Luftveisprøver - vurdering og tolkning av funn Bakgrunn og retningslinjer Neseprøve Normalfloraen i nese omfatter bl.a. mikrokokker, koagulase-negative stafylokokker, korynebakterier og Moraxella sp., herunder Moraxella catarrhalis i mindre mengder. Slike funn kan besvares som normal flora. Dog bør funn av Moraxella catarrhalis ved sinusitt og otitt tillegges vekt, særlig ved rik vekst i renkultur. For vekst av gule stafylokokker gjelder: 1. Rapportering og res.bestemmelse: a) ved diagnose pyodermi eller sår i nesen. b) vurderes hos særlig infeksjonsutsatte pasienter (premature, intensivpasienter) c) ved funn av MRSA (utføres på vanlig neseprøve kun på inneliggende pasienter) 2. Screening-undersøkelse med tanke på meticillin-resistente gule stafylokokker: a) Hos pasienter som er overført fra sykehus utenlands, flyktningleire o.l b) Hos pasienter som har ligget på sykehus utenlands de siste 6 måneder før innleggelse i BS. c) Hos pasienter som kommer fra sykehus eller sykehjem i Norge med MRSA-problem d) Hos helsepersonell som har arbeidet ved helseinstitusjon utenlands mindre enn 6 måneder før ansettelse ved BS. e) Helsepersonell som har vært i ubeskyttet nærkontakt med MRSA-pasient/-bærer 3. Forøvrig rapporteres gule stafylokokker som normalflora. b-hemolytiske streptokokker, pneumokokker og Haemophilus influenzae finnes ikke normalt i nesen. Funn av disse bakteriene er knyttet enten til infeksjon eller til kolonisering. Særlig barn i barnehage eller annen institusjon er ofte kolonisert med bl.a. pneumokokker og Haemophilus influenzae, uten at dette behøver å være årsak til sykdom. Ved øvre luftveisinfeksjon (sinusitt, otitis media) vil funn av patogene bakterier i nese gi viktig informasjon. Funn av patogene bakterier i nese kan være relatert til nedre luftveisinfeksjon med samme agens, dog er dette omdiskutert. a-hemolytiske streptokokker i neseprøver er alltid pneumokokk-suspekte (uansett koloniutseende) og skal optokin-testes. Se også på brun-skålen, der pneumokokk-kolonier kan være mer utviklet og typiske enn på blodskål. Ved funn av b-hemolytiske streptokokker testes med SU res både for inneliggende og for polikliniske pasienter. Ved funn av pneumokokker settes det også rutinemessig opp SU res som også har oxacillinlapp. Det settes "S" for penicillin ved følsomt isolat. Ved holdepunkt for nedsatt penicillinfølsomhet settes det i tillegg opp E-test for penicillin. Ved funn av Haemophilus influenzae gjøres rutinemessig kløverblad og res (HU for inneliggende, HN for polikliniske). Svaret avhenger av eventuelt funn av betalaktamase (kløverblad positiv - "PD") eller BLNAR (kløverblad negativ men PV resistent - "IP"). I begge disse tilfellene besvaers med "R" for penicillin og ampicillin. Store, Gram-negative staver er nesten alltid klinisk betydningsløse i neseprøver og besvares som normal flora. Undersøkelse på Bordetella pertussis, Corynebacterium diphteriae og Neisseria meningitidis (bærerstatus): Se spesialundersøkelser.
Prøve fra bihule Optimalt materiale er aspirat fra maxillarsinus. Skyllevæske fra sinus er mindre egnet. Bihulene er vanligvis sterile, men prøven kan kontamineres av luftveisflora under prøvetaking. Forøvrig tas ofte neseprøve ved mistanke om sinusitt. Verdien av neseprøve i denne sammenheng er omdiskutert, men enkelte studier har vist god overenstemmelse med prøve fra maxillarsinus. Sinusitt er hyppigst virusbetinget som ledd i viral øvre luftveisinfeksjon. Bakteriell akutt sinusitt skyldes pneumokokker (30-40%), Haemophilus influenzae (oftest akapsulær; 20-30%), Moraxella catarrhalis (5-10%), gruppe A streptokokker (4-5%). Andre bakterier er sjeldne. Ved dentogen sinusitt og ved sinusitt i forbindelse med traume eller operativt inngrep er etiologien ofte mer uforutsigbar og kompleks. Ofte finnes stafylokokker, streptokokker, enterobakterier og anaerober, gjerne i blandingsflora. Alle bakteriefunn i aspirat tillegges vekt. Fra annet materiale vektlegges renkultur eller dominans av en eller to kjente patogener. Det gjøres identifikasjon og resistensbestemmelse. Halsprøve Svelgets permanente normalflora omfatter a-hemolytiske streptokokker, non-hemolytiske streptokokker, Neisseria sp., Moraxella sp., mikrokokker og korynebakterier. Dessuten kan potensielt patogene bakterier kolonisere svelget i varierende mengder og i varierende grad over tid uten å framkalle sykdom (transitorisk flora), dette gjør seg sterkest gjeldende hos barn. b-hemolytiske streptokokker er signifikante i halsprøver i alle mengder. Gruppe A er følsomme for bacitracin. De fleste andre b-hemolytiske streptokokker fra andre grupper vil ikke være bacitracinfølsomme. Enkelte b-hemolytiske streptokokker gruppe C og G har vist seg å være bacitracinfølsomme ("falsk positive"). Ved behov gjøres serologisk gruppebestemmelse. b-hemolytiske streptokokker (large colonies) resistensbestemmes med SU-res. Halsprøve uten funn av b-hemolytiske streptokokker (large colonies) anses som negativ og besvares som..be ("b-hemolytiske streptokokker ikke påvist"). Ved funn av MRSA (utføres kunn rutinemessig på inneliggende pasienter) rapporteres dette med resistensbestemmelse under egen analyse (MR) Undersøkelse på Corynebacterium diphteriae, Neisseria meningitidis (bærerstatus) og N. gonorrhoeae: Se spesialundersøkelser. Ekspektorat Bakterier påvist i ekspektorat kan komme fra bronkialtreet, eller de kan stamme fra halssekret som er tilblandet ekspektoratet under prøvetakningen. Disse to situasjoner lar seg ikke skille bakteriologisk. Potensielt patogene bakterier kvantiteres ved at antall kolonier sammenholdes med den øvrige vekst. For at et isolat skal benevnes "rik" må det være minst like mange kolonier av isolatet som av den øvrige vekst tilsammen. Det kvantiteres derfor fra blodskål, ikke fra selektive medier. Ta også hensyn til hvor langt ut i spredningsstrøkene koloniene sees. Hvis det f. eks. er få kolonier pneumokokker, men disse til gjengjeld står langt ute i spredningsstrøkene, betyr dette at pneumokokkveksten er hemmet av andre bakterier sentralt på skåla. b-hemolytiske streptokokker rapporteres, dog besvares få b-hemolytiske streptokokker uten "halsdiagnose" som normal luftveisflora. Pneumokokker: "Sparsom" går inn i normalflora. "Moderat" og "rik" rapporteres. Haemophilus influenzae: Kolonisering i svelget er svært alminnelig hos friske. "Sparsom" rapporteres vanligvis ikke. "Moderat" og "rik" rapporteres bare dersom de kliniske opplysninger kan tyde på Haemophilus-infeksjon. Moraxella catarrhalis: "Moderat" og "rik" rapporteres ved klinisk mistanke om bronkitt, særlig hos pasienter med kronisk obstruktiv lungesykdom. Gule stafylokokker: Nesten alltid kolonisering fra svelget. "Sparsom" går inn i normalflora. "Moderat"
og "Rik" rapporteres kun dersom diagnose, pasientkategori (intensivpasienter) eller epidemiologiske forhold tilsier det. Pneumoni forårsaket av gule stafylokokker kan være meget ondartet. Lungeinfeksjoner forårsaket av gule stafylokokker er også viktige ved cystisk fibrose (evt. i dobbelinfeksjon med Pseudomonas sp.). Hos inneliggende pasienter, spesielt hos intensivpasienter, rapporteres funn av gule stafylokokker også pga det sykehushygieniske aspekt med fare for spredning til miljøet. Husk kopi av svar til hygienesykepleier ved funn av gule stafylokokker fra nedre luftveier fra inneliggende pasienter. Store Gram-negative staver representerer svært ofte kolonisering, ikke minst hos pasienter behandlet med bl.a. b-laktam-antibiotika. Men Gram-negative pneumonier forekommer (forårsaket bl.a. av Klebsiella pneumoniae) og funn av Gram-negative staver rapporteres ved rikelig vekst og (tilnærmet) renkultur når det foreligger mistanke om pneumoni. Kan forøvrig besvares som Gramnegativ (blandings)flora. Dog bør man hos intensivpasienter (som særlig ofte er kolonisert med Gram-negative staver) være liberal med identifikasjon og resistensbestemmelse som ledd i den sykehushygieniske overvåkning. Vær oppmerksom på forekomst av spesielt resistente isolater. Ved funn av MRSA (utføres kunn rutinemessig på inneliggende pasienter) rapporteres dette med resistensbestemmelse under egen analyse (MR) Ekspektorat er dårlig materiale for påvisning av Legionella. Ved funn av mistenkt Legionella sp. se under. Trakeal-, bronkial- og tubesekret Forekomst av potensielt patogene bakterier (b-hemolytiske streptokokker, pneumokokker, Haemophilus influenzae, S. aureus (inkl. MRSA), Moraxella catarrhalis) rapporteres. Store gramnegative stavbakterier i renkultur (eventuelt ved dominant vekst) bør rapporteres, bedømmelse forøvrig som ved funn i ekspektorat. Vekst av permanent svelgflora besvares som normal luftveisflora. Transtrakealt aspirat Bedømmes som bronkialskyllevæske. Bronkialskyllevæske (BAL) Bronkialskyllevæske sås ut kvantitativt, det vil si at <10 4 bakterier/ml ansees ikke signifikant. Utseden (1 μl) fanger imidlertid opp ned til 10 3 bakterier/ml (1 koloni). Funn av lavt antall sikre potensielt luftveispatogene mikrober skal også rapporteres: b-hemolytiske streptokokker, pneumokokker, Haemphilus influenzae, Moraxella catharrhalis, S. aureus (inkl MRSA). Gram-negative stavbakterier rapporteres 10 4 bakterier/ml, og i renkultur eller dominerende vekst. Det sees ofte tilblanding av svelgflora som kan rapporteres som normal luftveisflora. Legionellaundersøkelse: Se eget avsnitt under. Undersøkelse på Pneumocystis carinii: Bronkialskyllevæske sendes til Mikrobiologisk institutt, Rikshospitalet for direkte immunfluorescens. Soppundersøkelse fra luftveiene Prøver fra øvre luftveier, "vanlige" ekspektorat-prøver, bronkialskyllevæske: Candida albicans identifiseres ved funn av "stjernekolonier" eller ved kimrør, for øvrig besvares som Candida sp. I spesielle tilfelle ved viktige isolater (eks. ved BAL) sendes dette til Rikshospitalet for nærmere ID og eventuelt resistensbestemmelse. Muggsopp vurderes ved mikroskopi etter farging med bomullsblått. Spesialundersøkelse: Neisseria-arter Ved utredning av bærerstatus med N. meningitidis tas prøver fra nese og hals. Ved mistanke om
faryngitt forårsaket av N. gonorrhoeae tas prøve fra hals. Problemstilling må være angitt på rekvisisjon. Oppvekst av glinsende, ganske klare, oksidase-positive kolonier etter 1-2 døgn. Det gjøres Gramfarging, Neisseria-forgjæring, eventuelt identifikasjon med kommersielt system (BBL H/N) og agglutinasjon med aktuelle antisera. Spesialundersøkelse: Corynebacterium diphtheriae Etter utsed settes prøvepensel i okseserum rør. Etter 2-4 timer lages utstryk til Gram- og Loefflerfarging. Gramfarging: Det sees etter korynebakterier. Loefflerfarging: Se etter metakromatiske korn i bakteriene. Skåler inspiseres etter 1 og 2 døgn. På Tinsdaleskål vokser C. diphtheriae som svarte til brune kolonier med brun eller grå halo. C. diphtheriae har en løkliknende lukt på Tinsdaleskål. C.diphtheriae kan opptre med ulike kolonivarianter på Tinsdaleskål: gravis (store, nonhemolytiske, uregelmessige), mitis (små, hemolytiske, jevne) og intermedius (små, nonhemolytiske). Suspekte kolonier subkultiveres på blodskål med tanke på biokjemisk identifikasjon (BBL GP) og forsendelse til SIFF med tanke på toksinproduksjon. Det gjøres resistensbestemmelse (streptokokk-resistensoppsett). Antibiotika har vanligvis liten effekt på infeksjonen, men stanser toksinproduksjon og begrenser smittefaren. Aktuelle antibiotika er penicillin, erytromycin eller klindamycin. Spesialundersøkelse: Legionella Legionella pneumophila serogruppe 1 er årsak til 90% av legionellose. Enkelte andre serogrupper og species (L.micdadei, L.longbeachae, L.bozemanni, L.dumoffi) kan forekomme. Det benyttes spesialmedier for dyrkning. Oppvekst ved dyrkning av bronkialskyllevann, eventuelt trakealaspirat, kommer etter tidligst 3-4 dager. Negativt resultat besvares etter 7 dagers inkubering uten vekst. Ekspektorat er kun unntaksvis egnet som materiale for dyrkning med henblikk på legionella. Identifisering skjer tentativt ved vekstmønster og koloniutseende i stereomikroskop: Ingen vekst på blod og sjokoladeskål. På BCYE/GPVC agar: "Ground glass appearance" (krakelert glass) med etter hvert sentralt hvitt, opakt område agar. Lett mucoide. Videresendes referanselaboratorium (Folkehelseinstituttet, Rikshospitalet) for definitiv identifikasjon, men Legionella pneumophila serogruppe 1 kan bekreftes ved å utføre antigen test (beregnet for urin) direkte på koloni oppslemmet i saltvann. Ved referanselaboratorium kan det benyttes PCR for å bekrefte Legionella sp, og Legionella pneumophila diagnosen, mens agglutinasjon med spesifikke sera kan benyttes til å bestemme serogruppe. Genmolekylære typningsmetoder benyttes som fingerprintanalyser for å definere spesifikke kloner i utbruddssammenheng (Folkehelseinstituttet) Ved mistanke om legionellose skal det også tas urinprøve for påvisning av Legionella-antigen i urin, se Legionella urin antigen test. Spesialundersøkelse: Bordetella pertussis Tre Bordetella-arter kan være patogene hos menneske (se tabell). B. pertussis gir kikhoste, B. parapertussis kikhoste-liknende sykdom og B. bronchoseptica bronkopneumoni. Oppvekst av små (1 mm) kolonier etter 2-3 dager på kullagar. B. pertussis vokser med sølvglinsende kolonier. Suspekte kolonier subkultiveres på blod- og sjokoladeskål. Gram-preparat vil vise små, Gram-negative staver. Alle tre artene er katalase-positive. Oksidase-reaksjon, se tabell. Deretter gjøres agglutinasjon med antisera mot B. pertussis og B. parapertussis. Alle suspekte stammer sendes Folkehelseinstituttet for verifisering. Ved positive funn anvendes fritekstkommentarer KI: ("Ved behandling av kikhoste er erytromycin førstevalg. Behandling med erytromycin har en gunstig effekt på sykdommens varighet og alvorlighetsgrad, særlig dersom man får startet behandling relativt tidlig i sykdomsforløpet. Dersom behandling startes, bør erytromycin gis i 10 dager. Antibiotikabehandling de fire første ukene av
sykdommen hindrer dessuten videre smittespredning idet pasienten blir smittefri 3-5 dager etter at behandling er startet"). B. pertussis B. parapertussis B. bronchoseptica Ikke bevegelig Ikke bevegelig Bevegelig Oksydase positiv Oksydase negativ Oksydase positiv Ikke vekst på blodagar Vekst på blodagar Vekst på blodagar Urease negativ Urease positiv Urease positiv Spesialundersøkelse: Direkte mikroskopi av mykobakterier Aktuelle prøvematerialer er ekspektorat, bronkialskyllevæske eller larynxavstryk. Laboratoriet utfører direkte mikroskopi av prøvemateriale ved mistanke om tuberkulose. Prøvemateriale sendes i tillegg alltid til Mikrobiologisk institutt, Rikshospitalet for dyrkning og eventuell direkte påvisning av mykobakterier i prøvemateriale med genamplifisering. Direkte mikroskopi har relativt lav sensitivitet, det kreves 5000-10000 basiller/ml prøve for påvisning. Påvisning kan gjøres med Ziehl-Neelsen farging og/eller auramin-rhodaminfarging (rutine). Sistnevnte er raskere å utføre da «signal/støyforhold» er bedre og preparat kan undersøkes ved lavere forstørrelse (250-400x). Mykobakteriene er 1-10 mm lange, slanke staver. De kan også være buete eller se ut som kokkobasiller. M. tuberculosis lar seg ikke skille fra andre mykobakterier ved mikroskopi. Ved Ziehl-Neelsen farging bør minst 100 felt undersøkes med 1000x forstørrelse. Ved auraminrhodaminfarging undersøkes 30 (ved 250x)-70 (ved 400x) felt. Mengden vurderes ut fra tabellen under. Auramin Konklusjon 250x 400x 0 0 Negativ 1-9/10 felt 2-18/50 felt Positiv. Svært sparsom mengde (1+) 1-9/felt 4-36/10 felt Positiv. Sparsom mengde (2+) 10-90/felt 4-36/felt Positiv. Moderat mengde (3+) >90/felt >36/felt Positiv. Rik mengde (4+) Eksterne referanser 1. Mæland J, Hjetland R, Lassen J, Sandven P. Bakteriologisk diagnostikk av luftveisinfeksjoner. Konsensusmøte nr. 9, 1995. Folkehelsa. 2. Isenberg HD. Essential Procedures for Clinical Microbiology. New york: ASM Press. 1998. 3. Degre M, Hovig B, Bukholm G, Rollag H. Medisinsk mikrobiologi. Gyldendal Akademisk; 2000: 628-36.