Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Aktivitetsnummer Rapport etter tilsyn innen beredskap på Transocean Barents 402009003 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig Involverte Hovedgruppe T-F Deltakere i revisjonslaget Oppgaveleder Irja Viste-Ollestad, Jan Erik Jensen 4.7.2013 Irja Viste-Ollestad Dato 1 Innledning Petroleumstilsynet (Ptil) gjennomførte tilsyn med boreinnretningen Transocean Barents i perioden 10. 12.6.2013. Tilsynet ble gjennomført ved dokumentasjonsgjennomgang, intervjuer, verifikasjonsrunde på innretningen, og ved observasjon av beredskapsøvelse samt MOB (mann over bord) øvelse. 2 Bakgrunn Tilsynsaktiviteten ble varslet 27.2.2013, som en planlagt aktivitet i henhold til tilsynsplan for 2013. Tilsynet er basert på HMS-forskriftenes krav relatert til beredskap, som inkluderer rammeforskriftens 3, jf. Sjøfartsdirektoratets regelverk for flyttbare innretninger. Tilsynet er rettet mot selskapets systemer for etablering og oppfølging av beredskapsbarrierer og de tilhørende ytelseskrav, som er èn av Ptils hovedprioriteringer i 2013. 3 Mål Mål for tilsynet var å verifisere innretningens beredskapsorganisasjon, utstyr, og systemer som ivaretar beredskapsfunksjoner. Tilsynsaktiviteten omfattet blant annet: Barrierer og ytelseskrav innen beredskap Evakueringsveier og redningsutstyr Brannvernsutstyr Beredskapsprosedyrer og organisasjon Trening og øvelser 4 Resultat Det ble gjennomført intervju med ledelsen, innsatslag og vernetjenesten ombord. En verifikasjonsrunde ble gjennomført på utvalgte områder, og det ble arrangert beredskapsøvelse og MOB øvelse. Tilsynet var godt tilrettelagt. Tilsynslaget fra Ptil avdekket til sammen 3 avvik og 7 forbedringspunkter.
2 5 Observasjoner Ptils observasjoner deles generelt i to kategorier: Avvik: Knyttes til de observasjonene hvor vi mener å påvise brudd på regelverket. Knyttes til observasjoner hvor vi ser mangler, men ikke har nok opplysninger til å kunne påvise brudd på regelverket. 5.1 Avvik 5.1.1 Styrende dokumentasjon for beredskap Avvik: Manglende kjennskap til analyser og styrende dokumentasjon. I samtaler og ved dokumentgjennomgang kom det frem at deltakere av beredskapsorganisasjonen var lite kjent med innhold i beredskapsanalysen og beredskapsmanualen. I beredskapsanalysen og manualen står det listet opp ytelseskrav til samtlige innsatslag og beredskapsledelsen, disse ytelseskravene var ikke kjent for relevante lag. Styringsforskriften 16 om generelle krav til analyser. 5.1.2 Manglende oppfylling av ytelseskrav til barrierer Avvik: Krav til enkelte beredskapsbarrierer var ikke kjent, og ble ikke testet, logget eller fulgt opp. Det er den ansvarliges ansvar å sikre nødvendig trening og nødvendige øvelser, slik at personellet til enhver tid er i stand til å håndtere ulykkes situasjoner på en effektiv måte. Mangelfulle punkter knyttet til trening og øvelser kom frem under tilsynsaktiviteten: De enkelte medlemmene/lag i beredskapsorganisasjonen er barrierer, som skal bidra til å redusere sannsynligheten/konsekvensen for en hendelse. En barriere har forhåndsdefinerte ytelseskrav. For å vite godheten av barrierene testes disse ytelseskravene (f.eks tidskrav) gjennom øvelser. Resultatene logges for å vurdere behov for forbedringer. Beredskapsanalysen beskriver disse ytelseskravene for hvert av innsatslagene og beredskapsledelsen. Men flere ytelseskrav i beredskapsanalysen var ikke operasjonalisert, og ble dermed ikke testet, logget eller fulgt opp under øvelser eller trening. Intervjuet personell, på alle nivå i beredskapsorganisasjonen, var ikke kjent med ytelseskrav som var identifisert på lagnivå i beredskapsanalysen og manualen. Plan for trening og øvelser for MOB-båt lag og livbåtmannskap kunne ikke fremlegges. Alle andre innsatslag hadde en slik plan. Dokumentasjon på regelmessig trening for MOB-båt og livbåtmannskap kunne ikke fremlegges. MOB-båt trening på sjø ble kùn gjennomført 4 ganger i løpet av 2012. Det ble vist til at beredskapsfartøy har to uavhengige MOB-båtsystemer, men det var enighet om
3 at det skal øves og trenes regelmessig med MOB-båt ombord på innretningen som beskrevet i analyser og styrende dokumentasjon for beredskap. Vi kan ikke se at Transocean Barents ivaretar sin MOB-båt beredskap for DFU «Mann over bord» og DFU «Personell i sjøen som følge av helikopterulykke», som beskrevet i underliggende analyser. Det var ikke et system som sikrer at manglende trening på MOB på sjø blir kompensert for, slik at sikkerhetsnivået opprettholdes lik det nivået som èn trening per oppholdsperiode tilsier. Styringsforskriften 5 om barrierer. Aktivitetsforskriften 23 om trening og øvelser. Rammeforskriften 3, om anvendelse av maritimt regelverk petroleumsvirksomheten, jf. Sjøfartsdirektoratets Redningsforskrift (FOR 2007-07-04 nr 853) 21 om øvelser. 5.1.3 Utsettingsarrangement for MOB båt Avvik: Utsettingsarrangement for MOB båt fungerer ikke etter hensikten. I samtaler og under øvelse kom det frem at utsettingarrangement for MOB båt ikke fungerer etter hensikten. Gjennom flere tester kom det frem at daviten hadde en forsinkelse på 5 sekunder ved hiving og låring. Dette vanskeliggjør sikker og effektiv opptak av båt ut av sjø. Davit vil under gitte forhold bli utsatt for stor belastning, belastning skal ikke overskride 33% av materialets flytgrense som følge av opptak av båt i maksimum beregnet bølgehøyde. Mannskapet ombord er utrygge med dagens løsning noe som også hindrer gjennomføring av treninger. Rammeforskriften 11 om Prinsipper for risikoreduksjon Rammeforskriften 3, om anvendelse av maritimt regelverk petroleumsvirksomheten, jf. Sjøfartsdirektoratets Redningsforskrift (FOR 2007-07-04 nr 853) 11j.f. LSA koden kap 6.1.1 Rammeforskriften 3, om anvendelse av maritimt regelverk petroleumsvirksomheten, jf. Sjøfartsdirektoratets Redningsforskrift (FOR 2007-07-04 nr 853) 11, 4 avsnitt, punkt d). Aktivitetsforskriften 77, jf Innretningsforskriften 41 5.2 Forbedringspunkter 5.2.1 Beredskapsanalyse Beredskapsanalyse var ikke oppdatert i henhold til gjeldende organisering av beredskapsorganisasjonen ombord. Gjennom intervju fikk tilsynslaget informasjon om at det er gjort erfaringer etter at innretningen kom i drift som gjør at beredskapsanalysen ikke reflekterer dagens organisering
4 av beredskapen ombord. Det er etablert redningslag for redning i høyden, dedikert personell til bårelaget og beredskapsledelsen består av syv og ikke fem personer som beskrevet i analysen. Styringsforskriften 16 om generelle krav til analyser. Styringsforskriften 17 om risiko- og beredskapsanalyser. 5.2.2 Trening Det er noen mangler ved systematikken i planlegging, innhold i og oppfølging av trening for innsatslagene ombord. Planer for MOB båt lag og livbåtførere manglet. Det var etablert årsplan for trening for alle andre innsatslag, men plan med innhold for individuell trening og dokumentasjon på hvem som har gjort hvilken trening manglet. Unntak er førstehjelpere og brønnsikringslag som tilsynslaget ble informert om at hadde denne individuelle planen. Treninger og hvem som har deltatt på de forskjellige treningene blir logget (i system som heter GMS), men dette systemet er ikke tilrettelagt for en systematisk oppfølging på personnivå. Det var ikke etablert krav til hva den enkelte skal gjennomgå, for eksempel i løpet av et år, og det var heller ikke lagt opp til å ivareta kompenserende trening for personell som har gått glipp av trening. Det er ikke funnet systematikk i forhold til å gjennomføre øvelser der medlemmer i beredskapsledelsen eller innsatslagene faller i fra. Aktivitetsforskriften 23 om trening og øvelser. 5.2.3 Øvelser Forbedringspunkt Manglende oppfølging av øvelser. Transocean Barents kunne ikke vise til at erfaringer gjort i øvelser ble fulgt opp på en systematisk måte. For eksempel ble det under øvelsen ombord registrert forbedringspunkter med tanke på manglende båre og utydelig nummerering av maskinrom på inngangsdørene, men det var uklart hvordan dette blir fulgt opp systematisk. Dagens system for loggføring av øvelser/trening var ikke hensiktsmessig med tanke på systematisk erfaringsdeling mellom lag/skift. Styringsforskriften 23 Kontinuerlig forbedring.
5 5.2.4 Skilting og merking Forbedringspunkt Det var enkelte mangler i forhold til skilting og merking. Under befaring ble det på noen områder ombord observert enkelte mangler i forhold til skilting og merking av evakueringsveier og midler. Rammeforskriften 3 om bruk av maritimt regelverk i petroleumsvirksomheten, jf Sjøfartsdirektoratets forskrift om regler for flyttbare innretninger, Redningsforskriften (853/07) 19. 5.2.5 Brannstasjoner Utstyr i brannstasjoner var ikke klart til øyeblikkelig bruk. Det var uorden i utstyr på samtlige brannstasjoner. Regelverket krever at utstyr skal være klart til øyeblikkelig bruk. Rammeforskriften 3, om bruk av maritimt regelverk i petroleumsvirksomheten, Jf Sjøfartsdirektoratets forskrift om regler for flyttbare innretninger, Brannforskriften (227/84) 15 om oppbevaring og plassering av brannmannsutstyret. 5.2.6 Sikring av løst utstyr Manglende skjerming av evakueringsveier ved maks krengevinkel. Under befaring ble det observert løst utstyr som kontainer (ved sekkestore), paller med utstyr, kjemikaliesekker, utstyr i søyler, med mer. Det ble også observert løst inventar flere steder i boligkvarter. Løst utstyr kan blokkere rømningsveier eller bety fare for de ombordværende ved forskyvning eller krengning. Rammeskriften 3, om anvendelse av maritimt regelverk i petroleumsvirksomheten, jf. Sjøfartsdirektoratets byggeforskrift (856/87) 6 om konstruksjon og styrke punkt 7.2.
6 5.2.7 MOB-drakter Økt risiko for MOB-båt personell med valgte tekniske løsning og dagens operasjonelle praksis. Noen av draktene benyttet i MOB-båt hadde integrert hette. Personell som ble observert under MOB øvelse hadde ikke denne hetten over hode. Når hette er nede vil drakten fylles med vann dersom mannskapet skulle falle overbord. Det vil da være vanskelig å få person, med vannfylt drakt, tilbake ombord i MOB-båten. Rammeforskriften 11 om Prinsipper for risikoreduksjon. 6 Andre kommentarer Tilsynslaget opplevde at det en av dagene luktet eksos inne i boligmodul. Vi ble informert om at mannskapet opplever at det er mye eksos fra aktre generatorer på riggflor. Av hensyn til evakuering vil riggen posisjoneres ugunstig i forhold til eksos under oppankring. Vernetjenesten har ingen dedikert plass å utføre sine oppgaver. 7 Deltakere fra Petroleumstilsynet Jan Erik Jensen Beredskap Irja Viste-Ollestad Beredskap (oppgaveleder) 8 Dokumenter Følgende dokumenter ble benyttet under planlegging og gjennomføringen av aktiviteten: HMSQ Plan Organisasjonskart for beredskapsorganisasjonen Alarminstruks og Sikkerhetsplan, inkl. oversikt over evakueringsveier Livbåtsertifikater Beredskapsanalyse Beredskapsmanual Vedlegg A Oversikt over intervjuet personell.