bli bedt om ny prøve; hvis funnet er signifikant vil det forventes samme resultat i ny prøve. Analysetid: 2-3 dager. 3.10 VENEROLOGISKE PRØVER Indikasjoner for mikrobiologiske undersøkelser av underlivsprøver har de senere år vært gjenstand for betydelig diskusjon. I det mikrobiologiske miljøet i Norge er det stort sett enighet om følgende retningslinjer for kvinner i de ulike aldersgrupper: 1. Fluor vaginalis hos kvinner i fertil alder. Gjærsopp: Vanligste årsak. Diagnosen kan stilles på legekontoret ved mikroskopi av saltvanns- eller KOH- preparet. Dyrkning ved negativ mikroskopi eller stadige residiver (evt. for resistensbestemmelse). Gardnerella vaginalis: Kan finnes normalt i vaginalfloraen og betydningen av eventuelle funn kan være vanskelig å vurdere. Bakteriell vaginose kan diagnostiseres på legekontoret ved påvisning av høy ph (> 4,5) og "clue-celler" ved mikroskopi. Hvis det ved tilsetning av 1 dråpe KOH utvikles fiskelukt, tyder dette på Gardnerella assosiert flour. Dyrkning ved hyppige residiver/tvil om diagnose/manglende behandlingsrespons. Trichomonas vaginalis: Etterhvert sjelden. Kan diagnostiseres på legekontoret ved mikroskopi av saltvannspreparet. Dyrkning hvis klinisk mistanke og negativ mikroskopi. Generell bakteriologisk us. er vanligvis ikke indisert. 2. Fluor vaginalis i prepubertet: Generell bakteriologisk undersøkelse er indisert. SOS-agens viktig ved indisier/mistanke om seksuelt misbruk. Ved kløe og utflod påvises også noen ganger luftveispatogene mikrober som beta-hemolytiske streptokokker gr.a, Haemophilus influenzae og pneumokokker 3. Fluor vaginalis i postmenopausen: Østrogenmangel er vanligste årsak. Generell bakteriologisk undersøkelse kan være indisert. 4. Cervicitt: Prøve til undersøkelse mhp. Chlamydia trachomatis. Gonorè er nå så sjelden at dyrkning bare er indisert ved mistanke om seksuelt overførbar sykdom samt utredning av incest- /voldtektsproblematikk. 5. Endometritt: Forekommer stort sett bare etter inngrep i uterus. Prøve fra uterinhulemateriale til us. mhp. C. trachomatis og generell bakteriologi inkludert anaerober. 6. Salpingitt: Prøver fra cervixsekret til us. mhp. C. trachomatis. Dyrkning mhp. gonorè bare ved mistanke om SOS. Generell bakteriologisk us. inkludert anaerobe bare fra materiale fra tubene eller fossa Douglasi. 19

7. Gruppe B streptokokker og graviditet. Følgende gjelder derfor ved forsendelse av prøver til påvisning av GBS hos gravide (se forøvrig http://www.telelab.no/upload/files/pdf/1191309232_09.07rsk.pdf) Prøve skal kun tas i svangerskapsuke 35-37. Svangerskapsuke må oppgis på remissen. Prøver tatt før uke 35 blir ikke undersøkt for GBS bortsett hvis kvinnen er i fødsel. Det samme gjelder ved manglende opplysninger om svangerskapsuke. Prøven tas med pensel fra nedre tredel av vagina. Samme pensel benyttes deretter til prøvetaking fra rektum (innenfor analsfinkter). Penselen sendes på vanlig transportmedium for bakteriologiske undersøkelser. Anfør GBS-screening eller tilsvarende i tekstfeltet på remissen. Eventuell penicillinallergi må opplyses. Ved positivt svar må rekvirenten selv påse at svaret formidles til fødeavdelingen. 8. Screening: Alle gravide yngre enn 25 år mhp Chlamydia trachomatis. Alle som søker ab. prov. mhp Chlamydia trachomatis. Prevensjonsveiledning hos kvinner yngre enn 25 år mhp Chlamydia trachomatis. Ved risikoadferd us mhp Chlamydia trachomatis og gonorè. Ved utredning av incest/voldtekt us. mhp Chlamydia trachomatis og gonorè. 3.10.1 CHLAMYDIA TRACHOMATIS Viktigste SOS-agens i Norge. Antall nye tilfeller har ligget stabilt høyt i Telemark inntil 1992 hvor det i noen år var en svak nedadgående tendens. Fra 2001/2 igjen økende forekomst både i Telemark og i resten av Norge. Viktig med fortsatt høy prøvetakingsaktivitet pga mange asymptomatiske infeksjoner. Chlamydiaprøver fra både cervix/urethra og urin blir for tiden undersøkt med SDA teknikk (p 2.6). Metode har meget høy sensitivitet og spesifisitet. Se forøvrig retningslinjer for prøvetaking (p. 2.6) Analysetid: 1-3 dager 3.11 AVFØRINGSPRØVER Bakteriologi: Alle avføringsprøver til bakteriologisk undersøkelse dyrkes mhp Salmonella, Shigella, Yersinia og Campylobacter. I tillegg vurderes hver enkelt prøve ut fra kliniske opplysninger om det skal inkluderes medier spesielt beregnet for påvising av kolera (evt. Aeromonas, Pleisiomonas) og enteropatogene E.coli. Alle positive isolater (unntatt Campylobcater) sendes Folkehelseinstituttet til konfirmasjon og endelig typebestemmelse. Analysetid: 2-4 dager. Positive prøver ringes. Clostridium difficile toxin A og B: Toksinproduserende C. difficile er assosiert med antibiotikautløst diare. Ikke-toksin produserende C. difficile regnes ikke som patogene. Viktig med kort transporttid (se p. 2.3). Analysetid: Us. daglig. 20

Parasitter: Vanlig us. vil kunne påvise Giardia lamblia, cyster fra fra ulike parasitter inkludert Entamøba histolytica, egg fra Schistosoma og egg fra innvollsorm. Prøvetaking mhp. Enterobius gjøres best med "tape-preparat" (se p. 2.3.2). Funn av apatogene parasitter rapporteres ikke. Analysetid: 1-2 dager. Virologi: Rota- og adeno-virus påvises med stix. Analysetid: 1 dag (evt. samme dag hvis prøven ankommer på formiddagen). Norovirus (Norwalk) påvises vha PCR. Videresendes Mikrobiologisk avdeling, Sykehuset i Vestfold. Mest aktuelt i forbindele med utbrudd. Det bør innsendes prøver fra flere pasienter og prøvene bør tas i løpet av de 3 første sykdomsdøgn. Enterovirus påvises med PCR i spinalvæske og/eller ved dyrkning fra fæces, og er først og fremst indisert ved serøs meningitt (se under prøvetaking p. 2.8.3). 3.12 MRSA SCREENING Screening mhp meticillin-resistente gule stafylokokker (MRSA) kan tas fra nese (se p. 3.2.1), hals, axille, hender, perineum eller fra sår. Sendes i Copan transportmedium. Det anbefales at retningslinjene i Nasjonale anbefalinger for å forebygge infeksjoner med MRSA i sykehus og sykehjem følges (kan lastes ned på www.fhi.no). I laboratoriet dyrkes prøven på chromogene medier. Prøven svares ut negative etter 2 døgn. 21

4. RESISTENSBESTEMMELSE Alle isolater av klinisk betydning resistensbestemmes. Unntak er mikroorganismer med kjent resistensmønster som f.eks. beta-hemolytiske streptokokker og gjærsopp. S-I-R systemet. Følsomheten etter dette systemet angis på følgende måte: S: Sensitiv (følsom). Terapeutisk effekt kan forventes ved vanlig dosering. I: Intermediær (moderat følsom). Terapeutisk effekt kan ventes ved høy dosering eller ved infeksjoner i organer hvor middelet konsentreres. R: Resistent. Terapeutisk effekt kan ikke forventes. Resistensoppsettene er laget på en slik måte at kun midler som er aktuelle ovenfor påviste mikrobe blir tatt med. Opplysninger om igangsatt behandling skal medføre at aktuelle middel blir tatt med i oppsettet. Hvis middelet er uaktuelt å benytte fordi mikroben er naturlig resistent vil dette bli kommentert spesielt. Anaerobe mikroorganismer og gjærsopp isolert fra pasienter med alvorlige infeksjoner resistenbestemmes med Etest som angir MIC verdien (minste inhiberende konsentrasjon). E- test benyttes også ved funn av andre langsomtvoksende mikrober samt ved spesielle kombinasjoner av mikrobefunn og klinisk diagnose. Laboratoriet benytter i tillegg spesielle screeningmetoder for påvisning av viktige resistensmekanismer som meticillinresistens hos stafylokokker, vancomycinresistens hos enterokokker, nedsatt penicillinfølsomhet eller penicillinresistens hos pneumokokker, MLS B resistens hos stafylokokker og streptokokker, fluoruquinolonresistens hos enterobacteriaceae og induserbare betalaktamaser og bredspektrede betalaktamaser (ESBL og MBL) hos gram negative stavbakterier. I spesielle situasjoner kan det også undersøkes mhp. høygradig aminoglykosid resistens hos enterokokker. Midler som benyttes som grupperepresentanter; ampicillin for penicilliner med utvidet spektrum (ampicillin, pivampicillin, amoksicillin), erytromycin for alle makrolider (erytromycin, spiramycin, klaritromycin og azitromycin, tetracyklin for tetracyklin og doksycyklin, og gentamicin for aminoglykosider (unntatt Pseudomonas). 22

5. ANTISTOFFUNDERSØKELSER Ved de fleste infeksjoner dannes det antistoffer rettet mot det infiserende agens. Det tar ca. 1 uke før antistoff kan påvises ved vanlig serologisk teknikk. Maksimalt antistoff nivå nås etter 2-4 uker. Tidligst i sykdomsforløpet dannes antistoff av klasse M (IgM). Disse kan påvises i uker til måneder (2-3 mnd) etter sykdommens start. Antistoff klasse G (IgG) dannes like etter at IgM produksjonen er startet, og disse antistoffene holder seg i meget lang tid, eventuelt hele livet. Funnene ved bakterielle infeksjoner og infeksjoner forårsaket av toxoplasma vil kunne avvike fra dette med både langsom stigning og langsomt fall (flere måneder) i IgM. I noen tilfeller vil også IgG etter hvert kunne forsvinne helt. Tolkningen av disse analysene er derfor spesielt avhengig av gode kliniske opplysninger. Serologisk diagnostikk baserer seg på et av følgende kriterier: a. Signifikant titerstigning eller omslag fra negativ til positiv reaksjon ved undersøkelse av to sera. Første serumprøve tas så tidlig som mulig, og helst innen 1 uke etter sykdomdebut (akuttserum). Andre serumprøve tas minst en uke seinere (rekonvalesentserum). b. Påvisning av spesifikt IgM. Opptrer tidlig og kan oftest påvises i akuttserum. c. Høyt antistoff titer. Tillater ikke sikker slutning om infeksjonstidspunktet, men er mest forenlig med nylig gjennomgått infeksjon. Påvisning av antistoff kan også være tegn på en kronisk infeksjon (HIV), eller en latent infeksjon (herpesvirus). Antistoffundersøkelse benyttes også til vurdering av immunstatus etter naturlig gjennomgått infeksjon eller vaksinasjon. VURDERING AV SVARET Serologiske prøver svares ut noe forskjellig, enten med titer, mengdeangivelse, eller kun med antistoff/antigen påvist eller antistoff/antigen ikke påvist. I tillegg kommenteres de aller fleste analyser med evt. klinisk relevans. KOMMENTARER TIL DE ULIKE SEROLOGISKE UNDERSØKELSENE 5.1 BAKTERIOLOGI 5.1.1 Antistreptolysintest (AST). De fleste har noe antistoff mot streptokokker. Nylig gjennomgått infeksjon gir høyere titer. Skolebarn har høyeste "normaltitre", svarende til 200-400 IU. Titer større eller lik 400 IU er forenlig med nylig gjennomgått infeksjon.hos pasienter med høye titre (større eller lik 800 IU) og ved mistanke om komplikasjon etter streptokokkinfeksjon blir det bedt om ny prøve, og prøven us. i tillegg på anti-dnase B. 5.1.2 Anti-DNAse B. Tilleggsus. ved høye AST titer, ved komplikasjoner til streptokokkinfeksjon eller ved hudinfeksjoner forårsaket av streptokokker (bl.a. erysipelas, erythema nodosum). Mer spesifikk enn AST og bedre spesielt ved hudinfeksjoner som sjelden gir stigning i AST. Blir positiv senere i forløpet (2-4 uker). Titer > 200 hos voksne og > 300 hos barn regnes som forhøyet. 23

5.1.3 Antistafylokokk antistoffer (ASTAF). Undersøkelse av begrenset verdi. Bør kun benyttes ved mistanke om dype stafylokokkinfeksjoner. Titer større inn 4 IU er forenlig med aktuell infeksjon. 5.1.4 Salmonella antistoffer. Da antigen til analysen ikke lenger leveres fra Folkehelseinstituttet samtidig som indikasjonen for analysen er usikker, er analysen utgått fra høsten-02. 5.1.5 Yersinia IgG og IgA antistoffer. Viktig i utredningen av reaktive arthritter. Evt også ved gastrointestinale symptomer som imidlertid ofte har gått upåaktet hen. Analysen inkluderer påvisning av både IgA og IgG antistoffer. Påvisning av IgA evt. også IgG tyder på aktuell infeksjon, mens kun påvist IgG tyder på tidligere gjennomgått infeksjon. 5.1.6. Helicobacter pylori antistoffer. Indikasjon for us. er symptomer fra øvre gastrointestinal tractus over lengre tid. Analysen kan benyttes til å oppdage pasienter med Helicobacter pylori infeksjon og er også nyttig til å vurdere behandlingseffekt. Et negativt resultat utelukker ikke annen patologi. Svares ut som svakt positiv, positiv eller negativ. Svakt positivt indikerer en antistoffmengde mellom 20 og 70 IU/ml, positivt svar betyr antistoffmengde over 70 IU/ml. Svakt positive titer bør konfirmeres med annen HP diagnostikk. Ved innsendelse av kontrollprøve vil begge prøver analyseres i samme oppsett. Svares ut med evt. reduksjon i titer (signifikant reduksjon er 40% - betyr vellykket behandling). 5.1.7 Mycoplasma IgM. Påvisning av Mycoplasma IgM anses som tegn på aktuell sykdom med Mycoplasma pneumoniae. IgG analysen utføres ikke lenger siden svaret ikke har betydning for diagnostikk av aktuell sykdom. Svares ut som antistoff påvist eller antistoff ikke påvist. 5.1.8 Chlamydophila pneumoniae IgM og IgG. ELISA test for påvisning av antistoffer mot Chlamydophila. Analysen påviser antistoffer mot Chlamydophila, og er således ikke spesifikk for C. pneumoniae. En regner likevel med at påvisning av antistoffer med overnevnte ELISA test i første rekke reflekterer Chlamydia infeksjon i luftveiene. Positiv IgM, samt sterk positiv IgG med eller uten samtidig positiv IgM, indikerer aktuell Chlamydophila infeksjon. Kun positiv IgG tyder på tidligere gjennomgått infeksjon. 5.1.9 Bordetella pertussis antistoffer. Kikhoste er igjen blitt en aktuelle sykdom. Årsaken er ikke sikkert kjent, men kan være lavere vaskinasjonsoppslutning eller antigen endring hos kikhostebakterien. Nåværende vaksine gir beskyttelse de første leveår, men beskyttelsen avtar fram mot 7 års alder. For å sannsynliggjøre kikhoste diagnosen serologisk benyttes tester som påviser 4 antistofftyper: FHA IgG, FHA IgA, PT IgG og PT IgA. FHA står for filamentøst hemagglutinin og PT står for pertussis toksin. PT antistoffer er spesifikke for kikhoste, mens FHA antistoffer også kan påvises etter infeksjon med andre luftveismikrober som B.parapertussis og H. influenzae. Påvisning av IgA antistoffer tillegges også mere vekt enn funne av IgG antistoffer. Kombinasjoner av antistoffmønster vil sannsynliggjøre diagnosen, og svaret vil alltid følges av en kommentar. 5.1.10 Syfilisreaksjoner. VDRL/RPR/TPHA utgått fra 1.12.02 og er erstattet av en ELISA test (ICE* Syphilis EIA) som påviser både IgM og IgG antistoffer rettet mot spesifikke treponema antigener. ELISA testen er egnet som primær antistofftest ved screening og 24