Nasjonalt senter for telemedisin Universitetssykehuset Nord-Norge Stillbilder ØNH KOM I GANG, en håndbok for brukere av stillbilder øre-nese-hals som telemedisinsk tjeneste.
Forord Kom i gang er en serie med informasjonspakker som utgis av Nasjonalt senter for telemedisin (NST).Serien inneholder korte brosjyrer og håndbøker for helsepersonell og andre som ønsker å ta i bruk telemedisin. Kom i gang er utarbeidet for å formidle informasjon om hvordan den enkelte bruker (legekontor, legesenter, sykehusavdeling m.v.) kan ta i bruk den konkrete telemedisinske løsningen. Serien finnes tilgjengelig enten i papirformat eller du kan gå inn på vår hjemmeside og lese dem der. NST har status som nasjonalt kompetansesenter og skal levere forskning, utvikling og rådgivning innen telemedisin.senteret er lokalisert ved Universitetssykehuset Nord- Norge (UNN).NST har gjennom egne og andres prosjekter og virksomhet samlet en del erfaringer med hensyn til å ta i bruk av telemedisin.innholdet i informasjonspakkene er altså utarbeidet både på bakgrunn av NSTs erfaringer med utvikling og drift av tjenestene, og annen tilgjengelig forskning og dokumentasjon på feltet.disse erfaringene ønsker vi å dele med gamle og nye brukere av telemedisinske løsninger og tjenester.vi ved Nasjonalt senter for telemedisin håper du vil ha nytte av denne håndboken innen stillbilder ØNH. Boken er lagt opp ved at den først informerer litt om selve tjenesten stillbilder ØNH for deretter å gi råd om teknisk utstyrsvalg til tjenesten stillbilder ØNH.Videre har vi satt fokus på informasjonssikkerhet, takster og mulige måter å organisere seg på for å få mest og best mulig utnyttelse av telemedisin.juridiske spørsmål er neste del som blir behandlet.det finnes ikke i dag en egen lovgivning for telemedisin.det er den generelle lovgivningen som gjelder.vi mener imidlertid at det er viktig å sette søkelyset på en del juridiske problemstillinger så som taushetsplikt, forsvarlighet, ansvar og samtykke.i siste del av håndboken vil du finne kontaktpersoner både til leger som har erfaring med telemedisin og telefonnummer og adresser til NST og helsenettene. For mer informasjon om NST og vår virksomhet kan vi anbefale våre hjemmesider på www.telemed.no Kjersti Halvorsen Engeseth Redaktør
En håndbok for brukere av telemedisinske tjenester. Stillbilder øre-nese-hals 1 Bakgrunn for håndbok i telemedisin........................................................ 2 1.1 Økt kompetanse..................................................................... 2 2 Stillbilder ØNH.......................................................................... 2 2.1 Beskrivelse......................................................................... 2 2.2 Muligheter og begrensninger........................................................... 2 2.2.1 Velegnede problemstillinger.......................................................... 2 2.2.2 Mindre egnede problemstillinger...................................................... 3 2.3 Journalføring, dokumentasjon og postgang................................................ 3 3 Tekniske krav........................................................................... 3 3.1 Nettverkstilknytning.................................................................. 3 3.2 Tekniske løsninger og utstyr............................................................ 3 3.2.1 Grunnutstyr....................................................................... 3 3.2.2 Utstyr for elektronisk henvisning....................................................... 4 3.3 Priser............................................................................. 4 3.4 Finansieringskilder................................................................... 4 4 Organisering........................................................................... 4 4.1 Primærlegen........................................................................ 4 4.2 Felles arkiv eller enbrukerinstallasjoner..................................................... 4.3 Spesialisten........................................................................ 4 4.4 Hvem bør kontaktes i kommunen før man går i gang......................................... 4 4.5 Melding om utstyr på helseinstitusjoner................................................... 4 4.6 Opplæring.......................................................................... 4 5 Informasjonssikkerhet................................................................... 5 6 Takster................................................................................ 5 6.1 Primærhelsetjenesten................................................................ 5 6.2 Spesialisthelsetjenesten............................................................... 5 7 Noen juridiske spørsmål.................................................................. 5 7.1 Lovgivning......................................................................... 5 7.2 Taushetsplikt....................................................................... 5 7.3 Forsvarlighet........................................................................ 5 7.4 Ansvar............................................................................ 6 7.5 Samtykke.......................................................................... 6 8 Ta kontakt.............................................................................. 6 8.1 Telefon, Internett og e-postadresser til NST og helsenettene.................................. 6 9 Brukere av telemedisinske tjenester........................................................ 7 10 Brukerstøtte............................................................................ 7 11 Noen begrepsavklaringer................................................................. 7 12 Litteraturliste........................................................................... 8 Vedlegg 1: Tilbud og priser Nordnorsk Helsenett Vedlegg 2: Tilbud og priser Vestnorsk Helsenett NASJONALT SENTER FOR TELEMEDISIN 1
1 Bakgrunn for håndbok i telemedisin Nasjonalt senter for telemedisin (NST) har laget denne håndboken for å gjøre det enklere å ta i bruk telemedisinske tjenester. Sosial- og helsedepartementet (SHD) 1 skriver i Statlig tiltaksplan 2001-2003 Elektronisk samhandling i helseog sosialsektoren Si @! (Si@! planen) [3] at telemedisin har stort potensial for effektivisering og forbedring av helsetjenesten.helsepersonell kan benyttes på en bedre måte og for sykehusene kan telemedisin gjennom samarbeid åpne for muligheter til å utnytte nøkkelpersonell optimalt.for kommunehelsetjenesten ser departementet blant annet mulighet for at telemedisin kan bidra til å bryte faglig isolasjon og gi et bedre tilbud til pasientene.i samme plan sies det at ny teknologi eller økt elektronisk samhandling er i seg selv ikke noe mål, men et middel til å oppnå målsettingen som fremkommer i Sosial- og helsedepartementets St.prp. nr.1 (2000-2001), nemlig at alle skal sikres et godt og likeverdig tilbud av behandling og pleie- og omsorgstjenester, uavhengig av bosted, inntekt, kjønn, og sosial bakgrunn. [18] Målgruppen for håndboken er helsepersonell som har interesse for og ønske om å starte opp med telemedisin. Håndboken gir ikke svar på alle spørsmål, men er ment å gi en oversikt over de viktigste områdene angående bruk av stillbilder innen øre-nese-hals.utfyllende informasjon om dette og andre telemedisinske tjenester finnes på www.telemed.no 1.1 Økt kompetanse Bruk av telemedisin kan føre til økt kompetanse hos henvisende lege [1,14].Dette er en effekt som flere gir uttrykk for, men som er vanskelig å dokumentere.telemedisinske tjenester kan således også bidra til å minske følelsen av faglig isolasjon.fred Andersen viser i sin artikkel hvordan telemedisin kan bidra til å redusere faglig isolasjon ved at primærlegen kan motta veiledning og støtte og desentralisert undervisning og opplæring kan fremmes [16]. 2 Telemedisinsk henvisning ØNH 2.1 Beskrivelse Telemedisinsk henvisning er trygt, enkelt, effektivt og ikke spesielt ressurskrevende. 1 SHD er nå organisert i Sosialdepartementet, Helsedepartementet samt Sosial- og helsedirektoratet. Pasient blir undersøkt med endoskop Rent praktisk fungerer tjenesten slik at primærlegen tar bilder av pasientens syke område med digitalt (video-) kamera og laster disse inn i en elektronisk konvolutt. Sammen med bildene skrives en henvisning etter en forhåndsdefinert mal.dette sendes som e-post til en valgt spesialist i eller utenfor sykehus som tolker bildene og sender sitt svar tilbake til avsender.utstyrsbehovet er digitalt (video-) kamera, skopiutstyr med mulighet for kobling til PC, standard PC (med framegrabber-kort), ISDN-linje og en router som sørger for sikker tilgang til helsenettet.i tillegg trenger man et dataprogram for sending og mottak av kryptert e-post.det finnes e-postprogram for sending av kryptert e-post på markedet i dag som kan integreres i de mest brukte elektroniske pasientjournaler i primærhelsetjenesten i dag.instruksjon og veiledning av bruk, får man ved henvendelse til NST på telefon 41 62 47 25 eller tjenester@telemed.no Stillbildetjenesten er en offline tjeneste, dvs.at alle aktørene (pasient, allmennlege og spesialist) ikke trenger å være tilstede samtidig. 2.2 Muligheter og begrensninger Her følger en liste over områder NST har erfart at stillbilder innen ØNH kan brukes.listen er tatt fra et materiale inkludert i Evaluering av stillbildeprosjektet innen øre-nese-hals [11].Materialet sammenliknet funn gjort under videokonsultasjoner og stillbildekonsultasjoner og inkluderte 29 pasienter som ble undersøkt med begge metoder.henvisningene ble vurdert av tre uavhengige spesialister opp mot videokonsultasjon som gullstandard.alle henvisningene berører rutinemessige problemstillinger innen ØNH.Undersøkelsen konkluderer med det positive ved at henvisningen kan vurderes når det passer (offline).det var videre meget godt samsvar mellom funnene via videokonsultasjoner og stillbilder.imidlertid er materialet for lite til at det kan gjøres noen meningsfulle statistiske vurderinger. 2.2.1 Velegnede problemstillinger: De vanligste øreproblemene med mellomørevæske/- hørselsreduksjon. Halsproblemer med gjentatte betennelser/store halsmandler. Barn med symptomgivende nesepolypp (adenoid vegetasjon) vil ha en typisk sykehistorie, og bildene som tas i den forbindelse med 110-120 optikk er meget bra i de situasjoner hvor barnet samarbeider. Følgetilstander etter øreproblemer kan være av mer eller mindre kompleks natur.de enkleste av disse som kan dreie seg om en overvåkning av et hørselstap, om et ventilasjonsrør fortsatt står i trommehinnen, eller om det er forandringer på trommehinneplanet kan på forsvarlig vis inngå i en stillbildeløsning.mer kompliserte tilfeller bør henvises til poliklinikk. Snorkeproblemer egner seg bra for en stillbildeløsning enda bedre om man fikk til et videoklipp fra endoskopisk undersøkelse av nesen i stedet for bilder. Skjev neseskillevegg er noe mer problematisk fordi bildene ikke gir noen tilleggsinformasjon utover det som står i henvisningsskrivet men med litt godvilje i tolkningen av bildene tror man det blir få bomturer til en dagkirurgisk enhet. Bilder av strupen er ikke inkludert i materialet, men slike bilder er tatt i Alta av meget god kvalitet.her skal en dog være mer varsom fordi de forandringer man leter etter kan være små eller diffuse, og man beveger seg mot grensen av hva som kreves av opp- 2 NASJONALT SENTER FOR TELEMEDISIN
løsningskvalitet i selve bildematerialet.det samme gjelder mindre slimhinneforandringer, kuler eller karforandringer i munnhule/svelg. 2.2.2 Mindre egnede problemstillinger All suspekt cancerdiagnostikk bør undersøkes i vanlig poliklinikk hos spesialist.om allmennpraktikeren har mulighet til å la bilder ledsage sin henvisning i slike situasjoner kan det være en styrke, men det skal ikke spilles tid på å få dette til. Tumor colli, spyttkjertelproblematikk, problematikk vedrørende skjoldbruskkjertelen eller tilsvarende egner seg ikke til verken videokonferanse eller stillbildeløsninger. Allergiske tilstander i ØNH området bør nok som et minimum løftes opp til et videokonferansenivå, kanskje helst til en poliklinisk konsultasjon. Det er en omforent oppfatning blant spesialistene at stillbilder fra nesen hadde liten eller ingen informasjonsverdi i bedømningen av neserelatert problematikk som angikk 8 av de 29 pasientene i vårt materiale. Det skal dog nevnes at ingen polypposepasienter er inkludert i det foreliggende materialet og nettopp her kan stillbildene godt tenkes å være av informativ verdi. Likevel, - når det gjelder neseproblematikk vil en stillbildeløsning i vesentlig grad hvile på en god anamnese for å kunne etablere en fornuftig diagnose. (Overlege I. Lettrem, Evaluering av stillbildeprosjekt mellom ØNH- RiTø, NST-RiTø og Alta Helsesenter) I den avsluttende konklusjonen hevdes det at en rekke av de mest vanlige problemstillingene som bringes til torgs i ØNH sammenheng på en rimelig trygg og forsvarlig måte kan ivaretas ved en stillbildehenvisning [11]. 2.3 Journalføring, dokumentasjon og postgang Både primærlegen og spesialisten fører sine journaler som ved ordinære konsultasjoner.primærlegen henviser pasienten elektronisk ved hjelp av e-postprogrammet.programmet krypterer henvisningen som så sendes i et lukket helsenett.dette innebærer at det kun er avsender og mottaker som har tilgang til meldingen.mottakeren må ha samme programvare for å få åpnet henvisningen og hans svar sendes tilbake til primærlegen på samme vis.alle henvisninger og svar på disse tas vare på i e-postprogrammet, både hos primærlegen og spesialisten, disse notatene kan enkelt ved en "copy/paste-funksjon" om ønskelig kopieres over til allmennpraktikerens journalsystem (WinMed, ProfDoc, InfoMed).Straks en henvisning (eller et svar fra spesialisten) er sendt "låses" den for videre redigering i ettertid. (Systemet følger krav som helsedirektoratet stiller til slike journalsystemer).notatene kan naturligvis fortsatt kopieres til f.eks. WinMed og brukes derfra i andre sammenhenger. 3.2 Teknologiske løsninger og utstyr for stillbilder ØNH 3.2.1 Grunnutstyr PC (Minimum maskinvarekrav) Intel 486-prosessor med 16Mb RAM, 500Mb ledig diskkapasitet og et truecolor Super VGA skjermkort med 800x600 punkters oppløsning. Programvare E-postprogram for sending og mottaking av kryptert e-post.windows 95, 98 eller NT 4.0.Med Windows 95 eller NT må man ha en kortleser på serieport eller diskettadapter for innlasting av bilder. Overføring av dokumenter Det kreves et system for kryptering av e-post (eksempler på slike postsystem er Microsoft Mail, MailmaX.400, OnMail og Winix) eller TCP/IP og tilgang til et Internett-basert postkontor (SMTP/POP3). ISDN-linje En grunntilkobling For tilkobling til et helsenett trengs en router. Dette er en nødvendig elektronisk tilleggsapplikasjon som sikrer at ikke uvedkommende får tilgang til kontorets datasystemer. DORIS med nedlastede øre-nese-halsbilder sendt fra primærlege til spesialist. 3 Tekniske krav 3.1 Nettverkstilknytting Departementet har som mål at de regionale helsenettene skal være knyttet sammen i et nasjonalt helsenett innen utgangen av 2003 [3]. Helsenettet er foreløpig delt opp i regionale nett, og disse er på forskjellige stadier i utbyggingen av sine tilbud.i kapittel åtte finnes telefonnummer, Internett- og e- postadresse til alle helsenettene. NASJONALT SENTER FOR TELEMEDISIN 3
3.2.2 Utstyr for elektronisk henvisning ØNH Utstyr til PC Framegrabberkort, fryser videobildene slik at de kan sendes som e-post (Vi har brukt kort fra Osprey). ØNH utstyr Endoskop Videohode Lyskilde Hvor får du tak i utstyr? Programvare: DORIS leveres av Well Diagnostics. http://www.welldiagnostics.com NST har benyttet DORIS og funnet ut at dette egner seg godt til formålet.nst har foreløpig kun testet DORIS da dette er eneste leverandør på det norske markedet som tilfredsstiller krav til multifunksjonalitet.doris programvare kan benyttes til flere forskjellige telemedisinske tjenester (telemedisinsk henvisning, hud ønh, hjertelyd, epikrise).samtidig understøtter den de tre største journalleverandørene til primærhelsetjenesten (ProfDoc, InfoDoc, WinMed).Per september 2002 kjenner ikke NST til at det fins andre tilsvarende multifunksjonelle systemer enn DORIS i Norge.Imidlertid finnes det andre leverandører i Europa og USA; eksempelvis finske Medimaker, http://www.medimaker.com og amerikanske Vitelnet http://www.vitelnet.com, http://www.2opinion.com NST vil teste ut nye systemer/programvare når disse blir tilgjengelige, og oppdatert informasjon vil fortløpende bli publisert på NSTs hjemmesider. ØNH-utstyr: Didrik Mehn Andersen AS: tlf.55 59 43 00, www.dma.no Endomed: tlf.22 65 00 20, Endomed@endomed.no Endotronic AS: tlf.23 00 50 50, s.andersen@endotronic.no En oversikt over leverandører av medisinsk utstyr finner man på: http://www.lfh.no/medlemmer.html eller på telefon 23 16 89 20. Ta kontakt på telefon 41 62 47 25, eller e-post: tjenester@telemed.no for hjelp i forbindelse med utstyr. 3.3 Priser De angitte priser er veiledende og fra september 2002. Programvare til PC Ca.10.000,- Endoskopisk utstyr Videokamera 66.000,- Lyskilde 10.000,- Fiberlyskanal 2.800,- Optikker 57.000,- Prisene er gjennomsnittspriser basert på flere leverandører. ISDN-grunntilkobling ca.2.250,- Bredbånd Avhengig av hvor det skal etableres.undersøk med helsenettet Pris på PC er ikke tatt med her da man forutsetter at de fleste allerede har installert dette. 3.4 Finansieringskilder I tillegg til takster vil det til en hver tid være varierende muligheter for hjelp til finansiering.for 2002 har Nordnorsk Helsenett fått tildelt midler fra departementet som skal brukes til utplassering av utstyr hos primærlegene. 4 Organisering 4.1 Primærlegen Organisering av tjenesten elektronisk henvisning hos primærlegen vil være individuell fra legekontor til legekontor.organiseringen kan avhenge av: Antall leger som skal benytte tjenesten på legekontoret Andre tjenester i samme rom Opplæring av sekretærer for fotografering 4.2 Felles arkiv eller enbrukerinstallasjoner E-postprogram for kryptert e-post kan installeres på en slik måte at alle legene har felles arkiv eller man kan legge opp til enbrukerinstallasjoner.vi anbefaler å legge opp til felles arkiv, slik at alle har tilgang hvis en lege er borte. 4.3 Spesialisten I tilfeller hvor spesialisten er privatpraktiserende, kan vedkommende selv velge hvordan tjenesten organiseres.en kan sette av faste tidspunkter eller ta henvisningene fortløpende.hvis det er flere spesialister innen samme fagområde på samme kontor, bør også disse ha felles arkiv, slik at det blir kontinuitet i mottaket.i tilfeller hvor sykehusavdelinger er mottakere, vil avdelingen bli ansvarlig for å sørge for kontinuitet.ut fra kapasitet må avdelingen bestemme om den kan svare på henvisninger hver dag eller sette av faste tidspunkter.avdelingen tildeles en e-postadresse dedikert til elektronisk henvisning som alle legene får tilgang til med felles arkiv innen samme avdeling.navn og tittel til den som svarer hentes i brukerdatabasen og legges inn i svaret på henvisningen, slik at henvisende lege vet hvem som svarer på henvisningen. 4.4 Hvem bør kontaktes i kommunen før man går i gang Før en går i gang er det viktig at kommunens IT-ansvarlige blir kontaktet.hun/han vil være sentral både i forbindelse med oppstart og ikke minst i forbindelse med videre drift.overordnede i helse- og sosialsektoren bør også kontaktes for å høre om det fins planer i kommunen for telemedisinske tjenester, andre prosjekter eller ideer som kan samkjøres el.l. Det kan være muligheter for flerbruk med andre legekontor eller andre som måtte ha behov, for eksempel i forbindelse med opplæring. 4.5 Melding om utstyr på helseinstitusjoner Direktoratet for brann og el-sikkerhet skal ha melding når det settes inn utstyr på helseinstitusjoner.dette gjelder utstyr som ikke er produsert i henhold til krav for medisinsk utstyr.videokonferanseutstyr kan være eksempel på slikt utstyr. 4.6 Opplæring Nasjonalt senter for telemedisin har flere ansatte som kun jobber med spredning av og opplæring i telemedisinske tjenester.disse reiser ut til legekontorer ved behov og gir råd om hvilket utstyr som kan brukes, hjelper til med installering av utstyr og gir opplæring i bruk.ta gjerne kontakt på telefon 41 62 47 25 eller e-post: tjenester@telemed.no NSTs tjenester er gratis for det offentlige helsevesenet og primærlegene i Norge. 4 NASJONALT SENTER FOR TELEMEDISIN
5 Informasjonssikkerhet Det følger av Personopplysningslovens 13 [10] at den behandlingsansvarlige ved en virksomhet gjennom planlagte og systematiske tiltak skal sørge for tilfredsstillende informasjonssikkerhet med hensyn til konfidensialitet, integritet og tilgjengelighet ved behandling av personopplysninger.lovens 31 krever at den behandlingsansvarlige skal gi melding til Datatilsynet før behandling av personopplysninger med elektroniske hjelpemidler tar til.ved behandling av personopplysninger med annet formål enn det som er innmeldt tidligere (typiske eksempler er ved etablering av elektronisk kommunikasjon via eksternt nettverk eller ved etablering av nye typer tjenester over eksisterende ekstern nettverksforbindelse) skal ny melding sendes innen 30 dager før slik behandling starter. Kapittel 2 Informasjonssikkerhet i Forskrift til Personopplysningsloven gjelder for behandling av personopplysninger som helt eller delvis skjer med elektroniske hjelpemidler der det for å hindre fare for tap av liv, helse, økonomisk tap eller tap av anseelse og personlig integritet er nødvendig å sikre konfidensialitet, tilgjengelighet og integritet for opplysningene.der slik fare er til stede skal de planlagte og systematiske tiltakene som treffes i medhold av forskriften, stå i forhold til sannsynligheten for og konsekvens av sikkerhetsbrudd.kapittelet inneholder konkrete krav til sikkerhet ved elektronisk behandling av personopplysninger som trenger beskyttelse som nevnt over. Et overordnet krav er at det skal føres oversikt over hva slags personopplysninger som behandles.virksomheten skal selv fastlegge kriterier for akseptabel risiko forbundet med behandlingen av personopplysninger, og den behandlingsansvarlige skal gjennomføre risikovurdering for å klarlegge sannsynligheten for og konsekvenser av sikkerhetsbrudd.ny risikovurdering skal gjennomføres ved endringer som har betydning for informasjonssikkerheten.resultatet av risikovurderingen skal dokumenteres. Videre informasjon om dette får man ved å henvende seg til Datatilsynet ved å gå inn på www.datatilsynet.no eller ved henvendelse til NST. Les mer om juridiske spørsmål i kapittel syv. 6 Takster 6.1 Primærhelsetjenesten Formålet med takstene er at disse både skal komme allmennlege og spesialist til gode. Per september 02 finnes det ingen takster for primærleger som gjelder telemedisin spesielt. I takstheftet for allmennpraktiserende leger og privatpraktiserende leger er det to egenandeler: 2ad (d for dag) Konsultasjon hos allmennpraktiserende lege med egenandel kr 114,- 3ad Konsultasjon hos spesialist med egenandel kr 200,- Ved økt tidsbruk på grunn av telemedisinske tjenester kan en i tillegg kreve takst 2cd; 103,- Tilsvarende egenandelstakster finnes også i takstheftet for offentlige poliklinikker (201a og b).i merknad til disse egenandelene står det følgende: Spesialistegenandel kan kreves selv om den lege som er i direkte kontakt med pasienten ikke er godkjent spesialist, forutsatt at godkjent spesialist er tilgjengelig og har det faglige ansvaret for de tjenester som ytes. [17] Det finnes ingen tilsvarende kommentar i takstheftet for allmennpraktiserende leger, Det er derfor uklart om denne merknaden kommer til anvendelse også for en allmennpraktiker utenfor sykehus. Når det gjelder egenandelen som pasientene betaler er det per i dag likevel etablert en praksis ved videokonferanse fra Alta, Kirkenes og Hammerfest der pasientene betaler egenandel som for konsultasjon hos spesialist.bestemmelsene skiller ikke mellom videokonferanse og stillbilder. 6.2 Spesialisthelsetjenesten Per i dag finnes det fem takster for telemedisin i takstheftet for offentlige poliklinikker. O01b Telemedisinsk konsultasjon, kr 426,- i refusjon O01c Stillbildekonsultasjon, øre-nese-hals kr 426,- i refusjon O01d Videokonferanse, øre-nese-hals kr 622,- i refusjon O01e Stillbildekonsultasjon, hud kr 426,- i refusjon O01f Videokonferanse, hud kr 622,- i refusjon Generelt for takstene gjelder at disse ikke kan benyttes sammen med andre poliklinikktakster av spesialisten. Videre forutsettes det at pasienten ikke er tilstede hos spesialisten [17]. Merknaden til takstene presiserer at telemedisintakstene bare kan brukes av det sykehuset som mottar medisinsk informasjon via telemedisin og som ikke har pasienten fysisk til stede hos seg.taksten kan pr.i dag ikke benyttes av privatpraktiserende spesialister. 7 Noen juridiske spørsmål 7.1 Lovgivning Det er ikke egen lovgivning for telemedisin.den generelle lovgivningen gjelder.helsepersonelloven, pasientrettighetsloven, psykiatriloven og lov om spesialisthelsetjenesten er aktuelle helselover.personopplysningsloven og helseregisterloven skal beskytte den enkelte mot at personvernet krenkes. 7.2 Taushetsplikt Helsepersonellets taushetsplikt fremgår av helsepersonelloven 21 [9].Taushetsplikten gjelder i forhold til omverdenen, så vel som mellom helsepersonell.selv om alt helsepersonell er underlagt den samme bestemmelsen om taushetsplikt, kan opplysninger om den enkelte pasient kun utveksles i den grad det er nødvendig for behandlingen eller fordi pasienten har samtykket. Taushetsplikten innebærer en plikt til aktivt å forhindre at uvedkommende får kjennskap til taushetsbelagt informasjon.den er med andre ord ikke begrenset til bare å skulle bevare taushet.manglende eller for dårlig datasikkerhet kan etter omstendighetene innebære brudd på taushetsplikten når det er fare for at sensitiv informasjon (her: helseopplysninger) kan havne på avveier.det er Datatilsynet som veileder om og fører kontroll med at sikkerheten er god nok. Brudd på taushetsplikten kan etter omstendighetene vurderes som uforsvarlig virksomhet, jf.helsepersonelloven 4. NASJONALT SENTER FOR TELEMEDISIN 5
7.3 Forsvarlighet Helsepersonelloven 4 første avsnitt stiller krav til at alt helsepersonell skal utføre sitt arbeid forsvarlig: Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. [9] Denne bestemmelsen er meget sentral i loven, og formålet med den er å beskytte pasienten mot unødig risiko.bestemmelsen er omfattende, men i denne sammenheng skal det fokuseres på at bestemmelsen blant annet fastslår at helsepersonell skal opptre forsvarlig og i samsvar med faglige kvalifikasjoner: Forsvarlighetskravet setter grenser for hva helsepersonell kan gi av helsehjelp. Det innebærer at personell ikke skal gå ut over sine faglige kvalifikasjoner eller lovbestemt kompetanse i forbindelse med helsehjelp til pasienter. [9] Bestemmelsen setter også grenser for hva helsepersonellet kan pålegges å gjøre på vegne av annet helsepersonell.bestemmelsen legger opp til en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, der yrkesutdanning og profesjonstilhørighet vil være sentrale vurderingskriterier. Bestemmelsen er generell og vil følgelig gjelde alt autorisert helsepersonell som gir helsehjelp, enten dette skjer tradisjonelt eller via telemedisin.selv om bruk av telemedisinske virkemidler over tid medfører bedre kompetanse blant involvert helsepersonell, gjelder fortsatt kravet om at det enkelte helsepersonell fortsatt må virke innenfor de rammene som gjelder for denne type personell. 7.4 Ansvar Ansvarsforholdene ved bruk av telemedisin er særlig beskrevet i rundskriv I-12/2001 fra Sosial- og helsedepartementet og gjelder spørsmål knyttet til bruk av telemedisin til konsultasjon og diagnostikk.dette rundskrivet finnes enkelt via hjemmesiden til Statens helsetilsyn http://www.helsetilsynet.no/regelverk, [4]. I rundskrivet er det innledningsvis fastslått at ansvarsforhold i tilknytning til telemedisinske konsultasjoner ikke er forskjellig fra ansvarsforholdene ved de mer tradisjonelle tjenestene.ved bruk av telemedisinske virkemidler er det imidlertid særlig viktig å ta stilling til hvem av det involverte helsepersonell som yter helsehjelpen og som derved er ansvarlig for behandlingen av pasienten.den som yter helsehjelpen er den som skal føre journal. Spørsmål som rutinemessig bør avklares før iverksetting av en telemedisinsk konsultasjon: Hva slags situasjon dreier det seg om; en henvisning fra primærlege til spesialist eller rådgivning fra spesialist til primærlege? Er informasjonen som er mottatt tilstrekkelig til å foreta en forsvarlig vurdering? Hvem skal føre journal? Rundskrivet summeres opp i følgende punkter: Bruk av telemedisinske virkemidler endrer ikke de ordinære ansvarsforhold. Ethvert helsepersonell har ansvar for at de vurderinger vedkommende gjør er forsvarlige. For at en vurdering skal være forsvarlig, må den bygge på relevant og nødvendig informasjon. Den enkelte må derfor foreta en selvstendig vurdering av om den informasjon vedkommende har mottatt er god nok - kvalitativt og kvantitativt. Dersom informasjonen ikke er relevant og nødvendig, er det helsepersonellet som skal foreta vurderingen som må sørge for å innhente mer informasjon, eventuelt innkalle pasienten. Ved bruk av telemedisinske virkemidler bør det avklares på forhånd hvilke forutsetninger som er lagt til grunn. Virksomheten bør etablere systemer som sikrer at bruk av telemedisinske virkemidler gir pasienten en forsvarlig undersøkelse og/eller behandling. 7.5 Samtykke Den store hovedregel i norsk helserett er at forutsetningen for enhver form for medisinsk behandling, fra det lille til de helt store inngrepene, er at det foreligger et gyldig samtykke fra pasientens side.dette gjelder uavhengig av om det benyttes telemedisinske virkemidler eller ikke, og fremgår blant annet av pasientrettighetsloven kapittel fire. Et gyldig samtykke skal være fritt, informert og avgitt av kompetent person.det er ikke krav om at det skal være skriftlig.det kan for eksempel være stilltiende/underforstått.en pasient som bestiller time og møter opp på et legekontor, må for eksempel anses å ha gitt et stilltiende samtykke til undersøkelse og eventuell behandling. Uansett hvilken form samtykket har, skal det imidlertid være klart hvor langt det rekker i hvert enkelt tilfelle.nytt samtykke må innhentes dersom det viser seg å være nødvendig med tiltak som går ut over det pasienten allerede har gitt sitt samtykke til.dette gjelder for all medisinsk behandling, enten det benyttes telemedisinske virkemidler eller ikke. 8 Ta kontakt 8.1 Telefon, Internett og e-postadresse til NST og helsenettene. Telefon Internettadresse E-post Nasjonalt senter for telemedisin, Tromsø 41 62 47 25 www.telemed.no tjenester@telemed.no Nordnorsk helsenett 77 75 49 00 www.nhn.no support@nhn.no Midtnorsk helsenett 97 17 61 92 www.mnhelse.net.no firmapost@mnhelse.no Vestnorsk helsenett 55 97 65 00 www.ihelse.net driftsansvarlig@ihelse.nett Sørnorsk helsenett 35 91 26 00 www.helse-sor.no post@helse-sor.no Østnorsk helsenett 23 01 65 53 bosaaen@frisurf.no 6 NASJONALT SENTER FOR TELEMEDISIN
9 Brukere av telemedisinske tjenester Mange av sykehusene i Norge og en god del primærleger bruker telemedisinske tjenester i sitt arbeid. Legene som er nevnt under har alle erfaring med telemedisin.alle har sagt ja til å stå her og til å svare på spørsmål ved behov. Idar Lettrem: allmennlege og spesialist ØNH, Balsfjord, tlf.77 72 21 50 Helge Bjøru: allmennlege, Honningsvåg, tlf.78 47 66 60 Arild Løvland: allmennlege, Honningsvåg, tlf.78 47 66 60 10 Brukerstøtte Nasjonalt senter for telemedisin i Tromsø er behjelpelig med de fleste spørsmål.i noen tilfeller vil det være NST som tar oppdraget, mens man i andre tilfeller sørger for å dra inn andre parter/leverandører.ring 41 62 47 25 eller ta kontakt via e-post tjenester@telemed.no Mer informasjon om NST og telemedisinske tjenester finnes også på www.telemed.no 11 Noen begrepsavklaringer DORIS: NST: Router: USB: Mbps: Diagnostic order and report information system Nasjonalt senter for telemedisin. Teknisk innretning som formidler innkommende datatrafikk ut på de rette datalinjene i forhold til hvem som er mottaker. Universell seriebuss.kobling mellom PC og tilbehør.med USB kan en ny innretning kobles til PC-en uten å legge til et adapterkort eller å måtte slå maskinen av.usb har en overføringshastighet på 12 mbps. Megabits pr.sekund.måleenhet for hastighet på dataoverføring. NASJONALT SENTER FOR TELEMEDISIN legger EUs definisjon av telemedisin til grunn: Undersøkelse, overvåking, behandling og administrasjon av pasienter og opplæring av pasienter og personale via systemer som gir umiddelbar tilgang til ekspertise og pasientinformasjon uavhengig av hvor pasienten eller relevant informasjon er geografisk plassert. Telemedisinske løsninger bidrar til en mer rettferdig fordeling av helsetjenester ettersom en større del av befolkningen får tilgang på spesialist og mange pasienter slipper å reise. Kontaktpersoner ved NST, fra venstre Per Christian Lindberg, Per Angermo, Eirik Hansen og Oddvar Hagen. NASJONALT SENTER FOR TELEMEDISIN 7
12 Litteraturliste 1.Ekeland, AG, E Arild: Stillbilder som diagnostisk grunnlag i øre-nese-hals (ØNH), Brukererfaringer, NST rapport 2000 2.Arild E, AG Ekeland: Stillbilder som diagnostisk grunnlag i øre-nese-hals (ØNH), Pasienterfaringer, NST rapport 2000 3.SHD: Elektronisk samhandling i helse- og sosialtjenesten Si @.Statlig tiltaksplan 2001-2003 4.SHD: Telemedisin og ansvarsforhold, rundskriv 1 12/2001 5.Balsvik R: Forslag til finansieringsordning for telemedisin, NST rapport, 2001 6.Ekeland, AG: NorTelemed, 3900 Evaluering av telemedisinske tjenester NST Sluttrapport 1999 7.Wooton, R: Recent advances, Telemedicine, BMJ 2001; 323: 557-60 8.NST: Håndbok I telemedisin, NST 2000 9.Befring AK, B Ohnstad: Lov om helsepersonell, Fagbokforlaget 2000 10. Lov om behandling av personopplysninger.utkast til forskrift i medhold av lov om behandling av personopplysninger 14.april 2000 nr.31 (Personopplysningsforskriften) 11.Lettrem I: Evaluering av stillbildeprosjekt innen øre-nese-hals, NST rapport 2000 12.Haga, D: Stillbildeforsøket innen ØNH, NST rapport 2000 13.Ekeland, AG: Evaluering av telemedisinske tjenester, NST sluttrapport 1999 14.Syms, Syms: The regular practice of telemedicine.telemedicine in Otolaryngology, Archives of otolaryngology-head and neck surgery, 2001;127: 3 15.KITH: Norsk helsenett, Anbefalinger for realisering fram mot år 2000, høringsutkast, KITH Rapport 8/97 16.Andersen, F: Telemedisin som virkemiddel for å rekruttere leger til distriktene, Tidsskr Nor Lægeforen 2000; 120: 2174-6 17. Taksthefte for offentlige poliklinikker, www.trygdeetaten.no/poliklinikk/takster2002-07-01.pdf 18.SHD: St.prp.Nr.1 (2000-2001) for budsjettermin 2001 8 NASJONALT SENTER FOR TELEMEDISIN
Vedlegg 1. Tilbud og priser fra Nordnorsk helsenett. Sikkerhet i Nordnorsk Helsenett (NH) Enhver tilknytning mot eksterne nett medfører en viss risiko.man risikerer å uforvarende sende ting ut av huset, man kan importere virus inn i nettverket og man risikerer besøk av ubudne gjester. Når legekontoret kobler seg opp mot Nordnorsk Helsenett inngås en avtale hvor NH tar på seg å utføre deler av sikkerhetsarbeidet. Hvordan skjer tilgangen til NH fra legekontoret? Når man tilknytter seg NH får legekontoret tilgang til NH og Internett direkte fra Pc-en på arbeidsplassen.dette gjør at helsepersonell kan jobbe mot nettet på samme PC som journalsystemet ligger.for å dra full nytte av NH, er denne samtidige tilgangen viktig.dette fordi den muliggjør at prøvesvar, epikriser og telemedisinske konsultasjoner enkelt kan limes inn i journalen. Brannmurer Legekontor som tilknytter seg NH, beskyttes av to brannmurer før Internett nås.ved tilkopling til NH påtar NH seg denne jobben med å drifte brannmurene.en illustrasjon på hvor brannmurene er plassert, og hvem som har ansvaret for dem, er vist i understående figur: NH står også for dokumentasjon av brannmurene og nettet til NH.Dokumentasjon av sikkerheten inne på legekontoret må kontoret selv sørge for.videre har legekontoret ansvar for å sende melding om tilkopling mot NH til Datatilsynet. Brannmuren mellom Internett og NH skal utgjøre et så nært galvanisk skille mellom de to nettene som praktisk mulig.brannmuren skal beskytte mot trusler fra Internett, som direkte inntrenging og anslag mot tilgjengelighet (denial of service, DoS).Intensjonen er å usannsynliggjøre muligheten for at en inntrenger fra Internett skal kunne ha løpende styring med prosesser inne på NHs nettverk.det samme gjelder for brannmuren mellom NH og legekontoret. For tilknyttede legekontor tillates ikke andre netttilknytninger, enn mot NH.Dette for å ikke ha usikrede innganger til nettet.brannmurene er enveis.det vil si at legekontoret kan be om tjenester i NH eller på Internett, men ingen utenfra kan be om gå til legekontoret. Utvidelse av sikkerheten i NH Fordi sikkerhetsarbeid er en kontinuerlig prosess, er det planlagt følgende utvidelse av NH i nærmeste framtid: Det skal etableres ytterligere en brannmur mellom NH og tilknyttede institusjoner.dette gjør at tilknyttede institusjoner i NH har to barrierer seg imellom. Per i dag er det ikke lagt tekniske restriksjoner på bruk av e-post i NH.Dette gjør at brukerne må være bevisst på at e-post ikke skal benyttes til å sende pasientrelaterte eller andre sensitive opplysninger. For å øke sikkerheten vil det innen årsskiftet 2001/2002 implementeres en løsning hvor all e-post som sendes ut legekontoret må nedgraderes.dette skjer ved at første linje i e-posten må begynne med ikke sensitiv og dagens dato.for eksempel ikke sensitiv 250901. I løpet av tidlig vinter vil det også installeres en virusvegg hos NH som sjekker all e-post, web og filoverføring for virus, ormer og trojanere.tjenermaskin for dette er allerede innkjøpt. Engangsinvestering for tilkobling (router).ca.27000,- Abonnement. < 10 10 til 25 > 25 E-post og webhotell 75,- 100,- 200,- Sikkerhet 500,- 500,- 500,- Sum pris pr.mnd. 575,- 600,- 700,- Sum pris pr.kvartal 1725,- 1800,- 2100,- Sum pris pr år 6900,- 7200,- 8400,- Andre tjenester. Nyregistrering av domene 500,- Årsavgift domene 100,- Priser: Nordnorsk Helsenett IKS: Alle priser er eks.mva. I prisen ligger fri støtte (support) per e-post og ti telefonsamtaler årlig. Ut over dette betales konsulenthonorar med kroner 650,- per time. 1 Med eksternt nett menes et nettverk som ikke er del av lokalnettet på legekontoret.eksternt nett brukes som en fellesbetegnelse om nett utenfor lokalnettet enten det er NH, Internett eller f.eks. kommunens nett. 2 En mer dekkende betegnelse vil være barriere.dette fordi brannmuren består både av tradisjonell brannmur (som beskytter mot at personer utenfra skal benytte ressurser inne i nettet), router (som bestemmer om pakker fra Internett skal sendes videre i nettet) og proxytjener (som gjør forespørsler på vegne av brukere). 3 Ved forespørsel om informasjon fra web, gis en tidsbegrenses adgang ut på Internett.Brannmuren er satt opp slik, at alle tjenestene i utgangspunktet er stengt, men det er åpnet for Web-tilgang (via http, https og ftp) samt e-post (smtp). 4 Selv om NH setter i verk dette tiltaket, må legekontor ha installert antivirusprogramvare.dette fordi krypterte meldinger ikke kan sjekkes før de er dekryptert.både epikriser og telemedisinske konsultasjoner m.m.sendes kryptert over NH.NH har i dag en rabattavtale som gir tilknyttede kontorer 77% rabatt på Norman antivirus. NASJONALT SENTER FOR TELEMEDISIN 9
Vedlegg 2. Vestnorsk helsenett ihelse.net din leverandør av IT-tjenester ihelse.net er et nytt helsenett bestående av helse- og fylkeskommunale institusjoner, primærhelsetjenesten, og andre enheter og institusjoner som har tilknytning til disse. I dag befinner de fleste medlemmer.ihelse.net seg på vestlandet, men dette er ingen forutsetning for å delta.vi har også et utstrakt samarbeid med andre helsenett i Norge. Tjenestetilbud.ihelse.net Sikkerhet.ihelse.net et gjennomgående tema Det finnes ingen egen prissetting for de ulike sikkerhetstiltakene som finnes ihelse.net. Dette ha sin bakgrunn i en grunnleggende filosofi: Rett informasjon til rett person til rett tid.så lenge du er en godkjent bruker av tjenestene.ihelse.net skal du få disse, til den tid du selv ønsker.dette er hva vi kaller toveis sikkerhet ; informasjon skal være beskyttet, men tilgjengelig for de som har behov for den. Sikkerhet.ihelse.net består av et tjenestespekter som inneholder svært mange tekniske og organisatoriske tiltak, og dette er inkludert i prisen for det tjenestespekter du velger. Telemedisinske tjenester Labsvar, epikriser og andre meldingsbaserte tjenester I teorien er det ingen begrensninger i hvilke typer prøvesvar/meldinger infrastrukturen kan levere.dette betyr at det blir opp til legekontorets journalleverandør og sykehusenes systemleverandører å utvikle og samkjøre meldinger. I dag kan ihelse.net levere klinisk-kjemisk, mikrobiologi og immunologiske meldinger, samt epikriser, direkte til brukere av Infodoc, Profdoc og Winmed. Andre relaterte tjenester E-post Epost.ihelse.net gjelder både intern epost (internt på legekontor, mellom legekontor og spesialister) og ekstern e- post (internett e-post). Alle brukere av tjenester.ihelse.net får opprettet sin egen postkasse, som for eksempel kan navngis etter institusjonen man arbeider ved (eks: fornavn.etternavn@olaviken.no, fornavn.etternavn@ihelse.net, fornavn.etternavn@dininstitsjon.no) Epost er selvfølgelig omfattet av de sikkerhetstjenestene som er nevnt ovenfor. ihelse.net tilbyr også mulighet for kryptering og digital signering av epost. Webhotell Webhotell.ihelse.net er også en mulighet for de legekontorene som ønsker å profilere seg selv på internett med eget domenenavn og websider. Webhotell.ihelse.net kan tilby ulike tjenestenivåer; serverplass, design, databasetjenester o.a. Mobilitet/fjernaksess Konseptet mobilitet.ihelse.net gir tilgang til de fleste tjenester helsenettet kan tilby uansett hvor man befinner seg i verden, men begrenser seg til ikke-medisinske system (i dag). Prisinformasjon Oppdatert prisliste finnes her: http://www.ihelse.net/prisliste.htm og kan fåes ved henvendelse til: salg@ihelse.net Webbaserte tjenester Flere typer webbaserte tjenester er i dag tilgjengelig, og etter hvert som nye webbaserte tjenester kommer til kan disse gjøres tilgjenglig for brukere.ihelse.net 1 Epostfilter, innholdsfilter, brannmur, antivirus-systemer, innbruddsdeteksjon, kryptering o.a. 2 Reglementer, rutiner, standarder, ansvarlige personer, sikkerhetsorganisasjon o.a. 10 NASJONALT SENTER FOR TELEMEDISIN
Notater: NASJONALT SENTER FOR TELEMEDISIN 11
Notater: 12 NASJONALT SENTER FOR TELEMEDISIN
Trykk: Lundblad Media AS, Forside: Molly van der Weij, Alle foto: NST