2 8 16 4 3 5 9 7 KJENN DIN
Kjenn din score... KJENN DIN KJENN DIN Kjenn din score... 4 Kjenn din score Trinn 1 Det tar kun noen få minutter å fylle ut MPN 10 symptombyrdeskjemaet. Sett ring rundt det tallet (1-10) som best beskriver graden av symptomer, der 0 er fraværende/ikke plagsomt og 10 er ekstremt plagsomt. Det er viktig at du setter ring rundt et tall for hvert symptom. Sørg for at svarene blir forelagt for legen din. Svarene vil hjelpe legen til å legge opp den beste behandlingen for deg. 2
Trinn 2 Bruk dette skjemaet til å forklare legen hvordan symptomene dine har endret seg over tid TOTAL SYMpTOM SCOrE Dag Måned 32 96-100 91-95 86-90 81-85 76-80 71-75 66-70 61-65 56-60 51-55 46-50 41-45 36-40 31-35 26-30 21-25 16-20 11-15 6-10 0-5 Eksempel 1. SEpT Symptomene kan være mange og kan endre seg over tid, og skjemaet er til hjelp for å velge den beste behandlingen og for å se på virkningen av denne. Ta derfor med deg skjemaet hver gang du oppsøker legen. Håvar Knutsen. Hematolog 3
Kjenn din score... 4
KJENN DIN 5
Kjenn din score... 6
KJENN DIN 7
Kjenn din score... 8
KJENN DIN 9
Kjenn din score... 10
KJENN DIN 11
Kjenn din score... 12
KJENN DIN 13
Kjenn din score... 14
KJENN DIN 15
Kjenn din score... 16
KJENN DIN 17
Kjenn din score... 18
KJENN DIN 19
Kjenn din score... 20
KJENN DIN 21
Kjenn din score... 22
KJENN DIN 23
Kjenn din score... 24
KJENN DIN 25
Kjenn din score... 26
KJENN DIN 27
Kjenn din score... 28
KJENN DIN 29
Kjenn din score... 30
KJENN DIN 31
96-100 91-95 86-90 81-85 76-80 71-75 66-70 61-65 56-60 51-55 46-50 41-45 36-40 31-35 26-30 21-25 16-20 11-15 6-10 0-5 96-100 91-95 86-90 81-85 76-80 71-75 66-70 61-65 56-60 51-55 46-50 41-45 36-40 31-35 26-30 21-25 16-20 11-15 6-10 0-5 96-100 91-95 86-90 81-85 76-80 71-75 66-70 61-65 56-60 51-55 46-50 41-45 36-40 31-35 26-30 21-25 16-20 11-15 6-10 0-5 96-100 91-95 86-90 81-85 76-80 71-75 66-70 61-65 56-60 51-55 46-50 41-45 36-40 31-35 26-30 21-25 16-20 11-15 6-10 0-5 96-100 91-95 86-90 81-85 76-80 71-75 66-70 61-65 56-60 51-55 46-50 41-45 36-40 31-35 26-30 21-25 16-20 11-15 6-10 0-5 96-100 91-95 86-90 81-85 76-80 71-75 66-70 61-65 56-60 51-55 46-50 41-45 36-40 31-35 26-30 21-25 16-20 11-15 6-10 0-5 96-100 91-95 86-90 81-85 76-80 71-75 66-70 61-65 56-60 51-55 46-50 41-45 36-40 31-35 26-30 21-25 16-20 11-15 6-10 0-5 Sept 1. 32
33
34
35
36
37
38
39
Novartis Norge AS PB.: 4284 Nydalen 0401 Oslo Tlf: 23 05 20 00 Faks: 23 05 20 69 www.novartis.no NO1410259258