Nasjonal ulykkesgruppe Ambulanse Rapport om utforkjøringsulykke med ambulanse på E16 ved Nestunnelen i Buskerud den 21. november 2011 side 1 Tønsberg trafikkstasjon, Postboks 113, 3107 Sem 09.02.2012
Bakgrunn og organisering av Nasjonal ulykkes-/analysegruppe for ambulanse Tønsberg trafikkstasjon har fra 1. oktober 2006 nasjonalt ansvar for kontroll og godkjenning av ambulanser. I 2006 ble det innført nye forskrifter ( Kjøretøyforskriften 8-7 ) med bl.a. strengere krav til båre og båreinnfestning, skillevegg og sikring av utstyr inne i selve ambulansen. Nettopp krav til bedre sikringsutstyr for pasient på båre var et viktig punkt. Dette innebærer at personer og pasienter på båre samt medisinsk utstyr skal motstå en kraft på 10 g i alle retninger uten å løsne i henhold til standard EN-NS 1789. For å klare disse nye kravene måtte bårefabrikantene tilpasse både bårer og båremadrasser med nye systemer for festeinnretninger og sikring med sikkerhetsbelter. For å ivareta vår rolle som kontrollmyndighet og følge opp tekniske krav som er satt, ble det fra 1. januar 2009 opprettet en egen ulykkes-/analysegruppe som undersøker ambulanser som har vært involvert i ulykker. I utgangspunktet gjelder dette undersøkelse av innvendig sikkerhet med sikring av pasienter og utstyr for å ivareta ambulansearbeidernes- og pasientenes sikkerhet samt teknisk undersøkelse av kjøretøyet. Hovedkriteriet for undersøkelser av ulykker hvor ambulanser er innblandet er bl.a. personskader og/eller store/alvorlige skader på kjøretøyet. Vi har i samarbeid med Statens helsetilsyn og Ullevål universitetssykehus bestemt rammer for arbeidet med ulykkesundersøkelsene. Dette styres av Statens vegvesen, Tønsberg trafikkstasjon, som følger retningslinjene som Vegdirektoratet har utarbeidet i samband med ulykkesanalysearbeid generelt i Statens vegvesen. Styringsgruppa består av Klaus C. Ottersen, Tønsberg trafikkstasjon (leder), Bjørn Jamtli, Statens helsetilsyn og Erlend Sundland, St. Olavs Hospital, universitetssykehuset i Trondheim. Ulykkes-/analysegruppa har bestått av Stein Erichsrud, (leder) og Liv Bråmark, Tønsberg trafikkstasjon, Trond Boye Hansen og Geir Engely, Ullevål universitetssykehus. Det er viktig å presisere at T. B. Hansen og G. Engely representerer ulykkesgruppa og ikke Ullevål universitetssykehus i dette arbeidet. side 2 Tønsberg trafikkstasjon, Postboks 113, 3107 Sem 09.02.2012
Rapport Statens vegvesen Dato: 09.02.2012 Tønsberg trafikkstasjon Ulykke: 08-2011 Postboks 113 3107 Sem Telefon: 81548000-48044620 E-post: libram@vegvesen.no Formål med rapporten Nasjonal ulykkesgruppe for ambulanse har utarbeidet denne rapporten i den hensikt å forbedre trafikksikkerheten og andre sikkerhetstiltak for ambulanser. Formålet med undersøkelsene er å identifisere feil og mangler som kan svekke trafikksikkerheten, enten de er årsaksfaktorer, medvirkende årsaksfaktorer eller har hatt annen påvirkning i ulykken. Videre fremmer vi tilrådinger for at sikkerheten i ambulansetjenesten kan forbedres. Det er ikke ulykkesgruppas oppgave å ta stilling til sivilrettslig eller strafferettslig skyld og ansvar. Rapporten er ment brukt til forebyggende sikkerhetsarbeid. Undersøkelsene er utført av Geir Engely, Trond Boye Hansen, Kim Ankersten, Liv Bråmark og Stein Erichsrud. Rapporten belyser de funn som er gjort og ulykkesgruppas analyse, konklusjon og sikkerhetstilrådinger knyttet til spesielle områder. Faktaopplysninger: Dato og sted: 21. november 2011 kl. 1600 Ulykkessted: E 16 ved Nestunnelen i Buskerud Ulykkestype: Utforkjøring, singelulykke Vær- og føreforhold: Tett tåke, mørkt, våt/fuktig asfalt, ca. + 5 0 C Kjøringens art: Utrykning, akutt - overføring av pasient Kjørerute: Ringerike sykehus, Hønefoss Rikshospitalet, Oslo Personskader: En omkom (pasient), en alvorlig- og tre lettere skadet Kjøretøytype: Nilsson V70 AWD ambulanse Egenvekt (inkl. medisinsk utstyr): 2400 kg (1160/1240 kg) lastet iht. pakningsplan Største tillatte totalvekt: 2820 kg (1350/1500 kg) Aktuelle vekter (beregnet): 2810 kg (1310/1500 kg) inkl. akt. personer og utstyr Skader på kjøretøy: Meget omfattende, karosseri/innvendig (totalvrak) Eier: Vestre Viken HF, 3004 Drammen Ansvarlig for transporten: PHA Ringerike sykehus, 3500 Hønefoss side 3 Tønsberg trafikkstasjon, Postboks 113, 3107 Sem 09.02.2012
Hendelsesforløp Ambulansen var på veg fra Hønefoss mot Oslo på E16 med en alvorlig syk pasient. Ekstra lege og anestesisykepleier fulgte transporten pga. pasientens helsetilstand. Ambulansearbeiderne, begge fagutdannet, satt foran i ambulansen, mens lege og anestesisykepleier satt bak i sykekupeen. På grunn av vedlikeholdsarbeid i Nestunnelen i en lengre periode, var det etablert ny omkjøringsveg med betydelig endring av vegmiljø og standard. Etter en lang rett strekning går vegen over i en skarp høyresving. Første del av svingen har rekkverk av betong på venstre side og ordinært autovern på høyre side. Betongrekkverket for føring av E16 videre mot den nyetablerte omkjøringsvegen var avsluttet i svingen ved kanten av gammel veg. I denne svingen fortsatte ambulansen tilnærmet rett fram og traff en fjellskjæring med utspring og bergnabber på venstre side. Ambulansen fortsatte langs fjellsiden og deretter roterte den 180 0 og ble stående i veggrøfta mellom vegbanen og fjellskjæringen med fronten i retning mot Hønefoss. Ambulansen fikk omfattende karosseriskader, spesielt på venstre side. Fire personer ble skadet og kjørt til sykehus for videre behandling og en ble drept (pasienten). Pasienten fikk omfattende skader i overkropp og hode da pasientens overkropp falt på utsiden av båren/ambulansen etter utforkjøringen. Treffpunkt E16 mot sving og omkjøringsveg. Ulykkesstedet sett ovenfra. Varsling Trippelvarsling av alle tre nødetater ble gjort umiddelbart. I tillegg ble helseforetakene i nabodistriktene anmodet om bistand. Ambulansehelikopter 1-1 ble varslet, men pga. dårlig flyvær ble enheten sendt i legebil til åstedet. Legeambulansen fra Oslo, samt ambulanseressurser fra region 4 i Oslo/Akershus (Asker/Bærum) ble varslet og sendt til ulykkesstedet. Hvis man ønsker nøyaktig tidsangivelse for varsling av nødetater og helseressurser må AMIS-rapport fra AMK Buskerud og PO logg fra politiet innhentes. Ambulanseulykkesgruppa ble varslet umiddelbart etter at ulykken inntraff av AMK Oslo og Akershus samt inspektør for Prehospital klinikk i Vestre Viken HF. 3 av gruppas medlemmer reiste umiddelbart til åstedet pga. skadeomfanget og alvorlighetsgraden. side 4 Tønsberg trafikkstasjon, Postboks 113, 3107 Sem 09.02.2012
Redningsarbeidet Ingen større utfordringer knyttet til det tekniske redningsarbeidet. Høyre fordør ble fjernet av brannvesenet i den hensikt å få ut fører som var den eneste som ikke selv hadde kommet seg ut av ambulansen. Fører ble sittende i ca. 30 minutter til tross for at førerkupeen var helt intakt. Førersiden var blokkert av vegetasjonen på stedet, men det var fri passasje ut gjennom høyre fordør. Det var ca 5 o C på stedet og lett bris. Pasienten i sykekupeen ble liggende urørt, delvis utenfor kjøretøyet, da pasienten ble erklært død på stedet umiddelbart etter hendelsen. Energivurdering Ut fra skadene på kjøretøyet, spesielt på venstre side, betraktes sideenergien som kraftig. Energipåvirkning i front betraktes som moderat til liten, i det kjøretøyets rammevanger i front ikke er vesentlig skadet, samt at front- airbager ikke har løst ut. Sideairbag på venstre side og kraftbegrenser til sikkerhetsbeltene på begge sider ble aktivert. SRS styringsenhet er intakt og er analysert av Volvo (chassisfabrikant) som bl.a. skriver: Det fanns en kollision sparad i minnet som klassificerats som en sidokollision. Inga frontala trösklar har överskridits och därför har inget frontalt kompletterande skydd aktiverats. Kollisionen inträffade när mätarställningen var 216127km. SRS var felfritt precis innan aktiveringen inträffade och de felkoder som finns i minnet är sparade efter kollisionen som en konsekvens av densamme. Vänster bakre sidosensor (C- stolpe) begärde aktivering av sidokollisionsskyddet SIPS och IC 0,5 ms från det att algoritmen startade. Även den vänstra främre sidosensorn (B- stolpe) har begärt aktivering av sidokollisionsskyddet, men något senare på 3,5 ms. Beräknat medelvärde på kollisionsvinkel de 50 första millisekunderna blev ca 72 grader vänster där 0 grader är rakt fram. Enligt avläst data så var båda bälteslåsen i framsätet låsta när kollisionen inträffade. Bilens hastighet, rattvinkel, gaspådrag m.m. i samband med olyckan, sparas inte i denna variant av styrenhet. Endast sådant som är specifikt för SRS finns lagrat. Det må tillegges vekt at den totale stopplengden er lang, delvis langs fjellside med utspring og nabber og at bilen roterte 180 o før den stoppet i grøfta mellom fjellskjæring og vegbanen. Fakta om involvert kjøretøy, personer mv. (utdrag fra registreringsskjema): Merke: Nilsson Type: V70 AWD - S Regnr: KZ 56232 Årsmodell: 2009 Km.stand: 216127 EU-kontr. April 2011 Pigg Piggfritt Sommer Dekk / Fabrikat /Dim: Michelin -Ice North King 225/55 R 16 99T M+S Kommentarer til dekk / felger. Nesten nye piggdekk med mønsterdybde 8 9 mm. side 5 Tønsberg trafikkstasjon, Postboks 113, 3107 Sem 09.02.2012
Drivlinje: Drivlinje: Automatgir: AWD FWD RWD Ja Nei Varslingsutstyr: Bare blålys brukt Sirener Ja Nei Blålys (kontroller plassering, funksjon og type). Ok ingen anmerkninger Involverte personer: Fører: Alder Kjønn Førerkort kl Kompetanse 34 år - B + 160 Ambulansearbeider (paramedic og sykepleier) Kommentar fører: Fører har vært fast ansatt på Ringerike sykehus siden 01.12.2010 og ansees som godt kjent i området. Han hadde frihelg og startet vakten mandag morgen den 21.november (ulykkesdagen) kl. 0800. Andre: Alder Kjønn Funksjon / kompetanse 40 år - Ambulansearbeider (fagarbeider) 37 år - Anestesisykepleier 45 år - Lege 68 år Kvinne Pasient (opplysninger kjent i media) Drepte og skaddes plassering i kjøretøyet: Skadde og drepte personer Personer Plassering i kjt. Kjønn Alder Skadegrad Belte og annet sikkerhetsutstyr i bruk / ikke bruk Pasient Liggende på båre K 68 Drept Hofte og benbelter Fører Fører - 34 Lettere + Sikkerhetsbelte 3p. Amb.arbeider Passasjer foran - 40 Lettere Sikkerhetsbelte 3p. Sykepleier Ledsagerstol - 37 Alvorlig Sikkerhetsbelte 3p. Lege Klappsete h.s - 45 Lettere Sikkerhetsbelte 3p. side 6 Tønsberg trafikkstasjon, Postboks 113, 3107 Sem 09.02.2012
Fakta om bårerom, pasient- og personellsikring. Utstyr løsnet Ja Nei Hvis ja kort beskrivelse: Venstre skuff under ledsagersete løsnet og havnet ute i grøfta. Ettermontert veneflonbrakett på vegg ved ledsagerstol løsnet. Skap med hyller høyre bak ledsagerstol løsnet/deformert (ble stående på plass). Plasthylle (med ettermontert printer) på venstre side i vegg løsnet når sideveggen revnet og ble revet av. Utstyr montert: Defibrillator type: Innfesting: Løsnet: Medtronic LP 1000. MobiMed skjerm Ok (Medtronic plassert under sete på benk mot skillevegg). Ja Nei Bårer Produsent: Stollenwerke Type: 402 Båreinnfestning: Ok, men styre-/låsepinne bak bøyd pga. belastning, bårebrett bøyd foran, båre med sidestøtte venstre side knekt pga. belastning fra pasient. Pasientbelter: Ja Nei Pasientbelter brukt Skulderstropper Barnesikring: Ja Nei Pedi-Mate På båre med originalbelter Personellbelter: Ja Nei I bruk: Forsvarlig tilstrammet: Tykke klær under belte: Kun hoftebelte på noen av sitteplassene: Ja Nei Hvor Kommentar til beltebruk: Pasient på båre var sikret med sikkerhetsbelter over hofter og ben. Belter over skuldre ble ikke brukt og hofte- og benbelter var plassert over dyne. Øvrige helsearbeidere sikret med 3-punkts sikkerhetsbelter. side 7 Tønsberg trafikkstasjon, Postboks 113, 3107 Sem 09.02.2012
Evt annet usikret utstyr: Locus trans-mobil og div. styringsdeler i eget tomrom over førerplass (under blålys) var løst (ikke festet). Utstyr (blodposer mv.) festet med belte på klappsete foran båre. Legens medbrakte overvåkingsutstyr med monitor var ikke festet (lå på utsiden, 7 m fra bilen). Locus skjerm i førerrom løsnet (knekte festeører i brakett). Innvendig speil løsnet. Karosseriskade og skadeomfang: Front v. side Front h. side Stopplengde ca. 47 m. Treffpunkter: 2 (antall) Front midt på Deformasjoner / innpress i Sideskade v. side Sideskade h. side cm: Bilder bør tas fra flere vinkler, og Brannskadet Skade tak Utbrent Bilder JA Skade bak Bilder NEI Ca. 12 cm v.s, front 7 cm (bærende konstr.) gjerne ovenfra. Inntrykning måles fra opprinnelig linje til karosseri i hele skadens bredde, med jevne mellomrom. ( 2-4-6 rastere). Passiv sikkerhet Antall kollisjonsputer i kjøretøyet: 4 Ja Nei Ant. Kollisjonsputer utløst: 1 Kommentarer til airbager. Kun sideairbag venstre side ved førerplass utløst Foreløpige vurderinger av hvilke forhold som kan ha medvirket til ulykken og skadeomfanget (utdrag fra registreringsskjema). Forhold ved trafikantatferden: < 100 km/t (vurdert uten nødvendig bakgrunnsdokumentasjon for beregning). Volvos undersøkelse av SRS enhet ga ikke et enhetlig svar Antatt fart: på hastigheten i ulykkesøyeblikket og treff mot fjellveggen, men retardasjoner og hastighetsforandringer i hendelsesforløpet ble registrert og vurdert opp mot skader og kjøretøyets plassering. Forhold ved kjøretøyet: Skadet: Omfattende karosseriskader på venstre side, front mv. Treffpunkt på kjt.: Front venstre side/tak og deretter hele venstre side. Annet: Air.-bager ( rullgardiner ) i hodehøyde for fører og passasjer demontert i samband med ombygging til ambulanse. side 8 Tønsberg trafikkstasjon, Postboks 113, 3107 Sem 09.02.2012
Forhold ved vegen: Fartsgrense: 50 km/t Sideterreng: Fjellknauser og fjellnabber Bakgrunnsmerking/skilting og for tidlig avslutning av betongrekkverk for ledning Rekkverk, midtdeler, merking, skilting o.a: til ny omkjøringsveg må evaluereres. Fartsgrense nedsatt/redusert i forkant av ulykkessted fra 80 km/t til 50 km/t. Kommentar til vegforhold: På grunn av vedlikeholdsarbeid i Nestunnelen i en lengre periode, var det etablert ny omkjøringsveg med betydelig endring av vegmiljø og standard. Etter en lang rett strekning går vegen over i en skarp høyresving. Første del av svingen har rekkverk av betong på venstre side og ordinært autovern på høyre side. Betongrekkverket for føring av E16 videre mot den nyetablerte omkjøringsvegen var avsluttet i svingen ved kanten av gammel veg. Ny omkjøringsveg ble åpnet 3. oktober 2011. Helhetsvurdering: (Hvilke forhold kan ha bidratt til ulykken?) For stor fart i forhold til vær, sikt osv. i kombinasjon med vegutforming/merking og skarp høyresving etter bred og oversiktlig vegstrekning på E16 fra Hønefoss mot Nestunnelen. Hvilke forhold kan ha bidratt til at ulykken ble en dødsulykke? Mangelfull sikring av pasient på båre uten bruk av skulderstropper (belter). Vi kan ikke utelukke at løs monitor kan ha truffet pasient. Tiltak: (Bør det gjøres strakstiltak for å avverge lignende hendelser) Vegutforming inkl. oppmerking/skilting og bruk av midtdeler/rekkverk. NB: Ny bakgrunnsmerking mv. ble iverksatt dagen etter ulykken. Romlefelt anlagt og ny bakgrunnsmarkering med ledelys montert. Fokus på fire områder: 1. Sikring av pasient 2. Ettermontering av utstyr 3. Medbrakt ekstra medisinsk utstyr som ikke er sikret 4. Plassering av ambulansepersonell i sykekupeen som kjenner til ambulansens medisinske utstyr og rutiner samt bruk av sikringsutstyr side 9 Tønsberg trafikkstasjon, Postboks 113, 3107 Sem 09.02.2012
Skademekanisme innvendig: 1. Fører: 34 år, vurderes initialt som kritisk. Sitter riktig i sikkerhetsbelte og blir pakket inn av utløst sideairbag venstre side. Undersøkelse viser at belte ligger stramt til kroppen og at kraftbegrenser til sikkerhetsbelte er aktivert. Fører ble sittende i bilen og ble evakuert som siste pasient. Fører ble vurdert å ha mulig hodeskader. Han sendes til Oslo Universitetssykehus, Ullevåls akuttmottak med ambulanse. Hodeskadene viste seg å være lette, og pasienten ble operert med skader i hånd/underarm. Skadereduserende aspekter Sideairbag utløst på venstre side, og har vært skadereduserende. (Det er ikke hoderullgardin på dette kjøretøyet). Kraftbegrenser til sikkerhetsbelte har fungert tilfredsstillende. Annet Trolig har fører truffet håndtak i tak som sitter mellom A- og B-stolpe (se bilder). Håndtak både venstre og høyre side sitter nære hodets bevegelsessone. I og med at dette kjøretøyet ikke har hoderullgardin, bør det vurderes å demontere disse håndtakene (tidligere anbefalt i forbindelse med annen ulykke ved Ambulansetjenesten Oslo/Akershus). Illustrasjoner Utgangsstilling fører Bevegelse fremover av kraftbegrenser. Kraftbegrenser sluppet ut 6 cm (helt perfekt). side 10 Tønsberg trafikkstasjon, Postboks 113, 3107 Sem 09.02.2012
Energipåvirkning fra siden og venstre hjørne foran medfører at kroppen og hodet blir slått mot venstre. Overkroppen fanges opp av sideairbag, mens hodet treffer takprofil og håndtak (hudavskrapning synes på håndtak). Overkropp (fra hofte og opp til skulder) blir pakket inn av sideairbag. 2. Passasjer høyre side foran: 40 år, sitter riktig i sikkerhetsbelte. I følge passasjeren selv satt han og snakket med helsepersonellet i pasientrommet rett før hendelsen. Han snudde seg så delvis tilbake og ser fjellveggen foran bilen. Analyse viser at han sitter litt lent mot venstre, samtidig som energipåvirkningen kommer fra venstre side. Takprofilen/takkonsoll midt i bilen er sannsynlig treffpunkt for hodet. Han har skader etter belte og hudavskrapninger foran i panna etter treffpunkt i tak. Skadereduserende aspekter Sikkerhetsbelter med kraftbegrenser fungerte hensiktsmessig, noe også slitemerker (6 cm) bekrefter. Annet Ulykkesgruppa vet ikke hva som forårsaket at innvendig speil, Locusskjerm og andre smådetaljer løsnet, men de kan ha ført til mindre skader på de som satt i førerkupe. side 11 Tønsberg trafikkstasjon, Postboks 113, 3107 Sem 09.02.2012
Illustrasjoner Utgangsstilling Slitemerker i gjennomføring også ved lås. Dette illustrerer kraftig belastning på belte. Slitemerker på belte (6 cm) Bevegelse mot venstre og treff av takkonsoll 3. Passasjer høyre side bak (sete på benk mot skillevegg): 45 år, sitter på sete med ryggen mot kjøreretningen sikret i 3-punkts sikkerhetsbelte. Har smerter etter sikkerhetsbelte og smerter i ansikt/kjeve. Ulykkesgruppa er ikke sikre på hva som kan ha forårsaket skader i ansikt (blåmerker). Skadereduserende aspekter Riktig bruk av sikkerhetsbelte. Annet Treffpunkt i ansikt kan være løst utstyr i hylle/tomrom over førerkupe, medbragt isoposrkasse med blod, eller ikke sikret overvåkingsenhet (Siemens monitor, se senere kommentarer under eget punkt). side 12 Tønsberg trafikkstasjon, Postboks 113, 3107 Sem 09.02.2012
Illustrasjoner Sitter med ryggen mot kjøreretning i 3-punkts belte. Mye løst utstyr fra hylle/tomrom over førerkupe. Slitemerker på belte til tross for at ryggen var vendt mot kjøreretningen, illustrer kraftig energi, sannsynligvis fra siden. 4. Passasjer høyre side bak (ledsagerstol i kjøreretning): 37 år, sitter riktig i 3-punkts belte. Øvre beltefeste gir etter slik at passasjeren får en vandring fremover før han bråstopper sammen med belte (resulterer i kragebeinsbrudd). På grunn av energipåvirkningen fra venstre side ser vi at passasjeren også treffer båregjerde kraftig med venstre hofte med tilhørende skader. Skuff under ledsagerstol ikke i lås eller at lås ga etter. Har videre bekkenskader, benskader, håndskader og skrubbsår i hode. Bekkenskade mener vi har sammenheng med treff av båregjerde, brudd i leggbeinet har med stor sannsynlighet sammenheng med at skuff under sete kommer ut i stor fart. Skrubbsår i hode mener vi kan komme fra løse gjenstander i hattehylle eller fra plasthylle med skriver som løsnet fra avrevet sidevegg. Skadereduserende aspekter Riktig bruk av sikkerhetsbelte. Annet Ulykkesgruppa er ikke fornøyd med at øvre feste til sikkerhetsbelte til ledsagerstol gir så mye etter, men mener at dette ikke har vesentlig sammenheng med skader på passasjeren (i nyere versjon av Nilsson ambulanse er sikkerhetsbeltet integrert i ledsagerstol). side 13 Tønsberg trafikkstasjon, Postboks 113, 3107 Sem 09.02.2012
Illustrasjoner Utgangsstilling for passasjeren. Stolen og beltets posisjon etter hendelsen. Blir kastet mot venstre side. NB. Viser at belte ligger over skulder selv ved en venstre sidepåvirkning, selv om det går fra høyre mot venstre. Slitemerke på belte dokumenterer kraftig energi. Begge bilder viser hvordan hofte blir trykket mot båregjerde. side 14 Tønsberg trafikkstasjon, Postboks 113, 3107 Sem 09.02.2012
Bulk fra hofte i den solide sidestøtten på båre. Kraftig rykk i belte ved låsen 5. Passasjer på båre: Kvinne 68 år (opplysninger kjent i media). Ligger på båre med hode i kjøreretningen i tilnærmet flatt leie eller helt flatt leie. Samtaler med involverte helsepersonell rett etter hendelsen beskriver ryggleie (i ettertid har det fremkommet informasjon om at pasienten lå i stabilt sideleie). På grunn av to forskjellige informasjoner, velger vi også å illustrere sikring med skulderstropper i stabilt sideleie. Overkroppen blir kastet mot venstre og ut av ambulansen etter treffet med fjellveggen som flerrer opp siden på ambulansen. Overkroppen og hode blir kraftig skadet av deler fra ambulansens venstre side og trolig også fra fjellvegg (om pasienten treffer fjellvegg kan ikke dokumenteres). Ved inspeksjon av skadested, kjøretøy og senere rekonstruksjoner finner ulykkesgruppa at skulderstroppene ikke er plassert og sikret over skuldre. Ulykkesgruppa finner også at bårens hofte- og benbelte ligger opp på dyna og ikke inntil kroppen slik sikkerhetsbelte bør ligge. Overlevelsesaspekter Absolutt mulig overlevelse ved bruk av skulderstropper og alle belter tett til kroppen. Med absolutt overlevelse mener vi i denne sammenheng forholdet til skader oppstått av slag og kutt mot kroppen forårsaket av at pasientens overkropp flyttet på seg uten at denne var tilfredsstillende sikret (hvorvidt den syke pasienten ville overlevd energipåvirkningen som oppsto ved ulykken dersom sikringen hadde vært tilfredsstillende, kan ulykkesgruppa ikke ta stilling til). Annet Ulykkesgruppa er kritisk til at det bak i ambulansen (sykekupeen) befinner seg to helsearbeidere som ikke kjenner ambulansens eget utstyr, rutiner og sikkerhetsregler (se senere kommentarer). side 15 Tønsberg trafikkstasjon, Postboks 113, 3107 Sem 09.02.2012
Illustrasjoner Viser hvordan pasienten lå med overkroppen ut av fra ambulansens båre. Viser hvordan hoftebelte lå utenpå dyne. Fra rekonstruksjon Utgangsstilling Teppe illustrerer dyne Hoftebelte var ikke tilfredsstillende strammet. Bevegelse ved første treffpunkt i fjellvegg. side 16 Tønsberg trafikkstasjon, Postboks 113, 3107 Sem 09.02.2012
Posisjon i det treffet er endelig. Sluttposisjon. Deler fra karosserisiden som var med å lage kuttskader på pasienten. Løse skulderstropper Illustarsjon med belte riktig festet Alt. 1 pasient liggende på ryggen Utgangsstilling 16 cm fra pasientskulder og ut til ambulansens skadde side. side 17 Tønsberg trafikkstasjon, Postboks 113, 3107 Sem 09.02.2012
Alt. 2 pasienten liggende i stabilt sideleie Korrekt sikring med bruk av skulderstropper på pasient i stabilt sideleie. Medisinsk utstyr Ambulansens eget fastmonterte utstyr sitter godt fast i bårerom, eks. overvåkningsutstyr og annet av ambulansens eget utstyr. I en plasthylle beregnet for løst og lett utstyr hadde det blitt montert en skriver. Annen plassering og bedre festeanordninger må brukes hvis slikt utstyr skal ettermonteres. Ambulansens eget overvåkningsutstyr sitter godt fast side 18 Tønsberg trafikkstasjon, Postboks 113, 3107 Sem 09.02.2012
Løst utstyr i hylle/tomrom over førerkupe på begge bilder. Førerkupe I førerkupen er det montert utstyr som har løsnet, Locus-skjerm samt innvendig speil. Dette utstyret kan ha truffet fører og passasjer i førerkupen, men vi kan ikke dokumentere dette da vi ikke finner hud, hår eller blod på disse delene. Locus-skjerm og innvendig speil løsnet. side 19 Tønsberg trafikkstasjon, Postboks 113, 3107 Sem 09.02.2012
Medbragt utstyr Anestesipersonellet hadde medbragt løst overvåkningsutstyr til tross for at ambulansepersonellet hadde hatt innvendinger til dette av sikkerhetsmessige hensyn. Løst utstyr i ambulanse er i utgangspunktet brudd på sikkerhetsrutiner og direkte farlig, selv ved kraftig oppbremsing kan slikt løst utstyr gjøre stor skade på personell og pasient. Denne overvåkningsenheten var ikke forsvarlig sikret inne i ambulansen og ble funnet 6-7 meter fra ambulansen. Båre og bårefeste Bårer og bårefeste sitter fast, men båren er noe deformert (brudd i venstre sidestøtte) etter kraftig belastning i alle retninger samt trykk og slag på overdel fra pasient og ledsager. Låsepinne blir bøyd, men holder båren på Fremre feste holder, men bårebrettet blir bøyd. Annet utstyr Det er ettermontert en forholdsvis tung printer på plasthylle på venstre side. Denne har skarpe kanter og kan forårsake skader dersom den løsner eller at hele hylla rives av, noe som skjedde i denne ulykken. Vi tar forbehold om denne hylla hadde blitt sittende fast dersom sideveggen ikke hadde blitt revet av. Hyllereol bak i ambulansen løsnet men kom ikke noen steder pga. størrelse/plassering (la seg kun over på siden). side 20 Tønsberg trafikkstasjon, Postboks 113, 3107 Sem 09.02.2012
Illustrasjoner Ettermontert printer i plasthylle (plasthylla ansees ikke egnet til dette formålet). Originalhylle/skap (høyre side bak) som løsnet (lagt inn i bilen igjen) Kjøretøyet Ambulansens sikkerhetsutstyr har fungert tilfredsstillende og sikkerhetselementene har holdt ut fra fastsatte krav (noen bemerkninger fremkommer i tilrådingsdelen). Kontroll av ambulansen i skadeløpet ved Tønsberg trafikkstasjon. Ut fra ambulansens pakkeplan med utstyr, antall passasjerer og medbrakt utstyr var bilens tillatte vekter overholdt, selv om aktuell totalvekt og bakakselvekt ble belastet tilnærmet maksimalt ( 2810 kg 1310/1500 kg). Etter den tekniske kontrollen kunne vi ikke konstatere feil eller mangler ved selve kjøretøyet som kunne være årsak eller medvirkende årsak til ulykken. Alle skadene på ambulansen, både teknisk og karosserimessig, oppsto som følge av ulykken. side 21 Tønsberg trafikkstasjon, Postboks 113, 3107 Sem 09.02.2012
Åstedet: Ambulanseulykkesgruppa har ikke gjort inngående analyse av arbeidsvarsling og oppmerking av E16 og omkjøringsvegen på stedet, noe som heller ikke ligger til mandatet (dette blir utført av en egen ulykkesanalysegruppe (UAG) i Region sør og vurdert opp mot Håndbok 051 for Statens vegvesen. Vi har kun tatt stilling til egne betraktninger og vurdering ut fra hvordan vi opplevde trafikkforholdene på stedet. Etter rotasjon 180 grader Sluttposisjon Konklusjon: 1. Hendelsesforløp: Ut fra avsatte spor, kjøretøyets skader og plassering etter ulykken, er hendelsesforløpet bekreftet som beskrevet i første del. Ambulansen var på veg fra Hønefoss mot Oslo på E16 med en alvorlig syk pasient. Det var tett tåke og vanskelige kjøreforhold. Ekstra lege og anestesisykepleier fulgte transporten pga. pasientens helsetilstand. Ambulansearbeiderne satt foran i ambulansen, mens lege og anestesisykepleier satt bak i sykekupeen. På grunn av vedlikeholdsarbeid i Nestunnelen i en lengre periode, var det etablert ny omkjøringsveg som ble åpnet 3. oktober 2011. Overgangen til ny omkjøringsveg medfører betydelig endring av vegmiljø og standard. Etter en lang rett strekning går vegen over i en relativt skarp høyresving og høyeste tillatte hastighet var satt ned fra 80 km/t til 50 km/t. I denne svingen fortsatte ambulansen tilnærmet rett fram og traff en fjellskjæring med bergnabber på venstre side. Ambulansen fortsatte langs fjellsiden og deretter roterte den 180 o og ble stående i veggrøfta mellom vegbanen og fjellskjæringen med fronten i retning mot Hønefoss. Ambulansen fikk omfattende karosseriskader. En person ble drept og fire personer ble skadet. Disse ble kjørt til sykehus for videre behandling. Den omkomne pasienten fikk omfattende skader i overkropp og hodet da overkropp falt på utsiden av båren/ambulansen i samband med utforkjøringen. side 22 Tønsberg trafikkstasjon, Postboks 113, 3107 Sem 09.02.2012
2. Varsling: Fungerte iht. rutinene hos alle nødetatene og varsling av ambulanseulykkesgruppa skjedde raskt, både fra AMK og Vestre Viken HF. 3. Redningsarbeidet: Etter informasjon ulykkesgruppa sitter inne med, stiller vi spørsmål ved skadestedstid for fører (ca 30 min). 4. Bruk av sikkerhetsutstyr (sikkerhetsbelter på sitteplasser og båre): Ulykkesgruppa finner grunn til å konkludere med at pasienten ikke var tilfredsstillende sikret. Vi har ingen anmerkinger til bruken av sikkerhetsbelter for helsepersonellet. 5. Utstyr (fastmontert og medbrakt): Ulykkesgruppa har bemerkinger til følgende: - medbrakt, usikret/ikke fastmontert utstyr er i sykekupe. - utstyr til Locus, sambandsutstyr m.m. i hylle/tomrom er ikke fastmontert. - Locus-skjerm i førerkupe løsnet. - printer i plasthylle er tung og bør monteres ett annet egnet sted. 6. Kjøretøyet. Vi kunne ikke konstatere tekniske feil eller mangler som kunne være årsak eller medvirkende årsak til ulykken. Ambulansen var lastet til tilnærmet maksimal totalvekt. Det var en liten vektreserve foran, mens bak var totalvekten utnyttet maksimalt. Ambulansen med påbygg i glassfiber tilfredsstiller gjeldende kjøretøyforskrift og internasjonale EU-direktiv for kjøretøy. Det er ikke spesifikke styrkekrav til slike påbygg for ambulanser, verken i Norge eller internasjonalt, heller ikke iht. NS-EN 1789 som er en europeisk norm for ambulanser. 7. Skadestedet (vegutforming og oppmerking) E16 er på stedet i utgangspunktet av meget god standard, en rett vegstrekning med god oversikt og inndelt i to kjørefelt med brede vegskuldre. På grunn av vedlikeholdsarbeid i Nestunnelen i en lengre periode, var det etablert ny omkjøringsveg med betydelig endring av vegmiljø og standard. Etter en lang rett strekning går vegen over i en relativt skarp høyresving og høyeste tillatte hastighet var satt ned fra 80 km/t til 50 km/t. Første del av svingen har rekkverk av betong på venstre side og ordinært autovern på høyre side. Betongrekkverket for føring av E16 videre mot den nyetablerte omkjøringsvegen var avsluttet i svingen ved kanten av gammel veg. Ny omkjøringsveg ble åpnet 3. oktober 2011. Arbeidet med endring av bakgrunnsmerking med flere skilt, ledelys mv. startet dagen etter ulykken. side 23 Tønsberg trafikkstasjon, Postboks 113, 3107 Sem 09.02.2012
Tilrådinger (anbefalinger) fra ulykkesgruppa inndeles i tre områder: Medisinske tilrådninger. Tekniske sikkerhetstilrådninger Oppfølging og bruk av rapport Medisinske tilrådninger 1. Sikring av pasient 2. Personell i bårerom/pasientrom 3. Medisinsk utstyr som medbringes transporten Tilrådning til punkt 1: Sikring av pasienten var ikke tilfredsstillende. Skulderstropper ble ikke brukt og koblet sammen med hoftebeltet og de to andre beltene lå utenpå dyna over pasienten. Vi mener at Helseforetaket må sette fokus på dette området og at nødvendige tiltak iverksettes. Ansvar for sikring av pasient må klart framgå av prosedyre selv om ambulansefører har det endelige ansvaret. Vi vil videre tilrå at Forskrift om bruk av personlig verneutstyr under kjøring med motorvogn av 21. sep. 1979 nr. 7 endres/tilpasses slik at vi får spesifikke krav om bruk av personlig verneutstyr i ambulanser. Tilrådning til punkt 2: Ekstra lege og anestesisykepleier fulgte transporten pga. pasientens helsetilstand. Ambulansearbeiderne satt foran i ambulansen, mens lege og anestesisykepleier satt bak i sykekupeen. Vi tilrår at det alltid skal være ambulansepersonell i bårerom/pasientrom som kjenner bilens medisinske utstyr, sikkerhetsutstyr samt sikkerhetsrutiner og lovverk. Hvis flere enn en fra annen helsepersonellgruppe skal følge, bør (skal) nr. to sitte foran. Hvis pasienten blir dårlig slik at frakobling av sikkerhetsbelte er nødvendig (enten på pasient eller personell) skal ambulansen stoppe på egnet sted, slik at helsepersonell som sitter foran kommer bak for å bistå. Tilrådning til punkt 3: Det ble medbrakt medisinsk utstyr som ikke var tilpasset med festeanordninger slik at dette var tilfredsstillende sikret mot uønsket hastighetsreduksjon. Dette utstyret forsvant ut av ambulansen, men vi kan ikke med sikkerhet si om dette utstyret skadet noen bak i ambulansen. Overvåkningsutstyr som ikke har forsvarlige (tilpassede) festeanordninger i ambulansen skal ikke tas med. Helseforetakene må sørge for å ha overvåkningsutstyr plassert på rack som har godkjente festeanordninger i og med at slikt utstyr er tilgjengelig på markedet. side 24 Tønsberg trafikkstasjon, Postboks 113, 3107 Sem 09.02.2012
Tekniske tilrådninger. 1. Ettermontering av utstyr i bårerom 2. Ettermontering av utstyr i førerkupe 3. Sikkerhetsbelter i bårerom 4. Lås på skuffer og hyller i bårerom Tilrådning til punkt 1: Ved ettermontering av utstyr i bårerom må det enkelte helseforetak være kritisk til festeanordningene og sørge for at dette utføres av fagfolk med kunnskap om krav til utstyr og festeanordninger i ambulanser. Tilrådning til punkt 2: Ettermontering av elektronisk utstyr, se pkt. 1 over. Vi samarbeider med aktuelle leverandører for å løse problemer som har oppstått og dette igjen medfører at helseforetak må konferere med aktuelle leverandører før montering. Tilrådning til punkt 3: Øvre festepunkt for sikkerhetsbelter ved ledsagerstol blir bøyd og gir noe etter. Nilsson Special Vehicles AB er klar over dette etter hendelsen og nye ambulanser har ikke denne løsningen lenger (integrerte belter i ledsagerstol) noe vi også anbefaler i andre typer ambulanser. Tilrådning til punkt 4: Skuffer under ledsagerstol løsner. Personell på denne type ambulanse må være nøye med å låse skuffene etter bruk. Vi vil be Nilsson Special Vehicles AB vurdere annen låsemekanisme. Hylleseksjon bak ledsagerstol løsnet fra sine festeanordninger uten at dette forårsaket skader på personell. Dette blir også tatt opp med Nilsson Special Vehicles AB. Oppfølging og bruk av rapport. Det er ikke ulykkesgruppas oppgave å ta stilling til sivilrettslig eller strafferettslig skyld og ansvar. Rapporten er ment brukt til forebyggende sikkerhetsarbeid. Vi ber om at styringsgruppa vurderer videre oppfølging og bruk av rapporten, slik at tilrådningene kommer til anvendelse for å bedre sikkerheten i ambulansetjenesten. side 25 Tønsberg trafikkstasjon, Postboks 113, 3107 Sem 09.02.2012